PG1250B2;pdf

АЛГОРИТМ
ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО
КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ
Подготовлен кафедрой факультетской терапии
Алтайского государственного медицинского университета
для студентов, интернов, ординаторов, врачей терапевтического профиля.
Барнаул 2013
Наибольший вклад в преждевременную смертность факторов риска в РФ (%)
40
36
35
30
25
23
20
17
15
13
13
12
9
10
5
0
АГ
2
ГХЭ
Курение
Недостаточное
птребление
овощей и
фруктов
Изб.масса тела
Алкоголь
низкая
физическая
активность
Влияние потенциально модифицируемых факторов риска на развитие инфаркта миокарда
(INTERHEART исследование в 52 странах) (%)
Сравниваемая группа
с наличием фактора
риска/антириска
Курение
Повышенный уровень холестерина
крови (ApoB/ApoA1липопротеиды)
Повышенное артериальное давление
Повышенный уровень сахара в
крови
Абдоминальное ожирение
Психосоциальное напряжение/
стресс
Ежедневное потребление фруктов и
овощей
Умеренное употребление алкоголя
Регулярная и достаточная
физическая активность
Отношение шансов
развития ИМ
в группах сравнения
Сравниваемая группа
без фактора
в 2,87 раза больше
Никогда не курившие
в 3,25 раза больше
Нормальный уровень холестерина
(ApoB/ApoA1)
в 1,91 раза больше
Нормальное артериальное давление
в 2,37 раза больше
Нормальный уровень сахара в крови
в 1,62 раза больше
Лица без ожирения
в 2,67 раза больше
Лица без психоэмоционального
напряжения/стресса
в 0,7 раза меньше
Отсутствие ежедневного
потребления фруктов и овощей
в 0,91 раза меньше
Не употребляющие алкоголь
в 0,86 раза меньше
Отсутствие регулярной физической
активности
3
В России хронические неинфекционные заболевания (сердечно-сосудистые, онкологические, респираторные,
сахарный диабет) являются причиной 75% всех смертей взрослого населения. На долю ССЗ приходится около 57%.
Факторы риска, общие для основных неинфекционных заболеваний
Сердечнососудистые
заболевания*
Сахарный
диабет
Онкологические
заболевания
Респираторные
заболевания**
Курение
+
+
+
+
Пагубное потребление алкоголя
+
+
+
+
Нерациональное питание
+
+
+
+
Недостаток физической активности
+
+
+
+
Ожирение
+
+
+
+
Повышенное АД
+
+
Повышенное содержание глюкозы в крови
+
+
+
Повышенный уровень холестерина в крови
+
+
+
Факторы риска
* В том числе хроническая ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, инсульт, артериальная гипертензия.
** хронические заболевания легких и бронхиальная астма.
(использованы данные Global health risks: mortality and burden of disease attributable to selected major risks. Geneva, World Health Organization, 2009).
4
Люди, сохраняющие здоровье,
имеют ряд определенных характеристик
О 3 5 140 5 3 О
О
3
Не курят
Ходят по 3 км в день или занимаются умеренной
нагрузкой по 30 мин. в день
5
Употребляют 5 порций овощей, фруктов в день
140 Имеют уровень САД < 140 мм рт. ст.
5
Общий холестерин крови < 5 ммоль/л
3
Имеют уровень ХС-ЛНП < 3 ммоль/л
0
Не страдают избыточным весом и диабетом
САД – систолическое артериальное давление
ХС-ЛНП - холестерин липопротеинов низкой плотности
Одна порция – 100 грамм
5
Повышенное артериальное давление (АД)
Поражение органов мишеней происходит
при повышении АД выше 140/90 мм рт.ст.,
причем это может происходить
бессимптомно.
Чтобы избежать прогрессирования необходимо постоянно принимать назначенные
врачом антигипертензивные препараты и
контролировать АД.
Артериальная гипертензия – это повышение артериального давления более 140/90 мм рт. ст.
Когда нужно контролировать АД
Если Ваше систолическое АД (САД) выше 135 мм рт.
ст. или диастолическое АД (ДАД) выше 85 мм рт.ст.
ИСХОДЫ
Инсульт,
энцефалопатия
Инфаркт
миокарда
Гибель нефронов,
почечная недостаточность
Ухудшения
зрения, слепота
6
1. Необходимо обратиться к врачу.
2. Приобрести домашний тонометр, измерять АД вне зависимости от самочувствия и регистрировать результат в дневник
самоконтроля (утро, вечер).
3. Уметь оказать себе самопомощь при признаках гипертонического криза (см. приложение 1).
4. Контролировать функцию почек ( см.приложение 2).
Влияние изменения образа жизни на величину АД
Изменение образа жизни
Уменьшение веса на 1 кг
Ограничение потребления поваренной соли до 5 г/сутки
Увеличение потребления фруктов
и овощей
Повышение физической активности
Ограничение алкоголя
Отказ от курения
Снижение АД,
мм рт. ст.
2
5
7
5
4
5
Комбинированный риск сердечно-сосудистых событий и терминальной почечной
недостаточности у больных хронической болезнью почек (ХБП) в зависимости от категории скорости
клубочковой фильтрации (СКФ) и альбуминурии
Категории СКФ
(мл/мин/1,73м2)
Альбуминурия**
А1
А2
А3
Норма или
незначительно
повышена
Умеренно
повышена
Значительно
повышена
<30 мг/г
<3 мг/ммоль
30-300 мг/г
3-30 мг/ммоль
>300 мг/г
>30 мг/ммоль
С1
Высокая или оптимальная
≥90
Низкий*
Умеренный
Высокий
С2
Незначительно снижена
60-89
Низкий*
Умеренный
Высокий
С3а
Умеренно снижена
45-59
Умеренный
Высокий
Очень высокий
С3б
Существенно снижена
30-44
Высокий
Очень высокий
Очень высокий
С4
Резко снижена
15-29
Очень высокий
Очень высокий
Очень высокий
С5
Почечная недостаточность
<15
Очень высокий
Очень высокий
Очень высокий
Для расчета СКФ по формуле CKD-EPI можно воспользоваться калькуляторами, представленными в интернете
(http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator.cfm,http://nkdep.nih.gov/professionals/gfr_calculators/index.htm), специальными приложениями для
мобильных телефонов (QxMDCalculator)
7
Измерение артериального давления
Сидя (опираясь на спинку стула, с расслабленными и не скрещенными ногами, рука лежит на столе, на уровне сердца), после 5 минутного отдыха. Не двигаться и не разговаривать.
