Резюме: Менеджер Личные сведения Контакты Образование;pdf

Статины в первичной и вторичной
профилактике сердечно-сосудистых
осложнений.
Выбор статина с позиции доказательной
медицины
А.П. Ребров
Саратов, 19.02.14 г.
В России сохраняется самая высокая
сердечно-сосудистая смертность в мире
Данные ВОЗ 2013 г. (на 100 000 человек)
Смертность от сердечнососудистых заболеваний
12-74
109-151
75-108
152-405
Нет данных
Смертность от цереброваскулярных заболеваний
11-49
89-131
50-88
132-240
Нет данных
 Смертность от ЦВЗ в России и странах Восточной Европы, в отличие от Западной
Европы, растет
A global brief on hypertension, WHO 2013
A global brief on hypertension, WHO 2013
Вклад различных терапевтических подходов в
смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в
России в 2003-2009 гг.
Необъяснимы 11,1%
Лечение
29,4%
Факторы риска
59,6%
Шальнова СА, Деев АД, 2012
Вклад динамики факторов риска в снижение
смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в
2003-2009 гг.
50
47,4
Всего 59,6%
45
40
35
30
% 25
20
15,8
15,1
15
14,8
14,8
10
2,7
5
0
АД
Масса тела
ЧСС
Курение
ХС
Алкоголь
Шальнова СА, Деев АД, 2012
Вклад факторов риска в снижение смертности от
сердечно-сосудистых заболеваний
у мужчин и женщин
Мужчины
Женщины
Артериальное давление
-43,5
-54,5
Курение
-31,2
-14,9
Холестерин
-14,7
-15,0
Ожирение
-13,6
-19,7
ЧСС
-12,2
-20,3
1,5
-9,9
61,6
56,0
Алкоголь
ВСЕГО
Шальнова СА, Деев АД, 2012
Роль и значение холестерина и
антихолестеринснижающей терапии
30
Взаимосвязь между уровнем ХС ЛПНП и
частотой сердечно-сосудистых осложнений –
концепция «чем ниже, тем лучше»
4S - Плацебо
25
Rx - терапия статином
PRA – правастатин
ATV - аторвастатин
Вторичная Профилактика
4S - Rx
20
15
10
LIPID - плацебо
CARE - плацебо
LIPID - Rx
CARE - Rx
HPS - Плацебо Первичная профилактика
HPS - Rx
TNT – ATV10
PROVE-IT - PRA
WOSCOPS – Плацебо
TNT – ATV80
AFCAPS - Плацебо
PROVE-IT – ATV
5
6
AFCAPS - Rx
WOSCOPS - Rx
ASCOT - Плацебо
ASCOT - Rx
0
40
(1.0)
60
(1.6)
80
(2.1)
100
(2.6)
120
(3.1)
140
(3.6)
160
(4.1)
Достигнутый уровень ХС ЛПНП, мг/дл (ммол/л)
Adapted from Rosensen RS. Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269-279
LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352:e-version
180
(4.7)
200
(5.2)
Современные показания и
подходы
к холестеринснижающей терапии
РЕКОМЕНДАЦИИ
ЕВРОПЕЙСКОГО ОБЩЕСТВА КАРДИОЛОГОВ
И
ЕВРОПЕЙСКОГО ОБЩЕСТВА
АТЕРОСКЛЕРОЗА
ПО ЛЕЧЕНИЮ ДИСЛИПИДЕМИЙ
2011 год
The Task Force for the management of dyslipidaemias of the
European Society of Cardiology (ESC) and the European
Atherosclerosis Society (EAS)
Все начинается с определения
категории риска развития
сердечно-сосудистых
осложнений…
Категория очень высокого риска
• Сердечно-сосудистые заболевания, подтвержденные данными
коронарной ангиографии, радионуклидной визуализации, стресс эхокардиографии, ультразвукового исследования сонных артерий.
• Наличие в анамнезе ИМ, ОКС, реваскуляризации коронарных
артерий (чрескожного коронарного вмешательства или
аортокоронарного шунтирования), перенесенный ишемический
инсульт или наличие заболевания периферических сосудов.
