;pdf

24-25 апреля 2014 года, Оренбург
Л.И. Буторова
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
кафедра поликлинической терапии
Классификация функциональных желудочнокишечных расстройств по Римскому-III
Консенсусу
Функциональные гастродуоденальные расстройства
В1
Функциональная диспепсия
В1а Постпрандиальный дистресс-синдром
В1b Эпигастральный болевой синдром
В2
Расстройства, связанные с отрыжкой
В2а Аэрофагия
В2b Неспецифическая чрезмерная отрыжка
В3
Тошнота и рвота
В3а Хроническая идиопатическая тошнота
В3b Функциональная рвота
В3с Синдром циклической рвоты
В4
Руминационный синдром у взрослых
Любой из нас бывает удручен,
Когда в желудке чувствует стесненье,
Пожалуй, это самый худший час,
Из всех какими сутки мучат нас.
Л.Байрон
Симптомы функциональной диспепсии
согласно Римским критериям III
Эпигастральная боль
Эпигастральное жжение
Чувство полноты после еды
• Неприятное ощущение, подобное длительному ощущению
нахождения пищи в желудке
Раннее насыщение
• Ощущение быстрого наполнения желудка после начала еды,
непропорционально объему съеденной пищи, в связи с чем
невозможно съесть пищу до конца
TACK J. et al. Functional Gastroduodenal Disorders. Gastroenterology. 2006;130:1466–1479
Симптомы функциональной диспепсии
согласно Римским критериям III
Эпигастральная боль
Эпигастральное жжение
Термин «функциональная
диспепсия» можно
использовать при отсутствии
Чувство полноты после еды
каких- либо органических,
• Неприятноесистемных
ощущение, подобное
илидлительному ощущению
нахождения пищи в желудке
метаболических заболеваний,
которые могли бы объяснить
Раннее насыщение
эти проявления.
• Ощущение быстрого наполнения желудка после начала еды,
непропорционально объему съеденной пищи, в связи с чем
невозможно съесть пищу до конца
Дополнения и уточнения к определению
синдрома функциональной диспепсии
(Римские критерии III, 2006)
1. Из определения изъят термин «дискомфорт».
2. Из определения изъяты такие симптомы, как
тошнота и отрыжка (выделены в отдельные рубрики
расстройств).
3. Изменены временные интервалы (3 последних
месяца на протяжении не менее 6 месяцев).
4. Изменено название вариантов
( синдром боли в эпигастрии – вместо
язвенноподобного, постпрандиальный дистресссиндром – вместо дискинетического).
TACK J. et al. Functional Gastroduodenal Disorders. Gastroenterology. 2006;130:1466–1479
Два варианта ФД
Постпрандиальный
дисресс-синдром
(Римские критерии III)
Дисмоторный вариант
Римские критерии II
Язвенноподобный вариант
Римские критерии II
Синдром
эпигастральной боли
(Римские критерии III)
О ППДС ФД можно вести речь в тех
ситуациях, когда у больного, по меньшей
мере, несколько раз в неделю, после еды
при приеме обычного объема пищи
возникает чувство переполнения в
эпигастрии или раннее насыщение. При
этом постпрандиальный дистресссиндром может сочетаться с тошнотой и
синдромом боли в эпигастрии.
О синдроме боли в эпигастрии принято
говорить в тех случаях, когда у больного,
по меньшей мере, 1 раз в неделю,
отмечаются умеренные или выраженные
боли или чувство жжения в
эпигастральной области. При этом боли
не носят постоянный характер, связаны с
приемом пищи или возникают натощак, не
локализуются в других отделах живота, не
уменьшаются после дефекации и не
сопровождаются признаками дисфункции
желчного пузыря или сфинктера Одди.
Обоснование возможности применения диагностических
критериев, основанных на симптомах, для выделения ФД
как нозологической формы
Нозологическая форма - определенное заболевание, выделяемое на основе
установленной причины (этиология), особенностей развития (патогенез),
типичных внешних проявлений и характерного поражения органов и тканей..
