Межгосударственный авиационный комитет

МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
КОМИССИЯ ПО РАССЛЕДОВАНИЮ АВИАЦИОННЫХ ПРОИСШЕСТВИЙ
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ОТЧЕТ
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ РАССЛЕДОВАНИЯ АВИАЦИОННОГО СОБЫТИЯ
Вид авиационного события
АПбЧЖ + чрезвычайное происшествие
Тип воздушного судна
вертолет Ми-8Т, транспортный
Государственный регистрационный RA – 22350
опознавательный знак
Владелец
ОАО «Авиакомпания «ЮТэйр»
Эксплуатант
ОАО «Авиакомпания «ЮТэйр»
Авиационная администрация
Тюменское МТУ ВТ ФАВТ
Место происшествия
РФ, Катангский район, Иркутская область.
Координаты: 59° 30,406' СШ, 107° 40,5' ВД.
Дата и время
05.07.2011, 14 ч 06 мин (местное время),
05 ч 06 мин (UTC), день
В соответствии со стандартами и рекомендациями Международной организации гражданской авиации
данный отчет выпущен с единственной целью предотвращения авиационных происшествий.
Расследование, проведенное в рамках настоящего отчета, не предполагает установления доли чьей-либо
вины или ответственности.
Криминальные аспекты этого происшествия изложены в рамках отдельного уголовного дела.
Окончательный отчет Ми-8Т RA-22350
2
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В НАСТОЯЩЕМ ОТЧЕТЕ...................................................3
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ.....................................................................................................................................................6
1.
ФАКТИЧЕСКАЯ ИНФОРМАЦИЯ .........................................................................................................7
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
1.5.
1.6.
1.7.
1.8.
1.9.
1.10.
1.11.
1.12.
ИСТОРИЯ ПОЛЁТА ............................................................................................................................................7
ТЕЛЕСНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ............................................................................................................................10
ПОВРЕЖДЕНИЯ ВОЗДУШНОГО СУДНА ...........................................................................................................11
ПРОЧИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ .................................................................................................................................11
СВЕДЕНИЯ О ЛИЧНОМ СОСТАВЕ ....................................................................................................................11
СВЕДЕНИЯ О ВОЗДУШНОМ СУДНЕ .................................................................................................................14
МЕТЕОРОЛОГИЧЕСКАЯ ИНФОРМАЦИЯ ..........................................................................................................16
СРЕДСТВА НАВИГАЦИИ, ПОСАДКИ И УВД....................................................................................................18
СРЕДСТВА СВЯЗИ ...........................................................................................................................................18
ДАННЫЕ О ПОСАДОЧНОЙ ПЛОЩАДКЕ ...........................................................................................................18
БОРТОВЫЕ САМОПИСЦЫ ...............................................................................................................................18
СВЕДЕНИЯ О СОСТОЯНИИ ЭЛЕМЕНТОВ ВОЗДУШНОГО СУДНА И ОБ ИХ РАСПОЛОЖЕНИИ НА МЕСТЕ
ПРОИСШЕСТВИЯ ...........................................................................................................................................................19
1.13.
МЕДИЦИНСКИЕ СВЕДЕНИЯ И КРАТКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПАТОЛОГО-АНАТОМИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ.........20
1.14.
ДАННЫЕ О ВЫЖИВАЕМОСТИ ПАССАЖИРОВ, ЧЛЕНОВ ЭКИПАЖА И ПРОЧИХ ЛИЦ ПРИ АВИАЦИОННОМ
ПРОИСШЕСТВИИ...........................................................................................................................................................20
1.15.
ДЕЙСТВИЯ АВАРИЙНО-СПАСАТЕЛЬНЫХ И ПОЖАРНЫХ КОМАНД ..................................................................21
1.16.
ИСПЫТАНИЯ И ИССЛЕДОВАНИЯ ....................................................................................................................23
1.17.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ ОРГАНИЗАЦИЯХ И АДМИНИСТРАТИВНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ИМЕЮЩИХ ОТНОШЕНИЮ К
ПРОИСШЕСТВИЮ..........................................................................................................................................................24
1.18.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ ................................................................................................................25
1.18.1.
О недостатках в порядке оформления перевозки пассажиров, груза, организации погрузочновыгрузочных работ. ..............................................................................................................................................25
1.19.
НОВЫЕ МЕТОДЫ, КОТОРЫЕ БЫЛИ ИСПОЛЬЗОВАНЫ ПРИ РАССЛЕДОВАНИИ ..................................................26
2.
АНАЛИЗ......................................................................................................................................................27
3.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ .........................................................................................................................................38
4.
НЕДОСТАТКИ, ВЫЯВЛЕННЫЕ В ХОДЕ РАССЛЕДОВАНИЯ ....................................................39
5.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПОВЫШЕНИЮ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ.....................................41
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
Окончательный отчет Ми-8Т RA-22350
Список сокращений, используемых в настоящем отчете
2П
-
второй пилот
А
-
азимут
А и РЭО
-
авиационное и радиоэлектронное оборудование
АДП
-
аэродромный диспетчерский пункт
АКПС
-
авиационно-космический поиск и спасание
АЛР
-
первичное сообщение об АП
АМСГ
-
авиационная метеорологическая станция гражданская
АП
-
авиационное происшествие
АРЗ
-
авиационный ремонтный завод
АСК
-
аварийно-спасательная команда
АСП
-
аварийно-спасательная подготовка
АСР
-
аварийно-спасательные работы
АУЦ
-
авиационный учебный центр
БМ
-
бортовой механик
ВД
-
восточная долгота
ВЛП
-
весенне-летний период
ВЛЭК
-
врачебно-летная экспертная комиссия
ВС
-
воздушное судно
ВСДП
-
вспомогательный стартовый диспетчерский пункт
ВЧ
-
высокая частота
ГА
-
гражданская авиация
ГГС
-
громкоговорящая связь
ГСМ
-
горюче-смазочные материалы
ГВС
-
гражданское воздушное судно
ГС ГА
-
Государственная служба гражданской авиации
ДПР
-
диспетчерский пункт руления
ИАС
-
инженерно-авиационная служба
ИВПП
-
искусственная взлетно-посадочная полоса
ИСЗ
-
искусственный спутник Земли
ИТП
-
инженерно-технический персонал
КВ
-
командир вертолета
КПК
-
курсы повышения квалификации
КПП
-
курсы первичной подготовки
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
3
4
Окончательный отчет Ми-8Т RA-22350
КРАП МАК
-
Комиссия по расследованию авиационных происшествий
Межгосударственного авиационного комитета
КНТОР АП МАК -
Комиссия по научно-техническому обеспечению расследования
авиационных происшествий МАК
КТА
-
контрольная точка аэродрома
КЦПС
-
Координационный центр поиска и спасания
ЛСТО
-
линейная станция технического обслуживания
ЛУ
-
летное училище
МДП
-
местный диспетчерский пункт
МК
-
магнитный курс
МСЧ
-
медико-санитарная часть
МТ
-
Министерство транспорта
НВ
-
несущий винт
НГО
-
нижняя граница облаков
НМО ГА-95
-
наставление по метеорологическому обеспечению полетов
гражданской авиации, издания 1995 года
НПЦПП
-
некоммерческое партнерство «Центр подготовки персонала»
НТЭРАТ ГА-93
-
наставление по технической эксплуатации и ремонту
авиационной техники, издания 1993 года
ОАО
-
открытое акционерное общество
ОАЭ
-
отдельная авиационная эскадрилья
ОВЧ
-
очень высокая частота
ООО
-
общество с ограниченной ответственностью
ОВД
-
обслуживание воздушного движения
ОГНБП
-
отдел государственного надзора за безопасностью полетов
ОрВД
-
организация воздушного движения
ППЛС
-
программа подготовки летного состава
ППР
-
после последнего ремонта
ПРАПИ-98
-
Правила
расследования
авиационных
происшествий
и
инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской
Федерации
(утверждены
Постановлением
Правительства
Российской Федерации от 18.06.1998 № 609)
РОТО
-
регламент организации технического обслуживания
РП
-
руководитель полетов
РПАСОП ГА-91
-
руководство по поисковому и аварийно-спасательному
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
Окончательный отчет Ми-8Т RA-22350
обеспечению полетов ГА, издания 1991 года
РТО
-
регламент технического обслуживания
РЛЭ
-
руководство по летной эксплуатации
ТС-95
-
табель сообщений, издание 1995 года
СОП
-
служба обеспечения перевозок
СПАСОП
-
служба поискового и аварийно-спасательного обеспечения
полетов
СПДГ
-
спасательная парашютно-десантная группа
СНЭ
-
с начала эксплуатации
СШ
-
северная широта
ТО
-
техническое обслуживание
УВД
-
управление воздушным движением
УГАН
-
управление государственного авиационного надзора
УГНБП
-
управление государственного надзора за безопасностью
полетов
УКВ
-
ультракороткие волны
УТЦ
-
учебно-тренировочный центр
ФАВТ
-
Федеральное агентство воздушного транспорта
ФАП
-
Федеральные авиационные правила
ФГОУ СПО
-
Федеральное государственное общеобразовательное
учреждение средне-профессионального образования
ФГУП
-
Федеральное государственное унитарное предприятие
ФСНСТ
-
Федеральная служба по надзору в сфере транспорта
ЭРТОС
-
эксплуатация радиотехнического оборудования и связи
UTC
-
скоординированное всемирное время
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
5
Окончательный отчет Ми-8Т RA-22350
6
Общие сведения
05 июля 2011 года экипаж ОАО «Авиакомпания «ЮТэйр» выполнял внутреннюю
коммерческую перевозку пассажиров и груза по маршруту аэропорт Усть-Кут – площадка
72-ая Даниловская – Буровая 111 – аэропорт Усть-Кут. В 05 час 06 мин UTC 1 , в процессе
выполнения разгрузочных работ и высадки пассажиров с вертолета Ми-8Т RA-22350 на
площадке, подобранной с воздуха, расположенной в районе проектируемой буровой 72-ая
Даниловская, произошла гибель двух пассажиров, покинувших вертолет и находившихся на
земле.
Комиссия по расследованию авиационных происшествий МАК была поставлена в
известность об авиационном событии 05.07.2011.
Для расследования авиационного события приказом Заместителя Председателя
Межгосударственного авиационного комитета – Председателя комиссии по расследованию
авиационных происшествий № 19/541-р от 06.07.2011 была назначена комиссия.
Предварительное следствие проводило Восточно-Сибирское следственное управление
на транспорте Следственного комитета Российской Федерации.
Расследование начато – 06.07.2011
Расследование закончено – 20.01.2012
1
местное время соответствует времени UTC плюс 9 часов. Далее используется время UTC.
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
Окончательный отчет Ми-8Т RA-22350
1.
7
Фактическая информация
1.1.
История полёта
Командир вертолета прибыл для работы в Усть-Кут по запросу командира ОАЭ № 6
(из-за нехватки КВ в ОАЭ) из ОАЭ № 5 г. Тюмень, по согласованию с Летным директором
ОАО «Авиакомпания «ЮТэйр».
03.07.2011 командир ОАЭ № 6 провел предварительную подготовку с экипажем в
составе КВ, второго пилота и бортмеханика, в связи с формированием и заменой одного
члена экипажа. Следует отметить, что в соответствии с РПП часть А-4, п. 7, «Замена
командира ВС в сформированном летном экипаже не считается заменой одного из членов
экипажа».
