АВТОРЕФЕРАТ

На правах рукописи
ДОРОЩЕНКО
Наталия Эдуардовна
МЕТОДЫ РЕОФЕРЕЗА В ЛЕЧЕНИИ СЕНСОНЕВРАЛЬНОЙ
ТУГОУХОСТИ.
14.00.04 – болезни уха, горла и носа.
Автореферат
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2006г.
2
Работа выполнена в ФГУ ОБП УД Президента РФ.
Научные руководители:
- член корр. РАМН, профессор Пискунов Геннадий Захарович
- профессор Коновалов Геннадий Александрович
Официальные оппоненты:
- профессор Вишняков В.В.
- доктор медицинских наук Гунчиков М.В..
Ведущая организация – Российский Государственный Медицинский
Университет.
Защита диссертации состоится
в
часов на заседании
диссертационного совета в МНПЦО департамента здравоохранения г.
Москвы ( 2-й Боткинский проезд, д.5, корп.14)
Автореферат разослан______________2006г.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского
Государственного Медицинского Университета
Ученый секретарь
диссертационного совета
кандидат медицинских наук
Лучшева Ю.В.
3
Список используемых сокращений.
СНТ – сенсоневральная тугоухость.
ОСНТ - острая сенсоневральная тугоухость.
ХСНТ – хроническая сенсоневральная тугоухость.
ЛПВП – липопротеины высокой плотности.
ЛПНП – липопротеины низкой плотности.
ЛПОНП – липопротеины очень низкой плотности.
ХС – холестерин.
ТГ – триглицериды.
Лп (а) – липопротеин (а).
ПА – плазмаферез.
КПФ – каскадная плазмофильтрация.
HELP – аферез – Heparin – induced extracorporal LDL – precipitation.
ЭМЛ – экстракорпоральные методы лечения.
4
Актуальность работы.
Cенсоневральная тугоухость (СНТ)
проблем
современной
отиатрии, что
многообразия этиологических
благоприятными
является
одной
связано
факторов,
из
как
так
важнейших
с
и с
наличием
не
всегда
результатами в отношении восстановления слуховой
функции. Так, острая сенсоневральная тугоухость (ОСНТ) составляет 31,2%
от общего числа больных с патологией органа слуха. В настоящее время
тенденции к снижению числа пациентов с данной патологией не отмечается,
так
же
наблюдается
существенное
увеличение
числа
пациентов
трудоспособного возраста, страдающих данной патологией. Средний возраст
пациентов с ОСНТ, по данным различных авторов- 38,5 лет. Известно, что
при разнообразии причин, вызывающих СНТ, сосудисто-реологические
нарушения выходят на первое место. Гиперфибриногенемия, повышенная
агрегация тромбоцитов, нарушения липидного обмена являются пусковым
моментом для развития ОСНТ и в большинстве случаев наблюдаются у
пациентов с данной патологией.
Клиническая картина ОСНТ с резким началом и, зачастую, с быстрым
восстановлением аналогична другим сосудистым заболеваниям, таким как
инфаркт миокарда, церебральный паралич, амавроз.[Suckhfull M.2002 ]
Ишемия с повреждением микроциркуляции во внутреннем ухе лежит
в основе развития ОСНТ. В основе патогенеза нарушений гемодинамики
головного
мозга, и соответственно, внутреннего уха, так же лежат
изменения липидного
холестерина
и
обмена. Повышенный
фибриногена,
как
было
уровень плазменного
отображено
во
многих
исследованиях, больше, чем другие факторы приводит к нарушению
реологии, нарушая
эффективную микроциркуляцию и
адекватную
оксигенацию органов и тканей.[ Anderson T., Meredith J., 1995; Коновалов
Г.А. 2003; Пальчун В.Т., Кунельская Н.Л.2005]. Так же, повышенный
уровень LDL - холестерина нарушает высвобождение оксида натрия
из
5
эндотелия,
приводя
вазомоторики. Оба
к
этих
эндотелиальной
дисфункции
фактора - гемореологический
с
нарушением
и
нарушение
функции эндотелия играют важную роль в способности ауторегуляции
центральных и периферических артерий. Таким образом, вязкость крови,
микротромбозы, повреждение
эндотелиальная
давлением
-
дисфункция,
основные
эндотелия
свободными
обусловленная
факторы,
радикалами
нарушенным
приводящие
к
и
кровяным
нарушению
микроциркуляции улитки. [Suckfull M., Thiery J., Schorn K., Kastenbauer F.,
Siedel D.1999]. В последние годы двадцатого столетия был обнаружен еще
один фактор, наряду с холестерином, фибриногеном, ЛПНП, ЛПОНП,
играющий одну из ведущих ролей в патогенезе заболеваний, обусловленных
нарушением микроциркуляции – это липопротеин (а) ( Лп (а)). Начиная с
1985г. проводимые исследования показали, что Лп (а)- это главный
независимый фактор риска развития микроциркуляторных нарушений,
повышающих заболеваемость и смертность в молодом возрасте. [ Назаренко
Г.И., Кишкун А.А. 2001].В настоящее время не существует медикаментозных
методов лечения, способных успешно снизить высокий уровень Лп (а).
