Анкетирование «Семейные праздники»;pdf

ПРЕКУРС
Ультрасонография при периферических регионарных блокадах
С появлением УЗИ в медицине стало возможным проводить анатомический анализ
в реальном времени, визуализируя различные ткани организма.
Работа ультразвуковых сканеров основана на способности пьезоэлектрических
кристаллов вибрировать и излучать ультразвук при воздействии на них электрической
энергии
и
наоборот
образовывать
электрическую
энергию
при
воздействии
ультразвуковых волн. Преобразование колебаний кристалла в электрический сигнал
позволяет получить изображение. При прохождении ультразвуковых волн через ткани
происходит процессы угасания, рассеивания или отражения волн. Отраженные волны
после обработки аппаратом выводятся на экран в виде двухмерного изображения.
Принцип работы приборов построен на фиксации разницы акустического импеданса
тканей, через которые проходит ультразвук (УЗ). В аппаратах ультразвукового
исследования можно регулировать принимаемый и излучаемый сигнал, а также усиливать
изображения эхосигналов.
Эхогенность различных органов неодинакова. На этом свойстве построена
возможность идентификации различных тканей на экране аппарата УЗИ:
•
артерии: пульсирующие анэхогенные
•
вены: легко сдавливаются анэхогенны
•
мышцы: фасции – гиперэхогенны, ткани – гипоэхогенны.
•
кость, надкостница: гиперэхогенна
•
нервы: гипер/гипоэхогенны
Применяемая при периферических блокадах нервов ультразвуковая навигация:
 позволяет проводить визуализацию анатомических структур в реальном
времени, верифицируя не только нервы, но и окружающие ткани: сосуды, кости,
мышцы, фасциальные слои, сухожилия, плевру, брюшину;
 выявляет анатомические особенности пациента;
 обеспечивает контроль продвижения иглы к намеченным анатомическим
структурам;
 показывает распространение местного анестетика, что дает возможность
повысить точность его введения, предупредить эндоневральное и внутрисосудистое
введение, а также снизить объем необходимый для достижения блокады;
 сокращает время наступления блокады.
Датчики для ультразвуковой навигации
Для сканирования поверхностных структур используют высокочастотные линейные
датчики (10–15 МГц). Глубина исследования ограничена 3–4–6 см. Однако чем выше
частота, тем меньше глубина проникновения луча (рис. 1).
Использование среднечастотных датчиков (4–7 МГц) позволяет визуализировать
более глубоко расположенные структуры (седалищный нерв в области ягодицы).
Рис.
1.
Высокочастотные
датчики
используют
для
качественной
визуализации
поверхностных структур.
Для визуализации нерва чаще всего применяют поперечную или продольную
технику. При перпендикулярном расположении датчика к оси нерва поперечно
расположенные нервы отображаются в формах от круга до овала с внутренними
гипоэхгенными пучками нерва и гипоэхогенным эпиневрием (рис.2).
Рис. 2. УЗ плечевого сплетения в надключичной области. PB – плечевое сплетение
AS - подключичная артерия, RIB 1 - первое ребро.
Когда датчик располагают параллельно к длинной оси, нервы в продольном виде
кажутся
трубчатыми
с
линейными
гипоэхогенными
фасцикулярными
пучками,
смешанными с гипоэхогенными структурами межпучкового эпиневрия (рис. 3).
Рис. 3. При расположении датчика параллельно оси нерва он выглядит на экране УЗ
аппарата в виде трубчатых пучков.
Благодаря ультрасонографии появляется возможность визуализации процесса
перемещения иглы к намеченным нервам. Существуют два основных способа
расположения
УЗ
перпендикулярное.
датчика
(УЗ
луча)
относительно
иглы:
параллельное
или
Введение
иглы,
осуществляемое
перпендикулярно
(поперечно)
датчику,
позволяет увидеть только очень маленькую часть иглы в виде точки («поперечного
среза») в месте ее пересечения с лучом ультразвука (рис. 4, 5) и такие косвенные признаки
как движение мягких тканей. Такая техника максимально приближена по исполнению к
оригинальным подходам при периферических блокадах, так как игла проходит наиболее
короткое расстояние до нерва. Недостатком является невозможность видеть на экране всю
иглу.
