II Съезд терапевтов СКФО Междисциплинарные подходы к ведению коморбидного терапевтического больного Профессор Терентьев Владимир Петрович г. Ставрополь 11-12 сентября 2014 г. РАСКРЫТИЕ ИНФОРМАЦИИ О ПОТЕНЦИАЛЬНОМ КОНФЛИКТЕ ИНТЕРЕСОВ Терентьев В.П. Профессор, доктор медицинских наук, зав. кафедрой внутренних болезней № 1 Ростовского государственного медицинского университета. Научные гранты/клинические исследования: Лектор: Сотрудник (в том числе – частичная занятость): Зентива, Сервье. Зентива,TAKEDA, Фармстандарт, ЭГИС. ГБУ ВПО “Ростовский Государственный медицинский университет” МЗ РФ. Главный терапевт ЮФО, Вице-президент РНМОТ. Лучше чем М.Я. Мудров, не скажешь: «Я намерен сообщить Вам новую истину, которой многие не поверят, и которую, может быть, не все из Вас постигнут... Врачевание не состоит в лечении болезни... Врачевание состоит в лечении самого больного». СТРУКТУРА СМЕРТНОСТИ (по основным классам причин смерти, на 100 000 человек населения) 2012 г. 22,4 203,1 62,1 135,3 157,3 62,3 23,9 205,6 796,1 55,7 49,4 2009 г. новообразования 737,1 220,1 65,4 66 27,2 200,6 905,4 2005 г. болезни системы кровообращения болезни органов дыхания болезни органов пищеварения ЧЕМ ОБЪЯСНЯЕТСЯ СНИЖЕНИЕ СМЕРТНОСТИ ОТ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В РОССИИ  Снижение влияния факторов риска - 59,6%  Снижение популяционного АД Изменение профиля курения Снижение холестерина Уменьшение ожирения Уменьшение ЧСС - 47,6% - 25,2% - 14,8% - 15,8% - 15,1%  Уменьшение употребления алкоголя  Улучшение лечения Не объяснимы - 2,7% - 29,4% - 11,0%      Шальнова С.А., Деев А.Д., 2012г. ДОРОГИ, КОТОРЫЕ МЫ ВЫБИРАЕМ… К сожалению, для врачей более привлекателен романтический ореол неотложной медицины, чем сдержанное очарование профилактики… Профилактическое обследование (% взрослого населения) по данным отчетов главных специалистов-терапевтов за 2013 г. 90-100% Брянская область Новосибирская область Рязанская область Республика Мордовия Саратовская область Ярославская область Динамика роста заболеваемости ХНЗ среди взрослого населения. Показатель Прирост Временной интервал Абсолютное прогноза пациентов в мире число Ожирение 75% 2005-2015 400 млн - 700 млн Избыточная масса тела 44% 2005-2015 1.6 млрд - 2.3 млрд Сахарный диабет 2 типа 114% 2000-2030 171 млн - 366 млн Артериальная 56% 2000-2025 1 млрд - 1.56 млрд гипертония Проф. Мамедов М.Н. ФГУ Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Минздравсоцразвития ВЫСОКИЙ КАРДИОМЕТАБОЛИЧЕСКИЙ РИСК Сердечно-сосудистые осложнения АГ + Метаболический синдром Структура смертности больных СД (2010г.), % СД Другое 11,4 Туберкулез 0,9 Суицид 2,1 Гангрена 2,7 Уремия 2,9 Кома 3,1 Инфекции 6,7 29 Инсульт Онкология 10 54,7 Инфаркт… 0 20 40 60 Распространенность метаболических нарушений у больных АГ метаболический синдром отсутствует 36,4% 63,6% метаболический синдром Среди пациентов с артериальной гипертензией (N=320) распространенность метаболического синдрома составила – 63,6% Галушкин А.А., 2011 г. Количество ПОМ у больных АГ с различным числом компонентов МС 50 45 40 35 1 орган 2 органа 3 органа 30 25 20 15 * 10 5 0 1 доп. критерий 2-3 доп. критерия 4-5 доп. Критерия *- p<0,005 Жернакова Ю.В., Шарипова Г.Х., Чазова И.Е., 2014 г. Риск развития гипертонической нефропатии в зависимости от наличия метаболического синдрома Критерии МС МС отсутствует Уравнение ГН=exp(-1,4)/(1+exp(-1,4) Риск развития ГН, % 19,8 1 основной критерий + 1 ГН=exp(-1,4+0,28)/(1+exp(дополнительный. 