Акушерство. гинекология. педиатрия

АКУШЕРСТВО. ГИНЕКОЛОГИЯ. ПЕДИАТРИЯ
УДК 618.3-06:618.29:616-053.3
Е.В. МЕЛКАДЗЕ
Самарский государственный медицинский университет
Кафедра акушерства и гинекологии ИПО
ВЛИЯНИЯ УГРОЗЫ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
ВО II ТРИМЕСТРЕ НА ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИСХОДЫ
Научный консультант – доктор медицинских наук Н.В. Спиридонова
Аннотация: в результате ретроспективного анализа 428 историй преждевременных родов, историй развития новорожденного установлено, что угроза прерывания беременности во II триместре не приводит к развитию преждевременных
родов, не увеличивает риск рождения детей с гипотрофией, однако увеличивает
вероятность развития ателектазов легких у новорожденного в 2 раза. При угрозе
прерывания гестации во II и в I триместре увеличивается вероятность ателектазов
легких у новорожденного в 2 раза, внутриутробной гипоксии плода в 3 раза и перинатальной патологии ЦНС в 2,94 раза.
Ключевые слова: угроза прерывания беременности, преждевременные роды,
перинатальные исходы.
Summary: To examine the effect of threatened miscarriage on perinatal outcome.
428 histories of preterm labour were retrospectively evaluated. RESULTS: Secondtrimester threatened miscarriage was not associated with premature delivery neither
with hypotrophy of newborn but increased the risk of lungs atelectasis (odds ratio 2.22).
Neonates of women with first and second-trimester threatened miscarriage were more
likely to have of lungs atelectasis (odds ratio 2.12), intrauterine hypoxia (odds ratio 3.0),
perinatal pathology of the central nervous system (odds ratio 2.94).
Keywords: threatened miscarriage, premature delivery, perinatal outcome.
Одной из причин, обусловливающих
высокий уровень перинатальной патологии
и приводящих впоследствии к нарушениям
постнатального развития, являются преждевременные роды. Внедрение новых технологий и методов лечения привело к снижению уровня репродуктивных потерь, но не
изменило частоты угрозы невынашивания,
которая по-прежнему составляет 15-20%.
Основные трудности, связанные с изучением данной проблемы, обусловлены полиэтиологичностью невынашивания беременности. Сложные социально-экономические
условия, раннее начало половой жизни, распространение инфекций, передаваемых половым путем, а также рост числа беременных
женщин старшего репродуктивного возраста делают проблему невынашивания беременности чрезвычайно серьезной. Данная
патология может быть обусловлена хромосомными аномалиями, генными мутациями,
наследственной
предрасположенностью,
эндокринными и иммунными нарушениями,
аномалией развития матки. 40% преждевременных родов обусловлено инфекционными
факторами, а очень ранние преждевременные роды имеют инфекционную этиологию
в 80% случаев. Более чем у половины больных
имеет место сочетание тех или иных причин.
Собственное исследование
Цель исследования – выявить взаимосвязь между наличием угрозы прерывания
гестации во II триместре и перинатальными
исходами.
Материалы и методы исследования
Для выполнения поставленной цели
был проведён ретроспективный анализ 428
историй преждевременных родов, историй
развития новорожденного родильных отделений ГБУЗ СГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова
и ГБУЗ СГКБ № 2 им. Н.А. Семашко. В основную группу были включены 157 женщин
(средний возраст 26,82+0,46 лет), чья беременность завершилась преждевременно и
осложнилась угрозой прерывания беременности на различных сроках гестации. Группу
контроля составили 271 пациентка (средний
возраст 27,27+0,38 лет), чья беременность
завершилась преждевременно, но не осложнялась угрозой прерывания беременности. В
группе женщин с угрозой прерывания беременности выделено 3 подгруппы пациенток
в зависимости от срока беременности, при
котором была угроза прерывания беременности: 74 женщины – с угрозой прерывания
беременности в I триместре гестации, 48 пациенток – с угрозой прерывания беременности во II триместре, 35 женщин – с угрозой
Аспирантский вестник Поволжья № 1-2, 2014
113
АКУШЕРСТВО. ГИНЕКОЛОГИЯ. ПЕДИАТРИЯ
прерывания беременности в I и II триместрах
гестации.