Рис. 4. Схематичное изображение иглы на экране ультразвукового сканера при ее
поперечном расположении относительно датчика.
Рис. 5. Визуализация места пересечения иглы с лучом УЗ при перпендикулярном
положении относительно датчика.
Продольное (параллельное) направление иглы относительно датчика, позволяет
визуализировать стержень продвигаемой иглы по всей его длине.
Рис. 6. Схематичное изображение иглы на экране ультразвукового сканера при ее
продольном расположении относительно датчика.
Рис. 7. Вид иглы на экране при параллельном положении относительно датчика. Виден
нерв, окруженный анестетиком.
Чем параллельнее игла датчику, тем лучше картинка на экране. Более длинный
путь при продольной технике расположения иглы относительно датчика менее комфортен
для пациента, но более точен за счет объективного отображения блокады от момента
прокола кожи до подхода кончика иглы к нерву.
Насечки, нанесенные на поверхность современных игл, отражают УЗ в разных
проекциях и усиливают их «свечение» на экране монитора (рис. 7).
Рис. 7. Современные иглы с насечками на поверхности для лучшей визуализации при УЗ
сканировании.
За счет гипоэхогенности вводимого раствора местного анестетика в динамике
удается проследить омывание им необходимых нейрональных структур (рис. 8).
Благодаря контролируемому введению местного анестетика максимально близко к
нужному нервному стволу или сплетению сокращается объем препаратов и улучшается
качество выполняемых блокад.
Рис. 8. Точность введения местного анестетика определяет качество блокады.
Обращаем внимание, что использование УЗ навигации для успешной
и
безопасной реализации блокады нервов не является заменой хорошего знания анатомии и
фармакологии применяемых местных анестетиков.
Анатомия и соноанотомия нервов верхней конечности
Схематичное изображение деления нервных стволов плечевого
сплетения и зоны иннервации кожи верхней конечности представлены на
рис. 1 и рис. 2.
Рис. 1. Схематичное изображение деления нервных стволов плечевого
сплетения:
4,7,8 — латеральный пучок
10,12,13,15,16 — медиальный пучок
5,6,9,14 — задний пучок
1 — дорсальный нерв лопатки
C5
2 — подключичный нерв
C5,
3 — надлопаточные нервы
C6, С7
4 — латеральный грудной нерв
C5-C8, Th1
5 — верхний и нижний подлопаточные нервы C5, С6
6 — подкрыльцовый нерв
C5, C6
7 — латеральный корешок срединного нерва C6, С7
8 — мышечно-кожный нерв C5, С7
9 — лучевой нерв C5–T1
10 — локтевой нерв
C7–Th1
11 — срединный нерв C6–Th1
12 — медиальные корешки срединного нерва C8–Th1
13 — срединный кожный нерв предплечья
C8–Th1
14 — грудинно-спинной нерв C6-C8
15 — медиальный кожный нерв плеча
C8, Th1
16 — медиальный грудной нерв
C8, Th1
17 — длинный грудной нерв C5–C7
Рис. 2. Зоны иннервации кожи верхней конечности (правой)^
1 — надключичные нервы
2 — переднелатеральный кожный нерв руки (подкрыльцовый нерв)
3 — межреберно-плечевой нерв
4 — нижнелатеральный кожный нерв плеча
5 — срединный кожный нерв плеча (медиальный пучок)
6 — латеральный кожный нерв предплечья (мышечно-кожный нерв)
7 — срединный кожный нерв плеча (медиальный пучок)
8 — лучевой нерв
9 — срединный нерв
10 — локтевой нерв
11 — задний кожный нерв плеча (лучевой нерв)
12 — задний кожный нерв предплечья (лучевой нерв)
Анатомия.
Плечевое сплетение (plexus brachialis) образуется передними ветвями
шейных спинномозговых нервов С5–С8 и частично Тh1 (рис. 1). В формировании
плечевого сплетения могут принимать участие дополнительные ветви С4 и Тh2.
Выходя из межпозвонковых отверстий, спинномозговые корешки образуют
нервные стволы, пучки, которые следуют в межлестничный промежуток,
располагаясь позади подключичной артерии и над ней. Между передней и средней
межлестничными мышцами проходят три нервных ствола: верхний (truncus
superior, С5–С6), средний (truncus medius, С7) и нижний (truncus inferior, С7–Тh1).