Манжета накладывается на плечо, нижний край ее на 2 см выше локтевого сгиба, резиновая раздуваемая часть манжеты
должна охватывать не менее 80% окружности плеча. Стрелка сфигмоманометра перед началом измерения должны находиться на
нулевой отметке (смотри рисунок).
1)
2)
3)
4)
Техника измерения АД:
установить головку фонендоскопа в локтевую ямку над проходящей по ней плечевой артерии;
быстро накачать воздух в манжету до величины давления на 20-30 мм рт.ст., превышающего обычный для данного человека
уровень «верхнего» систолического АД;
открыть кран сброса воздуха из манжеты, проводить снижение давление в манжете со скоростью примерно 2-3 мм рт.ст. в секунду;
в процессе выпуска воздуха из манжеты одновременно контролируют два параметра: уровень давления по шкале манометра и появление звуков пульсации.
Для достоверной оценки величины АД необходимо выполнить не менее двух измерений АД на каждой
руке с интервалом не менее минуты (в паузах между
измерениями необходимо полностью ослабить манжету).
При выявлении разницы уровня давлений более 5
мм рт.ст. производят одно дополнительное измерение.
За конечное (регистрируемое) значение принимается среднее из двух последних измерений.
8
Потребление табака
Курение табака – один из Для преодоления потребления табака необходимо оценить:
наиболее опасных факторов
– степень никотиновой зависимости и готовности пациента отказаться от курения;
– назначение дифференцированного лечения табакокурения в зависимости от степени нириска
сердечно-сосудистых,
бронхо-легоч-ных, онкологичекотиновой зависимости и степени готовности отказаться от курения.
ских и других заболеваний.
Оценка степени никотиновой зависимоИндекс курильщика (ИК), выраженный в пачПассивное курение —
сти проводится по тесту Фагестрема:
ках/лет:
вдыхание окружающего воздуха
1. Как скоро после того, как Вы проснулись,
ИК (пачка/лет) = (число выкуриваемых сигарет в
Вы выкуриваете 1 сигарету?
с содержащимися в нём продуксутки * стаж курения (годы) / 20.
Ответ: В течение первых 5 мин (3
тами курения табака другими
балла);
В течение 6-30мин (2 балла); 30
ИК более 10 пачек/лет является достоверным
людьми и оно также вредно, как
мин- 60 мин (1 балл); Более чем 60 мин
ФР развития хронической обструктивной болезни
(0 баллов).
и активное.
легких.
2. Сложно ли для Вас воздержаться от куНет безопасных доз и безрения в местах, где курение запрещено?
вредных форм потребления таОтвет: Да (1 балл); Нет (0 баллов).
Состав сигаретного дыма
3. От какой сигареты Вы не можете легко
бака («легкие» и тонкие сигареотказаться?
ты также вредны для здоровья).
Ответ: Первая утром (1балл); Все
Если курящий выкуривает
остальные (0 баллов).
первую утреннюю сигарету в
4. Сколько сигарет Вы выкуриваете в день?
Ответ: 10 или меньше (0 баллов).; 11течение первых 30 минут после
12 (1 балл); 21-30 (2 балла); 31 и более
подъема, это признак никотино(3балла)
вой зависимости, что расценива5. Вы курите более часто в первые часы
утром, после того, как проснетесь, чем
ется как заболевание и требует
в течение последующего дня?
медицинской помощи.
Ответ: Да (1балл); Нет (0 баллов).
Необходимо обратиться в
6. Курите ли Вы, если сильно больны и
вынуждены находиться в кровати цеотделение медицинской профилый
день?
лактики (центр медицинской
Ответ: Да (1балл); Нет (0 баллов).
профилактики тел. 68-98-20;
Степень никотиновой зависимости
наркодиспансер тел. 63-39-32).
определяется по сумме баллов: 0-2 очень слабая; 2-4 - слабая; 5 - средняя; 67 - высокая; 8-10 - очень высокая.
9
Курение убивает каждого второго курящего
Курение табака вызывает развитие:
Рака: ротовой полости, гортани, глотки,
лёгкого, пищевода, поджелудочной железы,
почек и мочевого пузыря, желудка, шейки
матки, острого миелоидного лейкоза;
Сердечно-сосудистых заболеваний: атеросклероз, сужение артерий, коронарная болезнь сердца, инсульт, аневризма аорты
(утончение и раздутие аорты в области желудка);
Болезней лёгких: поражает бронхи и лёгкие, приводя к развитию хронической обструктивной болезни лёгких, хроническому
кашлю и хрипов в лёгких;
Нарушению репродуктивной функции у
женщин: снижение фертильности. Курение
во время беременности задерживает развитие плода.
Курение табака приводит к ухудшению
здоровья курящего человека: увеличивается риск переломов костей, периодонтита,
серьёзных инфекций дёсен и потери зубов,
пептической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, катаракты, приводящей к
развитию слепоты, морщин и преждевременному старению. Вызывает развитие импотенции у мужчин.
10
Отказ от курения: польза для здоровья
 8 часов – нормализуется давление, сердечный ритм и периферическое кровообращение.
 Возвращается к норме уровень
оксида углерода в крови.
 48 часов улучшаются вкусовые
ощущения и обоняние.
 1 месяц – улучшается кровообращение, увеличивается деятельность легких.
 10 лет – риск развития рака
 24 часа – никотин полностью
 3-9 месяцев – уменьшается
одышка и кашель.
 1 год – риск развития ишемической болезни сердца вдвое
ниже, чем у курящих.
 15 лет – риск получения ин-
выводится из организма.
легких вдвое ниже, чем у курящих.
фаркта и инсульта падает до
уровня риска некурящего человека.