В ходе предварительной подготовки была произведена проверка знаний «Инструкции
по взаимодействию и технологии работы членов экипажа», действий в сложных и аварийных
ситуациях, проведен розыгрыш полета. Результаты предварительной подготовки оформлены
в журнале предварительной подготовки с выводом «Экипаж к полетам готов».
В соответствии с РПП часть А-4, глава 4, п. 4.1.2.4. «Для допуска к полетам вновь
скомплектованного экипажа необходимо:
•
провести наземную подготовку, проверку знаний инструкции по взаимодействию и
технологии работы членов экипажа (данное требование выполнено при проведении
предварительной подготовки);
•
выполнить контрольный полет на слетанность на комплексном тренажере или на ВС».
Командиром ОАЭ контрольный полет с КВ не был спланирован. Приказ командира
ОАЭ № 65 «О формировании закрепленного экипажа» подписан 04.07.2011.
04.07.2011 экипаж должен был выполнить полет по перевозке пассажиров и грузов,
однако из-за отсутствия метеоусловий по маршруту полета вылет не состоялся и был
перенесен на следующий день.
05.07.2011 экипаж вертолета Ми-8Т RA-22350 в составе: КВС, 2-го пилота и
бортмеханика выполнял коммерческую воздушную перевозку пассажиров и груза Заказчика
по маршруту Усть-Кут – площадка 72-ая Даниловская – Буровая 111 – Усть-Кут. Рейс УТА–
9151, установленное время вылета в 00:30.
Полет выполнялся в соответствии с Договором № 162/11АР на выполнение
авиационных работ от 30.06.2011, заключенного между ОАО «Авиакомпания «ЮТэйр» и
Заказчиком ООО «АЛАНС», согласованного предварительного плана авиационных работ на
период с 05.07 по 20.07.2011 с объемом 35 часов и заявки Заказчика на полет 05.07.2011.
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
Окончательный отчет Ми-8Т RA-22350
8
Предполётная подготовка проводилась под контролем и.о. заместителя командира
ОАЭ № 6. Предполётный медицинский осмотр членов экипажа проводился в здравпункте
ОАО «Аэропорт Усть-Кут» в 23:15 04.07.2011. Экипаж жалоб на состояние здоровья не
предъявлял и был допущен к полету с соответствующей отметкой в задании на полет
№ 01796.
В 23:27 экипаж прошел метеоконсультацию в АМСГ аэропорта Усть-Кут.
Прогнозом погоды по маршруту в районах полетов №№ 21А, 21Б, 28А в период с
23:00 до 06:00 предусматривалась низкая облачность (100 метров), что не соответствовало
требованиям для полетов по ПВП. КВ принял решение о задержке рейса до 03:00.
В период с 00:34 до 00:48 экипаж произвел запуск и опробование двигателей,
предусмотренные РОТО после замены двигателя, главного редуктора и облета ВС
03.07.2011.
В 02:05 экипаж повторно прошел предполетную метеорологическую подготовку и
получил бланк АВ-10 № 2 с прогнозами погоды по районам метеорологического
обслуживания АМСГ Братск, Киренск, а также по аэродромам Усть-Кут и Киренск.
Прогноз погоды и фактическая погода по району полета № 28А не препятствовали
выполнению перевозки пассажиров и груза.
После анализа метеорологической информации и полученния данных по загрузке
вертолета, бортмеханик, по указанию КВ, убыл на стоянку для дозаправки вертолета и
подготовки его к вылету.
Второй пилот, под контролем командира вертолета, произвёл штурманский расчёт
полёта, расчет максимально-допустимой и фактической взлетной массы, центровки
вертолета. По расчету экипажа взлетная масса вертолета составляла 11533 кг, центровка
+190мм.
Примечание: Согласно расчетам, проведенным летной группой, максимально-допустимая
взлетная масса вертолета Ми-8Т составляла 12000 кг, фактическая
взлетная масса составила 11466 кг, центровка +190мм.
В 02:10 командир вертолета принял решение на вылет, сделав соответствующую
запись в журнале учета решений командиров воздушных судов на вылет из аэропорта УстьКут.
Бортмеханик, прибыв на стоянку вертолета аэропорта Усть-Кут, выполнил
предполетный осмотр вертолета, принял его у ИТП, выполнявшего оперативное ТО. После
дозаправки вертолёта суммарное количество топлива составило 3000 литров (2391 кг), что
соответствовало инженерно-штурманскому расчету на выполнение полетного задания.
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
9
Окончательный отчет Ми-8Т RA-22350
Вертолет Ми-8Т RA-22350 перед вылетом был технически исправен и подготовлен к
выполнению данного полета, о чем свидетельствует запись БМ в бортовом журнале
вертолета.
После
прибытия
на
вертолет
члены
экипажа
выполнили
необходимые
технологические процедуры по подготовке к полету. Второй пилот и бортмеханик
руководили загрузкой вертолета. После посадки в вертолет 13 пассажиров и загрузки 431 кг
груза, перед запуском двигателей, второй пилот провел инструктаж пассажиров по правилам
поведения на борту воздушного судна 2 .
В 03:23 экипаж произвел взлет. Активное пилотирование выполнял командир
вертолета. По результатам опроса и объяснительным членов экипажа, при полете по
маршруту Усть-Кут – площадка 72-ая Даниловская системы вертолета, силовые установки
работали без замечаний.
После прибытия ВС в район посадочной площадки 72-ая Даниловская, по
координатам,
представленным
Заказчиком,
экипаж
не
обнаружил
пригодную
для
приземления посадочную площадку и, по согласованию с представителем Заказчика,
приступил к подбору посадочной площадки с воздуха в данном районе.
Подобранная экипажем посадочная площадка соответствовала по размерам и
воздушным подходам требованиям РЛЭ вертолета Ми-8Т для взлетов и посадок повертолетному без использования влияния «воздушной подушки».
КВ дал команду бортмеханику осмотреть состояние площадки. Местность оказалась
заболоченной. После ее осмотра и доклада бортмеханика, командир принял решение
произвести высадку пассажиров и выгрузку груза, удерживая вертолет в полувзвешенном
состоянии.
Во время производства выгрузки часть пассажиров перемещалась из вертолета на
землю и обратно. На земле постоянно оставались 4 человека, которые относили груз в
сторону от вертолета.
В процессе выполнения разгрузочных работ у вертолета началось кренение в левую
сторону, которое, по объяснению КВ, достигало величины 15º. Командир вертолета
переместил ручку циклического шага вправо, но, по его мнению, реакции вертолета на
действия по выводу из крена не последовало. Последующее действие КВ по увеличению
общего шага несущего винта привело к отрыву вертолета от заболоченной поверхности,
переходу вертолета в правый крен, столкновению лопастей несущего винта с землей, их
разрушению, опрокидыванию вертолета на правый борт и его вращению в левую сторону на
земле.
2
Недостатки в организации погрузочно-разгрузочных работ даны в разделе 1.18.
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
10
Окончательный отчет Ми-8Т RA-22350
В процессе эволюций вертолета, три из четырех человек, находившиеся на земле вне
воздушного судна, в результате контакта с воздушным судном и его элементами, получили
телесные повреждения, двое – со смертельным исходом. Одна пассажирка, находившаяся в
вертолете, получила серьезную травму.
После остановки вращения вертолета, находящиеся на борту пассажиры и
бортмеханик покинули его через входную дверь. Командир вертолета и второй пилот
покинули вертолет через сдвижной блистер и разбитое остекление кабины соответственно.
При повреждении левой верхней части кабины пилотов, командир вертолета и второй пилот
получили травмы головы. Пожара на борту не было.
Рис. 1 Общий вид места АП
Рис. 2 Вид на правую стойку шасси и нижнюю
часть фюзеляжа
1.2.
Телесные повреждения
Телесные повреждения
Экипаж
Пассажиры
Прочие лица
Со смертельным исходом
Нет
нет
2
Серьезные
Нет
1
1
Незначительные/отсутствуют
2/1
нет/8
нет/1
Под прочими лицами следует понимать пассажиров, покинувших вертолет и
находившихся на земле.
Примечание: В соответствии с классификацией и определениями авиационных событий,
данных в ПРАПИ-98, к чрезвычайному происшествию относится событие,
при котором наступило: гибель или телесные повреждения со смертельным
исходом любого лица, находящегося вне воздушного судна, в результате
непосредственного контакта с воздушным судном, его элементами или
газо-воздушной струей силовой установки (п. 1.2.2.27.).
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
11
Окончательный отчет Ми-8Т RA-22350
1.3.
Повреждения воздушного судна
При определении технического состояния ВС выявлены следующие повреждения:
−
лопасти несущего и рулевого винтов разрушены. Детали втулки несущего винта
имеют значительные деформации и разрушения;
−
носовая часть фюзеляжа между шпангоутами 1 и 5 от стрингера 1 до стрингера 3,
повреждение верха облицовочных рамок левой части фонаря и разрушение центрального,
левого органических и обогреваемого стекол;
−
центральная часть фюзеляжа имеет деформации правой задней части бортовой панели
между шпангоутами 11 и 13 и стрингерами 12 и 21, разрушение панели пола, шпангоута 11
между стрингера 23 и 26;
−
входное устройство (входной тоннель) левого двигателя и капот левого двигателя
частично разрушены, деформированы. Разрушен верхний корпус приводов агрегатов,
повреждены и сорваны со штатных мест агрегаты КА-40, НР-40, генератор ГС-18. Маслобак
маслосистемы двигателя деформирован, имеет пробоину с левой стороны.
−
хвостовая балка имеет деформации в районе правой консоли стабилизатора между
шпангоутами 12 и 15 и стрингерами 6 и 10;
−
концевая балка с обтекателем имеет разрушения конструкции в районе шпангоутов
5, 6 с отделением верхней части балки. Концевая часть хвостового вала, соединяющая
хвостовой и промежуточный редуктора, разрушена в местах крепления, деформирована,
имеет признаки скручивания;
−
правая опора шасси имеет деформацию амортизатора в районе верхней части камеры
высокого давления;
−
хвостовая опора имеет разрушение левого подкоса на расстоянии 41 см от узла
крепления его хвостовой балке и деформацию нижней части подкоса.
1.4.
Прочие повреждения
Повреждений, причиненным другим объектам, помимо воздушного судна, нет.
1.5.