Проходя под средней точкой ключицы над I ребром, нервные стволы попадают в
подмышечную область. В подключичной ямке они сближаются между собой и при
помощи соединительных ветвей связываются с симпатическим стволом и его
узлами – средним, шейным и звездчатым. Топографически различают две части
сплетения:
надключичную
(pars
supraclavicularis)
и
подключичную
(pars
infraclavicularis).
Надключичная часть плечевого сплетения отдает мышечные ветви к
глубоким мышцам шеи и семь коротких нервов к мышцам плечевого пояса и
суставной сумки плечевого сустава. Эти нервы необходимо блокировать при
операциях на плечевом суставе и верхней трети плеча. Подключичная часть
плечевого сплетения отдает длинные нервы к мышцам и коже свободной части
верхней конечности и короткий подкрыльцовый нерв (n. axillaris) – к плечевому
поясу. В нижней части fossa supraclavicularis стволы делятся и образуют три
главных нервных пучка, располагающихся вокруг подключичной артерии.
Латеральный (fasciculus lateralis) и медиальный (fasciculus medialis) пучки лежат
соответственно латерально и медиально от a. axillaris, а задний пучок ( fasciculus
posterior) – позади артерии.
Латеральный пучок (С5–С7) отдает мышечно-кожный нерв и латеральный
корешок срединного нерва.
Мышечно-кожный нерв (n. musculocutaneus) иннервирует мышцы плеча,
надкостницу плечевой кости и суставную сумку локтевого сустава. Концевая ветвь
мышечно-кожного нерва при выходе на предплечье превращается в латеральный
кожный нерв предплечья, который иннервирует лучевой край и лучевую половину
ладонной поверхности предплечья до области возвышения I пальца.
Медиальный пучок (С8, Th1) отдает: 1) локтевой нерв (n. ulnaris), 2)
медиальный кожный нерв плеча (n. cutaneus brahcii medialis), 3) медиальный
кожный нерв предплечья (n. cutaneus antebrachii medialis), 4) медиальную ножку
срединного нерва.
Зоны иннервации первых трех нервов соответствуют их названиям.
Медиальная ножка срединного нерва вместе с латеральной (из латерального пучка) образуют срединный нерв (n. medianus) на передней
поверхности подкрыльцовой артерии (а. axillaris), который по ходу отдает
многочисленные соединительные, суставные, мышечные, ладонные ветви и
собственные пальцевые нервы, которые иннервируют кожу II–III и IV пальцев.
Задний пучок (С5–С8, Th1) отдает подкрыльцовый (n. axillaris) и лучевой (n.
radialis) нервы.
Лучевой нерв располагается в подкрыльцовой ямке позади подкрыльцовой
артерии.
Его
ветви
иннервируют
многочисленные
образования
верхней
конечности, начиная от суставной сумки плечевого сустава и заканчивая кожей I, II
и III пальцев.
В подмышечной области три пучка подключичной части сплетения
окружают подмышечную артерию с латеральной, медиальной и задней сторон.
Каждый пучок отдает длинные нервы к верхней конечности.
От межпозвонковых отверстий до проксимальных отделов верхних
конечностей плечевое сплетение окружено фасциальной оболочкой, которая
является ответвлением предпозвоночной и лестничной фасций.
Таким образом, учитывая иннервацию и наличие анастомозов между
частями плечевого сплетения, полная анестезия всей верхней конечности будет
достигаться тем эффективнее, чем проксимальнее выполняется блокада. Схема
иннервации кожи представлена на рисунке 2.
БЛОКАДА ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ
Выбор уровня блокады плечевого сплетения зависит от зоны
проведения хирургического вмешательства (рис. 3).
Рис. 3. Зона блокады при введении местного анестетика на разных
уровнях плечевого сплетения: межлестничная, надключичная, аксиллярная
Межлестничный доступ к плечевому сплетению
Показания.
Операции
на
ключице,
плечевом
суставе,
плече,
предплечье. При операциях в зоне иннервации локтевого нерва необходима
дополнительная блокада этого нерва.