• СД 2 типа или СД 1 типа с повреждением органов-мишеней
(например, микроальбуминурия).
• Хроническая болезнь почек умеренной и выраженной степени
тяжести (скорость клубочковой фильтрации <60 мл/мин/1,73 м2)
• 10-летний риск развития смерти от ИБС по шкале SCORE ≥10%.
The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European
Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS)
Категория высокого риска
• Уровень одного из факторов риска заметно повышен,
например, уровень ОХС > 8,0 ммоль/л или тяжелая
артериальная гипертензия.
• Риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в
ближайшие 10 лет по шкале SCORE ≥5% и <10%.
The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European
Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS )
Категория умеренного риска
• Лица без клинических проявлений ССЗ, но у которых
существует риск развития атеросклероза вследствие
наличия нескольких факторов риска и у которых
суммарный риск смерти от ССЗ составляет по шкале
SCORE ≥ 1% и < 5%.
Категория низкого риска
• Лица без клинических проявлений ССЗ с одним
фактором риска и суммарным риском смерти от ССЗ
по шкале SCORE < 1 %.
Цель терапии статинами:
• предотвращение ССО;
• снижение потребности в первичных и
повторных реконструктивных операциях на
сердце и сосудах;
• уменьшение общей и сердечно-сосудистой
смертности;
• увеличение продолжительности жизни.
Принципиальное положение особенности назначения статинов
пациентам очень высокого и высокого
сердечно-сосудистого риска.
Очень высокий ССР
ХС ЛПНП<1.8 ммоль/л
Высокий ССР
ХС ЛПНП<2.5 ммоль/л
Продолжительность терапии –
неопределенно долго.
Терапия должно проводится в
максимально переносимых дозах.
Современные терапевтические технологии
• Высокие дозы гиполипидемических препаратов.
• Комбинированная терапия.
«Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза».
Российские рекомендации, V пересмотр, 2012 год
Статины – приоритетный класс
препаратов !
Современный подход к лечению
пациентов высокого и очень
высокого риска –
высокие дозы статинов !
Обоснование применения высоких доз
статинов
• Более высокие цели перед
холестеринснижающей терапией плейотропные эффекты статинов.
• Доказанная возможность снижения риска
сердечно – сосудистых осложнений при
применении высоких доз отдельных статинов.
Заключение Совета экспертов
Всероссийского научного Общества Кардиологов
(ВНОК); Национального Общества по
изучению Атеросклероза (НОА); Российского общества
кардиосоматической реабилитации
и вторичной профилактики (РосОКР); Национальной
ассоциации по борьбе с инсультами
(НАБИ).
Оптимизация терапии статинами
пациентов высокого и очень высокого
сердечно-сосудистого риска
CardioСоматика 2011 №4
Стратегия назначения высоких доз
статинов в большей степени основана на
данных об эффективности высоких доз
Аторвастатина (Липримар)
Стратегия применения аторвастатина
в отдельных группах пациентов
Состояние
Начальная
доза, мг
80
Целевая
доза, мг
80
80
40
80
80
40
40
80
80
20
80
Без ИБС риск по шкале 5%≤SCORE<10%
20
80
ИБС с ХС ЛПНП < 1.8 ммоль/л
20
20
СД 1 тип без ССЗ и заболевания почек, ФР
/осложнений
10
80
ОКС
Ишемический инсульт и ТИА
Неосложненная ИБС, эквиваленты
ИБС, риск по шкале SCORE≥10%
СН I-II ФК на фоне ИБС
СД очень высокого риска ССР
СД высокий риск ССР
Стратегия применения аторвастатина
в отдельных группах пациентов
Состояние
Начальная
доза, мг
80
Целевая
доза, мг
80
80
40
80
80
40
40
80
80
20
80
Без ИБС риск по шкале 5%≤SCORE<10%
20
80
ИБС с ХС ЛПНП < 1.8 ммоль/л
20
20
СД 1 тип без ССЗ и заболевания почек, ФР
/осложнений
10
80
ОКС
Ишемический инсульт и ТИА
Неосложненная ИБС, эквиваленты
ИБС, риск по шкале SCORE≥10%
СН I-II ФК на фоне ИБС
СД очень высокого риска ССР
СД высокий риск ССР
Назначение аторвастатина при остром
коронарном синдроме
ОКС: аторвастатин 80 мг/сутки без титрации.
