Номер заявки

Акционерный Западно-Сибирский
коммерческий банк
("Запсибкомбанк" ОАО)
Благотворительный Фонд
развития города Тюмени
Рег.№ __________
"___" _______ 2011г.
ЗАЯВКА
на участие в конкурсе благотворительных проектов
" НАШ РЕГИОН"
Заявитель ……………………………………………………………………………….
Проект " ……………."
Вниманию грантозаявителей - выделенный цветом текст представлен в качестве образца/ разъяснения.
При заполнении заявки все выделения нужно убрать
1. Направление
"Гордость земли Тюменской" "Команда нашего двора" "Объединяя усилия"
2. Свидетельство о государственной регистрации №….. от………..
3. Дата создания организации:
4. Дата регистрации организации:
5. Адрес организации:
6. Телефон/ Факс / e-mail
7. Руководитель организации (Ф.И.О. полностью, должность)
8. Банковские реквизиты организации
9. Руководитель проекта (Ф.И.О полностью и должность в организации), телефон
10. Бухгалтер проекта (Ф.И.О. полностью), телефон
11. Продолжительность проекта (6 мес, Дата начала и окончания реализации проекта)
12. Аннотация проекта (КРАТКОЕ описание сути проекта)
С какой целью, для кого, что будет сделано? Какие результаты будут получены в ходе реализации проекта? Как они будут
распространяться и развиваться? Что приобретается на средства благотворительного пожертвования?
( Образец С целью повышения правовой культуры населения в сфере получения медицинской помощи организуется
деятельность по информированию и консультированию жителей города о правах и порядке получения медицинской
помощи. Индивидуальные бесплатные правовые услуги жителям города предоставляют подготовленные консультанты
на базе четырех информационно-консультационных центров. С участием представителей организаций и ведомств
системы здравоохранения, обязательного медицинского страхования проводятся информационно-консультационные
встречи для жителей окраинных микрорайонов. Повышению информированности, правовой культуры населения
способствует деятельность по распространению информации о программе обязательного медицинского страхования,
правах пациента с использованием комплекса каналов распространения информации. "Памятка владельца полиса ОМС"
(буклет), "Азбука пациента" (видеоролик) распространяются на массовых городских акциях, через транспортное,
региональное ТВ, медиа-экраны, печатные и электронные СМИ, информационные стенды в лечебных учреждениях, сайт
www.besplatmed.ru. Запрашиваются средства на канцелярские товары для организации работы ИКЦ и оплату
типографских услуг.)
13. Запрашиваемая сумма ______________
Собственный вклад ________, Полная стоимость проекта ________
Настоящим я подтверждаю достоверность предоставленной мною информации.
Подпись руководителя организации:
Подпись руководителя проекта:
Дата:
М.П.
1. ОБОСНОВАНИЕ НЕОБХОДИМОСТИ ПРОЕКТА.
Не более 1 стр. Описание текущего положения дел должно подтверждаться ссылками на статистические данные, публикации в
СМИ, результаты опросов. Вы должны обосновать актуальность проекта, необходимость изменения сложившейся ситуации,
возможные способы устранения проблемной ситуации. Почему данный проект важен обществу, конкретной целевой группе?
2. ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ПРОЕКТА Не более 0,5 стр.
1. Цели проекта: будущее реальное состояние дел; изменение или устранение проблемной ситуации
(центральная проблема проекта, выраженная в выгоде или преимуществах, которые проект дает
целевой групп/ более широким слоям населения)
2. Задачи проекта: необходимые шаги на пути к достижению цели. Задачи проекта (не менее одной и не
более трех по каждой из поставленных целей) должны быть направлены на достижение определенных
результатов и уже на этой стадии указывать, кто будет охвачен проектом, что, где, насколько и к какому
сроку будет изменено.
3. ОПИСАНИЕ ПРОЕКТА Не более 3 стр.
Раздел отвечает на вопросы: кто, что и для кого делает; почему делает именно так.
