план работы школы на каникулах;pdf

Оперативно, актуально и объективно для практикующих врачей
№ 3 (23)
Апрель 2014 г.
ДМИТРИЙ САПРЫГИН
Подписной индекс 64430
12 000 экземпляров
доктор медицинских наук,
профессор
ЕЛЕНА МИТЧЕНКО
АСЫЛЖАН БАЕВ
доктор медицинских наук,
профессор
доктор медицинских наук,
профессор
Современная биомаркерная
оценка прогрессирующего
атеросклероза
Цели гиполипидемической
терапии в свете современных
международных
рекомендаций
Клинические
рекомендации по ведению
больных с аногенитальной
папилломавирусной
инфекцией
Читайте на стр. 14
Читайте на стр. 18
Читайте на стр. 30–31
Информация
СОДЕРЖАНИЕ
Междисциплинарные проблемы
Рак молочной железы: аспекты профилактики,
диагностики и терапии заболевания..............................................................................4,5
Принципы лечения сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным
диабетом: обзор рекомендаций Европейской Ассоциации Кардиологов 2013 года
О.Н. Крючкова, Д. Шахбазиди, Г. Шахбазиди, Е.А. Ицкова.........................................32,33
Стволовые клетки с позиции практического врача: у всех на слуху, но в руках у немногих
В.С. Лукьянчиков.............................................................................................................36
Основные акценты европейских рекомендаций по диагностике и лечению
артериальной гипертензии 2013 года
О.Н. Крючкова, Е.А. Ицкова, Е.И. Лебедь, Ю.А. Лутай................................................37
Инфекция мочевых путей и ее лечение в возрастном аспекте
В.М. Ермолаенко, Н.Н. Филатова, А.В. Малкоч............................................................38
Андрогенный дефицит при хронической обструктивной болезни легких
А.Л. Верткин, Х.А. Шахманаев.......................................................................................39
Акушерство и гинекология
Современные возможности лабораторной диагностики рака молочной железы
и яичников.........................................................................................................................6
Исследования эффективности и безопасности комбинированных
оральных контрацептивов.................................................................................................7
Взаимосвязь между эндометриозом и хроническим эндометритом................................8
Контрацепция после родов: проблема и решение............................................................9
Гастроэнтерология
Диагностика язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и подбор
эффективных схем лечения у больных разного возраста
Л.А. Дасаева, В.В. Лопатина............................................................................................10
Кардиология
Современные подходы к лечению артериальной гипертензии
Э.В. Супрун.................................................................................................................12,13
Современная биомаркерная оценка прогрессирующего атеросклероза –
фокус на гиполипидемическую терапию
Д.Б. Сапрыгин.................................................................................................................14
Статины в профилактике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний:
фокус на розувастатине
Л.Г. Оганезова...................................................................................................................16
Цели гиполипидемической терапии в свете современных
международных рекомендаций........................................................................................18
Выбор антигипертензивной терапии для вторичной профилактики
ишемических инсультов...................................................................................................19
Эффективный контроль артериального давления: как достичь успеха?.......................19
Неврология
Боль как следствие психофизиологического состояния................................................20
Галидор глазами клинициста
К.А. Зординова, С.Ю. Ахмуллаева...................................................................................21
Лабораторная диагностика
К вопросам современной клинической лабораторной диагностики.............................22
Определение стволовых гемопоэтических клеток методом проточной цитометрии
Е.А. Кустова, Н.Т. Уразалиева, М.Г. Булегенова, К.И. Билялова...................................23
Разработка новых подходов к выявлению аутоиммунных нарушений
Н.Н. Беляев......................................................................................................................24
Охрана здоровья
Здоровье вне возраста
Е.А. Изатуллаев................................................................................................................25
В поликлинике перемены...
А.Л. Верткин, Н.Н Владимирова.....................................................................................26
«Гинкоум БИО» – препарат для улучшения мозгового кровообращения......................27
Оптимизация ведения сердечно-сосудистого риска и диабета.
Применение доказательной базы в клинической практике...........................................35
Гематология
Анемия в многопрофильном стационаре: что мы знаем и что думаем, что знаем
А.Л. Верткин, Н.О Ховасова, Е.Д. Ларюшкина, А.С. Скотников, К.И. Шамаева....28,29
Дерматовенерология
Клинические рекомендации по ведению больных с аногенитальной
папилломавирусной инфекцией
А.И. Баев......................................................................................................................30,31
Эндокринология
По материалам Алматинской школы эндокринолога....................................................34
2
Общетематический номер • Апрель 2014 г.
Колонка редактора
«Медицинская газета «Здоровье Казахстана третьего тысячелетия»
Редакционная коллегия
М.Ш. Абдуллаев, д.м.н., профессор, директор ЦГКБ г. Алматы, главный колопроктолог МЗ РК
Almaz Sharman, MD, PhD, Professor of Medicine, Президент Академии профилактической
медицины Казахстана
Armen Yuri Gasparyan, MD, PhD, Associate Professor of Medicine (Birmingham UK); Сhief Editor,
Еuropean Science Editing (London UK); Section Editor, J. Korean Medical Science
С.Р. Абсеитова, д.м.н., руководитель отдела координации кардиологической и
кардиохирургической служб Национального научного медицинского центра г. Астаны,
главный внештатный кардиолог МЗ РК
С.К. Акшулаков, д.м.н., профессор, член-корр. НАН РК, председатель правления
АО «Республиканский научный центр нейрохирургии», главный нейрохирург МЗ РК
С.А. Алтынбеков, д.м.н., профессор, директор РНПЦ психиатрии, психотерапии и
наркологии, главный психотерапевт МЗ РК
Ж.А. Арзыкулов, д.м.н., профессор, академик РАМН, член-корр. НАН,
директор ННЦ хирургии им. А.Н. Сызганова
А.Д. Ахимова, кандидат фармацевтических наук, директор ЛИЦ РГП «РЦРЗ» МЗ РК,
провизор высшей категории
О.Я. Бабак, д.м.н., профессор, директор ГУ «Институт терапии
им. Л.Т. Майло НАМН Украины»
А.И. Баев, к.м.н., заместитель директора по научно-клинической работе
Научно-исследовательского кожно-венерологического института
Р.Б. Базарбекова, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой эндокринологии АГИУВ
Н.Ж. Батпенов, д.м.н., профессор, директор РГП «НИИ травматологии и ортопедии»,
главный травматолог МЗ РК
С.Ф. Беркинбаев, д.м.н., профессор, директор НИИ кардиологии и внутренних
болезней МЗ РК
Р.З. Боранбаева, д.м.н., директор Научного центра педиатрии и детской хирургии МЗ РК,
главный детский гематолог МЗ РК
Т.К. Ботабекова, д.м.н., профессор, член-корр. НАН РК, директор НИИ глазных болезней
Ш.А. Булекбаева, д.м.н., врач-невропатолог высшей категории, президент Ассоциации
детских реабилитологов РК, председатель правления АО «Республиканский детский
реабилитационный центр», главный детский реабилитолог МЗ РК
Т.А. Вощенкова, председатель правления АО «Национальный научный центр
материнства и детства»
А.К. Дуйсенова, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой инфекционных и тропических
болезней КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова
М.Е. Зельцер, д.м.н., профессор, академик Академии профилактической
медицины Казахстана, заслуженный деятель Казахстана
Е.А. Изатуллаев, д.м.н., профессор, руководитель Центра гастроэнтерологии и эндоскопии
КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова
И.Ю. Козлова, д.м.н., заведующая кафедрой пульмонологии АО «Медицинский университет
Астана», главный пульмонолог МЗ РК, главный пульмонолог УЗ г. Астаны
Т.К. Кудайбергенов, д.м.н., профессор, директор НЦ акушерства, гинекологии и
перинатологии, главный акушер-гинеколог МЗ РК
Р.С. Кузденбаева, д.м.н., профессор, лауреат Государственной премии РК,
академик НАН РК, директор фармакологического центра РГП «НЦЭЛС»
В.Н. Локшин, д.м.н., профессор, член-корр. НАН РК, президент Казахстанской ассоциации
репродуктивной медицины, директор центра ЭКО
Т.А. Муминов, д.м.н., профессор, академик РАМН и НАН РК, президент Ассоциации
фтизиатров РК, президент АН клинической и фундаментальной медицины
Е.Л. Насонов, д.м.н., профессор, академик РАМН, директор ФГБУ НИИ ревматологии РАМН,
главный ревматолог РФ
К.Ш. Нургазиев, д.м.н., директор Казахского НИИ онкологии и радиологии,
главный онколог МЗ РК
Ю.В. Пя, д.м.н., профессор, председатель правления АО «Национальный научный
кардиохирургический центр», главный кардиохирург МЗ РК
А.Н. Пархоменко, д.м.н., профессор, руководитель отдела реанимации и интенсивной
терапии Национального научного центра «Институт кардиологии им. Н. Д. Стражеско»
АМН Украины, член правления Европейского общества кардиологов
М.Е. Рамазанов, д.м.н., врач высшей категории, директор
по научно-клинической работе ННЦ хирургии им. А.Н. Сызганова
А.Б. Садыкова, к.м.н., генеральный директор Института психологии и психотерапии,
президент Национальной медицинской ассоциации
Г.А. Тогизбаев, д.м.н., генеральный директор Института болезней суставов,
ректор АГИУВ, главный ревматолог МЗ РК
Н.Д. Тронько, д.м.н, профессор, академик НАМН, член-корр. НАН, директор
ГУ «Институт эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко НАМН Украины»
Ю.И. Фещенко, д.м.н, профессор, академик НАМН, главный пульмонолог и фтизиатр
МЗ Украины, директор ГУ «Институт фтизиатрии и пульмонологии НАМН Украины»
Б.У. Шалекенов, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой урологии, андрологии
и сексопатологии АГИУВ, член-корр. АМН РК
Т.Ш. Шарманов, академик РАМН и НАН РК, заслуженный деятель РК,
президент Казахской Академии питания
Собственник - ТОО «ИЗДАТЕЛЬСКИЙ ДОМ «ЗДОРОВЬЕ КАЗАХСТАНА»
Медицинская газета
«Здоровье Казахстана третьего тысячелетия»
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР Алмат А. Садыков
ШЕФ-РЕДАКТОР Анна Леденева
МЕДИЦИНСКИЙ РЕДАКТОР Марина Зельцер
ВЫПУСКАЮЩИЙ РЕДАКТОР Галина Телегина
МЕЖДУНАРОДНЫЙ ОТДЕЛ Асель Нарманбетова
КОРРЕКТОР Ольга Тачановская
ЖУРНАЛИСТЫ Дарья Никитенко
Анна Никитина
Асель Дженалаева
КОМПЬЮТЕРНАЯ ВЕРСТКА И ДИЗАЙН Игорь Красильников
Евгения Чернышова
ОТДЕЛ МАРКЕТИНГА И РЕКЛАМЫ Анна Кобякина
ОТДЕЛ РАСПРОСТРАНЕНИЯ Николай Ромахов
Фарид Сайфуллин
Свидетельство № 11777-Г от 18.06.2011
Министерство культуры и информации РК
Индекс издания: 64430
Редакция может публиковать материалы, не разделяя точки зрения авторов.
За достоверность фактов, цитат, имен, географических названий и иных сведений
отвечают авторы.
Рекламодатели предупреждены редакцией об ответственности за рекламу не зарегистрированных, не разрешенных к применению Министерством здравоохранения
РК лекарственных средств и различных предметов медицинского назначения.
– материалы, публикуемые на правах рекламы
– авторские материалы
– материалы из газеты «Здоровье Украины»
Перепечатка материалов допускается только с разрешения редакции. Рукописи не
возвращаются и не рецензируются.
Периодичность 11 раз в год.
Газета распространяется по подписке среди практикующих врачей, работающих в
1238 лечебо-профилактических учреждениях, расположенных в 317 городах и
населенных пунктах РК.
Адрес для писем:
050009 г. Алматы, ул. Жамбыла, 231, оф. 28
Е-mail: [email protected], www.health-kz.com
Контактные телефоны: +7 (727) 379 33 20, 379 39 96
Газета отпечатана в типографии «Print House Gerona», ул. Сатпаева, 30А/3, уг. Набережная Хамита Ергалиева (р. Весновка), офис 124
Заказ № 703. Тираж 12 000 экз. Подписано в печать 24.04.2014
www.health-kz.com
Весеннее пробуждение
Как известно, с наступлением весны от зимней
спячки просыпается не только природа. Более
активной становится и жизнь общества. Судите
сами: за прошедший месяц в Алматы состоялось
сразу несколько крупных международных медицинских форумов.
В начале апреля прошел I Международный
Форум Республики Казахстан и Российской Федерации по проблемам современной клинической лабораторной диагностики. В нем приняли
участие руководители и работники стационарных
и передвижных лабораторных служб Казахстана
и России, врачи-клиницисты терапевтического направления из Казахстана, России и стран
ближнего и дальнего зарубежья. По мнению
участников Форума, мировая лабораторная диагностика сегодня находится на пике своего развития, и проведение подобных мероприятий дает
возможность всем его участникам вдохновиться
инновационными идеями, поделиться знаниями по самым важным аспектам лабораторной службы. Значение этого Форума трудно переоценить: любой врач знает, насколько
важна правильная постановка диагноза и в какой степени решение этой задачи связано
с эффективностью последующей терапии.
Еще один форум – Алматинская школа эндокринологов – стал ожидаемым событием
для казахстанских специалистов: мероприятие организуется уже во второй раз и проводится
в форме мастер-классов, семинаров, интерактивного общения. Эндокринология – одна
из наиболее бурно развивающихся дисциплин, и врач просто обязан следить за всем
новым, что появляется в данной отрасли: новыми классификациями заболеваний,
новыми диагностическими критериями, препаратами и т.д. Мероприятие успело зарекомендовать себя как эффективный инструмент повышения уровня профессиональных
знаний казахстанских эндокринологов.