• Начало терапии: в первые четыре дня после
госпитализации (желательно с первого дня) при
любом уровне ХС ЛПН.
• Продолжительность терапии: минимум 24 недели, в
дальнейшем продолжение терапии аторвастатином в
дозе 80 мг/сутки (предпочтительно) или переход на
дозу 40 мг/сут. Доза должна быть достаточной для
поддержания целевого уровня ХС ЛПНП <1.8 ммоль/л.
• Снижение дозы аторвастатина менее 40 мг/сутки не
рекомендовано.
Назначение аторвастатина при
реваскуляризации миокарда
• Перед ангиопластикой:
- аторвастатин 80 мг за 12 часов;
40 мг за 2 часа.
• Перед коронарным шунтированием:
- статины не отменять;
- аторвастатин 40 мг/сут. в течение 7 дней
↓риск послеоперационной ФП.
• После реваскуляризации:
- аторвастатин 80 мг/сут. - всем больным длительно
при любом уровне ЛПНП. Возможен переход на дозу 40
мг/сут. при условии, что уровень ХС ЛПНП<1.8 ммоль/л.
Назначение аторвастатина при
некардиологических операциях
• При подготовке к операции:
- аторвастатин 20-80 мг/сут. с учетом целевого уровня
ХС ЛПНП;
- назначить оптимально за месяц, минимально за 7 дней
до операции с целью ↓ ССО в пери- и постоперационном
периоде.
• После операции:
- продолжить терапию статинами в дозе,
поддерживающей уровень ХС ЛПНП в пределах целевого
значения согласно величине ССР.
Назначение аторвастатина пациентам с
неосложненными стабильными формами ИБС,
эквивалентами ИБС, суммарным 10-летним
риском по шкале SCORE ≥ 10%
• Эквиваленты ИБС: аневризма аорты, атеросклероз
периферических артерий, клинически значимый и/или
выраженный каротидный атеросклероз.
• Аторвастатин: доза 40 мг/сут.
• Продолжительность терапии: максимально
длительный срок.
• При хорошей переносимости и/или недостижении
целевого уровня ХС ЛПНП титрация дозы
аторвастатина до 80 мг/сутки.
Назначение аторвастатина пациентам с ИБС и
исходно низким уровнем ХС ЛПНП
(<1.8 ммоль/л)
• Аторвастатин: доза 20 мг/сут.
• Продолжительность терапии:
максимально длительный срок.
Лица без ИБС, но с высоким сердечно-сосудистым
риском по шкале 5% ≤ SCORE ≥ 10% или
доказательствами субклинического атеросклероза
сонных артерий, или с одним, но выраженным
фактором риска
• Аторвастатин: доза 20 мг/сут., титрация дозы
до 80 мг/сут. для достижения целевого уровня
ХС ЛПНП < 2,5 ммоль/л и снижения величины
сердечно-сосудистого риска.
• Продолжительность терапии: максимально
длительный срок.
Назначение аторвастатина при остром
нарушении мозгового кровообращения
ОНМК: аторвастатин 80 мг/сутки без титрации.
• Начало терапии: как можно раньше, после
стабилизации гемодинамики (оптимально после
первых 48 часов).
• Продолжительность терапии: доза 80 мг/сутки
не менее 5 лет, в дальнейшем продолжение
терапии в достаточной дозе для поддержания
целевого уровня ХС ЛПНП <1.8 ммоль/л.
• Снижение дозы аторвастатина менее 40 мг/сутки
не рекомендовано.
Почему аторвастатин?
• Наибольшая доказательная база, в т.ч.
по «твердым» конечным точкам.