Всем пациенткам в условиях акушерского стационара было проведено общеклиническое обследование, ультразвуковое
сканирование и допплерометрия сосудов фетоплацентарного комплекса, оценка сократительной деятельности матки с помощью
фетального монитора. В родах учитывали
срок беременности, при котором произошли роды, несвоевременное излитие вод, слабость родовой деятельности, родовозбуждение, наличие оперативных вмешательств.
Состояние плода оценивали по следующим
критериям: пол, вес по перцентильной шкале,
длина, оценка по шкале Апгар.
Статистическая обработка результатов исследования включала следующие
этапы: описательные статистики, расчеты
биометрических показателей для количественных признаков и оценка формы их
распределений; анализ сравнения групп по
количественным признакам, анализ таблиц
сопряженности качественных признаков,
моделирование методом логической регрессии. Расчеты проводили в среде статистического пакета SPSS 11.5 и в редакторе
электронных таблиц Excell. Критическое
значение уровня значимости принимали
равным 0,05.
Результаты исследования и обсуждение
При оценке профессиональной принадлежности и семейного положения, обращает
на себя внимание тот факт, что у работающих
женщин угроза прерывания беременности в
первом триместре наблюдалась достоверно
чаще – в 79% (p<0,001) в сравнении с угрозой
прерывания беременности во втором триме-
стре – 51,06%, у замужних женщин достоверно чаще отмечалось наличие угрозы прерывания беременности в первом триместре – в
83,33% (p=0,005) в сравнении с угрозой прерывания беременности во втором триместре – 54,35%. По паритету достоверных различии в исследуемых группах выявлено не
было.
В группе женщин с угрозой прерывания
беременности структура соматической патологии была представлена заболеваниями щитовидной железы – у 10 женщин (17,24%) что
достоверно чаще, чем в контрольной группе
(p = 0,041), хроническим тонзиллитом – у
10 беременных (16,95%), заболеваниями желудочно-кишечного тракта – у 9 женщин
(15,52%), патологией почек – у 8 беременных
(13,79%).
Частота искусственных абортов и самопроизвольных выкидышей у беременных
исследуемых групп существенно не различалась, однако отягощенный акушерский
анамнез имел тенденцию чаще быть в группе
женщин с наличием угрозы прерывания гестации (таблица 1).
Нарушение менструального цикла чаще
отмечалось в группе женщин с угрозой прерывания беременности во II триместре – у 4
(22,22%). Частота преждевременных родов
в анамнезе была выше в группе женщин без
УПБ – у 21 женщины (11,17%).
В структуре выявляемой урогенитальной
инфекции в исследуемых группах отмечается
преобладание уреаплазмоза в 14,71% случаев
и кандидоза в 17,65% наблюдений у беременных с угрозой прерывания беременности в I
и во II триместрах гестации.
При изучении изменений состояния периферической крови у беременных с пре-
Таблица 1
Особенности акушерского-гинекологического анамнеза у беременных
при преждевременных родах в зависимости от наличия угрозы прерывания
беременности
УПБ не было
Абс. (%)
Показатель
Внематочная
беременность
2 (2,20%)
Нарушение
менструального
цикла
7 (7,69%)
Пороки матки
4 (2,00%)
УПБ
во 2 триместре
Абс. (%)
УПБ в 1 и 2
триместре
Абс. (%)
р
0
0,637
1 (1,72%)
1 (5,00%)
0
2 (10,00%)
4 (22,22%)
0,841
7 (12,07%)
Отягощенный
акушерский анамнез
Преждевременные
роды в анамнезе
125 (46,13%)
21 (11,17%)
Самопроизвольный
выкидыш
в 1 триместре
0,372
1 (5,00%)
3 (2,27%)
1 (1,96%)
1 (2,13%)
88 (56,05%)
40 (54,05%)
27 (56,25%)
4 (8,70%)
11 (12,36%)
2 (10,00%)
4 (22,22%)
21 (60,00%)
Неразвивающаяся
беременность
4 (4,49%)
Медицинский аборт
0,60±0,07
1 (5,00%)
1 (5,56%)
1 (3,03%)
1 (5,56%)
6 (28,57%)
0,65±0,15
0,214
0,411
2 (9,52%)
0,388
0,188
3 (14,29%)
0,71±0,10
0,72±0,14
0,269
0,190
6 (10,00%)
2 (9,52%)
0,235
0,106
4 (6,77%)
3 (3,41%)
0,988
0,057
7 (5,51%)
2 (4,17%)
0,236
0,866
1 (2,94%)
12 (20,34%)
Самопроизвольный
выкидыш
во 2 триместре
114
УПБ в 1 триместре
Абс. (%)
0,403
0,367
0,80±0,22
Научно-информационный межвузовский журнал
0,502
АКУШЕРСТВО. ГИНЕКОЛОГИЯ. ПЕДИАТРИЯ
ждевременными родами, у пациенток с УПБ
во II триместре гестации отмечено снижение показателей эозинофилов 1,40±0,24%
(p0-2=0,043 p1-2=0,045), средней концентрации
гемоглобина в эритроците 322,83±2,53 г/л
(p0-2=0,021), высокие цифры сегментоядерных нейтрофилов 69,91±2,05% (p0-2=0,011).
