Камила Павельчик;pdf

Хроническая болезнь почек
у больных ХСН и АГ
профессор кафедры госпитальной терапии
НижГМА,
д.м.н. Боровкова Н.Ю.
Современный пациент
Обилие сопутствующей
патологии
АГ +
ИБС +
ХСН +
ХБП
Кардиоренальный синдром
•
Тип 1 КРС - тяжелое нарушение функции сердца (кардиогенный шок или
декомпенсация хронической сердечной недостаточности) ведет к острому
почечному повреждению.
•
Тип 2 КРС – хроническая сердечная недостаточность приводит к ухудшению
функции почек (хронической болезни почек).
•
Тип 3 КРС – быстрое ухудшение функции почек (ишемия почек,
гломерулонефрит) ведет к острой дисфункции сердца (аритмия, острая
сердечная недостаточность).
•
Тип 4 КРС – хроническая болезнь почек приводит к гипертрофии миокарда,
снижению функции сердца и увеличению риска сердечно-сосудистых
осложнений.
•
Тип 5 КРС – системная патология (например, сепсис) приводит к сочетанной
сердечной и почечной дисфункции.
C. Ronco et al. JACC 2008;52:1527-1539
2 тип КРС
Выживаемость больных ХСН в зависимости от
наличия хронической болезни почек
Шутов А.М., Серов В.А., Сучков В.Н. и др. Влияние хронической болезни почек на прогноз больных хронической сердечной недостаточностью в //Сердечная
недостаточность. – 2009. - №4 . с.22-24.
ХБП у больных ХСН
• ХБП наблюдается не менее, чем у 1/3 больных с ХСН
• ХСН, ассоциированная с ХБП повышает число и длительность
госпитализаций по всем причинам и в связи с обострением
сердечно-сосудистых заболеваний, включая декомпенсацию
ХСН
• ХБП отягощает течение ХСН (тяжелее ФК, чаще нарушения
ритма и анемия)
• Наличие у больных с ХСН хронической болезни почек ведет к
увеличению смертности от всех причин
• Лечение ХСН может стабилизировать и даже улучшать
показатели СКФ
В.А. Серов, А.М. Шутов, кардиоренальные взаимоотношения
при хронической сердечной недостаточности, 2011, 200 с.
Собственные данные
В обследование вошли 55 пациентов (22 мужчины и 33 женщины в возрасте 64,5±8,2 лет),
имеющих I-IV функциональный класс (ФК) ХСН по классификации Нью-Йоркской
ассоциации сердца (1994).
30,90%
ИБС+ГБ
0
36,40%
ГБ
III ФК –
34%
IV ФК –
7%
I ФК –
17%
32,70%
ИБС
Рис.1. Распределение больных по
этиологии ХСН
II ФК –
42%
Рис.2. Распределение больных по ФК ХСН
Кузнецова Т.Е., Боровкова Н.Ю., 2014
Признаки ХБП по показателю цистатина С у больных ХСН
(n=53)
Цистатин С, мг/л
1,98
2
1,62
1,8
1,6
1,31
1,4
1,2
0,99
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
I ФК
II ФК
III ФК
Средние показатели цистатина С у больных ХСН I-IV ФК (n=53
IV ФК
Кузнецова Т.Е., Боровкова Н.Ю., 2014
Показатели функционального состояния почек у больных ХСН (n=53)
•
СКФ, рассчитанная по формуле CKD-EPI у исследуемых больных с ХСН в среднем составила
98,2±40,0 мл/мин. Однако при подсчете СКФ с помощью цистатина С выявлялось
достоверное ее снижение.
Показатели функционального состояния почек у больных ХСН в сравнении со здоровыми в целом
по группе (M±m).
Показатели
Исследуемые больные
Контрольная группа
Цистатин С (мг/л)
1,3±0,3*
0,61±0,2
Креатинин крови (мкмоль/л)
74,87±12,1
65,2±20,2
СКФ по формуле CKD-EPI
(мл/мин/1,73м²)
98,2±40,0
102,3±13,1
СКФ по формуле Hoek по уровню
цистатина С (мл/мин/1,73м²)
57,7±25,2**
112,0±10,1
Достоверность различия между больными и здоровыми * - p<0,01; ** - p<0,001
Учитывая показатели СКФ и цистатина С, складывалось впечатление о признаках ХБП
среди исследуемых.
Кузнецова Т.Е., Боровкова Н.Ю., 2014
АГ и
ХБП
ОССН, 2013
Оценка влияния фиксированной комбинации периндоприла аргинина и
амлодипина на показатели артериального давления и функции почек у
гипертензивных больных с ХСН и ХБП
Изменения показателей СМАД в динамике лечения АГ у больных ХСН с ХБП фиксированной
комбинацией периндоприла и амлодипина
Параметры
до лечения
в результате лечения
Среднедневное САД, мм.рт.ст.
143,1±8,5
120,3±7,1*
Среднедневное ДАД, мм.рт.ст.
86,3±10,7
74,4±7,7*
ИВ САД дневное, %
55,3±22,8
6,9±5,4*
ИВ ДАД дневное, %
38,8±17,1
6,6±5,1*
Средненочное САД, мм.рт.ст.
130,1±16,4
112,7±14,8*
средненочное ДАД, мм.рт.ст.
73,2±13,2
64,9±8,7*
ИВ САД ночное, %
67,6±21,4
20,6±7,3*
ИВ ДАД ночное, %
49,9±15,2
16,1±4,5*
СНС САД, %
9,3±5,9
9,1±4,3
СНС ДАД, %
15,4±9,1
12,3±8,1
Достоверность различия показателей до и в результате лечения * - p<0,01
Кузнецова Т.Е., Боровкова Н.Ю., 2014
Оценка влияния фиксированной комбинации периндоприла аргинина и
амлодипина на показатели артериального давления и функции почек у
гипертензивных больных с ХСН и ХБП
Динамика показателей функции почек у больных ХСН с ХБП фиксированной
комбинацией периндоприла и амлодипина
Параметры
Креатинин крови,
мкмоль/л
Группа контроля
до лечения
в результате лечения
65,2±20,2
92,2±16,7
81,1±12,1
Цистатин С, мг/л
0,61±0,2
1,4±0,3
0,8±0,2* (p<0,01)
СКФ по цистатину
С, мл/мин/1,73м²
102,3±13,1
57,7±25,2
89,2±14,2* (p<0,01)
104,2±10,1
79,3±17,1
91,3±11,1
СКФ по формуле
CKD-EPI,
мл/мин/1,73 м²
Кузнецова Т.Е., Боровкова Н.Ю., 2014
Резюме
• У больных ХСН нередко имеет место ХБП. Зачастую это
лица с АГ и ИБС.
• При осуществлении антигипертензивной терапии у таких
больных необходим учет функционального состояния
почек.