Описание проблем, на решение которых, направлена;pdf

ФАМАКОЭКОНОМИЧЕСКАЯ
ХАРАКТЕРИСТИКА
ЛЕЧЕНИЯ
НЕОСЛОЖНЕННОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ
С.В. Воробьев, С.Л. Вардосанидзе, В.Я. Горбунков
г. Ставрополь
Оценивалась фармакоэкономическая эффективность использования
различных лекарственных препаратов у больных артериальной гипертонией по
клиническим и экономическим параметрам в 9-недельном проспективном
исследовании. В исследование включено 2 группы больных: с неосложненной
артериальной гипертонией и с артериальной гипертонией в сочетании с
ишемической болезнью сердца. При адекватности терапии и приверженности
к лечению достигается значимое снижение давления в обеих группах,
уменьшения уровня микроальбуминурии и повышения активности калликреинкининовой системы. Лечение экономически оправдано, так как выявленная
стоимость была невысока.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, фармакоэкономическая
эффективность, интегральный коэффициент, оптимизация показателей
лечения.
Лечение артериальной гипертонии связано со снижением артериального
давления с целью предупреждения сосудистых катастроф и поражения органовмишеней [5]. Среди рекомендованных для широкой врачебной практики групп
антигипертензивных
средств
ведущее
место
занимают
ингибиторы
ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), эффективность которых во
многом определяет результаты проводимой терапии [2]. В то же время на
длительность приема может оказывать влияние и такой фактор, как стоимость
лекарственных препаратов. За последние 10 лет цена антигипертензивной
терапии возросла в 4 раза, это связано как с повышением стоимости самих
препаратов, так и необходимостью достижения более низких целевых уровней
артериального давления [3]. В связи с вышеизложенным, актуальным и
оправданным является поиск оптимальных схем терапии, удовлетворяющих
пациентов по эффективности и экономичности лечения [4].
Цель исследования – на основе доказательной медицины оценить
фармакоэкономическую
эффективность
использования
различных
1
лекарственных препаратов у больных с артериальной гипертонией по
клиническим и экономическим параметрам.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Обследовано 62 пациента (37 женщин и 25 мужчин) в возрасте 33-64 лет, получавших
лечение в амбулаторном режиме. Средний возраст составил 48,5  10,5 года. Больные были
разделены на две группы: в первую группу вошли 30 пациентов с артериальной гипертонией
1-2 степени, умеренного стратификационного риска; вторая группа была представлена 32
больными, имеющими сочетание артериальной гипертонии 1-2 степени, умеренного
стратификационного риска и ишемической болезни сердца, стабильной стенокардии
напряжения 2-го функционального класса. Уровень систолического артериального давления
по результатам измерения в первой группе колебался в пределах 168  10 мм рт. ст.,
диастолического – 97  5,8 мм рт. ст.; во второй группе – 160  7,8 и 88  5,8 мм рт. ст.
соответственно. Длительность основного заболевания в среднем составляла 6,9 года в первой
группе и 10,2 года - во второй (табл. 1).
Таблица 1
Общая характеристика пациентов
Характеристика
1-я группа (n = 30)
Возраст, лет
48,5  10,5
Длительность
основного
6,9
заболевания, лет
Уровень
систолического
168  10
давления перед
лечением, мм рт. ст.
Уровень
диастолического
97  5,8
давления перед
лечением, мм рт. ст.
Примечание. n – число наблюдений
2-я группа (n = 32)
48,5  10,5
10,2
160  7,8
88  5,8
Для исключения вторичных форм артериальной гипертонии изучались данные
анамнеза, проводились клинические, лабораторные и инструментальные исследования [1].
Критериями исключения из исследования являлись: уровень артериального давления выше
180/105 мм рт. ст., острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, ишемическая
болезнь сердца 3-4 функционального класса, нарушение функции печени и почек, а также
сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, анемия различного генеза.
2
В работе использовались общеклинические методы обследования, а также оценивался
уровень
микроальбуминурии,
холестерина,
триглицеридов,
показателей
активности
калликреин-кининовой системы - прекалликреин и калликреин по стандартным методикам.