Значимым событием для казахстанских специалистов стало мероприятие, проведенное при поддержке образовательного гранта компании Takeda, включившее в себя
мастер-класс по лечению сердечно-сосудистых осложнений сахарного диабета, лекции,
дискуссии, практические семинары. В роли организатора выступила Академия кардиологического образования врачей (Physicians’ Academy for Cardiovascular Education,
PACE), взявшая на себя миссию укрепления кардиологического здоровья пациентов во
всем мире. В качестве лекторов мастер-класса были приглашены ведущие специалисты
дальнего и ближнего зарубежья. Более подробную информацию о прошедших событиях
читайте на страницах нашей газеты.
Интересный материал представил вниманию читателей авторский коллектив из Москвы
под руководством Аркадия Львовича Верткина: «Анемия в многопрофильном стационаре:
что мы знаем и что думаем, что знаем». По данным ВОЗ, распространенность анемии в
мире составляет 27,9%. Данная патология рассматривается как значимый фактор риска
серьезных патологий, к примеру, инфаркта миокарда. В научной работе представлены
убедительные данные в пользу такой точки зрения. Авторы считают, что наличие анемии
требует настороженности со стороны врачей всех специальностей и выработки единого
последовательного алгоритма действий.
Еще одна междисциплинарная проблема было рассмотрена профессором Верткиным и соавт. в научной статье под названием «Андрогенный дефицит при хронической
обструктивной болезни легких». Авторы работы исследуют связь между нарушениями
гормонального статуса и развитием хронической обструктивной болезни легких. Результаты проведенного исследования подтверждают, что наличие у пациента с ХОБЛ
нераспознанного андрогенного дефицита сопровождается более тяжелым клиническим
течением заболевания. Полученные данные наверняка будут полезны практикующим
врачам-пульмонологам при выборе тактики лечения.
Проблемы выявления аутоиммунных нарушений стали темой следующей научной
статьи. Ее автор, заведующий лабораторией молекулярной иммунологии и иммунобиотехнологии Института молекулярной биологии и биохимии им. М.А. Айтхожина КН
МОН РК, доктор биологических наук, профессор Николай Николаевич Беляев обращает
внимание коллег на тот факт, что само по себе наличие аутоиммунного состояния еще
не определяет развитие аутоиммунного заболевания. От неизлечимых заболеваний аутоиммунной природы в настоящее время страдает огромное количество людей, и попытка
разгадать механизмы нарушения регуляции иммунной системы, безусловно, заслуживает
уважения и самого пристального внимания.
Хотелось бы обратить внимание на еще одну статью, посвященную теме трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Это быстро развивающаяся в настоящее время
технология, позволяющаяся добиться успеха при лечении злокачественных заболеваниях
крови (лейкемии, лимфомы, миеломы) и других гематологических болезней. В публикации приводятся результаты иммуноцитофлюориметрического исследования стволовых
гемопоэтических клеток периферической крови и костного мозга, полученных в ходе аутои аллотрансплантаций в Научном центре педиатрии и детской хирургии. Известно, что в
2013 г. в Центре освоена и внедрена технология трансплантация гемопоэтических стволовых клеток с целью улучшения лечения онкогематологических и других заболеваний.
Весна всегда ассоциируется с пробуждением жизни. Но зачастую чтобы «пробудить»,
вернуть человека к жизни, требуется помощь высококвалифицированных медицинских
сотрудников. Приятно осознавать, что казахстанским пациентом в этом плане есть на
кого рассчитывать!
С уважением и наилучшими пожеланиями,
главный редактор
Алмат Садыков
3
Междисциплинарные проблемы
Рак молочной железы: аспекты профилактики,
диагностики и терапии заболевания
Рак молочной железы (РМЖ) – это наиболее распространенный вид рака у женщин, который к тому же занимает первое место по числу смертности
от злокачественных новообразований среди женского населения. Благодаря тому, что в последнее время специалисты продвинулись вперед в области
выявления генетической предрасположенности к раку молочной железы, расширились методы оказания влияния на эффективность профилактики этого
распространенного заболевания. Высокий генетический риск говорит о необходимости профилактики здоровых женщин, которые являются носителями
некоторых мутаций.
О наследственной предрасположенности
к РМЖ и роли генов в этом процессе
Одним из основных факторов риска
развития РМЖ на сегодняшний день
является наследственная предрасположенность, которая составляет до 10%
от всех случаев заболевания. Для пациенток, имеющих наследственную предрасположенность, риск возникновения
РМЖ составляет 87%, в то время как для
остальных женщин этот показатель равен
12%. Большой шаг вперед в изучении наследственности РМЖ медицина сделала
в 1990-х гг., когда были открыты высокопенетрантные гены, отвечающие за
супрессию опухолевого роста и имеющие
аутосомно-доминантный тип наследования. Мутация именно этих генов в значительной мере приводит к наследственным
формам РМЖ. Степень отягощенности
передаваемой наследственности зависит
от генетических особенностей. Наиболее
высокому риску возникновения не только РМЖ, но и рака яичников (РЯ) подвержены обладательницы мутаций в генах
BRCA1 и BRCA2. Для носителей мутаций
BRCA1 он составляет 40%, BRCA2 – около 20%. При сочетании рисков РМЖ и РЯ
можно увидеть, насколько велика общая
вероятность возникновения онкологического заболевания у таких женщин.
Выявлению женщин с повышенным
риском наследственного РМЖ способствуют следующие факторы из анамнеза
или семейной истории пациентки: РМЖ
или РЯ, диагностированные в раннем
возрасте; многочисленные случаи обнаружения рака одной локализации у
родственников; билатеральные или множественные первичные онкологические
заболевания; случаи рака в двух и более
поколениях; принадлежность к этносу,
которому характерен повышенный риск
рака и т.д. К сожалению, задача по выявлению мутаций, относящихся к повышенному риску развития РМЖ, требует
больших затрат и наукоемкости. Гены
BRCA1 и BRCA2 достаточно велики, а
это усложняет процесс тестирования их
мутационного статуса. В гене BRCA1
найдено более 1500 различных мутаций,
а в гене BRCA2 – более 1800.
Проведение полного секвенирования
генов для исключения всех мутаций
является слишком дорогостоящей процедурой. В связи с относительно низкой
распространенностью мутаций в общей
популяции (0,12% для гена BRCA1 и
0,044% для BRCA2) проведение генетического исследования на наличие мутаций
наследственного рака всем женщинам
невозможно. Поэтому первоначально
нужно определить вероятность их носительства, для чего разработано большое
количество математических алгоритмов
расчета (Манчестерская балльная система Penn1, Penn2, IBIS, BOADICEA,
Myriad). Наиболее эффективными считаются модели с эмпирическим подходом,
4
которые основаны на использовании
клинико-генетических критериев и
балльных систем. В этих моделях учитывается семейная и персональная история
развития РМЖ, рака других локализаций,
частота распространения мутаций в разных популяциях и этнических группах,
разные виды наследования. Для оценки
необходимо провести беседу с женщиной и изучить образ ее жизни, семейный
анамнез и т.д. Следующим шагом программы является расчет уровня предрасположенности к наследственной форме
рака. Представители какой-либо одной
группы являются носителями «своих»
специфических аллельных вариантов
генов BRCA1 и BRCA2.
Нельзя не отметить значимость психологической составляющей при выявлении женщин, относящихся к группе
риска заболевания РМЖ и РЯ. Как и во
всех остальных генетических исследованиях, следует исключать дискриминацию
по генетическому признаку.
Современные методы профилактики
наследственного РМЖ у носителей
мутаций
Для улучшения ранней диагностики
РГЖ, эффективности лечения и снижения смертности в развитых странах были
созданы центры генетического консультирования и тестирования, базы данных
носителей мутаций; внедряются стратегии
ведения лиц с высоким риском развития
РМЖ; проводятся профилактические мероприятия. У каждого такого мероприятия
по профилактике данного заболевания
имеются свои плюсы и минусы. Комплекс
определенных профилактических процедур для людей, относящихся к группе
повышенного риска наследственного
РМЖ, включает доскональное динамическое наблюдение для ранней диагностики
рака, хирургическое вмешательство или
специфическую химиотерапевтическую
профилактику. Пациентам, которые являются носителями мутаций, рекомендованы регулярные осмотры у маммолога.
Также с раннего возраста (35 лет) желательно использование радиологических
методов при скрининге на предмет РМЖ.
Женщинам, обладающим мутацией генов
BRCA1 и BRCA2, а также тем, у кого риск
РМЖ превышает 20%, для скрининга
рекомендуется МРТ, поскольку доказано,
что данный метод по сравнению с маммографией имеет видимые преимущества для
раннего обнаружения РМЖ, благодаря
высокой чувствительности (71–100%).
Тогда как чувствительность маммографии
составляет 16–40%.
В хирургические стратегии, снижающие
риск, входят профилактическая двусторонняя мастэктомия, профилактическая
контралатеральная мастэктомия и профилактическая двусторонняя сальпингоофорэктомия.
Благодаря профилактической двусторонней мастэктомии риск развития
РМЖ уменьшается более чем на 95%.
Однако она противопоказана женщинам
моложе 25 лет и имеет ряд весомых недостатков. Поскольку в последнее время
взгляд на лечение РМЖ значительно изменился, целесообразность проведения
этой травматичной операции в каждом
конкретном случае является открытым
вопросом. В наши дни используют
хирургические технологии, которые
позволяют совместить радикализм и
эстетичность операции. Не на последнем
месте стоит вопрос сохранения качества
жизни пациентки.
Лишение молочной железы – сильное
эмоциональное потрясение для женщины. А пустота на ее месте – постоянное
напоминание о страшном диагнозе. Поэтому в большинстве случаев женщины
предпочитают проведение сальпингоофорэктомии. Эта процедура является
менее травматичной психологически,
но все-таки имеет недостаток – осложнения, связанные с гормональным дисбалансом. После оперативного вмешательства пациенткам нужно проводить
заместительную гормональную терапию
до достижения 50-летнего возраста.
Вследствие того что большая часть случаев РМЖ, предопределенных мутацией
генов BRCA1 и BRCA2, манифестирует в
возрасте до 40 лет, проведение операции
после 50 лет уже не имеет никакого смысла. Сальпингоофорэктомия уменьшает
вероятность РЯ у женщин с риском до
90%, РМЖ у носителей мутации BRCA1
на 64% , у носителей мутации BRCA2 на
31%. Практика показывает, что большинство женщин проходят оперативное
вмешательство в возрасте 35–40 лет.
Доминирующее положение сегодня
занимает химиотерапия в комбинации
с препаратами молекулярно-направленного действия, что является значимой и
перспективной опцией профилактики
наследственного РМЖ. В исследованиях
доказано, что применение антагонистов
рецепторов эстрогенов достоверно снижает риск развития РМЖ у женщин,
относящихся с группе высокого риска.
Положительный эффект профилактики
РМЖ такими препаратами продемонстрировало двойное слепое рандомизированное исследование IBIS1. При профилактике BRCA-позитивного РМЖ антагонистом рецепторов эстрогенов было
выявлено, что он снижает риск развития
контралатерального заболевания на
70%. Антагонист рецепторов эстрогенов
был использован для проведения профилактики первичного РМЖ в небольшой группе пациенток с мутацией гена
BRCA. Данное исследование показало,
что благодаря используемому препарату
наблюдалось снижение риска на 62% у
носителей мутации BRCA2, однако подобного эффекта не наблюдалось при мутации BRCA1. В то же время длительный
прием таких препаратов сопровождается
нежелательными побочными эффектами.
Ясно, что одного такого профилактического курса недостаточно для пожизненного снижения риска. Поэтому
сейчас проводится исследование IBIS2
для изучения эффективности высокоселективного ингибитора ароматазы в
профилактике РМЖ. По мнению ученых,
такой препарат может снизить риск развития РМЖ более чем на 50% у женщин
в постменопаузальный период, причем
отрицательное воздействие на организм
будет минимальным. Исследование IBIS2
планируют продолжать в течение 10 лет
в 40 клинических центрах разных стран
мира. В этом исследовании будут принимать участие 10 тыс. здоровых женщин
постменопазуального периода, которые
не принимают средства для заместительной гормональной терапии и относятся
к группе повышенного риска развития
РМЖ, связанного с наследственной
предрасположенностью.
Особенности лечения больных РМЖ
с выявленными мутациями генов
BRCA1 и BRCA2
К определенным клиническим особенностям BRCA-позитивного РМЖ
относятся: молодой возраст в момент
манифестации заболевания, высокая
степень злокачественности опухоли,
формирование выраженного лимфоцитарного инфильтрата вокруг опухоли.
Также BRCA1-ассоциированный РМЖ
чаще встречается с медуллярным или
инфильтративно-протоковым строением
и в 80% случаев – с тройным негативным рецепторным статусом. BRCA1ассоциированный РМЖ чаще имеет
дольковое и тубулярно-дольковое строение и позитивен к экспрессии рецептора
эстрогена. Не так давно лечение больных
РМЖ почти не отличалось, независимо от
наличия или отсутствия мутации. Сегодня
терапия приобретает более индивидуальный характер. Различные подходы к
лечению больных с наследственным РМЖ
используются при выборе химиотерапии
и во время хирургического вмешательства. На сегодняшний день существуют
эффективные методы медико-генетического консультирования и генетического
тестирования, с помощью которых можно
быстро получить сведения о наличии или
отсутствии у больных РМЖ мутаций генов
BRCA1 и BRCA2, что позволяет избежать
отсрочки начала проведения лечения и
поможет модифицировать его необходимым образом.
Доказано, что в случае развития рака в
одной молочной железе в возрасте до 40
лет в течение 15 лет риск развития последующего контралатерального рака у
носителей мутаций достигает 58%. Сальпингоофорэктомия дает возможность
снизить эту вероятность на 52%.
Общетематический номер • Апрель 2014 г.
Междисциплинарные проблемы
По результатам ранних исследований
особенностей лечения РМЖ, в зависимости от вида мутации BRCA1 и BRCA2
было выявлено, что у пациенток-носительниц мутаций при использовании
хирургического лечения и лучевой терапии показатель смертности был больше,
чем у общей группы. Тогда как внедрение
химиотерапии в процесс комплексного
лечения приводило к выравниванию
показателей выживаемости женщин из
общей группы и пациенток из группы
риска. Итак, адъювантная химиотерапия весомо улучшает прогноз больных
BRCA1-ассоциированным РМЖ и поэтому должна входить в общий план лечения.
