Красное;pdf

Военно-медицинская академия Кафедра Анестезиологии и Реаниматологии
Military Medical Academy Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine
Периоперационное ведение
пациентов с ХОБЛ
кафедра анестезиологии и реаниматологии ВМедА
старший преподаватель к.м.н. А.Андреенко
06/11/14 19:54
(2)
Основные вопросы
Определение ХОБЛ
Патоморфология изменений в легких и воздухоносных
путях
Эпидемиология ХОБЛ
Клиническая и функциональная оценка больных с
ХОБЛ перед операцией и оценка риска
послеоперационной дыхательной недостаточности
Предоперационная подготовка больных с ХОБЛ,
лечение стабильной ХОБЛ и обострений
Особенности анестезии, ИВЛ
Особенности ведения ближайшего
послеоперационного периода
Хроническая обструктивная болезнь
легких
(3)
- экологически опосредованное первично
хроническое воспалительное заболевание с
преимущественным поражением дистальных
отделов дыхательных путей, паренхимы
легких и формированием эмфиземы,
характеризующееся ограничением
воздушного потока с развитием не полностью
обратимой или необратимой бронхиальной
обструкции, вызванной персистирующей
(неаллергической) продуктивной
неспецифической воспалительной реакцией.
Болезнь развивается у предрасположенных лиц и
проявляется кашлем, отделением мокроты и
нарастающей одышкой, имеет неуклонно
прогрессирующий характер с исходом в
хроническую дыхательную недостаточность и
легочное сердце.
(4)
Определение ХОБЛ
Патологическое состояние,
характеризующееся ограничением потока
воздуха, которое не является полностью
обратимым.
Ограничение потока обычно
прогрессирует и связано с аномальным
воспалительным ответом легочной ткани
на частицы и газы, в основном
сигаретного дыма.
(5)
ХОБЛ
Включает (МКБ-10):
Хронический бронхит
Эмфизема
Заболевание
периферических
воздухоносных путей
Не включает:
Астма, астматический
бронхит
Легочный фиброз
вследствие других
причин
Бронхоэктатическая
болезнь
(6)
Определение ХОБЛ
Хронический бронхит – хронический
продуктивный кашель в течение 3 мес в
течение каждого из последующих лет при
исключении других причин кашля
Эмфизема – наличие постоянного
расширения воздухоносного пространства
дистальнее терминальных бронхиол,
сопровождающееся деструкцией стенок
альвеол без признаков фиброза
(7)
Сравнительная характеристика форм ХОБЛ
Параметр
Хронический
бронхит
Эмфизема
Механизм обструкции
Уменьшение
просвета, мокрота,
воспаление
Утрата эластического
натяжения
Диспноэ
Умеренное
Тяжелое
ОФВ1
Снижено
Снижено
PaO2
Значимо снижено
Умеренно снижено
PaCO2
Повышено
N или снижено
Диффузионная
способность
N
Снижена
Ht
Повышен
N
Cor Pulmonale
Значимое
Легкое
Прогноз
Плохой
Хороший
(8)
(9)
Патофизиология:
Изменения отмечаются в 4 крупных
компартментах легких:
Центральные ДП
Периферические ДП
Паренхима легких
Сосуды легких
Патоморфология ХОБЛ
( 10 )
Гиперсекреция мокроты увеличенными
бокаловидными клетками
Дисфункция реснитчатого эпителия
Сопротивление потоку воздуха на уровне
дыхательных путей диаметром менее 2 мм
вследствие фиброза и их сужения - ключевой
признак ХОБЛ
Снижение эластической тяги альвеол и их слипание
Скопление в бронхах экссудата плазмы, спазм
гладких мышц стенок
( 11 )
Основные механизмы бронхиальной
обструкции:
Обратимые механизмы:
- воспалительное набухание слизистой бронхов;
- скопление в просвете густого вязкого секрета;
- сокращение гладких мышц бронхов (бронхоспазм);
Необратимый:
- утрата эластической тяги легочной ткани, удерживающей
просвет бронхов вследствие деструкции эластической
коллагеновой основы, фиброза и облитерации бронхиол морфологическая основа эмфиземы легких.
Во многих случаях ХОЗЛ, особенно у пожилых больных,
определить реальный вклад обратимого и необратимого
компонентов в развитие бронхиальной обструкции практически
невозможно. Именно поэтому хронический обструктивный бронхит
и эмфизема легких объединяются в понятие хроническое
обструктивное заболевание легких - ХОЗЛ.
( 12 )
Основные изменения биомеханики
дыхания и газообмена при ХОБЛ:
увеличение сопротивления в ВДП
повышение работы дыхания и уплощение
диафрагмы
перерастяжение легких за счет эмфиземы и
феномена раннего экспираторного закрытия
дыхательных путей и снижение поэтому легочноторакального комплайнса
высокая величина отношения Vd/Vt
гиперкапния и гипоксемия вследствие нарушения
вентиляционно-перфузионных отношений и
снижения РаО2.
Перерастяжение легких
( 13 )
Единственный наиболее значимый механизм при ХОЗЛ,
действующим таким образом, что диафрагма попадает в
неблагоприятное с точки зрения биомеханики дыхания
положение, в котором она становиться неспособной к
выполнению адекватной респираторной работы [Maclem P.Т.,
1984].
( 14 )
Динамическая гиперинфляция легких
Патофизиологические сдвиги
( 15 )
Гиперсекреция слизи и мукоцилиарная дисфункция
Ограничение скорости воздушного потока и
гиперинфляция
Ремоделирование ДП
Устрата эластической тягиl
Разрушение альвеолярной поддержки
Скопление мокроты, воспалительных клеток и экссудата
Нарушения газообмена-в терминальных стадиях:
(гипоксемия +/- гиперкапния)
аномальноеl V/Q
аномальное DLCO
Легочная гипертензия
Гипоксическая вазоконстрикция, дисфункция эндотелия
Ремоделирование артерий и деструкция капилляров
Системные эффекты – сниженное питание
Эпидемиология ХОБЛ
( 16 )
ХОБЛ- 4 причина смерти и 2 причина инвалидности в
США
Около 24 млн. пациентов в США имеют нарушения
функции легких
12 млн выставлен диагноз
5.8 млн пациентов с ХОБЛ нелечены
В Европе 4-10% взрослых людей больны ХОБЛ (McAlister
et al 2003; Halbert et al 2006; Licker et al 2006).
Клиническая и функциональная
оценка больных с ХОБЛ
( 17 )
Диагноз ХОБЛ базируется на анамнезе и
данных спирометрии. Болезнь наиболее часто
развивается у мужчин старше 40 лет, длительно
курящих с хроническим кашлем и продукцией
вязкой мокроты, с жалобами на дыхательный
дискомфорт различной выраженности.
Главная цель предоперационного
обследования – выявить факторы риска
послеоперационных осложнений и оптимизировать
состояние пациента
( 18 )
Оценка риска послеоперационных
легочных осложнений
Факторы пациента
С высокой доказательностью
Возраст
ASA 2 и более
ХСН
Функц. недееспособность
ХОБЛ
Факторы операции
хирургия аорты
торакальные операции
абдоминальные операции
нейрохирургические операции
длительные операции
экстренные операции
сосудистые операции
общая анестезия
Средний уровень доказательности
Потеря веса
интраоперационная гемотрансфузия
Курение
Алкоголь
Доказанное отсутствие роли в развитии осложнений
Контролируемая астма
операции на бедренном суставе
ожирение
урологические операции
Недостаточно данных о роли
Обструктивное сонное апное
хирургия пищевода
Низкая функциональная способность пациентов
2006, American College of Physicians (ACP) «guideline on risk assessment for and strategies to reduce
perioperative pulmonary complications in patients undergoing noncardiothoracic operations»
( 19 )
Обследование - этапы
Анализ факторов риска пациента
Анализ факторов риска операции
Предоперационная оценка риска
Применение подходов по снижению
риска осложнений
( 20 )
Факторы риска пациента с ХОБЛ
Возраст
Ожирение, синдром ОСА
Курение
Плохое общее состояние здоровья
ХОБЛ
Астма
Истощение или недостаточное питание
( 21 )
Факторы риска пациента - особенности
сбора анамнеза
Курение - какой стаж, пачек в день, кашель.
Степень одышки - важно оценить физическую выносливость (норма –
подъем без одышки на 2 или 3 пролета лестницы. Наличие диспноэ до
операции является фактором, ведущим к росту осложнений и смерти после
торакальных операций, причем риск коррелирует со степенью его
выраженности.
Наличие продуктивного кашля и способность к форсированному кашлю. В
начале болезни он по утрам, далее носит постоянный характер.
Мокрота – изначально отходит по утрам. Чаще немного и вязкая.
Изменение ее характера говорит о присоединении инфекции.
Анамнез появления хрипов. Наличие хрипов и предыдущее применение
бронхолитиков и кортикостериодов (системно или в ингаляциях). Следует
помнить, что не все хрипы есть проявление бронхоспазма.
Наличие кровохарканья.
Предшествовавшие госпитализации, их особенности, пребывание в ОРИТ
Предшествовавшие интубации трахеи по поводу ХОБЛ или дыхательной
недостаточности, легочные осложнения после предыдущих операций –
продленная ИВЛ после операции.
Лекарственная терапия – эффективность, препараты и дозы.
Аллергии.
Недавние инфекции - перенесенная ОРВИ ухудшает проходимость
дыхательных путей в течение 5 недель.