1. Этиология (генетическая предрасположенность, психосоциальные
факторы)
• Установлена роль полиморфизма гена GN-δ3 (снижение чувствительности
нейротрансмиттеров, стимулирующих двигательную функцию желудка
2. Патогенез (моторная дисфункция имеет периферический генез)
• Симптомы заболевания вызваны нарушениями сенсорной и/или моторной
функции гастродуоденальной области или соответствующих процессов в ЦНС.
3. Характерная группа симптомов отражает не только нарушения моторики,
но висцеральную гиперсенситивность и дисфункцию связей мозг-кишка
• Симптомы заболевания идентичны для различных популяций и имеют схожую
частоту распространения в странах, с одинаковым уровнем экономического
развития
Клиническая медицина не является дисциплиной
неподвижной или стабильной. Клиника допускает и
варианты форм, и варианты мыслей.
M. П. Кончаловский
Demling L.
(первый в Европе сделал
операцию эндоскопической
папиллосфинктеротомии)
«Если бы я в своей пробной публичной лекции для
получения профессорского звания, которую мне
пришлось читать в начале 50-х годов, упомянул бы
считавшийся тогда ненаучным термин «синдром
раздраженного желудка» (синоним термина
«функциональная диспепсия»), то я бы с треском
провалился…
Но времена меняются, а с ними меняемся мы и
наши представления о вещах. В настоящее время
термин «синдром раздраженного желудка»….
заслужил всеобщее уважение и почет подобно
Золушке, героине одноименной сказки»
Demling L., 1990
Медико-социальная
значимость проблемы
• Распространенность 20-30%1
• Заболеваемость примерно 1% в год1
• Примерно 20-40% от всех
предъявляемых жалоб на приеме у
гастроэнтеролога2
• Пациенты с ФД пребывают на
больничном листе на 3-4 недели в
год больше по сравнению с
остальным населением2
• 25% больных ФД обращаются к врачу
более 4-х раз в год2
1.Tack J. et al. Functional Gastroduodenal Disorders. Gastroenterology. 2006;130:1466–1479
2.Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению
функциональной диспепсии. РЖГГК: 2012; №3 стр 80-92
Хронический гастрит и
функциональная диспепсия
Почему в настоящее время в
медицинской научной литературе не
встречаются работы по оценке клинических
симптомов хронического гастрита?
Кто должен диагностировать
функциональную диспепсию, а кто имеет
право ставить диагноз – хронический
гастрит?
Не противоречит ли здравому смыслу
постановка одному пациенту диагнозов:
1. хронический гастрит,
2. функциональная диспепсия.
В зарубежных странах (за исключением Японии) врачи
общей практики и гастроэнтерологи диагнозом
«хронический гастрит» не пользуются. Вместо него
ставится диагноз «функциональная диспепсия», несмотря
на то, что почти у всех больных эндоскопически и
гистологически выявляется картина хронического гастрита
1. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Функциональная диспепсия: краткое практическое руководство.М.,: МЕДпресс-информ, 2011.
• Нет никакой корреляции между выраженностью
хронического гастрита и наличием диспепсических жалоб, а
уменьшение активности хронического гастрита, лишь в
немногих случаях, способствует их уменьшению
N.J.Talley et al., 1999
• Большинство больных с гистологическими признаками
хронического гастрита не предъявляют никаких жалоб .
Sleisenger & Fordtran’s, 2002
• Именно по этой причине современные классификации
хронического гастрита («Сиднейская»,1990; и
«Хьюстонская», 1994; OLGA, 2005) не включают в себя
оценку клинических симптомов1.
1. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Функциональная диспепсия: краткое практическое руководство.М.,: МЕДпресс-информ, 2011.
Диагноз «хронический гастрит» часто выполняет роль «мальчика для битья» (Prügelknabe) и
автоматически ставится клинически при любых
неясных жалобах, касающихся верхних отделов
желудочно-кишечного тракта.
M. Classen,1994
изжога
боль
черный стул
плохой
аппетит
тяжесть
в животе тошнота рвота
Правомерна ли замена диагноза
«хронический гастрит» диагнозом
«функциональная диспепсия»?
Нет
Что дает клиницисту диагноз
хронического гастрита?
Своевременное выявление предраковых
изменений слизистой оболочки желудка
пангастрит
мультифокальный гастрит
с метаплазией
карцинома
Инфекция H. pylory
антральный гастрит
Дуоденальная язва
Хронический гастрит
НР-инфекция
Correa P.