О современных методах
хирургического лечения РМЖ
В последнее время медицина активно
развивается в плане системного лечения
РМЖ как адъювантной, так и неоадъювантной терапией. Методы хирургического
лечения все больше основываются на
значимости сохранения органов. 3 области претерпели изменения в отношении
хирургического подхода: хирургия самой
опухоли; хирургия аксиллярной области;
грудная железа в целом. По результатам
лечения около 1300 пациенток с инвазивным РМЖ (период наблюдения 27
лет) было выявлено, что более значимый
эффект дала терапия у группы женщин с
интраоперационно определяемой чистотой краев хирургической резекции. Другие
исследования показали, что у пациенток
с положительными лимфатическими узлами органосохраняющее лечение вместе
с лучевой терапией (ЛТ) имеет больший
эффект в сравнении с мастэктомией.
Больные РМЖ входят в основной состав
пациентов, которые нуждаются в ЛТ. Использование рентгеновского излучения в
лечебных целях началось с воздействия на
данную локализацию рака. ЛТ обязательно
должна входить в план ведения пациентов
с опухолью грудной железы. Процедуру
можно разделить на группы по срокам
проведения и целям. Так, существуют
предоперационная ЛТ, интраоперационная, послеоперационная ЛТ, а также
самостоятельная и внутритканевая ЛТ.
От поставленных целей (гибель наиболее
агрессивных клеток опухоли, воздействие
на лимфатические узлы, достижение абластики, перевод из неоперабельной формы в
операбельную и т.д.) зависят особенности
проведения курсов ЛТ и ее дозы.
С помощью ЛТ контролируются субклинические опухоли, хотя большая часть
опухоли не может контролироваться без
применения экстремальных доз облучения, что приводит к нежелательному
косметическому результату. Следует
отметить, что важным условием адекватного лечения является оценка краев
резекции и обеспечение их чистоты. Во
время подготовки к органосохраняющему
лечению нужно определять соотношение размера опухоли и размера грудной
железы и на основании полученных
данных соизмерять размер края, помня
о том, что после предоперационной
химио- или гормональной терапии он
должен быть увеличен. Необходимо интраоперационно проводить цитологическое исследование мазков-отпечатков с
удаленного препарата, гистологическое
исследование его замороженных срезов,
инструментальное исследование краев
полости во время операции с получением всех результатов до зашивания раны.
Если в этом есть необходимость, можно
осуществить дорезку (реэксцизию) кра-
www.health-kz.com
ев для обеспечения их чистоты. Таким
образом, особенность хирургического
лечения и выбор толщины края зависят
от молекулярных особенностей опухоли
и наличия факторов риска.
Хирургическое лечение
местнораспространенного РМЖ
При применении селективной внутриартериальной полихимиотерапии
(СВПХТ) можно эффективно реконструировать первично неоперабельную
опухоль в операбельную. СВПХТ обеспечивает высокую концентрацию дозы химиопрепаратов в очаге опухоли и в зонах
метастазирования. Об открывшихся возможностях с применением СВПХТ свидетельствуют многочисленные исследования и наблюдения. Разработаны новые
методы катетеризации артерий. Имеется
топографо-анатомическое обоснование
проведения СВПХТ в бассейне внутренней
грудной артерии. Начиная с 1990-х гг., накоплен большой опыт СВПХТ в неоадъювантном режиме (n=1348) у пациенток
с T4b (73,3% больных), T4с (14,9%), T4d
(9,5%) и T4а (2,3%). После проведения
СВПХТ у 88,6% пациенток опухоль из
неоперабельного состояния была переведена в операбельное. У 13,1% удалось
добиться полного патологического ответа, частичного – у 75,5%.
Благодаря применению СВПХТ в паллиативном режиме (n=252) 3- и 5-летняя
кумулятивная выживаемость достигала
47,4 и 31,9% соответственно.
Этот метод приводит к хорошим результатам, даже при применении простейших
схем полихимиотерапии (ПХТ) в начале
исследования. Значительный эффект
показала СВПХТ в неоадъювантном
режиме у больных, имеющих деструктивные формы РМЖ (n=136, T4cN0_2M0).
Схема CMF использовалась вместе с
программной криодеструкцией экзофитного компонента опухоли, которая проводилась для циторедукции и контроля
гемостаза. После этого применялась ЛТ
в классической дозе. После оценки ответа
проводилась мастэктомия в радикальном
объеме, затем назначалась адъювантная
ПХТ и гормональная терапия. Пациенткам контрольной группы проводили
санитарную мастэктомию в радикальном
объеме, после чего назначалось аналогичное лечение. Анализ эффективности
неоадъювантной терапии показал частичный ответ и стабилизацию процесса
соответственно у 6, 59 и 21 пациентки исследуемой группы; в 6 случаях произошло
прогрессирование заболевания. Медиана
выживаемости больных исследуемой и
контрольной групп составила 35,5 и 13,9
мес соответственно. Показатели 1-, 3- и
5-летней выживаемости в исследуемой
группе составили 93,4; 77,7 и 73,0% соответственно. Средняя продолжительность времени до появления метастазов
в контрольной группе составила 7,9 мес,
тогда как в исследуемой – почти в 2 раза
больше (14,5 мес). Итак, неоадъювантное
комбинированное лечение, включающее
в себя криодеструкцию опухоли и СВПХТ
в бассейне внутренней грудной артерии,
помогает достичь лучших результатов у
пациентов с деструктивным РМЖ.
Подходы к неоадъювантной терапии
РМЖ могут быть разными. При операбельном РМЖ она должна рассматриваться для всех пациенток, которым
показана адъювантная ХТ, независимо от
размера опухоли. С ее помощью можно
прогнозировать, насколько эффективен
будет адъювантный режим, и повысить
возможность осуществления органосохраняющего хирургического лечения. При
назначении неоадъювантной терапии
учитываются возраст пациентки, сохранность менструальной функции, размеры
опухоли, степень злокачественности,
наличие метастазов в лимфатических
узлах, уровень экспрессии рецепторов
эстрогенов и прогестерона, HER2 статус.
Поскольку проводимые исследования показали, что клиническая эффективность
при неоадъювантной терапии достигается
по-разному (у одних больных – быстро,
другие нуждаются в более длительной терапии), оптимальная продолжительность
неоадъювантной терапии не определена.
В различных исследованиях она составила от 8 до 36 недель. Многочисленные
исследования и наблюдения показали,
что на сегодняшний день к основным
преимуществам неоадъювантной терапии
относятся увеличение частоты органосохраняющих операций (но они показаны не
всем больным), возможность проводить
коррекцию адъювантного лечения после
радикальной операции. Самый важный
фактор прогнозирования – наличие
микрометастазов в лимфатических узлах
после неоадъювантной терапии. Международные группы экспертов говорят о
том, что возможности неоадъювантной
терапии сегодня полностью не открыты
и нуждаются в дальнейшем изучении.
Гормонотерапия и первичные
реконструктивно-пластические
операции при РМЖ
В связи с тем, что РМЖ занимает первое
место в графике заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований среди женщин, в последние годы, как
уже было сказано выше, положены силы
на разработку и внедрение альтернативных мастэктомии органосохраняющих и
конструктивно-пластических операций
для комбинированного и комплексного
лечения РМЖ. Так как в последнее время увеличивается численность больных
РМЖ, а мастэктомия влечет за собой
множество значительных негативных
последствий в жизни женщины, вплоть
до психического расстройства, медицина пришла к выводу, что пришло время
отходить от устоявшегося агрессивного
хирургического метода, пересмотреть
клинико-биологическую концепцию течения опухолевого процесса, разработать
более эффективные методы оперативного
вмешательства с лучевым и химиогормональным воздействием, совершенствовать инструментальную диагностику.
Согласно концепции B. Fisher, РМЖ
по своему течению – системное заболевание, которое является при этом устойчивой и замкнутой системой взаимоотношений организма и опухоли. Такие
выводы являются предпосылками для
сокращения объема хирургического вмешательства. В последнее время находят
все большее применение органосохраняющие операции. Однако их применение
возможно для больных на ранних стадиях
РМЖ с размером опухоли не более 2,5 см,
учитывая все прогностические факторы.
Поэтому мастэктомия сегодня остается
неопровержимым реальным методом
радикального вмешательства при РМЖ, а
первичные реконструктивно-пластические операции – единственным методом
реабилитации таких пациентов. Хотя
заметен прогресс в области реконструктивно-пластической хирургии молочной
железы, этот вопрос остается открытым и
требует дальнейшего совершенствования.
Комбинированное лечение состоит из оперативного вмешательства с
пред- или послеоперационной ЛТ на
молочную железу и зоны регионарного
метастазирования.
Комплексное лечение включает в себя
совокупность оперативного лечения,
лучевой терапии и полихимиотерапии/
гормонотерапии. В основном при полихимиотерапии используются схемы
CAF, AC, CMF. Неоадъювантная полихимиотерапия при локально распространенном РМЖ уменьшает опухолевый
узел в молочной железе и способствует
увеличению числа органосохраняющих
операций.
Органосохраняющие операции в объеме резекций молочных желез не всегда
могут в полной мере решить эстетическую проблему. Так, желаемый косметический результат после радикальной
резекции молочной железы получили
только 35% пациенток. Считается, что
выходом является одномоментная реконструктивно-пластическая операция,
которая требуется после удаления более
25% ткани (особенно при небольших по
размеру молочных железах).
Проводилось наблюдение за 171 женщиной, больной раком I (Т1N0M0),
IIА (Т2N0М0, Т1N1М0), IIБ (Т2N1М0)
стадий, которые прошли через первичную реконструктивно-пластическую
операцию после радикальной резекции
молочной железы. У 96 больных оперативное лечение дополнено лучевым, а у
43 – и химиотерапевтическим. 5-летняя
выживаемость при I стадии составила
96,1±0,3%, при IIА – 91,7±0,1%, при
IIБ – 87,5±0,1%; местные рецидивы –
0%, 4,6% соответственно. Эстетические
результаты: отличные – 18,0%, хорошие
– 51,4%, удовлетворительные – 28,7%,
неудовлетворительные – 1,9%.
В одном из отделений общей онкологии
53 пациенткам была проведена подкожная радикальная мастэктомия с сохранением кожи и сосково-ареолярного
комплекса. Ранние послеоперационные
осложнения наблюдались у 5 (9,4%) больных, краевой некроз кожи был отмечен у
4, у 1 больной из-за развившейся серомы
в области реконструкции с последующим
ее инфицированием был удален протез.
Подкожная мастэктомия с первичной
маммопластикой привела к хорошему
эстетическому результату у 44,0% и к отличному – у 56,0%.
Существует несколько различных способов достижения наилучшего результата
в области эстетики и реабилитации.
Можно использовать собственную ткань
пациентки (мышечные лоскуты) или
вместе с эндопротезами. Также необходима дальнейшая разработка критериев
отбора пациенток для выполнения подобных операций, методик оперативных
вмешательств, способов ведения послеоперационного периода. Современная
лучевая и полихимиогормонотерапия
дают возможность расширить показания
к органосохраняющим операциям, помогают уменьшить число рецидивов и
увеличивают 5-летнюю выживаемость.
Таким образом, можно говорить о необходимости проведения первичных реконструктивно-пластических операций для
больных РМЖ, чтобы добиться эффекта
полной реабилитации и возвращения к
полноценной жизни.
Список литературы находится в редакции
Подготовила Дарья Никитенко
5
Акушерство и гинекология
Современные возможности лабораторной
диагностики рака молочной железы и яичников
Рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место среди причин смертности женщин от злокачественных новообразований. Эффективность терапии
РМЖ во многом определяется стадией его развития при постановке диагноза: 5-летняя выживаемость больных с I стадией рака составляет 90–95%, с
IV стадией – менее 10%. Это обусловливает актуальность разработки новых и совершенствование уже имеющихся методов ранней диагностики заболевания
и мониторинга его течения. Лабораторные исследования по определению опухолевых маркеров позволяют получить более полный объем информации о
состоянии пациента и процессе новообразования и тем самым повысить качество диагностики РМЖ.
Онкомаркеры – это, как правило, белки,
выявление и/или концентрация которых в
крови коррелирует с наличием и/или ростом злокачественной опухоли. Наибольший интерес представляют ассоциированные с опухолью антигены – онкомаркеры,
синтезируемые непосредственно раковыми
клетками. Базовым онкомаркером РМЖ
является CA 15-3.
Онкомаркер СА 15-3
Антиген CA 15-3 присутствует на поверхности нормальных, а также малигнизированных эпителиальных клеток грудной
железы, легких, яичников, поджелудочной
железы, мочевого пузыря и толстого кишечника. В нормальных клетках CA 15-3
расположен только на апикальной поверхности, тогда как в раковых его локализация
носит беспорядочный характер. Высокий
уровень синтеза данного онкомаркера при
РМЖ приводит к повышению его концентрации в общем кровотоке. Нормальными
считаются значения концентрации CA 15-3
в сыворотке крови до 25,0 ЕД/мл. Особенно
высокие уровни этого онкомаркера (до 200
ЕД/мл) наблюдаются на поздних стадиях
карциномы и при наличии метастазов.
Уровень СА 15-3 также может повышаться
на поздних стадиях развития рака желудка,
печени, поджелудочной железы, яичников,
эндометрия, матки и при некоторых доброкачественных процессах – заболеваниях
грудных желез, циррозе печени. Возможно
физиологическое повышение СА 15-3 в
третьем триместре беременности. Материалом для проведения анализа служит
венозная кровь. Для определения СА 15-3
применяется иммунохимический метод с
электрохемилюминесцентной детекцией
(ECLIA).
Основные показания к назначению анализа:
● мониторинг течения РМЖ, обнаружение ранних рецидивов, метастазов и
эффективности лечения;
● дифференциальная диагностика РМЖ
и доброкачественной (гормональной)
мастопатии.