У беременных с УПБ во II триместре отмечается снижение общего билирубина до
9,66±0,53 мкмоль/л (р0-2=0,017; p1-2=0,002),
наименьший уровень мочевины – 3,35±0,28
ммоль/л (р0-2=0,003; p1-2=0,072).
У беременных с УПБ в I и II триместре
выявлен – наименьший уровень общего белка 65,57±1,51 г/л (p2-3=0,049) и общего билирубина – 9,36±0,70 мкмоль/л (р0-3=0,028;
р1-3=0,006). Активность аланинтрансферазы – фермента, обеспечивающего работу
глюкозо-аланинового шунта, была наименьшей у женщин с УПБ в I и во II триместре
(15,31±1,34 МЕ/л) в сравнении с женщинами
без УПБ (29,41±5,19 МЕ/л, p=0,046), наблюдалась сниженная активность АСАТ, наименьший уровень глюкозы – 4,05±0,12 ммоль/л
(р0-3=0,039). Отсутствие индуцирования синтеза аланинтрансферазы при УПБ изменяет
интеграцию белкового и углеводного обмена,
что нарушает обезвреживание аминогрупп и
сохранение эффективного глюконеогенеза.
В группе женщин с УПБ достоверно
чаще встречается ИЦН с наличием шва на
шейке матки (5,73%, p=0,005), в основном за
счёт беременных с УПБ в I и II триместрах
гестации – у 8,57% пациенток (р=0,019), а
также низкое предлежание плаценты (8,28%,
р=0,039) преимущественно за счёт женщин,
чья беременность осложнилась УПБ в I триместре (10,81%, р=0,020).
При анализе срока беременности при
котором чаще наступали преждевременные
роды нами отмечена тенденция более частого
наступления поздних преждевременных родов (в сроке 36-36/6 недель) в подгруппе женщин с УПБ во II триместре гестации – 43,75%
случаев, у беременных с УПБ в I и во II триместрах гестации – в 32-33 недели (28,57%), в
группе женщин без УПБ в анамнезе – в 34-35
недель (32,47% наблюдений) (рис. 1).
При оценке особенностей течения родов у женщин исследуемых групп выявлено,
что наличие УПБ не привело к увеличению
частоты кесаревых сечений ни в плановом,
Рис. 1. Срок беременности при котором
произошли преждевременные роды в
зависимости от наличия угрозы прерывания
гестации
ни в экстренном порядке. Основными показаниями к кесареву сечению до 32 недель
гестации в группе женщин с УПБ во II триместре явились кровотечения из половых путей
(35,71%); в группе беременных с УПБ во II и в
I триместре – кровотечение (30,0 %) и дистоция шейки матки (20,0 %); в группе беременных без УПБ – гестоз II половины беременности, не поддающийся медикаментозному
лечению (34,65% случаев, p=0,036). Показанием к операции кесарево сечение в сроке беременности свыше 32 недель при УПБ во II триместре было кровотечение – 41,67% (4,55% у
женщин с УПБ в I триместре, р=0,025).
При анализе данных по распространенности гипотрофии плода в зависимости от
наличия или отсутствия УПБ статистически
значимых различии не выявлено (таблица 2).
Обращает на себя внимание тот факт, что при
преждевременных родах с тяжелой гипотрофией родилось максимальное количество детей во всех группах от 40% до 49,82% случаев.
Наличие у матери заболеваний сердечнососудистой системы в анамнезе увеличивало
риск рождения новорожденного с гипотрофией средне-тяжелой и тяжелой степени в 2 раза
(относительный риск=1,94 (95%), p=0,043).