Human gastric
carcinogenesis: a multistep
and multifactorial process
//Cancer Res. – 1992. –
Vol.52. – P. 6735–6740.
Воспаление
Атрофия
Метаплазия
Дисплазия
Рак
Чего не дает клиницисту диагноз
хронического гастрита?
1. Не характеризует клиническую картину
Вид слизистой оболочки
желудка при ЭГДС
2. Не дает информацию о том, с чем связаны имеющиеся у
больного симптомы диспепсии
Морфологическое
исследование слизистой
оболочки желудка
3. Не указывает, какими препаратами мы можем устранить у
больного симптомы диспепсии
Что дает клиницисту диагноз
функциональной диспепсии?
1.Позволяет понять патогенез диспепсических
жалоб, которые могут быть у больных
хроническим гастритом.
2.Дает возможность выбрать
оптимальный лекарственный препарат в
зависимости от клинического варианта
диспепсии.
Возможно ли сочетание функциональной
диспепсии и хронического гастрита?
Выделение понятия «функциональная диспепсия» преследует
цель показать связь возникновения диспепсических жалоб,
выявляющихся у части больных хроническим гастритом не с
воспалительными изменениями слизистой оболочке желудка, а с
иными механизмами, в частности, с нарушениями гастродуоденальной
моторики.
В этом плане термин «функциональная диспепсия» можно
рассматривать как своего рода клинический эквивалент
морфологическому диагнозу «хронический гастрит».
Да. (Японский вариант)
Функциональная диспепсия: краткое практическое руководство/В.Т. Ивашкин, А.А.
Шептулин, В.А. Киприанис,2011.
Опорожнение желудка в норме
Патогенез функциональной
диспепсии
Адаптивная релаксация
мышц дна желудка в ответ
на прием пищи
Усиление желудочной
перистальтики (перемешивание,
измельчение пищи)
Усиление сокращений круговых
и продольных мышц
антрального отдела желудка и
эвакуация пищи в 12ПК
Нарушение аккомодации желудка
(боль и чувство раннего
насыщения)
Урежение желудочной
перистальтики ( чувство
перенаполнения в подложечной
области после еды)
Нарушение антро-дуоденальной
моторики (чувство перенаполнения
в эпигастрии после еды)
Нарушение двигательной
функции желудка при ФД
Около 80% пациентов с функциональной диспепсией имеют
нарушения моторики по типу брадигастрий1
Объем пустого желудка в
норме.
500 мл.
Объем желудка после
еды в норме.
1000-1500 мл.
Объем желудка после
еды при ФД.
Может
растягиваться
до 4000 мл.
1. Маев И.В., Самсонов А.А., Айвазова Р.А., Яшина А.В., Караулов С.А. Желудочная диспепсия, регургитационные симптомы и пути их
коррекции. Фарматека №2 – 2012.
Функциональная диспепсия: значение
моторных нарушений в развитии
симптоматики
Нарушения моторики желудка и 12-перстной
кишки
1. Расстройства аккомодации желудка (40%);
2. Нарушения ритма перистальтики
(миоэлектрической активности) в виде тахибрадигастрии (33-66%);
3. Замедление эвакуации из желудка (30-40%);
4. Нарушения антродуоденальной координации.
Восстановление
нормальной
двигательной функции
желудка и 12 ПК - Нарушения моторной функции желудка и 12 ПК
главная цель при являются основной причиной диспепсии.
Tack J. et al., 2004, N.Talley, 2005
лечении диспепсии
Последствия нарушений двигательной
функции желудка при диспепсии
Замедление продвижения пищевого комка
по желудку (нарушение эвакуации пищи из
проксимального отдела желудка в дистальный
отдел) – желудочная дизритмия
Замедление опорожнения желудка и
повышение внутрипросветного давления
(нарушение эвакуации пищи из желудка в 12 ПК)желудочная дизритмия)
Увеличение частоты преходящих
расслаблений нижнего пищеводного
сфинктера и заброс желудочного
содержимого в пищевод (развитие ГЭРБ)
Нарушение антро-дуоденальной
координации, что приводит к дуоденогастральному рефлюксу (эрозии желудка)
1. Маев И.В., Самсонов А.А., Одинцова А.Н., Белявцева Е.В., Задорова М.Г.,Перспективы применения нового прокинетика с двойным
механизмом действия в терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Фарматека №2 – 2009. с.34-39.