1,4+0,28) 24,6 МС (1 основной критерий ГН=exp(-1,4+0,56)/(1+exp(+ 2 дополнительных). 1,4+0,56) 30,2 МС (1 основной критерий ГН=exp(-1,4+0,84)/(1+exp(+ 3 дополнительных). 1,4+0,84) 36,4 МС (1 основной критерий ГН=exp(-1,4+1,12)/(1+exp(+ 4 дополнительных). 1,4+1,12) 43,1 Галушкин А.А., 2011 г. Частота развития сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ Гипертоническая нефропатия 6,4% Гипертоническая нефропатия отсутствует 3,8% 93,6% Возраст развития осложнений 49,2±1,9 года 96,2% Возраст развития осложнений 56,2±2,9 года Галушкин А.А., 2011 г. Влияние достижения целевого уровня АД на риск развития гипертонической нефропатии Факт достижения целевых значений АД снижает риск развития гипертонической нефропатии на 12% ГН=exp(-1,47+(0,69)*ЦУ АД)/(1+exp(-1,47+(0,69)*ЦУ АД)), χ2 = 4,89; р=0,03; Галушкин А.А., 2011 г. Эффективность терапии заболевания, определяемая по достижению целевого уровня АД (<140/90 мм рт. ст.) составляет не выше 23,5% Драпкина О.М., Козлова Е.В. Исследование ЭФФЕКТ: оценка эффективности и безопасности применения Лористы в терапии мягкой и умеренной артериальной гипертензии в условиях реальной клинической эффективности. Проблемы женского здоровья, 2009; 4(4) Мультиморбидность и старениетренды XXI века. Barnett et al, Lancet 2012 Сроки начала заболеваний, формирующих синдромы полиморбидности и их хронизация приходятся на молодой (30-45 лет) и средний (46-60 лет) возраст , а результат их суммарного накопления, период яркой клинической «демонстрации», начинает проявлять себя, соответственно, в пожилом возрасте (61-75 лет), а дальнейшие прожитые годы лишь добавляют количество болезней. Лазебник Л.Б. (2001 г.) гликемия натощак до 9-10 ммоль/л (неоднократно), Глик. гем – 9,2%, ИРИ – 40,5 Ед/л, С-пептид – 7,6 нг/мл, HOMA-IR–15,3, гиперурикемия – 536 мкмоль/л (202-420) •АД 230/130 мм рт. ст., ЧСС – 92' •суточная калорийность до 4000 ккал (жиры до 70%) 19 лет Родился с весом 5,7 кг MIN вес после 18 лет = 130 кг MAX вес после 18 лет = 270 кг Повышение АД – с 18 лет 29 лет 39 лет летод ИМТ – 83,3 эндокринолог кардиолог пульмонолог терапевт диетолог гастроэнтеролог психиатр Стратификация риска у больных с АГ: Европейские рекомендации, 2013 Факторы риска, поражение органов-мишеней, сопутствующие заболевания Артериальное давление (мм рт.ст.) Высокое нормальное 1 степень САД 140-159 ДАД 90-99 2 степень 3 степень САД 160-179 САД ≥ 180 ДАД 100-109 ДАД ≥ 110 Низкий риск Умеренный риск Высокий риск Низкий риск Умеренный риск Умеренный или высокий риск Высокий риск Низкий или умеренный риск Умеренный или высокий риск Высокий риск Высокий риск Поражение органов-мишеней, ХБП Умеренный или 3 ст. или диабет Высокий риск Высокий риск Высокий или очень высокий риск Клинически манифестные сердечно-сосудистые заболевания, ХБП ≥ 4 ст. или диабет с поражением органов-мишеней или факторами риска Очень высокий риск Очень высокий риск Очень высокий риск САД 130-139 ДАД 85-89 Других факторов риска нет 1-2 фактора риска 3 и более факторов риска высокий риск Очень высокий риск Комплексная терапия с учетом коморбидности: IВ Изменение образа жизни, особенно массы тела, и физические упражнения следует рекомендовать всем пациентам с метаболическими нарушениями АГ и метаболические нарушения Предпочтительно использование антигипертензивных препаратов, потенциально улучшающих чувствительность к инсулину (блокаторы РААС и АК). IIaC