11
СОВЕТЫ БРОСАЮЩИМ КУРИТЬ
Что делать, если Вы решили бросить курить?
 НАЗНАЧЬТЕ ДАТУ
ОТКАЗА ОТ КУРЕНИЯ
 ОПРЕДЕЛИТЕСЬ С
ПРИЧИНАМИ, КОТОРЫЕ
ПОМОГУТ ВАМ НЕ
СДАТЬСЯ (подумайте о Ваших прошлых попытках: что
помогало Вам бросить? Чего
не хватало? Проанализируйте
причины прежде, чем предпримите новую попытку).
 ОБРАТИТЕСЬ ЗА
СОВЕТОМ К ВРАЧУ.
 ИЗБАВЬТЕСЬ ОТ СИГАРЕТ
И ПЕПЕЛЬНИЦ ДОМА, В
МАШИНЕ, НА РАБОЧЕМ
МЕСТЕ.
 ПОМНИТЕ, ЧТО
ИМЕЮТСЯ
ЭФФЕКТИВНЫЕ
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ
ПРЕПАРАТЫ,
ПОМОГАЮЩИЕ
СПРАВИТЬСЯ С
ЗАВИСИМОСТЬЮ
(ЧАМПИКС).
12
ПОМНИТЕ, ЧТО КУРС ЛЕЧЕНИЯ
ДОЛЖЕН СООТВЕТСТВОВАТЬ
ДЛИТЕЛЬНОСТИ СИМПТОМОВ
ОТМЕНЫ НИКОТИНА.
Такие симптомы, как правило, будут продолжать Вас беспокоить 1012 недель.
Ситуации,
провоцирующие
курение
Кофе
Алкоголь
После еды
Тяга к курению
Стресс
Курящие рядом
Как бороться
Постарайтесь на
время избегать кофе и других напитков с кофеином
Постарайтесь сократить употребление алкоголя
Позвоните другу,
помойте посуду
Перекусите здоровой пищей,
выпейте воды
Используйте техники расслабления
Постарайтесь избегать ситуаций, в
которых Вас будут
окружать курящие
Симптомы
отмены
Распространенность
Продолжительность
(после отказа
от курения)
Повышенный
аппетит
70%
до 10 недель
Тяга к курению
70%
Рекомендации
Диетологические рекомендации:
- увеличение потребления продуктов, богатых витаминами С (шиповник, черная смородина,
зеленый лук, капуста, лимоны и др.), В1 (хлеб грубого помола, крупы), В12 (зеленый горошек, апельсины, дыни), РР (фасоль, крупы, дрожжи, капуста, молочные продукты, картофель), А (овощи, особенно морковь), Е (хлеб грубого помола, растительные масло, зеленые
овощи, зародыши пшеницы); щелочное питье (несладкие минеральные воды, соки, овощные
отвары).
до 10 недель
Поведенческие рекомендации:
- отвлеките себя, пока приступ тяги не пройдет;
- избегайте привычных ситуаций, в которых Вы курили.
Дисфория/
60%
до 4 недель
депрессия
Беспокойство,
снижение работоспособности
60%
До 2-4 недель
Бессонница,
расстройства сна
25%
до 1 недели
Головокружение
10%
до 48 часов
Психологические рекомендации:
- социальная поддержка окружающих, одобрительное отношение к не курению, способствуют
закреплению отказа от курения;
- обратитесь к врачу в случае сильной, непроходимой депрессии;
- поговорите с семьей и друзьями.
Физические рекомендации:
- займитесь спортом или физическими упражнениями (бег, ходьба на лыжах, плавание на
свежем воздухе или в физкультурных залах);
- постройтесь расслабиться;
- избегайте дополнительного стресса;
- сходите на прогулку;
- регулярно делайте перерывы в работе;
- разбирайте большие проекты на мелкие задания.
- расслабьтесь или примите горячую ванну;
- не пейте напитки с кофеином;
- не спите в течение дня.
- присядьте или прилягте, пока головокружение не пройдет.
13
Оценка степени мотивации к отказу от курения может быть оценена по сумме баллов:
1. > 6 – высокая мотивация к отказу от курения, пациенту можно предложить лечебную программу с целью
полного отказа от курения;
2. > 4-6 баллов – слабая мотивация, пациенту можно предложить короткую лечебную программу с целью
снижения курения и усиления мотивации;
3. < 3 баллов – отсутствие мотивации и пациенту можно предложить программу снижения интенсивности курения.
1) Бросили бы вы курить, если бы это было легко?
Определенно нет - 0
Вероятнее всего, нет - 1
Возможно, да - 2
Вероятнее всего, да - 3
Определенно, да - 4
2) Как сильно вы хотите бросить курить?
Не хочу вообще - 0
Слабое желание - 1
В средней степени - 2
Сильное желание - 3
Однозначно хочу бросить курить-4
14
Действие Чампикса
Связывание никотина с
рецепторами
выброс допамина –
получение удовольствия от курения
Связывание Чампикса с
рецепторами
Действие 1: Выброс небольшого
количества допамина, меньшего, чем при
активации никотином.
Результат: снижение тяги к курению и
смягчение синдрома отмены
Действие 2: рецептор заблокирован для
связи с никотином.
Результат: снижение удовольствия в
момент курения
Принципы здорового питания (класс пользы I, уровень доказательства В)
1.
Сбалансированное соотношение: белок – 15-25% (75-95 г), жир – до 20-30% (60-80 г), углеводы - 45-60%
с ограничением и даже полным исключением простых сахаров (0-5%).
2.
Снижение потребления насыщенных жиров (менее10% от общего калоража пищи) путем замены их на полиненасыщенные жирные кислоты (кукурузное, подсолнечное, льняное масло).
3.
Максимально возможное ограничение потребления транс-жиров (менее 1% от общего калоража пищи), (молочный жир 2,3-8,6%, говяжий жир 2,0-6,0%, мягкий маргарин 0,1-17% и др.).
4.
Потребление менее 5 г соли в день – 1 чайная ложка без верха, исключив приправы.
5.