Оценивая структуру перинатальной заболеваемости в группе женщин, чья беременность осложнилась угрозой прерывания гестации в I и II триместрах, было выявлено что
достоверно чаще в этой группе рождались
новорожденные с внутриутробной гипоксией плода в сравнении с остальными новорожденными групп исследования – 74,29%
новорожденных. Также в данной группе чаще
Таблица 2
Частота гипотрофии новорожденных при преждевременных родах
у женщин с различным течением гестации
УПБ не было
Абс. (%)
УПБ в 1 триместре
Абс. (%)
УПБ во 2 триместре
Абс. (%)
УПБ в 1 и 2 триместре
Абс. (%)
Нормотрофия
53 (19,56%)
17 (22,97%)
8 (16,67%)
7 (20,00%)
Гипотрофия 1
степени
49 (18,08%)
11 (14,86%)
11 (22,92%)
7 (20,00%)
Гипотрофия 2
степени
34 (12,55%)
13 (17,57%)
6 (12,50%)
7 (20,00%)
Гипотрофия 3
степени
135 (49,82%)
33 (44,59%)
23 (47,92%)
14 (40,00%)
хи-квадрат=4,6, р=0,867
Аспирантский вестник Поволжья № 1-2, 2014
115
АКУШЕРСТВО. ГИНЕКОЛОГИЯ. ПЕДИАТРИЯ
Таблица 3
Структура перинатальной заболеваемости в исследуемых группах
Показатель
Искусственная
вентиляция
легких
Респираторный
дистресс синдром
Ателектазы
легких
УПБ не было
Абс. (%)
УПБ
в 1 триместре
Абс. (%)
УПБ
во 2 триместре
Абс. (%)
УПБ
в 1 и 2 триместре
Абс. (%)
35 (22,29%)
50 (18,45%)
52 (19,19%)
15 (20,27%)
9 (18,75%)
0,337
11 (31,43%)
35 (22,29%)
15 (20,27%)
10 (20,83%)
32 (43,24%)
26 (54,17%)
р0-2=0,036
10 (28,57%)
123 (45,39%)
Перинатальная
патология ЦНС
146 (53,87%)
Обвитие пуповиной шеи плода
Высокий риск
внутриутробного
инфицирования
Анемия новорожденного
Транзиторная
гипербилирубинемия
31 (41,89%)
21 (60,00%)
р0-3=0,014
13 (13,00%)
48 (64,86%)
29 (60,42%)
2 (8,70%)
4 (21,05%)
8 (11,94%)
4 (4,40%)
8 (34,78%)
10 (52,63%)
1 (5,26%)
4 (20,00%)
6 (31,58%)
0,562
0,297
8 (32,00%)
0,336
0,880
0
14 (22,95%)
22 (24,18%)
0,034
0,840
2 (8,00%)
3 (4,92%)
2 (10,00%)
0,007
0,012
27 (77,14%)
р0-3=0,015
26 (38,81%)
31 (31,00%)
0,015
0,465
26 (74,29%)
р0-3=0,002
р1-3=0,003
р2-3=0,006
104 (66,24%)
рождались дети с перинатальной патологией
ЦНС – 77,14% новорожденных в сравнении с
53,87% группы без УПБ (таблица 3).
У новорожденных с угрозой прерывания
гестации во II триместре и в I и II триместрах
ранний неонатальный период был достоверно чаще осложнён ателектазом легких в
54,17% (p =0,036) и в 60,00% (p= 0,014) случаев соответственно по сравнению с контрольной группой – 36,90% .
В переводе на второй этап выхаживания нуждались в контрольной группе – 191
(70,48%) новорожденных, в группе женщин с
угрозой прерывания гестации в I триместре –
52 (70,27%) новорожденных, в группе женщин с угрозой прерывания беременности во
II триместре – 34 (70,83%) новорожденных и
в группе с угрозой прерывания беременности в I и II триместрах гестации – 31 (88,57%)
новорожденных.
Для изучения взаимосвязей различных
патологий новорождённых с состоянием
здоровья и особенностями течения беременности их мам мы провели многомерное
моделирование. Метод моделирования — логистическая регрессия с пошаговым включением предикторов. Результаты моделироваия представлены в виде экспоненциальных
коэффициентов регрессии, трактуемых как
отношения шансов и их 95% доверительные
интервалы.