Сочетание функциональной
диспепсии и ГЭРБ
ФД
ГЭРБ
ФД + ГЭРБ
Нормализация
двигательной функции
желудка – основная
задача лечения
пациентов с ФД, ГЭРБ,
сочетании ФД и ГЭРБ
Шептулин А.А., Визе-Хрипунова М.А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и функциональные заболевания
желудочно-кишечного тракта: есть ли какая-то связь? РЖГГК. 2010 №4 стр 44-48
Дуоденогастральный рефлюкс при
нарушении моторики желудка
В 82 % случаев у больных с
симптомами диспепсии ( и ГЭРБ)
на фоне функциональной
дискоординации моторики желудка и
ДПК выявлены дуоденогастральные
рефлюксы, частота возникновения
которых возрастает прямо
пропорционально степени тяжести
основного заболевания.1
1. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по
диагностике и лечению функциональной диспепсии. РЖГГК: 2012; №3 стр 80-92
Дуоденогастральный рефлюкс
опаснее гастроэзофагеального
В кислой среде слизистую оболочку желудка повреждают только
тауриновые конъюгаты (активны при рН менее 2), другие конъюгаты желчных
кислот в таких условиях преципитируют.2
При щелочном характере рефлюктата (например, на фоне подавления
кислотопродукции ИПП), неконъюгированные желчные кислоты и трипсин
обладают значительно большими повреждающими свойствами, чем
конъюгированные.2
Кислая среда
рН 1-2
рН 2-3
кислота
пептин
Нейтральная среда
лизолецитин
Неконьюгированные
желчные кислоты
Трипсин
тауриновые конъюгаты
1.
2.
Маев И.В., Самсонов А.А., Айвазова Р.А., Яшина А.В., Караулов С.А. Желудочная диспепсия, регургитационные симптомы и пути их
коррекции. Фарматека №2 – 2012.
Kauer WK, Peters JH et al. Mixed reflux of gastric and duodenal juices is more harmful to the esophagus than gastric juice alone. The need for
surgical therapy re-emphasized. Ann Surg. 1995 Oct;222(4):525-31
Регуляция моторной функции
желудка и 12 ПК
Стимуляция моторики
ацетилхолин, мотилин, ВИП,
брадикинин, секретин,
эндогенные опиаты
Межмышечное нервное сплетение
Подавление моторики
соматостатин, холецистокинин,
адреналин, норадреналин,
желудочный ингибирующий пептид,
гастрин, эндогенные опиаты
циркулярные мышечные волокна
Подслизистое нервное сплетение
продольные мышечные волокна
Слизистая оболочка
Артерия подслизистой
оболочки
Собственная мышечная пластинка
слизистой оболочки
Участие энтеральной нервной системы в
регуляции висцеральных функций
μ
κ
Энкефалические
(опиатные) рецепторы
Резюме
δ
1. эндогенные опиоидные пептиды
δ возбуждающих
подавляют высвобождение
и
μ
тормозных нейротрансмиттеров
в ЭНС
κ
δ
2. воздействие опиоидных пептидов и
μ κ
опиатных агонистов на моторику ЖКТ
(желудка) зависит от преобладания
Энкефалические
ингибиторных или возбуждающих влияний.
(опиатные) рецепторы
2.
действие опиоидных пептидов или их
агонистов в ЭНС является модулирующим в
 Желудочно-кишечная часть метасимпатической
нервной
системы имеет
то же число
регуляции
пропульсивной
моторики.
3. В экспериментальных
исследованиях in
клеток, что и весь спинной мозг, на 1 см2 поверхности
находится 20000 нейронов.
vitro показано, что
тримебутининтегративная
и его метаболит
 Метасимпатическая нервная система – периферическая,
независимая
(N-десметил-тримебутин)
обладают2)
система, способная 1) самостоятельно обрабатывать
сенсорную информацию,
неспецифическим сродством к µ, κ и δ генерировать организованную ответную реакцию
на раздражение,
координировать
опиатным
рецепторам,3)влияние
тримебутина
реакции эффекторных (исполняющих) систем.