Динамика уровня СА 15-3 представляет
больший интерес, чем однократное значение. Скорость возрастания опухолевого
маркера обычно дает возможность сделать
заключение о течении заболевания, в частности о метастазировании. При рецидивах
или метастазах рост концентрации СА 15-3
может опережать появление клинических
симптомов на 6–9 мес. У 80% женщин с метастазами РМЖ отмечается значительное
повышение уровня этого онкомаркера, в то
время как у женщин с диагнозом РМЖ I–II
стадии – всего в 20%. CA 15-3 используют
для раннего выявления рецидива опухоли у
больных, ранее проходивших лечение РМЖ
II и III стадии без клинических признаков
заболевания.
Снижение уровня сывороточного СА
15-3 является показателем хорошей реакции на проводимую терапию, в то же
время сохранение концентрации связано с
прогрессированием заболевания и неадекватным ответом на лечение, а повышение
уровня СА 15-3 указывает на развитие
метастазов.
6
Последовательно проведенные определения СА 15-3 могут быть полезными при
раннем выявлении метастатических очагов
в кости и печени.
Диагностическая ценность СА 15-3 возрастает в комбинации с определением
раково-эмбрионального антигена (РЭА).
Не рекомендуется определять CA 15-3 для
скрининга и диагностики РМЖ при наличии злокачественных опухолей других
локализаций (аденокарциномы поджелудочной железы, легких, яичников, печени).
Онкогенетическое исследование
на гены BRCA
Большинство наследственных случаев
РМЖ связано с мутациями генов BRCA1
и BRCA2 (Breast Cancer Associated gene).
Эти гены в норме регулируют рост клеток железы и предупреждают возможный
раковый рост. Но при наличии аномалий
или мутаций в этих генах они способствуют повышению риска развития РМЖ.
Аномалия генов BRCA1 и BRCA2 может
послужить причиной 10% всех случаев
данного вида рака. Часто при обнаружении аномалии генов BRCA1 и BRCA2
наблюдается семейная предрасположенность к РМЖ, яичников или и тому, и
другому. В то же время мутации BRCA1
и BRCA2 не объясняют весь спектр наследственных форм рака органов женской
репродуктивной системы. У большинства
больных с другими семейными видами
рака эти гены не выявляются. Аномалии
генов, отвечающих за развитие РМЖ,
чаще всего встречаются среди женщин
моложе 40 лет. Как минимум у 25% из
них аномалии генов BRCA1 или BRCA2
не связаны с наследственностью. Патологические генотипы BRCA1 и BRCA2
не являются строго специфичными для
РМЖ, они также могут указывать на риск
развития рака яичников, желудка, толстой
кишки, эндометрия, поджелудочной железы, мочевого пузыря, меланомы.
Показания к назначению анализа:
1. Отягощенный семейный анамнез
(РМЖ или рак яичников в первой линии
родства).
2. Атипические пролиферативные заболевания грудной железы.
3. Первично-множественные заболевания у пациентки или ее родственников.
4. Множественные первичные опухоли в
том же органе.
5. Множественные первичные опухоли в
различных органах.
6. Билатеральные первичные опухоли в
парных органах.
7. Мультифокальность внутри одного
органа.
8. Появление опухоли в раннем возрасте.
9. Один или более близкий родственник
с тем же типом опухоли.
10. Два и более родственника с опухолями
одной локализации.
11. Два или более родственника с опухолью, относящейся к семейному раку.
12. Два и более родственника с редкими
формами рака.
13. Три или более родственника в двух поколениях с опухолями одной локализации.
Материалом для проведения анализа
служит венозная кровь, которую собирают в вакуумную пробирку с консервантом
ЭДТА. Статус генов BRCA1 и BRCA2 определяется методом полимеразной цепной
реакции (ПЦР) в режиме реального времени. В результате анализа будет указано
носительство шести возможных вариантов
мутантного гена BRCA1 или BRCA2. При
гомозиготном носительстве риск развития
РМЖ находится на уровне общепопуляционного, при гетерозиготном носительстве
отмечается высокий риск развития РМЖ.
Следует еще раз обратить внимание врачей на то, что аномалии генов BRCA1 и
BRCA2 являются причиной РМЖ лишь в
5–10% всех случаев.
Большинство случаев РМЖ связано
с другими факторами риска: наличием
мастопатии (вероятность развития РМЖ
при атипичной гиперплазии возрастает в
4–5 раз), нарушениями репродуктивной
функции (ранним менархе и поздней
менопаузой, поздними первыми родами
или отсутствием родов), длительной заместительной гормонотерапией в постменопаузальном периоде, неблагоприятными
изменениями гормонального статуса на
фоне эндокринно-метаболических заболеваний (ожирения, сахарного диабета
2-го типа, гипотиреоза). Риск развития
РМЖ значительно повышают курение и
злоупотребление алкоголем.
Онкомаркеры СА 125 и HE4
Рак яичников (РЯ) – пятая по частоте
причина смерти от рака у женщин и ведущая причина смерти от гинекологических
злокачественных опухолей. Лабораторная
диагностика РЯ основана на использовании двух онкомаркеров – СА 125 и HE4. CA
125 – гликопротеин, который присутствует
в здоровом эндометрии, в серозных оболочках и тканях. CA 125 проникает в кровоток
при нарушении целостности природных
гистогематических барьеров.
В норме концентрация CA 125 в сыворотке крови не превышает 35 МЕ/мл. Повышение концентрации CA 125 наблюдается
при карциноме яичников, аденокарциноме
эндометрия, причем коррелирует со стадией заболевания. При первичной диагностике чувствительность анализа на CA
125 зависит от стадии РЯ и принятого порогового значения. Также этот онкомаркер
повышается у некоторых больных раком
матки, поджелудочной железы, печени,
легких, грудной железы. Уровень CA 125
в сыворотке крови можно использовать
в ходе динамического наблюдения за
пациентками для оценки эффективности
терапии и вероятности рецидивов. Тем
не менее его нельзя отнести к идеальным
диагностическим и прогностическим
маркерам. При некоторых формах рака его
уровень не повышается. При определении
уровня CA 125 в качестве единственного
метода диагностики характерны низкая
чувствительность и специфичность. Скрининг женской популяции с использованием
только этого маркера не рекомендуется изза низкой частоты РЯ в общей популяции
и высокой частоты ложноположительных
результатов, поскольку повышение уровня
CA 125 может отмечаться при следующих
гинекологических ситуациях: первый
триместр беременности, воспалительные
заболевания органов малого таза, миома
матки, кисты яичников, спаечный процесс
в малом тазу и эндометриоз.
Симптомы РЯ часто являются неспецифическими и в 70–75% случаев диагностируются на поздней стадии, когда 5-летняя
выживаемость больных составляет 46%.
Однако если заболевание диагностировано
на ранних стадиях, выживаемость увеличивается до 94%. Онкомаркер эпителиального
РЯ HE4 обладает наибольшей чувствительностью для обнаружения данного вида
рака, особенно на ранней, бессимптомной
I стадии заболевания. Уровни HE4 хорошо
коррелируют с ответом на лечение или
ранним рецидивом РЯ. По данным ряда исследований, у 58% пациенток с диагнозом
РЯ увеличение концентрации HE4 как минимум на 20% по сравнению с предыдущим
значением теста коррелирует с прогрессированием заболевания, тогда как у 84%
пациенток без значительного изменения
в значении HE4 прогрессии заболевания
не обнаружено. Кроме того, HE4 является
более чувствительным на ранних стадиях
рака эндометрия по сравнению с CA 125.
Нормальная концентрация HE4 в сыворотке крови не превышает 140,0 пмоль/л.
Сочетанный анализ на СА 125 и HE4 является более ценным для диагностики РЯ, чем
отдельные анализы на СА 125 или HE4. Его
специфичность достигает 96%, а чувствительность – 80%. Повышенный уровень HE4
наряду с нормальным значением CA 125
предполагает наличие либо РЯ, либо другого
типа рака, например, рака эндометрия.
Показания к назначению комбинированного теста:
● ранняя диагностика РЯ;
● дифференциальная диагностика при
выявлении образований различной этиологии в органах малого таза;
● кистозные образования в яичниках;
● воспалительные заболевания органов
женской репродуктивной системы.
Материалом для исследования служит
сыворотка крови. Онкомаркеры определяются методом иммуноэлектрохемилюминесценции.
Результат предоставляется в виде значения индекса ROMA (Risk Ovarian Malignancy
Algorithm). Этот алгоритм оценки риска
злокачественных новообразований яичников основан на автоматическом программном расчете полученных результатов онкомаркеров СА 125 и НЕ4. Интерпретация
индекса ROMA различается в зависимости
от периода жизни пациентки. У женщин в
пременопаузе ROMA >12,9% указывает на
высокий риск обнаружения эпителиального РЯ. У женщин в постменопаузе высокий
риск обнаружения эпителиального РЯ констатируется при значениях ROMA >24,7%.
Подготовил Дмитрий Молчанов
«Здоровье Украины»,
тематический номер,
июль 2013, стр. 50
Общетематический номер • Апрель 2014 г.
Акушерство и гинекология
Исследования эффективности и безопасности
комбинированных оральных контрацептивов
Эффективность комбинированной
гормональной терапии в лечении
угревой сыпи у женщин
На базе Российского государственного
медицинского университета Федерального
агентства по здравоохранению и социальному развитию было проведено исследование,
посвященное определению антиандрогенного действия сочетанного применения
дроспиренона и этинилэстрадиола в лечении угревой сыпи у женщин.
В исследование вошло 46 участниц в возрасте 18–35 лет (в среднем 23 года). Все
женщины страдали различными формами
угревой болезни, продолжительностью от
7 мес до 12 лет (в среднем 6 лет и 7 мес).
Были исключены из анализа: беременные
или кормящие грудью женщины, пациентки, имевшие в анамнезе артериальный или
венозный тромбоз, сахарный диабет, артериальную гипертензию (выше 140/90 мм рт. ст.),
раковые заболевания половых органов или
молочной железы, а также патологии печени.
Все участницы проходили осмотр гинеколога в начале исследования, через 3 мес
и по завершении его. Врачом оценивалось
состояние кожи пациенток: в зависимости
от степени выраженности комедон, папул
и пустул пациентки были разделены на 3
группы. Степень выраженности определялась по шкале Кука (от 0 до 8 баллов).
Всем участницам исследования был назначен комбинированный прием дроспиренона и этинилэстрадиола (по схеме). Прием
препарата продолжали в течение 6 циклов.
Эффективность терапии была оценена как
клиническое выздоровление, т.е. полное
избавление от угревых проявлений; избавление от угревой сыпи ≥75% от исходного,
что оценивалось как значительное улучшение; разрешение сыпи <50% (улучшение);
и отсутствие эффекта терапии.
Уже после первого курса можно было
наблюдать клиническое улучшение. После четвертого курса эффект лечения наблюдался у 35 пациенток (76,1%), а после
шестого – в 95,7%.
Таким образом, была доказана высокая
клиническая противоугревая эффективность комбинированной терапии дроспиренон/этинилэстрадиол. По мнению
исследователей, она может объясняться
увеличением связывания тестостерона
с белками крови и подавлением синтеза
андрогенов за счет снижения синтеза ферментов стероидогенеза.
Преимущества дроспиренон-содержащих
оральных контрацептивов
Дроспиренон – один из последних обнаруженных прогестагенов, который аналогичен
спиролактону. Благодаря своему антиминералокортикоидному эффекту он позволяет
предотвратить симптоматику эстрогенов,
связаную с задержкой натрия. Клинически
это проявляется прибавкой веса, отеками и
масталгией. Одним из преимуществ сочетания дроспиренона с этинилэстрадиолом
является эффективность использования
подобной комбинации при ПМС.
Для того чтобы выявить плюсы и минусы
комбинации дроспиренона и этинилэстрадиола, было проведено исследование с участием 54 женщин в возрасте 16–40 лет, 34 из
которых ранее пользовались другими видами
оральных контрацептивов (ОК), для 20 женщин (вторая группа) это был первый опыт
использования ОК. Время приема препарата
www.health-kz.com
соответствовало 6 циклам. Вторая группа
испытуемых придерживалась рекомендации
применения препарата с 5-го по 25-й день
цикла с дополнительной барьерной контрацепцией в 1-м цикле с целью уменьшения частоты ациклических кровянистых выделений.
Во время исследования определяли
эффективность и надежность контрацептивной функции препаратов, которая
составила 100%. Были оценены также побочные проявления, которые в большей
степени наблюдались у женщин второй
группы. В 96% случаев не было отмечено
ациклических кровянистых выделений. В
3,7% наблюдений происходили мажущие
кровянистые выделения в 1–2-м цикле.
И только 0,3% составила частота циклов с
прорывными кровотечениями, из-за чего
одна женщина из второй группы отказалась
далее использовать ОК.
У 5 женщин (это составляет 9,3%) из второй группы наблюдалось увеличение веса
на 1–2 кг, что объясняется эстрогенным
компонентом ОК. У трех женщин (5,6%)
из этой же группы возникла болезненность
молочных желез (масталгия).
Это, скорее, связано с эстрогенным компонентом. Подобные эффекты исчезли после
привыкания к препарату на
4-м цикле. У 11% женщин
были отмечены головные
боли в первые 2 цикла. Данные побочные эффекты не
вызвали у пациенток желания
прекратить применение препарата, так как достаточно заметными были преимущества
комбинирования дроспиренон/этинилэстрадиол, такие
как уменьшение и полное
избавление от угревой сыпи.
Небольшое количество женщин, для которых это был
первый опыт использования
ОК (1,9 и 3,7%), во время применения комбинации дроспиренон/этинилэстрадиол
испытывали тошноту и изменение настроения. Тошнота
присутствовала у женщин,
которые имели нарушения
функции желудочно-кишечного тракта или дисбактериоз
кишечника вследствие применения антибактериальных
препаратов. Но и эти побочные эффекты исчезли после
1–3 циклов.
