Дискурсивные трансформации в построении новой;pdf

Вестник анестезиологии и реаниматологии 2010. Т. 7, № 1
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ
НАРУШЕНИЙ В СИСТЕМАХ ИММУНИТЕТА
И ГЕМОСТАЗА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ
БАЛЛЬНОЙ ОЦЕНКИ
КЛИНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ (ВПХ–СС)
У ПОСТРАДАВШИХ С ПОЛИТРАВМОЙ
И. М. Самохвалов, В. В. Бояринцев, Н. С. Немченко, С. В. Гаврилин, В. В. Суворов,
С. В. Гайдук, Н. А. Жирнова
PREDICTION OF FUNCTIONAL IMPAIRMENTS IN THE
IMMUNE AND HEMOSTATIC SYSTEMS, BY USING THE
CLINICAL RATING SCALE (FS-SS) IN VICTIMS OF POLYTRAUMA
I. M. Samokhvalov, V. V. Boyarintsev, N. S. Nemchenko, S. V. Gavrilin, V. V. Suvorov,
S. V. Gaiduk, N. A. Zhirnova
Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова, Санкт-Петербург
Кафедра военно-полевой хирургии
Изучена возможность прогнозирования функциональных нарушений в системах иммунитета и
гемостаза по тяжести клинического состояния пострадавших с политравмой, оценённой по шкале
ВПХ–СС. Обследованы 65 пострадавших с политравмой (ISS: 29,7 ± 2,43 балла), находившихся на лечении в клинике военно-полевой хирургии ВМедА в 2007–2009 гг.
Результаты исследований показали, что при политравме иммунная реактивность и функциональное
состояние сосудистого эндотелия на 1-е сутки определяются тяжестью повреждения и величиной кровопотери,
которые у пострадавших с тяжёлым сепсисом и без сепсиса не имеют различий. Показатели CD14+ < 58%,
CD14+ HLAII+ < 31%, CD95+-лимфоцитов > 15%, уровень в сыворотке крови ИЛ-6 > 45 пг/мл, эндотелина
> 0,8 фмоль/мл на 3-и сутки после травмы можно использовать в качестве прогноза тяжёлого сепсиса, а число
моноцитов CD14+ < 40% и CD14+ HLAII < 35% на 5–7 сутки после травмы – для его диагностики. Между клиническим состоянием пострадавших, выраженным в баллах шкалы ВПХ–СС, и показателями иммунной реактивности, функции сосудистого эндотелия, внешнего дыхания определяется сильная корреляционная связь.
Таким образом, шкала ВПХ–СС не только объективно характеризует клиническое состояние
пострадавшего, но и даёт ориентировочное представление об иммунной реактивности, функции сосудистого эндотелия, внешнего дыхания в каждый конкретный момент травматической болезни.
Ключевые слова: политравма, шкала ВПХ–СС, иммуномониторинг, эндотелий, цитокины.
Whether functional impairments in the immune and henostatic systems might be predicted from the severity of
clinical condition rated by the FS-SS scale in victims of polytrauma was studied. Sixty-five victims of polytrauma (ISS:
29.7 ± 2.43 scores) treated in the Field Surgery Clinic, Military Medical Academy, in 2007–2009, were examined.
The studies have indicated that on day 1 of polytrauma, immunological responsiveness and endothelial vascular
function are determined by the severity of an injury and the amount of blood loss, which were similar in victims with
severe sepsis and in those without sepsis. The values of CD14+ < 58%, CD14+ HLAII+ < 31%, CD95+ lymphocytes
> 15%, the serum levels of IL-6 pg/ml, endothelin > 0.8 fmol/ml on day 3 posttrauma may be used as a predictor of
severe sepsis and the count of the monocytes CD14+ < 40% and CD14+ HLAII < 35% on days 5–7 after injury may
be used for its diagnosis. A strong correlation is detectable between the victims’ clinical condition rated in FS-SS
scores and the parameters of immunological responsiveness, vascular endothelial function, and external respiration.