на моторику ЖКТ обусловлено активацией
периферических
опиатных
рецепторов
 Эволюционно метасимпатическая нервная
система развивалась
совместно
с
энкефалической системой ( боль и вознаграждение) )
Тримедат – агонист
энкефалических рецепторов
 После приема внутрь тримебутин быстро
всасывается из желудочно-кишечного тракта,
благодаря липофильности активного вещества
и активному растворению в кислой среде
желудка.
 Максимальная концентрация в плазме крови
(Cmax) достигается через 1—2 часа.
 Биодоступность составляет 4—6%. Обьем
распределения (Vd) — 88 л. Степень связывания
с белками плазмы низкая — около 5%.
 Тримебутин в незначительной степени
проникает через плацентарный барьер.
 Биотрансформируется в печени и выводится
с мочой преимущественно в виде метаболитов
(примерно 70% в течение первых 24 часов).
 Период полувыведения (T1/2) — около 12
часов.
УНИВЕРСАЛЬНО ДЕЙСТВУЕТ НА ВСЕ 3 ТИПА
РЕЦЕПТОРОВ
Портрет препарата Тримедат®
Активное вещество:
(2RS)-2-Диметиламино-2-фенилбутил 3,4,5-триметооксибензоата мономалеаттримебутина малеат
Классификация АТХ:
A03A Препараты для лечения функциональных нарушений кишечника
A03AA Синтетические антихолинергические средства, эфиры с третичной
аминогруппой
A03AA05 Тримебутин
Фаркомакотерапевтическая группа:
спазмолитическое средство
Фармакологическое действие:
 антиспастический эффект
блокада Na+ каналов, блокада L-тип Ca 2+ каналов, ограничение выхода K+
 модуляция пропульсивной моторики желудочно-кишечного тракта, которое
проявляется в его нормализующих эффектах как при гипо -, так и при
гиперкинетических нарушениях ( агонист энкефалических рецепторов органов
желудочно-кишечного тракта)
 обезболивающий эффект осуществляться путем воздействия на периферические
окончания первичных афферентных нейронов и путем торможения проведения
болевой импульсации по периферическим нервам и в спинномозговых ганглиях.
Тримедат® восстанавливает физиологический
ритм моторно-эвакуаторной функции желудка
Тримебутин - основное вещество
N-монодисметилтримебутин – активный
метаболит после биотрансформации в печени
:
Обладает универсальной аффинностью к
энкефалическим рецепторам:
относительная афинность
Тримебутин
μ
100
δ
12
κ
14,4
N-дисметилтримебутин
100
32
25
Влияние тримебутина на моторику
желудка (экспериментальные данные)
Тримедат
Действие тримебутина на желудок зависит от
способа введения: пероральное введение
препарата стимулирует антральную моторику.
При исследовании влияния акустического
стресса на моторику, у Резюме
собак выявлено подавление
Действие тримебутина
ММК желудка.
обусловлено
стимуляцией
Предшествующее
стрессу пероральное
селективных
κ-опиатных
введение тримебутина
в дозе 1 мг/кг
приводило к
рецепторов
в слизистом
устранению негативного
влияния
стресса на или
подслизистом слое
изменения моторики.
гастродуоденальной
зоны .
Введение препарата
в желудочки головного
мозга или внутривенно не вызывало изменений
моторики ЖКТ.
Влияние тримебутина на изменения моторики
желудка, вызванные стрессом, подавлялось
специфическими антагонистами κ –рецепторов.
Gué M., Pascaud X., Hondé C., Junien J.L., Buéno L. Peripheral antagonistic action of trimebutine and kappa opioid
substances on acoustic stress-induced gastric motor inhibition in dogs. Eur J Pharmacol. 1988; Jan 27; 146(1): 57-63.
Влияние тримебутина на моторику
желудка (клинические данные)
Воздействие тримебутина на моторику ЖКТ было изучено
у 20 больных с язвенной болезнью желудка.
Пациенты были разделены на две группы: 10 человек
принимали ингибиторы протонной помпы (ИПП) и 10 человек
- тримебутин в сочетании с ИПП на протяжении 8 недель.