Уровень Лп (а) можно нормализовать только замещением плазмы или
параллельно удалять ЛНП посредством различных методик липидного
афереза. [Sieler C., HessO.M. et.al. 1993;Коновалов Г.А. и др. 2003].
Экстракорпоральные методы лечения (ЭМЛ) в последние годы все чаще
применяются в современной медицине в лечении пациентов с разными
заболеваниями, в том числе, пациентов с ОСНТ. Причинами
резко
возросшего применения плазмафереза являются углубление знаний в
области
иммунологии,
метаболических
нарушений
и
создание
аппаратуры, при помощи которой он может успешно проводиться. Однако,
ПА имеет ряд ограничений, так как вместе с атерогенными липопротеидами
удаляются так же и антиатерогенные ЛПВП, иммуноглобулины и ряд ценных
и полезных компонентов плазмы крови, кроме того, изредка применяемая
свежезамороженная плазма может привести к побочным реакциям, в том
6
числе
иммунологическим
и
аллергическим,
а
так
же,
цитратной
интоксикации; к тому же, перед каждой процедурой невозможно провести
ПЦР для определения вирусного и микробного генома, то есть нельзя
полностью исключить возможность заражения такими инфекциями, как
СПИД, гепатит. Эти обстоятельства и заставили вести поиск новых,
селективных методов удаления атерогенных липопротеидов и фибриногена.
Такими методами лечения и являются методы реофереза. Существенное
улучшение реологии и микроциркуляции крови, детоксикационный эффект, а
так же повышение чувствительности к лекарственным препаратам
при
применении методов реофереза, особенно КПФ и HELP- афереза доказывает
их эффективность в лечении пациентов с СНТ.
Цель работы: Целью работы является
совершенствование методов
лечения острой и хронической сенсоневральной тугоухости.
Задачи исследования:
1.
Изучить динамику изменений аудиологических показателей и
оценку субъективного шума у больных с СНТ при применении
методов реофереза и традиционной лекарственной терапии.
2.
Провести
сравнительное исследование влияния методов
реофереза
на реологические свойства крови, показатели
эндогенной интоксикации и спектр липопротеидов
3.
Разработать показания и противопоказания к применению
методов реофереза (плазмафереза, КПФ, HELP- афереза) при
различных формах СНТ.
7
Научная новизна исследования.
Впервые
проведено изучение влияния различных методов реофереза на
клиническое
течение,
изменение
аудиологических
показателей
и
реологические свойства крови больных с СНТ.
Практическая значимость: Практическая значимость работы заключается в
разработке и внедрении в клиническую практику нового и эффективного
метода лечения СНТ, включающего применение плазмафереза, каскадной
плазмофильтрации, и HELP-афереза. Даны практические рекомендаций по
выполнению метода лечения.
Материалы и методы исследования.
Основу
клинического
материала
исследования
составили
данные
обследования и лечения 144 пациента с ОСНТ и ХСНТ, находящиеся на
лечении в ОБП МЦ УД Президента РФ с 1999г. по 2004г. Среди
обследованных пациентов было 94(63%) мужчин и 50(34,7%) женщин,
средний возраст составлял 43.2+ 1,2 года
(от 17 до 68 лет), при этом
большинство пациентов были в возрасте от 30 до 50 лет. Все больные
предъявляли жалобы на снижение слуха или ощущение заложенности одного
или
обоих
ушей,
у
30
(20,8%)
сопровождающиеся
ощущением
субъективного шума в одном ухе (19) или обоих ушах (11), при этом, у 8
пациентов основной жалобой был ушной шум.
8
Параметры
Количество пациентов
Пол:
Мужской
94 (65,3%.)
Женский
50 (34,7%.)
Возраст:
17-20 лет
10(6.9%)
21-30 лет
29(20,14%)
31-40 лет
32(22,2%)
41- 50 лет
55(38.25)
> 50 лет
18(12.5%)
СНТ, с жалобами на шум в ухе
30(20,8%)
СНТ, без жалоб на шум в ухе
114(79,2%)
ОСНТ
82(56,9%)
ХСНТ
62(43,1%)
Таблица №1. Общая характеристика обследуемых пациентов (n-144)
р<0,05.
