Роман Широков кушает хрюшек не только на поле;pdf

165 лет со дня рождения В.П. Образцова
75-летие Государственной Новосибирской областной клинической больницы
М.Ф. ОСИПЕНКО
18 СЕНТЯБРЯ 2014 Г
.
Рецидивирующие абдоминальная боль или
дискомфорт
хотя бы 3 дня в месяц в
течение последних 3 месяцев или больше
в сочетании хотя бы с 2мя признаками :
Улучшение
после
дефекации
и/или
Начало
ассоциировано
с изменением
частоты стула
и/или
Начало
ассоциироваНо с
изменением формы
стула
* Критерии действительны, если беспокоят 3 последние
месяца, а впервые возникли 6 и более месяцев назад
При отсутствии симптомов тревоги диагноз СРК соответствует истине
в 93 – 98%.
РИМ III, Longstreth GF, Gastroenterology 2006
Критерии
диагноза
Manning
(1978)
Kruis (1984)
Rome I
(1990)
Чув-ть
Спец-ть
Без указаний на длительность симптомов и точного числа симптомов.
3 основные симптома: абдоминальная боль, купирующаяся после дефекации;
учащенный стул по времени начала совпадающий с болью, жидкий стул о
времени возникновения совпадающий с болью, слизь в кишке, ощущение
неполной дефекации, вздутие , визуально выявляемое.
78%
72%
Симптомы более 2х лет.
Абдоминальная боль, вздутие, нерегулярная дефекация, запор/диарея.
Исключают диагноз признаки: СОЭ>20 мм, лейкоцитоз выше 10 000, анемия,
ректальные кровотечения.
77%
89%
71%
85%
75%
85%
Симптомы, признаки, данные лабораторных ис-ний
Абдоминальная боль или дискомфорт, связанные с дефекацией, или
ассоциированные с изменением частоты или консистенции стула + 2 или более
критериев в течение 25% времени в течение 3х месяцев – нарушение частоты
стула, его формы, пассажа, слизь, вздутие.
Rome II
(1999)
Абдоминальная боль или дискомфорт, ассоциированные с 2мя из трех признаков
в течение 12 недель не обязательно подрад в течение последнего года;
облегчение после дефекации, ассоцирован с изменением частоты и/или формы
стула.
Rome III
(2006)
Возвратная боль или дискомфорт 3 дня в месяц последние 3 месяца
ассоциированные с двумя или более признаками: улучшение после дефекации,
начало боли ассоциировано с изменением частоты и/или формы стула.
!
WGO Practice Guideline Irritable bowel syndrome 2009
Потеря массы тела
Начало симптомов после 50 лет
Наличие у родственников злокачественных опухолей ЖКТ
Кишечное кровотечение
Положительный тест на скрытую кровь
Изменения со стороны крови: анемия, лейкоцитоз, ускорение СОЭ
Изменение со стороны биохимических показателей крови
______________________________________________________________________
+
Возраст больного 50 и более лет
СТОЙКАЯ диарея
Высокая частота паразитарных инфекций и целиакии в популяции
Coexisting irritable bowel-like symptoms in inflammatory bowel disease in remission is associated with impaired social
functioning and increased bodily pain. Jelsness-Jørgensen LP, Bernklev T, Moum B. Gastroenterol Nurs. 2014 Jul-Aug;37(4):2807.
Prevalence of irritable bowel syndrome-like symptoms in ulcerative colitis patients with clinical and endoscopic evidence of
remission: prospective multicenter study. Fukuba N, Ishihara S, Tada Y, Oshima N, Moriyama I, Yuki T, Kawashima K, Kushiyama Y,
Fujishiro H, Kinoshita Y. Scand J Gastroenterol. 2014 Jun;49(6):674-80.
The overlap between IBS and IBD--what is it and what does it mean? Stanisic V1, Quigley EM. Expert Rev Gastroenterol
Hepatol. 2014 Feb;8(2):139-45. Irritable bowel syndrome-type symptoms in female patients with mild systemic lupus
erythematosus: frequency, related factors and quality of life. García Carrasco M, Mendoza Pinto C, López Colombo A, Méndez
Martínez S, Andari Sawaya R, Muñoz Guarneros M, Vázquez De Lara L, Lescas Hernández M, Montiel Jarquín A, Ramos Álvarez
G, Schmulson M. Neurogastroenterol Motil. 2013 Dec;25(12):958-66. doi: 10.1111/nmo.12230. Epub 2013 Sep 25.