Сведения о личном составе
Данные об экипаже
Должность
КВС
Пол
Мужской
Дата рождения
02.09.1966
Специальное летное образование
Кременчугское ЛУГА в 1990
Свидетельство линейного пилота
II П № 011699, 2 класс, Приобского УГАН от
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
12
Окончательный отчет Ми-8Т RA-22350
30.07.2008, со сроком действия до 07.06.2012
Общий налет
3886 ч
Налет на Ми-8 в качестве КВС
877 ч
Допуск к полетам по минимуму погоды
ППП (день): 150х2000, 25 м/сек
ПВП (день) 150х2000, 25 м/сек
ПВП (ночь) 450х4000, 25 м/сек
Допуск к посадке на площадку,
19.07.2008
подобранную с воздуха
Проверка техники пилотирования
08.04.2011, командир ОАЭ № 5, оценка «пять»
Проверка техники вертолетовождения
08.04.2011, командир ОАЭ № 5, оценка «пять»
Допуск к полетам в ВЛП 2011
Приказ
АК
«ЮТэйр»
№
435-л/13.01
от
11.05.2011
Тренировка на тренажере Ми-8
8-10.05.2011, НПЦПП г. Тюмень, оценка «пять»
Прохождение КПК
31.05.2011 НПЦПП г. Тюмень, свидетельство
№ 24359
Налет за последний месяц
21 ч 00 мин
Налет за последние 3 суток
Нет
Налет в день происшествия
02 ч 05 мин
Предполетный отдых
Профилакторий аэропорта Усть-Кут, не менее
8 часов
Прохождение ВЛЭК
07.06.2011, ВЛЭК МСЧ г. Тюмень
После окончания летного училища был направлен на работу вторым пилотом
вертолета Ми-8 в Березовское авиапредприятие Тюменского Управления гражданской
авиации. В 2004 году работал в ЗАО «АРГО» в г. Сургуте. С 2005 года по настоящее время
работает в авиакомпании «ЮТэйр». Вся летная деятельность была связана с летной
эксплуатацией вертолета одного типа – Ми-8 и его модификаций. В 2008 году был назначен
на должность командира вертолета Ми-8.
Авиационных происшествий и инцидентов в прошлом не имел. По представленным
данным, все процедуры по допуску к полетам в качестве командира воздушного судна
вертолета Ми-8Т выполнены.
Должность
Второй пилот
Пол
Мужской
Дата рождения
26.03.1966
Специальное авиационное образование
Киевский
институт
специальности
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
инженеров
инженер-механик
ГА
по
воздушных
13
Окончательный отчет Ми-8Т RA-22350
судов в 1989
Свидетельство пилота коммерческой
III П № 009050, третий класс присвоен РКК
авиации
Северо-Западного УГАН 05.08.2008, протокол
№ 13. Срок действия свидетельства продлен до
02.11.2011
Подготовка на Ми-8
КПК
03.02.2011,
НПЦПП
г.
Тюмень,
свидетельство № 15507
Общий налет / на Ми-8
3620 ч / 193 ч
Проверка техники пилотирования
12.03.2011, инструктор-экзаменатор, оценка
«четыре»
Проверка техники вертолетовождения
16.03.2011,
штурман-инструктор,
оценка
«четыре»
Допуск к полетам в ВЛП 2011
Приказ № 26 ОАЭ от 11.05.2011
Тренировка на тренажере Ми-8
26.03.2011, НПЦПП г. Тюмень
Налет за последний месяц
57 ч 25 мин
Налет за последние 3 суток
11 ч 15 мин
Время работы в день происшествия
02 ч 05 мин
Предполетный отдых
Профилакторий аэропорта Усть-Кут, не менее 8
часов
Прохождение ВЛЭК
02.11.2010, ВЛЭК МЧС, г. Тюмень
После окончания Киевского института инженеров ГА и до 1995 года летал на
самолете Ту-154 в качестве бортинженера. С 1996 по 2007 год не летал, был занят работой,
не связанной с авиацией. В 2007 году прошел программу подготовки пилотов на самолете
Як-52 в аэроклубе ДОСААФ г. Новосибирска, летал в аэроклубе ДОСААФ г. СанктПетербурга. В 2009 в аэроклубе ДОССАФ г. Омска переучился на самолет Ан-2 и работал на
нем в качестве второго пилота. После окончания курсов по подготовке летного состава на
вертолет Ми-8, в феврале 2011 года был направлен в г. Усть-Кут, в ОАЭ № 6 авиакомпании
«ЮТэйр», в качестве второго пилота вертолета Ми-8.
Авиационных происшествий и инцидентов в прошлом не имел. По представленным
данным все обязательные процедуры по допуску к полетам в качестве 2-ого пилота
вертолета Ми-8Т выполнены. Не имеет допуска к выполнению взлетов и посадок под
контролем командира вертолета.
Должность
Бортмеханик
Пол
Мужской
Дата рождения
16.02.1964
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
14
Окончательный отчет Ми-8Т RA-22350
Специальное авиационное образование
Киевский
институт
специальности
инженеров
инженер-механик
ГА
по
воздушных
судов в 1988
Свидетельство бортмеханика
III БМ № 000365, выдано Тюменским МТУ ВТ
ФАВТ
10.06.2011
со
сроком
действия
до
15.09.2011
Общий налет /на Ми-8
5943 ч/430
Проверка практической работы
28.01.2011, бортмеханик-инструктор ОАЭ № 6,
оценка «пять»
Допуск к полетам в ВЛП 2011
Приказ № 27 ОАЭ от 13.05.2011
Тренировка на тренажере Ми-8
12.05.2011, НПЦПП г. Тюмень
Подготовка на Ми-8
КПК
03.11.2010
НПЦПП
г.
Тюмень,
свидетельство № 13994
Допуск
к
посадке
на
площадку, Приказ № 2 от 27.01.2011
подобранную с воздуха
Налет за последний месяц
67 ч 50 мин
Налет за последние 3 суток
07 ч 05 мин
Время работы в день происшествия
02 ч 05 мин
Предполетный отдых
Профилакторий аэропорта Усть-Кут, не менее
8 часов
Прохождение ВЛЭК
После
окончания
15.09.2010, ВЛЭК МЧС, г. Тюмень
института
работал
в
АТБ
авиакомпании
«Хабаровский
объединенный авиаотряд». С 1991 года летал в качестве бортинженера на самолетах Ил-62,
Ту-134, Ту-154. В 2004 году ВКК ФАС России присвоил 1 класс бортинженера
(свидетельство I БИ № 002121 от 30.11.2004). Предыдущее место работы – авиакомпания
«Заполярье». После окончания трудового контракта был принят на работу в авиакомпанию
«ЮТэйр». В ноябре 2010 года прошел переучивание на вертолет Ми-8.
Авиационных происшествий и инцидентов в прошлом не имел. По представленным
данным все обязательные процедуры по допуску к полетам в качестве бортмеханика
вертолета Ми-8Т выполнены.
1.6.
Сведения о воздушном судне
Заводской номер
7192
Изготовитель, дата
Казанский вертолетный завод, 30.05.1977
Свидетельство о государственной
№ 2718, выдано ФСНСТ Минтранса РФ
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
15
Окончательный отчет Ми-8Т RA-22350
регистрации
27.12.2007
Сертификат летной годности ГВС
№ 2092100230 от 10.02.2010. Срок действия до
04.02.2012
Назначенный ресурс и календарный срок
26000 часов, 35 лет
службы
Межремонтный ресурс и календарный
2000 летных часов; 8 лет
срок службы
Наработка СНЭ
22169 часов
Количество ремонтов
16
Дата и место последнего ремонта
27.10.2010, ОАО «ЮТэйр-Инжиниринг»
Наработка ППР
501 час
Остаток назначенного ресурса и
3831 час, 10 месяцев
календарного срока службы
Остаток межремонтного ресурса
1499 часов
Последнее периодическое ТО вертолета
14.06.2011 по форме Ф-450 карта-наряд № 129,
выполнено
ИТП
Инжиниринг».
ЛСТО
Наработка
ОАО
ВС
«ЮТэйрпосле
ТО
составила 36 часов, выполнено 17 посадок.
Последнее оперативное ТО вертолета
05.07.2011 по форме ОВ1+ОВ (обеспечение
вылета), карта-наряд № 3201. По требованию
экипажа
произведена
установка
левого
дополнительного топливного бака
Техническое обслуживание и ремонт воздушного судна осуществляла ОАО «ЮТэйрИнжиниринг», имеющее действующие Сертификаты соответствия на выполняемые виды
работ в соответствии с ФАП-145. Срок действия Сертификата на ТО установлен до
08.09.2012, на капитальный ремонт – до 20.07.2012. Оформление удостоверения
выполненного ТО и годности ВС к полету производилось ИТП в карте-наряде и в бортовом
журнале ВС.
Уровень подготовки ИТП авиакомпании, выполнявшего техническое обслуживание
вертолета Ми-8 RA-22350, соответствует требованиям ФАП-145, НТЭРАТ ГА-93.
Оперативное и периодическое техническое обслуживание выполнялось в соответствии с
«Регламентом
технического
обслуживания
вертолета
Ми-8»
и
«Технологическими
указаниями по выполнению регламентных работ на вертолете Ми-8».
Эксплуатационно-техническая документация имеется и представлена в полном
объеме. Замечаний экипажа по подготовке авиатехники к последнему полету не было.
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
Окончательный отчет Ми-8Т RA-22350
16
В ходе проверки эксплуатационно-технической документации были установлены
следующие недостатки:
−
В картах-нарядах на оперативное ТО не указывается время начала, завершения
технического обслуживания.
−
В карте-наряде №3161 на оперативное ТО по А2+ОВ1+ОВ при подготовке к первой
пробе вновь установленных левого двигателя и главного редуктора не оформлена в
соответствии с указанием МГА от 07.03.1980г №122/у заправка 600 литров топлива.
−
В паспортах комплектующих агрегатов левого двигателя ТВ2-117АГ № С93411053
отсутствуют записи о выполнении работ по расконсервации после установки на ВС.
−
В формуляре левого двигателя не внесены записи в раздел «Работы в процессе
эксплуатации» о выполненных работах после 1-ой пробы, записи в карте-наряде имеются.
−
В формуляр планера вертолета, часть 1 не внесена итоговая наработка при
выполнении 14.06.2011г периодического технического обслуживания по Ф-450ч, итоговая
запись сделана только по результатам месяца.
−
В бортовом журнале и производственно-технической документации неверно
указывается марка заправленного масла – вместо «Турбоникойл-98» (TN-98) указывается
К-98 (ранее применявшееся торговое наименование марки масла «Castrol 98»).
1.7.
Метеорологическая информация
Метеорологическое обслуживание полета вертолета Ми-8 RA-22350 осуществляли
структурные подразделения Иркутского филиала ФГУ «Авиаметтелеком» (АМСГ Братск,
АМСГ Киренск, АМСГ Усть-Кут) на основании Лицензии № Р/2010/1774/100Л, выданной
Росгидрометом 10.12.2010.
Комиссия проанализировала карты барической топографии: АТ850 гПа, АТ700 гПа,
АТ500 гПа, за 00:00 05.07.2011; прогностические карты центра Брекнелл: АТ850гПа,
АТ700гПа, АТ500гПа на 18:00 от 12:00 04.07.2011; кольцевые карты погоды за 00:00, 03:00,
06:00 05.07.2011.
В результате анализа было установлено, что в период полета ВС Ми-8 RA-22350 и
возникновения особой ситуации (с 03:00 до 06:00 UTC 05.07.2011) синоптические условия
над северными районами Иркутской области определялись влиянием в средней тропосфере
барической ложбины, распространяющейся с Дальнего Востока. У поверхности земли
отмечалось барическое поле пониженного давления, холодный фронт с волнами,
ориентированный в меридиональном направлении, проходил по районам Ванавара –
Преображенка – Витим – Бодайбо. Воздушная масса характеризовалась как холодная,
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
17
Окончательный отчет Ми-8Т RA-22350
относительно влажная, неустойчивая. Имело место выпадение осадков, наличие низкой
облачности, развитие гроз. По данным наблюдений с гидрометеорологических станций,
расположенных в районе 28А, в радиусе штормового кольца (200 км), направление и сила
ветра у земли составляли от 160º до 300º/ 2-3 м/сек.
