Управление Президента Российской Федерации по работе;pdf

медицинский
cовет
№3
2014
К.А. НИКИТИН, д.м.н., профессор, М.А. ШАВГУЛИДЗЕ, к.м.н.
Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, кафедра оториноларингологии
К ВОПРОСУ
ОБ АНТИГИСТАМИННОЙ ТЕРАПИИ
ПРАКТИКА
АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА
Антигистаминные препараты 1-го и 2-го поколений на сегодняшний день остаются неотъемлемой
частью комплексного лечения аллергического ринита. Благодаря их широкому спектру и учитывая
преимущества каждого лекарственного средства, врач имеет возможность выбора лекарственного
средства в зависимости от возраста пациента и конкретной клинической ситуации.
Ключевые слова: аллергические заболевания, аллергический
ринит, гистамин, антигистаминные препараты 1-го и
2-го поколений
тра его гигиенических привычек современные дети меньше
контактируют с микробами и гельминтами, а это приводит к
недостаточной стимуляции развивающейся иммунной системы. В частности, теория влияния гигиены используется для
объяснения более широкой распространенности аллергических болезней в высокоразвитых индустриальных странах
по сравнению с развивающимися [7, 8].
Как известно, АР и БА являются наиболее часто встречающимися респираторными аллергическими заболеваниями.
Несмотря на то, что АР не относится к числу тяжелых заболеваний, он является причиной существенного снижения качества жизни больных. Его клиническое течение во многом
связано с такими заболеваниями, как БА, острый и хронический риносинусит, аллергический конъюнктивит,
эксcудативный средний отит. Так, распространенность АР у
больных средним экссудативным отитом составляет более
25%. АР является предрасполагающим фактором развития
острого и хронического среднего отита у детей [2, 4].
На основании результатов многочисленных клинических
исследований установлено существование тесной связи
между АР и развитием БА: более 80% больных БА страдают АР
[3, 4]. Очевидно, что улучшение симптомов АР сопровождается облегчением течения сопутствующей БА. Эта взаимосвязь
обусловлена функциональным взаимодействием верхних и
нижних дыхательных путей, которое реализуется через механизмы рино-бронхиального рефлекса и единого процесса
аллергического воспаления слизистой оболочки носа и
бронхов. Известно, что пациенты, страдающие АР, подвержены более высокому (в несколько раз выше) риску заболеть БА
по сравнению со здоровыми лицами [4]. Многие больные АР
имеют повышенную бронхиальную реактивность, что свидетельствует о том, что наличие у них данной патологии является фактором риска развития БА.
Лечение АР включает в себя 3 основные направления:
устранение аллергена, медикаментозное лечение и иммунотерапию. Медикаментозное лечение связано с назначением
антигистаминных препаратов, деконгестантов, кромонов
или топических глюкокортикоидов [4]. Антигистаминные
препараты на сегодняшний день остаются неотъемлемой
частью комплексного лечения АР.
В
последние десятилетия отмечается существенный
рост числа заболеваний, связанных с аллергией. Если
в 1980-е гг. аллергией страдало 20% населения промышленно развитых стран, то в настоящее время этот показатель уже приблизился к 40% [1, 3, 4, 8]. Более 50% обращений пациентов с аллергией к врачам обусловлены аллергическим ринитом (АР), 23% – бронхиальной астмой (БА),
17% – аллергической реакцией на медикаменты [1, 4]. В
основном такие заболевания относятся к хроническим,
наиболее часто они встречаются у детей. При этом следует
отметить появление в последние годы больных, у которых в
течение многих лет аллергологический анамнез не внушал
опасений, однако они неожиданно становятся аллергиками
в зрелом возрасте.
Основными медицинскими факторами, влияющими на
рост числа аллергических заболеваний, являются генетический фон, нарушение грудного вскармливания, неадекватная
лекарственная терапия, частые инфекционные и хронические воспалительные заболевания. Среди социальных факторов следует выделить изменение качества среды обитания
человека (загрязнение атмосферы, рост применения пищевых добавок и различных химических агентов в быту), улучшение санитарных условий жизни, снижение числа бактериальных и паразитарных инфекций (теория влияния гигиены), содержание домашних животных, курение, профессиональные вредности [1, 6, 7, 9].