( 22 )
Анализ течения эмфиземы (ХОБЛ)
Дата начала заболевания?
Курит пациент, как давно, сколько сигарет в день?
Есть ли проблемы со сном?
Были ли респираторные инфекции?
Есть ли продуктивный кашель?
Ортопноэ?
Факторы, вызывающие затруднение дыхания (какие
виды нагрузок или деятельности) ?
Факторы риска пациента
Фактор
( 23 )
Тип операции Частота легочных осложнений
(%)
Фактор есть
Фактор
отсутствует
Возраст>65
лет
любые
торакальные или
абдоминальные
09 – 17
17 – 22
04 - 09
12 – 21
Oжирение
любые
торакальные или
абдоминальные
11
19 – 36
09
17 – 27
Курение
АКШ
абдоминальные
39
15 – 46
11
06 – 21
ASA >II
любые
торакальные или
абдоминальные
26
26 – 44
16
13 – 18
ХОБЛ
любые
торакальные или
абдоминальные
06 – 26
18
02 – 08
04
ВОЗРАСТ
( 24 )
Слабый фактор риска
Независимый прогностический фактор - ?
ASA класс 3 или 4 в сочетании с
возрастом>50 лет – независимый фактор
риска
Операция не должна откладываться лишь
по причине возраста пациента
Возрастные изменения легких:
Патологические
изменения
Эффект
( 25 )
Значение
Снижение эффективности
легочной ткани
Снижение ЖЕЛ
Снижение силы мышц
Снижение комплайнса,
ОФВ1
Слабый кашель
Деструкция стенок
альвеол
Снижение площади
альвеолярной
Снижение газообмена
Повреждение бронхиол
Увеличение объема
закрытия
Воздушная ловушка
Расширение ВДП
Увеличение VD
Снижение газообмена
Сниженная реактивность
Снижение ларингеальных
рефлексов
Риск аспирации
ОДН
Рост ЧДД
Ослабление
респираторного ответа на
гипоксию и гиперкарбию
Инфекции
Снижение PaO2
Увеличение риска ОДН
Ожирение
( 26 )
Морбидное ожирение → рестриктивные
нарушения дыхания,↓ податливость
грудной клетки, альвеолярная
гиповентиляция
Морбидное ожирение не является
независимым фактором риска. В сочетании
с обструктивным сонным апноэ – риск
повышается
Курение
( 27 )
Важный фактор риска
Курение более 40 блоков в год и больше
→↑риск дыхательных осложнений
Частота осложнений при прекращении курения
< 2 месяцев:> 2 месяцев = 4:1 (57% : 14.5%)
Прекращение курения за > 6 месяцев :
некурящие = 1:1 (11% : 11.9%)
Курение
( 28 )
• Хронические и острые респираторные
нарушения:
- высокие дозы - ХОЗЛ (включая эмфизему)
- менее высокие дозы (10 сигарет в день) повышенная реактивность дыхательных путей
- в 6 раз повышен риск лёгочных осложнений
- нарушение доставки О2 к тканям из-за COHb
(COHb T1/2 в воздухе – 4 часа, в 100% О2 – 1
час, выведение СО также зависит от минутного
объёма вентиляции)
- повышенное потребление О2 миокардом
Курение
( 29 )
Другие патофизиологические
проявления:
• Симпатическая стимуляция никотином
• Риск внезапной коронарной смерти в
возрасте свыше 45 лет в 2 раза выше у
курящих более 20 сигарет в день (должны
бросить на 1 год для восстановления
повреждений)
• Плохое заживление ран и переломов костей
• Риск разрыва интракраниальной аневризмы
( 30 )
Анестезиологические проблемы у
пациентов с ХОБЛ:
Проблемы, связанные с наличием ХОБЛ
Усиление бронхиального воспаления
Предоперационные легочные инфекции
Индуцированная операцией
иммунносупрессия
Повышенная работа дыхания
Повышенный риск послеоперационных
легочных осложнений
Военно-медицинская академия Кафедра Анестезиологии и Реаниматологии
Military Medical Academy Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine
Стратегия ведения больных с ДН
Минимизации риска периоперационной ДН
Улучшение функции легких
(в пред-, интра- и п/о периодах)
(I, A)
Минимизация
хирургических факторов
(IIa, B)
Оптимизация
анестезиологического обеспечения
(I, A)
Cartin-Ceba R., 2009
06/11/14 19:54
Объективный осмотр
-
( 32 )
Задачи – выявление обструкции, эмфиземы, активной
легочной инфекции, оценка диспноэ,
правожелудочковой недостаточности
Осмотр
Внешний вид (бочкообразная грудная клетка, плетора,
астеничность)
Одышка (может говорить целыми предложениями?)
Участие дополнительных мышечных групп в дыхании
Перкуссия и аускультация (хрипы, крепитация, тимпанит)
Признаки перегрузки правых отделов - расширение
яремных вен, отеки, увеличение печени, пальпация
пульса, акцент 2 тона над легочной артерией, шум при
трикуспидальной недостаточности
Розовые пыхтелки – пожилые, розовые кожные покровы, высокие и
худые, минимальный кашель, легочное сердце развивается в поздней стадии,
гипоксемия умеренная, гиперкапния на поздней стадии, обструкция ВДП
значительная, чаще имеют эмфизему. Они создают сопротивление выдоху,
поджимая губы для уменьшения спадения мелких дыхательных путей.
Одутловатые синюшники – молодые, цианотичные, высокая масса
тела, часто одышка, продуктивный кашель, чаще имеют хронический или
астматический бронхит. Причина в гипоксемии, эритроцитозе и
легочной гипертензии (развивается вследствие длительно
существующей гипоксической вазоконстрикции).
Степень тяжести диспноэ
( 33 )
Степень
Описание
0
Нет одышки при ходьбе в обычном темпе по
прямой горизонтальной поверхности
I
«Я могу идти так далеко как хочу не
торопясь»
II
«Я останавливаюсь, пройдя 1 или 2 квартала»
III
Одышка при минимальной нагрузке (при
переходе из кухни в ванную комнату)
IV
Одышка в покое
Лабораторные и инструментальные
исследования:
( 34 )
Лейкоцитоз и гематокрит
Электролиты – повышен бикарбонат компенсаторно,
снижается калий при терапии бета-миметиками.
Рентгенография- важна больше для исключения других
состояний. Картина рентгенографии груди может быть
нормальной или показывать эмфизему, уплощение купола
диафрагмы, возможно снижение или исчезновение легочного
рисунка (воздушная ловушка).
ЭКГ- расширение правого предсердия ( острый Р во 2 и 5
грудном) или желудочка (увеличен R в 1 и 5 грудных
отведениях, БПНПГ), аритмии (политопная тахикардия
или фибрилляция предсердий).
Рекомендуется оценка газового состава артериальной крови
(при SpO2<94%) - гипоксемия или гипоксемия в
сочетании с гиперкапнией.
Основное исследование для постановки диагноза –
спирометрия, которая подтверждает диагноз так же как
стадию болезни и позволяет оценить эффективность лечения.
Измерения с наибольшей диагностической ценностью
включают: ОФВ1, жизненная емкость (ЖЕЛ) и
ОФВ1/ЖЕЛ.
Радиологические исследования при ХОБЛ
( 35 )
Предоперационная рентгенография показана:
1. Возраст > 50 лет
2. Данные о наличии кардиопульмональной
патологии
КТ грудной клетки – состояние легочной
ткани, наличие пневмоторакса, булл, состояние
перикарда
Сканирование легких для оценки вентиляции
и перфузии
Smetana GW, et al Med Clin N Am 2003
( 36 )
Радиологические исследования при
ХОБЛ
Перераздувание легких
Уплощение диафрагмы
Увеличение длины легких
↑ размера
ретростернального
воздушного пространства
Буллы +/Вертикальная тень сердца
↑ поперечного диаметра
грудной клетки, ребра
горизонтально, квадратная
форма грудной клетки
Увеличение тени легочной
артерии
( 37 )
Спирометрия - показания
Торакальные операции
Операции на животе при наличии перед операцией
симптомов дыхательных расстройств
неустановленной этиологии
Рутинная спирометрия не показана без
одновременной клинической оценки пациентов
1) пациенты, которым планируется выполнение АКШ,
операций на верхних отделах живота с анамнезом
курения и диспноэ.
2) пациенты, которым планируется выполнение
операций на шее и голове, ортопедических, на
нижних отделах живота с необъяснимой одышкой
или легочными симптомами.
Arozullah AM. Med Clin N Am 2003; 87: 153-173
Спирометрия-ценность
( 38 )
Не выявлено корреляции между данными
спирометрии и частотой осложнений
Нормальные показатели спирометрии не
всегда связаны с низкой частотой
осложнений
 Анамнез и клинические симптомы
лучшие прогностические факторы
осложнений
 Данные спирометрии не дают оснований
отменять операции (кроме резекции
легкого)
38
Спирометрия
( 39 )
Исследование ФВД - определение степени тяжести заболевания,
оценки эффективности проводимой терапии и прогноза течения
заболевания.
Снижение ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70%, определяемое в период
ремиссии болезни, свидетельствует об обструктивных нарушениях
не зависимо от степени тяжести ХОБЛ. Снижение ОФВ1/ФЖЕЛ
менее 70% является ранним признаком ограничения воздушного
потока даже при сохранении ОФВ1>80% от должных величин.