Аудиометрия проводилась на
фирмы
«Interacustics»
аудиометре «Clinical Audiometer AC -33»
(Дания),
импедансометрия
проводилась
на
импедансметре «GSI-38» (США). Исследование клинического анализа крови
проводилось на аппарате «Sysmex КХ -21», исследование вязкости крови и
плазмы
проводилось
на
вяскозиметре
АКР-2;
определение
уровня
фибриногена проводилось на аппарате STA- компакт; исследование
9
биохимических показателей, включая спектр липопротеидов проводился на
биохимическом анализаторе крови «Hitachi» 911.
Статистическая обработка данных исследования проводилась на
персональном
компьютере
с
помощью
специализированного
пакета
программ медицинской статистики Epilnfo 6. Определялось частотное
распределение
клинических
параметров,
вычислялись
средние
арифметические значения (М), среднее квадратическое отклонение (&),
стандартная
ошибка
средней
(m).
Средние
значения
переменных
представлялись в формате: M+m .Для выявления достоверности различий
между группами пациентов в зависимости от математических особенностей
полученных
величин
использовались стандартные статистические
методики: критерий х 2 ( хи – квадрат) в случае ранговых параметров , t –
тест Стьюдента и тест Манн – Уитни для независимых переменных при
определении значимости различий средних значений в группах, парный t –
тест при определении достоверности динамики клинических показателей при
поступлении и после лечения. Для оценки достоверности статистических
данных использовался 95% уровень значимости ( р<0,05).
При аудиологическом исследовании в диапазоне частот от 125 до 8000 Гц
отмечалось повышение порогов восприятия более 20 дБ не менее чем на трех
частотах.
Исследования
не
хроническими заболеваниями
проводились
среднего
пациентам
с
острыми
и
уха, болезнью Меньера или
психогенной потерей слуха.
Среди
обследуемых
тугоухость»
был
пациентов
поставлен
82
диагноз
«острая
пациентам
сенсоневральная
(56,9%),
«хроническая
сенсоневральная тугоухость» диагностирована у 62 пациентов (43,1%). По
данным анамнеза, давность заболевания колебалась от 1суток до 1 месяца у
пациентов с ОСНТ и от 1 месяца до 6 месяцев у пациентов с ХСНТ. У
пациентов с ОСНТ отмечалось снижение слуха в речевом диапазоне частот
55,3+1.5дБ ( 2 – 3 степень тугоухости), у пациентов с ХСНТ – 57,1+ 2,4 дБ ( 3
степень тугоухости).
10
Основной сопутствующей патологией были: ишемическая болезнь сердца,
атеросклеротический кардиосклероз -85п.(59,1%); гипертоническая болезнь53 п.(36,8%); дисциркуляторная энцефалопатия- 78п.(54.2%).
59,8%
60
21,5%
50
36,8%
40
25,7%
30
20
10
0
ИБС атрос. Кардиоскл.
ВСД
ГБ
НПМК
Дисц. Энцефалопатия
Рис.№1.Сопутствующая патология пациентов с СНТ.
54,2%
11
Лабораторные
параметры Показатели.
при поступлении.
Эритроциты
4,85+0.5г/л (3,9-5.0 х10/л)
Лейкоциты
7,2+1,4х10/л (4,0-9.0х10/л)
СОЭ
4.2+1.2мм/ч ( 2-30 мм/ч)
Тромбоциты
251+24х10/л (180-320х10/л)
Эозинофилы
1,2+0,3% (0.5-5%)
Гемоглобин
124+3.4г/л (120-160 г/л)
Протромбин
129,2+3,4%(70-130%)
Вязкость плазмы
1.72+1,4мПа/с (1,2-1.6мПа с)
Вязкость крови
5.3+1,8мПа/ с (3,3-4.7 мПас)
Фибриноген
416,8+1,2 мг/дл (200-400мг/дл)
ХС
221,8+3,1мг/дл (146-200 мг/дл)
Триглицериды
225.6+1,3мг/дл (50-200 мг/дл)
ЛПНП
215,8+3,5 мг/дл ( до 130 мг/дл)
ЛПОНП
45,5+1,6 мг/дл (до 40мг/дл)
Лп(а)
31,3+1.5 мг/дл (0-30мг/дл)
ЛПВП
54.2+0,5 мг/дл (35-120 мг/дл)
Таблица №2 .Данные биохимического, общего анализа крови исследуемых
пациентов(n-144).
Из данной таблицы видно, что биохимические показатели - ХС, ЛПНП,
ЛПОНП, Лп (а), а так же показатели системы гомеостаза находятся на
верхней границе нормы или превышают ее.
12
Повышение уровня б/х
Количество пациентов
показателя
Фибриноген
91(63,2%)
Лп(а)
95(65,9%)
ЛОНП
76(.52.7%)
ЛНП
83(57,6%)
ХС
102(70.8%)
Триглицериды
98(68,1%)
Таблица№3.Биохимические показатели пациентов с СНТ.