Letter: the role of sub-clinical inflammation and TRPV1 in the development of IBS-like symptoms in ulcerative colitis in
remission. Keszthelyi D, Jonkers DM, Hamer HM, Masclee AA. Aliment Pharmacol Ther. 2013 Sep;38(5):560-1. doi:
10.1111/apt.12409. No abstract available.
Developmental origins of colon smooth muscle dysfunction in IBS-like rats. Li Q, Winston JH, Sarna SK. Am J Physiol Gastrointest
Liver Physiol. 2013 Oct 1;305(7):G503-12.
Сходство
симптомов
ЗАБОЛЕВАНИЯ
СРК похожие синдромы
КИШЕЧНИКА
ПЕРЕКРЕСТ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
КИШЕЧНИКА
СРК
ЭНТЕРОПАТИИ: глютеновая, лактазная недостаточность, болезнь Крона, лямблиозная: хр диарея,
бездетность, слабость, вздутие, флатуленция, диарея связанная с приемом определенных продуктов
ВЗК (язвенный колит, болезнь Крона): длительная диарея, ректальное кровотечение, потеря массы
тела, лихорадка)
ЛИМФОЦИТАРНЫЙ /КОЛЛАГЕНОЗНЫЙ /АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ КОЛИТ: диарея у лиц старше 70 лет,
малоболевое течение, признаки воспаления.
ПАРАЗИТАРНЫЙ КОЛИТ (Giardia intestinalis, Blastocystis hominis, Dientamoeba fragilis): острое начало,
исследование кала.
СИБР: мальдигестия, мальабсорбция, вздутие, диарея.
ДИВЕРТИКУЛИЯРНАЯ БОЛЕЗНЬ: лихорадка, боли, напряжение мышц живота.
ЭНДОМЕТРИОЗ, др гинекологические заболевания.
Для диагностики целиакии необходима биопсия тонкой кишки на
фоне употребления больным глютена, а также наличие
положительных результатов серологической диагностики у
большинства больных. (Степень доказанности В).
Биопсия остается основным диагностическим методом целиакии и
не может быть заменена на серологическое исследование. В
дальнейшем требуется строжайшая безглютеновая диета. (Степень
доказанности В).
Ludvigsson JF, et al. Gut 2014;63:1210–1228.
пациентка А, 27 лет
Жалобы на боли в нижних отделах живота, возникающие без связи с приемом пищи, перед
опорожнением кишечника, частые эпизоды неоформленного (кашицеобразного) стула до 4 раз
в сутки, без видимых патологических примесей, вздутие живота.
2013 года после окончания грудного вскармливания второго ребенка и выхода на работу, когда
внезапно, без видимой причины возникли указанные симптомы.
Амбулаторно обратилась за медицинской помощью , отклонений в общем анализе и
биохимическом анализе крови не выявлено. По данным обследования гемоглобин- 105 г/л,
повышение скорости оседания эритроцитов- 19 мм\час, увеличение C-реактивного белка.
Проведен скрининг на острые кишечные инфекции результат отрицательный.
Выставлен диагноз СРК, даны рекомендации по питанию, прием спазмолитиков.
пациентка А, 27 лет
На фоне лечения - некоторое улучшение состояния, купирование
абдоминальной боли, урежение дефекации до 2 раз в сутки. Через 2
месяца на фоне погрешностей в питании симптомы рецидивировали,
преимущественно диарея.
Объективно: Живот мягкий, болезненный в мезогастрии и гипогастрии,
при пальпации ободочной, сигмовидной кишки.
________________________________________________________
СРК-подобный синдром
Стойкая рецидивирующая диарея.
Необходимость обследования с исключением др причин
!
WGO Practice Guideline Irritable bowel syndrome 2009
пациентка А, 27 лет
Антитела к трансглутаминазе НОРМА ,
Jg A норма
Фекальный кальпротектин – 500 мкг\г .