В 23:27 04.07.2011 экипаж вертолета Ми-8 RA-22350 прошел предполетную
метеорологическую подготовку на АМСГ Усть-Кут. Высота нижней границы облачности в
районе полета № 28А и места предполагаемой посадки 72-ая Даниловская составляла 100 м и
не обеспечивала выполнение полета по ПВП. Командир вертолета перенес время вылета на
03:00.
В 02:05 командир вертолета повторно прошел предполетную метеорологическую
подготовку
и
получил
бланк
АВ-10
№
2
с
прогнозами
погоды
по
районам
метеорологического обслуживания АМСГ Братск (№№ 19, 20, 21А, 21Б), АМСГ Киренск
(№№ 27, 28А, 28Б, 29А, 29Б), а также по аэродромам Усть-Кут и Киренск.
Прогноз погоды по району полета № 28А от 03:00 до 09:00 05.07.2011:
Ложбина. Ветер и температура по высотам: на 400 – 500 м 090º/20 км/час, температура
+10ºС; на 1000 м 070º/20 км/час, температура +12ºС; на 1500 м 050º/30 км/час, температура
+11ºС; на 2000 м 040º/30 км/час, температура +08ºС; на 3000 м 040º/30 км/час, температура
+02ºС; ветер и температура у земли 050º/06 м/сек, при грозе неустойчивый 14 м/сек;
видимость 5000 м, слабый ливневой дождь, гроза дождем, частая кучево-дождевая
облачность с верхней границей 9000 м, нижней границей 150 м, минимальное давление
753 мм рт. ст.
Данные бортовой погоды за 04:05 с вертолета Ми-8 RA-24580, следовавшего по
маршруту Усть-Кут – Непа на высоте 800 м: высота облачности 1000 – 1200 м, полет
спокоен, ветер западный 20 – 30 км/час, температура воздуха + 10ºС, опасных явлений нет.
Данные бортовой погоды за 04:10 с вертолета Ми-8 RA-25975, следовавшего по
маршруту В. Марково – Дулисма – Непа на высоте 900 м: сплошная облачность высотой 300
– 400 м, ветер северо-западный 20 км/час, видимость 10 км, временами 8000 м, слабый
дождь, температура воздуха +09ºС, опасных явлений нет.
В период полета и развития АП с 03:00 до 18:00UTC 05.07.2011 действовало
Предупреждение №1, касающееся прогноза внутримассовой грозы по району № 28А,
выпущенное в 01:45 синоптиком АМСГ Киренск.
Метеорологическое обслуживание полета вертолета Ми-8 RA-22350 05.07.2011
осуществлялось в соответствии с требованиями нормативных и регламентирующих
документов по метеорологическому обслуживанию полетов гражданской авиации. Прогноз
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
Окончательный отчет Ми-8Т RA-22350
18
погоды и фактическая погода по району полета № 28А не препятствовали выполнению
перевозки пассажиров и груза.
1.8.
Средства навигации, посадки и УВД
Данные о средствах навигации, посадки и УВД не приводятся, поскольку работа
указанных средств к возникновению и развитию особой ситуации отношения не имеет.
1.9.
Средства связи
Связь экипажа ВС с диспетчером МДП «Киренск – радио» велась на частотах ОВЧ
131,1МГц и ВЧ 4728кГц. Воздушное судно находилось в зоне устойчивой радиосвязи.
Замечаний по связи экипаж не предъявлял.
1.10. Данные о посадочной площадке
Посадочная площадка, подобранная с воздуха, находится на удалении 195 км с
азимутом 359º от КТА аэродрома Киренск и на удалении 317 км с азимутом 24° от КТА
аэродрома Усть-Кут. Абсолютная высота места составляет 377 м. Магнитное склонение
минус 4,7°. Координаты места АП определены с помощью навигатора GPS «Garmin»-62ST.
Размеры посадочной площадки превышают минимальные размеры, установленные в
разделе «Ограничения» п. 2.6. РЛЭ вертолета Ми-8. Препятствия в районе площадки
позволяли выполнить уход на второй круг.
Поверхность площадки ровная, без уклонов, грунт болотистый, растительность –
кусты высотой до 2 м и толщиной ветвей до 1 см. При выдерживании вертолета в
полувзвешенном состоянии, поток воздуха от несущего винта прижимал всю растительность
к земле, что исключало возможность ее касания вращающихся элементов вертолета.
1.11. Бортовые самописцы
Система автоматической регистрации параметров полета САРПП-12, бортовой
магнитофон МС-61Б, система спутниковой навигации GARMIN GPSMAP 296, используемая
экипажем в полете, изъяты с ВС в удовлетворительном состоянии. Полученная информация
от регистраторов использовалась для оценки работоспособности систем вертолета и
действий экипажа.
В интервале времени 05:12:11 – 05:12:15 определить значения зарегистрированных
параметров не представляется возможным из-за размытости шлейфов от вибраторов
САРПП-12 в процессе соударения вертолета с землей.
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
19
Окончательный отчет Ми-8Т RA-22350
1.12. Сведения о состоянии элементов воздушного судна и об их
расположении на месте происшествия
Сведения о месте АП даны в разделе 1.10. Разброс элементов конструкции носит
круговой характер относительно фюзеляжа вертолета (рис. 3).
№№
Наименование объекта
Азимут, градус
Расстояние, м
1.
Фрагмент лопасти рулевого винта
12
140
2.
Фрагмент лопасти рулевого винта
51
20
3.
Хвостовой редуктор с рулевым винтом
95
8
4.
Фрагмент лопасти несущего винта
110
30
5.
Фрагмент лопасти несущего винта
168
90
6.
Яма глубиной 1 метр
160
1
7.
Концевой вал трансмиссии
175
12
8.
Вырыв почвы длиной 1 метр
175
10
9.
След на земле от несущего винта
65-150
9
10.
Сидение пассажирское
233
50
11.
Фрагмент лопасти несущего винта
273
110
При осмотре места авиационного происшествия установлено, что вертолет лежит на
правом борту, продольная ось вертолета расположена с МК≈270°.
Установлены следы соударения лопастей НВ с поверхностью земли справа от оси
вертолета. На земле имеется характерный радиальный след в секторе от 65º до 150º глубиной
до 30 см со срезом веток кустарника.
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
20
Окончательный отчет Ми-8Т RA-22350
См
1
2
3
11
6
4
8
9
7
10
5
Рис. 3 Кроки места происшествия
1.13. Медицинские
сведения
и
краткие
результаты
патолого-
анатомических исследований
После авиационного события экипаж был осмотрен в муниципальном учреждении
«Киренская ЦРБ» на наличие алкоголя и общего состояния здоровья. Экипаж был трезв,
жалоб на состояние здоровья не предъявлял. Пробы на содержание алкоголя проведены с
использованием алкотестера МЕТА.
Судебно-медицинский
диагноз
по
экспертизе
тела
первого
погибшего:
травматическое расчленение тела: массивное разрушение костей скелета и внутренних
органов (экспертиза трупа № 116).
Судебно-медицинский диагноз по экспертизе тела второго погибшего: тупая
сочетанная травма шеи, грудной клетки, таза (экспертиза трупа № 357).
1.14. Данные о выживаемости пассажиров, членов экипажа и прочих
лиц при авиационном происшествии
На этапе удержания вертолета в полувзвешенном состоянии, КВ и 2П находились на
своих рабочих местах, пристегнутыми поясными ремнями безопасности.
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
21
Окончательный отчет Ми-8Т RA-22350
Внутри грузовой кабины находились 9 пассажиров, бортмеханик и незначительная
часть груза. Пассажиры, бортмеханик перемещались по грузовой кабине с целью завершения
разгрузочных работ.
При возникновении левого крена вертолета пассажиры пытались удержать свое
вертикальное положение, используя для этого выступающие детали в грузовой кабине.
Бортмеханик лег на пол грузовой кабины лицом вниз, по диагонали, головой в сторону
правого борта. После резкого перехода вертолета в правый крен и начавшегося левого
вращения, основная масса людей оказалась в районе окон фюзеляжа правого борта.
Пассажиры, находящиеся на левой стороне грузовой кабины, падали на лежащих
пассажиров,
находящихся
на
правом
борту.
Пассажирка,
придавленная
другими
пассажирами, получила серьезное телесное повреждение: сломаны два ребра грудной клетки,
нарушена работоспособность легкого.
В процессе вращения вертолета, три из четырех человек, находившиеся на земле в
зоне вращения несущего винта, в результате контакта с воздушным судном, получили
телесные повреждения, два – со смертельным исходом. Травматическое расчленение тела
первого погибшего могло быть связано с разрушением лопастей несущего винта при его
ударе о землю. Тело второго погибшего было обнаружено под фюзеляжем вертолета. Один
человек, находившийся на земле, получил серьезные телесные повреждения и был направлен
в отделение реанимации Окружной клинической больницы г. Иркутска.
При повреждении левой верхней части кабины пилотов лопастью несущего винта,
командир вертолета получил травму затылочной части головы от сместившейся внутрь
кабины пилотов левой боковой панели электропульта. Второй пилот получил травму головы
при покидании вертолета через разбитое остекление кабины.
В справках главного врача больницы от 05.07.2011, выданных КВ и 2П, установлен
диагноз: «рваная рана волосистой части головы. В освобождении от работы не нуждается».
1.15. Действия аварийно-спасательных и пожарных команд
Дежурство по поисково-спасательному обеспечению на территории Сибирского
Федерального округа организовано в Единой системе авиационно-космического поиска и
спасания в соответствии с требованиями ФАП поиска и спасания в РФ, утвержденных
Постановлением
Правительства
РФ
от
15.08.2008
и
Временной
инструкцией
по
авиационному поиску и спасанию в зоне авиационно-космического поиска и спасания
Сибирского управления Росаэронавигации, утвержденной Приказом Сибирского управления
Росаэронавигации № 149 от 30.06.2008.
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
22
Окончательный отчет Ми-8Т RA-22350
После эвакуации пассажиров из воздушного судна, командир вертолета включил
АРМ-406 в ручном режиме. В 05:29 сигнал был принят пунктом приема информации
международной спутниковой системы «КОСПАС-САРСАТ».
В 05:34 от командира вертолета Ми-8 RA-22350 на телефон междугородней связи
диспетчерского пункта ВМДП Усть-Кут поступил доклад об авиационном происшествии.
КВ
передал
информацию
о
погибших,
тяжелораненых,
координатах
места
АП,
необходимости эвакуации. Данная информация была передана по линии: диспетчер ВМДП
Усть-Кут – диспетчер МДП Киренск – РП Киренского Центра ОВД – РП Иркутского РЦ ЕС
ОрВД. В 05:55 диспетчер МДП Киренск, в районе обслуживания которого находилось ВС,
передал радиограмму АЛР в адреса, установленные Табелем сообщений о движении
воздушных судов в РФ (ТС-95).
В 05:42 в Региональный КЦПС поступила первичная информация об АП от старшего
оперативного дежурного Сибирского Регионального центра МЧС России. Были приведены в
«Готовность № 1» дежурные поисково-спасательные силы: на аэродроме Братск Ми-8
RA-24523 с СПДГ, на аэродроме Иркутск Ми-8 RA-22267 с СПДГ.
