Статья 1;pdf

01-045-03-тф
ЗАЯВЛЕНИЕ-ОБЯЗАТЕЛЬСТВО №
на открытие счета, выпуск и обслуживание международной банковской карты
в рамках тарифа "Instabank" АКБ "ВПБ" (ЗАО)
ПЕРСОНАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ ЗАЯВИТЕЛЯ
заполняется Банком
Идентификатор
ФАМИЛИЯ
ИМЯ
ОТЧЕСТВО
140
Ключевое слово для идентификации Банком Держателя карты (не менее 5 букв, рекомендуется указывать девичью фамилию матери)
140
ДАТА РОЖДЕНИЯ
ПОЛ
М
ГРАЖДАНСТВО
Ж
Россия
МЕСТО РОЖДЕНИЯ
СЕРИЯ
Паспорт гражданина РФ
КОД ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ
НОМЕР
ДАТА ВЫДАЧИ
КЕМ ВЫДАН
–
АДРЕС РЕГИСТРАЦИИ (по документу)
(индекс, регион проживания, населенный пункт, улица, дом, строение/корпус, квартира)
АДРЕС ФАКТИЧЕСКОГО
ПРОЖИВАНИЯ
совпадает с адресом
регистрации?
ДА
НЕТ (заполнить раздел)
(индекс, регион проживания, населенный пункт, улица, дом, строение/корпус, квартира)
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ ПО ЗАЯВИТЕЛЮ
МОБИЛЬНЫЙ ТЕЛЕФОН
+7
Прошу направлять SMS-уведомления об операциях по карте на указанный номер мобильного телефона
Услуга оплачивается согласно Тарифам Банка. Банк оставляет за собой право направлять на указанный номер мобильного телефона другие SMS-уведомления.
Банк не несет ответственности за убытки, причиненные неполучением Клиентом и/или получением неуполномоченным на то лицом SMS-уведомления.
ДОМАШНИЙ ТЕЛЕФОН
E-MAIL
+7
Относитесь ли Вы к категории публичных
Являетесь ли Вы супругом/супругой, близким
Да
Нет
Да
Нет
должностных лиц (ПДЛ)?*
родственником ПДЛ?*
В случае положительного ответа на вопрос, дополнительно заполняется Опросный лист Публичного должностного лица
* ПДЛ – иностранное публичное должностное лицо, должностное лицо публичных международных организаций или лицо, замещающее (занимающее) государственные должности
Российской Федерации, должности членов Совета директоров Центрального банка Российской Федерации, должности федеральной государственной службы, назначение на которые и
освобождение от которых осуществляются Президентом Российской Федерации или Правительством Российской Федерации, должности в Центральном банке Российской Федерации,
государственных корпорациях и иных организациях, созданных Российской Федерацией на основании федеральных законов, включенные в перечни должностей, определяемые
Президентом Российской Федерации.
Да
Имеется ли лицо (бенефициарный владелец), которое имеет возможность контролировать Ваши действия?
Нет
В случае положительного ответа на вопрос дополнительно заполняется Анкета физического лица - бенефициарного владельца
Да
При проведении банковских операций и иных сделок действуете ли Вы к выгоде третьего лица?
Нет
В случае положительного ответа на вопрос дополнительно заполняется Анкета выгодоприобретателя.
Прошу выдать на мое имя банковскую карту
MASTERCARD Standard
и открыть мне необходимый счет в АКБ "ВПБ" (ЗАО):
в Рублях РФ: №
автоматически проставлять номер счета
в соответствии с Тарифом Банка "Instabank" на обслуживание банковских карт АКБ "ВПБ" (ЗАО)
Прошу предоставить доступ к Системе «Мобильное приложение Instabank» и обеспечить возможность ее использования для дистанционного банковского обслуживания в соответствии
с Правилами дистанционного банковского обслуживания физических лиц АКБ «ВПБ» (ЗАО). Прошу доставку ПИНа, а также SMS-информирование об операциях по карте осуществлять на
номер мобильного телефона, указанный в разделе "Контактная информация по Заявителю". В случае если по каким-либо причинам доставка ПИНа не может быть осуществлена
вышеуказанным способом, прошу предоставить мне ПИН одним из следующих способов по усмотрению Банка: выдать в ПИН-конверте при получении карты, сформировать и передать
мне посредством автоматизированной системы создания ПИН-кодов при моем звонке в службу клиентской поддержки, либо передать мне ПИН другим безопасным способом.
СВЕДЕНИЯ О РАБОТЕ
НАИМЕНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ
ДОЛЖНОСТЬ
ОТРАСЛЕВАЯ ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ ОРГАНИЗАЦИИ (сфера деятельности)
ИНН (при наличии)
СЛУЖЕБНЫЙ ТЕЛЕФОН
Подписав настоящее Заявление я подтверждаю, что:
- сведения, указанные в Заявлении, достоверны и я согласен с их проверкой Банком либо его представителем;
- извещен об ответственности перед Банком за все операции, произведенные с использованием карты;
- с Тарифом "Instabank" на обслуживание банковских карт АКБ "ВПБ" (ЗАО), Правилами предоставления и использования банковских карт АКБ "ВПБ" (ЗАО), Правилами
дистанционного банковского обслуживания физических лиц АКБ «ВПБ» (ЗАО), Общим руководством клиента при работе с Системой «Интернет-Банк» и Системой «Мобильное
приложение Instabank» АКБ «ВПБ» (ЗАО)», Мерами безопасности при работе с Системой «Интернет-Банк» и Системой «Мобильное приложение Instabank» АКБ «ВПБ» (ЗАО), Памяткой «О
мерах безопасного использования банковских карт» ознакомлен и обязуюсь их выполнять.
В случае отсутствия денежных средств на Счете, открытом на основании настоящего заявления, и операций по этому Счету в течение трех календарных месяцев подряд, и при условии
отсутствия действующих Карт, открытых к Счету, прошу закрыть указанный Счет и расторгнуть Договор.
Подписав настоящее Заявление, я даю распоряжение Банку перечислить остаток денежных средств с моей виртуальной банковской карты №
на счет банковской карты, открытый на мое имя в соответствии с настоящим заявлением.*
* Заполняется при наличии у Клиента активной предоплаченной банковской карты Instabank Virtual АКБ "ВПБ" (ЗАО)
ПОДПИСЬ КЛИЕНТА
Я получил:
Банковскую карту №
конверт с ПИН-кодом
автоматически проставлять ФИО
автоматически проставлять текущую дату
(Ф.И.О.)
(Подпись)
(Дата)
СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ
Идентификация Клиента проведена в соответствии с действующим законодательством РФ. Заявление подписано в моем присутствии.
(Подпись)
автоматически проставлять ФИО
уполномоченного лица
(Ф.И.О.)
(Подпись)
(Ф.И.О.)
Подпись уполномоченного лица
Уполномоченный сотрудник Банка,
утвердивший открытие счета
автоматически проставлять текущую дату
(Дата принятия Заявления)
(Дата)