Безусловно, генетический фактор является одним из ведущих. По данным многочисленных исследований, если среди
родственников есть аллергики, то риск заболеть у членов
этой семьи очень большой. Но дело не только в генах.
Аллергологи предполагают, что рост числа аллергиков может
определять эпигенетика, т. е. способность окружающей среды
оказывать влияние на ДНК, активируя одни гены и «приглушая» другие.
Теория влияния гигиены основана на том, что в результате
улучшения санитарных условий жизни человека и пересмо-
64
медицинский
№3
2014
как сухость слизистых оболочек полости рта и носа, запор,
тахикардию [1]. Чаще всего эти нежелательные явления связаны с передозировкой препаратов 1-го поколения, а также
использованием их без учета данных фармакологических
свойств и противопоказаний к назначению.
Антигистаминные препараты 1-го поколения не следует
назначать при глаукоме, язвенной болезни, больным сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также в сочетании с противодиабетическими препаратами, психотропными средствами, спиртными напитками. Следует помнить о взаимопотенцирующем действии препаратов 1-го поколения с анальгетиками и антипиретиками [1, 2]. К недостаткам антигистаминных препаратов 1-го поколения относится и феномен
привыкания, требующий смены препарата каждые 7–10 дней.
Продолжительность их действия 4–6 ч, поэтому эти препараты следует назначать 3 раза в сутки.
Исходя из вышесказанного, можно сделать вывод, что
преимуществами антигистаминных препаратов 1-го поколения являются:
■ длительный опыт применения (в течение 70 лет);
■ хорошая изученность;
■ возможность применения у детей грудного возраста в соответствующих дозах;
■ использование при острых аллергических реакциях на
пищевые продукты, лекарственные препараты, укусы насекомых, при проведении премедикации, в хирургической практике.
Антигистаминные препараты 2-го поколения являются
высокоселективными блокаторами Н1-гистаминовых рецепторов. Противогистаминное действие этих препаратов проявляется быстро (в течение 1–2 ч) и длится до12–24 ч.
Применяются такие препараты однократно или максимум 2
раза в сутки.
В отличие от препаратов 1-го поколения, антигистаминные препараты 2-го поколения характеризуются незначительным седативным действием, которое, как правило, сопоставимо с таковым плацебо; они не оказывают влияния на
холинергические и адренергические рецепторы. Эти препараты высокоэффективны в отношении купирования таких
симптомов АР, как чихание, зуд, ринорея, и менее эффективны в отношении устранения заложенности носа и восстановления носового дыхания. При приеме внутрь антигистаминные препараты 2-го поколения эффективно влияют на
сопутствующие проявления аллергии: симптомы конъюнктивита, атопического дерматита или крапивницы, облегчают
течение БА.
Согласно международным рекомендациям ARIA–2008
(Allergiс Rhinitis and its Impact on Asthma initiative) пероральные и топические антигистаминные препараты 2-го поколения следует назначать на любой стадии терапии АР, что обусловлено их клинической эффективностью и хорошим профилем безопасности, а также противовоспалительной активностью [5]. Опыт применения антигистаминных препаратов
2-го поколения при АР позволил определить основные требования к этой группе фармакологических средств: высокая
клиническая эффективность в отношении симптомов интер-
Основные воспалительные эффекты гистамина обусловлены его связыванием с Н1-рецепторами, расположенными
на нервных, гладкомышечных и эндотелиальных клетках,
гепатоцитах, нейтрофилах, эозинофилах, моноцитах, дендритных клетках, Т- и В-лимфоцитах, в желудочно-кишечном тракте, центральной нервной системе и мочевом пузыре.