3.1. Краткое описание целевой группы, на которую направлена деятельность по проекту, ее качественный
(кто?) и количественный (сколько?) состав.
3.2. Основные этапы деятельности по проекту.
Конкретно опишите по каждой из поставленных задач, что вы будете делать для ее решения, какие
ресурсы у вас имеются, какие надо привлечь дополнительно, какие организации участвуют в работе по
проекту.
3.3.Описание планируемых мероприятий (в т.ч. по информированию о ходе реализации проекта и его
оценке) должно отвечать на вопросы:
 Что будет сделано, кто примет участие, где будет проведено
 В какие сроки, как часто проводится
 Кто проводит, ответственный
 Почему выбрано это мероприятие, что может помешать/помочь его проведению
4. РАБОЧИЙ ПЛАН РЕАЛИЗАЦИИ ПРОЕКТА 1 стр
Мероприятие
Задача 1.
Мероприятие1
Исполнители
июнь
август
сентябрь
октябрь
ноябрь
17-25
1-11
Мероприятие 2
Мероприятие 3
июль
весь период
5. ОЖИДАЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ Не более 1 стр
5.1. Конкретные ожидаемые результаты и их оценка:
Как повлияет проект на целевую группу, на организацию, на партнеров (если применимо), на сообщество.
Какие результаты Вы ожидаете получить по каждой из поставленных задач; сколько будет проведено
мероприятий, сколько человек примут в них участие.
(Например, если запланировано проведение семинара, то, сколько человек будет обучено в результате
его проведения; если это выпуск методического пособия/бюллетеня, то, сколько выпусков и сколько
экземпляров будет издано, как и среди кого они будут распространяться, сколько человек или
организаций получат пользу от издания и т. д.)
Каким образом будут собираться и анализироваться данные для оценки?
Какие данные могут подтвердить достижение результата?
5.2. Распространение результатов: как будет осуществляться сохранение и расширение достижений
проекта, как будет развиваться деятельность после окончания гранта
6. ИСПОЛНИТЕЛИ ПРОЕКТА
1. Описание деятельности организации. Кратко (не более 1 страницы). Перечислите проекты,
поддержанные в различных грантовых конкурсах за последние три года, их название, сумму, сроки и
результаты отчета.
2. Партнеры проекта. Если в проекте предусмотрено партнерство с другими организациями, перечислите
их и приложите гарантийные письма их участия с указанием их полного названия, юридического
статуса, телефона и контактного лица
3. Описание участников проекта (список всех участников проекта с указанием должности в проекте и
биографических данных: образование, опыт работы).
2
7. БЮДЖЕТ
Вниманию грантозаявителей - выделенные цветом цифры, наименования статей расходов представлены в качестве
образца. При заполнении заявки все выделения нужно убрать
Название статьи
Финансирование
ЗСКБ, Другие
источники
руб.
финансирования, руб.
Оборудование и сопутствующие расходы
21000,00
12000,00
Прямые расходы
16943,00
19300,00
Индивидуальная финансовая поддержка
11358,00
6257,60
Всего:
49301,00
37557,60
Описание собственного вклада (оборудование, труд добровольцев, привлеченные средства).
Описание вклада из других источников финансирования подтверждается гарантийными письмами
(перечень и сумма).
ОБОРУДОВАНИЕ И СОПУТСТВУЮЩИЕ РАСХОДЫ
Вид оборудования
Стоимост Количество
ь
каждого
предмета,
руб.
Образец:
Pentium-III/ 15000,00
1
500/ 128/ 18G/ 16/
Образец: палатка
6000,00
3
Всего
Финансирование ЗСКБ,
руб.
Другие
источники
финансирования, руб.
15000,00
0,00
6000,00
21000,00
12000,00
12000,00
Комментарии
Почему необходимы эти расходы, каким образом определена их стоимость, технические характеристики выбранного
оборудования. На запрашиваемое оборудование и расходы со сроком службы более одного года представляется анализ рынка
цен (прайс-листы не менее трех компаний, предоставляющих требуемые товары/ услуги). Каждая статья расходов должна
соответствовать запланированным мероприятиям.