Обследование проводилось в начале наблюдения и через 9 нед. В период наблюдения
проводимая терапия принципиально не менялась.
Фармакоэкономический аспект исследования заключался в целенаправленном
изучении цены лекарственных средств в соотношении с изменениями основных показателей,
свидетельствующих о тяжести течения основного заболевания. Фармакоэкономическая
оценка эффективности лечения осуществлялась путем деления затрат на приобретение
лекарственных средств на число единиц снижения или увеличения (в зависимости от цели
назначения препарата) показателя, например на 1 мм рт. ст., на 1 ммоль/л и т. д. В данной
работе изучалось влияние проводимого лечения на несколько показателей, имеющих
различные единицы измерения. Следовательно, при решении задачи фармакоэкономической
оценки медикаментозного лечения необходимо было выразить все показатели
в
относительных единицах и определить комплексный интегральный коэффициент. Величина
интегрального коэффициента оптимизации показателей лечения (J) рассчитывалась по
формуле:
J = i ад * i ма * i пк * i кл * i хол * i тр,
где: i ад – коэффициент снижения АД;
i ма - коэффициент снижения микроальбуминурии;
i пк – коэффициент увеличения прекаллекреина;
i кл – коэффициент увеличения калликреина;
i хол – коэффициент снижения холестерина;
i
тр
– коэффициент уменьшения триглицеридов; причем i
ад,
i
ма,
i
пк,
i
кл,
i
хол,
i
тр
–
выражались в долях от единицы.
Как видно из приведенной формулы, при расчете интегрального коэффициента
показателей все коэффициенты учитывались таким образом, как если бы они имели равные
значения для любой группы заболеваний. При необходимости учета разного веса того или
иного показателя для той или иной группы больных в данную формулу возможно введение
дополнительных коэффициентов, определяемых экспертным путем на основе мнения
специалистов и поставленной задачи по целенаправленному снижению того или иного
показателя.
Тогда формула примет следующий вид:
J= b iад * i ад * bi ма * i ма* bi пкл* i пкл* bi кл * i кл * bi хол*i хол* bi тр* i тр,
3
где b iад, bi
ма,bi пкл,bi кл,bi хол,
bi
тр
- весовой коэффициент каждого из указанных показателей
(в долях от единицы).
Расчет экономической эффективности лечения (F) проводился по формуле:
F = C : J,
где С - средняя стоимость суточной дозы лекарств, J - величина интегрального
коэффициента оптимизации показателей лечения, рассчитывавшаяся вышеописанным
способом.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В первой группе при лечении артериальной гипертонии без сочетания с
ишемической болезнью сердца использовалось 18 различных препаратов,
преимущественно в комбинации. Монотерапию получала четвертая часть
пациентов. В среднем на одного принимающего лекарства приходилось 2
препарата. Наиболее часто пациенты принимали лизиноприл1 (более третьей
части больных) в сочетании с гипотиазидом (гидрохлортиазид) и метопрололом
2
. Следующим по частоте приема препарата являлся нифедипин3, используемый
четвертью пациентов, при этом наиболее частое сочетание - более чем у
половины всех принимающих препарат - с атенололом+хлорталидоном4.
После лечения произошли изменения в величине систолического
артериального давления до 142  6,6 мм рт. ст. и диастолического
артериального давления до 87  2,0 мм рт. ст., что соответствует 15 и 11 %
соответственно, то есть снижение давления было достаточно существенным. Со
стороны микроальбуминурии отмечалось снижение экскреции белка на 55 %
(исходно она составляла 67,3  4,7 мкг/мин, после лечения - 30,6  0,9 мкг/мин,
ρ < 0,05). Однако необходимо отметить, что снижение хотя и было
значительным, не достигло нормального уровня. Значения холестерина в этой
группе исходно были повышенными и составляли 6,23  0,23 ммоль/л. После
Диротон, Gedeon Richter
Эгилок, Egis
3
Кордафлекс, Egis
4
Тенорик, Ipca Laboratories Limited
1
2
4
лечения его уровень возрос на 6 % и стал в среднем соответствовать 6,60  0,05
ммоль/л. Уровень триглицеридов также имел некоторое возрастание в
сравнении с исходным (до лечения 1,98  0,14 ммоль/л, после лечения - 2,06 
0,01
ммоль/л).