В 05:43 начальник смены Регионального КЦПС доложил о событии начальнику
Межрегионального управления Росавиации по ОВД и АКПС, который в 05:50 дал команду
РП аэродрома Киренск о направлении борта Ми-8 RA-25139 ОАО «Авиакомпания ЮТэйр»,
следующего по маршруту Чонская – Усть-Кут, и находящегося в 40 км от места АП, в район
места АП.
В 06:02 начальник смены Регионального КЦПС дал команду на приведение в
«Готовность № 1» дежурных поисково-спасательных сил на аэродроме Ванавара (вертолет
Ми-8 RA-24677 с 3-мя спасателями и фельдшером).
В 06:24 получена информация от экипажа вертолета Ми-8 RA-25139 об обнаружении
аварийного вертолета. Посадка вертолета не производилась из-за малого остатка топлива.
Позднее обнаружение места АП объясняется тем, что широта места АП была передана
диспетчером МДП Киренск экипажу Ми-8 RA-25139 с ошибкой в 6 минут, что составляет
11 км.
В 06:44 с аэродрома Ванавара произвел взлет вертолет Ми-8 RA-24677.
В 06:55 к месту АП был направлен вертолет Ми-8 RA-25206 Нефтеюганского
объединенного авиаотряда, следовавший по маршруту Киренск – 5-ая Преображенская.
Посадка в районе места АП произведена в 07:14, но эвакуация данным бортом не
производилась, так как в это время с площадки 111 Чонская произвел взлет вертолет Ми-8
RA-22580 ОАО «Авиакомпания «ЮТэйр» с группой врачей и медицинским оборудованием.
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
23
Окончательный отчет Ми-8Т RA-22350
В 07:30 произведена посадка вертолета Ми-8 RA-22580 ОАО «Авиакомпания
«ЮТэйр» в районе места авиационного происшествия.
В 08:35 на аэродроме Киренск произвел посадку вертолет Ми-8 RA-22580 с
эвакуированными членами экипажа и пассажирами, которые были перевезены в городскую
больницу г. Киренска.
В 08:40 вертолет Ми-8 RA-24677 произвел посадку в районе места АП. Командой
спасателей были обнаружены тела двух погибших пассажиров. В 09:34 экипаж произвел
взлет с места АП и в 10:50 доставил тело одного из погибших на аэродром Киренск. Второе
тело было обнаружено под вертолетом и доставка его для проведения судебно-медицинской
экспертизы в г. Усть-Кут стала возможной после эвакуации аварийного борта с места АП,
которая была произведена 08.07.2011.
Поисковые
работы
проведены
на
удовлетворительном
уровне.
Были
привлечены воздушные суда, работающие в данном районе, что позволило сократить
время на поиск, оказание медицинской помощи и эвакуацию потерпевших бедствие.
Недостатки в ПСР:
Командир поискового вертолета Ми-8 RA-24677, производивший взлет с аэродрома
Ванавара, приняв информацию об эвакуации пострадавших с места АП другим бортом,
принял самостоятельное решение о возврате на аэродром вылета, но по команде начальника
Межрегионального управления Росавиации по ОВД и АКПС в Сибирском Федеральном
округе был возвращен в район поиска и произвел посадку на месте события.
1.16. Испытания и исследования
Химическая судебная экспертиза проб топлива ТС-1, взятого из расходного бака
вертолета, расходной емкости № 3 склада ГСМ и заправочной колонки № 1 проведена в
Экспертно-криминалистическом центре Главного управления МВД России по Иркутской
области. В результате проведенных исследований выявлено, что:
−
представленные на исследование бесцветные прозрачные жидкости по совокупности
выявленных признаков (органолептических показателей, плотности, качественному и
относительному количественному углеводородному составу) являются авиационным
керосином ТС-1;
−
посторонних механических примесей, а также следов остаточных нефтепродуктов не
обнаружено на уровне чувствительности примененного метода капиллярной газовой
хроматографии.
Специалистами отдела аэродинамики ОАО «МВЗ им. М.Л. Миля» представлен
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
24
Окончательный отчет Ми-8Т RA-22350
технический отчет «Расчетный анализ опрокидывания вертолета Ми-8Т RA-22350» (в деле) 3 .
1.17. Информация об организациях и административной деятельности,
имеющих отношению к происшествию
Эксплуатантом воздушного судна Ми-8Т RA-22350 является ОАО «Авиакомпания
«ЮТэйр». Имеется Сертификат эксплуатанта № 006, утвержденный 21.09.2010, со сроком
действия до 19.04.2013. В соответствии с Эксплуатационными спецификациями (Часть А.
Общие положения), Эксплуатант «способен эксплуатировать воздушные суда в целях
осуществления следующих видов перевозок: Внутренние и международные коммерческие
воздушные перевозки. Перевозка опасных грузов, за исключением делящихся ядерных
материалов, отнесенных по классификации ТИ ИКАО к классу 7». Имеется сертификат
эксплуатанта № АР 09110006, утвержденный 19.04.2011, со сроком действия до 19.04.2014
на выполнение авиационных работ. Все воздушные суда авиакомпании имеют Свидетельства
о регистрации, Сертификаты летной годности.
Имеются:
лицензия
на
осуществление
«Перевозки
воздушным
транспортом
пассажиров» № ПП 0001 от 13.11.2007 со сроком действия до 13.11.2012; лицензия на
осуществление «Перевозки воздушным транспортом грузов» № ПГ 0002 от 13.11.2007 со
сроком действия до 13.11.2012.
Имеются документы по обязательному страхованию жизни и здоровья членов экипажа
ВС,
ответственности
перед
третьими
лицами,
пассажиром
воздушного
судна,
грузоотправителем.
Эксплуатант
действует
на
основе
полного
хозяйственного
расчета
и
самофинансирования, имеет самостоятельный баланс, валютный и другие счета в банке.
Юридический адрес ОАО «Авиакомпания «ЮТэйр»: 628012, Российская Федерация,
Тюменская область, г. Ханты-Мансийск, аэропорт.
Организация и выполнение перевозки пассажиров и груза осуществляется в
соответствии с договором № 162/11АР от 30.06.2011 между Эксплуатантом и Заказчиком –
ООО «АЛАНС». Основные виды деятельности Заказчика: выполнение топографических,
кадастровых, картографических, инженерных изысканий, гидрометеорологических работ.
Юридический адрес Заказчика: 664007, г. Иркутск, улица Софьи Перовской, дом 30/1.
3
Основные выводы и рекомендации технического отчета приведены в разделе 2 Анализ.
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
25
Окончательный отчет Ми-8Т RA-22350
1.18. Дополнительная информация
1.18.1.
О
недостатках
в
порядке
оформления
перевозки
пассажиров, груза, организации погрузочно-выгрузочных работ.
Согласно заявке на полёт представителя Заказчика, перевозке по маршруту аэропорт
Усть-Кут – площадка 72-ая Даниловская – площадка Буровая 111 – аэропорт Усть-Кут
подлежало: 12 пассажиров и 1 тонна груза на площадку 72-ая Даниловская и 5 пассажиров на
площадку Буровая 111. Заявка на полёт была оформлена не в полном объёме. Характер и
свойства груза, габариты, количество мест, а также общий вес груза и пассажиров в
заявке указаны не были. Список пассажиров Заказчиком не прилагался.
05.07.2011, согласно сводно-загрузочной ведомости, оформленной СОП аэропорта, с
аэропорта Усть-Кут до площадки 72 Даниловская подлежало перевозке 13 пассажиров
общим весом 975 кг и 431 кг багажа. Причина изменения загрузки в заявке не указана.
Кроме того, были оформлены две единицы огнестрельного оружия пассажиров с
составлением Акта приемки оружия и боеприпасов.
Согласно п. 11 «Инструкции о порядке оформления перевозки пассажиров, багажа и
грузов на воздушных судах» № 66/и от 01.12.1986: «Вся ответственность за
обоснованность заявки, за правильность сведений о массе багажа и груза и его свойствах,
достоверность списков пассажиров, время вылета и маршрут полета возлагается на
Заказчика».
В процессе предполетной подготовки представитель Заказчика и командир вертолета
не определили:
−
альтернативный вариант действий в случае невозможности выполнения посадки в
точке, заданной Заказчиком при помощи географических координат;
−
порядок высадки и выполнения разгрузочных работ в случае посадки на малопрочный
грунт;
−
порядок выдачи пассажирам перевозимого оружия при выполнении приземления на
малопрочный грунт;
−
не определяли дополнительную технику безопасности для пассажиров.
«Инструкция по технике безопасности для работников предприятий, использующих
авиацию для перевозки служебных пассажиров, при транспортировке грузов на внешней
подвеске и строительно-монтажных работах», введенная в действие с 01.03.1978 МГА, не
содержит техники безопасности при коммерческой воздушной перевозке пассажиров и
требует новой редакции. Согласно п. 1.3. Инструкции: «Ответственность за выполнение
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
26
Окончательный отчет Ми-8Т RA-22350
настоящей
Инструкции
возлагается
на
представителя
Заказчика
и
командиров
вертолетов».
Из объяснения представителя Заказчика, размещение пассажиров в грузовой кабине
было следующим: по правому борту – 10 человек, по левому борту – 3 человека, один из
которых разместился на откидном месте за дополнительным баком.
Груз в грузовой кабине размещался на полу под сиденьями и в хвостовой части
грузовой кабины. Груз, находящийся в грузовой кабине, к полу кабины не крепился.
Примечание: РПП авиакомпании, часть А-1 «Организация и ответственность», стр.
1.138:
«Второй пилот несет ответственность за:
−
Размещение и крепление груза с соблюдением установленной
центровки ВС и полетной массы (в соответствии с его обязанностями,
определенными РЛЭ и технологией работы экипажа).
В соответствии с п. 3.1.8.4. РЛЭ вертолета Ми-8 «Все грузы, размещенные на
вертолете, необходимо крепить так, чтобы исключалась возможность их перемещения в
полете. Мелкие грузы необходимо увязывать между собой или загружать в ящики и
крепить их к полу с помощью швартовочных сеток и швартовочных тросов».
Порядок перевозки оружия определен «Инструкцией о порядке перевозки на
воздушных судах ОАО «Авиакомпания «ЮТэйр» оружия, боеприпасов и патронов к нему,
специальных средств, переданных пассажирами для временного хранения на период полета»
(РПП, часть А-10, Приложение А-10.2). Пункт 6. Инструкции определяет порядок приема и
выдачи оружия на аэродромах и посадочных площадках, на которых отсутствуют
соответствующие службы авиационной безопасности.
В соответствии с требованиями п. 6.6. Инструкции «Выдача оружия на аэродромах и
посадочных площадках, на которых отсутствуют соответствующие службы авиационной
безопасности, производится членом экипажа, ответственным за сохранность и перевозку
оружия, в предварительно определенном помещении или месте, в стороне от ВС и
пассажиров. Выдача оружия производится после высадки пассажиров» 4 .
1.19. Новые методы, которые были использованы при расследовании
Новые методы при расследовании не использовались.
4
Оценка действий экипажа при выдаче оружия пассажирам дана в разделе 2 Анализ.