Потребление 30-45 г клетчатки (пищевых волокон) в день, из цельнозерновых продуктов (крупы, овощи, бобовые, фрукты, ягоды, хлеб грубого помола и др.). Пищевые волокна снижают всасывание холестерина и сахаров, усиливают моторику желудочно-кишечного тракта.
6.
Потребление фруктов и овощей (не считая картофеля) не менее 500 грамм
7.
Потребление рыбы, по крайней мере, два раза в неделю, один из которых будет жирная рыба (семга, сельдь,
лосось, скумбрия), содержащей омега-3 жирные кислоты.
8.
Ограничение потребления алкогольных напитков до 20 г/день (в пересчете на чистый спирт) для мужчин и до
10 г/день. Исключение потребления алкоголя, особенно при артериальной гипертензии, сердечнососудистых и цереброваскулярных болезней.
9.
Технология приготовления пищи: отваривание, припускание, тушение, обжаривание в специальной посуде
без добавления жиров, приготовление на пару, в духовке, в фольге или пергаменте, на гриле. Не следует злоупотреблять растительными маслами, майонезом при приготовлении салатов.
10. Режим питания: 3 основных приема пищи и 1-2 перекуса в день. Ужин не позднее, чем за 3-4 часа до сна.
15
Порция зерновых продуктов - 1
ломтик хлеба, ¼ тарелки каши, хлопьев или макарон, 2-3 овсяных печенья;
Порция овощей - полстакана (125
мл) вареных или сырых овощей, 250
мл овощного супа; порция фруктов: 1 плод среднего размера; порция белковых продуктов - 100 гр.
готового мяса (без костей), птицы,
рыбы, 3 яйца, ¾ тарелки фасоли;
порция молочных продуктов - 1
стакан (250 мл) молока, 2-3 ломтика
(50-60 гр) сыра, 1/3пачки творога;
Порция продуктов верхушки пирамиды - 30 гр. сливочного масла, 2
ложки сахара, средняя калорийность
(до 300 ккал)
16
ые
енн
сыщ
На
М
не оно
на сы
щ
П олиен
ны
ненасы
щенны е
е
Жив
отны
е
10-15%
Ра
с
те
и
т
е
ы
н
ль
а
Сах
ра
17
Избыточная масса тела (ожирение)
Рассчитайте свой индекс массы тела
Индекс массы тела (ИМТ) индекс Кетле
ИК (кг/м²) = вес (кг): рост² (м²)
Классификация массы тела по ИМТ
18
Индекс МТ (кг/м2)
Типы массы тела
Риск ССЗ и диабета
ниже 18,5
дефицит массы тела
низкий
18,5 – 24,9
нормальная масса тела
обычный
25,0 – 29,9
избыточная масса тела
повышенный
30,0 – 34,9
ожирение I степени
высокий
35,0 – 39,9
ожирение II степени
очень высокий
40,0 и выше
ожирение III степени
чрезвычайно высокий
Абдоминальное ожирение (АО)
Окружность талии (ОТ) измеряется:
- в положении стоя;
- на середине расстояния между нижним краем
грудной клетки и гребнем подвздошной кости
по средней подмышечной линии (не по максимальному размеру и не на уровне пупка).
ОТ ≥ 94 см у мужчин
ОТ ≥ 80 см у женщин
абдоминальное ожирение является
независимым фактором риска ССЗ
абдоминальный жир гормонально активная ткань выделяет в кровь:
• свободные жирные кислоты, которые превращаются в «плохой» холестерин, провоцирующий развитие атеросклероза;
• вещества, стимулирующие аппетит;
• тромботические агенты, повышающие свертываемость крови;
• суживающие сосуды и повышающие артериальное давление;
• воспалительные агенты, ускоряют атеросклероз.
Лицам с АО рекомендуется активное снижение
массы тела.
19
Питание при гиперхолестеринемии
Целевые показатели для здоровых лиц:
Общий холестерин (ОХС) < 5 ммоль/л и/ или холестерин липопротеидов
низкой плотности (ХС - ЛПНП) < 3.0 ммоль/л
Риск возникновения ИБС
при повышенном уровне
холестерина увеличивается
в 2,2-5,5 раза.
Рекомендации по изменению рациона питания для снижения уровня ОХС и ХС – ЛПНП
Злаки
Овощи
Бобовые
Следует предпочесть
Следует употреблять умеренно
Цельнозерновые злаки
Очищенный хлеб, рис и макароны,
печенье, кукурузные хлопья
Свежие и приготовленные
овощи
Все (включая сою и соевый
белок)
Овощи, приготовленные в масле или сливках
Фрукты
Свежие или замороженные
фрукты
Сладости
Некалорийные напитки
Мясо и рыба
Постная и жирная рыба, птица
без кожи
Молочные
продукты и яйца
Обезжиренное молоко и
йогурты, белок яиц
Сухие фрукты, желе, джем,
консервированные фрукты, шербеты,
фруктовый лед
Сахарозу, мед, фруктозу, глюкозу,
шоколад, конфеты
Постную вырезку говядины, баранины,
свинины, телятины, морепродукты,
моллюски и ракообразные
Молоко, сыры и другие молочные
продукты с низким содержанием жира
Кулинарные
жиры и соусы
Уксус, кетчуп, горчица, соусы,
не содержащие жира
Растительные масла, мягкие маргарины,
заправки к салатам, майонез
Орехи/семечки
Способ
приготовления
Приготовление на гриле, варка,
приготовление на пару
Рекомендации ЕОК/ЕОА по лечению дислипидемий, 2012
20
Употреблять редко в ограниченном количестве
Мучные кондитерские изделия, кексы,
пироги
Торты, мороженое
Колбасу, салями, бекон, свиные ребра, хотдоги, субпродукты
Все
Обычный сыр, сливки, желток яиц, цельное
молоко и йогурты
Сливочное масло, твердые маргарины, трансжиры, пальмовое и кокосовое масла, свиное
сало, бекон, соусы с яичным желтком
Кокос
Быстрое обжаривание и запекание
Жарка в т.ч. во фритюре
Структура питания, здоровый
образ жизни и болезни
•
•
•
•
•
•
Сердечно-сосудистые
Ожирение
Сахарный диабет
Остеопороз
Подагра
Онкологические
ЗДОРОВОЕ ПИТАНИЕ может предотвратить
80% инфарктов миокарда, инсультов и диабета
21
здоровогопитания
питания формируется
из:
РационРацион
здорового
формируется
из:
- продуктов на основе
зерна, в т.ч. цельного;
Источников углеводов,
пищевых волокон,
витаминов группы В
- разнообразных
фруктов и овощей;
Источников углеводов,
пищевых волокон,
витамина С, фолиевой
кислоты, каротиноидов и
минорных биологически
активных веществ
- обезжиренных и
низкожирных молочных
продуктов;
- нежирного мяса,
птицы, рыбы, бобовых,
яиц и орехов.