• Наибольшая безопасность во всем
диапазоне дозировок
• Один из «сильных» статинов
• Зарегистрированные показания для
больных с высоким риском
GREАCE: Влияние Аторвастатина (Липримар®)
на конечные точки
Общая
смертность
Смертн. от
ИБС
Несмерт.
ИМ
Нестаб.
стенок.
АКШ \
ангиопл.
ХСН
-51
-50
ОНМК
Снижение риска (%)
0
-10
-20
-30
-40
-50
-60
-70
-43
(p=0.0021)
-47
-52
(p=0.0017)
-59
(p=0.0032)
(p=0.0011)
-47
(p=0.034)
(p=0.021)
(p=0.0001)
V.G. Athyros et al., Current Medical Research and Opinion,2002 18;4:220-228
Клинические исследования с Аторвастатином по конечным
точкам различной длительности
16
недель
6
месяцев
1 год
1.5 года
2 года
3 года
4 года
5 лет
MIRACL*
ESTABLISH†
ARBITER†
REVERSAL†
ASAP†
ASCOT-LLA*
CARDS*
TNT*
Уменьшение
повторных
ишемических
событий,
включая
инсульт после
перенесенного
ОКС vs
Плацебо
Уменьшение
объёма Аз
бляшки на
Аторва у б-ных
с ОКС vs
обычная
терапия,
подтверждённо
е ВСУЗИ
Уменьшение
ТИМ сонных
артерий на
Атрова и без
изменений на
Правстатине
Замедление
прогрессирова
ни Аз на
Аторва и его
развитие на
Правастатине
по ВСУЗИ
Уменьшение
ТИМ сонных
артерий на
Аторва. На
Симвастатине
– дальнейшее
прогрессиров
ание.
Уменьшение
числа
ИМ,фатально
й ИБС,
фатального и
не
фатального
инсульта vs
Плацебо
Уменьшение
СС событий и
инсульта у бных СД vs
Плацебо
Дополнительн
ое снижение
серьёзных СС
событий на
дозе Аторва 80
мг vs 10 мг
ALLIANCE*
IDEAL*
Уменьшение
нефатального
ИМ и СС
исходов vs
обычная
терапия
Уменьшение
нефатального
ИМ, серьёзных
СС событий и
ИБС
осложнений на
дозе Аторва 80
мг vs симва
20-40 мг
GAIN †
Терапия Аторва ведёт к
незначительному сокращению
объёма Аз бляшки vs обычная
терапия, по результатам ВСУЗИ (не
достоверно)
Cannon CP et al. N Engl J Med. 2004;350:1495-1504.
Colhoun HM et al. Lancet. 2004;364:685-696.
Koren MJ, Hunninghake DB. J Am Coll Cardiol. 2004;44:1772-1779.
LaRosa JC et al. N Engl J Med. 2005;352:1425-1435.
Nissen SE et al. JAMA. 2004;291:1071-1080.
Okazaki S et al. Circulation. 2004;110:1061-1068.
PROVE IT*
Уменьшение
смертности и
серьёзных СС
событий vs
Правастатин
Pedersen TR et al. JAMA. 2005;294:2437-2445.
Schartl M et al. Circulation. 2001;104:387-392.
Schwartz GG et al. JAMA. 2001;285:1711-1718.
Sever PS et al. Lancet. 2003;361:1149-1158.
Smilde TJ et al. Lancet. 2001;357:577-581.
Taylor AJ et al. Circulation. 2002;106:2055-2060.
* Конечные точки
† Визуализацияl
Почему аторвастатин?
• Наибольшая доказательная база, в т.ч.
по «твердым» конечным точкам.
• Наибольшая безопасность во всем
диапазоне дозировок.