Подводя итоги, можно говорить о небольшой частоте
побочных эффектов (11%) в
связи с применением нового
ОК – комбинации дроспиренон/этинилэстрадиол, что
свидетельствует в целом о
хорошей переносимости препарата и о его эффективной
контрацептивной способности, что обусловлено прогестагеном (дроспиренон),
структура которого очень
близка структуре эндогенного
прогестерона. Положительный результат исследования
подтверждается также тем,
что лишь одна женщина из-за
продолжительных прорывных
кровотечений отказалась далее использовать ОК.
Анализ эффективности лечения
симптомов ПМС комбинированными
гормональными препаратами
У 19 из 54 женщин, принимающих
участие в исследовании, были выявлены
симптомы ПМС. Эти женщины относились в основном к более старшей группе
(34,5 лет). Этот возраст характеризуется
повышенной частотой метаболического
синдрома и наличием других экстрагенитальных заболеваний, что предполагает выбор наиболее безопасных ОК,
к которым и относится комбинация
дроспиренон/этинилэстрадиол. Более
того, в гетерогенной клинике ПМС из-за
имеющихся симптомов, связанных с задержкой жидкости (отеки, мастодиния),
ограничено использование ОК предыдущего поколения. Благодаря антиминералокортикоидному действию дроспиренона открываются новые возможности
для лечения ПМС, в котором нуждается
достаточно большое количество овулирующих женщин в репродуктивном воз-
расте. Из выводов данного исследования
можно увидеть положительную динамику
в регрессе симптомов ПМС через 3 цикла.
А через 6 циклов у всех женщин было
отмечено значительное улучшение, и
все они выразили желание продолжить
применение комбинации дроспиренон/
этинилэстрадиол.
На основании вышеперечисленного
можно сделать вывод, что комбинация
дроспиренон/этинилэстрадиол является высокоэффективной, оказывающей
антиминералокортикоидное и антиандрогенное действие. Дроспиренон
стабилизирует вес, помогает легко
переносить период привыкания к препарату благодаря минимальным побочным эффектам. К дополнительным
преимуществам относится уменьшение
симптомов ПМС и угревой сыпи, что
делает данную комбинацию наиболее
привлекательной в сравнении с ОК предыдущего поколения.
Подготовила Дарья Никитенко
7
Акушерство и гинекология
Взаимосвязь между эндометриозом
и хроническим эндометритом
Хронический эндометрит является трудноизлечимым воспалительным заболеванием слизистой оболочки матки и гистопатологически диагностируется
как плазмоцитарная инфильтрация стромального компартмента эндометрия. Как правило, данное заболевание протекает бессимптомно или с малозаметной
симптоматикой в виде аномальных маточных кровотечений, болей в тазобедренном суставе, диспареунии и выделений (белей).
Ранее считалось, что хронический эндометрит не влияет на репродуктивный
статус женщин. Тем не менее результаты
недавнего исследования показали, что
данное заболевание ассоциируется с
бесплодием и с рецидивом выкидышей. В частности, ученые установили
от 12 до 46% случаев бесплодия, 30%
повторяющихся неудач имплантации
зародыша методом in vitro, 28% случаев
бесплодия неясного генеза, и 12% невынашивания беременности неизвестной
этиологии. При хроническом эндометрите у пациенток обнаруживалось некоторое количество иммунных клеток
(включая клетки плазмы) в слизистой
оболочке матки. Таким образом, наличие аномальных иммунных клеток в
эндометрии при хроническом эндометрите может влиять на развитие других
заболеваний репродуктивной системы
женщины.
Как правило, эндометриоз характеризуется возникновением эндометриальноподобной ткани вне матки. Являясь
хроническим заболеванием, эндометриоз протекает с таким симптомами,
как дисменорея, диспареуния, острая
хроническая тазовая боль, а также может
привести к бесплодию. Многочисленные
исследования указывают на важную роль
иммунных клеток в развитии опухоли
вследствие эндометриоза.
Распределение иммунных клеток в
тазовых органах отличается у пациентов с/без эндометриоза. У женщин,
страдающих данным заболеванием, в
эктопических участках наблюдались
повышенная активация макрофагов,
секреция и синтез различных провоспалительных медиаторов, цитокинов, фактора некроза опухоли альфа
(ФНО-α), интерлейкинов, фактора
активации тромбоцитов, фактора
роста фибробластов, фактора роста
гепатоцитов, фактора роста сосудистого эндотелия, фактора ангиогенеза и
фибронектина, эффект которых может
привести к развитию и поддержанию
эндометриоза. Исследованию также
подверглись изменения иммунного
ответа в эутопическом эндометрии у
женщин с эндометриозом.
Известно, что у пациенток с эндометриозом видоизменяется экспрессия
гена и секреция белка эутопического
эндометрия. Таким образом, иммунная система изменяется не только в
эндометриоидной области, но также
внутри эутопического эндометрия,
влияя на его жизнеспособность и
функцию.
Ученые Takebayashi A., Kimura F., Kishi Y.,
Ishida M., Takahashi A. et al. выдвинули
гипотезу о возможной взаимосвязи
между двумя патологиями и провели исследование с целью выяснения частоты
развития хронического эндометрита у
пациентов с/без эндометриоза.
8
Результаты
Клинические параметры у пациенток с/
без эндометриоза.
Участницы исследования были разделены на 2 группы: с наличием эндометриоза
(34 пациентки) и женщины без данного
заболевания (37 человек). Все участницы
исследования находились в одной возрастной группе, с относительно схожими
показателями ИМТ, фазами менструального цикла, с одинаковой продолжительностью менструации и частотой дисменореи. Несмотря на одинаковое количество
беременностей в обеих группах, в группе
без эндометриоза частота родов, исходя
из данных анамнеза, была выше.
Уровень заболеваемости хроническим эндометритом в группах с/без эндометриоза.
Хронический эндометрит определялся
путем точечного иммуноокрашивания
CD138 в компартменте стромы. Плазматические клетки обнаруживались не
только в этой области, но и в эндометриальной стромальной зоне.
Плазматические клетки, найденные
в компартменте стромы, также идентифицировались по крайней мере в трех
из 10 несоприкасающихся случайных
областях стромы. Таким образом, хронический эндометрит диагностировался
только в случае присутствия большого
количества плазматических клеток в 10
несоприкасающихся случайных областях
внутриматочной стромальной зоны.
В ходе исследования хронический эндометрит обнаружился у 52,94% женщин
в группе с эндометриозом и у 27,02% в
группе с отсутствием данного заболевания. Далее путем проведения пошагового
логистического регрессионного анализа
устанавливался эффект эндометриоза,
аденомиоза и лейомиомы на развитие
хронического эндометрита.
Пошаговый логистический регрессионный анализ.
Логистический регрессионный анализ
проводился с учетом возраста, ИМТ, количества беременностей и наличия родов
в анамнезе, а также исходя из данных об
аденомиозе, лейомиоме и карциноме in
situ. Но только эндометриоз был связан
с развитием хронического эндометрита.
Обсуждение
Хронический эндометрит считается
бессимптомным, не поддающимся лечению заболеванием. Несмотря на то, что
внутриматочные патологические изменения представлены в виде хронического
эндометрита, диагноз, как правило, основывается на наличии клеток плазмы в
гистологическом исследовании. Для обнаружения клеток плазмы рекомендуется
иммунное окрашивание. Bayer-Garner
и Korourian утверждают, что обнаружение клеток плазмы в ткани эндометрия
крайне сложное. Они же показали, что
иммуногистохимия для трансмембранного гепарансульфатпротеогликана
синдекана-1 (CD138) улучшает диагностическую точность в сравнении с проведением морфологического анализа без
применения иммуногистохимии.
Несмотря на использование образцов
биопсии эндометрия для диагностики
хронического эндометриоза, этого было
недостаточно для обнаружения плазмоцитарного инфильтрата в стромальной
зоне, так как исследование экземпляров не
гарантировало нахождение плазмоцитов
вблизи и/или внутри базального слоя эндометрия. Необходимо учитывать, что использование образцов биопсии может привести к проникновению плазматических
клеток эпителия в компартмент стромы во
время процесса выскабливания опухоли.
Более того, эпителиальная и грандулярная
области становятся относительно больше
в фазе пролиферации, и выскабливание
может привести к разрушению структуры ткани и впоследствии к аккумуляции
плазматических клеток в компартменте
стромы. К тому же вследствие сужения
эндометрия возникают сложности во взятии дополнительного внутриматочного
образца. Именно поэтому подобные образцы были исключены из исследования.
В проведенном исследовании частота
хронического эндометрита была значительно выше в группе с эндометриозом.
По мнению ученых, для изучения
взаимосвязи между эндометриозом и
хроническим эндометритом в идеале
необходимо оценивать мышечную оболочку матки и эндометрий.
В проведенном эксперименте исследованию подверглись образцы из очагов
опухоли в мышечной оболочке матки.
При этом у групп с/без эндометриоза отличался патологический профиль. Далее
после проведения логистического регрессионного анализа выяснилось, что только
эндометриоз соотносился с хроническим
эндометритом. Другими словами, эндометриоз являлся неким предиктором
хронического эндометрита. Полученные
результаты говорят о серьезной взаимосвязи между двумя заболеваниями.
Несмотря на то, что многие исследования описывают эндометрит как плазмоцитарную инфильтрацию в компартменте стромы, ни одно из них не определило
количество инфильтрированных плазмоцитов в затронутых областях.
Kasius et al. пояснили, что для диагностирования хронического эндометрита
достаточно наличия даже одной плазматической клетки. В своем эксперименте
ученые диагностировали хронический
эндометрит при обнаружении одной
плазматической клетки в 10 непересекающихся случайных областях стромы.
У пациентов, у которых обнаруживались
одна или несколько плазматических
клеток в компартменте стромы, большее
количество данных клеток устанавливалось также в других эндометриальных
областях стромы. Также было установ-
лено, что несколько плазматических
клеток могут обнаруживаться по крайней
мере в трех из десяти непересекающихся
случайных областях стромы сразу после
определения их наличия в компартменте
стромы. С учетом того, что хронический
эндометрит не локализуется фокально,
а распространяется, вовлекая всю эндометриальную строму, при хроническом
эндометрите число плазматических
клеток обнаруживается в случайных
компартментах стромы эндометрия. И
наоборот, если плазматические клетки
не обнаруживаются в одной из 10 непересекающихся случайных областях стромы
эндометрия, они также не будут находится во всей области стромы эндометрия.
Эутопическая слизистая оболочка матки
участвует в элиминации бактерий, некоторых органоидов и опухолевых клеток,
находящихся в стадии развития. Тем не
менее, хронический эндометрит может
способствовать возникновению опухоли.
Приблизительно 25% всех случаев раковых заболеваний связаны с хроническими
воспалениями вследствие устойчивой
инфекции (к примеру, гепатит В и С,
папилломавирус человека 16 и 18 и хеликобактер пилори), а также аутоиммунных
заболеваний или же при воспалительных
процессах неясного генеза. Экзогенные
факторы могут инициировать устойчивую
воспалительную реакцию. Более того,
воспалительный компонент, встречающийся в микросреде большинства опухолей, не всегда имеет эпидемиологическое
отношение к воспалительному процессу.
Хотя эндометриоз не является раковым
заболеванием, развитие данной патологии
имитирует процесс метастазирования при
раке. Некоторые исследования показали,
что пластичность иммунных клеток ассимилируется опухолями. На ранних стадиях высокое выделение воспалительных
медиаторов (таких как интерлейкин-12,
ФНО-α и активные формы кислорода)
активирует адаптивный иммунный ответ, способный устранить формирование
опухолевых клеток, а также поддерживать
неопластические трансформации. Таким
образом, хронический эндометрит внутри
полости матки может способствовать
трансформации нормального эутопического эндометрия в эндометриоидные
ткани, проникающие в полость таза.
Проведенное исследование выявило
факт ассоциирования эндометриоза и
хронического эндометрита, но причина
развития хронического эндометрита при
эндометриозе остается спорной, так как
это может быть влияние как инфекции, так
и самого эндометриоза. Необходимо проведение дополнительных исследований.
Takebayashi A., Kimura F., Kishi Y., Ishida M.,
Takahashi A. et al. (2014). The Association between
Endometriosis and Chronic Endometritis. PLoS ONE
9(2): e88354. doi:10.1371/journal.pone.0088354
Перевод с англ. Асель Нарманбетовой
Общетематический номер • Апрель 2014 г.
Акушерство и гинекология
Контрацепция после родов:
проблема и решение
В послеродовом периоде женщины составляют группу риска по возникновению
незапланированной беременности и нуждаются в выборе высокоэффективного и
безопасного метода контрацепции.
Половая жизнь, как правило, возобновляется в течение
2–3 мес после родов, при этом более 1/2 женщин пока не
планируют рождение еще одного ребенка. Хотя первые
менструальные циклы нередко бывают ановуляторными, примерно в 40–78% случаев овуляция предшествует
первой менструации.
Запаздывание врачебного консультирования по вопросам послеродовой контрацепции приводит к тому, что
10–25% женщин обращаются по поводу прерывания
беременности в течение первого года после родов, несмотря на то что 36% из них настроены на повторную
беременность в ближайшее время.
Кроме того, промежуток между родами менее 2 лет имеет
неблагоприятные последствия для организма женщины,
лактации, развития ребенка, последующих беременностей и родов. Именно поэтому женщина в послеродовом
периоде нуждается в выборе эффективного и безопасного
метода контрацепции, что очень важно не только для предупреждения незапланированной беременности, но и для
создания оптимального интергенетического промежутка,
полноценной лактации, гармонии семейных отношений.
Гормональная контрацепция
К наиболее распространенным методам контрацепции
в послеродовом периоде относятся метод лактационной
аменореи, внутриматочная и контрацепция препаратами,
содержащими прогестагены, барьерные методы и послеродовая стерилизация. Среди них наиболее эффективной
считается гормональная контрацепция. Но комбинированные оральные контрацептивы (КОК) противопоказаны кормящим женщинам после родов, так как входящие
в их состав эстрогены уменьшают количество молока и
негативно влияют на его состав.
Прогестины
Именно прогестиновые препараты рекомендованы
Всемирной организацией здравоохранения для плановой
контрацепции у кормящих женщин (критерий приемлемости – 1) с 6-й недели после родов в непрерывном
режиме.
