Извещение

Форма №ПД-4
Извещение
ИП Самойленко Анна Александровна
(наименование получателя платежа)
5 0 1 3 0 6 6 4 7 6 6 5
4 0 8 0 2 8 1 0 8 0 0 0 0 0 0 2 1 0 7 9
(ИНН получателя платежа)
в
(номер счета получателя платежа)
ВТБ 24 (ЗАО)
0 4 4 5 2 5 7 1 6
БИК:
(наименование банка получателя платежа)
3 0 1 0 1 8 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 7 1 6
Номер кор./сч. банка получателя платежа:
Заказ номер
(наименование платежа)
(номер лицевого счета (код)
плательщика)
Ф.И.О. плательщика
Адрес плательщика
Сумма платежа:
Кассир
руб.
коп.
Сумма платы за услуги:
руб.
коп.
Итого:
руб.
коп.
"______"_________________________ 201___ г.
С условиями приема указанной в платежном документе суммы, в т.ч. с суммой взимаемой платы за
Подпись плательщика______________________
услуги банка, ознакомлен и согласен.
ИП Самойленко Анна Александровна
(наименование получателя платежа)
5 0 1 3 0 6 6 4 7 6 6 5
4 0 8 0 2 8 1 0 8 0 0 0 0 0 0 2 1 0 7 9
(ИНН получателя платежа)
в
(номер счета получателя платежа)
ВТБ 24 (ЗАО)
0 4 4 5 2 5 7 1 6
БИК:
(наименование банка получателя платежа)
Номер кор./сч. банка получателя платежа:
3 0 1 0 1 8 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 7 1 6
Заказ номер
(наименование платежа)
(номер лицевого счета (код)
плательщика)
Ф.И.О. плательщика
Адрес плательщика
Сумма платежа:
Квитанция
Кассир
руб.
коп.
Сумма платы за услуги:
руб.
коп.
Итого:
руб.
коп.
"______"_________________________ 201___ г.
С условиями приема указанной в платежном документе суммы, в т.ч. с суммой взимаемой платы за
Подпись плательщика______________________
услуги банка, ознакомлен и согласен.