• Один из «сильных» статинов
• Зарегистрированные показания для
больных с высоким риском
Дозы Липримара 10 и 80 мг имеют сопоставимый профиль
безопасности, в том числе у пациентов старше 65 лет1
1. Newman C et al. Comparative Safety of Atorvastatin 80 mg Versus 10 mg Derived from
Analysis of 49 Completed Trials in 14,236 Patients. Am J Cardiol 2006; 97: 61-67
Безопасность терапии высокими дозами
Данные мета-анализа: 50 клинических исследований, 5 924 пациента
старше 65 лет
Процент пациентов, у которых был зарегистрирован хотя бы 1
побочный эффект, связанный с лечением аторвастатином
100
90
80
70
60
50
40
30
20
16,1
10,2
11,3
20 мг
40 мг
15
15,3
80 мг
Плацебо
10
0
10 мг
J.H. Hey-Hadavi et al. Tolerability of Atorvastatin in a Population Aged ≥ 65 Years: A Retrospective Pooled Analysis of Results from Fifty Randomized
Clinical Trials. // Am J Geriatric Pharmacotherapy 2006;4:112-122.
Почему аторвастатин?
• Наибольшая доказательная база, в
т.ч. по «твердым» конечным точкам.
• Наибольшая безопасность во всем
диапазоне дозировок.
• Один из «сильных» статинов.
• Зарегистрированные показания для
больных с высоким риском
Когда гиполипидемические препараты применяется
у больных высокого риска интенсивность терапии
должна быть таковой, чтобы достигнуть 40%
снижения уровня ХС ЛПНП с целью улучшения
клинического течения ИБС.
Circulation. 2004; 110: 227-239
Снижение ХС-ЛПНП, ХС-ЛПВП
(в процентах) и Аро-A-I в зависимости
от использования различных доз статинов
(P.J.Barter, 2010, Database Voyager)
Препарат
Доза (мг)
Розувастатин
Аторвастатин
Симвастатин
5
10
20
40
10
20
40
80
10
20
40
80
Nа
670
11,690
3,554
2,983
7,837
3,908
1,324
2,072
165
2,929
548
479
Динамика показателя от исходного
(среднее значение) %
ХС-ЛПНП
ХС-ЛПВП
ApoA-I
−38.8 (0.9)
5.5 (0.8)
6.0 (0.7)
44.1 (0.6)
6.1 (0.5)
6.5 (0.4)
49.5 (0.5)
7.0 (0.4)
6.0 (0.4)
54.7 (0.4)
7.9 (0.4)
6.4 (0.5)
35.5 (0.6)
4.5 (0.5)
4.7 (0.4)
41.4 (0.5)
3.5 (0.5)
3.2 (0.4)
46.2 (0.5)
2.4 (0.5)
2.2 (0.6)
50.2 (0.4)
2.3 (0.4)
0.1 (0.6)
27.4 (1.4)
4.2 (1.3)
5.2 (1.3)
33.0 (0.6)
5.0 (0.6)
5.2 (0.5)
38.9 (0.9)
5.0 (0.8)
6.4 (0.8)
45.0 (1.0)
5.3 (0.9)
5.9 (0.9)
Снижение ХС-ЛПНП, ХС-ЛПВП
(в процентах) и Аро-A-I в зависимости
от использования различных доз статинов
(P.J.Barter, 2010, Database Voyager)
Препарат
Доза (мг)
Розувастатин
5
10
20
40
Аторвастатин 10
20
40
80
Симвастатин 10
20
40
80
Nа
670
11,690
3,554
2,983
7,837
3,908
1,324
2,072
165
2,929
548
479
Динамика показателя от исходного
(среднее значение) %
ХС-ЛПНП
ХС-ЛПВП
ApoA-I
−38.8 (0.9)
5.5 (0.8)
6.0 (0.7)
44.1 (0.6)
6.1 (0.5)
6.5 (0.4)
49.5 (0.5)
7.0 (0.4)
6.0 (0.4)
54.7 (0.4)
7.9 (0.4)
6.4 (0.5)
35.5 (0.6)
4.5 (0.5)
4.7 (0.4)
41.4 (0.5)
3.5 (0.5)
3.2 (0.4)
46.2 (0.5)
2.4 (0.5)
2.2 (0.6)
50.2 (0.4)
2.3 (0.4)
0.1 (0.6)
27.4 (1.4)
4.2 (1.3)
5.2 (1.3)
33.0 (0.6)
5.0 (0.6)
5.2 (0.5)
38.9 (0.9)
5.0 (0.8)
6.4 (0.8)
45.0 (1.0)
5.3 (0.9)
5.9 (0.9)
Почему аторвастатин?
