ООО «Страховая компания КАРДИФ» 127422, Россия, г. Москва, ул. Тимирязевская, д. 1 тел.: +7 495 287 77 85 факс: +7 495 287 77 83 ЗАЯВЛЕНИЕ о наступлении страхового события с Застрахованным имуществом Я, _____________________________________________________________________, дата рождения________________, (ФИО Заявителя) Адрес: _______________________________________________________________________________________________, (индекс, область, район, город, улица, дом, квартира) Паспорт: _____________________________________________________________________________________________ (серия и номер паспорта когда и кема выдан) _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________, КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН (с кодом города): ( _____ ) ______ - ____ - ____, являясь Выгодоприобретателем по Договору страхования № ____________________________________ от ____.____.201___ года, сообщаю о событии, произошедшем с Застрахованным объектом: ___________________________________________________________, Наименование и Модель Товара ____________________________________________________________________________________________________, Cерийный номер IMEI / Заводской номер (MSN) СВЕДЕНИЯ о произошедшем событии: ДАТА: ____.____.201___ года. ОПИСАНИЕ:_______________________________________________________________________________________ обстоятельства, при которых произошло событие и характер повреждений ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ Прошу осуществить страховое возмещение в соответствии с условиями Договора страхования (Полиса). В случае принятия Страховщиком решения о выплате страхового возмещения в денежной форме, прошу перечислить сумму страховой выплаты по следующим реквизитам: Наименование Банка Юридический адрес Банка Корреспондентский счет Банка Счет Филиала Банка (при наличии) БИК / ИНН Банка Лицевой Счет Получателя Получатель (ФИО)*  – Получателем может быть только Заявитель ФИО Заявителя _______________________ Подпись Заявителя____________________ Дата заявления «_____» ________________ 201___ года Вместе с данным Заявлением для подтверждения факта и обстоятельств страхового события и для возмещения убытков, если событие будет признано страховым случаем, представлены и проверены:  Предъявленный к ремонту товар является застрахованным объектом  Паспорт  Кассовый чек  Оригинал страхового полиса КАРДИФ Я подтверждаю, что сведения, приведенные выше, соответствуют действительности. Я понимаю, что характер этих сведений является основанием для использования их при принятии решения о признании события страховым. Я понимаю и согласен с тем, что ложные сведения, если они приведены мною выше, а также сокрытие фактов, касающихся обстоятельств, при которых произошла поломка застрахованного Товара, дают Страховщику право отказать в Страховой ремонте или возмещении. ФИО сотрудника СЦ, принявшего товар ________________________________ Подпись __________________ Дата приемки товара в ремонт «___» _____________ 20___ года