Сервисное руководство к телевизору Sony;pdf

ООО «Страховая компания КАРДИФ»
127422, Россия, г. Москва, ул. Тимирязевская, д. 1
тел.: +7 495 287 77 85
факс: +7 495 287 77 83
ЗАЯВЛЕНИЕ
о наступлении страхового события с Застрахованным имуществом
Я, _____________________________________________________________________, дата рождения________________,
(ФИО Заявителя)
Адрес: _______________________________________________________________________________________________,
(индекс, область, район, город, улица, дом, квартира)
Паспорт: _____________________________________________________________________________________________
(серия и номер паспорта когда и кема выдан)
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,
КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН (с кодом города): ( _____ ) ______ - ____ - ____, являясь Выгодоприобретателем по
Договору страхования № ____________________________________ от ____.____.201___ года, сообщаю о событии,
произошедшем с Застрахованным объектом: ___________________________________________________________,
Наименование и Модель Товара
____________________________________________________________________________________________________,
Cерийный номер IMEI / Заводской номер (MSN)
СВЕДЕНИЯ о произошедшем событии: ДАТА: ____.____.201___ года.
ОПИСАНИЕ:_______________________________________________________________________________________
обстоятельства, при которых произошло событие и характер повреждений
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Прошу осуществить страховое возмещение в соответствии с условиями Договора страхования (Полиса).
В случае принятия Страховщиком решения о выплате страхового возмещения в денежной форме, прошу
перечислить сумму страховой выплаты по следующим реквизитам:
Наименование Банка
Юридический адрес Банка
Корреспондентский счет Банка
Счет Филиала Банка (при наличии)
БИК / ИНН Банка
Лицевой Счет Получателя
Получатель (ФИО)*
 – Получателем может быть только Заявитель
ФИО Заявителя _______________________
Подпись Заявителя____________________
Дата заявления «_____» ________________ 201___ года
Вместе с данным Заявлением для подтверждения факта и обстоятельств страхового события и для возмещения
убытков, если событие будет признано страховым случаем, представлены и проверены:
 Предъявленный к ремонту товар является застрахованным объектом
 Паспорт
 Кассовый чек
 Оригинал страхового полиса КАРДИФ
Я подтверждаю, что сведения, приведенные выше, соответствуют действительности. Я понимаю, что характер
этих сведений является основанием для использования их при принятии решения о признании события страховым.
Я понимаю и согласен с тем, что ложные сведения, если они приведены мною выше, а также сокрытие фактов,
касающихся обстоятельств, при которых произошла поломка застрахованного Товара, дают Страховщику право
отказать в Страховой ремонте или возмещении.
ФИО сотрудника СЦ, принявшего товар ________________________________ Подпись __________________
Дата приемки товара в ремонт «___» _____________ 20___ года