• Наибольшая доказательная база, в
т.ч. по «твердым» конечным точкам.
• Наибольшая безопасность во всем
диапазоне дозировок.
• Один из «сильных» статинов.
• Зарегистрированные показания для
больных с высоким риском.
Показания для применения Липримара*
Инструкция по применению, 02.06.2009, Рег. удостов. П №014014/01
ЛИПРИМАР® не только снижает уровень холестерина, но и
предотвращает инфаркты, инсульты и снижает смертность
Липримар® уже на 4-й неделе применения позволяет достичь целевых значений
липидного спектра: 1
Снижение уровня ХС ЛНП1,3,4
Липримар
• Липримар снижает уровень ХС ЛНП на
37-55%, а также:
• повышает уровень ХС ЛВП на 13%1,3,4
• снижает уровень триглициридов на 2028%1,3,4
Оригинальный
розувастатин
Оригинальный
симвастатин
Липримар® во всех дозах (10 мг, 20 мг, 40 мг, 80 мг) снижает риск инфарктов, инсультов
и смертности:5
GREACE21
10-80 мг Липримара по
сравнению с обычной терапией
Несмертельный
Общая
Коронарная
ИМ
смертност смертность
ХСН
ь
ЧТКА*/ АКШ
Инсульт
1600 пациентов с ИБС,
через 3 года терапии
-43%
*Чрескожная транслюминальная
коронарная ангиопластика
-47%
-59%
-50%
-51%
-47%
1. Инструкция по медицинскому применению препарата Липримар®. Одобрено Росздравнадзором 02.06.2009, Рег. удостов. П №014014/01. 3. Инструкция по медицинскому применению препарата Крестор.
Одобрено Росздравнадзором 16.02.2011, Рег. удостов. ЛС-000226. 4. Инструкция по медицинскому применению препарата Зокор. Одобрено Росздравнадзором 02.11.2011, Рег. удостов. П N013094/01. 21.
Athyros V. G. et al. Treatment with Atorvastatin to the National Cholesterol Educational Program Goal Versus ‘Usual’ Care in Secondary Coronary Heart Disease Prevention: The Greek Atorvastatin and Coronary-heartdisease Evaluation (GREACE). Current Medical Research and Opinion 2002; 18: 220-228
ALLIANCE: ЛИПРИМАР® 40 мг вдвое снижает риск
развития инфарктов миокарда по сравнению
с обычным* лечением
Coren M et al. JACC. 2004;44:1772-9.
ASCOT: раннее снижение коронарных рисков
при лечении больных АГ
Снижение
Время
Отношение рисков (95% ДИ) риска (%)
30 дней
90 дней
180 дней
1 год
2 года
Окончание исс-я
83
67
48
45
38
36
0
0.5
1.0
Аторвастатин
лучше
1.5
2.0
Плацебо
лучше
* На 1000 пациенто-лет.
ДИ = доверительный интервал.
Reproduced from Sever et al. Am J Cardiol. 2005;96(suppl):39F
Частота событий*
Аторвастатин Плацебо
2.4
5.5
7.5
6.6
5.9
6.0
14.2
16.6
14.3
12.0
9.5
9.4
TNT: Влияние на первичную конечную точку
0.15
Аторвастатин 10 мг
22%
снижение риска
Основные 0.10
сердечнососудистые
события
0.05
(%)
ОР = 0.78 (0.69–0.89)
P < 0.001
Аторвастатин 80 мг
0.00
0
1
2
3
4
5
6
Годы
LaRosa JC et al. N Engl J Med. 2005;352.