активности
Наибольший
интерес
калликреин-кининовой
представляли
системы
в
этой
изменения
группе.
уровня
Уровень
прекалликреина через 8 нед умеренно снижался на 4 % (исходно 347  3,2
МЕ/мл мин, после лечения – 337  2,4 МЕ/мл мин), а уровень калликреина
возрос на 25 % (исходно он был 39,8  0,9 МЕ/мл мин, а после лечения - 49,7 
0,5 МЕ/мл мин, (ρ < 0,05). Из этих данных видно, что убыль прекалликреина
сопровождалась ростом концентрации калликреина, то есть активация системы
происходила
за
счет
расходования
предшественника
калликреина-
прекалликреина.
Стоимость оценки лекарственной терапии в первой группе составляла в
среднем 5,35 руб. на пациента, а средняя стоимость суточной дозы всех
препаратов была 10,70  2,81 руб. Интегральный коэффициент оптимизации
показателей в этой группе был достаточно высок и соответствовал 3,21.
Экономическая эффективность лечения в этой группе составила 3,33.
Во второй группе для лечения артериальной гипертонии в сочетании с
ишемической болезнью сердца чаще применялись бисопролол5: (четвертая
часть больных), гипотиазид (пятая часть больных), лизиноприл (пятая часть
больных). Монотерапия отмечена у четвертой части больных. В среднем на
одного пациента данной группы приходилось 2 препарата.
После 9 нед наблюдения уровень систолического артериального давления
в этой группе достоверно снизился на 15 % (исходно 160  7,8 мм. рт. ст.; после
лечения – 137  3,4 мм рт. ст., ρ < 0,05), но по уровню диастолического
артериального давления изменений не отмечалось (исходно 88  5,8 мм рт. ст.,
после лечения - 88  1,6 мм рт. ст.). Экскреция альбумина с мочой выявлена
5
Конкор, Nicomed Pharma
5
практически у всех больных. Уровень микроальбуминурии исходно у них был
61,4  3,3 мкг/ мин, а после лечения - 25,2  0,6 мкг/мин. Это снижение
составляло 41 % (ρ < 0,001) и, вероятно, было вызвано умеренностью и
транзиторностью исходных показателей. Уровень холестерина достоверно не
изменился, исходно он составлял 5,72  0,3 ммоль/л, а после лечения - 5,2 
0,14 ммоль/л. Однако уровень триглицеридов после лечения достоверно
снизился на 48 %. Изменения этих показателей требуют уточнения, так как
гиполипидемический препарат в этой группе принимал всего один больной.
Изменения активности калликреин-кининовой системы были аналогичны
выявленным в первой группе, но не столь выражены так как уровень
калликреина повышался только на 10 %, а уровень прекалликреина снижался на
3 % (табл. 2).
Таблица 2
Результаты исследования
1-я группа
Показатель
Исходно
Через 9 нед
2-я группа
Исходно
Через 9 нед
Уровень систолического
168  10
142  6,6
160  7,8
137  3,4
давления, мм рт. ст.
Уровень диастолического
97  5,8
87  2,0
88  5,8
88  1,6
давления, мм рт. ст.
Микроальбуминурия,
67,3  4,7 30,6  0,9* 61,4  3,3 25,2  0,6*
мкг/мин
Холестерин, ммоль/л
6,23  0,23 6,60  0,05 5,72  0,3 5,2  0,14
Уровень триглицеридов,
Снизился
1,98  0,14 2,06  0,01
ммоль/л
на 48 %*
Уровень прекалликреина,
Повысился
347  3,2
337  2,4
МЕ/мл мин
на 10 %
Уровень калликреина, МЕ/мл
Снизился
39,8  0,9 49,7  0,5*
мин
на 3 %
* Различия достоверны, p < 0,05 по сравнению с исходным.