Специальные
противопоказания.
Паралич
диафрагмального
и
возвратного ларингеального нервов с противоположной стороны.
Ориентиры. Грудино-ключично-сосцевидная мышца, межлестничная
борозда, перстневидный хрящ.
Осложнения. Тотальная спинальная анестезия, высокая эпидуральная
анестезия, внутрисосудистое введение местного анестетика.
Побочные эффекты. Синдром Горнера, блокада диафрагмального,
возвратного и гортанного нервов.
Техника ультразвукового сканирования. При межлестничной блокаде
сканирование латеральной области шеи выполняют высокочастотным (10–12
МГц) линейным датчиком, который располагают перпендикулярно к
сагиттальной плоскости (рис. 4.1).
Межлестничная борозда расположена глубже грудино-ключичнососцевидной мышцы и латеральнее сонной артерии и внутренней яремной
вены между передней и средней лестничными мышцами. Нервные корешки
выглядят как овальные или круглые гипоэхогенные структуры, окруженные
гиперэхогенной окантовкой (рис. 4.3).
При использовании продольной техники иглу вводят параллельно
датчику через переднюю или среднюю лестничные мышцы (рис. 4.1).
Необходимо
контролировать
распространение
местного
анестетика
относительно нервных корешков.
Рис. 4.1. Положение ультразвукового датчика при межлестничном
доступе к плечевому сплетению
Рис. 4.2. Схема визуализации при межлестничном доступе к плечевому
сплетению:
1 — плечевое сплетение
2 — яремная вена
3 — сонная артерия
4 — грудино-ключично-сосцевидная мышца
5 — передняя лестничная мышца
6 — средняя лестничная мышца
7 — позвонок
8 — трахея
9 — щитовидная железа
Рис. 4.3. Ультразвуковое изображение при межлестничном доступе к
плечевому сплетению
Надключичный доступ к плечевому сплетению
Показания. Операции на плече, предплечье и кисти.
Противопоказания.
Паралич
диафрагмального
и
возвратного
ларингеального нервов с противоположной стороны, пневмоторакс с
противоположной стороны.
Ориентиры. Ключица, подключичная артерия.
Осложнения. Пневмоторакс, пункция подключичной артерии.
Побочные эффекты. Синдром Горнера, паралич диафрагмального и
возвратного ларингеального нервов с противоположной стороны.
Техника ультразвукового сканирования. Высокочастотный (10–15
МГц) ультразвуковой линейный датчик устанавливают под углом вдоль
верхнего края ключицы, что позволяет визуализировать подключичную
артерию и плечевое сплетение в поперечном срезе (рис. 5.2). На уровне I
ребра сплетение выглядит как «пчелиные соты», располагаясь латеральнее
подключичной артерии. I ребро и плевра выглядят как гиперэхогенные
линейные структуры (рис. 5.3). Иглу продвигают продольно датчику в
латеро-медиальном направлении (рис. 5.1). Для адекватной анестезии
местный анестетик необходимо вводить между стволами сплетения.
Рис. 5.1. Положение ультразвукового датчика при надключичном
доступе к плечевому сплетению
Рис. 5.2. Схема визуализации при надключичном доступе к плечевому
сплетению:
1 — сплетение
2 — подключичная артерия
3 —ключица
4 — I ребро
Рис. 5.3. Ультразвуковое изображение при надключичном доступе к
плечевому сплетению
Нижнеключичный доступ к плечевому сплетению
Показания. Операции дистальнее верхней трети плеча.
Ориентиры. Акромиальный отросток, ключица, яремная вырезка.
Осложнения. Пневмоторакс, пункция сосуда.
Техника ультразвукового сканирования. Для визуализации плечевого
сплетения в нижнеключичной области можно использовать линейный или
конвексный датчики (4–7 МГц). При сканировании в парасагиттальной
плоскости необходимо обнаружить подмышечную артерию и вену в
поперечном сечении (рис. 6.1). Три ствола плечевого сплетения выглядят как
гиперэхогенные структуры, располагающиеся вокруг артерии. Иглу вводят с
краниальной стороны в каудально-латеральном направлении под углом 70–
75° продольно относительно ультразвукового датчика (рис. 6.2).