Thus, the FS-SS scale not only objectively characterizes the clinical condition of a victim, but also
gives a speculative insight into immunological responsiveness, vascular endothelial function, and
external respiration at each specific moment of traumatic disease.
Key words: polytrauma, FS-SS scale, immunomonitoring, endothelium, cytokines.
10
Интенсивная терапия при травмах и ожогах
Для оценки тяжести состояния пострадавших
с тяжёлыми сочетанными травмами в динамике
травматической болезни в ОРИТ нашей клиники
на протяжении последнего десятилетия успешно
применяют поликритериальную селективную
шкалу ВПХ–СС (военно-полевая хирургия –
состояние, специализированная) [3]. Использование этой шкалы при политравме показало её
существенные преимущества перед другими шкалами. Она является наиболее объективной и чувствительной – доля объяснённой дисперсии
(критерий – валидность) показателя «тяжесть
состояния» выше (64,2%), чем у общепринятых
шкал APACHE II-III (43,6%) и SAPS II (48,5%).
Помимо этого шкала ВПХ–СС имеет высокую
достоверность прогноза осложнений (78,4%) и
летального исхода (79,4%). Являясь селективной,
она позволяет проводить функциональный мониторинг основных жизнеобеспечивающих систем
организма и объективно диагностировать недостаточность их функции у пострадавших.
Селективность достигается объективной количественной оценкой расстройств центральной нервной системы, транспорта газов, гемодинамики,
системы крови, недостаточности печени и желудочно-кишечного тракта, функции почек, синдрома эндотоксикоза, острого повреждения лёгких,
диагностики острого респираторного дистресссиндрома, синдрома системной воспалительной
реакции, полиорганной недостаточности и сепсиса. Это позволяет предположить возможную
связь количественной оценки тяжести клинического состояния пострадавших с выраженностью
функциональных изменений систем организма,
не рассматриваемых при разработке шкалы
ВПХ–СС.
Цель настоящего исследования – изучение
возможности прогнозирования функциональных
нарушений в системах иммунитета и гемостаза
по тяжести клинического состояния пострадавших с политравмой, оценённой по шкале
ВПХ–СС.
при сепсисе (M ± σ, 1 931 ± 433 мл), так и у пострадавших без сепсиса (M ± σ, 1 471 ± 564 мл).
Клиническое состояние пострадавших оценивали
в динамике по шкале ВПХ–СС. В 1, 3, 5–7-е сутки
после травмы исследовали содержание в крови
эндотелина, цитокинов (ИЛ-6,8,10; ФНО-α) методом иммунофлюоресцентного анализа (Elx 800,
BIO–TEK INSTRUMENTS, США), индуцированной и спонтанной активности ФНО-α (фактора
некроза опухолей) – методом люминолзависимой
хемилюминесценции. Функциональную активность иммунной системы оценивали по количеству лимфоцитов, экспрессирующих на своей
поверхности HLA-DR+, CD95+, CD19+, CD19+
HLAII+, моноцитов, экспрессирующих CD14+,
CD14+HLAII+, определяемых на проточном цитометре «Cytomics FC500» («Beckman Coulter»,
США) с использованием различных комбинаций
прямых моноклональных антител и изотипических контролей. В статистическом анализе использовали программы Statistica 6 для MS Windows.
Достоверность различий оценивали по Т-критерию Стьюдента и критерию χ2. Исследования
выполняли в два этапа: у 29 пострадавших определяли цитокины и эндотелин, у 36 – функциональную активность клеточного иммунитета. Группы
пострадавших были идентичны по тяжести травмы, величине кровопотери, частоте развития тяжёлого сепсиса и летальных исходов.
Результаты и обсуждение
Вначале исследовали реактивность иммунной
системы, сосудистого эндотелия в динамике травматической болезни, затем проводили анализ возможных корреляционных связей между полученными результатами у пострадавших и показателями
(баллы) их клинического состояния, рассчитанными по шкале ВПХ–СС.