Обструкция считается хронической, если она регистрируется, как
минимум 3 раза в течение одного года, несмотря на проводимую
терапию.
Проба с бронхолитиками необходима для:
- определения максимально достигаемых показателей ОФВ1 и
установлении стадии и степени тяжести ХОБЛ;
- для исключения БА (положительный тест);
- для оценки эффективности терапии, принятия решения о
тактике лечения и объеме терапии;
- для определения прогноза течения заболевания.
Величина ОФВ1 в постбронходилататорной пробе отражает cтадию
и степень тяжести заболевания.
Степень тяжести обструктивных
нарушений (Kurup V., 2008)
Степень
тяжести
Функциональные тесты
(от должных величин)
ОФВ1
Легкая
>80%
Умеренная
50-80%
Тяжелая
30-50%
( 40 )
Клиническая картина
ОФВ1/ЖЕ
Л
Симптомы ХОБЛ есть или отсутствуют
<70%
Симптомы ХОБЛ есть или отсутствуют:
 хрипы на выдохе
 диспноэ после нагрузки
1. Симптомы ХОБЛ есть или
отсутствуют
2. Признаки гиперинфляции:
 уменьшение печеночной тупости
 расширение относительной тупости
сердца
3. Участие в дыхание вспомогательной
мускулатуры
( 41 )
GOLD классификация тяжести ХОБЛ
Стадия
I: легкая
Признаки
ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%
ОФВ1 ≤ 80% от нормы, с или без хронических симптомов
II: умеренная
ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%
50% ≤ ОФВ1 ≤ 80% от нормы, с или без хронических
симптомов
III: тяжелая
ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%
30% ≤ ОФВ1 ≤ 50% от нормы, с или без хронических
симптомов
IV: крайне
тяжелая
ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%
ОФВ1 < 30% от нормы или < 50% от нормы с ХДН (PaO2 <
60mm Hg и/или PaCO2 > 50mm Hg)
( 42 )
Оценка тяжести ХОБЛ по данным спирометрии
Тяжесть
ОФВ1/ФЖЕЛ
после бронходилататоров
ОФВ1 в % от
должного
Потенциальный риск:
Курильщики или
профессиональные
вредности
Кашель, диспное или мокрота
Анамнез семейный по легочной
патологии
>0.7
≥80
Легкая ХОБЛ
≤0.7
≥80
Умеренная ХОБЛ
≤0.7
50-80
Тяжелая ХОБЛ
≤0.7
30-50
Очень тяжелая ХОБЛ
≤0.7
<30
Анализ газового состава
артериальной крови
( 43 )
Систематический обзор Fisher BW, et al в
2002 году не выявил связи гиперкапнии
(РаСО2>45 мм рт ст) с
послеоперационными осложнениями
( 44 )
Лечение стабильной ХОБЛ
Немедикаментозная терапия:
Отказ от курения
Длительная кислородотерапия
Медикаменты:
бронходилататоры
антибиотики
другие
Легочная реабилитация
Питание
( 45 )
Физиологические показания для
длительной кислородотерапии (ДКТ)
( 46 )
Алгоритм назначения длительной кислородотерапии (ДКТ)
Лекарственная терапия ХОБЛ –
основные средства
( 47 )
1. Бронходилататоры
Короткодействующие антихолинергические средства
Длительнодействующие антихолинергические средства
Короткодействующие B2-агонисты
Длительнодействующие ингаляционные формы
глюкокортикоидов
Системные формы глюкокортикоидов
Комбинированные формы длительнодействующих B2агонистов + глюкокортикоидов в одном ингаляторе
Комбинированные формы короткодействующих B2-агонистов
+ антихолинергических средств в одном ингаляторе
Метилксантины
2. Кортикостероиды
3. N-ацетил цистеин
4. Α1-антитрипсин стимуляция
вакцинация
Лекарственная терапия ХОБЛ –
дополнительные средства
( 48 )
Кислородотерапия – полезна во всех стадиях
ХОБЛ
Муколитики – полезны при вязкой мокроте
Антиоксиданты – нет доказанной пользы
Анаболические стероиды – нет пользы
Противокашлевые – нет пользы при
постоянном приеме
Вазодилататоры - NO
Иммуннорегуляторы - нет доказанной пользы
Наркотики – паллиативная терапия и
ослабление дискомфорта при диспноэ
Модификаторы лейкотриенов – не исследованы
Лечение травами – не исследовано
( 49 )
( 50 )
Стадия ХОБЛ
Стадия 0
ОФВ1>80%
Профилактика
Бронхолитики
Другие ср-ва
Другие меры
Профилактика
обострений –
вакцинация от
гриппа,
регулярно
бронхолитики,
реабилитация
– питание,
кислород,
лечение
легочного
сердца, ЛФК
Образование,
отказ от курения
Стадия 1
ОФВ 60-79%
-//-
При
необходимости ингаляционные
короткие бета2
а.м. или в
комбинации с
ингаляц. или
пероральными
теофиллинами
Стадия 2
ОФВ 40-59%
-//-
Постоянно –
ингаляц.
короткие или
длит. бета2 а.м.
+ оральные
теофиллины.
Добавление
оральных или
ингаляц.
кортикостероидов
показано при
ОФВ1<50% от
предсказанной,
при
прогрессировании
ХОБЛ (3 и более
обострения в год)
Стадия 3
ОФВ<40%
-//-
См. выше
См. выше
Ингаляционные формы
антихолинергических средств
( 51 )
Препарат
Фирм.
назв.
Форма
Стартовая
дозаa
интервал
(ч)
Гликопирролат
метилбромид
Ипратропия
бромид
Робинул
Небулайзер
(0.2 мг/мл)
Дозир.
ингалятор
(18 мкг)
Небулайзер
(0.2 мг/мл)
2-4 мл
4-6
2-3 пшика
4-6
Атровент
А – стартовая доза при спонтанном дыхании. При ИВЛ дозы увеличиваются.
( 52 )
Ингаляционные формы бета2-адреномиметиков
Препарат
Фирм.
название
Альбутерол
Провентил
вентолин
Изоэтарил
месилат
Метапротеренол
Бронхосол
Форма
Стартовая
дозаa
Интерв
ал (ч)
Рацемический
адреналин
2 пшика
0.5 мл
1-2 крышки
1-2 пшика
0.25-0.5 мл
2-3 мл
0.2-0.3 мл
0.25-0.5 мл
2 пшика
4-6
Алупент,
метапрел
Вапонефрин,
микронефрин
Дозир. Ингал. (90 мкг)
Небулайзер (5 мг/мл)
Д.Порошк.Инг. (200 мкг)
Дозир. Ингал. (340 мкг)
Небулайзер (10 мг/мл)
Дозир. Ингал. (650 мкг)
Небулайзер (50 мг/мл)
Небулайзер (22.5 мг/мл)
Дозир. Ингал.
Сальметерол
Тербуталин
Серевент
Бретэйр
Д.Порошк.Инг. (50 мкг)
Дозир. Ингал. (200 мкг)
1 ингаляция
2-3 пшика
12
4-6
А – стартовая доза при спонтанном дыхании. При ИВЛ дозы увеличиваются.
4-6
3-4
1-2
12
( 53 )
Ингаляционные формы стероидов
Препарат
Беклометазон
Фирм. назв.
Форма
Стартовая
дозаa
Интервал
(ч)
Доз. Инг.(42 мкг)
2 пшика
6-8
Будесонид
дексаметазон
Бекловент,
ванцерил
пульмикорт
Декадрон
ДПИ (200 мкг)
Доз. Инг.(84 мкг)
1-2 инг-ции
3 пшика
12
6-8
Флунисолид
Флутиказон
Аэробид
Фловент
2 пшика
2-4 пшика
Триамцинолон
Азмакорт
Доз. Инг.(250 мкг)
Доз. Инг.(44, 110, 220
мкг)
ДПИ (50, 100, 250 мкг)
Доз. Инг.(100 мкг)
12
12
12
6-8
1-2 инг-ции
2 пшика
А – стартовая доза при спонтанном дыхании. При ИВЛ дозы увеличиваются.
•
•
•
•
Противовоспалительный эффект
Восстанавливают чувствительность к β2-агонистам
Снижают частоту и тяжесть обострений
Не ухудшают или снижают ОФВ1
( 54 )
Бронходилататоры-метилксантины
Механизм действия
Ингибируют ФДЭ, ↑ цАМФ, cGMP – бронходилатация
Антагонисты аденозиновых рецепторов
↑ Ca высвобождение
Пероральные (теофиллин) и внутривенные
(аминофиллин, теофиллин)
нагрузочная доза – 5-6 мг/кг
при начатой уже терапии – 3 мг/кг
поддержание –
1.0 мг/кг/час курильщикам
0.5 мг/кг/час некурящим
0.3 мг/кг/час у тяжелобольных
( 55 )
Диагностика и лечение обострения ХОБЛ
Основными симптомами обострения ХОБЛ
являются:
• усиление одышки, нередко сопровождающееся
удушьем и тяжестью в грудной клетке;
• усиление кашля и увеличение продукции
мокроты, изменение ее цвета и вязкости
(увеличение продукции и появление гнойной
мокроты указывает на бактериальную этиологию
обострения);
• повышение температуры тела.
При обострении ХОБЛ могут наблюдаться
неспецифические симптомы:
•недомогание;
•нарушение сна;
• усталость, слабость, депрессия, спутанное
сознание.