Рис. 6.1. Схема визуализации при нижнеключичном доступе к
плечевому сплетению:
1 — латеральный пучок
2 — задний пучок
3 — медиальный пучок
4 — подключичная артерия
5 — подключичная вена
6 — большая грудная мышца
7 — малая грудная мышца
8 — ключица
9 — ребра I, II
10 — легкое
Рис. 6.3. Ультразвуковое изображение при нижнеключичном доступе к
плечевому сплетению
Подмышечный доступ (аксиллярный) к плечевому сплетению
Показания. При операциях дистальнее средней трети плеча.
Специальные противопоказания. Лимфангит.
Ориентиры. Аксиллярная артерия.
Осложнения.
Пункция
артерии,
внутрисосудистое
введение,
повреждение нерва.
Техника
ультразвукового
сканирования.
При
сканировании
аксиллярной области высокочастотный (10–15 МГц) линейный датчик
устанавливают в подмышечной впадине перпендикулярно продольной оси
руки. На УЗ-картине легко идентифицировать пульсирующую плечевую
артерию, которая не пережимается при давлении датчиком (рис. 7.2, 7.3).
Нервы в подмышечной полости гетероэхогенны и выглядят как «пчелиные
соты»
(гипоэхогенные
нервные
волокна
и
гиперэхогенные
тяжи
соединительной ткани). Срединный, локтевой и лучевой нервы обычно
располагаются вокруг подмышечной артерии. Мышечно-кожный нерв (n.
musculocutaneus) обычно отходит более проксимально и может быть отмечен
как гиперэхогенная структура между двуглавой (m. biceps brachii) и
клювовидно-плечевой (m. coracobrachialis) мышцами. Используют методику
введения иглы продольно датчику (рис. 7.1). В аксиллярной области местный
анестетик лучше вводить последовательно вокруг каждого нерва.
Рис. 7.1. Положение ультразвукового датчика при подмышечном
доступе к плечевому сплетению
Рис. 7.2. Схема визуализации при подмышечном доступе к плечевому
сплетению:
1 — срединный нерв
2 — локтевой нерв
3 — лучевой нерв
4 — мышечно-кожный нерв
5 — аксиллярная артерия
6 — аксиллярная вена
7 — двуглавая мышца плеча
8 — клювовидно-плечевая мышца
9 — трехглавая мышца плеча
10 — плечевая кость
Рис. 7.3. Ультразвуковое изображение при подмышечном доступе к
плечевому сплетению
БЛОКАДЫ ОТДЕЛЬНЫХ НЕРВОВ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
БЛОКАДЫ
ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ
НЕРВОВ
НА
УРОВНЕ
ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
Блокада локтевого нерва
Показания. Операции в области иннервации локтевого нерва, при
неполной блокаде плечевого сплетения.
Ориентиры. Медиальный надмыщелок плечевой кости, локтевой
отросток.
Осложнения. Повреждение нерва.
Техника
визуализируют
ультразвукового
ультразвуковым
сканирования.
сканированием
с
Локтевой
нерв
перпендикулярным
расположением датчика относительно оси верхней конечности (рис. 8.1).
Используются линейные высокочастотные датчики (10–15 МГц). Локтевой
нерв находят на уровне нижней трети плеча, проксимальнее бороздки между
медиальным надмыщелком и локтевым отростком (рис. 8.2, 8.3).
Рис. 8.1. Положение ультразвукового датчика при доступе к локтевому
нерву в нижней трети плеча
Рис. 8.2. Схема визуализации при доступе к локтевому нерву в нижней
трети плеча:
1 — срединный нерв
2 — локтевой нерв
3 — лучевой нерв
4 — плечевая артерия
5 — двуглавая мышца плеча
6 — плечевая мышца
7 — трехглавая мышца плеча
8 — плечелучевая мышца
9 — плечевая кость
Рис. 8.3. Ультразвуковое изображение при доступе к локтевому нерву в
нижней трети плеча
Блокада лучевого нерва
Показания. Операции в области иннервации нерва, неполный блок
плечевого сплетения.
Ориентиры. Медиальный надмыщелок плечевой кости, плече-лучевая
мышца, сухожилие двуглавой мышцы.