22
Источников белка,
витаминов группы В,
кальция
Источников белка,
железа, витаминов А, D,
группы В
В рационе
питания
необходимо
В рационездорового
здорового питания
необходимо
ограничивать:
ограничивать:
-насыщенные и трансизомеры жирных кислот,
холестерин;
- Источники: колбасные
изделия, говяжий жир,
маргарины, кондитерские
изделия с жиром
- поваренную соль;
- Источники: мясные и
рыбные деликатесы,
соленья
- добавленный
сахар
- Источники: Сладкие
безалкогольные напитки,
нектары, кондитерские
изделия
23
ВЗАИМОСВЯЗЬ ОЖИРЕНИЯ И ХРОНИЧЕСКИХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ
24
Метаболические
Нарушение толерантности к глюкозе, СД 2 типа,
дислипидемия
Сердечно-сосудистая
система
АГ, ИБС, СН
Желудочно-кишечный
тракт
ГЭРБ, заболевания желчного пузыря
Опорно-двигательная
система
остеоаратрит
Дыхательная система
Ночное апноэ, БА
Половая система
Гормональная дисфункция, синдром поликистозных
яичек, растройство фертильности
Новообразования
Рак толстой кишки, у женщин в менопаузу рак
молочных желез, эндометрит
Нервная система
Снижение концентрации внимания, способности к
обучению
Психологические
Социальная изоляция, булимия, депрессия
Прочие
Увеличение риска осложнений анестезии, заболевания
плода
Холестерин: откуда он
берется
Питание
Холестерин
15-20%
Синтез в
печени
80-85%
Пример: Если Ваш общий холестерин составляет 7 ммоль/л, то за счет питания
его можно снизить (7-20%=5,6) до 5,6 ммоль/л.
25
Пагубное потребление алкоголя
Все алкогольные продукты содержат ЯД - ЭТИЛОВЫЙ СПИРТ
(в 100 граммах)
ПИВО
6-12 г (этилового спирта)
ВИНО
20 г. ШАМПАНСКОЕ - 17 г.
ВОДКА,
КОНЬЯК
40 г
Пивное сердце
Распад алкоголя в крови (в часах)
Одна стандартная доза = 13,7 г
(18 мл) этанола, что соответствует:
 330 мл пива (5 об% этанола),
 150 мл вина (12 об% этанола
 45 мл крепких напитков 40 об%
Употребление >2 стандартных
доз алкогольных напитков в сутки
для мужчин и > 1 стандартной дозы для
женщин является токсичным
для организма.
26
Напиток
(число порций)
Пиво (бутылка 0,5 л)
Вино (бокал 200 мл)
Коньяк (рюмка 50 мл)
Водка (стопка 100 мл)
Шампанское (бокал 150 мл)
Мужчины
1 2 3 4 5
2
5
7
9
3
6
8 11
2
4
6
8
4
7 11 15
2
3
5
7
Женщины
12
14
10
19
8
1 2 3
6
12
7
12
5
10
10
19
24
8
4 5
18
24
21
29
13
21
29
38
13
17
30
36
26
48
22
Физическая активность
Здоровые взрослые всех возрастов должны тратить
2,5-5 ч в неделю на обычную физическую активность
или аэробную тренировку (ходьба, чистка снега, уборка листьев, активные игры с детьми, езда на велосипеде и др.), умеренной интенсивности, или 1-2,5 ч в неделю на более интенсивные физические упражнения.
Настоятельно рекомендовать лицам с сидячим образом
жизни начать выполнение программ физических
упражнений легкой интенсивности.
Физическая активность/аэробные нагрузки должны
выполняется в несколько подходов каждый продолжительностью не менее 10 минут и равномерно распределяться на всю неделю, то есть на 4-5 дней в неделю.
Аэробная умеренная физическая активность 150
мин (2 часа 30 мин) в неделю снижает риск:
 преждевременной смерти;
 риск развития ишемической болезни сердца;
 инсульта;
 артериальной гипертензии;
 сахарного диабета II типа;
 депрессии.
Занятия от 150 до 300 минут в неделю (5 часов) приносят дополнительную пользу для здоровья:
 снижается риск развития рака толстой кишки
 рака молочной железы;
 снижается риск наращивания избыточной массы
тела.
Рекомендации:
1. Всем необходимо 30 мин. ходить пешком (пройти 3
км) или ездить на велосипеде (проехать 8 км) или
танцевать (быстрые танцы);
2. 2-3 раза в неделю необходимы силовые упражнения и
упражнения на растяжку.
3. Лица, которым необходимо дополнительное медицинское обследование для занятий интенсивной физической активностью:
курящие;
пациенты с ССЗ;
лица, имеющие два или более из следующих
факторов риска развития ишемической болезни сердца:
 артериальную гипертензию;
 повышенный уровень общего холестерина;
 семейный анамнез ССЗ;
 сахарный диабет;
 ожирение;
 мужчины старше 40 лет и женщины
старше 50 лет.
Таким лицам и их близким необходимо знать правила неотложных действий и важность раннего вызова скорой помощи
(смотри приложение 1)
27
Настоятельно рекомендовать больным с сидячим образом жизни начать выполнение программ физических
упражнений легкой интенсивности после адекватной оценки рисков и переносимости физических нагрузок
Пациенты с перенесенным инфарктом миокарда, АКШ, ЧКВ, со стабильной стенокардией, или стабильной ХСН
должны пройти аэробные тренировки от умеренной до энергичной интенсивности с выполнением упражнений
три раза в неделю по 30 минут за сеанс.