Комплексная терапия с учетом коморбидности: Пациентам с перенесенными сердечно-сосудистыми событиями Аспирин Пациентам со снижением функции почек или с высоким сердечнососудистым риском при условии хорошего контроля АД У пациентов с АГ и СД для достижения целевого HbA16<7,0% Антидиабетическая терапия У пациентов с сопутствующей патологией, относящихся к группе высокого риска, для достижения целевого HbA16<7,5-8,0% IА IIaВ IA IIaВ Начинающий врач выписывает по 20 лекарств для лечения каждой болезни, опытный – одно лекарство на 20 болезней Сэр Уильям Ослер. Блокаторы РААС в лечении больных с метаболическими нарушениями Кардиопротекция МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ: Нефропротекция усиление распада ЛОНП и снижение синтеза ТГ увеличение синтеза ЛПВП повышение чувствительности рецепторов к инсулину и усиление потребления глюкозы L- CARD многоцентровое исследование эффективности ЛОЗАПа или ЛОЗАП Плюс у 36 631 пациента с АГ в Чехии Проект инициирован обществом терапевтов в Чехии 170 p < 0,00001 Уровень АД мм рт.ст. 160 150 140 - 14% 159 140 130 137 120 110 100 94 90 - 15% 80 80 90 70 Исходно Через 25 недель Krupička J, Kristenová P, Karen I, Hauser T. Neintervenční studie L-CARD: bezpečnost dlouhodobého podávání losartanu (Lozap/Lozap H) v běžné klinické praxi. // Medical Tribune 2005, roč. 1; 2: 21 (III). Стойкое достижение целевых уровней АД Кардиоваскулярная терапия и профилактика, №2, 2005 г Consilium medicum (приложение «Системные гипертензии»), №2, 2005. Механизмы протективных эффектов Лозартана Сердечное ремоделирование Сосудистое ремоделирование нефропротекция Дисфункция эндотелия Протромботическое состояние Уменьшение ГЛЖ Подавление атерогенеза Снижение гипертрофии сонной артерии и артерий ягодицы Снижение уровня протеинурии (35 % по данным RENAAL) Улучшение функции эндотелия Ингибирование агрегации тромбоцитов Снижение проагрегационных факторов Медиана процентного изменения Исследование RENAAL: динамика протеинурии 40 35% общее снижение 20 П 0 -20 -40 -60 -35% р<0.001 Л 0 П (+ОГП) 762 Л (+ОГП) 751 12 632 661 24 Месяцы 529 558 Лозартан 36 48 390 438 130 167 Степень тяжести протеинурии определялась по отношению альбумин / креатинин в первой утренней порции мочи. Brenner BM et al New Engl J Med 2001;345(12):861-869. Лозартан – единственный из гипотензивных препаратов, способный снижать уровень мочевой кислоты в организме, что является следствием особенности его молекулярной структуры. Динамика уровня мочевой кислоты в сыворотке крови ↓ на 9 % А.Е. Ильина, В.Г. Барскова, Е.Л. Насонов, 2008 г. ПОМНИТЕ ЛИ ВЫ О ТОМ, ЧТО…? ↓ Систолического АД на 15 мм рт. ст. ↓ риск ↓ Общего холестерина (ОХС) на 0,6 ммоль/ л ↓ развития ССЗ на риск развития ССЗ на 10% 10% ↓ Обоих факторов риска (АГ + ОХС) ↓ риск развития ССЗ на 45% Emberson J, Whincup P, Morris R et al. Evaluating the impact of population and high-risk strategiesfor the primary prevention of cardiovascular disease. Eur Heart J 2004; 25: Заключение Совета экспертов Всероссийского научного Общества Кардиологов (ВНОК); Национального Общества по изучению Атеросклероза (НОА); Российского общества кардиосоматической реабилитации и вторичной профилактики (РосОКР); Национальной ассоциации по борьбе с инсультами (НАБИ). Целевые уровни ХС ЛПНП: чем ниже, тем лучше: • менее 1,8 ммоль/л для пациентов очень высокого ССР; • менее 2,5 ммоль/л для пациентов высокого ССР; • если целевого уровня достичь