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
27
Окончательный отчет Ми-8Т RA-22350
2. Анализ
Для обоснования заключения о причинах происшествия и рекомендаций, комиссией
проанализирована
летная
подготовка
экипажа,
эксплуатационная
и
пономерная
документация вертолета. Были проанализированы протоколы опроса и объяснительные
записки
экипажа,
объяснительные
записки
инженерно-технического
персонала,
обеспечивавшего вылет ВС, кроки места происшествия, состояние конструкции ВС и его
основных систем после АП. В полном объеме использовались результаты расшифровки
записи параметрической информации САРПП-12, запись бортового магнитофона МС-61,
запись приемника спутниковой навигации GPS.
Анализ выполнения предполетной подготовки воздушного судна, принятия КВС
решения на вылет дан в разделе 1.1.
В 03:23 экипаж произвел взлет с аэродрома Усть-Кут. Активное пилотирование
выполнял командир вертолета. По результатам опроса и объяснительным членов экипажа,
при полете по маршруту Усть-Кут – площадка 72 Даниловская все системы вертолета,
силовые установки работали без замечаний.
В 04:59 экипаж передал радиооператору «Киренск-радио»: «22350, пришли в район
72-ой Даниловской, будем работать по просьбе заказчика на безопасной высоте, на связь
через 2 часа выйду».
Из протокола опроса КВ от 09.07.2011: «При выходе в пункт назначения 72-ая
Даниловская, я обнаружил, что выполнить посадку в точку, указанную в заявке Заказчика,
невозможно, из-за ограниченных размеров. С представителем Заказчика, находящимся на
борту, было принято решение на подбор площадки в другом месте. По плану полета
необходимо было высадить всех пассажиров с грузом и ожидать окончания их работы».
После подбора посадочной площадки с воздуха, командир вертолета принял решение
на производство посадки по-вертолетному, вне зоны влияния «воздушной подушки».
Экипаж выполнил карту контрольной проверки вертолета, раздел «Перед посадкой на
площадку, выбранную с воздуха» и произвел заход на посадку.
Подобранная экипажем посадочная площадка соответствовала требованиям РЛЭ
вертолета Ми-8Т по размерам и воздушным подходам для взлетов и посадок повертолетному без использования влияния «воздушной подушки». Посадочная масса
вертолета составляла 10266 кг (максимально-допустимая посадочная масса вертолета при
температуре наружного воздуха +12°С, рассчитанная летной группой, составила 11150 кг),
центровка +180 мм, что не выходило за летные ограничения вертолета Ми-8Т и позволяло
произвести посадку без использования влияния «воздушной подушки».
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
28
Окончательный отчет Ми-8Т RA-22350
По данным наблюдений с гидрометеорологических станций, расположенных в районе
28А, в радиусе штормового кольца 200 км, ветер преобладал западного направления, силой
2 м/сек, видимость составляла 10 км.
По данным бортовой погоды за 04:05 с вертолета Ми-8 RA-24580, следовавшего по
маршруту Усть-Кут – Непа на высоте 800 м: высота облачности составляла 1000 – 1200 м,
полет спокоен, ветер западный 20–30 км/час, температура воздуха +10ºС, опасных явлений
нет.
Данные бортовой погоды за 04:10 с вертолета Ми-8 RA-25975, следовавшего по
маршруту В. Марково – Дулисма – Непа на высоте 900 м: сплошная облачность высотой
300–400 м, ветер северо-западный 20 км/час, видимость 10 км, временами 8000 м, слабый
дождь, температура воздуха +09ºС, опасных явлений нет.
Перед вертикальным снижением для посадки на площадку, бортмеханик, по команде
командира, открыл входную дверь, осмотрел левую и заднюю полусферы вертолета и
сообщил КВ: «Сзади нормально. Хвост, свободно, нормально все». КВ выполнил снижение
до касания колес шасси земной поверхности.
В 05:06 КВ дал команду бортмеханику осмотреть состояние площадки: «А, Жень,
посмотри грунт». Бортмеханик: «Сейчас, сейчас я выскочу». Активное пилотирование
осуществлял командир вертолета, а второй пилот мягко держался за управление, выполняя
предписанные технологические операции и рекомендации РЛЭ.
После осмотра площадки с левой и правой стороны вертолета, бортмеханик жестами
показал командиру, что необходимо удерживать вертолет в полувзвешенном состоянии. Из
протокола опроса КВ от 09.07.2011: «После чего бортмеханик зашел в вертолет и доложил
результаты осмотра, сказав, что состояние грунта не позволяет уменьшать шаг несущего
винта и уменьшать мощность двигателей».
Примечание: Посадочная
заболоченную
площадка,
подобранная с
равнинно-холмистую
воздуха,
местность,
представляла
поросшую
собой
мелким
кустарником высотой до 2-х метров. Превышение площадки над уровнем
моря составляет 377 метров.
По данным расшифровки записей параметрической информации САРПП-12, при
удержании вертолета в полувзвешенном состоянии шаг несущего винта составлял около 4º,
тангаж на кабрирование – около 1º, крен левый составлял 1,5º, обороты несущего винта –
93,7÷94,1%.
Примечание: РЛЭ вертолета Ми-8, п. 4.14.17.: «При невозможности «сброса» общего
шага винта из-за малой прочности грунта и необходимости выполнения
погрузочно-разгрузочных
работ
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
следует
удерживать
вертолет
в
29
Окончательный отчет Ми-8Т RA-22350
полувзвешенном состоянии, постоянно наблюдая за погружением основных
колес в грунт».
Фраза, указанная в п. 4.14.17. РЛЭ, «следует удерживать вертолет» однозначно
указывает на действия КВ. Фраза «постоянно наблюдая» должна относиться к действиям
другого члена экипажа (в данной ситуации это действия БМ).
Примечание: РПП авиакомпании, часть А-17, п. 17.11.5.: «При вылете ВС из аэропорта
посадка
(высадка)
пассажиров
проводится
под
контролем
соответствующих лиц аэропорта. На посадочных площадках «Заказчика»
указанные операции проводятся под контролем одного из членов
экипажа».
Согласно Инструкции по взаимодействию и технологии работы членов экипажа
вертолета Ми-8 (стр. 64) бортмеханик: «При невозможности уменьшения режима работы
двигателей следит за погрузочно-разгрузочными работами с соблюдением мер
безопасности и установленных центровок вертолета».
Таким образом, согласно нормативным документам, бортмеханик должен был
обеспечивать постоянное наблюдение за положением ВС и контроль за погрузочноразгрузочными
работами.
Однако
технология
одновременного
выполнения
бортмехаником указанных видов работ нормативными документами не определена.
Комиссия по расследованию рекомендует авиакомпаниям: при совместной перевозке
пассажиров и груза рассмотреть вопрос о включении в состав экипажа бортоператора.
Командир вертолета, удерживая воздушное судно в полувзвешенном состоянии, дал
команду на разгрузку вертолета и высадку пассажиров.
В 05:12:04, по результатам расшифровки записи САРПП-12, спустя 05 минут
30 секунд после касания вертолета земли колесами шасси, в процессе выполнения
разгрузочных
работ,
у
вертолета
зарегистрировано
увеличение
левого
крена
с
одновременным изменением угла тангажа на пикирование. Через 4 секунды значение крена
составило около 23º,тангажа – около 7º.
Комиссия рассмотрела две версии возможных причин проваливания левой основной
стойки шасси в заболоченный грунт:
−
непреднамеренное отклонение ручки управления циклическим шагом винта при
передаче оружия вторым пилотом представителям Заказчика;
−
влияние перемещений пассажиров при выгрузке на центровку ВС, его устойчивость и
боковое смещение на земле.
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
30
Окончательный отчет Ми-8Т RA-22350
Версия 1 связана с процессом выдачи двум пассажирам перевозимого оружия и
патронов к нему 5 . Оружие находилось за креслом второго пилота, его передача
производилась пилотом справа налево, в сторону открытой двери кабины экипажа, патроны
находились под креслом второго пилота (со слов пилота) или в районе пульта управления
автопилотом
(со
слов
представителя
Заказчика,
получавшего
оружие).
Учитывая
сложившуюся ситуацию, комиссия рассмотрела версию о возможном задевании ручки
циклического шага в поперечном канале управления оружием, при его передаче пассажиру.
Из объяснительной второго пилота от 14.07.2011: «Когда БМ ушел из кабины, ко мне
обратился один из пассажиров, по вопросу выдачи оружия. Я снял ноги с педалей, убрал
руки с рычагов управления и в полуобороте вправо, достал из мешка и передал пассажиру
одно за другим два ружья в чехлах. Затем отдал для подписи акты приема-передачи оружия.
Пассажир, находясь в грузовой кабине перед входом в кабину экипажа, взял оружие, затем
взял акты, положил их на сидение БМ, которое находилось в опущенном положении,
расписался и передал их мне. Я положил акты в папку, которая находилась на блистере
справа, потом поставил ноги на педали, мягко взялся руками за рычаги управления и
продолжал контролировать переднюю, среднюю и заднюю полусферы вертолета».
Из объяснительной КВ от 14.07.2011: «Второй пилот выдал оружие, пассажир
расписался в акте о получении, и после этого второй пилот опять продолжал мягко
держаться за органы управления. И через какой-то период времени появился левый крен».
Представитель Заказчика, в объяснительной от 12.07.2011, не устанавливает
причинно-следственную связь между получением оружия и возникновением крена
вертолета.
Таким образом, данная версия не получила практического подтверждения.
Версия 2 связана с перемещением пассажиров с грузом по грузовой кабине и
влиянием данных перемещений на центровку ВС, его устойчивость и боковое смещение на
земле.
Разгрузочные работы вертолета проходили медленно, не организованно. В практике
на выгрузку аналогичного количества груза пассажирами требуется около 2-3 минут.
Пассажиры во время разгрузки перемещались из вертолета на землю и обратно. На земле
постоянно оставались только 4 человека, они относили груз от вертолета (со слов очевидцев)
на удаление примерно 6-8 метров вперед и влево от вертолета. Три пассажира не принимали
участие в выгрузке груза и находились в грузовой кабине. Таким образом, максимальное
количество пассажиров, которые могли выносить вещи из вертолета и возвращаться в
5
Требования нормативных документов авиакомпании, устанавливающих порядок перевозки, выдачи оружия,
даны в разделе 1.18.
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
31
Окончательный отчет Ми-8Т RA-22350
грузовую кабину, составляло 6 человек. В грузовую кабину перед возникновением крена
возвратился бортмеханик, который осуществлял контроль за оставшимся в кабине грузом.
Из объяснительной представителя Заказчика от 12.07.2011: «Из вертолета сначала
вышли с вещами 6 человек. Остальные стали подавать вещи, сначала выгрузили небьющиеся
вещи. Я … собирался выходить из салона вертолета. В салоне вертолета оставались лишь
приборы, которые требовали бережного обращения и с которыми оставшиеся люди
собирались выйти из вертолета. …Остались еще шланги геологического бура».
Бесконтрольное перемещение пассажиров в вертолете при выполнении разгрузочных
работ могло привести к изменению продольной и поперечной центровки вертолета, к
перераспределению и неравномерной загрузке левой и правой стороны вертолета. Наиболее
вероятно, это могло привести к соскальзыванию левого основного колеса шасси с болотной
кочки и проваливанию вертолета в заболоченный грунт.