Оценка тяжести обострения ХОБЛ
Признак
( 56 )
Легкая степень
Средней тяжести
Тяжелое обострение
Сопутствующие нарушения других
систем
+
+++
+++
Частые обострения
+
+++
+++
Легкая/средняя
Средняя/тяжелая
Тяжелая
Стабильная
Стабильная
Стабильная/нестабильная
Участие вспомогательных мышц,
тахипноэ
Нет
++
+++
Сохранение симптомов после начала
терапии
Нет
++
+++
SpO2
да
да
да
Газовый состав крови
нет
да
да
R-ОГК
нет
да
да
Анализ крови клинический
нет
да
да
Если доступно
Если доступно
Если доступно
Микробиологическое исследование
мокроты (Грамм, посевы)
нет
да
да
ЭКГ
нет
да
да
Анамнез:
Тяжесть ХОБЛ
Объективный статус:
Гемодинамика
Диагностические процедуры:
Концентрация лекарств в крови
Показания для госпитализации
больных с обострением ХОБЛ:
Усиление клинических симптомов, например, внезапное
развитие одышки в покое
Исходно тяжелое течение ХОБЛ
Появление новых симптомов, характеризующих степень
выраженности ДН и СН (цианоз, периферические отеки)
Отсутствие положительной динамики от амбулаторного
лечения или ухудшение состояния на фоне лечения
Тяжелые сопутствующие заболевания
Впервые возникшее нарушение сердечного ритма
Диагностические сложности
Пожилой возраст
Невозможность лечения в домашних условиях
( 57 )
( 58 )
Показания для госпитализации в ОРИТ:
1. Тахипноэ (ЧД более 30/ мин) или брадипноэ (ЧД < 12/
мин)
2. Тахипноэ (ЧД 23-25/ мин) в сочетании с одним из
ниже перечисленных симптомов, параметров:
а) ослабленное ("ватное") дыхание,
б) признаки утомления дыхательных мышц
(абдоминальный парадокс, альтернирующее дыхание,
участие вспомогательных мышц в акте дыхания),
в) гиперкапния (РаСО2 > 45 мм рт. ст.) и/ или
гипоксемия (РаО2 < 55 мм рт. ст.), респираторный
ацидоз (рН < 7,3),
г) PaО2 < 6,7 кРа (50 мм. рт. ст), РаСО2 > 9,3 кРа ( 70
мм. рт. ст.), и рН < 7,30 говорит об угрожающем жизни
эпизоде требующем постоянного мониторинга и лечения,
г) полицитемия,
д) застойная сердечная недостаточность
3. Нарушение сознания.
Лечение обострения ХОБЛ
Мероприятия
Бронходилататоры
Легкая степень


Кортикостероиды


Средней
тяжести
Короткодействующие
b2-агонисты
(альбутерол,
сальбутамол) и или
ипратропий в
ингаляторах или через
небулайзер
Длительного действия

Преднизолон 30–40 мг
per os в день 10 дней
Ингаляционные формы

Назначают при изменении
характера мокроты по
данным окраски по
Грамму
Тяжелое
обострение




Антибиотики:
Короткодействующие b2агонисты (альбутерол,
сальбутамол) и или
ипратропий в ингаляторах
или через небулайзер
Если переносит пациент Преднизолон 30–40 мг
per os в день 10 дней
Если пероральный прием
затруднен, то в/в 30-40 мг
в сутки в течение 14 дней
Ингаляционные формы
Назначают при изменении
характера мокроты по
данным окраски по
Грамму
Кислородотерапия
-
+
При SpO2<90%
Госпитализация в
ОРИТ
-
-
Респираторная
поддержка
-
-
( 59 )



Короткодействующие b2агонисты (альбутерол,
сальбутамол) и или ипратропий в
ингаляторах по 2 дозы каждые 24 часа; если пациент на ИВЛ,
применять небулайзер
Длительные формы b2-агонистов
Если переносит пациент Преднизолон 30–40 мг per os в
день 10 дней
Если пероральный прием
затруднен, то в/в 30-40 мг в сутки
в течение 14 дней
Ингаляционные формы
Назначают по данным окраски
мокроты по Грамму
+
При SpO2<90%
•


ОДН
СПОН
Гемодинамическая
нестабильность
+
( 60 )
Факторы риска - операция
( 61 )
локализация зоны операции (риск
осложнений обратно пропорционален
расстоянию от диафрагмы),
длительность операции (продолжительность
операции свыше 3-4 ч),
экстренность (риск респираторных
осложнений в 2,6 раза выше при экстренных
вмешательствах),
применение тех или иных методов
выполнения операции (лапароскопические
операции показали снижение частоты
послеоперационных легочных осложнений).
( 62 )
Хирургические факторы риска
Операция
Частота легочных осложнений, %
Торакотомия и
резекция легкого
30
Кардиохирургия
40
Эзофагэктомия
25 - 50
Абдоминальные
30
62
( 63 )
Операции низкого риска легочных
осложнений
Гинекологические операции
Урологические операции
Травматологические операции
( 64 )
Хирургические факторы риска
Локализация операции
Объем удаленной ткани легкого
Длительность и тип анестезии
Применяемые миорелаксанты
( 65 )
Локализация операции
Наиболее важный прогностический фактор
развития осложнений
Частота осложнений обратно
пропорциональна расстоянию от разреза
до диафрагмы
Частота осложнений при операциях на
верхнем этаже брюшной полости и
торакальных наиболее высокая (10%- 40%)
( 66 )
Локализация операции
Верхний этаж брюшной полости
Разрез пересекает мышцы живота,↓подвижность диафрагмы
→ ↓ЖЕЛ
Торакотомия
Разрез межреберных мышц, введение плеврального дренажа
→ плевральный выпот, болевой синдром → ↓ грудного
комплайнса
ЖЕЛ↓ до 60~70% от исходного уровня
Возврат к исходному уровню происходит в течение 2 недель
Торакотомия → боль → ↓глубины дыхания, эффективности
кашля → ателектазы, задержка мокроты, нарушение
газообмена
( 67 )
Особенности оценки состояния пациентов с ХОБЛ
и определения операбельности перед резекцией
легкого
1. Возраст не противопоказание к операции
2. Все пациенты перед резекцией легкого должны обследоваться спирометрией
и оценкой диффузионной способности легких.
3. Пациенты с интерстициальной болезнью легких должны подвергаться
исследованию диф. способности по СО даже при отсутствии патологии по
данным спирометрии
4. Если ОФВ1=80% от нормы или 2 л - операцию можно выполнять без
дальнейшего обследования
5. Тест с нагрузкой показан, если ОФВ1 менее 40% от нормы, диффузионной
способности легких по СО <40% от нормы
6. Риск смерти или дыхательной недостаточности у пациента перед планируемой
пневмонэктомией наиболее велик при:
ОФВ1/ФЖЕЛ менее 40% от нормы
ФЖЕЛ менее 1,2 л
в случае ОФВ1<2 л или 50% от должного
диффузионной способности легких по СО <60% от нормы
максимальная скорость потока на выдохе менее 50 л/мин
Легочная денситометрия
( 68 )
( 69 )
( 70 )
Анестезиологические факторы
( 71 )
общая анестезия - изменяет легочные
объемы, снижает растяжимость легочной
ткани;
нейроаксиальная блокада – снижает риск
пневмонии на 39%, риск ОДН на 59%
применение высоких концентраций О2 ведет к микроателектазированию;
длительность общей анестезии более 2 ч
- повышает риск развития ателектазов и
инфекционных осложнений.
Дыхательные осложнения
1.
2.
( 72 )
Общие дыхательные осложнения:
Инфекции (пневмония, бронхит)
ателектазы
Дыхательная недостаточность и длительная ИВЛ или
неинвазивная вентиляция
Бронхоспазм
Обострение фоновой респираторной патологии
ТЭЛА
ОРДС
Специфические кардиоторакальные хирургические
осложнения:
Повреждение диафрагмального нерва
Бронхоплевральные свищи
Инфекционные осложнения, эмпиема плевры
( 73 )
Не являются независимыми факторами
риска легочных осложнений
Ожирение
Астма вне обострения
Диабет
Обструктивное
сонное апноэ
Применение
стероидов
ВИЧ-инфекция
Аритмии в анамнезе
Низкая
функциональная
активность
Патология при
спирометрии
( 74 )
Связь состояния по ASA и частоты
послеоперационных легочных осложнений
Класс ASA
1
2
3
4
Частота осложнений
1.2%
5.4%
11.4%
10.9%
Qasim, A, et al. Ann Intern Med, 2006; 144:575-580
Модифицированный индекс
дыхательной недостаточности
Фактор риска
( 75 )
Отношение
рисков
ASA 3
2.9
ASA 4 или 5
4.9
Челюстно-лицевые операции
6.6
Сложные комплексные процедуры
4.4
Альбумин 35 г/л
1.5
Хирургия аневризмы
1.6
Возраст > 65 лет
2.1
Курение
1.1
Индекс разработан после анализа 180000 пациентов после обширных
общехирургических или сосудистых операций. ОДН фиксировали в случае
необходимости ИВЛ в течение 48 ч после операции или реинтубации.