Стоимость суточной дозы лекарств на одного пациента в этой группе
была несколько выше, чем в первой, и составляла 14,16  3,43 руб., на один
6
препарат в среднем приходилось 7,8 руб. Интегральный коэффициент
результатов лечения составлял 4,78, а экономическая эффективность лечения
была ниже, чем в первой группе, и составляла 2,96.
Распространенность артериальной гипертонии и ишемической болезни
сердца в стране и мире ставит перед врачами задачи по поиску не только
эффективных методов лечения, но и экономически оправданных вариантов
лечения. На сегодняшний день заболевания сердечно-сосудистой системы
становятся самыми дорогими в мире. В США на лечение артериальной
гипертензии ежегодно тратится 18,7 млрд долл., из них 3,8 млрд долл. на
антигипертензивные препараты [3].
Анализ изменений клинических параметров в нашем исследовании
показал, что амбулаторное 9-недельное лечение при адекватности терапии и
приверженности к лечению может дать положительный результат как с точки
зрения уменьшения артериального давления, микроальбуминурии и активности
калликреин-кининовой системы, так и с точки зрения экономической
оправданности, так как выявленная стоимость была невысока. Эти факты во
многом могут быть объяснены именно приверженностью к лечению, то есть
степенью, с которой реальный режим приема препарата соответствует
предписанному. Низкая приверженность к проводимой терапии приводит к
резкому увеличению расходов за счет появления большого количества
осложнений текущего патологического процесса.
Результаты нашего исследования свидетельствуют и о том, что факт
приверженности во многом определяется удобством приема препаратов. Прием
препарата один раз в сутки был наиболее популярным. Кроме того, мы
выявили, что комбинация ингибиторов АПФ и тиазидных диуретиков наиболее
часто
используется
нашими
больными.
Это
связано
с
врачебными
назначениями, а также и с экономическими особенностями.
Присоединение
ишемической
болезни
на
ранних
стадиях
патологического процесса к артериальной гипертонии увеличивает стоимость
7
лечения и повышает необходимость более жесткого контроля не только
артериального давления, но и лечения ишемической болезни сердца. Во второй
группе целевых уровней снижения артериального давления удавалось добиться
чаще, чем в первой группе. На наш взгляд, это связано как с объективными, так
и субъективными причинами. К объективным причинам мы относим
неадекватный подбор препарата или дозы лекарственного вещества. В обычной
практике этот процесс иногда занимает достаточно длительный срок. К
субъективным причинам, особенно у больных первой группы, мы относим
прекращение приема препарата при снижении артериального давления в связи с
улучшением самочувствия пациентов. Из 30 больных этой группы 6 человек
перестали принимать лекарственные средства.
ВЫВОДЫ
1. На протяжении 9 недель в амбулаторных условиях возможно добиться
целевых значений артериального давления у 65 % больных; при этом
активность
калликреин-кининовой
системы
за
время
наблюдения
повышается.
2. Средняя стоимость суточной дозы препаратов у больных артериальной
гипертонией неосложненного течения составляет 10,70 руб.; стоимость
терапии артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца,
протекающих без осложнений, в среднем оценивается в 14,16 руб./сут при
условии приверженности к лечению.
Литература
1. Арабидзе Г.Г., Богословский В.А. // Кардиология. – 1985. - 25 (6). – С. 119122.
2. Кобалава Ж.Д., Гудков К.М. Секреты артериальной гипертонии: ответы на
ваши вопросы. - М.: «4ТЕ – Арт», 2004, 243 с.
8
3.
Комбинированная
терапия
больных
артериальной
гипертонией:
Методическое письмо / Составитель И.Е. Чазова, С.А. Бойцов, О.Д.
Остроумов. - М.: «Атмосфера», 47 с.
4. Остроумова О.Д., Гиляревский С.Р., Мамаев В.И. // Кардиология. – 2003. Т. 43, № 12. - С. 86-90.
5. Свищенко Е.П., Коваленко В.Н. Артериальная гипертензия: Практическое
руководство / Под ред. В.Н. Коваленко. - К., 2001, 176 с.
9