(n-144,)
р<0.05.
Пациенты были выделены в три группы. В первую группу входили
пациенты
с
СНТ,
которым
проводилось
традиционное
лечение
сенсоневральной тугоухости (42): ежедневное капельное внутривенное
вливание – в 200 мл. 0.9% физиологического раствора – 10 мл.-2,4% раствора
эуфиллина, 5 мл. ноотропила,
5 мл. трентала, 5 мл. панангина;
иглорефлексотерапия; проводился курс ГБО; инъекции раствора мильгаммы
2,0 мл внутримышечно; перорально- кавинтон 1т. 3 раза в сутки; по
показаниям проводилось физиотерапевтическое лечение (электрофорез с
йодидом калия эндоурально, массаж шейно- воротниковой зоны).
Во вторую группу входили пациенты (53п.) с СНТ, которым наряду с
традиционной терапией проводилось лечение с помощью плазмафереза. В
третью группу входили пациенты (48 п.), которым наряду с традиционным
лечением проводилось лечение КПФ (30 п.) или HELP- афереза (18п.).
13
Характеристика
больных
1-ая
2-ая
3-я
группа(n=42)
группа
группа
(n=53)
(n=49)
АД(мм.рт.ст)
132,3+0,4
134,5+0,5
144,5+0,3
Гиперлипидемия
33п.
38п.
31п.
37п.
38п.
31п.
ОСНТ
31п.
27п.
24п.
ХСНТ
11п.
26п.
25п.
Наличие ушного
12п.
10п.
8п.
Сопутст.сердечнососуд.патология
шума
Таблица №4. Характеристика 3-х групп пациентов
Методика проведения плазмафереза:
Плазмаферез проводили как прерывистым, так и непрерывным
методом. Для непрерывного плазмафереза использовались такие
сепараторы клеток крови, как Cobe- Spectra фирмы Cobe ; США;AS104; AS-204 фирмы «Fresenius», Германия; PCS -2 фирмы Гемонетикс
США. Сосудистый доступ осуществлялся пункцией и катетеризацией
периферических вен. Перед процедурой внутривенно струйно вводили
5000 ЕД гепарина. Для улучшения кровотока на руку, из которой
проводили забор венозной крови, накладывали жгут .Скорость
кровотока в среднем поддерживалась на уровне 50-60 мл/мин.
Скорость отвода плазмы –20- 25 мл/мин. За процедуру удалялось от
14
600 до 1000 мл. плазмы с одновременным и адекватным замещением
стандартным раствором электролитов или 5% раствором альбумина. В
качестве раствора антикоагулянта чаще использовали 10-15 тыс. ЕД
гепарина в физиологическом растворе 400 мл. или АСД формула А+5
тыс. ЕД гепарина 400мл. Скорость подачи антикоагулянта – 1 мл.на 1220 мл. протекающей крови. Суммарная доза гепарина за процедуру, как
правило, не превышала 15 тыс. ЕД гепарина. Частота проведения
процедуры колебалась от 2 раз в неделю до 1 раза в месяц.
Методика проведения КПФ:
Для проведения КПФ так же использовались вышеуказанные
сепараторы клеток крови для первичного разделения крови на плазму и
форменные элементы . Отделяемая плазма поступала на капиллярный
фильтр «Evaflux-5А» фирмы «Kuraray», Япония; с помощью которого
она разделялась на содержащий высокомолекулярные компоненты
удаляемый концентрат, включающий атерогенные частицы ЛНП,
фибриноген, ЛПОНП, Лп(а), ХС. Плазменный фильтрат, содержащий
альбумин, ЛВП, иммуноглобулин G, и другие компоненты плазмы
крови,
смешивались
с
эритроцитами,
замещающим
раствором
электролитов или 5% раствором альбумина , возвращались пациенту .
Антикоагуляцию
осуществляли
так
же,
как
при
проведении
непрерывного плазмафереза. Объем удаляемого концентрата в среднем
составлял 400-600 мл. за процедуру.
Методика проведения гепарин ЛНП преципитации( HELP):
HELP- аферез осуществляли на аппарате фирмы B/ Braun
следующим образом:
1. Кровь из периферической вены пациента поступала в плазменный
фильтр площадью 0,2 м со скоростью 50-75 мл/мин., разделяясь на
клетки и плазму. Форменные элементы сразу же возвращались в
15
другую периферическую вену, а плазма, смешиваясь с адекватным
объемом ацетата натрия с рН -4,85 и гепарином – 100 ЕД/мл со
скоростью 20-25 мл/мин, поступала в специальный фильтр.
2. В фильтре при рН-5,12 происходила преципитация ЛНП, Лп(а), и
фибриногена и их удаление из плазмы крови.