Индекс кардиопульмонального
риска S.K. Epstein (1993)
( 76 )
А. Балл кардиального риска:
Признаки
Сердечная недостаточность (набухание яремных
вен, фракция выброса менее 40%)
11
Острый инфаркт миокарда в течение последних
6 месяцев
10
Более 5 экстрасистол в минуту
7
Несинусовый ритм
7
Возраст более 70 лет
5
Выраженный аортальный стеноз
3
Тяжелое общее состояние
3
Возможная сумма: 3-46
Определение балла кардиального риска (возможное число баллов: 0-4):
1 балл – 3-5;
2 балла – 6-12;
3 балла – 13-25;
4 балла – >25.
76
Индекс кардиопульмонального риска
S.K. Epstein (1993)
( 77 )
Б. Балл легочного риска:
Признаки
Баллы
Ожирение (индекс массы тела более 27)
1
Курение в предшествующие 8 недель
1
Продуктивный кашель в предшествующие 5 дней
1
Диффузные свистящие или крепитирующие хрипы в предшествующие 5 дней
1
ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70%
1
PaCO2 более 45 мм рт.ст.
1
Возможное число баллов: 0-6
В. Определяемый кардиопульмональный риск по шкале S. K. Epstein равен сумме баллов
кардиального риска (А) и легочного риска (Б)
Вероятность
осложнений (%)
Общий балл:
Риск
1-3
Низкий
11
4-10
Высокий
73
( 78 )
Факторы риска послеоперационных легочных
осложнений (Arozullah)
Фактор
Балл
Тип операции:
Аневризма брюшного отдела аорты
15
Операции на верхнем этаже брюшной полости
10
Торакальные
14
Нейрохирургические, сосудистые
8
Шея
8
Нейрохирургические операции
8
Сосудистые операции
3
Экстренные операции
3
ОНМК в анамнезе
3
Общая анестезия
4
ХОБЛ в анамнезе
5
Возраст:
>80
17
≥70-79
13
60–69
9
<60
4
Arozullah AM. Ann Surg 2000; 232: 242
78
Факторы риска послеоперационных
легочных осложнений (Arozullah)-
( 79 )
продолжение
Фактор
Балл
Функциональный статус:
Недееспособен
10
Частично недееспособен
6
Потеря веса 10% в последние 6 месяцев
7
Нарушения интеллекта
4
Азот мочевины
2.86-7.85 ммоль/л
4
7.85–10.7 ммоль/л
2
>10.7 ммоль/л
3
Трансфузия 4 доз
3
Терапия стероидами
3
Курение в течение последнего года
3
Употребление алкоголя чаще 2 раз последние 2 недели
2
Arozullah AM. Ann Surg 2000; 232: 242
79
Факторы риска послеоперационных
легочных осложнений (Arozullah)
Класс
1
2
3
4
5
Баллы
< 10
11-19
20-27
28-40
> 40
ДН,%
Баллы
0.5
1.8
4.2
11.9
30.9
10-15
16-25
26-40
41-55
> 55
( 80 )
Пневмония,%
0.24
1.19
4.0
9.4
15.8
Arozullah AM. Ann Surg 2000; 232: 242
80
Классификация риска легочных осложнений после торакальных и
абдоминальных операций шкала Шапиро
Признак
( 81 )
Баллы
1. Данные спирографии
A. Норма (% ФЖЕЛ + % ОФВ1 / ФЖЕЛ > 150)
0
B. % ФЖЕЛ + % ОФВ1 / ФЖЕЛ = 100-150
1
C. % ФЖЕЛ + % ОФВ1 / ФЖЕЛ < 100
2
D. Предоперационная ФЖЕЛ< 20 мл/кг
3
E. Величина ОФВ1 / ФЖЕЛ < 50% после бронходилататаров
3
2. Система кровообращения
A. Норма
0
B. Контролируемая гипертензия, инфаркт миокарда без последствий более 2 лет назад
0
C. Одышка при нагрузке, ортопноэ, приступы ночной одышки, отеки, застойная сердечная недостаточность, стенокардия
1
3. Нервная система
A. Норма
0
B. Оглушение, спастичность, возбуждение, дискоординация, бульбарные расстройства
1
C. Выраженная мышечная слабость
1
4. Газовый состав артериальной крови
A. Норма
0
B. PaCO2 >50 mm Hg или PaO2 <60 mm Hg при дыхании воздухом
1
C. Метаболические нарушения: pH >7.50 или <7.30
1
5. Послеоперационная двигательная активность
A. Ожидаемая активизация (до операции- минимум ограничения движений, сидит в кровати) в пределах 36 часов после операции
0
B. Ожидаемая длительность постельного режима более 36 час
1
Итоговый алгоритм
Шаг 1
Низкий риск
Шаг 2
Средний риск
Шаг 3
Высокий риск
ASA 1 и Arozulla 1
( 82 )
Операция
ASA 2 или Arozulla Рассмотреть дальнейшие тесты
2-3
(рентгенография, спирометрия
– если рез-ты изменят план
анестезии)
ASA >= 3 или
Arozulla >= 4
Пересмотреть необходимость
выполнения операции
Допустимо выполнение
коротких операций, лучше
регионарная анестезия
Для всех категорий пациентов: побудительная спирометрия, дыхательные упражнения,
устранение выявленных факторов риска
Smetana, G, et al, Ann Intern Med, 2006; 144:581
Требования к состоянию пациентов
перед различными операциями
( 83 )
Показатель
Абдоминальная
хирургия
Торакотомия
Лобэктомия,
пневмонэктомия
ФЖЕЛ
<70% должной
<70%
<50% или <2 л
ОФВ1
<70%
<1 л
<1 л
ОФВ1/ФЖЕЛ
<50%
<50%
<50%
ПФВ 25-75%
<50%
<50%
>40%
ОО/ОЕЛ
РаСО2
>45-50 мм рт ст
>45-50 мм рт ст
Показатели спирометрии должны превышать приведенные в таблице.
( 84 )
Пути снижения риска осложнений
Предоперационные стратегии
Интраоперационные стратегии
Послеоперационное ведение
( 85 )
Предоперационный период
Цель предоперационной оценки –
выявление пациентов высокого риска, у
которых профилактические мероприятия
могут снизить риск развития
послеоперационных дыхательных
осложнений
Предоперационные стратегии
снижения риска
•
•
•
•
•
•
•
•
( 86 )
Отказ от курения
Отложить операцию и назначить антибиотики при наличии
респираторной инфекции
Купирование бронхообструкции у пациентов с ХОБЛ и БА с
использованием глюкокортикоидов при необходимости
Лечение декомпенсированной правожелудочковой недостаточности
гликозидами, диуретиками, кислородотерапией, препаратами,
снижающими легочное сосудистое сопротивление (гидралазин).
Профилактика ТЭЛА согласно стандарта для пациентов высокого
риска.
Нутритивная поддержка, адекватное поступление жидкостей
Респираторная физиотерапия
Обучение пациентов респираторной гимнастике – побудительной
спирометрии
86
( 87 )
Негативные эффекты от курения
Кардиальные:
Фактор риска развития заболеваний сердца
CO снижает доставку кислорода и повышает работу
миокарда
Стимуляция высвобождения катехоламинов,
коронарный спазм
Снижается функциональная способность
Дыхательные эффекты:
Фактор риска развития ХОБЛ
Гиперреактивность ДП
Нарушает транспорт мукоциллиарный
Снижает иммунные функции легких
Другие системы
Нарушение заживления ран
Курение
( 88 )
У курильщиков риск послеоперационных легочных
осложнений в 6 раз выше.
Прекращение курения за 8 недель до запланированной операции снижает послеоперационные осложнения легочные на 66%.
Прекращение курения за 4-6 недель показало снижение частоты
осложнений.
Если бросают курить менее, чем за 4 недели до операции это не
ведет к снижению риска осложнений.
Прекращение курения даже на 24-48 часов важно - это
значительно уменьшает концентрацию карбоксигемоглобина и
улучшает оксигенацию тканей за счет сдвига кривой диссоциации
оксигемоглобина вправо. Отрицательные эффекты углерода
монооксида (СО) на кислородную емкость крови, и никотина на
сердечно-сосудистую систему обычно прекращаются в скором
времени после прекращения курения. Например, период
полувыведения СО от 4 до 6 часов. Через 12ч после прекращения
курения уровень карбоксигемоглобина снижается с 6,5% до 1,1%,
нормализуется кривая диссоциации гемоглобина (Р50 возрастает с
22.9 мм. рт. ст. до 26.4 мм. рт. ст.). Симпатомиметический эффект
никотина на сердце также кратковременен и длится лишь 20-30
мин.
Вместе с тем краткосрочное прекращение курения не снижает
частоты послеоперационных осложнений.
( 89 )
Отказ от курения
Срок
отказа
2-3 дня
+
• Нормализация уровней угарного газа и
никотина
• Снижение частоты интраоперационной
ишемии миокарда
• Улучшение дренажной функции бронхов
1-2 недели
• Нормализация продукции мокроты
• Снижение реактивности дыхательных
путей
• Снижение риска ТГВ
4-8 недель
• Уменьшение частоты :
- раневой инфекции
- Осложнений в системе дыхания
2 года
• “Нормализация” ОФВ1
• Повышение реактивности дыхательных
путей : риск развития интра- и п/о
бронхоспазма, ларингоспазма
• Возможно появление или обострение
реактивных респираторных заболеваний
• Увеличение продукции мокроты
• Повышение риска ТГВ
• Раздражительность, беспокойство
Оптимальный срок отказа от курения – 4-8 недель (I,A)
Pearce AC, Jones RM., 1984, Janssens J.P. Pache J.C., 1999, Canet J et al., 2008
( 90 )
Отказ от курения и % осложнений
%
осложнений
60
50
40
30
20
10
0
Stop
mth
>2>2
мес.