ASCOT: раннее снижение риска инсультов
при лечении больных АГ
Снижение
Время
Отношение рисков (95% ДИ) риска (%)
30 дней
90 дней
180 дней
1 год
2 года
Окончание иссл-я
34
19
31
11
29
276.0
0
0.5 1.0 1.5 2.0 2.5
Аторвастатин
лучше
* На 1000 пациенто-лет
Sever et al. Am J Cardiol. 2005;96(suppl):39F
Плацебо
лучше
Частота событий*
Аторвастатин Плацебо
9.4
10.2
7.9
6.6
5.5
5.4
14.3
12.7
11.5
7.5
7.7
7.4
TNT: Влияние на риск развития
фатального и нефатального инсульта
0.04
Аторвастатин 10 мг
0.03
25%
снижение риска
Инсульты (%) 0.02
ОР=0.75 (0. 59–0.96)
P = 0.02
0.01
Аторвастатин 80 мг
0.00
0
1
2
3
Годы
4
5
6
LaRosa JC et al. N Engl J Med. 2005;352.
Липримар снижает риск развития повторных
инсультов - Исследование SPARCL
Снижение риска
повторных ишемических
инсультов
Снижение риска
повторных фатальных
инсультов
Снижение риска
коронарных событий
22%
43%
35%
Исследование SPARCL (Stroke prevention by aggressive reduction in Cholesterol Levels)
Первое широкомасштабное исследование статинов только у больных, перенесших инсульт
или ТИА без признаков ИБС. 5-летнее проспективное рандомизированное пласебоконтролируемое исследование.
New England J Med 2006: 355: 549-59
Влияние Аторвастатина (Липримар)
на
атеросклероз
Липримар® – Лечение Атеросклероза
Доказано
в исследовании
ESTABLISH
Okazaki S, et al. Early Statins Treatment in Patients with Acute Coronary Syndrome. The ESTABLISH Study. Circulation 2004;
110:1061-1068.
Аторвастатин уменьшает размер
бляшки в два раза у отдельных пациентов
Nissen S et al.JAMA 2004.Vol 291;9:1071-1080
http://jama.com/cgi/content/full/291/9/1071/DC1
Статины – это не только и не столько
холестеринснижающая терапия,
это уникальная терапия, позволяющая …
• предупреждать развитие ССО;
• снижать потребность в первичных и повторных
реконструктивных операциях на сердце и
сосудах;
• уменьшать общую и сердечно-сосудистую
смертность;
• увеличивать продолжительность жизни.
Плейотропные эффекты статинов
• антигипертензивный
эффект статинов;
• первичная и вторичная профилактика мозгового
инсульта;
• уменьшение гипертрофии миокарда левого желудочка;
• эффективность при остром коронарном синдроме;
• эффективность при нарушениях ритма сердца;
• противовоспалительный эффект статинов и т.д…
•
Аторвастатин
Какой аторвастатин?
Имеет ли это значение?
Липримар® – единственный аторвастатин в
КРИСТАЛЛИЧЕСКОЙ форме
Аторвастатин
Кристаллическая форма
Аморфная форма
(Липримар)
(Дженерики Липримара)
 Стабильная
 Ускоренное разложении
 Защищенная патентом
 Подвержена окислению
 Содержание примесей
FDA (http://www.fda.gov/ohrms/DOCKETS/dockets/05p0452/05p-0452-cp00001-01vol1.pdf)
ДЖЕНЕРИКИ СОДЕРЖАТ ПРИМЕСИ В КОЛИЧЕСТВЕ НЕСКОЛЬКО РАЗ
ПРЕВЫШАЮЩИМ СОДЕРЖАНИЕ ТАКОВЫХ В ОРИГИНАЛЬНОМ
ЛИПРИМАРЕ®1
1. http://www.fda.gov/ohrms/DOCKETS/dockets/05p0452/05p-0452-cp00001-01-vol1.pdf
Стратегия применения аторвастатина
в отдельных группах пациентов
Состояние
Начальная
доза, мг
80
Целевая
доза, мг
80
80
40
80
80
40
40
80
80
20
80
Без ИБС риск по шкале 5%≤SCORE<10%
20
80
ИБС с ХС ЛПНП < 1.8 ммоль/л
20
20
СД 1 тип без ССЗ и заболевания почек, ФР
/осложнений
10
80
ОКС
Ишемический инсульт и ТИА
Неосложненная ИБС, эквиваленты
ИБС, риск по шкале SCORE≥10%
СН I-II ФК на фоне ИБС
СД очень высокого риска ССР
СД высокий риск ССР
Безопасность терапии статинами (печень)
 Частота повышения АЛТ и АСТ при применении
аторвастатина 10-80 мг составила от 0.2 до 2.3%.