3. Далее плазма крови вместе с буфером со скоростью 50 мл/мин.
Поступала в специальный адсорбер гепарина , где происходило
удаление оставшегося гепарина.
4. После адсорбера плазма крови подвергалась бикарбонатному
диализу и ультрафильтрации в гемодиафильтре со скоростью 25 мл/
мин.
В
результате
чего
восстанавливалось
физиологическое
значение рН, объема плазмы, удалялся ацетат натрия. Плазма крови
возвращалась пациенту.
5. За одну процедуру обрабатывалось 3 литра плазмы пациентов.
На протяжении всего времени наблюдения тяжелых осложнений,
вызвавших нарушения функции жизненно важных органов не было.
Наиболее частым осложнением было возникновение гематом на месте
неудачных пункций вен, в одном случае наблюдалась пирогенная
реакция в виде озноба, в нескольких случаях (3п.) наблюдалось
незначительное снижение АД, чаще во время первой процедуры, не
повторявшееся при последующих процедурах.
Результаты и их обсуждения.
При оценке
результатов исследования было произведено сравнение
субъективных и объективных показателей трех групп пациентов.
Проводилось сравнение интенсивности жалоб, оценке общего состояния,
данных аудиологического исследования, реологических показателей у трех
вышеуказанных групп пациентов до начала лечения, спустя 24 часа и
через 6 недель с момента начала лечения.
16
В первой группе пациентов жалобы на шум в ухе предъявляли 12
пациентов (28,6%) ( 8 п.- ОСНТ, 4п. – ХСНТ) , через 6 недель после
проведенного лечения у 1 пациента (8,3%) с ОСНТ жалобы на шум
отсутствовали, у 2-х пациентов (16.6%) с ОСНТ отмечалось снижение
интенсивности шума или поменялся характер шума, у 9 пациентов (75%)
сохранились прежние жалобы на шум.
Во второй группе пациентов отмечалось 10 пациентов (18,8%) (5 –
ОСНТ, 5 – ХСНТ) с жалобами на шум в ухе, из них через 6 недель
после проведенного лечения у 1 (10%) пациента с ОСНТ шум исчез, 4
пациента (2 – ОСНТ, 2 – ХСНТ) отмечали значительное уменьшение
интенсивности шума (40%), 5 пациентов (50%) - без улучшения.
В третьей группе пациентов жалобы на шум предъявляли 8
больных (16,6%) ( 3 – ОСНТ, 5- ХСНТ), через 6 недель после
проведенного лечения у 3-х пациентов (37.5%)( 1-ОСНТ,2-ХСНТ) жалоб
на шум не отмечалось, у 2-х п. (25%) ( 1-ОСНТ, 1-ХСНТ) отмечалось
значительное снижение интенсивности шума, у 3-х пациентов (37,5%) ( 1ОСНТ,2-ХСНТ)- жалобы на шум оставались прежними.
120
уменьшение
интенсивност
и или
исчезновение
ушного шума
без изменений
100
80
60
40
20
0
1 гр.
2 гр.
3 гр.
Рис.№2.Динамика изменения ушного шума трех групп пациентов через 6
недель после проведенного лечения
17
При оценке аудиологических параметров, в первой группе пациентов
при проведении тональной аудиометрии через 24 часа с момента
проведения лечения у 39 пациентов (92.8%) не отмечалось изменений со
стороны слухового анализатора, у 3-х пациентов (7,2%) с ОСНТ
отмечалось незначительное улучшение порогов – на 5- 10 дБ; через 6
недель после проведенного лечения - у 19 (45,2%) пациентов не
отмечалось положительной динамики, у 23 (54,8%) пациентов с ОСНТ
отмечалось улучшение порогов на аудиограмме на 15-18 дБ.
У пациентов второй группы через 24 часа отмечалось понижение порогов
при тональной аудиометрии на 15-17 дБ у 8 пациентов ( 15.09%) с ОСНТ, у
55 пациентов ( 84.91%) не отмечалось изменений на аудиограмме; через 6
недель после проведенного лечения у 30 пациентов ( 56.6%) отмечалось
понижение порогов на аудиограмме в среднем на 20-22дБ из них 6
пациентов с ХСНТ , у 23 пациентов (43,3%) не отмечалось положительной
динамики.
У пациентов третьей группы отмечалось через 24 часа после
проведенного лечения - 20 (41,6%) пациентов с ОСНТ слух улучшился на
25-30 дБ, у 28 пациентов (58,3%) - динамика не отмечена. Через 6
недель после проведенного лечения - слух улучшился в среднем на 35
дБ (в некоторых случаях это соответствовало норме ) у 41 (85,4%)
пациента ( из них 12 - с ХСНТ) и у 7 пациентов не отмечалось
выраженной положительной динамики.