Осложнения. Повреждение нерва.
Техника ультразвукового сканирования. Лучевой нерв визуализируют
ультразвуковым
сканированием
при
перпендикулярном
расположении
датчика к оси верхней конечности (рис. 9.1, 9.2). Используются линейные
высокочастотные датчики (10–15 МГц). Лучевой нерв обнаруживают в
латеральном отделе дистальной части плеча, глубже плечевой и клювовидноплечевой мышц, но поверхностнее плечевой кости (рис. 9.3).
Рис. 9.1. Положение ультразвукового датчика при доступе к лучевому
нерву в нижней трети плеча
Рис. 9.2. Схема визуализации при доступе к лучевому нерву в нижней
трети плеча:
1 — срединный нерв
2 — локтевой нерв
3 — лучевой нерв
4 — плечевая артерия
5 — двуглавая мышца плеча
6 — плечевая мышца
7 — трехглавая мышца плеча
8 — плечелучевая мышца
9 — плечевая кость
Рис. 9.3. Ультразвуковое изображение при доступе к лучевому нерву в
нижней трети плеча
Блокада срединного нерва
Показания.
Диагностические,
терапевтические
и
оперативные
вмешательства в области иннервации нерва, завершение неполного блока
плечевого сплетения.
Ориентиры. Медиальные и латеральные надмыщелки плечевой кости.
Осложнения. Повреждение нерва.
Техника ультразвукового сканирования. При перпендикулярном
расположении
ультразвукового
датчика
относительно
оси
верхней
конечности проксимальнее локтевой складки срединный нерв визуализируют
медиальнее плечевой артерии (рис. 10.1–10.3).
Рис. 10.2. Схема визуализации при доступе к срединному нерву в
нижней трети плеча:
1 — срединный нерв
2 — локтевой нерв
3 — лучевой нерв
4 — плечевая артерия
5 — двуглавая мышца плеча
6 — плечевая мышца
7 — трехглавая мышца плеча
8 — плечелучевая мышца
9 — плечевая кость
Рис. 10.3. Ультразвуковое изображение при доступе к срединному
нерву в нижней трети плеча
Материалы к прекурсу по регионарной анестезии нижних конечностей
под контролем ультразвука
Основой регионарной анестезией нижних конечностей под контролем ультразвука
является знание анатомии топографии нервных стволов и сплетений.
Анатомия пояснично-кресцового сплетения.
Иннервация нижних конечностей осуществляется из поясничного и крестцового
сплетений.
ПОЯСНИЧНОЕ СПЛЕТЕНИЕ
Поясничное сплетение, plexus lumbalis, образовано передними ветвями XII
грудного, I, II, III и IV поясничных спинномозговых нервов. При этом в формировании
сплетения от XII грудного нерва принимает участие только небольшая часть волокон из
состава передней ветви, остальные составляют подреберный нерв. Передняя ветвь IV
поясничного нерва делится на две неравные части, большая из них входит в состав
поясничного сплетения, меньшая присоединяется к передней ветви V поясничного нерва и
образует вместе с ней крупный пояснично-крестцовый ствол, truncus lumbosacral. Этот
ствол спускается в малый таз и присоединяется к передним ветвям крестцовых нервов.
Таким образом, он объединяет поясничное и крестцовое сплетения в единое поясничнокрестцовое, plexus lumbosacralis.
Поясничное сплетение располагается на передней поверхности квадратной мышцы
поясницы и в толще большой поясничной мышцы. Нервы, начинающиеся из поясничного
сплетения, выходят из-под латерального края большой поясничной мышцы или ее
прободают. Они направляются к передней брюшной стенке, к наружным половым
органам и к нижней конечности.
Латеральный кожный нерв бедра, n. cutaneus femoris lateralis, содержит
волокна от передних ветвей nn. spinales L1-L2, появляется из-под латерального края m.
psoas major и под ее фасцией спускается до паховой связки. На бедро он проходит в самом
латеральном отделе мышечной лакуны, где вначале располагается в толще широкой
фасции бедра, а затем выходит под кожу. Ветви латерального кожного нерва бедра
иннервируют кожу задне-нижнего квадранта ягодичной области и латеральной
поверхности бедра до уровня коленного сустава.