Преимущества:
- отсутствие типичных для комбинированных препаратов побочных эффектов;
- хорошая приемлемость и переносимость;
- минимальное системное влияние;
- возможность применения во время лактации.
Гестагены не подавляют лактацию, а наоборот, повышают высвобождение пролактина, при этом концентрация прогестинов в грудном молоке составляет не более
10% от уровня в крови матери, что эквивалентно дозе
этоногестрела 0,01–0,05 мкг/кг в сутки, и не оказывает
негативного влияния на развитие ребенка.
никновению сперматозоидов и микроорганизмов через
цервикальный канал;
- гистологическими изменениями эндометрия, препятствующими имплантации оплодотворенной яйцеклетки;
- снижением перистальтики маточных труб. В сравнительных клинических исследованиях доказано, что частота внематочной беременности при приеме дезогестрела не
превышает аналогичные показатели в популяции.
Благодаря надежному предупреждению овуляции,
несмотря на ослабление перистальтики маточных труб
под влиянием дезогестрела, на фоне приема Лактинета® не зафиксировано ни одного случая эктопической
беременности.
В результате проведенных исследований установлено,
что индекс Перля для препарата Лактинет® – 0,4, что
сопоставимо с аналогичным показателем, характеризующим КОК.
Влияние на метаболизм
Изучение особенностей обмена веществ на фоне приема препарата позволило сделать вывод о его минимальном воздействии на липидный спектр: незначительное
снижение липопротеинов высокой плотности, общего
холестерина, триглицеридов и липопротеина. Однако данные изменения существенно не влияют на риск развития
сердечно-сосудистой патологии. Препарат практически
не оказывает значимого влияния на углеводный обмен.
Показания к назначению
Учитывая особенности влияния препарата Лактинет®
на основные функциональные системы организма и высокую контрацептивную активность, приоритетными
показаниями к назначению являются:
- контрацепция в послеродовом периоде, особенно
после операции кесарева сечения, в периоде лактации;
- контрацепция у группы женщин, имеющих противопоказания для назначения КОК;
- контрацепция у женщин с экстрагенитальной патологией (пороки сердца, сахарный диабет, варикозное
расширение вен, мигрень);
- контрацепция у курящих женщин старше 35 лет.
Рекомендации по приему
С целью послеродовой контрацепции некормящие
пациентки могут начать прием препарата уже через 3 нед
после родов, а при грудном вскармливании – по истечении 6 нед. В случае пропуска таблетки возобновление
приема в течение 12 ч не влияет на контрацептивную
эффективность.
Важно! Безэстрогеновые гормональные контрацептивы
способны оказывать патогенетически обоснованный лечебный эффект при дисменорее, овуляторных болях, воспалительных заболеваниях органов малого таза и хронической
железодефицитной анемии, уменьшать риск рака яичников
и эндометрия. Непрерывный прием гестагенных контрацептивов успешно используют в лечении предменструального
синдрома.
Преимуществом препарата Лактинет®
является возможность его назначения
уже через 6 нед после родов или операции кесарева сечения.
Лактинет®
В клинической практике одним из препаратов последнего поколения, содержащим дезогестрел – высокоселективный прогестаген последнего поколения с низкой
андрогенной активностью, является Лактинет®.
Изучение влияния разных доз дезогестрела на подавление овуляции позволило рекомендовать в клиническую
практику максимально эффективную и безопасную дозу,
равную 0,075 мг, составляющую основу контрацептивного
препарата Лактинет®.
Контрацептивный эффект препарата обусловлен:
- подавлением секреции гонадотропных и стероидных
гормонов (в большей степени лютеинизирующего гормона), что вызывает подавление овуляции;
- подавлением функциональной активности желтого тела;
- повышением вязкости слизи, что препятствует про-
www.health-kz.com
По материалам журнала «Гинекология»
«Женская консультация», № 1, 2013
Дайджест
Британский Минздрав опубликовал
предварительный регламент проведения
ЭКО от трех родителей
Британское министерство здравоохранения опубликовало в интернете предварительный регламент проведения
так называемого «ЭКО от трех родителей» и призвало
общественность страны принять активное участие в открытых публичных консультациях, посвященных этому
вопросу, сообщает BBC. Эти консультации станут финальными перед ожидающейся в конце 2014 г. легализацией этой вспомогательной репродуктивной технологии
в Великобритании, и, таким образом, она станет первой
страной в мире, пошедшей на такой шаг.
Разработанный в лабораториях Великобритании и США
экспериментальный метод призван помочь семьям, в которых прослеживаются митохондриальные заболевания
(заболевания, связанные с дефектами ДНК митохондрий,
передающихся только по материнской линии), иметь
здоровых детей. Он заключается в удалении в процессе
оплодотворения in vitro дефектной митохондриальной
ДНК из яйцеклетки матери и переносе оплодотворенного
ядра в безъядерную яйцеклетку женщины-донора, которая предоставляет будущему организму свои здоровые
митохондрии, функция которых – обеспечение клетки
энергией. Таким образом, получаем генетически измененный эмбрион, наделенный генами от трех родителей: матери, отца и женщины – донора яйцеклетки. В
настоящее время разработаны две техники проведения
трехродительского ЭКО – перенос материнского веретена
деления (maternal spindle transfer – MST) и перенос ядра
(pronuclear transfer – PNT).
Носительницами дефектной митохондриальной ДНК,
которая может стать причиной неизлечимых заболеваний
сердца, печеночной недостаточности, нарушений развития головного мозга, слепоты, диабета и мышечной
дистрофии у ребенка, являются примерно одна из 5 тыс.
женщин. В Великобритании ежегодно появляется на свет
около 200 детей с митохондриальными заболеваниями.
Планируется, что по каждому случаю применения метода трехродительского ЭКО британское Управление по
оплодотворению и эмбриологии человека (HFEA) будет
принимать отдельное решение, определяя степень риска
развития митохондриальных заболеваний у потомства.
Ожидается, что разрешения на использование метода
будут выдаваться только в самых серьезных случаях и их
количество не превысит десяти в год.
Общественные консультации по поводу экспериментального метода продолжаются в Великобритании с сентября
2012 г. В марте 2013 г. HFEA по их итогам, показавшим
высокий уровень поддержки этой спорной процедуры
в разных слоях британского общества, рекомендовало
правительству разрешить ее проведение в стране. В июне
2013 г. сообщалось о том, что британское правительство
планирует подготовить законопроект относительно легализации «ЭКО от трех родителей» осенью того же года. Тем
не менее в британском обществе не прекращаются дебаты,
касающиеся этической стороны процедуры. Кроме того,
остаются сомнения в ее безопасности.
Министерство здравоохранения Великобритании заявило, что надеется до конца мая текущего года собрать
как можно больше мнений по поводу разработанного
им предварительного регламента применения метода,
чтобы затем передать его окончательный вариант на
утверждение в парламент.
www.medportal.ru
Пробиотический вагинальный имплантат
побеждает молочницу
Ученые во главе с Кристиной Верденелли из Университета Камерино создали устройство для лечения молочницы. Устройство включает полезные пробиотические
бактерии, борющиеся с грибковой инфекцией, пишет
The Times of India. Представленное устройство может
стать альтернативой противогрибковым препаратам.
Эксперименты позволили доказать эффективность
разработки. Специалисты протестировали пять штаммов
лактобацилл против грибка Candida. Их интересовало,
насколько стабильно пробиотические бактерии вырабатывают смертоносное для грибка соединение и могут ли они
нормально расти на человеческих клетках рядом с грибком.
Из пяти штаммов формула Synbio зарекомендовала себя
лучше всего. Она прекрасно прикреплялась к клеткам
человека, росла вместе с грибком и вырабатывала перекись, убивающую грибок. Полученные результаты обнадеживают, ведь проблема лекарственной устойчивости
патогенов становится все более актуальной.
www.medlinks.ru/article.php
9
Гастроэнтерология
Л.А. Дасаева, В.В. Лопатина, Научно-клинический центр геронтологии УЗ «Могилевский облЦГЭиОЗ», Россия
Диагностика язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной кишки и подбор эффективных
схем лечения у больных разного возраста
Язвенная болезнь (ЯБ) – заболевание, часто
встречающееся в любом возрасте, поэтому
своевременная диагностика и эффективное лечение ЯБ имеют большое социально-экономическое значение. Как известно, успех в решении
проблемы лечения ЯБ во многом определяется
степенью разработки вопросов этиологии и
патогенеза заболевания.
Патогенез язвообразования рассматривается
с позиций нарушенного равновесия между
«агрессивными» факторами: повышением выработки соляной кислоты, пепсиногена и пепсина,
нарушением гастродуоденальной моторики,
наличием дуоденально-гастрального рефлюкса
и «защитными» факторами гастродуоденальной зоны: существованием бикарбонатного
барьера, уменьшением упруго-вязких свойств
желудочной слизи, появлением склеротических
изменений в сосудах, приводящих к нарушению
кровообращения и трофики, ухудшением процессов регенерации в слизистой, негативным
цитопротективным воздействием Helicobacter
pylori (Н. pylori) на слизистую оболочку желудка
(СОЖ). Персистирование Н. pylori на слизистой
оболочке гастродуоденальной зоны можно рассматривать как один из факторов риска возникновения ближайших рецидивов. В связи с этим
в комплекс противорецидивного лечения ЯБ с
учетом антимикробной резистентности обоснованно включены антибактериальные препараты.
Суммируя значимость факторов язвообразования, можно заключить, что центральной
задачей лечения обострений ЯБ представляется
не только подавление факторов «агрессии»,
которое достаточно успешно выполняется с
помощью медикаментов, но, прежде всего,
усиление процесса репарации и стойкости
сохранения структуры слизистых оболочек
гастродуоденальной зоны при постоянно меняющихся условиях среды под воздействием
этиологических факторов.
У пациентов молодого возраста заболевание отличается четким чередованием периодов обострения и ремиссии, ярко выраженным болевым
синдромом, совпадением с периодом полового
созревания, более благоприятным течением,
чем в старшем возрасте. ЯБ, развившаяся до
60 лет, отличается снижением уровня болевого
синдрома, нормальной, реже сниженной секреторной функцией желудка, развитием осложнений (перфорация и кровотечение). Наиболее
типичными симптомами болезни являются
снижение аппетита, похудение, запоры, анемия,
удлинение сроков рубцевания язв. Глубина язв
преобладает над площадью поражения. Эти
язвы часто сочетаются с заболеваниями других
органов. Рубцевание язв происходит длительное
время. ЯБ у лиц старше 60 лет протекает на фоне
предшествующего хронического гастрита или
перенесенной ЯБ двенадцатиперстной кишки
(ДПК), имеет неинтенсивный болевой синдром
в сочетании с различными диспепсическими
расстройствами, прогрессирующее течение;
рецидивы, нередко непрерывные и длительные,
сопровождаются стойким болевым синдромом;
кислотообразующая и ферментативная функции желудка угнетены. Отмечаются достаточно
быстрое заживление язв без заметной деформации стенки и видимых рубцовых изменений,
отсутствие наклонности к малигнизации.
Эффективность лечения ЯБ во многом зависит от своевременности и точности выявления
язвенного повреждения СОЖ и ДПК. В настоящее время постановка диагноза ЯБ не мыслится
без рентгеноскопического, эндоскопического и
морфологического методов исследования. Рентгенологический метод остается незаменимым
в выявлении «ниши» на контуре или рельефе
СОЖ и ДПК, нарушений гастродуоденальной
моторики, диагностике характера осложнений
при язвах различной этиологии, но при этом в
10–40% случаев возможны ошибки. Рентгено-
10
логически трудно выявить язву верхнего отдела
желудка, пилорического канала и привратника.
В связи с внедрением в практику эндоскопического метода диагностики появилась возможность не только почти в 100% случаев выявить
язвенный дефект и его локализацию, размеры,
но и обеспечить надежный контроль за его заживлением. Но при определенной локализации
в 5–10% случаев возникают трудности как в
диагностике, так и в лечении. Трудно диагностируются язвы, возникающие в верхнем отделе
(кардиальный, субкардиальный) желудка, составляющие 6,1–18,4% от числа всех его язв,
из-за чего они долго не распознаются.
У 75% больных ЯБ язвы определяются при
эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС). ЭГДС
позволяет выявлять язвы размером от 5 до 30 мм
в зависимости от их расположения. Для исключения опухолевого процесса необходимо проведение ЭГДС; для выявления злокачественных
язв желудка – щеточной биопсии СОЖ. В связи
с внедрением в практику эндоскопического метода язвы желудка выявляются от 2–3,8 до 15,5%
случаев; язвы ДПК – от 0,33 до 10–15%; язвы
желудка и ДПК – от 6,2 до 6,8%; постбульбарные
язвы – в 1% случаев.
Использование высокоинформативных методов исследования: баллонной кимографии,
гастродуоденосцинтиграфии, электрогастрограммы, ультрасонографии, люминисцентноэндоскопического наблюдения, УЗИ желудка с
контрастированием, капсульной эндоскопии,
конвексной эндосонографии – позволяет оценить функциональное состояние гастродуоденальной зоны. В комплексной диагностике H.
pylori применяются интрагастральная рН-метрия,
метод флюоресцирующих антител при гистологическом изучении СОЖ, быстрый уреазный тест.
Важное диагностическое значение имеет
изучение микрофлоры в желудке, поскольку
различные его заболевания и иммунодефицит
способствуют колонизации СОЖ бактериями.
При ЯБ (острая и подострая фазы рецидива) из
биоптатов слизистой оболочки периульцевой
зоны выделено до 28 родов и видов микроорганизмов в сочетании, в среднем 5 культур,
включая H. pylori. H. pylori рассматривается в
качестве основного этиологического фактора
ЯБ. Наиболее агрессивны штаммы стафилококков, кандид, энтерококков и псевдомонад,
вырабатывающих по 4–7 ферментов Н. pylori,
слабое свечение других микроорганизмов, что
подтверждалось наличием антител к Н. pylori
в крови.