Известно, что появление антигена в организме
вызывает клеточный и гуморальный иммунный
ответ. Формируется пул антигенспецифических
Т-лимфоцитов, индуцирующих продукцию В-лимфоцитами иммуноглобулинов заданной специфичности. Реализация специфического сигнала от антигена обеспечивается взаимодействием молекул антигенпрезентации CD14+ HLAII+, экспрессируемых
моноцит-макрофагом, с CD3+-молекулами Т-клеточного рецептора зрелых Т-лимфоцитов. Это взаимодействие становится эффективным при обязательном участии корецепторов CD4+ (Т-хелперы
I типа) и соответствующих адгезивных молекул
взаимодействующих клеток [11].
По данным наших исследований, наиболее
резкие посттравматические нарушения отмечались в моноцитарном звене иммунитета. Как указывалось выше, активность моноцитов проявляется экспрессией на их мембране гликопротеиново-
Материалы и методы
Обследованы 65 пострадавших с политравмой
(ISS: 29,7 ± 2,43 балла). Тяжёлая черепно-мозговая
травма (ТЧМТ) диагностирована у 34,5%, тяжёлый сепсис – у 30,8% пострадавших. Летальным
исходом завершились 16,4% наблюдений.
Тяжёлый сепсис развивался в основном у пострадавших с ТЧМТ в сочетании с травмой груди,
сопровождающейся острой дыхательной недостаточностью (n = 25; f = 1; χ2 = 4,7; p < 0,05;
r = 0,44). По тяжести повреждений пациенты с сепсисом (M ± m, n = 11, ISS: 30,8 ± 2,9 балла) и без
сепсиса (M ± m, n =25, ISS: 29,16 ± 2,2 балла) не
различались. Кровопотеря была значительной как
11
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2010. Т. 7, № 1
го рецептора эндотоксина (липополисахарида,
LPS) – CD14+ и презентацией антигена главного
комплекса гистосовместимости класса II (CD14+
HLA-DR+). Относительное число CD14+% было
снижено у всех пострадавших, особенно при даль-
нейшем тяжёлом сепсисе: в первые трое суток на
26–18,5% (у пациентов без сепсиса – на 10–15%),
на пятые-седьмые сутки – на 56–63%, что соответствовало 30 ± 4,6% (CD14+% норма: 80–90%; без
сепсиса: 55,5 ± 6,8%, p < 0,05; табл. 1).
Таблица 1
Динамика показателей функциональной активности клеточного иммунитета (M ± m) при политравме
Примечание: С – данные при тяжёлом сепсисе (n = 11), П – данные у пострадавших без сепсиса (n = 25);
*– различие с данными 1-х суток достоверно (p < 0,05); § – различие между группами достоверно (p < 0,05).
В динамике CD14+ HLAII+% определялись
ещё более выраженные изменения. Число моноцитов, несущих на своей мембране CD14+
HLAII+, в 1–3-и сутки в среднем составляло
37–39% (норма > 85%). К 5–7-м суткам у пострадавших с сепсисом оно снижалось до 31,1 ± 3,7%,
а у пациентов без сепсиса, напротив, достоверно
повышалось (45,8 ± 2,1%; p < 0,05). Пределы
колебаний числа этих клеток свидетельствовали
о том, что только при сепсисе оно было ниже 31%
на 3-и сутки и 35% – на 7-е (3-и сутки: n = 36;
f = 1; χ2 = 6,6; p < 0,01; r = – 0,54; 5–7-е сутки:
n = 36; f = 1; χ2 = 10,8; p < 0,001; r = – 0,73).
Следовательно, число моноцитов, экспрессирующих CD14+ HLAII+%, менее 31% на 3-и сутки
после травмы может быть использовано для ориентировочного прогноза, а менее 35% на 5–7-е
сутки – как ранний диагностический признак
тяжёлого сепсиса. Подобные изменения уже с 1-х
суток после травмы наблюдали и другие авторы,
которые связывали эти нарушения с усилением
продукции противовоспалительного ИЛ-10, применением глюкокортикоидов [4, 8]. В наших
исследованиях значительное повышение уровня
ИЛ-10, ограничивающего активность моноцитмакрофага и продукцию провоспалительных
цитокинов, отмечалось только в 1-е сутки и только у пострадавших без септических осложнений
(26,2 ± 9,2; при сепсисе: 6,7 ± 0,9 пг/мл; p < 0,05;
табл. 2; у здоровых людей в физиологических
условиях ИЛ-10 отсутствует). Это свидетельствует о возможном существовании и других
механизмов, подавляющих активность моноцитмакрофага.
