ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß ÀÐÒÅÐÈÉ Заболевания артерий ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÅ ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ ËÅ×ÅÁÍÎ-ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÏÐÈÌÅÍÅÍÈß ÐÀÇËÈ×ÍÛÕ ÄÎÇ ÊËÎÏÈÄÎÃÐÅËß ÏÐÈ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈßÕ ÑÎÑÓÄÎÂ Å. Ô. Êîòîâùèêîâà, Å. È. Áóåâè÷, À. Ï. Ìîìîò, Í. È. Òàðàñîâà ÖÍÈË Àëòàéñêîãî ãîñóäàðñòâåííîãî ìåäèöèíñêîãî óíèâåðñèòåòà, ã. Áàðíàóë, Ðîññèÿ Антиагрегантная терапия в настоящее время явля ется обязательным компонентом вторичной профи лактики атеротромбоза и его осложнений, а также других тромбоэмболий и облитераций артерий. В нашем центре было проведено динамическое наблю дение 254 больных (211 мужчин и 43 женщины) с ко ронарной болезнью сердца (КБС), ишемическими на рушениями мозгового кровообращения (ОНМК), ар териальными тромбозами конечностей, из них 193 пациента в возрасте до 60 лет и 61 старше 60 лет. Все больные получали вторичную профилактику ма лыми дозами аспирина, но у 72 из них (28,3%) уже после первой ишемической атаки выявилась аспири норезистентность, что заставило нас перевести их на пролонгированный прием клопидогреля (плавикса) вначале в суточных дозах 75 мг, а затем под контро лем агрегатограммы в дозе 37,5 мг/сут. При последу ющем трех и четырехлетнем наблюдении в этой под группе рецидивы тромбозов, ишемий и инфарктов миокарда (ИМ) зарегистрированы не были. Из ос тальных 182 больных в 34% случаев имелась аспири норезистентность и регистрировались повторные ишемические эпизоды: в первый год после тромбо тических эпизодов в 51 случае, в течение второго года в пяти случаях, в течение трехчетырех лет шесть эпизодов ретромбоза. При повторных ишемических атаках больные пере водились на прием клопидогреля (плавикса), после чего в данной подгруппе больных эпизодов тромбозов так же не наблюдалось. Данные больные проходили про филактическое исследование системы гемостаза не реже одного раза в три месяца для коррекции лечения и подбора дозы антиагреганта (клопидогреля). Резуль таты проводимого исследования говорят о высокой эффективности пролонгированной антиагрегантной терапии больных с КБС, ишемическими инсультами, артериальными тромбозами конечностей. При выборе используемых антиагрегантов предпочтение должно быть отдано тиенопиридинам, особенно в случаях ис ходной аспиринорезистентности. Проблемы клинической медицины. Приложение. 2007 г. ÑËÓ×ÀÉ ÐÀÍÍÅÃÎ ÐÀÇÂÈÒÈß ÀÒÅÐÎÑÊËÅÐÎÇÀ È ÀÒÅÐÎÒÐÎÌÁÎÇÀ ÏÐÈ ÄÈÑÏËÀÇÌÈÍÎÃÅÍÅÌÈÈ 134 À. Í. Ìàìàåâ*, Ä. Â. Ôåäîðîâ**, Í. Â. Âîñòðèêîâà**, Ê. Ì. Áèøåâñêèé**, Å. Å. Êëèìîâà**, Ã. À. Ðîìàíîâà*, Ä. Ã. Ìîðîçîâ* * Ãîðîäñêàÿ áîëüíèöà ¹ 11; **Àëòàéñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò, ã. Áàðíàóë, Ðîññèÿ При обследовании больных с артериальными тром бозами мы обнаружили больного с дисплазминогене мией, которая сопровождалась ранним развитием си стемного атеросклероза. Целью исследования было представить описание редкого случая. Больной Ш. 47 лет поступил в отделение сосудис той хирургии с клиническими проявлениями облите рирующего атеросклероза сосудов нижних конечно стей. В течение десяти лет больной наблюдается у врачей по поводу системного атеросклероза. За вре мя заболевания дважды отмечены эпизоды атерот ромбоза: инфаркт миокарда и тромбоз левой бедрен ной артерии. Постоянно принимает адреноблокато ры, нитраты, аспирин. Проведено исследование кро ви: Нb 145 г/л; РОЭ 7 мм/ч; лейкоциты 5,4ґ109/л; лейкоцитарная формула: Б 1%, Э 1%, П 1%, С 57%, Л 32%, М 8%; креатинин 74 мкмоль/л; моче вина 5,9 ммоль/л; общий билирубин 13 мкмоль/л, прямой 4 мкмоль/л, непрямой 9 мкмоль/л; глюкоза 4,6 ммоль/л; ЦРБ +; общий белок 82,9 г/л, альбу мины 50,0%, α1 5,0%, α2 11,0%, β 14,0%, γ 20,0%. На электрокардиограмме этого больного были выяв лены блокада правой ножки пучка Гиса и постинфар ктный кардиосклероз. При анализе системы гемос таза обнаружена лишь дисплазминогенемия, а дру гие показатели системы гемостаза