Быстрый уреазный тест используется в комплексной диагностике Н. pylori в качестве неинвазивного скрининг-метода при массовых
обследованиях. Выявление микроорганизма
в полости рта с помощью экспресс-теста позволяет определить состояние обсемененности
СОЖ. Хелпил-тест и гистологический метод
обследования на одном и том же биоптате повышают информативность без необходимости
проведения дополнительных биопсий. Хелпилтест свидетельствует об уровне обсемененности. Н. pylori выявляется в смешанной слюне.
Цитологическое исследование СОЖ позволяет
регистрировать микроорганизмы, находящиеся
не только на поверхности слизистой оболочки,
но и в толще слизи.
На современном этапе созданы стандартные
схемы комбинированного лечения ЯБ, позволяющие быстро купировать обострение. Выбор
противоязвенных препаратов у больных проводится с учетом выраженности клинических
проявлений, локализации язвы, уровня желудочной секреции, сопутствующей патологии.
При ЯБ в любом, но особенно в молодом и
среднем возрасте применяются лекарственные
препараты, воздействующие на кислотнопептический фактор, защищающие слизистый
барьер; улучшающие репаративные процессы;
антихеликобактерные и антисептические, нормализующие моторно-эвакуаторную функцию
гастродуоденальной зоны.
В последние годы в связи с расшифровкой
патогенетических свойств Н. pylori особое значение приобрела антибиотикотерапия. Антихеликобактерная терапия считается стандартом
лечения ЯБ, ассоциированной с Н. pylori.
Принцип лечения ЯБ, ассоциированной с
Н. pylori, состоит в ликвидации инфицированности слизистой оболочки, повышении ее цитопротективных свойств, подавлении активности
воспаления с помощью адекватной комбинированной терапии. В основной перечень препаратов, активных против Н. pylori, включены
метронидазол, тинидазол, коллоидный субцитрат висмута, кларитромицин, амоксициллин и
тетрациклин. Рациональной антихеликобактерной терапией считается комбинация трикалийдицитрат-висмута, ранитидина или омепразола
и антибактериальных средств – метронидазола,
тинидазола, фуразолидона, оксациллина, ципрофлоксацина, офлоксацина, кларитромицина
и др. Используется, в частности, схема квадритерапии: трикалий-дицитрат-висмут в сочетании с
метронидазолом, тетрациклином, омепразолом.
Антибактериальную терапию применяют с
учетом возраста и состояния обмена веществ.
Эффективность современной эрадикационной
терапии ЯБ зависит от очень многих факторов
и, прежде всего, от чувствительности штаммов
Н. pylori к ее компонентам.
Для снижения интрагастральной кислотности
используют ингибиторы протонной помпы
(омепразол, пантопразол, лансопразол, рабепразол), которые способны поддерживать рН<4
в желудке более 12 ч у 40% больных. В качестве
средств репарации назначают препараты висмута (трикалий-дицитрат-висмут, коллоидный
субстрат висмута и т.д.). В России наиболее
распространен трикалий-дицитрат-висмут,
который часто применяется в комбинации с
антибиотиками (амоксициллин, кларитромицин, тетрациклин, доксициклин, метронидазол,
фуразолидон). При язвах кардиального отдела
с сопутствующей патологией (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагит,
ИБС) показал хороший эффект цитопротектор
(сукралфат) – препарат, усиливающий регенерацию. Считают целесообразным сочетание препаратов с антибактериальным и антисекреторным эффектом, которые, снижая кислотность
желудочного сока, потенцируют бактерицидные
свойства антисептиков. Особое место в лечении
пилорических и дуоденальных язв занимают
антациды. Блокаторы Н2-гистамина действуют
достаточно эффективно, но имеют ряд недостатков. Связываясь с рецептором обратимо, они
требуют постоянного поддержания в крови значительной концентрации препарата. При этом
блокируется только один из возможных путей
активной секреции, и возможна «рикошетная
вспышка» секреции.
Из препаратов, нормализующих моторику
гастродуоденальной зоны, в лечении ЯБ используют бенциклан, дротаверин, метоклопрамид, сульпирид. Хорошие результаты отмечены
при лечении язвенной болезни желудка (ЯБЖ)
селективными блокаторами в сочетании с
сукралфатом. Эффективно сочетание сукралфата и рабепразола при рефлюксной болезни;
ранитидина, кларитромицина – при ЯБЖ с
выраженным болевым синдромом; применение
Н2-блокаторов гистамина – при дуоденальных
язвах; омепразола внутривенно – при пептических язвах.
Существенные особенности отмечены при
лечении больных пожилого и старческого возраста. Важнейшими элементами противоязвенного лечения этой возрастной группы больных,
помимо медикаментозного воздействия, являются рациональный режим, лечебное питание,
психотерапевтическое воздействие, фито- и
физиотерапия, ЛФК, лечение сопутствующих
заболеваний.
Из медикаментов на первый план выступают
невсасывающиеся антациды при любой локализации язв; цитопротективные средства; антиоксиданты (витамин Е, бутилгидрокситолуол,
облепиховое масло). Следует иметь в виду, что
антациды могут изменять биодоступность других лекарств, адсорбируя их (хлорпромазин, циметидин, антибиотики, антикоагулянты и др.),
поэтому необходим интервал в 1,5–2 ч между
их приемами. При повышенной и сохраненной
секреции соляной кислоты применяются Н2блокаторы гистамина (ранитидин, фамотидин,
лансопразол и др.). У больных, резистентных к
терапии Н2-блокаторами гистамина, хороший
эффект наблюдается при назначении омепразола. Имеются сообщения о бактерицидном
действии омепразола на Н. pylori. Используемые
препараты этой группы (лансопрезол, пантопразол, омепразол, рабепразол) способствуют
повышению уровня сывороточного гастрина,
но после их длительного применения возникают
побочные эффекты.
В лечении ЯБ пожилых пациентов особое
значение приобретает усиление защитных факторов, поскольку наиболее важным механизмом
рецидивирования язв, так же как и причиной
их возникновения, является недостаточная
эффективность естественных факторов защиты
слизистой оболочки. Гипоксия, нарушение микроциркуляции, преобладание катаболической
направленности обменных процессов обусловливают снижение трофики и резистентности
слизистой оболочки по отношению к агрессивным факторам. При назначении препаратов,
улучшающих микроциркуляцию (пирикарбат,
ксантинола никотинат, дипиридамол, пентоксифиллин), необходима коррекция дозировок
с учетом возраста больного. Медикаментозное
лечение (желательно применение лингвальных
препаратов) проводится с учетом сопутствующих заболеваний. Возникновение у пожилых
больных ЯБ-состояния, которое обозначается
как «уход в болезнь» (32,2%), требует оказания
им деонтологической помощи. При невысоком
уровне секреции у больных ЯБЖ предпочтение
отдается цитопротективным препаратам, при
повышенной моторной активности желудка и
ДПК в сочетании с гипермоторной дискинезией желчевыводящих путей – спазмолитикам
миотропного ряда. При ЯБ ДПК, в развитии
которой преобладают агрессивные факторы,
рекомендованы антисекреторные препараты.
Особую актуальность приобретает фармакологический контроль за эффективностью и
безопасностью комбинированной антихеликобактерной терапии.
Ведется поиск новых альтернативных путей
эрадикации, разработка методов вакцинации,
повышения местного иммунитета; создание
принципиально нового класса препаратов,
препятствующих адгезии бактерии к эпителиальным клеткам СОЖ.
Несмотря на успехи фармакотерапии ЯБ, у части больных язвы оказываются резистентными к
проводимому лечению. При тяжелом, упорном,
часто рецидивирующем течении ЯБ ставится
вопрос об оперативном лечении, которое, к
сожалению, в деятельности хирургов занимает
существенное место.
Таким образом, рецидивирующий характер
течения ЯБ, ее тяжелые осложнения, нередко
угрожающие жизни больного, ослабление
адаптации и факторов защиты организма, недостаточная эффективность медикаментозной
терапии требуют совершенствования подходов
к лечению ЯБ.
«Русский медицинский журнал»,
№ 20, 2013. www.rmj.ru
Общетематический номер • Апрель 2014 г.
Гастроэнтерология
ГАСТРО
ДАЙДЖЕСТ
В рандомизированном контролируемом исследовании
рассматривалась эффективность силимарина (экстракта
расторопши) в отношении симптомов и результатов лабораторных тестов у пациентов с острым клиническим
гепатитом.
Исследование проводилось с июля 2003 г. по октябрь
2005 г. и включало 105 пациентов с острым гепатитом,
соответствующих всем критериям отбора. Больные были
разделены на 2 группы: первые принимали экстракт расторопши, вторые – плацебо.
У пациентов в группе приема силимарина наблюдалась
быстрая регрессия симптомов задержки желчи: черной
мочи (p=0,013), желтухи (p=0,02) и иктеричности склер
(p=0,043).
Пациенты, получавшие силимарин, продемонстрировали улучшение не только субъективных, но и клинических
маркеров желчевыделения. Несмотря на множественную
этиологию острого клинического гепатита, результаты показали, что стандартные рекомендованные дозы
силимарина являются безопасными и могут быть потенциально эффективными в улучшении симптомов
заболевания, несмотря на отсутствие влияния экстракта
на биомаркеры основного гепатоцеллюлярного воспалительного процесса.
Phytomedicine. May 2009; 16(5): 391–400. Published online
Mar 19, 2009. doi: 10.1016/j.phymed.2009.02.002
Силимарин в профилактике и лечении заболеваний
печени и первичного рака печени
При хронических заболеваниях печени, вызванных
окислительным стрессом (алкогольных и неалкогольных
жировых заболеваниях печени, вследствие употребления
наркотиков и химически вызванной печеночной токсичности), антиоксидантные препараты, такие как силимарин, могут оказывать положительный эффект. Цирроз
печени, неалкогольная жировая болезнь печени и стеатогепатит являются факторами риска гепатоцеллюлярной
карциномы. Инсулинорезистентность и окислительный
стресс являются основными патогенетическими механизмами, приводящими к повреждению клеток печени у
пациентов с данными патологиями. Силимарин демонстрирует мембраностабилизирующую и антиоксидантную
активность, что способствует регенерации гепатоцитов;
кроме того, уменьшает воспалительную реакцию и ингибирует развитие фиброза печени. Данные результаты
были получены путем проведения экспериментальных
и клинических испытаний.
По данным открытых исследований, длительный прием силимарина улучшает выживаемость пациентов с
циррозом печени вследствие чрезмерного употребления
алкоголя. На основании исследований с использованием
методов молекулярной биологии был сделан вывод, что
силимарин может значительно уменьшать пролиферацию
клеток опухоли, ангиогенез, а также резистентность к
инсулину. Кроме того, он оказывает антиатеросклеротическое действие и подавляет фактор некроза опухоли
альфа и экспрессию мРНК за счет адгезионных молекул.
В дополнение к этому была также обнаружена противовоспалительная активность и ингибирующее воздействие
силимарина на развитие метастазов. При некоторых
опухолевых заболеваниях силимарин можно применять
в качестве адъювантной терапии.
Curr Pharm Biotechnol. 2012 Jan; 13(1):210-7.
Экстракт силимарина способствует снижению
холестерина у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа
Оксидативный стресс вовлечен в патогенез диабетических осложнений, повреждает бета-клетки поджелудочной железы и ведет к метаболическим аномалиям,
провоцируя усугубление течения сахарного диабета.
Экспериментальные и клинические исследования
продемонстрировали положительный эффект, оказываемый антиоксидантными питательными веществами на
уровень гликемии у пациентов с диабетом.
www.health-kz.com
Известно, что экстракт расторопши пятнистой обладает антиоксидантными свойствами, влияющими на
гликемический профиль у больных сахарным диабетом.
Было проведено 4-месячное рандомизированное двойное слепое клиническое исследование, которое включало
51 пациента с сахарным диабетом 2-го типа, разделенных
на 2 группы. Первая группа (n=25) принимала силимарин
(200 мг) в таблетках 3 раза в день плюс обычную терапию.
Вторая группа (n=26) получала плацебо в таблетках.
У всех пациентов уровни гликозилированного гемоглобина (HbA1с), глюкозы в крови натощак, инсулина,
общего холестерина, холестерина липопротеинов высокой и низкой плотностей, а также триглицеридов SGOT и SGPT определялись в начале и
в конце исследования. В сравнении с группой
приема плацебо у группы, принимавшей
таблетированный силимарин, наблюдались
значительные снижения HbA1c, глюкозы
крови натощак, общего холестерина, холестерина липопротеинов высокой и низкой
плотности, а также триглицеридов SGOT и
SGPT.
Таким образом, употребление силимарина
пациентами с сахарным диабетом 2-го типа в
течение 4 месяцев оказало благотворное влияние на улучшение гликемического профиля.
Huseini H.F., Larijani B., Heshmat R.,
Fakhrzadeh H., Radjabipour B., Toliat T., Raza
M. The efficacy of Silybum marianum (L.) Gaertn.
(silymarin) in the treatment of type II diabetes:
a randomized, double-blind, placebo-controlled,
clinical trial. Phytother Res 2006. December
20(12): 1036-9.
ным диабетом в сочетании с циррозом печени вело к
снижению необходимости применения инсулина на 25%
(р<0,01).
Ученые пришли к выводу, что имеющиеся данные свидетельствуют о возможности использования силимарина
в комплексной терапии (алкогольного) цирроза печени.
Силимарин имеет хороший профиль безопасности (за
исключением редких случаев желудочно-кишечных расстройств и аллергических кожных высыпаний).
Drugs. 2001; 61(14): 2035-63.
Перевод с англ. Асель Нарманбетовой
Применение силимарина для лечения
заболеваний печени
Рост числа пациентов с такими заболеваниями, как хронический гепатит и цирроз
печени, диктует необходимость разработки
эффективного и малозатратного лечения.
Был продемонстрирован потенциал силимарина в лечении заболеваний печени, но
данное его свойство пока остается недостаточно доказанным.
Целью данного обзора послужила оценка
клинической эффективности и безопасности
силимарина путем применения систематического подхода. В базах данных было найдено
525 ссылок, 36 из которых были признаны
подходящими для детального анализа.