Таблица 2
Динамика уровня ИЛ-10, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-α , эндотелина в сыворотке крови, спонтанной и индуцированной
активности ФНО-α (M ± m) при политравме
Примечание: С – данные при тяжёлом сепсисе (n = 9), П – данные у пострадавших без сепсиса (n = 20);
*– различие с данными 1-х суток достоверно (p < 0,05); § – различие между группами достоверно (p < 0,05).
или было повышено, наиболее значительно при
дальнейшем развитии тяжёлого сепсиса с достоверным различием показателей на 5–7-е сутки
(табл. 1). Можно считать, что увеличение экспрессии HLA-DR при развитии инфекционного
процесса свидетельствует об увеличении кон-
Анализ функциональной активности лимфоцитов показал, что в течение первой недели
после травмы относительное число лимфоцитов,
экспрессирующих молекулы HLA-DR +%, и
В-лимфоцитов, экспрессирующих CD19 +%,
CD19+HLAII+%, находилось в пределах нормы
12
Интенсивная терапия при травмах и ожогах
центрации бактериальных антигенов в организме пострадавших. Однако абсолютное количество активированных лимфоцитов, особенно
CD19+/мкл и CD19+HLAII+/мкл, в 1-е сутки
резко снижено. При этом самые низкие показатели определялись чаще у пациентов с травматическим шоком (75%) и острой дыхательной
недостаточностью (100%), с небактериальной
полиорганной
дисфункцией/полиорганной
недостаточностью (ПОД/ПОН) (CD19+HLAII+:
20–55/мкл; норма: 150–500/мкл). На 3–7-е
сутки у 60–70% пострадавших, независимо от
клинической формы и течения травматической
болезни (ТБ), абсолютное количество активированных лимфоцитов соответствовало нижней
границе нормы, у остальных – по-прежнему
оставалось низким. Следовательно, несмотря на
то, что в первую неделю после травмы относительное число (%) циркулирующих в периферической крови активированных Т- и В-лимфоцитов не снижалось, их «общая ёмкость» (абсолютное количество/мкл) была резко снижена, что
обусловливалось кровопотерей, системным воспалительным ответом, нарушением иммуногенеза, иными словами – вторичным иммунодефицитом. Развивающиеся впоследствии генерализованные инфекционные осложнения свидетельствовали о том, что такой уровень иммунологической активности не мог противостоять
инфекции. Возможно, переливание пострадавшим свежестабилизированной цельной крови
для восполнения кровопотери могло бы стать
эффективной мерой, повышающей в системном
кровотоке количество функционально активных лимфоцитов и моноцитов.
Известно, что регулятором адаптивного
иммунитета является апоптоз. В последнее
время апоптозную реактивность лимфоцитов,
определяемую по числу клеток, экспрессирующих мембранные Fas-рецепторы (CD95+), рассматривают как маркёр прогноза посттравматического сепсиса [9]. Относительное число лимфоцитов, несущих на своей мембране CD95+,
превышало верхнюю границу нормы (7%) при
небактериальной ПОД/ПОН в 2–4 раза, у
пострадавших с последующим сепсисом в
1,8 раза, без сепсиса – в 1,5 раза (табл. 1).
Анализ M ± σ показал, что количество CD95+
более 15% в течение 1–3-х суток после травмы
наблюдалось в основном при последующем
тяжёлом сепсисе (1-е сутки: n = 20; f = 1, χ2 = 4,
p < 0,05; r = 0,89; 3-и сутки: n = 25; f = 1, χ2 = 3,9;
p < 0,05; r = 0,78), что может служить его ориентировочным прогнозом.