ПРЯМЫЕ
РАСХОДЫ
Вид расходов
Типографские и полиграфические
услуги:
издание
буклета,
листовок, бюллетеней
Расходные материалы для
проведения занятий: краски,
карандаши, ткань и пр.
Почтовые расходы
Услуги Интернет
Расходные
материалы
для
оргтехники:
заправка
для
картриджей принтера, ксерокса,
диски
Офисные расходы: канцелярские
расходы, фотоуслуги, расходы на
проведение заседаний.
Оплата
услуг
сторонних
организаций: аренда транспорта
Банковские услуги 1% от суммы
наличных средств (ФОТ без
налогов, канцелярские товары
9300)
Всего:
Ежемесячные
расходы/
стоимость за
единицу/, руб.
30,00
Кол-во
месяцев/
тираж/
количество
300 экз
Финансирован
ие
ЗСКБ, руб
5000,00
Другие
источники
финансирова
ния, руб.
4000,00
500,00
5 мес.
2500,00
0,00
50,00
1500,00
2500,00
1 мес
6 мес
2
50,00
1500,00
2500,00
0,00
7500,00
2500,00
100,00
6
300,00
300,00
2000,00
5 час
5000,00
5000,00
93,00
0,00
16943,00
19300,00
93,00
Комментарии
Почему необходимы эти расходы, каким образом определена их стоимость. На средства, запрашиваемые на оплату услуг
сторонних организаций, включая Интернет, типографские услуги) представляется анализ рынка цен (прайс-листы не менее трех
компаний, предоставляющих требуемые товары/ услуги). Каждая статья расходов должна соответствовать запланированным
мероприятиям.
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ФИНАНСОВАЯ ПОДДЕРЖКА
ФИО
Должност
ьв
проекте
Оплата
труда в
мес.,
руб
%
занято
сти в
проект
е
Колич
ество
месяц
ев
Общая
сумма, руб.
Налоги на
ФОТ, руб.
Иванова
И.А.
Руководи
тель
проекта
5000,00
20
6 мес.
6000
(5000*0,2*6)
1572
(6000*26,2%)
Петрова
Г.Н.
Бухгалтер
5000,00
10
6 мес.
3000
(5000*0,1*6)
786
(3000*26,2%)
Степанова
Д.А.
Преподав
атель,
почасова
я оплата
4800
1257,6
(4800*26,2%)
100,00
48 час.
Всего
Требуется,
руб.
Собственн
ый вклад,
руб. (если
имеется)
7572,00
0,00
3786,00
0,00
0,00
6257,60
11358,00
6257,60
Комментарии
Обоснование размера оплаты труда в месяц/ час
Описание обязанностей по проекту каждого исполнителя, включая добровольцев.
Запрашиваемая сумма по данной статье не должна превышать 50% бюджета с учетом
выплаты налогов.
К сведению заявителей
Общий объем представленной заявки не должен превышать 12 страниц.
На отдельных страницах представляются
- титульный лист (не более 1 стр.)
- рабочий план (1 стр.)
- бюджет и комментарии (2 стр.)
- список обязательных и дополнительных приложений
К заявке (2 печатных экземпляра и электронная версия) прилагаются обязательные приложения:
Копия Свидетельства о государственной регистрации – 1 экземпляр.
Справка из ИФНС, форма №39 (запрашивается в ИФНС не позднее 5 рабочих дней до даты подачи заявки)
– 1 экземпляр.
Справка из банка о наличии расчетного счета - 1 экземпляр
Бухгалтерский баланс за 2009 г. -1 экземпляр
Гарантийные письма партнерских организаций, содержащие информацию: размер и вид вклада в
реализацию проекта, гарантии целевого использования средств, в случае предоставления расчетного счета,
Ф.И.О., адрес, телефон, e-mail ответственного за участие в реализации
На усмотрение заявителя предоставляются рекомендательные письма и письма поддержки, брошюры,
отчеты, публикации или фотографии, освещающие деятельность по заявленному проекту.
4