Stop<2
mth
<2 мес.
Проспективное исследование 200 пациентов с
АКШ
Stop>6
mth
>6 мес.
Never
smoke
некурящие
Warner MA,et al. Mayo Clin Proc 1989
( 91 )
Отказ от курения и % осложнений
%
осложнений
60
50
40
30
20
10
0
<2wks
Exsmoke
Never
smoke
неCurrent
курят<2
нед. Recent2-4wks
<2-4 нед. экскурильщики
некурящие
Ретроспективное исследование 288 пациентов,
торакальные операции
Nakagawa M, et al Chest 2001;120:705-10
Предоперационный туалет дыхательных
путей у больных с ХОБЛ
1.
2.
( 92 )
Обработка мокроты - ингаляция физиологического раствора или 1%
раствора натрия бикарбоната, использование муколитиков
Продвижение мокроты из периферических участков бронхиального
дерева в центральные - методы, воздействующие как на грудную клетку
(перкуссию и вибромассаж), так и на дыхательные пути изнутри
(внутрилегочная перкуссия с помощью высокочастотной вентиляции).
Вибромассаж может выполняться как вручную, так и с помощью
специального вибромассажера.
Суть метода внутрилегочной перкуссии состоит в наслоении
высокочастотных колебаний воздуха, создаваемых генератором
прерываемого потока (высокочастотным вентилятором) на спонтанное
дыхание больного, который дышит через лицевую маску или мундштук.
Высокочастотные колебания воздуха воздействуя на мокроту улучшают ее
реологию – тиксотропный эффект и способствуют отделению ее от стенок
бронхиол. Эффект внутрилегочной перкуссии достигается при
использовании значений рабочего давления и дыхательного объема в
несколько раз меньших, чем те, которые необходимы для проведения
высокочастотной ИВЛ. При частоте 150-200 в минуту, рабочее давление
выбирают в пределах 0,5-1кг/см2 . При таких параметрах вентиляции
дыхательный объем составляет 30-60мл. Этот режим создает в легких ПДКВ
до 5см вод. ст., что способствует улучшению коллатеральной вентиляции и
расправлению спавшихся альвеол.
( 93 )
Удаление мокроты
Удаление мокроты - кашель и постуральный
дренаж с перкуссионным массажем,
форсированный экспираторный прием (метод,
когда после глубокого вдоха проводится
форсированный выдох, при котором, в
отличие от кашля голосовая щель не
смыкается)
( 94 )
Постуральный дренаж с перкуссионным
массажем
( 95 )
Стратегии снижения риска
послеоперационных осложнений
Что работает
Агрессивное лечение
астмы и ХОБЛ
Тренировка
инспираторных мышц
Предоперационное
обучение пациентов
Назогастральная
декомпрессия строго по
показаниям
Что не работает
Отказ от курения
Антибактериальная
терапия перед
операцией
Зондовое или
парентеральное
питание
Профилактика бронхоспазма до операции
( 96 )
А. Ант ихолинергические препарат ы (класс рекомендаций IIa, уровень
доказат ельност и В):
1. В экстренной ситуации при высоком риске бронхоспазма - атропин в/в (2 мг за 20-30
мин до анестезии).
2. Независимо от пути введения эффект холинолитиков отсрочен на 20-30 мин.
Б. Короткие β2 – агонисты (класс рекомендаций I, уровень доказат ельност и А):
1. Сальбутамол – 200 мкг (2 вдоха)
2. Фенотерол (беротек) – 200 мкг (2 вдоха)
Б. Мест ные анест ет ики (класс рекомендаций IIa, уровень доказат ельност и В): :
1. Лидокаин 1,5-2 мг/кг.
В. Корт икост ероиды (класс рекомендаций IIa, уровень доказат ельност и В): :
1. 1-2 мг/кг гидрокортизона (4 мг/кг – у пациентов, получающих кортикостероиды) в
течение 5 дней перед операцией.
2. Возможен ингаляционный путь введения.
Rubini F et al., 1994; Bulut Y, 1996, Groeben H, 1996, Silvanus MT et al., 2004; Silvanus MT et al., 2006
Премедикация
( 97 )
Подход и решение о ее необходимости - индивидуальные.
У больных с гиперкапнией или/и гипоксемией средств, понижающих
чувствительность дыхательного центра, включая бензодиазепины и
опиоиды, нужно избегать. Альтернатива может быть в использовании
a2-агонистов, например клонидина.
Пациенты с гиперреактивностью дыхательных путей не должны принимать
средства, уменьшающие желудочную секрецию, принадлежащие к группе
антагонистов H2-рецептора, поскольку они могут вызвать тяжелые
инициированные стимуляцией H1-рецепторов бронхоспазмы.
Продолжить прием ингаляционных бета-миметиков или
антихолинергических средств в день операции
Пациенты, принимающие пероральные формы гормонов требуют
внутривенной инфузии их в периоперационном периоде для профилактики
адреналовой недостаточности.
Атропин – индивидуально!!!
Снижает сопротивление ДП
Снижает вызванную мокротой реактивность ДП
Снижает бронхоспазм вследствие вагальной стимуляции
Вызывает сухость ДП, уплотнение мокроты и обтурацию
бронхов
( 98 )
Методы анестезии
ХОБЛ не является лимитирующим
состоянием при выборе метода
анестезии
Метод анестезии не влияет доказано на
вероятность послеоперационных
легочных осложнений
Интраоперационные стратегии
снижения риска
Ограничение длительности операции<3
часов
Применение СА или ЭДА
Избегать панкурониума
Применение эндовидеотехнологий вместо
традиционного доступа
Smetana GW, et al. New Engl J Med 1999; 346: 937-944.
( 99 )
( 100 )
Регионарная анестезия vs. общая анестезия
Метод выбора при операциях не выше Тн8, при торакальных и на
эпигастрии – не имеет преимуществ перед ОА
Полный контроль за дыханием и дыхательными путями
Нет инструментального воздействия на дыхательные пути,
провоцирующего бронхоспазм
СА и ЭДА на поясничном уровне не оказывают влияния на дыхание, за
исключением пациентов с ожирением - отмечается снижение на 25%
ОФВ1, ФОЕ, связанные со слабостью мышц брюшной стенки и
снижением кашлевых усилий (Regli et al 2006).
Нет риска баротравмы при IPPV (пневмоторакс)
Нет угнетения дыхания
Нет трудностей восстановления спонтанного дыхания
Торакальная ЭДА снижает симпатический ответ на операционную
травму, кислородный запрос миокарда, ингибирует агрегационную
активность тромбоцитов
Снижен риск послеоперационной респираторной инфекции
Реже ТГВ, ТЭЛА
Послеоперационная аналгезия без наркотиков
Нет колебаний внутригрудного давления
Нет риска пневомоторакса от N2O
Недостатки и ограничения
регионарной анестезии
( 101 )
Уровень ЭДА выше Тн6 не рекомендован при применении 2%
лидокаина, 0,5% маркаина - вызывает слабость межреберных мышц и
мышц брюшной стенки (Groeben et al 1994; Sakura et al 1996)
Меньшие концентрации – возможно проведение в варианте
анальгезии по схеме Брейвика
Межлестничный блок противопоказан пациентам с тяжелой
дыхательной патологией, поскольку в 100% происходит
односторонняя блокада диафрагмального нерва и нарушение функции
диафрагмы с последующим снижением ОФВ1 на 32%, ФОЕ на 30%.
(Urmey and Gloeggler 1993).
Пациентам с ХОБЛ трудно находиться в горизонтальном положении
Кашель может мешать операции
Антикоагулянты
Длительная операция
Положение больного
Общая анестезия и дыхание
( 102 )
У 90% пациентов во время общей анестезии развиваются ателектазы,
вовлекающие 5-20% общего объема легочной ткани (Hedenstierna and
Edmark 2005).
Перевод в положение на спине снижает ФОЕ на 0.8–1.0 л
Индукция анестезии дополнительно снижает ФОЕ на 0.4–0.5 л.
Снижение ФОЕ ведет к формированию ателектазов, снижению
податливости легочной ткани с 95 до 60 мл/см H2O), при этом размер
ателектазов коррелирует со степенью снижения ФОЕ и падения SpO2.
(Lindberg et al 1992).
Часть коллабированных участков легкого остается в
послеоперационном периоде и на фоне неадекватного обезболивания,
повреждения дыхательных мышц, наличии плевральных дренажей и
т.п. вносит вклад в развитие дыхательной недостаточности.
Тонус бронхов зависит от препаратов, манипуляций
Гипоксическая вазоконстрикция
Остаточный НМБ ухудшает дыхание и требует применения прозерина
Возрастание фракции шунта вследствие нарушения вентиляционноперфузионных отношений
Влияет на антимикробную активность макрофагов в легких,
стимулирует высвобождение провоспалительных цитокинов
Общая анестезия
( 103 )
1. Выбор средства
- Кетамин, пропофол, мидазолам, севоран - ДА
- Избегать суксаметоний
- Избегать барбитураты
- Векурониум / рокурониум, цисатракуриум vs. Атракуриума как
гистаминолибератора
- Избегать десфлюран особенно у курильщиков
- (изофлюран и севофлюран – ОК)
2. Ларингельная маска vs. эндотрахеальная трубка:
сильный раздражитель vs. контроль (спорно…)
3. Экстубация – глубокая анестезия или на сознании?