28
Цели рекомендаций - снижение уровня гликемии натощак 5 ммоль/л
для капиллярной крови; 6,1 ммоль/л для плазмы венозной крови.
Необходимо информировать пациента и способствовать формированию навыков:
– самоконтроля гликемии (домашний глюкометр);
– рационального питания и особенностей питания при периодически повышенном уровне глюкозы крови;
– оптимизации повседневной физической активности и самоконтроля
адекватности индивидуальной нагрузки;
– самоконтроля массы тела и знать рекомендуемые нормы (иметь домашние весы);
– регулярный контроль уровня АД, липидов крови
– рассчитать риск развития сахарного диабета по шкале FINDRISK
Рекомендации по питанию не носят эпизодического характера, а должны стать для пациента новым образом жизни и питания, пожизненно:
– ограничить простые сахара менее 10-25г в течение дня;
– сахар заменить сухофруктами;
– белый хлеб заменить на серый или черный, с отрубями, еще лучше на цельнозерновой (200г);
– фрукты нужно выбирать не очень сладкие (много сахара в винограде, арбузе, бананах);
– резко ограничить кондитерские изделия (пироги, сдоба, пирожные, печенье), мороженое, сладости;
– исключить потребление сладких напитков, особенно газированных: лимонад, пепси, кока-кола.
29
Выберите один из вариантов ответов справа и проссумируйте полученные баллы
1. Возраст, лет
0 баллов
2 балла
3 балла
4 балла
до 45
45-54
55-64
старше 64
2. ИМТ (описание показателя должно быть приведено на обороте
формы), кг/м2
0 баллов
менее 25
1 балл
25-30
3 балла
более 30
3. Окружность талии, измеренная ниже ребер (обычно на уровне
пупка), см
Мужчины
Женщины
0 баллов
< 94
<80
3 баллf
94-102
80-88
4 балла
> 102
>88
4. Уделяете ли Вы ежедневно как минимум 30 мин. Физической активности на работе и во время досуга, включая обычную повседневную активность?
0 баллов
Да
2 балла
Нет
5. Как часто Вы употребляете в пищу овощи, фрукты или ягоды?
0 баллов
Ежедневно
1 балл
Не каждый день
6. Принимали ли Вы когда-либо регулярно антигипертензивные
средства?
0 баллов
Нет
2 балла
Да
30
7. Выявляли ли у Вас когда-либо повышенный уровень глюкозы в крови
(например, при диспансерном обследовании, во время болезни, в период
беременности)?
0 баллов
Нет
5 баллов
Да
8. Страдает ли кто0либо из членов вашей семьи или ближайших родственников СД 1-го или 2-го типа?
0 баллов
Нет
3 балла
Да: дед, бабушка, тетя, дядя, или кузены (но
не родители, братья, сестры или дети)
5 баллов
Да: родители, братья, сестры или дети
Оценка суммарного риска
Риск развития СД 2-го типа в течение последующих 10 лет:
Сумма
баллов
<7
Ожидаемый риск
Низкий: развитие СД возможно в 1 случае из 100
7-11
Незначительно повышен: развитие СД возможно в 1 случае из 25
12-14
Умеренный: развитие СД возможно в 1 случае из 6
15-20
>20
Высокий: развитие СД возможно в каждом третьем
случае
Очень высокий: развитие СД возможно в каждом втором
случае
Психосоциальные факторы
Если самостоятельно не получается справиться с
психосоциальными факторами риска необходимо
обратиться к психотерапевту, психологу.
Психосоциальные факторы являются независимыми факторами риска развития ССЗ и
смерти.
К числу таких факторов относятся:
− стресс острый и хронический (на работе и в
семейной жизни);
− низкая социальная поддержка (социальная
изоляция);
− низкий социально-экономический статус;
− негативные эмоциональные состояния, в
том числе тревожные и депрессивные.
Контроль психосоциальных
факторов риска
Нормализовать режим труда и отдыха.
Спать не менее 7-8 часов.
Регулярно использовать отпуска.
Увеличить физическую активность
(особенно показано плавание, др. виды
водной нагрузки, а также аэробная нагрузка).
Релаксация.
Заповеди преодоления эмоционального стресса
1. «Стремитесь к поставленной цели и не вступайте в борьбу из-за безделиц» – совет Ганса Селье.
2. Поступайте по отношению к другим так, как хотели бы, чтобы они обращались с Вами.
3. Не забывайте об отдыхе. Монотонная работа утомляет, смена занятий помогает сохранить силы и здоровье.
4. Цените радость каждого прожитого дня.
5. Прежде чем что-то предпринять в конфликтной ситуации, взвесьте свои
силы и целесообразность действий.
6. Если необходимо предпринять удручающе неприятное для Вас дело (разговор) не откладывайте его на «потом».
7. Даже в случае неудачи в каком-либо деле (или разговоре), старайтесь
увидеть свои «плюсы». Не сосредотачивайтесь в воспоминаниях на неудачах. Старайтесь увеличить успехи и веру в свои силы.
8. Ставьте реальные и важные цели в любом деле.
9. Научитесь разумно поощрять себя за достижение поставленной цели.
31
10-летний риск фатальных сердечно-сосудистых осложнений
32
Менее 1% считается низким, от ≥1 до 5% считается средним или умеренно повышенным,
от ≥5% до 10% считается высоким, ≥10% считается очень высоким.
Шкала SCORE не используется у пациентов
1. С доказанными сердечно-сосудистыми заболеваниями атеросклеротического генеза (ИБС, цереброваскулярные болезни, аневризма аорты, атеросклероз
периферических артерий).
2. Сахарным диабетом I и II типа с поражением органов
мишеней.
3. Хронической болезнью почек (скорость клубочковой
фильтрации (СКФ) <60 mL/min/1,73 м2).
4. У лиц с очень высокими уровнями отдельных факторов риска, (например, АГ высокой степени тяжести
или семейная дислипидемия).