Согласно требованию п. 9 «Инструкции о порядке оформления перевозки пассажиров,
багажа и грузов на воздушных судах» № 66/и от 01.12.1986: «Проведение инструктажа по
технике безопасности, правилам посадки (высадки) в воздушное судно и поведения в полете
входит в обязанность Заказчика».
Инструкция по технике безопасности для работников предприятий, использующих
авиацию для перевозки служебных пассажиров, при транспортировке грузов на внешней
подвеске и строительно-монтажных работах, введенная в действие с 01.03.1978 МГА, на
которую идет ссылка при оформлении договора на выполнение коммерческой перевозки во
всех авиакомпаниях, не определяет меры безопасности при посадке (высадке) пассажиров,
погрузочно-разгрузочных
работах,
при
удерживании
вертолета
в
полувзвешенном
состоянии.
Статья 2.12. Инструкции требует: «К посадке (высадке) в вертолет в режиме висения
руководить подъемом и высадкой служебных пассажиров должен член экипажа
(бортоператор)». Статья 2.14. Инструкции устанавливает одну из мер в технике безопасности
при перевозке служебных пассажиров: «При посадке (высадке) в режиме висения около
двери вертолета и на спусковой лестнице не должно находиться более двух человек
одновременно».
Комиссия
по
расследованию
не
смогла
однозначно
оценить
применимость требования ст. 2.14. Инструкции к случаю, когда вертолет удерживается
в полувзвешенном состоянии. Задача на проведение расчетного анализа причин
опрокидывания вертолета Ми-8Т RA-22350 была поставлена ОАО «МВЗ им. М.Л. Миля».
РПП авиакомпании, приложение А-8.5 «Процедуры выполнения полетов на
подобранные с воздуха площадки при осуществлении коммерческих воздушных перевозок
пассажиров на вертолетах», устанавливает: «При невозможности выключения двигателей
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
Окончательный отчет Ми-8Т RA-22350
32
после приземления по причине недостаточной прочности грунта … разрешается производить
высадку (посадку) пассажиров, выгрузку (погрузку) грузов через входную дверь, при
работающих двигателях. В этом случае пассажиры должны отходить от вертолета впередвлево, оставаясь в поле зрения командира вертолета. Подходить к вертолету пассажиры
должны с этого же направления в сопровождении члена экипажа (ответственного лица).
Нахождение пассажиров на земле в других секторах зоны, ометаемой несущим винтом,
запрещается».
При неожиданном и быстротечном возникновении левого крена, КВ инстинктивно
среагировал на изменение положения вертолета, переместив ручку циклического шага
вправо. Однако, по мнению КВ, реакции вертолета на действия по выводу из крена не
последовало. Из материала опроса КВ от 09.07.2011: «Внезапно для меня образовался левый
крен. Учитывая, что люди находятся слева от вертолета в зоне вращения несущего винта, я
перевел ручку циклического шага из нейтрального положения вправо, заметив при этом, что
крен по авиагоризонту (левый) был около 15º. Ожидаемой реакции вертолета на движение
ручки вправо не последовало. В следующий момент я увеличил общий шаг несущего винта.
О величине и темпе взятия общего шага сказать не могу. Далее я почувствовал удар в
затылочную часть головы, и контролировать движение воздушного судна четко не мог».
Рис. 4 Запись параметрической информации САРПП-12
В техническом отчете от 29.12.2011 «Расчетный анализ причин опрокидывания
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
Окончательный отчет Ми-8Т RA-22350
33
вертолета Ми-8Т» специалисты ОАО «МВЗ им. М.Л. Миля» отмечают следующее:
«Ситуация, возникающая при кренении вертолета, находящегося на земле в полувзвешенном
состоянии, принципиально отличается от полетной, привычной пилоту, когда увеличение
угла крена может быть парировано при практически любом допущенном значении (при
наличии запаса высоты). Наблюдаемые на сарппограмме приостановка на увеличение и
отсутствие тенденции к уменьшению левого крена (вероятно, воспринятые пилотом как
отсутствие ожидаемой реакции вертолета), обусловлены тем, что достигнутые углы крена
19…23º были близкими к предельному критическому значению угла крена, которое уже
невозможно уменьшить только одним поперечным отклонением ручки циклического
управления.
… Таким образом, одним из факторов, приведших к АП, явилось возникновение
увеличения левого крена вертолета».
Примечание: В разделе «Выводы и рекомендации» технического отчета от 29.12.2011
определены критические условия опрокидывания вертолета влево:
−
критический угол крена (по авиагоризонту) при постоянном
балансировочном положении автомата перекоса по крену – 10…8°;
−
предельный критический угол крена, который может быть
парирован максимальным отклонением автомата перекоса – 19°;
−
критическое значение наклона площадки с учётом хода штоков
амортизаторов шасси и обжатия пневматиков – 5…3°.
Специалистами ОАО «МВЗ им. М.Л. Миля» рассмотрены возможные причины,
способствовавшие возникновению левого крена вертолета:
−
отклонение ручки управления в сторону крена;
−
уклон площадки;
−
изменение углового положения вертолета из-за погружения левого колеса шасси в
грунт;
−
отказ автопилота;
−
отказ левой амортстойки шасси;
−
неблагоприятное изменение центровки вертолета;
−
направление и скорость ветра.
Расчетный анализ различных версий, проведенный специалистами ОАО «МВЗ им.
М.Л. Миля», показал, «что наиболее вероятной причиной увеличения левого крена
вертолета на практически горизонтальной площадке, явился наклон вертолета из-за
проваливания левого колеса в мягкий грунт (или смещения колеса с болотной кочки)
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
Окончательный отчет Ми-8Т RA-22350
34
Погружение колеса в грунт составляло 0,4…0,23 м, что составляет 0,46…0,27 диаметра
колеса».
«Изменение центровки влево и вперед (при перемещении пассажиров с грузом при
выгрузке), уменьшение веса вертолета, малый посадочный угол тангажа, сами по себе не
могли вызвать опрокидывание вертолета, однако могли являться способствующими
факторами, уменьшающими критический угол крена».
Примечание: Из технического отчета ОАО «МВЗ им. М.Л. Миля»:
«Критические углы крена вертолета определялись расчетом боковой
балансировки для случая, когда перемещение вертолета вбок невозможно.
При критическом угле крена влево условием балансировки, т.е. равенстве
нулю суммарного момента, созданного аэродинамическими силами и силой
тяжести вертолета относительно линии колес, проходящей через левое и
носовое колеса, является разгрузка правой стойки шасси до нулевого
значения. Превышение критического угла крена приводит к отрыву правого
колеса от земли и самопроизвольному возрастанию крена влево».
«Следует предостеречь от неупорядочного передвижения людей в грузовой
кабине».
«В процессе работы вертолета в полувзвешенном состоянии на площадке,
изменение боковой центровки вертолета могло составлять до 0,1 м влево».
При наиболее неблагоприятной центровке, связанной с перемещением людей
в грузовой кабине критический угол крена вертолета мог уменьшиться на
величину 2°.
О действиях КВ в процессе возникновения и развития левого крена вертолета.
Система записи параметрической информации САРПП-12 не позволяет в полном
объеме оценить действия КВ органами управления при возникновении и развитии особой
ситуации. Запись перемещения ручки циклического шага на САРПП-12 не предусмотрена.
Поэтому установить значение угла крена, при котором КВ начал действия по его
парированию, темп перемещения ручки циклического шага, не представляется возможным.
Комиссия установила, что командиром вертолета были допущены инстинктивные и
несоразмерные действия органами управления вертолетом, которые могли оказать влияние
на исход полета и привести к опрокидыванию вертолета на правый борт.
Учитывая скоротечность возникшей ситуации, второй пилот не мог оказать помощь
командиру вертолета.
Из технического отчета, проведенного специалистами ОАО «МВЗ им. М.Л. Миля»:
«Энергичное увеличение общего шага усложнило поведение вертолета, вследствие
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
35
Окончательный отчет Ми-8Т RA-22350
относительно небольшой приемистости двигателей ТВ2-117. Из-за падения оборотов
несущего винта, КВ был вынужден уменьшить общий шаг, переведя его в исходное
положение. Тем не менее, судя по резкому изменению угла крена, вертолёт кратковременно
оторвался
от
земли.
По
расчетам, отрыв
вертолета,
возможно,
сопровождаемый
перемещениями по другим координатам, составлял приблизительно 0,5 м.
Наблюдаемое на сарппограмме, значительное развитие правого крена с темпом до
40º/с, вероятно, было вызвано непарируемой значительной разбалансировкой вертолета в
поперечном отношении, из-за чрезмерного положения ручки управления вправо, после
отрыва колес шасси от земли.
Из приведенного анализа следует, что соударение лопастей несущего винта с землей
при правом крене, произошло при попытке пилота предотвратить опрокидывание вертолета
влево».
РЛЭ вертолета Ми-8, РПП авиакомпании не содержат рекомендаций по
действиям экипажа на этапе удержания вертолета во взвешенном, полувзвешенном
состоянии при возникновении крена более 3º и тангажа более 5º, что не позволяет
однозначно оценивать действия командира вертолета в данной ситуации.
Комиссия считает, что более предпочтительными действиями командира вертолета
могли быть действия, рекомендуемые РЛЭ вертолета Ми-8 и РПП авиакомпании, но
относящиеся к процессу стоянки вертолета.
Примечание: РЛЭ вертолета Ми-8, раздел 4.14. «Особенности полетов на площадки,
подобранные с воздуха», пункт 4.14.18, Предупреждение 2.:
«Если в процессе стоянки вертолета с выключенными двигателями
произошло его кренение более чем на 3º или изменение тангажа более чем на
5º
по
отношению
к
горизонту,
делать
попытки
восстановить
пространственное положение вертолета путем запуска двигателей и
взлета запрещается. Если указанные изменения крена или тангажа
произошли при работающих двигателях, их необходимо выключить.
Последующий запуск двигателей и взлет допускается только после
восстановления стояночного положения вертолета наземными средствами
и исключения возможности его повторного кренения».
РПП
авиакомпании,
приложение
А-8.5
имеет
аналогичное
предупреждение 3.
Некоторые очевидцы отмечают, что вертолет оторвался от земли на высоту 2 метра
(один пассажир) и 20 метров (два пассажира). Наиболее вероятно, что отрыв вертолета от
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
Окончательный отчет Ми-8Т RA-22350
36
земли составлял до 2 метров, так как при падении вертолета с большей высоты последствия
могли быть более тяжелыми.
После опрокидывания на правый борт, вертолет, на оставшихся комлевых частях
лопастей несущего винта при работающих двигателях, развернулся на угол около 180º.
По мере перемещения вертолета против часовой стрелки с правым креном произошло
касательное соударение лопастей рулевого винта о низкорослый кустарник. В результате
этого соударения хвостовой винт получил значительные повреждения. После опрокидывания
на правый борт вертолет прекратил движение и остановился. Пожара не было.
Находящиеся на борту пассажиры и бортмеханик покинули вертолет через входную
дверь. Командир вертолета и второй пилот покинули вертолет через сдвижной блистер и
разбитое остекление кабины соответственно. При повреждении левой верхней части кабины
пилотов, командир вертолета получил травму головы. Второй пилот получил травму головы
при покидании ВС через разбитое лобовое остекление.