4. ИВЛ увлаженной обогретой смесью газов
5. Применение альтернативных анестезиологических
методов
6. Опиоиды, бензодиазепины подавляют респираторный
драйв и ответ на гипоксию и гиперкапнию. Морфин
подавляет дыхание и может вызывать высвобождение
гистамина и бронхоспазм. НПВС могут вызывать
обострение астмы и в качестве альтернативы может
применяться петидин. Прикрытие ранней интенсивной
терапией
7. Ранняя НИВ (неинвазивная вентиляция)
( 104 )
Влияние препаратов для общей анестезии
Общие анестетики модулируют работу дыхательных центров
в стволе мозга и рефлекторную активность дыхательных
путей
Влияют на мышечный тонус дыхательных путей и мукоциллиарный клиренс
Влияют на гипоксическую вазоконстрикцию. Ингаляционные
анестетики расслабляют гладкие мышцы бронхов и сосудов
легких (Rooke et al 1997). В эксперименте показано
перераспределение кровотока в пользу плоховентилируемых участков легкого с нарастанием градиента
PA-aO2 и снижением сатурации (Moudgil et al 2005).
В клинической практике выявлено незначительное
нарушение газообмена при применении ингаляционных
анестетиков в концентрациях 1–1.5 МАК, поскольку
угнетение гипоксической вазоконстрикции частично
нивелируется снижением вследствие депрессии миокарда
давления О2 в смешанной венозной крови.
Миорелаксанты – остаточный блок нарушает эффективность
дыхания, ведет к микроаспирации, гиповентиляции.
(Eikermann et al)
Влияние анестетиков на систему дыхания
Анестетик
Тонус
бронхов*
Чувствительность
дыхательного центра к
гипоксии и гиперкапнии
Кетамин
- **
Пропофол
(гипнотик)
Тиопентал
натрия
Бронхолярингеальная
секреция
( 105 )
Гипоксическая
легочная
вазоконстрикция
-
-/
-/
-
Галотан*
Изофлюран*
-
Севофлюран*
-
Лидокаин
-
-
-
Изофлюран, галотан: значительная бронходилятация при анафилактических реакциях (медиатор –
серотонин), незначительная – при рефлекторных (медиатор – ацетилхолин)
Севофлюран: слабая бронходилятация при гиперреактивности, связанной с курением.
НО! Значительная бронходилятация при ХОБЛ и астме
Все ИА при имеющейся гиперреактивности снижают сопротивление в основном в проксимальных отделах
** в дозе до 2 мг/кг
*
( 106 )
( 107 )
Количественная оценка ауто-ПДКВ
Оценка ауто-ПДКВ во время ИВЛ может быть произведена с
использованием паузы в конце выдоха на респираторе. Это
позволяет выровнять давление между альвеолами и
вентилятором и отражает тотальное ПДКВ. Ауто-ПДКВ
рассчитывается как разница между выставленным ПДКВ и
общим.
( 108 )
ИВЛ – не допустить перераздувания
легких, образования ауто-ПДКВ
1.
Удлинение времени выдоха
Уменьшение ЧД
Изменение отношения вдох/выдох по времени
Минимальные экспираторные паузы
Применение больших (до 100 л/мин) потоков на вдохе
2. Применение внешнего ПДКВ
3. Увлажнение газовой смеси
4. Кроме того, концентрация кислорода во вдыхаемой смеси
должна быть минимальной, а уровень PaCO2 ниже 45
мм рт ст следует избегать (применение пермиссивной
гиперкапнии), РаО2 надо удерживать в пределах 60-100
мм рт ст.
.
( 109 )
Особенности ИВЛ во время операции - основная
задача – удлинение выдоха
Достигается изменением отношения вдох/выдох до 1:3. Дополнительно, выдох может быть
удлинен уменьшением времени роста давления на вдохе до или менее 0.5 s. Подбор
времени вдоха должен осуществляться до получения замкнутой формы петли Flow/Vt или
до достижения изолинии на кривой Flow/Time, что будет говорить о достаточном времени
для опорожнения легких. Заметим, что требуются зачастую высокие до 100 л в минуту
скорости потока и высокие дыхательные объемы для сокращения времени вдоха и
создания необходимого времени выдоха.
Если возможность графического мониторинга дыхания отсутствует, надо ориентироваться
на так называемую константу времени. Она является производным сопротивления в ВДП
и комплайнса и это – время, необходимое для выдоха из легких 63% объема вдоха. В
норме она равна около 0,42 сек. При ХОЗЛ величина увеличена в 2 раза. Значит, для
профилактики захвата воздуха и роста ауто-ПДКВ нужно обеспечить время выдоха 3,5-4
константы времени или 2,5-3 сек. ЧДД выставляем 8-10.
Влияние внешнего ПДКВ
( 110 )
Применение PEEP или CPAP может снизить работу дыхания на вдохе и
выдохе. На вдохе ПДКВ уменьшает величину инспираторного усилия,
необходимого для преодоления внутреннего ПДКВ и начала поступления
газа в легкие. На выдохе ПДКВ помогает поддержать дыхательные пути в
открытом состоянии и обеспечить более полный выдох (улучшается
выведение СО2)
Особенности подбора ПДКВ при ИВЛ
во время операции
( 111 )
1. Первый способ заключается в постепенном
повышении ПДКВ по 1-2 см до момента, когда
при аускультации становится слышен выдох
до начала следующего аппаратного вдоха.
2. Второй способ основан на использовании
РаСО2 и РеtСО2. После определения разницы
между этими показателями, которая может
достигать 10-15 мм рт ст и более, производят
увеличение ПДКВ на 1 мм рт ст каждые 5
минут. Это делают пока на фоне роста
утилизации СО2 из альвеол не произойдет
повышения РеtСО2 на 15-25%. После 30-40
минут отмечается нормализация этого
показателя.
( 112 )
Рекомендации по проведению респираторной поддержки
в
процессе общей анестезии
Рекомендации
Эффекты
Уровень
доказательности
Преоксигенация (индукция)
FiO2≈0,8
Уменьшение ателектазов
CPAP= 6 см Уменьшение ателектазов
вод. ст.
Улучшение оксигенации
+
Удлинение времени апноэ
Подъем
гипоксии
головы на 25º
B
без
B
В
В
Hans G.A., 2010
( 113 )
Рекомендации по проведению респираторной поддержки
в
процессе общей анестезии
Рекомендации
Эффекты
Уровень
доказательности
Интраоперационный период (поддержание анестезии)
Применение
Не улучшает газообмен
B
режима PCV
Снижение PIP
A
Vt –
Уменьшение повреждения альвеол
B
5-8 мл/кг ДМТ* Уменьшение п/о дисфункции легких
C
PEEP –
Снижение
повреждения
альвеол
при
B
5-10 см вод.ст. сочетании с небольшим Vt
Улучшение
оксигенации
в
процессе
В
однолегочной вентиляции
Упреждение развития ателектазов
В
Повышение
Снижение риска возникновения инфекции
A
FiO2 до 0,8
при обширных абдоминальных операциях
Не снижает частоту ПОТР
B
* - Расчет должной массы тела (ДМТ, кг):
мужчины = 50 + 0,91 х (рост, см – 152,4),
женщины = 45,5 + 0,91 x (рост, см –152,4).
Hans G.A., 2010
( 114 )
Особенности ИВЛ во время операции
Параметры
Значения
F, в мин.
PIP, см Н2О ст
PEEP, см Н2О ст
I/E, отношение
Ti, сек.
Flow, л/мин
Vt, мл/кг
FiO2 (0,21-1,0)
8-12
20-40
5-15
1:2,0-1:4,0
0,7-1,5
35-70
8-10
0,3-0,5
( 115 )
Интраоперационное повышение PIP
Бронхоспазм
Поверхностная анестезия, кашель,
натуживание
Обструкция контура
Блокада/перегиб ЭТТ
Интубация бронха
Пневмоторакс
ТЭЛА
Ателектаз
Отек легких
Аспирационная пневмония
Тренделенбург
Интраоперационный бронхоспазмпричины
1.
2.
3.
4.
5.
6.
( 116 )
Ларингоскопия
Интубация трахеи
Санация трахеи
Подача холодной газонаркотической смеси
Экстубация
Вагальная стимуляция при эндоскопии,
растяжении брюшины, тракции кишечника
7. Применение тиопентала
8. Мивакурий, атракурий
9. Протамин сульфат
10.Ванкомицин
11.Латекс
( 117 )
Интраоперационный бронхоспазм
Признаки бронхоспазма - рост сопротивления ДП,
замедление выдоха.
Подача 100% кислорода, аускультация легких –
односторонние хрипы указывают на обструкцию
главного бронха, инородное тело в главном бронхе
или напряженный пневмоторакс.
Показана оценка газового состава крови
Возможно проведение ручной вентиляции
Подача высоких концентраций ингаляционных
анестетиков
Применение короткодействующих бета-2- миметиковальбутерол (8-10 пшиков в трубку), 2 пшика каждые
10 минут, ипратропия бромид - 6 пшиков, по 2 пшика
через 10 минут через Т-обр. коннектор между ЭТТ и
контуром
Внутривенное введение 125 мг (1-2 мг/кг)
метилпреднизолона (эффект через 4-6 часов)
Эуфиллин при остром приступе в/в не рекомендован
2-4 гр магния сульфата в/в, 2 мг/кг лидокаина в/в
При стойком бронхоспазме – внутривенно ввести 5-10
мг адреналина в разведении в дозе 0,5-2 мг в минуту.