были в пределах нормы. В представленном клиническом примере демонстри руется редкое сочетание раннего атеросклероза и дисплазминогенемии. Кроме того, как следует из анам неза, дисплазминогенемия у этого больного сопровож далась артериальными тромбозами, что является весь ма типичным сочетанием, поскольку известно, что дис плазминогенемия это вариант тромбофилии и причи на развития рецидивирующих тромбозов, тромбоэмбо лий, инфарктов и других тромботических нарушений. Сущность патогенеза тромбозов при этом заболевании заключается в недостаточной способности плазмина разрушать фибрин. Мы решили представить этот кли нический пример, поскольку ранее не встречали опи сания подобного сочетания клинических проявлений и лабораторных данных. Заболевания артерий ÎÒÄÀËÅÍÍÛÅ ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ ÐÀÇËÈ×ÍÛÕ ÂÀÐÈÀÍÒÎÂ ÐÅÊÎÍÑÒÐÓÊÖÈÈ ÏÎÂÅÐÕÍÎÑÒÍÎÉ ÁÅÄÐÅÍÍÎÉ ÀÐÒÅÐÈÈ Ñ. Í. Ìèñüêî, Í. Ã. Õîðåâ Àëòàéñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò; îòäåëåí÷åñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ñò. Áàðíàóë, ã. Áàðíàóë, Ðîññèÿ пациенты были разделены на следующие группы: I группа 208 пациентов, у которых была выполнена ультразвуковая эндартерэктомия (УЗЭАЭ), II группа 244 пациента после бедренноподколенного шунти рования аутовеной выше колена (БПШ), III группа 83 пациента, у которых была выполнена механическая (петлевая) эндартерэктомия (мех. ЭАЭ). Сравнитель ная характеристика больных по полу, возрасту, дав ности заболевания, сопутствующим заболеваниям и степени хронической артериальной ишемии конечно стей в изучаемых группах свидетельствует об их со поставимости. Оценка проходимости и сохранения конечности проведена методом составления таблиц жизни (LT метод “life table”), а показатели выживае мости рассчитывались моментным методом Каплана Мейера. Полученные показатели исследований под вергались статистической обработке методом вари ационной статистики с использованием показателей достоверности различия Стьюдента. Результаты ис следования представлены в таблице 1. Выводы. Операция бедренноподколенного шунти рования имеет лучшие показатели проходимости. Од нако вид реконструкции поверхностной бедренной артерии не влияет на сохранение конечности и выжи ваемость больных с атеросклеротическими поражени ями поверхностной бедренной артерии. Результаты реконструкции поверхностной бедренной артерии Т а б л и ц а Вид реконструкции Срок наблюдения (годы) Проходимость (%) Сохранение конечности (%) Выживаемость (%) Ультразвуковая эндартерэктомия 1 74,0 97,5 96,8 5 31,0 90,0 74,6 10 29,0 85,2 66,5 Бедренноподколенное аутовенозное шунтирование Петлевая эндартерэктомия 16 29,0 81,7 65,7 1 94,4 95,0 98,8 5 64,6 85,8 90,0 10 54,6 79,5 68,9 16 54,6 79,0 67,3 1 80,0 98,8 100,0 5 6,0 96,8 81,3 10 6,0 84,5 81,3 16 6,0 84,5 81,3 1 Проблемы клинической медицины. Приложение. 2007 г. Цель изучить влияние различных видов восстанов ления кровотока при атеросклеротических стенозах и окклюзиях поверхностной бедренной артерии на отда ленную проходимость, сохранение конечности и выжи ваемость больных. Ма териал и методы. В основу работы положены Материал данные обследования в отдаленном периоде (срок наблюдения до 16 лет) 535 больных с изолированны ми атеросклеротическими окклюзиями артерий бед ренноподколенного сегмента. Все больные имели сегментарные стенозы или окклюзии бедренной ар терии выше щели коленного сустава. В общей груп пе больных преобладали мужчины 502 пациента (93,8%). Женщин было 33 (6,2%). Большинство боль ных в возрасте от 50 до 70 лет. Длительность забо левания от одного до пяти лет была у 283 больных (52,9%). Менее года болели 175 пациентов (32,7%), более пяти лет 77 (14,5%). В структуре больных пре обладали пациенты со IIБ степенью хронической ар териальной ишемии по классификации А.