Риск внутриутробной гипоксии плода связан (ВУГП) с УПБ в 1 и 2 триместрах:
ОШ=3,02 (95% ДИ 1,34–6,83), р=0,008 и анемией во время беременности: ОШ=1,77 (95%
ДИ 1,14–2,75), р=0,011. Близкий и более ши-
116
20 (41,67%)
0,638
0,007
77 (49,04%)
ВУ гипоксия
плода
0,344
0,442
79 (50,32%)
100 (36,90%)
Р
0,491
0,862
4 (18,18%)
0,756
рокий набор предикторов получается при
учёте помимо медицинских, ещё и социальных факторов риска. Способствует ВУГП и
род занятий беременной, домохозяйки по
сравнению с работающими женщинами имеют боле высокие риски: ОШ=1,94 (95% ДИ
1,11–3,39), р=0,020. В данный вариант модели в число факторов риска вошло также наличие абортов в анамнезе: ОШ=2,59 (95% ДИ
1,48–4,56), р=0,001.
Риск ателектазов связан в первую очередь
с преждевременными родами на сроке 28–32
нед: ОШ=4,40 (95% ДИ 1,16–16,76), р=0,030; в
меньшей степени с наличием УПБ во 2м триместре: ОШ=2,22 (95% ДИ 1,17–4,22), р=0,014
или УПБ в 1-м и во 2-м триместрах: ОШ=2,12
(95% ДИ 1,00–4,50), р=0,051, и наконец с анемией в время беременности: ОШ=1,71 (95%
ДИ 1,10–2,67), р=0,018.
Аналогичные результаты получены и
при оценке факторов риска перинатальной
патологии ЦНС. Это наличие УПБ во 1-2м
триместрах и анемия. Для УПБ ОШ=2,94 (95%
ДИ 1,22–7,10), р=0,016, для анемии ОШ=1,98
(95% ДИ 1,25–3,14), р=0,004.
Предсказывая гипотрофию плода, мы
сопоставляли гипотрофию 2-3 степени с отсутствием таковой или с гипотрофией 1 степени. Единственным предиктором оказалась
хроническая плацентарная недостаточность:
5,63 (95% ДИ 3,24–9,78), р<0,001. В различных
вариантах построения модели значения ОШ
немного различались. Так, при учете только
данных первого УЗДГ исследования существенное влияние на плод оказывала только
1б степень ХПН.
Научно-информационный межвузовский журнал
АКУШЕРСТВО. ГИНЕКОЛОГИЯ. ПЕДИАТРИЯ
Риск развития респираторного дистресс
синдрома связан только с гестационным сроком и резко возрастает при недоношенности
в 28-32 нед: ОШ=4,83 (95% ДИ 1,05–22,32),
р=0,044.
Выводы
1. Угроза прерывания беременности во II
триместре не приводит к развитию преждевременных родов.
2. При преждевременных родах у беременных с угрозой прерывания беременности
в I и II триместрах гестации достоверно чаще
встречается ИЦН с наличием шва на шейке
матки – у 8,57% пациенток (р=0,019), у беременных с угрозой прерывания беременности в I триместре гестации достоверно чаще
встречается низкое предлежание плаценты
(10,81%, р=0,020).
3. У беременных, перенесших угрозу
прерывания гестации во II триместре, отмечается сбалансированность анаболических
и катаболических процессов, с достаточным
уровнем общего белка, более низким содер-
жанием мочевины, стабильной активностью
аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы. Для беременных с угрозой
прерывания гестации в II и I триместрах характерен дисбаланс анаболических и катаболических процессов, о чем свидетельствуют
минимальный уровень общего белка, общего
билирубина, максимальная активность ферментов катаболизма аминокислот с превалированием активности аспартатаминотрансферазы над аланинаминотрансферазой.
4. Выявлено, что угроза прерывания гестации во II триместре при преждевременных родах не увеличивает риск рождения детей с гипотрофией.
5. При преждевременных родах угроза
прерывания беременности во II триместре
увеличивает вероятность развития ателектазов легких у новорожденного в 2 раза; при
угрозе прерывания гестации во II и в I триместре – ателектазов легких в 2 раза, внутриутробной гипоксии плода в 3 раза и перинатальной патологии ЦНС в 2,94 раза.
Аспирантский вестник Поволжья № 1-2, 2014
117