.
18
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
положит.
Динамика
без изменеий
1 гр.
2 гр.
3 гр.
Рис.№3.Динамика изменения аудиологических показателей трех групп
пациентов через 24 часа после проведенного лечения
.
120
100
80
положит.
Динамика
без изменеий
60
40
20
0
1 гр.
2 гр.
3 гр.
Рис.№4 Динамика изменения аудиологических показателей через 6 недель
после проведенного лечения
19
Лабораторные До лечения.
Через 24 часа
Через 6 недель
параметры.
после лечения
после лечения.
Эритроциты
4,84+0,5г/л
4,51+0,2г/л*
4,71+0.5г/л*
Лейкоциты
9,3+1.1х10г/л
7,1+1,3г/л
6.8+1.6г/л*
СОЭ
4.1+1.2мм/ч
5,1+1,2мм/ч*
3,9+1.5мм/ч*
Тромбоциты
252+24х10/л
249+16х10/л*
256+21х10/л*
Эозинофилы
1+0,3%
3+1.5%*
2+1,2%*
Гемоглобин
140,1+3,4г/л
137,3+1,5г/л*
143,1+1,1г/*
Протромбин
94,3+3,4%
95.8+2,9%*
95,4+1,3%*
Вязкость
5,2+0,5мПа/с
5,3+0,7мПа/с*
5,0+1,1мПа/с*
крови
1.62+0,14мПа/с 1.61+0,4мПа/с*
1.62+0,2мПа/с*
Вязкость пл.
431+1,2мг/дл
422+0,8мг\дл*
Фибриноген
5.7+1,2ммоль\л 6,3+2.8ммоль/л* 6,2+2,1ммоль/л*
Глюкоза
219,6+3,1мг/дл 201,3+1,2мг/дл* 216,9+1,1мг/дл*
ХС
53,3+1,2мг/дл
ЛПВП
146,8+3.5мг/дл 138,3+2,4мг/дл* 141,8+2,8мг/дл*
ЛПНП
39,5+1,6мг/дл
ЛПОНП
195,6+1,3мг/дл 201.1+0,8мг\дл* 197,3+1,2мг/дл*
Триглицериды 34,6+1.5мг/дл
412+1,1мг/дл*
48,1+2.4мг/дл*
37,5+1,2мг/дл*
34,2+1,7мг/дл*
54,6+1.6мг/дл*
39.8+1,2мг\дл*
32,3+1,1мг/дл*
Лп(а)
Таблица№4 . Изменения гемореологических показателей у 1-ой группы
пациентов.(n=42)*,р<0,05
20
Лаборат
До лечения
орные
Через 24 часа
Через 6 недель
после лечения
после лечения.
показатели
Эритроциты
4,84+1.2г/л
4,79+0.4г/л*
4,81+0,3г/л
Лейкоциты
6,9+1,2х10/л
7,2+0,9х10/л
6,8+1,7х10/л
СОЭ
3,9+1,3мм/ч
4.1+1,7мм/ч*
3.8+1.2мм/ч*
Тромбоциты
248+15х10/л
231+24х10/л*
230+11х10/л*
Эозинофилы
1+0.3%
3+0,5%
1+0.4%*
Гемоглобин
142+2.8г/л
141+3,4г/л
142+3.1г/л*
Протромбин
94.8+3,1%
81,3+1,2%*
71,4+2,8%*
Вязкость
5,6+1.3мПа/с
5,0+1,4мПа/с*
4,8+0,8мПа/с*
крови
1,69+1,3мПа/с
1,5+1.2мПа/с8
1,43+0,8мПа/с*
Вязкость пл.
420+1,2мг/дл
380+1,4мг/дл*
339+1,2мг/дл*
Фибриноген
4.8+1.2
5,1+-
4.9+1.3ммоль/л*
Глюкоза
ммоль/л
,3ммоль/л*
172,8+1,7мг/дл*
ХС
221+2,5мг/дл
201+1,3мг/дл*
52,2+1,1мг/дл*
ЛПВП
53,3+12мг/дл
51.8+0,8мг/дл*
111,3+1,2мг/дл*
ЛПНП
178,1+4,1мг/дл 161,2+1.7мг/дл* 31,8+3.3мг/дл*
ЛПОНП
39,8+5.4мг/дл
35,6+2.3мг/дл*
138,7+1,2мг/дл*
Триглицериды 201,4+1,2мг/дл 191.1+1,4мг/дл* 21,9+1,1мг/дл*
Лп(а)
31,2+1,5мг/дл
28.3+1.8мг/дл*
Таблица№5. Изменения гемореологических показателей 2-ой группы
пациентов.(n=53 )*р<0,05
21
.