В. Покров ского (1979 г.) и составили 73,8%. Доля пациентов с критической артериальной ишемией IIIIV степени со ставила 140 (26,2%) человек. Практически все паци енты имели сопутствующие заболевания ИБС, ар териальную гипертонию, сахарный диабет и хрони ческий бронхит. С учетом разных видов операций 135 Заболевания артерий ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÍÅÀÒÅÐÎÑÊËÅÐÎÒÈ×ÅÑÊÈÕ ÏÎÐÀÆÅÍÈÉ ÏÐÅÖÅÐÅÁÐÀËÜÍÛÕ ÀÐÒÅÐÈÉ Проблемы клинической медицины. Приложение. 2007 г. Í. Ã. Õîðåâ, À. Â. Áåëëåð, Ý. Â. Áîðîâèêîâ, Â. Ï. Êóëèêîâ, Ý. Â. Ïåëåãàí÷óê, Â. Â. Ñâèñòóí, Í. È. Êóëèêîâà Àëòàéñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò; ÎÊÁ ñò. Áàðíàóë, ã. Áàðíàóë, Ðîññèÿ 136 Неатеросклеротические поражения внутренних сон ных (ВСА) и позвоночных артерий (ПА) аномалии, из витости и перегибы, а также экстравазальные воздей ствия на ПА, сопровождающиеся локальными и регио нарными гемодинамическими нарушениями с клиничес кими симптомами и синдромами сосудистой мозговой недостаточности в каротидном и вертебробазилярном бассейнах. Цель исследования исследования. Выработать общий подход для диагностики и лечения неатеросклеротических пора жений ВСА и ПА с позиций сходности гемодинамичес ких нарушений, показаний для оперативного лечения и особенностей хирургической коррекции в разных сосудистых бассейнах. Ма териал и методы. В основу доказательства общ Материал ности этих патологических форм положен опыт хирур гического лечения 215 больных с патологической изви тостью ВСА (возраст от 5 до 65 лет), 22 больных с па тологической извитостью V1 сегмента ПА (возраст от 35 до 56 лет) и 19 больных с гипоплазией и вертебро генным синдромом ПА (возраст от 37 до 68 лет). По данным дооперационного обследования с использова нием методик дуплексного сканирования (ДС), цереб ральной ангиографии (ЦА) и спиральной компьютерной томографии (КТ) атеросклеротическое поражение ВСА и ПА исключалось или было минимальным у больных старших возрастов. Резуль та ты Результа таты ты. Клинические симптомы и синдромы неатеросклеротических поражений ВСА и ПА неспеци фичны. Острые нарушения мозгового кровообращения у этих больных встречаются редко. Клиническим пока занием для операции является не профилактика ин сульта, а улучшение течения заболевания (особенно для детей) и качества жизни. Локальные гемодинами ческие нарушения однотипны. Они обнаруживаются в виде градиентов пиковой систолической скорости кро вотока и наличия турбуленции в зоне извитости, пере гиба или экстравазального воздействия. Градиенты скоростных характеристик составляют более 30%. Регионарные сдвиги в средних и задних мозговых ар териях заключаются в снижении скоростных показате лей на стороне извитости, гипоплазии или экстрава зального воздействия. Методы визуализации (ДС, ЦА и КТ) позволяют оценить форму и локализацию дефор мации, размер гипоплазии или подтвердить экстрава зальное воздействие, но не позволяют определить по казания для оперативного лечения. На основании этих данных возможно лишь уточнение объема и вида опе рации. Разработан “тоннельный” доступ для мобилиза ции извитости ВСА. Методы восстановления “прямоли нейного” хода сосуда для извитости ВСА и V1 сегмен та ПА представлены в виде резекции проксимального сегмента ВСА с реплантацией в старое устье, низведе нием ВСА с формированием новой луковицы, реплан тацией позвоночной артерии в общую сонную артерию, щитошейный ствол и низведении ПА с формировани ем нового устья. Для больных с вертеброгенным синд ромом и гипоплазией рефлекторные воздействия и экстравазальные гемодинамические влияния уменьша ются при использовании операции декомпрессии и денервации позвоночной артерии. Оценка результатов лечения больных с неатеросклеротическими пораже ниями основана на восстановлении “нормальной” ана томии сосуда (ВСА и ПА) или оценке формы новой ре конструкции (позвоночносонный анастомоз) с изуче нием гемодинамики в зоне анастомозирования. Прин ципиально важны клиническая оценка регресса невро логической симптоматики и констатация факта улучше ния течения заболевания. Выводы. Предложен общий подход для хирургичес кого лечения неатеросклеротических поражений сон ных и позвоночных артерий.