При эндосокпии верхних отделов б/патологии. Морфология 12 пк б
особенностей.
При колоноскопии отмечены множественные эрозии во всех отделах толстой
кишки, местами сливные, единичные язвенные дефекты, выраженная
контактная кровоточивость и отек слизистой.
Заключение патолога: язвенный колит, высокая гистологическая активность.
__________________________________________________________________
Диагноз: язвенный колит с тотальным поражением толстой кишки,
рецидивирующее течение, активность умеренная.
Болезнь Крона
Воспаление, обструкция
Перекрест ВЗК + СРК (20 – 50%) нет корреляции между воспалением
и уровнем боли
СРК подобные синдромы встречаются в 2-3 раза чаще при ВЗК,
60% при болезни Крона,
30% ЯК страдают симптомами СРК подобными.
Srinath A., 2012
(D Drossman, 2012)
ЛЕЧЕНИЕ БОЛИ
ВЗК / СРК
Центрального д-вия
Психологического
Антидепрессанты
Спазмолитики
Возд-ие на моторику
МОЗГ
ЖКТ
ЛЕЧЕНИЕ ВЗК
Б/Б ВЗК
5- ASA
КС
ИММУНОСУПРЕССАНТЫ
Умеренная
АКТИВНОСТЬ
Анти ФНО
Тяжелая
пациент М, 52 г.
Сахарный диабет 2 (давность 5 лет)
Жалобы на вздутие, урчание, неустойчивый стул – чередование
запора и диареи.
Иногда изжога.
В семье СД, ЖКБ.
_____________________________________________________________
Пищеводные симптомы рефлюксной болезни.
СРК подобная симптоматика.
!
WGO Practice Guideline Irritable bowel syndrome 2009
пациент М, 52 г.
Сахарный диабет 2 (давность 5 лет)
Результаты дополнительных методов:
Субкомпенсация СД.
Воспалительных изменений со стороны ОАК. ОАМ,
б\х показателях крови нет.
ФДГС: рефлюкс эзофагит А ст. Поверхностный
гастрит. Нр -.
УЗИ сладж синдром.
КОЛОНОСКОПИЯ: без патологии.
ГАСТРОЛАЙЗЕР
пациент М, 52 г.
Сахарный диабет 2 (давность 5 лет)
ДИАГНОЗ:
СД 2 тип, субкомпенсация.
ГЭРБ, рефлюкс эзофагит Аст. .
СИБР
Обнаружение более 105 микроорганизмов в
одном мл аспирата из тощей кишки и/или
появление флоры, характерной для толстой
кишки
МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ
СТРУКТУРНЫЕ И АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
дивертикулы тонкой кишки
cтриктуры тонкой кишки (лекарственные, после лучевой терапии,
при болезни Крона)
слепые петли после хирургических вмешательств
резекция илеоцекального клапана
фистулы – свищи между отделами кишечника
резекция желудка
РАССТРОЙСТВА МОТОРИКИ
гатсропарез
нарушения моторики тонкой кишки
целиакия
Диабет
Гипохлоргидрия
ПОЖИЛОЙ И СТАРЧЕСКИЙ ВОЗРАСТ
ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Цирроз
Почечная недостаточность
Панкреатит
Имунодефицитное состояние
Болезнь Крона
Целиакия
Мальнутриция
хроническая инетестинальая псевдообструкция
СРК
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Антибактериальные препараты
Кислотосупрессивная терапия
Andrew C. Dukowicz et al. Gastroenterology & Hepatology 2007
Абдоминальные боли или дискомфорт
Вздутие абдоминальное
Диарея
Метеоризм
Слабость
Andrew C. Dukowicz et al. Gastroenterology & Hepatology 2007
По разным данным частота СИБР в
пределах 5 – 70%, что может
отражать
«несовершенство»
методов диагностики.
Высокое сходство клинических
проявлений между СРК и СИБР.
Эффект
положительный
от
лечения
антибактериальными
препаратами.
МЕХАНИЗМЫ???
Бактерии не являются
этиологическим
фактором как при
инфекционных
заболеваниях
Возможно, что нарушение
двигательной активности
приводит к СИБР.
пациентка А, 67 лет
Диарея в том числе и в ночное время, периодически
дискомфорт перед дефекацией.
