Образец заявления на софинансирование ДМС?

Проректору по социальноэкономической политике
И. Ю. Затекину
от ______________________________
(фамилия, имя, отчество, должность и подразделение работника)
заявление.
Прошу включить меня в списки участников программы №__
добровольного медицинского страхования с частичным софинансированием
университетом сроком на 1 год, начиная с апреля 2015 года.
Согласен (на) внести часть средств на добровольное медицинское
страхование в размере ____________ рублей.
Прошу принять денежные средства в размере __________ рублей в
кассу университета.
_______
(дата)
_____________________
(подпись, фамилия, инициалы работника)