5. Граждан в возрасте старше 65 лет (данные группы
лиц имеют наивысшую степень суммарного 10летнего сердечно-сосудистого риска) и граждан в
возрасте до 40 лет, так как вне зависимости от наличия факторов риска (за исключением очень высоких
уровней отдельных факторов) они имеют низкий абсолютный риск фатальных сердечно-сосудистых
осложнений в предстоящие 10 лет жизни.
Суммарный сердечно-сосудистый риск может быть выше,
чем определяется по шкале SCORE в следующих случаях
1. У людей с низкой физической активностью (сидячей работой)
и центральным ожирением (избыточная масса тела в большей
степени увеличивает риск у молодых людей, чем у пожилых
пациентов).
2. У социально обездоленных лиц.
3. У лиц с сахарным диабетом: шкалу SCORE следует использовать только у пациентов с сахарным диабетом 1 типа без поражения органов-мишеней (риск возрастает с увеличением
концентрации сахара в крови).
4. У лиц с низким уровнем холестерина липопротеинов высокой
плотности, с повышенным содержанием триглицеридов, фибриногена, аполипопротеина В (апоВ) и липопротеина(а)
[Lp(а)], особенно в сочетании с семейной гиперхолестеринемией.
5. У лиц без клинических проявлений недостаточности мозгового
кровообращения, но с доказанным атеросклеротическим поражением сонных артерий.
6. У лиц с семейным анамнезом преждевременного (раннего)
развития сердечно-сосудистых заболеваний у ближайших родственников.
33
Стратегия вмешательства в зависимости от уровня суммарного
кардиоваскулярного риска и ХС ЛНП
Менее 1% считается низким, от ≥1 до 5% считается средним или умеренно повышенным, от ≥5% до 10% считается высоким, ≥10% считается очень высоким.
Низкий (< 1% по шкале
SCORE) и умеренным (>1%
и < 5% по шкале SCORE)
кардиоваскулярный риск
Высокий кардиоваскулярный риск
(5-9% по шкале SCORE или значительно повышенными уровнями отдельных
ФР, например, семейной гиперхолестеринемией или АГ высокой
степени тяжести)
Очень высокий
кардиоваскулярный риск
(> 10% по шкале SCORE)
ВАША ЦЕЛЬ
ВАША ЦЕЛЬ
ВАША ЦЕЛЬ








34
АД < 140/80 мм рт. ст
ОХС < 5 ммоль/л;
ХС-ЛНП < 3 ммоль/л
глюкоза в крови < 6
ммоль/л;
не курить;
соблюдать принципы здорового питания;
физическая активность: 30
мин умеренной физической
нагрузки в день;
индекс массы тела < 25
кг/м2 и отсутствие центрального ожирения.
 АД < 140/80 мм рт. ст.;
 ОХС<4,5ммоль/л,
(предпочтительнее< 4ммоль/л);
 ХС-ЛНП < 2,5 ммоль/л
 уровень глюкозы в крови натощак < 6,0 ммоль/л;
 HbA1с < 6,5 %, при отсутствии
противопоказаний риском.
 Проводить лекарственную терапию
(статины), улучшающую прогноз,
у больных с установленным диагнозом ССЗ атеросклеротического
генеза и других категорий пациентов.
 АД < 140/80 мм рт. ст., при отсутствии противопоказаний;
 ХС-ЛНП< 1,8 ммоль/л и/или снижение на 50% от исходного уровня при
невозможности достижения целевого уровня;
 уровень глюкозы в крови натощак
< 6,0 ммоль/л;
 HbA1с < 6,5%, при отсутствии противопоказаний.
 Проводить лекарственную терапию
(статины), улучшающую прогноз, у
больных с установленным диагнозом
ССЗ атеросклеротического генеза и
других категорий пациентов.
Приложение 1
Порядок неотложных действий граждан, не имеющих специальной медицинской подготовки,
при внезапной смерти человека в их присутствии, при сердечном приступе и остром нарушении
мозгового кровообращения
•
•
•
•
•
1.
2.
3.
4.
5.
6.
I. Гипертонический криз (ГК) – это тяжелое патологическое состояние человека, проявляющееся высоким АД крови
(САД > 180 мм рт. ст. и/или ДАД > 120 мм рт.ст. и следующими симптомами:
головной болью, чаще в затылочной области, или тяжестью и шумом в голове;
мельканием «мушек», пеленой или сеткой перед глазами;
тошнотой, чувством разбитости, переутомления, внутреннего напряжения;
одышкой, слабостью, постоянными монотонными ноющими болями/дискомфортом в области сердца
появлением или нарастанием пастозности/отечности кожи лица, рук, ног.
Алгоритм неотложных действий
Убрать яркий свет, обеспечить покой, доступ свежего воздуха.
Измерить АД и если САД более 160 мм рт. ст. выпить рекомендуемых ранее врачом антигипертензивный препарат, чашку
сладкого чая.
Срочно вызвать скорую помощь, если АД выше 200 мм рт. ст. или если АД не определяется, а рекомендуемый врачом антигипертензивный препарат не подействовал через 40-60 минут (после приема лекарства АД не снизилось на 20 мм рт.ст. от исходного) или состояние не улучшилось.
До прибытия скорой помощи сесть в кресло с подлокотниками, принять горячую ножную ванну.
Запрещены резкие движения, любая физическая нагрузка.
Предварительно сформировать индивидуальную мини-аптечку с препаратами экстренной помощи при гипертоническом кризе
и носить ее с собой.
35
II. Сердечный приступ (инфаркт миокарда). Характерные признаки (симптомы)
1. Внезапно (приступообразно) возникающие давящие, сжимающие, жгущие, ломящие боли в грудной клетке (за грудиной) продолжающиеся более 5 минут.
2. Аналогичные боли часто наблюдаются в области левого плеча (предплечья), левой лопатки, левой половины шеи и нижней челюсти, обоих плеч, обеих рук, нижней части грудины вместе с верхней частью живота.