В 1907 г. впервые был осуществлен синтез гистамина в лабораторных условиях [1, 2]. Широкий спектр фармакологического действия гистамина определяет разнообразие клинических проявлений, связанных с его высвобождением из
тучных клеток и базофилов. Так, со стороны кожи типичными клиническими проявлениями действия гистамина являются чувство зуда, отек, гиперемия, различные виды кожной
сыпи; со стороны дыхательной системы наблюдается отек
слизистой оболочки носа, гиперсекреция слизи в носу и
бронхах, бронхоспазм; желудочно-кишечного тракта –
кишечные колики, усиление продукции пепсина и соляной
кислоты в желудке, избыточное образование слизи; со стороны сердечно-сосудистой системы – падение артериального
давления, нарушение сердечного ритма [1]. Учитывая важнейшую роль гистамина в механизмах развития аллергических
реакций и связанных с ним большинства симптомов аллергических заболеваний, в качестве противоаллергических ЛС
используются антигистаминные препараты.
Основными медицинскими факторами,
влияющими на рост числа аллергических
заболеваний, являются генетический фон,
нарушение грудного вскармливания,
неадекватная лекарственная терапия,
частые инфекционные и хронические
воспалительные заболевания
Согласно классификации, предложенной Европейской
академией аллергологии и клинической иммунологии (EAACI,
2003), все антигистаминные ЛС делятся на препараты 1-го и
2-го поколений [5]. В основе данной классификации лежит
способность препаратов вызывать седативный эффект.
Препараты 1-го поколения хорошо проникают через
гематоэнцефалический барьер и взаимодействуют с
Н1-гистаминовыми рецепторами в коре головного мозга,
обусловливая развитие седативного действия и блокируя
физиологический эффект эндогенного гистамина.
Седативный эффект может варьировать от сонливости до
глубокого сна и подразумевает не только вышеуказанные
проявления, но и влияние на функции мозга и психомоторную активность. Практически все антигистаминные препараты 1-го поколения (дифенгидрамин, хлорпирамин, мебгидролин, прометазин) обладают седативным эффектом разной степени выраженности, что ограничивает их применение у детей школьного возраста и взрослых [1].
Кроме того, антигистаминные препараты 1-го поколения
не только блокируют Н1-рецепторы, но и проявляют конкурентный антагонизм в отношении ацетилхолина на уровне
нейрональных и нейромышечных мускариновых рецепторов. Поэтому они могут вызывать такие побочные эффекты,
65
ПРАКТИКА
cовет
медицинский
ПРАКТИКА
cовет
№3
2014
пероральные антигистаминные средства 2-го поколения
лоратадин и дезлоратадин (азатидины), цетиризин и левоцетиризин (пиперазины). После приема препараты быстро
всасываются. Прием пищи не оказывает существенного влияния на фармакокинетику. Установлена безопасность и эффективность пероральных антигистаминных средств у детей.
Некоторые из них можно назначать даже маленьким детям,
например цетиризин (с 6-месячного возраста). Данные препараты противопоказаны при гиперчувствительности, беременности, лактации. Передозировка сопровождается появлением сонливости, головной боли, тахикардии.
миттирующего и персистирующего АР, способность подавлять симптомы аллергического конъюнктивита, эффективность у детей и пожилых лиц, отсутствие привыкания при
длительном применении, отсутствие нежелательных побочных эффектов, улучшение качества жизни больных.
Особенностями антигистаминных препаратов 2-го поколения являются высокая аффинность к Н1-рецепторам, длительное действие (до 24 ч), отсутствие блокады других типов
рецепторов, низкая проницаемость гематоэнцефалического
барьера в терапевтических дозах, отсутствие инактивации
препарата пищей и феномена привыкания [1]. Данные препараты практически не подвергаются метаболизму в организме. Кроме того, они не вызывают развития седативного
эффекта, хотя у некоторых пациентов может наблюдаться
сонливость при их использовании.