В процессе эволюций вертолета, люди, находящиеся на земле вне воздушного судна, в
количестве трех человек, в результате контакта с воздушным судном и его элементами
получили телесные повреждения, два из которых со смертельным исходом. Одна
пассажирка, находившаяся в вертолете, получила серьезное телесное повреждение.
Комиссия считает необходимым привести некоторые выдержки из Приложения 1
«Особенности поведения вертолета в полувзвешенном состоянии при взлете с площадки с
боковым уклоном, при проваливании в грунт левого колеса шасси. Анализ причин и
рекомендации по его предупреждению» к техническому отчету ОАО «МВЗ им. М.Л. Миля»:
«При посадке и работе вертолета в полувзвешенном состоянии на незнакомой
площадке с непрочной поверхностью, даже при соблюденных требованиях безопасности, не
исключено проваливание в грунт одного из колес. Для немедленного распознавания
ситуации и принятия решения, действия пилота должны быть проработаны заранее, в период
предполетной подготовки.
Для отдаления критических условий опрокидывания рекомендуется:
−
в посадочном положении на площадке крен вертолета выдерживать незначительно
правым 0…2°;
−
высадку людей и выгрузку багажа производить в порядке, предусмотренном
регламентирующими документами;
−
при наличии уклона площадки взлеты и посадки по возможности выполнять при
положении вертолета носом на уклон, или левым бортом на уклон;
−
в случае возникновения тенденции вертолета к опрокидыванию набок, для
недопущения развития крена, следует немедленно уменьшить общий шаг, так как из-за
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
Окончательный отчет Ми-8Т RA-22350
37
быстроты нарастания, прекратить опрокидывание только одним отклонением вбок ручки
управления не всегда возможно;
−
при возникновении увеличения угла крена, в качестве парирующего действия, не
следует отклонять педали в сторону противоположную опрокидыванию вертолета».
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
Окончательный отчет Ми-8Т RA-22350
38
3. Заключение
Авиационное событие произошло в процессе выполнения разгрузочных работ и
высадки пассажиров на этапе удержания вертолета в полувзвешенном состоянии на
площадке, подобранной с воздуха, при невозможности «сброса» общего шага несущего
винта из-за малой прочности заболоченной земной поверхности.
В процессе удержания вертолета в полувзвешенном состоянии произошло развитие
значительного левого крена.
Наиболее вероятной причиной появления левого крена вертолета на практически
горизонтальной посадочной площадке явился наклон вертолета из-за проваливания левого
колеса в мягкий грунт при его смещении с болотной кочки.
Инстинктивные и несоразмерные действия командира вертолета органами управления
по предотвращению увеличения левого крена привели к отрыву вертолета от земли,
энергичному переходу в правый крен, соударению лопастей несущего винта с земной
поверхностью, к их разбалансированному маховому движению, в результате которого были
повреждены левый двигатель и левая часть кабины пилотов, а три человека, находящиеся на
земле, получили серьезные телесные повреждения, два из которых были смертельными.
К факторам, которые могли способствовать авиационному событию, следует отнести:
−
недостатки в организации разгрузочных работ, высадки пассажиров, приведшие к
необоснованному увеличению продолжительности работ, в том числе, из-за недостатков
Инструкции по технике безопасности для работников предприятий, использующих авиацию
для перевозки служебных пассажиров, при транспортировке грузов на внешней подвеске и
строительно-монтажных работах, введенной в действие с 01.03.1978 МГА, которая не
определяет меры безопасности при посадке (высадке) пассажиров, погрузочно-разгрузочных
работах, при удерживании вертолета в полувзвешенном состоянии;
−
возможное изменение центровки влево и вперед при перемещении пассажиров с
грузом при выгрузке;
−
РЛЭ вертолета Ми-8 не содержит рекомендаций по действиям экипажа на этапе
удержания вертолета во взвешенном, полувзвешенном состоянии при возникновении крена
более 3º и тангажа более 5º.
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
39
Окончательный отчет Ми-8Т RA-22350
4.
Недостатки, выявленные в ходе расследования
4.1.
Недостатки нормативной документации:
−
Программа подготовки летного состава на вертолетах не предусматривает допуск
летного состава на неподготовленные площадки с различным состоянием земной
поверхности.
−
Инструкция по взаимодействию и технология работы членов экипажа вертолета Ми-8
не устанавливает для бортмеханика место и порядок одновременного выполнения действий
по постоянному наблюдению за положением ВС и контролю за высадкой пассажиров.
−
Инструкция о порядке перевозки на воздушных судах ОАО «Авиакомпания «ЮТэйр»
оружия, боеприпасов и патронов к нему, специальных средств, переданных пассажирами для
временного хранения на период полета (РПП, часть А-10, Приложение А-10.2), не
устанавливает
порядок
приема
и
выдачи
оружия
при
удержании
вертолета
в
полувзвешенном состоянии на площадке, подобранной с воздуха.
4.2.
Недостатки в организации летной работы:
−
Допуск к полетам вновь скомплектованного экипажа проведен не в полном
соответствии с требованиями РПП часть А-4, глава 4, п. 4.1.2.4., без выполнения
контрольного полета на слетанность на комплексном тренажере или на ВС.
4.3.
Недостатки ведения пономерной производственно-контрольной документации:
−
В картах-нарядах на оперативное ТО не указывается время начала, завершения
технического обслуживания.
−
В карте-наряде № 3161 на оперативное ТО по А2+ОВ1+ОВ при подготовке к первой
пробе вновь установленных левого двигателя и главного редуктора не оформлена в
соответствии с указанием МГА от 07.03.1980г №122/у заправка 600 литров топлива.
−
В паспортах комплектующих агрегатов левого двигателя ТВ2-117АГ № С93411053
отсутствуют записи о выполнении работ по расконсервации после установки на ВС;
−
В формуляре левого двигателя не внесены записи в раздел «Работы в процессе
эксплуатации» о выполненных работах после 1-ой пробы, записи в карте-наряде имеются;
−
В формуляр планера вертолета, часть 1 не внесена итоговая наработка при
выполнении 14.06.2011 периодического технического обслуживания по Ф-450ч, итоговая
запись сделана только по результатам месяца;
−
В бортовом журнале и производственно-технической документации неверно
указывается марка заправленного масла – вместо «Турбоникойл-98» (TN-98) указывается
К-98 (ранее применявшееся торговое наименование марки масла «Castrol 98»).
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
Окончательный отчет Ми-8Т RA-22350
40
4.4.
Недостатки в организации воздушной перевозки пассажиров и грузов:
−
Невыполнение Заказчиком требований Инструкции о порядке оформления перевозки
пассажиров, багажа и грузов на воздушных судах № 66/и от 01.12.1986. Заявка на полёт была
оформлена не в полном объёме. Характер и свойства груза, габариты, количество мест, а
также общий тоннаж груза и пассажиров в заявке не указаны. Список пассажиров не
прилагался.
−
Экипажем не выполнены правила крепления груза. Груз в грузовой кабине
размещался на полу под сиденьями и в хвостовой части грузовой кабины. Груз к полу
грузовой кабины не закреплялся. Договор на выполнение авиационных работ между ОАО
«Авиакомпания «ЮТэйр» и ООО «АЛАНС» не устанавливает обязательство одной из сторон
за подготовку транспортной упаковки для перевозки груза внутри грузовой кабины
вертолета.
−
Перед вылетом командир вертолета и представитель Заказчика не определили
порядок высадки пассажиров и выполнения разгрузочных работ в случае посадки на
малопрочный грунт.
4.5.
Недостатки в поисково-спасательной работе:
−
Командир поискового вертолета Ми-8 RA-24677, производивший взлет с аэродрома
Ванавара, приняв информацию об эвакуации пострадавших с места АП другим бортом,
принял самостоятельное решение о возврате на аэродром вылета, но по команде начальника
Межрегионального управления Росавиации по ОВД и АКПС в Сибирском Федеральном
округе был возвращен в район поиска и произвел посадку на месте события.
−
При передаче координат места АП, диспетчер сообщил координаты экипажу,
осуществлявшего ПСР с ошибкой 6 минут, что по расстоянию составило 11 км.
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
41
Окончательный отчет Ми-8Т RA-22350
5.
Рекомендации по повышению безопасности полетов
5.1.
Авиационным властям России 6 :
−
Результаты расследования АПбЧЖ и чрезвычайного происшествия с вертолетом
Ми-8Т RA-22350 ОАО «Авиакомпания «ЮТэйр» довести до летного, инженернотехнического состава авиакомпаний, эксплуатирующих вертолеты.
−
Разработать
новую
Инструкцию
по
технике
безопасности
для
работников
предприятий, использующих авиацию для коммерческой воздушной перевозки пассажиров и
всех видов авиационных работ, вместо Инструкции, введенной в действие с 01.03.1978 МГА
с учетом требований ФАП.
−
Совместно с ОАО «ММЗ им. М.Л. Миля» разработать и внести дополнение в РЛЭ
вертолета Ми-8 по действиям экипажа при приземлении на площадку, подобранную с
воздуха, с малопрочным грунтом, на этапе удержания вертолета во взвешенном,
полувзвешенном состоянии при возникновении крена более 3º и тангажа более 5º.
−
Рассмотреть вопрос о целесообразности включения в состав экипажа вертолета
бортоператора при производстве определенных видов полетов. При положительном решении
данного вопроса, внести дополнение в Инструкцию по взаимодействию и технологию
работы экипажа вертолета Ми-8.
−
Рассмотреть вопрос о внесении дополнения в ППЛС вертолетов в виде Задачи
«Подготовка командиров вертолетов к полетам на площадки, подобранные с воздуха» в
которых предусмотреть тренировку (приземление и взлеты) на площадки с малопрочным
грунтом.
−
Установить порядок учета выполнения экипажами приземления на площадки с
малопрочным грунтом.
5.2.
Авиационным компаниям, эксплуатирующим вертолеты:
Провести внеочередные занятия по:
−
Изучению имеющихся рекомендаций по предотвращению проваливания при посадках
и опрокидывания вертолетов с учетом особенностей полетов в весенне-летний период.
−
Проверке знаний раздела РЛЭ «Особенности полетов на площадки подобранные с
воздуха».
5.3.
ОАО «Авиакомпания «ЮТэйр»:
−
Летной службе проанализировать выполнение требований РПП по формированию и
допуску экипажей вертолетов к полетам.
6
Авиационным администрациям других государств-участников Соглашения рассмотреть применимость этих
рекомендаций с учетом фактического состояния дел в государствах.
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
Окончательный отчет Ми-8Т RA-22350
−
42
Устранить недостатки в ведении пономерной и производственно-контрольной
документации.
−
Разработать и внести в «Инструкцию по правилам перевозки на воздушных судах
авиакомпании оружия, боеприпасов и патронов к нему» дополнение по технологии приемапередачи и оформления оружия экипажем вертолета при производстве разгрузочнопогрузочных работ с режима висения или полувзвешенном состоянии на площадках,
подобранных с воздуха.
−
Обеспечить контроль за экипажами в выполнении ими Правил загрузки вертолета,
размещения, крепления груза, определенные в разделах 3.1.8., 3.1.9, 7.20.3. РЛЭ вертолета
Ми-8.
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