Анализ корреляционных связей между показателями иммунной реактивности и тяжестью
клинического состояния (ВПХ–СС) показал, что
чем ниже функциональная активность моноцитов, проявляющаяся в снижении способности
презентации Т-лимфоцитам антигенов, в том
числе и бактериальных, и выше относительное
число HLA-DR% лимфоцитов, отражающих
антигенемию, тем выше балл ВПХ–СС.
Величина ВПХ–СС находилась в прямой зависимости от выраженности апоптоза в 1-е сутки
и в обратной – на 7-е сутки (табл. 3). Иными
словами, у пострадавших с клиническим
состоянием более 50 баллов (ВПХ–СС) наблюдается резкое угнетение функциональной
активности иммунитета.
Таблица 3
Корреляционные связи (r) между тяжестью клинического состояния (ВПХ–СС) и показателями
функциональной активности лимфоцитов и моноцитов у пострадавших с политравмой
Примечание: * – степень достоверности р < 0,05.
Независимо от клинического течения ТБ в
ответ на травму наиболее резко увеличивалась
(в 8 раз, табл. 2) концентрация ИЛ-6, продуцируемого преимущественно активированными
моноцитами крови, макрофагами тканей, Тлимфоцитами. На 3-и сутки при дальнейшем
развитии тяжёлого сепсиса содержание ИЛ-6 в
сыворотке крови оставалось на прежнем уровне,
у пострадавших без сепсиса снижалось в 3 раза
по отношению к исходным величинам.
Следовательно, высокий уровень ИЛ-6 на 3-и
сутки может свидетельствовать об угрозе развития тяжёлого сепсиса.
Известно, что ИЛ-6 индуцирует синтез острофазовых компонентов, в частности С-РБ. В
динамике ТБ между ИЛ-6 и С-РБ определялась
сильная прямая корреляционная связь (n = 16;
r = 0,55-0,64; p < 0,05) – высоким концентрациям ИЛ-6 соответствовали высокие концентрации С-РБ.
Средний уровень ИЛ-8 в сыворотке крови в
первую неделю после травмы (28 ± 6,5; норма:
13
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2010. Т. 7, № 1
≤ 30 пг/мл) незначительно превышал средние
нормальные значения, и только в период развития сепсиса это превышение было выраженным
(76,9 ± 20,4 пг/мл).
Различия в уровнях ФНО-α (табл. 2) в зависимости от клинического течения ТБ определялись только в сроки развития септических
осложнений (5–7-е сутки): при тяжёлом сепсисе
средняя величина спонтанной активности
ФНО-α была на 267% выше верхней границы
нормы, еx vivo LPS-индуцированной, напротив,
на 28% ниже нижней границы нормы. При
летальном исходе от сепсиса отмечали наиболее
низкую индуцированную активность ФНО-α,
что наблюдали и другие авторы [10]. У пострадавших без сепсиса показатели ФНО-α соответствовали нормальным значениям: спонтанная
активность – верхним величинам, индуцированная – нижним.
В 1-е сутки после травмы между ИЛ-6 (n = 16,
r = 0,79, p < 0,05), 8 (n = 16, r = 0,56, p < 0,05) и
ИЛ-10 определялась сильная прямая корреляционная связь. Однако уже с 3-х суток наблюдали
разбалансировку равновесия провоспаление-противовоспаление в сторону преобладания провоспаления. Выраженность нарушения этого баланса
детерминирует прогноз течения тяжёлой травмы,
развитие генерализованных инфекционных
осложнений. Однако медикаментозное подавление продукции провоспалительных медиаторов и
усиление противовоспалительных могут привести к необратимой иммуносупрессии [6, 10].
Проведённый сравнительный анализ уровня
цитокинов и С-РБ в крови с тяжестью клинического состояния пострадавших показал наличие
сильной корреляционной связи между ними:
положительной с ИЛ-6, 8, 10, С-РБ и отрицательной с ФНО- α (табл. 4). Чем тяжелее
состояние пострадавшего и больше баллов по
шкале ВПХ–СС, тем выше содержание ИЛ-6,
пускового механизма системного воспалительного ответа.