Лабораторные
показатели.
До лечения.
через
24
часа Через 6 недель
после лечения.
после лечения.
Эритроциты
4,52+1,4г/л
4.81+1.3г/л*
4,6+1,7г/л*
Лейкоциты
7,1+0,8х10/л
6,5+1,4х10/л
7,2+1.2х10/л
СОЭ
4,7+1,5мм/ч
5,1+2.3мм/ч
4,8+1,7мм/ч*
Тромбоциты
249+12х10/л
237+14х10/л*
241+19х10/л*
Эозинофилы
2+0,4%
1+1,3%*
2+0,7%*
Гемоглобин
147+3,4г/л
145+1.3г/л*
142+1,2г/л*
Протромбин
108+4,5%
93,1+3,8г/л*
91,4+2,1г/л*
Вязкость
5,8+1.2мПа/с
5,1+0,9мПа/с*
4,6+1,6мПа/с*
крови
1.7+1,4мПа/с
1,47мПа/с*
1,32+1,2мПа/с*
Вязкость пл.
421+0,8мг/дл
381+1,4мг/дл*
294+1,4мг/дл*
Фибриноген
4,6+1.2ммоль/л
4,8+1,5ммоль/л*
4,5+1,7ммоль/л*
Глюкоза
233+1,4мг/дл
201+1,2мг/дл*
145,8+1,5мг/дл*
ХС
54,1+11мг/дл
50,8+14мг/дл*
48,3+12мг/дл*
ЛПВП
177,2+5,3мг/дл
162,1+2,8мг/дл*
63,7+1,4мг/дл*
ЛПНП
40,3+3.2мг/дл
37,2+3,1мг/дл*
20,3+2.7мг/дл*
ЛПОНП
204,8+1,3мг/дл
198,7+1,1мг/дл*
128+1,4мг/дл*
Триглицерид
32,1+1,4мг/дл
27,8+1.2мг/дл*
15,1+1.3мг/дл*
ы
Лп(а)
Таблица№6. Изменения гемореологических показателей пациентов 3-й
группы.(n=48)* р<0,05.
.
22
Таким образом, можно отметить, что при применении стандартно
метода лечения не происходит значимых изменений гемореологических
показателей; при применении ПА происходит достоверное снижение
концентрации ХС, ТГ, ЛПНП, ЛПОНП, Лп(а), фибриногена в среднем на 2030%, в то время как остальные показатели остаются неизменными; при
применении КПФ и HELP-афереза происходит снижение концентрации ХС,
ЛПНП, ЛПОНП, ТГ, Лп(а) в плазме на 35-57%, концентрация фибриногена
уменьшилась на 35%.
.
Реологические Реологические
Реологические Реологические
эффекты
эффекты
эффекты HELP-
КПФ.
афереза.
эффекты ПА.
традиционной
терапии.
ХС: -1,2%
ХС:-21,8%
ХС:-39,1%
ХС:-65%
ТГ: -без изм.
ТГ: - 31.5%
ТГ:-37,5%
ТГ:-38,1%
ЛПНП: -3,4%
ЛПНП:-37.5%
ЛПНП:-64,6%
ЛПНП:-63%
ЛПВП: - без
ЛПВП:-2%
ЛПВП:-1%
ЛПВП:-без
изм.
Лп(а):-29,6%
Лп(а):-52,5%
изм.
Фибр.:-26,3%
Лп(а):-60.4%
Вязк.пл:-
Фибр.:-31,2%
21,9%
Вязк.пл.:-
Лп(а):-
без Фибр.:-19,3%
изм.
вязк.пл.:-14,8%
Фибр.:-2%
Вязк.
пл.:-
23,1%
б/изм.
Таблица№7. Реологические эффекты проводимых методов лечения
23
При применении ЭМЛ, в частности, КПФ и HELP-афереза, мы
наблюдали улучшение общего самочувствия у всех пролеченных пациентов,
нормализация АД у всех пациентов (48п.), нормализация порогов слуха на
30-35 дБ у 41 из 48 пациентов, снижение интенсивности ушного шума или
исчезновение его у 5 из 8 пациентов.
Таким образом, по результатам наших исследований, можно сделать
заключение, что комбинация КПФ,HELP-афереза и традиционной терапии в
лечении больных с СНТ привела к существенному улучшению клинического
состояния пациентов, понижению порогов слуха, выраженному уменьшению
или исчезновению ушного шума, нормализации уровня АД, коррекции
гиперхолестеринемии , улучшению реологии.
Выводы.
1.Комбинация
методов реофереза (КПФ, HELP-аферез, плазмаферез) и
традиционной лекарственной терапии в лечении больных с сенсоневральной
тугоухостью
привели
к
понижению
порогов
слуха,
выраженному
уменьшению или исчезновению ушного шума, нормализации артериального
давления, коррекции гиперхолестеринемии, улучшению реологии крови,
существенному улучшению клинического состояния пациентов.