невозможно, то следует снижать уровень ХС ЛПНП на 50% и более от исходного. Продолжительность терапии статинами: неопределенно долго Цель терапии статинами: предотвращение ССО, снижение потребности в первичных/повторных реконструктивных операциях на сердце и сосудах, уменьшение общей и сердечно-сосудистой смертности, увеличение продолжительности жизни. Терапию статинами у пациентов высокого и очень высокого ССР следует проводить в максимально переносимых дозах (ESC/EAS рекомендации по дислипидемии, 2011) Опубликовано Сonsilium Medicum №4, 2011 • Выбор дозы статина определяется прежде всего клиническим диагнозом больного. • «НАША САМАЯ БОЛЬШАЯ ОШИБКА – ОРИЕНТИРОВАТЬСЯ НА УРОВЕНЬ ХОЛЕСТЕРИНА ПРИ ОПРЕДЕЛЕНИИ ДОЗЫ СТАТИНА» В.Ю. Мареев Риск развития сердечно-сосудистых событий на 28% ниже при применении розувастатина по сравнению с другими статинами Снижение частоты сердечно-сосудистых событий 0% РОЗУВАСТАТИН в сравнении с другими статинами 10% -28% РОЗУВАСТАТИН в сравнении с АТОРВАСТАТИНОМ -17% РОЗУВАСТАТИН в сравнении с СИМВАСТАТИНОМ -29% 20% n = 76 147 (95%CI) Heintjes et al, Current Medical Opinion and Research, 2009 n = 404 пациента Да • асимптоматическая гиперурикемия • МС (ВНОК, 2009 г.) • n = 220 пациентов (м - 65, ж – 155) • средний возраст 62,2±11,1 года Нет • n = 184 пациентов (м - 50, ж – 134) • средний возраст 63,2±10,0 года Группа 1 – монотерапия Лозартаном Группа 2 – Аторвастатин + САГТ* *САГТ – стандартная антигипертензивная терапия Группа 3 – Лозартан + Аторвастатин Группа 4 – Аллопуринол+САГТ Группа 5 – Лозартан +Аллопуринол Группа 6 – Аторвастатин +Аллопуринол+САГТ Чумачек Е.В., 2013 г. Снижение уровня мочевой кислоты в крови Снижение уровня артериального давления Влияние на уровень МАУ и почечную функцию * - p<0,05 Чумачек Е.В., 2013 г. Влияние антиагрегантной терапии на риск сосудистых событий *1  относит. риск % Категория Острый инфаркт миокарда 30% Острый инсульт 11% ИМ в прошлом 25% Инсульт или ТИА в прошлом 22% Другие состояния с высоким риском  ИБС (например НС, НК)  Болезни периферических сосудов (например, перемежающая хромота) 26%  Высокий риск эмболизма (например МА)  Другие (например, сахарный диабет) 0.0 0.5 Все исследования Другие антиагреганты лучше *Сосудистые события = ИМ, инсульт или сосудистая смерть 1. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ 2002; 324: 71–86. 1.0 1.5 2.0 Контроль лучше 22±2 % АСК и Пуриновый обмен Проспективное исследование влияния низких доз Аспирина на почечную функцию и уровень мочевой кислоты у пациентов пожилого возраста. Назначение АСК в дозе 75/150/325 мг Дозозависимое увеличение уровня мочевой киcлоты Снижение экскреции мочевой кислоты Выраженное увеличение уровня мочевой кислоты при приеме мочегонных препаратов Вывод: длительная терапия Аспирином снижает экскреторную функцию почек и вызывает ухудшение пуринового обмена, по крайней мере, у пожилых пациентов. Segal R., Lubart E., Leibovitz A.,et al. Renal effects of low dose aspirin in elderly patients. Isr Med Assoc J 2006; 8: 679-682 Сравнительная эффективность медикаментозной терапии и коррекции поведенческих факторов риска у больных ССЗ Стандартная липидснижающая Стандартная ЛСТ vs терапия интенсивной Стандартная гипотензивная терапия Стандартная ГТ vs интенсивной Отказ откурения ФА+Рациональное питание 0 -5 -5 -10 -10 -15 -20 -25 -18 -20 -30 -35 -40 -32 -38 D. De Smedt et al., 2011 БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!