 Статины противопоказаны при остром
поражении печени и при обострении
хронических заболеваний печени.
 Аторвастатин – препарат выбора для лечения
неалкогольной жировой болезни печени.
Безопасность терапии статинами (печень)
 Частота повышения АЛТ и АСТ при применении
аторвастатина 10-80 мг составила от 0.2 до 2.3%.
 Статины противопоказаны при остром
поражении печени и при обострении
хронических заболеваний печени.
 Аторвастатин – препарат выбора для лечения
неалкогольной жировой болезни печени.
Безопасность терапии статинами (контроль
АЛТ и АСТ)
1 раз в год на терапии
статинами
Через 4-6 недель
Начало терапии
статинами
Определение
АЛТ и АСТ
Через 4-8 нед.
терапии
Через 4-6 недель
↑ более 3 ВГН
↑ менее 3 ВГН
Норма
Статины
Продолжить
терапию
статинами
February 27, 2011
Рутинный мониторинг
печеночных ферментов в
крови, который считался
стандартным, больше не
требуется !
http://www.fda.gov/ForConsumers/ConsumerUpdates/ucm293330.htm
Безопасность терапии статинами (мышечная
система)
 Частота развития мышечных НЯ легкой и
умеренной степени на фоне приеме высоких доз
статинов составляет до 10.5%.
 Мышечные НЯ развиваются чаще в первые 3
месяца терапии.
 Диагноз миопатии ставится на основании
мышечных симптомов и повышения уровня КФК.
Безопасность терапии статинами (контроль
КФК)
Перед началом
терапии
При развитии
миалгии
Ежемесячно
Определение
КФК
Через 2 недели
↑ более 5 ВГН
↑ менее 5 ВГН
Норма
Статины
Миалгия?
Да
Нет
Продолжить
терапию
статинами
Безопасность терапии статинами
(риск развития новых случаев сахарного диабета)
Рекомендации Совета экспертов по безопасности
аторвастатина в отношении риска развития СД:
«…у пациентов, принимающих статины с целью
профилактики ССО, риск развития СД теоретически
существует. Вместе с тем у пациентов очень
высокого и высокого риска польза от адекватной
терапии статинами (в том числе высокими дозами)
значительно превышает риск развития СД...»
Безопасность терапии статинами
(риск развития новых случаев сахарного диабета)
По данным мета-анализа 13 РКИ (91.140 пациентов)
терапия статинами ассоциировалась с повышением
риска развития СД на 9%:
1 новый случай СД на терапии высокими дозами
статинов 498 пациентов в течение 1 года против
предотвращения 1 случая ССО при лечении 155
пациентов.
Повышение приверженности пациентов
терапии статинами
• установить хорошие взаимоотношения с пациентом;
• выяснить наличие потенциальных препятствий для приема статина;
• объяснить пациенту, что статины не влияют на симптомы болезни, но
предотвращают прогрессирование атеросклероза, снижают риск ССО,
улучшают прогноз;
• разработать совместно с пациентом долгосрочную программу визитов;
• назначение статинов сопровождать четкими устными или письменными
инструкциями: название препарата, доза, режим приема, наблюдение за
самочувствием;
• использовать современные информационные технологии, системы
напоминаний.
Доказательная база Аторвастатина
(Липримара) позволяет использовать
алгоритм применения данного препарата для
гарантированного максимального снижения
риска сердечно – сосудистых осложнений в
различных клинических ситуациях.
Благодарю за внимание !