2. При применении традиционной лекарственной терапии больных с СНТ не
происходит значимых изменений реологических показателей.
При применении плазмафереза
происходит достоверное снижение
концентрации ХС, ТГ, ЛПНП, ЛПОНП, Лп(а) , фибриногена в среднем на 2030%, в то время как остальные показатели остаются неизменными.
При применении методов реофереза ( КПФ и HELP- афереза ) происходит
достоверное снижение концентрации ХС, ТГ, ЛНП, ЛОНП, Лп(а) в плазме на
35-57%, концентрация фибриногена уменьшилась до 32%, что доказывает их
предпочтение в выборе метода лечения СНТ.
24
3.На основании проведенного исследования определены следующие
показания для проведения методов реофереза больным с СНТ:
- наличие острой или хронической СНТ ( давность развития заболевания от
1 суток до 6 месяцев) сосудистого генеза.
- наличие превышающих норму или находящихся на верхней границе
нормы биохимических показателей ( ХС, ЛНП,ЛОНП, ТГ, Лп(а),
фибриноген, вязкость плазмы).
-
наличие
сопутствующей
патологии:
ИБС,
атеросклеротический
кардиосклероз, ГБ.
- превышающие норму уровень Лп(а) ( или верхняя граница нормы) при
нормальном
слухе,
учитывая
выраженную
тромбогенность
Лп(а)
необходимо рассматривать как относительное показание к проведению
ЭМЛ в качестве профилактики развития СНТ, а при наличии повышения
порогов слуха на аудиограмме необходимо рассматриваить как абсолютное
показание к проведению ЭМЛ для лечения СНТ .
4.Противопоказанием для проведения ЭМЛ являются :
- СНТ травматического, психогенного генеза;
- кровоточивость;
- нестабильная гемодинамика ( уровень АД ниже 80 мм. рт. ст.);
- острые нарушения мозгового кровообращения.
Практические рекомендации.
1.Методы реофереза должны шире внедряться в практическое
здравоохранение. Лечение методами реофереза можно рекомендовать
пациентам с СНТ (острой или хронической) сосудистого генеза.
2. Повышенный уровень Лп (а) у пациента с СНТ рассматривать как
абсолютное показание для проведения лечение методами реофереза.
3.Возникающие в 1% случаев побочные реакции ( гематома в области
пункции вены, умеренное понижение АД, общая слабость) не носят тяжелого
25
характера, проходят самостоятельно или при назначении стандартной
терапии ( кортикостероиды, десенсибилизирующей терапии).
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1.Экстракорпоральные методы лечения в комплексной терапии
нейросенсорной тугоухости. Материалы 16 съезда оториноларингологов РФ.
« Отоларингология на рубеже тысячелетий» Сочи.21 – 24 марта 2001г. С.207209. ( соавт. Карнеева О.В., Коновалов Г.А.)
2. Применение методов гемафереза в отоларингологии . « Кремлевская
медицина. Клинический вестник» №2,2002г. С. 60 – 61. ( соавт.Карнеева о.В.,
Коновалов Г.А., Смольников В.С.)
3. Реоферез в клинической практике. « Кремлевская медицина. Клинический
вестник» №3,2003г.,с.70 – 74 ( соавт. Коновалов Г.А., Акопян В.С., Хаютина
Т.Л. и др.)
4. Methods of haemapheresis for treatment acute neurosensory hearing
impairment. E.S.F.H.14-th congress of the interdisciplinary European society for
haemapheresis and haemotherapy, Prague September 10 – 13,2003,p.34,p.47. (
Konovalov G.A., Karneeva O.V.)
5. Методы реофереза при острой нейросенсорной тугоухости. Труды 12
конференции Московского общества гемафереза, 25 – 26 мая 2004г., Москва,
с.30. ( соавт. Коновалов Г.А., Золотов В.П, и др.)
6. Применение методов реофереза в лечении пациентов с сенсоневральной
тугоухостью. 14 конференция Московского городского общества гемафереза
« Трансфузионная и дезинтоксикационная терапия при неотложных
состояниях», Москва, 2006г. С.13 – 14 ( соавт. Пискунов Г.З., Коновалов
Г.А.)
7. Методы реофереза в клинической практике. Пятая международная
конференция « Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в
интенсивной терапии» . Сборник материалов. Москва 25 – 26 мая 2006г., С.
124 – 125 (соавт. Пискунов Г.З., Коновалов Г.А. и др.)
26
8. Реоферез в лечении сенсоневральной тугоухости (обзор литературы).
«Кремлевская медицина»-принята в печать.