Больна около 2х лет. Многократно обследована: эндоскопия
различных отдел ЖКТ без патологии. УЗИ без патологии; СОЭ
от 35 до 55 мм/ч; КТ МРК органов брюшной полости.
Кальпротектин 80 мкг/мл. кал на я/глист многократно
отрицат. Антитела к трансглутаминазе норма, биопсия из 12 п
кишки неоднократно норма. Похудела на 10 кг, что связывает
с соблюдением строгой ограничительной диеты.
СРК подобная симптоматика + симптомы тревоги
Лимфоцитарный колит
пациентка А, 67 лет
Гистологически – диффузное увеличение числа
межэпителиальных лимфоцитов (24 и более на 100
клеток эпителия). Лимфоциты распределяются не
равномерно, а отдельными группами,
преимущественно в восходящем отделе
ободочной и куполе . Микроэрозии.
ДИАГНОЗ: микроскопичский колит..
Положительный ответ на ГКС.
кишки.
У 28% больных с микроскопическим
колитом (лимфоцитарным, коллагеновым)
клинические проявления заболевания
полностью соответствуют Римским
критериям диарейного варианта СРК

A.Madisch et al., 2004
-Следствие ДБ – сегментарный колит
-Сопутствующая СРК
___________________________________________________
ГЕНЕЗ БОЛИ:
-Избыточная продукция газа
-Нарушенная моторика
-Воспаление низкой степени выраженности?
-Висцеральная гиперчувствительность? После острого дивертикулита
-Нарушения в невральных / глиальных структур в мейснеровском сплетении
Доклад UEGWAngel Lanas
Spain, 2013
– Infectious colitis //Инфекционный колит
– Ischemic colitis //Ишемический колит
– Pseudomembranous colitis // Псевдомембранозный колит
– Mucosal prolapse //Пролапс слизистой
– Drug colitis // Ассоциированный с лекарствами
– Allergic colitis // Аллергический колит
– Microscopic colitis (collagenous colitis and lymphocytic colitis) // Микроскопический колит
Хроническая рецидивирующая абдоминальная боль.
Нарастающая несмотря на прием наркотических средств, требующая
эскалации дозы.
До 30% имеют ежедневную очень выраженную боль.
Множество других симптомов. (Запоры!)
Высока частота депрессии, тревоги.
Очень низкое качество жизни.
Высокая частота диагностических ошибок.
Безработные.
Drossman D.A., 2012
Устранение причины!
Анальгетики: НПВП, мягкие опиоиды, опиоиды.
Спазмолитическая терапия.
Антиконвульсанты: прегабалин / габапентин.
Антидепрессанты .
Хирургические / эндоскопические методы.
Эпидуральная анестезия.
ИЗМЕНЕНИЕ СИМПТОМОВ
Лубипростон
Антидепрессанты
Тегасерод
Волокна (псилиум)
Слабительные (ПЭГ)
Симпто
мы в
целом
Боль
Взудтие
+
+
+
+
+
+/-
+
+
Частота стула
Степень
доказанно
Консистенц сти
ия стула
+
+
+
+
+
+
+
Am J Gastroenterol 2009; Brandt LJ et al. 2009
1В
1В
2А
2С
2С
ИЗМЕНЕНИЕ СИМПТОМОВ
Степень
доказанности
Симптомы в
целом
Боль
Вздутие
Частота
стула
Консистенция
стула
Аллосетрон
+
+
+
+
+
2А / 1 В
Антибиотики
(рифаксимин)
+
+
+
+
1В
Антидепрессанты
+
+/-
1В
Лоперамид
Спазмолитики
Пробиотики
+
+/-
Псилиум
Presse Med. 2007 [Irritable bowel syndrome: current treatment
options]. Ducrotté P
2С
2С
+
+
+
+
2С
?
Am J Gastroenterol 2009; Brandt LJ et al. 2009
СРК частый синдром в практике врача гастроэнтеролога.
СРК в ряде случаев требует дифференциальной диагностики с органической
патологией.
СРК может быть самостоятельной нозологической формой,
СРК может сопутствовать органическим заболеваниям (ПЕРЕКРЕСТ)
Подходы к лечению проявлений СРК - общие!