Запирательный нерв, n. obturatorius, крупный нерв, содержит волокна от
передних ветвей nn. spinales L2-L4, выходит из поясничного сплетения с медиальной
стороны m. psoas major и спускается вдоль ее медиального края. Затем он направляется в
малый таз, где располагается на боковой его стенке рядом с одноименными артерией и
веной. Указанный сосудисто-нервный пучок проходит через запирательный канал на
бедро, где ложится между приводящими мышцами. Запирательный нерв отдает
мышечные ветви к приводящим мышцам и делится на конечные ветви: переднюю и
заднюю. Передняя ветвь, r. anterior, располагается между короткой и длинной
приводящими мышцами. Она иннервирует названные мышцы, гребенчатую и тонкую
мышцы, а также кожу медиальной поверхности бедра (кожная ветвь, r. cutaneus). Задняя
ветвь, r. posterior, располагается позади короткой приводящей мышцы бедра и
иннервирует наружную запирательную, большую приводящую мышцы и капсулу
тазобедренного сустава.
Бедренный нерв, n. femoralis, самый крупный нерв поясничного сплетения,
содержит волокна от передних ветвей nn. spinales L1-L4. После выхода из сплетения нерв
располагается между m. psoas major и m. iliacus под подвздошной фасцией, отдавая к ним
мышечные ветви. Затем он через мышечную лакуну выходит на бедро. В бедренном
треугольнике он проходит с латеральной стороны от одноименной артерии и распадается
на конечные ветви: мышечные, передние кожные и подкожный нерв. Мышечные ветви, rr.
musculares, иннервируют m. quadriceps femoris, m. sartorius и m. pectineus. Передние
кожные ветви, rami cutanei anteriores, в количестве 3—5 прободают широкую фасцию
бедра и иннервируют кожу передне-медиальной поверхности бедра.
Подкожный нерв, n. saphenus, является самой длинной ветвью бедренного нерва.
В sulcus femoralis anterior и в canalis adductorius этот нерв проходит рядом с бедренной
артерией, а затем выходит из канала через его переднее отверстие вместе с нисходящей
коленной артерией. На голени подкожный нерв сопровождает v. saphena magna. На уровне
коленного сустава он отдает поднадколенниковую ветвь, r. infrapatellaris, которая
направляется латерально и иннервирует кожу в области медиальной поверхности
коленного сустава и надколенника. В области голени подкожный нерв отдает медиальные
кожные ветви голени, rr. cutanei cruris mediates, которые иннервируют кожу переднемедиальной поверхности голени и стопы до основания большого пальца.
КРЕСТЦОВОЕ СПЛЕТЕНИЕ
Крестцовое сплетение, plexus sacralis, образовано передними ветвями четвертогопятого поясничного (L4—L5) и четырех верхних крестцовых (S1—S4) спинномозговых
нервов. Передние ветви nn. spinales L4—L5 соединяются между собой и спускаются в
полость малого таза, формируя пояснично-крестцовый ствол, truncus lumbosacral.
Крестцовое сплетение располагается на передней поверхности грушевидной мышцы
между двумя фасциальными пластинками: сзади находится фасция грушевидной мышцы,
спереди — тазовая фасция. Оно имеет форму треугольной пластинки. Основание этой
пластинки находится в области тазовых крестцовых отверстий, а вершина — у нижнего
края большого седалищного отверстия. Вершина сплетения переходит в самый крупный
нерв — седалищный нерв.
Нервы, выходящие из сплетения, делят на короткие, которые заканчиваются в
области тазового пояса, и длинные, направляющиеся к коже, мышцам и суставам
свободной нижней конечности.
К коротким нервам относят: мышечные ветви, верхний и нижний ягодичные нервы,
половой нерв; к длинным — задний кожный нерв бедра и седалищный нерв.