Таблица 4
Корреляционные связи (r) между тяжестью клинического состояния (ВПХ–СС) и уровнем цитокинов, СРБ, эндотелина, показателями газового и жирового обмена, лактата в крови у пострадавших с политравмой
Примечание: * – степень достоверности р < 0,05.
В реализации воспалительного ответа, развитии органной дисфункции большую роль отводят эндотелину сосудистого эндотелия, осуществляющему свои влияния посредством
рецепторов в тканях различных органов и
систем [3, 5, 7]. В 1-е сутки после травмы концентрация эндотелина в крови резко повышалась, особенно у пострадавших с последующим
тяжёлым сепсисом (в 4,9 раза; у пациентов без
сепсиса – в 2,9 раза; p < 0,05; табл. 2). В период
развёртывания тяжёлого сепсиса и при летальном исходе ТБ уровень эндотелина был ещё
более высоким (превышал норму в 9–27 раз).
Резко выраженная активация эндотелиальных
клеток свидетельствовала о дисфункции эндотелия, являющейся одним из основных факторов,
способствующих прогрессированию системного
воспалительного ответа, ПОД/ПОН [3, 5, 7].
Уровень эндотелина в крови находился в пря-
мой сильной коррелятивной связи с тяжестью
клинического
состояния
пострадавших
(ВПХ–СС; табл. 4). Это значит, что при тяжёлом и крайне тяжёлом клиническом состоянии
(ВПХ–СС ≥ 50 баллов) наблюдается повреждение сосудистого эндотелия, вследствие которого развивается микрососудистый тромбоз,
нарушение микроциркуляции – основное звено
патогенеза полиорганной недостаточности у
пострадавших.
Определены также корреляционные связи
клинического состояния с базисными показателями, отражающими функциональное состояние
лёгких (индекс оксигенации, респираторный
индекс, лактат) и печени (холестерин). При
тяжёлом и крайне тяжёлом состоянии
(ВПХ–СС ≥ 50 баллов) отмечаются достоверно резкое снижение индекса оксигенации
(PaO2/FiO2), респираторного индекса (РИ),
14
Интенсивная терапия при травмах и ожогах
повышение уровня лактата, снижение холестерина (табл. 4).
Результаты исследования показали, что у 84,5%
пострадавших с политравмой развивается синдром
полиорганной недостаточности. Его клиническое
течение проявляется двумя вариантами: ранним
(небактериальным), возникающим у 44% пострадавших в конце первых – начале вторых суток, и поздним
(бактериальным), возникающим в 56% случаев с 3-х
суток. Поздний синдром диагностируется чаще всего
(71,6%) на 7-е сутки после травмы. Мониторинг
состояния иммунной системы и функции эндотелия
кровеносных сосудов, дополняя традиционные клинико-лабораторные и инструментальные исследования у пострадавших, позволяет с большой вероятностью оценивать риск развития синдрома полиорганной недостаточности, осуществлять его раннюю
диагностику, контроль эффективности лечения, а
также прогнозировать исход. Наиболее информативными показателями в этом направлении являются
изменения популяций моноцитов CD14+ и CD14+
HLAII+%, CD95+- лимфоцитов, уровни С-реактивного белка, ИЛ-6, ИЛ-10 и эндотелина в сыворотке
крови. Исследование данных показателей у пострадавших в динамике травматической болезни, несомненно, положительно повлияло бы на её лечение и
исход, однако высокая стоимость таких анализов
является основным препятствием широкого внедрения их в клиническую практику. Опираясь на полученные результаты, мы предлагаем для ориентировочного представления о состоянии иммунной реактивности, цитокиновой системы, сосудистого эндотелия в каждый конкретный момент травматической
болезни использовать шкалу ВПХ–СС. Ориентировочный прогноз нарушений в этих системах явится
показанием к их углублённому изучению.