У больных, принимавших тримебутин, наблюдалось
значительное улучшение эвакуаторной и моторной функций
желудка, в то время как у пациентов, принимавших только
ИПП, значимых изменений этих параметров не наблюдалось
Kamiya T, Nagao T, Andou T, Misu N, Kobayashi Y, Hirako M, Hara M, Fujinami T. Effects of trimebutine maleate
on gastric motility in patients with gastric ulcer. J Gastroenterol. 1998; Dec; 33(6): 823-827
Сравнительная характеристика
фармакологических свойств различных
прокинетиков
Показатель
Прокинетическое
действие
Противорвотное
Механизм действия
Экстрапирамидные
расстройства
Итоприда
гидрохлорид
(Ганатон®,
Итомед®)
выраженное
Метоклопрамид
(Церукал®,
Перинорм®
Домперидон
(Мотилиум®,
Мотилак®)
Тримебутин
(Тримедат®)
выраженное
выраженное
выраженное
умеренное
D2- антагонист
ингибитор
ацетилхолина
редко
выраженное
D2- антагонист
5-НТ4- агонист
умеренное
D2- антагонист
часто
редко
умеренное
Агонист
опиатных
рецепторов
не вызывает
Эффект прокинетиков при ФД
Hiyama T. и соавторы (2007) провели мета-анализ эффектов прокинетиков
у пациентов с функциональной диспепсией .
В исследовании были проанализированы эффекты метоклопрамида,
домперидона, тримебутина, цизаприда, итоприда и мозаприда в лечении
функциональной диспепсии, проводившемся в период с 1951 по 2005 годы.
В мета-анализ были включены 1844 пациента, которые принимали
прокинетики, и 1591 – принимавшие плацебо. Было показано, что
прокинетические препараты значительно (на 30%) более эффективны, чем
плацебо, в лечении функциональной диспепсии.
Hiyama T., Yoshihara M., Matsuo K., Kusunoki H., Kamada T., Ito M., Tanaka S., Nishi N., Chayama K.,
Haruma K. Meta-analysis of the effects of prokinetic agents in patients with functional dyspepsia. J
Gastroenterol Hepatol. 2007; Mar; 22(3): 304-310.
Доля пациентов, отметивших
положительную динамику симптомов ФД
после монотерапии препаратом Тримедат®
(предварительные результаты)
% пациентов отметивших снижение выраженности симптомов ФД в результате
приема препарата Тримедат® в дозе 200 мг х 3 раза через 3 недели
Ощущение
перенаполнения в
эпигастрии
Ощущение тяжести в
эпигастрии после
еды
Изжоги и отрыжки
после еды
Боли после еды
В исследовании участвовали 108 пациентов, удовлетворяющие критериям
функциональной диспепсией (синдром эпигастральной боли + постпрандиальный
дистресс синдром).
На фоне монотерапии препаратом Тримедат® в дозе 200 мг три раза в сутки до еды в
течение 3-х большинство пациентов отметили положительную динамику симптомов ФД
Обоснование назначения
препарата Тримедат® при ФД
Активация собственного водителя ритма
желудка и запуск физиологической
моторно-эвакуаторной функции желудка
Агонист
опиатных рецепторов
желудка
Блокирование Na+ и Ca 2+
каналов миоцитов желудка и
двенадцатиперстной кишки
Подавление спастических реакций,
нормализация внутрипросветного
давления, улучшение антро-дуоденальной
координации, ускорение опорожнения
желудка
Купирование симптомов диспепсии:
 раннего насыщения
 чувства тяжести и перенаполнения в
желудка после еды
 чувства распирания в эпигастрии
Функциональная диспепсия:
значение кислотно-пептического фактора
Задний рог спинного
мозга
Симпатические
волокна
Чревный ганглий
Афферентные
волокна
n vagus
Кислотно-пептический фактор
1. Показатели интрагастрального и
интрадуоденального рН (особенно в ночное
время) снижены у части больных ФД
(характерно для пациентов с
язвенноподобным вариантом.
Tack J., 2002; Lee K.J. et a
Картавенко И.М., 2008
2. У больных функциональной диспепсией
имеется повышенная чувствительность
слизистой оболочки двенадцатиперстной
кишки к соляной кислоте.