Задний кожный нерв бедра, n. cutaneus femoris posterior, содержит волокна от
передних ветвей nn. spinales S1—S3, чувствительный, выходит из полости малого таза
через foramen infrapiriforme. В ягодичной области появляется из-под нижнего края m.
gluteus maximus примерно посередине между tuber ischiadicum и trochanter major. В этом
месте от заднего кожного нерва бедра отходят нижние нервы ягодиц, nn. clunium
inferiores, которые иннервируют кожу нижней части ягодицы, и промежностные ветви, rr.
perineales, иннервирующие кожу промежности. На бедре нерв располагается под широкой
фасцией бедра, в борозде между m. biceps femoris и m. semitendinosus. Он доходит до
подколенной ямки, отдавая ветви к коже задне-медиальной поверхности бедра.
Седалищный нерв, n. ischiadicus, получает волокна от всех передних ветвей nn.
spinales, образующих крестцовое сплетение, смешанный, выходит из полости малого таза
через foramen infrapiriforme. В ягодичной области он располагается под m. gluteus
maximus, в верхней и средней трети бедра между полусухожильной и полуперепончатой
мышцам с медиальной стороны и двуглавой мышцей бедра с латеральной стороны. В
нижней трети бедра или в подколенной ямке седалищный нерв делится на две конечные
ветви: более крупную, являющуюся продолжением седалищного нерва, —
большеберцовый нерв, n. tibialis, и ответвляющуюся латеральную меньшую ветвь —
общий малоберцовый нерв, n. peroneus communis. Деление седалищного нерва на
конечные ветви также может осуществляться в средней или верхней трети бедра. От
подгрушевидной области к подъягодичной области седалищный нерв лежит на глубине от
4,5 до 8,5 см под кожей задней поверхности бедра, или приблизительно в 40% заднепередней толщины бедра. В области подъягодичной складки среднее расстояние между
седалищном нервом и кожей задней поверхности бедра 3,4 см. Дистальнее, глубина
снижается до 2,7 см, чтобы на уровне средней трети бедра снова вернуться к 3,4 см.
Большеберцовый нерв, n. tibialis, получает волокна из передних ветвей nn.
spinales L4—S2, смешанный, проходит посередине подколенной ямки, латерально и
поверхностнее от подколенной вены. Затем вместе с подколенными артерией и веной
вступает через верхнее отверстие в голено-подколенный канал, выходит из канала через
нижнее отверстие и ложится позади медиальной лодыжки под retinaculum mm.flexorum. В
этом месте большеберцовый нерв делится на свои конечные ветви: медиальный и
латеральный подошвенные нервы.
Общий малоберцовый нерв, n. peroneus communis, содержит волокна от
передних ветвей nn. spinales L4—S2, смешанный, идет вдоль латеральной стенки
подколенной ямки, огибает с латеральной стороны caput fibulae и в толще длинной
малоберцовой мышцы делится на глубокий и поверхностный малоберцовые нервы. До
места деления от общего малоберцового нерва отходит латеральный кожный нерв икры, n.
cutaneus surae lateralis, который иннервирует кожу латеральной стороны голени. В нижней
трети голени латеральный кожный нерв икры посредством малоберцовой соединительной
ветви соединяется с медиальным кожным нервом икры, образуя икроножный нерв.
Глубокий малоберцовый нерв, n. peroneus profundus, преимущественно
двигательный. Он направляется вперед, прободает переднюю межмышечную перегородку
голени, m. extensor digitorum longus и ложится на переднюю поверхность межкостной
мембраны голени. Нерв проходит в сопровождении передних большеберцовых артерии и
вен. На голени и тыле стопы нерв отдает: мышечные ветви, rr. musculares, к передней
большеберцовой мышце, к длинному разгибателю пальцев, к длинному разгибателю
большого пальца, к короткому разгибателю пальцев, к короткому разгибателю большого
пальца; ветви к голеностопному суставу, rr. cum articulatio talocruralis, иннервирующие
капсулу сустава. В дистальном отделе иннервирует кожу тыла пальцев в области I
межпальцевого промежутка.
Поверхностный малоберцовый нерв, n. peroneus superficialis, преимущественно
чувствительный, вступает в canalis musculoperoneus superior, в котором отдает мышечные
ветви, rr. musculares, к длинной и короткой малоберцовым мышцам. На границе средней и
нижней трети голени поверхностный малоберцовый нерв выходит из canalis
musculoperoneus superior, прободает фасцию голени и спускается на тыл стопы, где
делится на две конечные ветви: медиальный и промежуточный тыльные кожные нервы.