Выводы
1. При политравме иммунная реактивность и
функциональное состояние сосудистого эндотелия на 1-е сутки определяются тяжестью повреждения и величиной кровопотери, которые у
пострадавших с тяжёлым сепсисом и без сепсиса
не имеют различий.
2. Показатели иммунных нарушений и эндотелиальной дисфункции на 3-и сутки после травмы CD14+ < 58%, CD14+ HLAII+ < 31%,
CD95+-лимфоцитов > 15%, уровень в сыворотке
крови ИЛ-6 > 45 пг/мл, эндотелина > 0,8 фмоль/мл
можно использовать в качестве прогноза тяжёлого
сепсиса.
3. Число моноцитов CD14+ < 40% и CD14+
HLAII < 35% на 5–7-е сутки после травмы – диагностический признак тяжёлого сепсиса.
4. Между клиническим состоянием пострадавших, выраженным в баллах шкалы ВПХ–СС, и
показателями иммунной реактивности, функции
сосудистого эндотелия определяется сильная корреляционная связь. Шкала ВПХ–СС не только
объективно характеризует клиническое состояние
пострадавшего, но и даёт ориентировочное представление о состоянии этих систем в каждый конкретный момент травматической болезни.
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:
Гаврилин Сергей Викторович
Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова,
г. Санкт-Петербург,
профессор кафедры военно-полевой хирургии.
E-mail: [email protected]
Литература
7.Inagami T., Naruse M., Hoover R. Endothelium as an endocrine
organ // Ann. Rev. Physiol. – 1995. – Vol. 51. – P. 171-189.
8.Kawasaki T., Ogata M., Kawasaki Ch. et al. Surgical stress induces
endotoxin hyporesponsiveness and an early decrease of monocyte mCD14 and HLA-DR expression during surgery //
Anesth. Analg. – 2001. – Vol. 92. – P. 1322-1326.
9.Keel M., Trentz O. Pathophysiology of polytrauma // Injury. int. J.
Care injured. – 2005. – Vol. 36. – P. 691-709.
10.Ploder M., Pelinka L., Schmuckenschlager C. et al.
Lipopolysaccharide-induced tumor necrosis factor (alpha)
production and not monocyte human leukocyte antigen-DR
expression is correlated with survival in septic trauma
patients // Shock. – 2006. – Vol. 25, № 2. – P. 129-134.
11.Tschaikowsky K., Hedwig-Geissing M., Schiele A. et al.
Coincidence of pro-and anti-inflammatory responses in the
early phase of severe sepsis: Longitudinal study of mononuclear histocompatibility leukocyte antigen-DR expression,
procalcitonin, C-reactive protein, and changes in T-cell subsets in septic and postoperative patients // Crit. Care Med. –
2002. – Vol. 30, № 5. – P. 1015-1023.
1.Политравма: травматическая болезнь, дисфункция иммунной
системы, современная стратегия лечения / под ред. Е. К.
Гуманенко и В. К. Козлова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. –
608 с.
2.Лупинская З. А. Эндотелий сосудов – основной регулятор
местного кровотока // Вестн. КРСУ. – 2003. – № 7. –
С. 25-31.
3.Суворов В. В. Клинико-патогенетическое обоснование методики оценки тяжести состояния у пострадавших с тяжёлой травмой в динамике травматической болезни:
Автореф. дисс. …канд. мед. наук. – СПб, 2005. – 24 с.
4.Ditschkowski M., Kreuzfelder E., Rebmann V. et al. HLA-DR
expression and soluble HLA-DR levels in septic patients after
trauma // Annals of surgery. – 1999. – Vol. 229. – P. 246-254.
5.Hack C., Zeerleder S. The endothelium in sepsis: source of and a
target for inflammation // Crit. Care Med. – 2001. – Vol. 29,
№ 7. – Р. 21-27.
6.Hietbrink F., Koenderman L., Rijkers G. T. et al. Trauma: the role
of innate immune system // World J. Emerg. Surg. – 2006. –
Vol. 1. – P. 1-21.
15