M.Ishii et al., 2008; Di Stefano M. et al., 2009
Нарушение висцеральной
чувствительности при ФД
Повышение
чувствительности
центральных
механизмов восприятия
боли
Гиперчувствительность
нейронов задних рогов
спинного мозга
Повышение
чувствительности
ноцицепторов
Нарушения висцеральной чувствительности
((34-65%)
1.
Боли при функциональной диспепсии возникают
при меньшем растяжении стенки желудка, чем у
здоровых (повышенная чувствительность
рецепторного аппарата)
2. Висцеральная гиперчувствительность может
быть обусловлена нарушением центральных
механизмов восприятия растяжения желудка в
структурах головного мозга или же нарушением
ингибиторной серотонинергической системы,
обеспечивающей нисходящее подавление
болевых ощущений.
Van Oudenhove l.et al., 2010;Morishita J. et al., 2010
Различия в ощущениях боли
Восходящие
афферентные
возбуждения
Следовое афферентное
возбуждение
чрезмерные восходящие
афферентные
возбуждения
Нисходящая
модулирующая система
Физиологический
регулирующий
ответ
Лимбические
структуры
Угнетение сенсорного
фильтра
Сенсорный фильтр
Физиологическая
стимуляция
Подавление нисходящей
модулирующей системы
Чрезмерный
регулирующий
ответ
Лимбические
структуры
Следовое афферентное
возбуждение
Чрезмерная
стимуляция
Раздражение механорецепторов
и ноцицепторов
Физиологическая
стимуляция
Раздражение механорецепторов
и ноцицепторов
Чрезмерная
стимуляция
Механизм действия тримебутина
на болевую чувствительность
Уменьшение потока
афферентных имульсов
Торможение проведения
возбуждения в задних
рогах спинного мозга
Торможение
проведения
импульсов болевой
чувствительности
Снижение
чувствительности
периферических
ноцицепторов
Опиатные рецепторы всех типов найдены как
на периферических окончаниях первичных
афферентных нейронов, так и в спинномозговых
ганглиях у животныхRoman
и человека.
F.J. с соавторами (1999) и
Периферическое
действие
эндогенных (2004)
Chevalier
E. с соавторами
опиоидных пептидов
и опиатных агонистов
продемонстрировали,
что может
осуществляться путем
воздействия
на
тримебутин
и его метаболит
норпериферические окончания
первичных
тримебутин блокируют натриевые
афферентных нейронов
путем
снижения
каналы(например,
на клеточной
мембране
концентрации вещества П) и путем торможения
нейронов спинномозгового ганглия
проведения болевой импульсации по
периферическим нервам и в спинномозговых
ганглиях.
Морфин, тримебутин и федотозин эффективно
снижают висцеральную чувствительность, за счет
воздействия на уровне спинномозгового ганглия.
Fioramonti J., Bueno L. Centrally acting agents and visceral sensitivity. 2002; 51: 91-95.
Патогенетическое обоснование
применения препарата Тримедат® при ФД
Агонист опиатных
рецепторов
Блокада Na+ каналов Блокада Са 2+ каналов
миоцитов
миоцитов
Активация
водителя ритма
ритма
Восстановление
двигательной
функции
желудка
снятие спазма
гладких мышц
Нормализация
внутрипросветного
давления
Снижение
висцеральной
чувствительности
Снятие спазма
гладких мышц
Купирование
болевого
синдрома
Предупреждение
рефлюксов
Повышение
качества жизни
Тримедат®.
Алгоритмы назначения при ФД
• С 12 лет –
• Дети 3-5 лет:
• Дети > 5 лет:
по 100-200 мг 3 р в сутки
по 25 мг 3 р в сутки
по 50 мг 3 р в сутки
Эпигастральная
боль
ИПП
Тримедат 600 мг/сутки – 2
недели, поддерживающая
терапия 300 мг/сутки -12
недель
Постпрандиальный
дистресс-синдром
Тримедат 600 мг/сутки в
сутки – 2 недели,
поддерживающая терапия
300 мг/сутки-12 недель
Эпигастральная
боль+
постпрандиальный
дистресс-синдром
ИПП
Тримедат 600 мг/сутки – 2
недели, поддерживающая
терапия 300 мг/сутки -12
недель