К преимуществам антигистаминных препаратов 2-го
поколения относятся:
■ селективность действия: избирательно блокируя Н1гистаминовые рецепторы, данные препараты неспособны
связываться с мускариновыми рецепторами (особенно это
свойство выражено у цетиризина и левоцетиризина);
■ отсутствие седативного эффекта;
■ продолжительность действия до 24 ч;
■ отсутствие привыкания, что делает возможным их назначение в течение длительного времени (3–12 мес.);
■ после отмены препарата терапевтический эффект может
длиться в течение недели.
Антигистаминные препараты эффективны в лечении АР,
однако их польза при БА дискутабельна. Недавно проведенный обзор эффективности антигистаминных препаратов
2-го поколения у больных АР и сопутствующей БА, включивший 14 клинических исследований, показал эффективность
этих препаратов в отношении устранения симптомов БА и
повышения качества жизни больных [7, 9]. Тем не менее в
настоящее время антигистаминные препараты не рекомендуются международными руководствами для лечения БА.
В последние 20 лет широко используются антигистаминные препараты 2-го поколения (лоратадин, цетиризин, эбастин) и активные метаболиты (дезлоратадин, фексофенадин,
левоцетиризин) антигистаминных препаратов [1, 2]. Среди
препаратов для лечения АР наиболее широко используются
В отличие от препаратов 1-го поколения,
антигистаминные препараты
2-го поколения характеризуются
незначительным седативным действием,
которое, как правило, сопоставимо
с таковым плацебо; они не оказывают
влияния на холинергические
и адренергические рецепторы
Лоратадин назначают взрослым и детям старше 12 лет
внутрь по 1 таблетке (10 мг) 1 раз в день; детям в возрасте от
2 до 12 лет при массе тела до 30 кг – по полтаблетки, при
массе тела более 30 кг – по 1 таблетке 1 раз в день. Курс лечения составляет 10–15 дней. В отдельных случаях курс лечения врач устанавливает индивидуально (1–28 дней).
Дезлоратадин назначают взрослым и подросткам в возрасте 12 лет и старше внутрь, независимо от приема пищи, в
дозе 5 мг в сутки; детям в возрасте от 1 года до 5 лет – 1,25 мг
1 раз в сутки, от 6 до 11 лет – 2,5 мг 1 раз в сутки.
Цетиризин используется в дозировке 10 мг в сутки взрослым и подросткам в возрасте 12 лет и старше внутрь, независимо от приема пищи.
Левоцетиризин назначается взрослым и детям старше 6
лет в суточной дозе 5 мг.
Таким образом, благодаря наличию широкого спектра
антигистаминных препаратов врач имеет возможность выбора лекарственного средства в зависимости от возраста пациента и конкретной клинической ситуации.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гущин И.С. Антигистаминные препараты. Пособие для врачей. М.: АвентисФарма, 2000.
2. Коровина Н.А., Чебуркин А.В., Захарова И.Н., Заплатников А.Л., Репина Е.А. Антигистаминные препараты в практике
детского врача. Руководство для врачей. М., 2001.
3. Лусс Л.В. Выбор антигистаминных препаратов в лечении аллергических и псевдоаллергических реакций. Рос.
аллергологический журнал, 2009, 1: 1-7.
4. Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Клиническая ринология. М.: Миклош, 2002.
5. ARIA. Allergy, 2008, 63 (Suppl. 86): 88-160.
6. Gillard M, Christophe B, Wels B, Chaterlian P, Peck M, Massingham R. Second generation H1 antagonists potency versus
selectivity. 31st Annual Meeting of The European Hisamine Research Society, 22 may, 2002, Eger, Hungary.
7. Strachan D.P. Hay fever, hygiene, and household size. BMJ, 1989, 299 (6710): 1259-1260.
8. Bach J.F. Infections and autoimmune diseases. J Autoimmun, 2005, 25 (Suppl. 74-80). Epub 2005. Nov 8.
9. Bloomfield SF, Stanwell-Smith R, Crevel R, Pickup J. Too clean, or not too clean: the Hygiene Hypothesis and home hygiene.
ClinExp Allergy, 2006, Apr, 36 (4): 402-425.
66