( 118 )
Интроаперационная профилактика ателектазов
Низкий риск
Средний риск
Экстренная операция
3 триместр беременности
абдоминальная гипертензия
Высокий риск
+
Морбидное ожирение
(низкая ФОЕ)
Альтернатива
Положение Фовлера или
анти-Тренделенбурга
Стандартная
преоксигенация
Альтернатива
Стандартная
преоксигенация + БПИ
Решить вопрос о
необходимости
ПДКВ после интубации
Решить вопрос о
необходимости
СРАР после операции
Положение Фовлера или
анти-Тределенбурга
Преоксигенация
с СРАР
ПДКВ после
интубации
СРАР после
операции
Neligan PJ, 2008
Выход из анестезии
( 119 )
Во время экстубации легкие пациента не следует интенсивно
вентилировать 100% О2. Дыхательный центр переключен на
гипоксический драйв, поэтому сатурация гемоглобина должна
поддерживаться на нижней границе нормы - иначе пациенты
не восстановят самостоятельное дыхание. Кроме того, высокая
концентрация О2 приведет к угнетению гипоксической
вазоконстрикции и развитию гипоксемии или гиперкапнии.
Тактика экстубации может различаться. Первый вариант т.н.
«глубокая» экстубация при восстановлении самостоятельного
дыхания и поддержания сна ингаляционными анестетиками.
Расчет идет на снижение риска бронхоспазма. Однако, если
была трудная интубация или вентиляция, то необходимо
достичь полного пробуждения, а бронхоспазм
профилактировать введением в вену или трахею лидокаина,
аэрозолей бета-миметиков в трахею.
Ларингеальная маска может быть возможной альтернативой
поддержания проходимости ВДП вплоть до пробуждения.
Послеоперационные стратегии
снижения риска дыхательных
осложнений
Адекватное обезболивание
Активные дыхательные маневрыреспираторная гимнастика
Ранняя активизация
Активная медикаментозная терапия по
улучшению функции легких
Smetana GW, et al. New Engl J Med 1999; 346: 937-944.
( 120 )
Адекватное обезболивание
( 121 )
Снижает частоту осложнений
Облегчает раннюю активизацию, позволяет пациенту
выполнять респираторные упражнения
Опиоиды интратекально обеспечивают длительную
аналгезию (15-22 ч) и низкий риск постпункционных
головных болей
Эпидуральная аналгезия – эффективная альтернатива
системному применению анальгетиков
Активные респираторные приемы
( 122 )
Мета-анализ 14 РКИ показал снижение на 50% частоты
послеоперационных легочных осложнений в случае
применения побудительной спирометрии или глубокого
дыхания в послеоперационном периоде (Thomas and McIntosh
1994).
Профилактическое применение СРАР или НИВЛ является
также эффективным но более дорогостоящим мероприятием и
требует оборудования и обученного персонала.
Применение СРАР должно быть ограничено пациентами,
которые не способны осуществлять глубокие вдохи.
НИВЛ через лицевые маски показала свою эффективность в
терапии послеоперационного обострения ХОБЛ (Joris et al 1997,
2005; Ram et al 2005;
Squadrone et al 2005; Fernandez-Perez et al 2006; Yu et al 2006).
Применение этого метода у пациентов с морбидным ожирением
привело к снижению частоты послеоперационной ДН (Joris et al
1997). Снижение нагрузки на дыхательную мускулатуру и
улучшение газообмена на фоне применения НИВЛ снижает
частоту реинтубаций и ИВЛ и риск нозокомиальной инфекции.
Ранняя неинвазивная вентиляция
1. Показания к НВВЛ при ХОБЛ после операции:
выраженная одышка в покое, ЧДД>25
участие в дыхании вспомогательной мускулатуры
Pa O2<45 мм рт.ст.(FiO2=0,2)
гиперкапния >60 мм рт. ст. и прогрессирующее нарастание Pa CO2
PH<7,35 и прогрессирующий респираторный ацидоз, при pH <7.25,
НВВЛ должна проводиться в ОРИТ и надо быть готовым к интубации
трахеи
Пациенты, отличающиеся от критериев применения НВВЛ, должны
быть интубированы.
Наиболее эффективным методом НВВЛ при ХОБЛ является
комбинация CPAP на уровне 4–8 cm H2O и режима «Рressure support
ventilation» (PSV) 10–15 cm H2O.
Показатели газового состава крови на фоне НВВЛ улучшаются
вследствие роста альвеолярной вентиляции. Механика дыхания
изменяется в сторону снижения работы дыхания, поскольку CPAP
противодействует внутреннему ПДКВ.
2. Противопоказания к НВВЛ:
апноэ
гемодинамическая нестабильность (гипотензия, аритмии, ОИМ)
нарушения сознания, оглушение, неконтактность больного и т.д.
выраженная саливация с риском аспирации
недавние операции на лице, пищеводе, желудке
черепно-лицевая травма, аномалии лицевого скелета
ожоги
выраженное ожирение.
( 123 )
Ранняя неинвазивная вентиляция
1. Осложнения НВВЛ:
аэрофагия
аспирация желудочного содержимого (редко)
раздражение слизистой носа, глаз
некроз кожи и аррозия мостика носа (до 15 %)
носовые кровотечения
боль в носу, пазухах или ушах
2. Критерии успеха НВВЛ и возможности перевода на
самостоятельное дыхание:
РaO2/FiO2 > 250 мм рт ст,
частота дыхания < 25 в мин,
Vt > 8 мл/кг,
PS < 6 см вод. ст.
Улучшение газов крови
3. Шансы на успех НВВЛ повышаются при:
• молодом возрасте пациента
• способности его к сотрудничеству
• нетяжелом течении основного заболевания
• наличии опытной команды специалистов
• доступности всех ресурсов (мониторинга)
( 124 )
( 125 )
Критерии для прекращения НВВЛ и начала
ИВЛ с интубацией
( 126 )
1. Большие критерии:
апноэ,
потеря сознания,
нестабильность гемодинамики,
психомоторное возбуждение, делающее невозможным проведение
НВЛ
2. Малые критерии (сохраняющиеся после 1-2 часов после
начала НВВЛ):
отсутствие улучшения газов крови и рН в течение 4 часов НВВЛ,
выраженная одышка в покое, ЧДД>35,
SpO2 < 90%,
участие в дыхании вспомогательной мускулатуры,
PaO2<45 мм рт.ст. PaO2/FiO2<200, гиперкапния >60 мм рт. ст.
или прогрессирующее нарастание Pa CO2,
Критический респираторный ацидоз (PH<7,25) прогрессирование
признаков энцефалопатии,
тяжесть состояния по шкале APACHE II >24, SAPS >15
(достаточно 1 большого или сохраняющихся в течение 1 часа 2 малых критериев)
Послеоперационная профилактика ателектазов
Послеоперационный
больной
Адекватная аналгезия
Приподнятый головной конец
Увлажненный кислород
Интубация
трахеи?
Да
Профилактика
Периодические
глубокие вдохи
СРАР
Оптимизация ПДКВ
Физиотерапия при
коллапсе доли
Бронхоскопия при
сохраняющемся
коллапсе
( 127 )
Бронходилятаторы
при бронхоспазме
Трахеобронхиальная/
эндотрахеальная санация для
стимуляции кашля
Муколитики и
постуральный дренаж
Нет
Дыхательная гимнастика
Ранняя активизация
Физиотерапия при
коллапсе доли
При неэффективности –
неинвазивная вентиляция
(перемежающееся
положительное давление)
Бронхоскопия при
сохраняющемся
коллапсе
BIPAP
Лечение
При развитии ОДНинтубация трахеи
Todd S.R. et al., 2008
Стратегии снижения риска
послеоперационных осложнений-резюме
( 128 )
Предоперационные мероприятия:
Отказ от курения не менее чем за 8 недель до операции
Лечение бронхообструкции
Лечение респираторной инфекции
Обучение респираторной гимнастике
Интраоперационые мероприятия:
Ограничение длительности операции до 3 часов
Избегать применения панкурония
Применять спинальную и ЭДА при возможности
Применять лапароскопические методы
Послеоперационые мероприятия:
Торакальная ЭДА и продленный межреберный блок для
обезболивания
Ранняя активизация
Физиотерапия и респираторная гимнастика
Применение СРАР отдельным пациентам
Оценка доказательности мероприятий по
снижению риска осложнений
( 129 )
Подтвержденные отличными
доказательствами
Послеоперационные респираторные
упражнения
Подтвержденные убедительными
доказательствами
Применение назогастрального зонда
по строгим показаниям
Использование короткодействующих
миорелаксантов
Баланс между пользой и
возможным вредом слишком
неясен, чтобы рекомендовать к
применению
Лапароскопические операции в
сравнении с лапаротомией
Есть доказательства того, что
мероприятие не уменьшает риск
или вред перешивает пользу
Рутинное применение полного
парентерального или энтерального
питания
Катетеризация правых отделов
сердца
Недостаточно или
противоречивые данные
Регионарная блокада
Послеоперационная ЭДА
Отказ от курения