3. Нехватка воздуха, одышка, резкая слабость, холодный пот, тошнота часто возникают вместе иногда следуют за или предшествуют дискомфорту/болям в грудной клетке.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Алгоритм неотложных действий
Сесть (лучше в кресло с подлокотниками) или лечь в постель с приподнятым изголовьем, принять 0,25 г ацетилсалициловой
кислоты (аспирина) (таблетку разжевать, проглотить) и 0,5 мг нитроглицерина (таблетку/капсулу положить под язык, капсулу
предварительно раскусить, не глотать).
Освободить шею и обеспечить поступление свежего воздуха (открыть форточки или окно).
Если через 5-7 мин. после приема ацетилсалициловой кислоты (аспирина) и нитроглицерина боли сохраняются необходимо
второй раз принять нитроглицерин.
Если через 10 мин после приема второй дозы нитроглицерина боли сохраняются, необходимо в третий раз принять нитроглицерин.
Если после первого или последующих приемов нитроглицерина появилась резкая слабость, потливость, одышка, необходимо
лечь, поднять ноги (на валик и т.п.), выпить 1 стакан воды и далее, как и при сильной головной боли, нитроглицерин не принимать.
Если больной ранее принимал лекарственные препараты снижающие уровень холестерина в крови из группы статинов (симвастатин, ловастатин флувастатин, правастатин, аторвастатин, розувоастатин) дайте больному его обычную дневную дозу и
возьмите препарат с собой в больницу.
ВНИМАНИЕ! Больному с сердечным приступом категорически запрещается вставать, ходить, курить и принимать
пищу до особого разрешения врача; нельзя принимать аспирин (ацетилсалициловую кислоту) при непереносимости его (аллергические реакции), а также при явном и выраженном обострении язвенной болезни желудка
и двенадцатиперстной кишки; нельзя принимать нитроглицерин при резкой слабости, потливости, а также
при выраженной головной боли, головокружении, остром нарушении зрения, речи или координации движений.
36
III Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК)
–
–
–
–
–
–
Основные признаки (симптомы):
онемение, слабость «непослушность» или паралич (обездвиживание) руки, ноги, половины тела, перекашивание лица и слюнотечение на одной стороне;
речевые нарушения (затруднения в подборе нужных слов, понимания речи и чтения, невнятная и нечеткая речь, до полной потери речи);
нарушения или потеря зрения, «двоение» в глазах, затруднена фокусировка зрения;
нарушение равновесия и координации движений (ощущения «покачивания, проваливания, вращения тела, головокружения»,
неустойчивая походка вплоть до падения);
необычная сильная головная боль (нередко после стресса или физического напряжения);
спутанность сознания или его утрата, неконтролируемые мочеиспускание или дефекация.
Алгоритм действий до прибытия бригады скорой помощи
Если больной без сознания:
– положите его на бок;
– удалите из полости рта съемные протезы (остатки пищи, рвотные массы), убедитесь, что больной дышит.
Если пострадавший в сознании:
– помогите ему принять удобное сидячее или полусидячее положение в кресле или на кровати;
– подложив под спину подушки;
– обеспечьте приток свежего воздуха.
1. Расстегните воротничок рубашки, ремень или пояс, снимите стесняющую одежду.
2. Возьмите 2 таблетки глицина и положите их под язык больному.
3. Измерьте температуру тела больного. Если она 38 градусов Цельсия или более дайте больному 1 г парацетамола (2 таблетки по 0,5 г разжевать, проглотить), (при отсутствии парацетамола других жаропонижающих препаратов не давать!).
4. Положите на лоб и голову лед или продукты из морозильника, уложенные в непромокаемые пакеты, обернутые полотенцем.
5. Если больной ранее принимал лекарственные препараты снижающие уровень холестерина в крови из группы статинов
(симвастатин, ловастатин флувастатин, правастатин, аторвастатин, розувоастатин) дайте больному его обычную дневную
дозу и возьмите препарат с собой в больницу.
6. Если прибытие скорой помощи задерживается, измерьте больному артериальное давление и если его верхний уровень
превышает 220 мм рт. ст., дайте больному препарат, снижающий артериальное давление, который он принимал раньше.
37
Если пострадавшему трудно глотать и у него капает слюна изо рта:
– наклоните его голову к более слабой стороне тела;
– промокайте стекающую слюну чистыми салфетками.
Если пострадавший не может говорить или его речь невнятная:
– успокойте его и ободрите, заверив, что это состояние временное;
– держите его за руку на непарализованной стороне;
– пресекайте попытки разговаривать и не задавайте вопросов, требующих ответа.
Далее до прибытия бригады скорой помощи больному необходимо класть под язык по 1-2 таблетки глицина с интервалом 510 мин (в общей сложности не более 10 таблеток).
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
38
V. Внезапная смерть
Основные признаки (симптомы) внезапной смерти:
1. Внезапная потеря сознания.
2. Полное прекращение дыхания.
Техника оказания помощи
Встряхните пациента за плечо и громко спросите «Что с Вами?». При отсутствии ответа проводится активное похлопывание по
щекам больного, при отсутствии какой-либо реакции сразу же приступайте к закрытому массажу сердца.
Больного укладывают на жесткую ровную поверхность.
Освобождают от одежды переднюю часть грудной клетки.
Определяют местоположение рук на грудной клетке больного как указано на рисунке. Одна ладонь устанавливается в указанное на рисунке место, а ладонь второй руки располагается сверху на первой в точном соответствии с изображением рук на рисунке.
Прямыми руками (не согнутыми в локтях) производится энергичное ритмичное сдавливание грудной клетки пострадавшего на
глубину 5 см. с частотой 100 надавливаний на грудную клетку в минуту (методика закрытого массажа сердца схематично
представлена на рисунке).
При появлении признаков жизни (любые реакции, мимика, движения или звуки, издаваемые больным), массаж сердца необходимо прекратить.
При исчезновении указанных признаков жизни массаж сердца необходимо возобновить. Остановки массажа сердца должны
быть минимальными – не более 5-10 секунд.
При возобновлении признаков жизни массаж сердца прекращается, больному обеспечивается тепло и покой. При отсутствии
признаков жизни массаж сердца продолжается до прибытия бригады СМП.
39