Силимарин обладает метаболическим
свойством, участвует в регулировании проницаемости клеточных мембран, ингибирует 5-липоксигеназный путь, способствует
выведению активных форм кислорода и
оказывает воздействие на экспрессию ДНК,
в частности путем подавления ядерного
фактора каппа-В.
Объединенные данные исследований историй болезни 452 пациентов с отравлениями
бледной поганкой показали эффективность
силибинина (главный изомер, содержащийся
в силимарине) в отношении снижения смертности (9,8 против 18,3% при стандартном
лечении, р <0,01).
Кроме того, как показали многие исследования, силимарин может применяться
как адъювантная терапия при лечении
алкогольной болезни печени. Анализ проводился с учетом пяти исследований (общее
число участников – 602 пациента с циррозом
печени). Данные показали, что употребление
силимарина позволяет снизить общую смертность на 4,2% (отношение шансов (ОШ) 0,75
(0,5–1,1)).
Другое исследование показало, что применение силимарина пациентами с сахар-
НЕР/А4/04.14/55000/02-3
Исследование безопасности и эффективности
экстракта расторопши при остром гепатите
11
Кардиология
Э.В. Супрун, д.м.н., профессор кафедры общей фармации и безопасности лекарств
Института повышения квалификации специалистов фармации, Национальный фармацевтический университет, г. Харьков
Современные подходы к лечению
артериальной гипертензии
Новый взгляд на место диуретиков в лечении артериальной гипертензии
Артериальная гипертензия (АГ) является одним из наиболее
распространенных хронических неинфекционных заболеваний
человека, на долю которых в целом приходится от 80 до 90% всех
случаев смерти. ВОЗ рассматривает АГ как наиболее важную из
потенциально предотвратимых причин смерти в мире. В июне
2013 г. были представлены новые рекомендации по лечению АГ,
созданные Европейским обществом по гипертонии и Европейским обществом кардиологов (ESH/ESC).
В большинстве стран современного мира отмечается тенденция к увеличению распространенности заболеваний сердца и
сосудов, АГ остается самым распространенным модифицируемым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний,
принципиально определяющим величину сердечно-сосудистой
смертности. Стандартным является выделение (и указание при
формулировании диагноза) степеней дополнительного сердечнососудистого риска при АГ – в соответствии с Фремингемскими
критериями термины «низкий», «средний», «высокий» и «очень
высокий» риск означают 10-летнюю вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений (смертельных и несмертельных)
<15, 15–20, 20–30 и > 30% соответственно. При этом выделяют
факторы сердечно-сосудистого риска, поражения органовмишеней (ПОМ) и сопутствующие заболевания при АГ, в том
числе сахарный диабет (СД).
Выбор антигипертензивной терапии. Фрамингемское исследование подтвердило, что повышение артериального давления
(АД) вносит самостоятельный вклад в сердечно-сосудистый
риск – при повышении систолического АД на каждые 10 мм
рт. ст. риск развития инсульта возрастает в 1,95 раза (Prospective
Studies Collaboration, 1995).
Современные кардиологические рекомендации обращают
внимание лечащих врачей на необходимость выбора гипотензивного лечения, улучшающего не только самочувствие пациентов, но и отдаленный прогноз: снижение частоты фатальных и
нефатальных осложнений основного заболевания, уменьшение
риска развития сопутствующих заболеваний, снижение потребности в госпитализации и сохранение работоспособности.
Так, согласно рекомендациям ESH/ESC 2013 г., доказательств
в пользу антигипертензивной терапии (АГТ) больных с АГ 1-й
степени низкого и среднего риска крайне мало – ни одно исследование не было специально посвящено этим больным. В
недавно опубликованном Кокрановском мета-анализе (2012CD006742) выявлена тенденция к снижению частоты инсульта
на фоне лечения больных с АГ 1-й степени, однако в связи с
небольшим числом больных статистическая значимость не
была достигнута.
Современная АГТ должна воздействовать на различные
системы, участвующие в регуляции АД в организме человека:
симпатоадреналовую систему, ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС), обмен кальция, натрий-объем. Как
и в рекомендациях ESH/ESC 2003 и 2007 гг., в новых рекомендациях сохраняется утверждение об отсутствии превосходства
какого-либо класса антигипертензивных препаратов над
другими, т.к основные преимущества антигипертензивной терапии обусловлены снижением АД как таковым. В связи с этим
новые рекомендации подтверждают использование диуретиков,
β-блокаторов, антагонистов кальция, ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА) в качестве начальной и
поддерживающей, моно- и комбинированной терапии. Таким
образом, не существует какого-либо универсального ранжирования антигипертензивных препаратов в связи с отсутствием их
предпочтительности.
Выбрать
Небольшое повышение АД
Низкий/средний СС риск
Один препарат
Перевести на Тот же препарат
другой препарат в полной дозе
Монотерапия
в полной дозе
Комбинация из
двух препаратов
в полных дозах
Выраженное повышение АД
Высокий/очень высокий СС риск
Комбинация
из двух препаратов
Та же комбинация Добавить третий
в полной дозе
препарат
Перевести на
другую
комбинацию из
двух препаратов
Комбинация из
трех препаратов в
полных дозах
Рис. 1. Монотерапия и комбинированная фармакотерапия
для достижения целевого АД
Рекомендации ESH/ESC 2013
18
12
быстрый
Механизм действия
блокирует реасорбцию Na, Cl
в дистальных канальцах
нефрона
отсроченный
снижает сократимость
артериальной стенки
и перифирическое сосудистое
сопротивление
увеличение суточного
объема мочи
Рис. 2. Двойной механизм действия тиазидных диуретиков
В настоящее время возможно использование двух стратегий
терапии АГ для достижения целевого АД: монотерапия и комбинированное лечение. Количество назначаемых препаратов
зависит от исходного уровня АД и сопутствующих заболеваний.
Например, при АГ 1-й степени и отсутствии высокого риска
осложнений достижение целевого АД на фоне монотерапии
возможно примерно у 50% больных. Монотерапия на старте лечения может быть выбрана для пациентов с низким или средним
риском, при этом она базируется на поиске оптимального для
больного препарата, и переход на комбинированную терапию
целесообразен только в случае отсутствия эффекта последней.
При АГ 2–3-й степени и наличии факторов высокого риска
требуется комбинация из двух и более препаратов (рис. 1).
Ранее длительную монотерапию настоятельно рекомендовали
пациентам с так называемой «мягкой» АГ, что было приемлемо
для небольшой группы пациентов с низким уровнем сердечнососудистого риска. Результаты множества РКИ убедительно
показывают, что монотерапия эффективна лишь у 30–50%
пациентов даже с АГ 1–2-й степени по классификации ВОЗ и
ВНОК. Это вполне закономерно, поскольку препараты одного
класса не в состоянии контролировать все патогенетические
механизмы повышения АД: активность симпатической нервной
системы и РААС, объемзависимые механизмы. Наконец, именно
на фоне монотерапии возможно проявление неблагоприятных
эффектов за счет более высоких доз.
Несомненным преимуществом комбинированной терапии
АГ являются:
● значительное усиление антигипертензивного действия за
счет взаимного потенцирования эффекта отдельных препаратов;
● снижение частоты нежелательных явлений за счет включения более низких доз препаратов и/или взаимной нейтрализации
побочных действий отдельных компонентов препаратов;
● высокая эффективность, включая повышение частоты ответа на лечение и частоты достижения целевых уровней АД,
рациональной низкодозовой терапии в результате воздействия
на несколько механизмов поддержания повышенного АД;
● более эффективная защита органов-мишеней и, следовательно, более выраженное снижение риска осложнений;
● простота назначения и процесса титрования дозы, повышающая приверженность пациентов к лечению.
Диуретики традиционно используются для лечения АГ, причем
исторически являются наиболее ранними антигипертензивными
средствами. Во многих странах диуретики являются первой и основной лекарственной группой в лечении АГ – согласно действующим
рекомендациям, в США диуретики предлагаются как стартовая терапия при неосложненной АГ. В настоящее время имеются убедительные доказательства, что тиазидные и тиазидоподобные диуретики
(ТД) снижают риск развития сердечно-сосудистых осложнений у
больных с АГ, являясь обязательным компонентом комбинированной АГТ, которая применяется уже на начальном этапе лечения АГ.
История применения ТД при лечении АГ начинается с 1950-х гг.
Первый ТД, эффективный при приеме внутрь, – хлортиазид –
был синтезирован в 1956 г., а самый современный представитель
этой группы – индапамид – в 1974 г. Индапамид относится ко
второму поколению ТД. Механизм его антигипертензивного
действия связан с торможением реабсорбции натрия в дистальных извитых канальцах, что приводит к уменьшению объема
циркулирующей крови, падению сердечного выброса и, соответственно, к снижению уровня АД. Это быстрый механизм
снижения АД, который работает в первые 1–1,5 месяца лечения
и не приводит к существенному изменению общего перифе-
рического сопротивления сосудов (ОПСС). В последующем
индапамид способствует уменьшению концентрации натрия и
кальция внутри клеток гладких мышц сосудистой стенки, что
приводит к расслаблению и дилатации (расширению) последней
и снижению ОПСС – отсроченный механизм (рис. 2).
Доказано, что при длительной терапии индапамидом отмечаются регресс гипертрофии мышечного слоя артерий и
снижение сосудистого тонуса, т.е. развивается периферическая
вазодилатация. Таким образом, индапамид традиционно относят
к диуретикам, учитывая тот факт, что его назначение в высоких
дозах усиливает натрийурез и диурез. Однако в дозах, используемых при АГ (0,625–2,5 мг/сут), он действует в основном как
артериальный вазодилататор, при этом суточный объем мочи
почти не изменяется, диуретическое действие развивается при
назначении в высоких дозах. Являясь слабым антагонистом
кальция, индапамид оказывает прямое сосудорасширяющее
действие на системные и почечные артерии: усиливает защитную
функцию эндотелия, предупреждает агрегацию тромбоцитов,
снижает чувствительность сосудистой стенки к прессорным
аминам и влияет на продукцию сосудорасширяющих простагландинов, т.е. обеспечивает комплексную вазопротекцию. В
отличие от гидрохлоротиазида, который оказывает натрий- и
диуретическое действие при скорости клубочковой фильтрации
>30 мл/мин, индапамид оказывает антигипертензивное действие
у больных как с нормальной функцией почек, так и при любой
степени почечной недостаточности (табл. 1).
Табл. 1. Фармакокинетика тиазидных диуретиков
Основной
Биодоступ- Время полуПрепарат
путь
ность, %
выведения, ч
элиминации
Гидрохлоротиазид
60–80
10–12
Почки
Почки +
Хлорталидон
60–65
24–50
печень
Почки +
Индапамид
90–100
15–25
печень
Почки +
Ксипамид
70–90
5–7
печень
Клопамид
60–80
4–6
Почки
Средняя
доза,
мг/сут
12,5–50
25–100
1,25–2,5
10–40
10–20
Основные исследования по эффективности/безопасности
индапамида. Были проведены клинические исследования
(NESTOR, PROGRESS, ADVANCE, HYVET, PATS и др.) по оценке антигипертензивной эффективности, органопротективных
свойств и влияния на риск развития осложнений индапамида в
монотерапии и в комбинации в другими антигипертензивными
препаратами.
Важным компонентом антигипертензивного профиля индапамида является его эффективность при изолированной систолической АГ, в т.ч. у лиц пожилого и старческого возраста, что
было продемонстрировано результатами исследования HYVET, в
котором приняли участие 3845 больных, 60,5% из которых составили женщины в возрасте 83,5±3,1 года. Через 2 года наблюдения
в группе индапамида отмечено достоверное снижение риска
развития инсультов, смерти от сердечно-сосудистых причин и
сердечной недостаточности (табл. 2). Результаты этого исследования подтверждают необходимость снижения повышенного АД
у больных старше 80 лет с помощью индапамида в монотерапии
или в комбинации с ингибитором АПФ.
В многоцентровом исследовании Left ventricle hypertrophy:
Indapamide Versus Enalapril (LIVE) на примере группы из 505
пациентов с мягкой и умеренной АГ и повышенной массой миокарда левого желудочка (ММЛЖ) в течение 48 недель изучалось
влияние низких доз индапамида SR (1,5 мг/сут) в сравнении
с эналаприлом (20 мг/сут) на гипертрофию левого желудочка
(ГЛЖ). Масса миокарда левого желудочка определялась с помощью ультразвукового исследования сердца, которое проводилось не менее 4 раз. Проведенное исследование показало, что
у больных, получавших индапамид, индекс ММЛЖ снизился
достоверно значительнее по сравнению с таковым в группе
эналаприла (–4,3 г/м2, p=0,049), антигипертензивный эффект
был одинаковым в обеих группах. При этом оказалось, что
эналаприл способствовал уменьшению толщины только задней
стенки ЛЖ, в то время как индапамид уменьшал внутренний
Табл. 2
Сердечно-сосудистые осложнения
Снижение случаев, %
Инсульт
30
Фатальный инсульт
39
Сердечная недостаточность
64
Общетематический номер • Апрель 2014 г.
Кардиология
диаметр ЛЖ, а также толщину задней стенки и межжелудочковой перегородки. Данные экспериментальных исследований
показали, что этот эффект индапамида обусловлен регрессом
гипертрофии кардиомиоцитов и уменьшением отложения белков внеклеточного матрикса на фоне его применения. Таким
образом, кардиопротекторное действие индапамида оказалось
более эффективным в уменьшении ММЛЖ у больных с АГ и
ГЛЖ, чем у эналаприла.
Табл. 3. Сравнительный анализ нефропротективного эффекта
Снижение показателей Индапамид SR 1,5 мг/сут Эналаприл 10 мг/сут.
САД/ДАД
↓23,8/13 мм рт. ст.
↓21/12,1 мм рт. ст.
Индекс альбуминурия/
↓35%
↓39%
креатинин (ИАК)
Скорость экскреции
↓37%
↓45%
альбуминов
Нефропротективный эффект индапамида изучался в исследовании NESTOR с участием 570 больных АГ и СД 2-го типа.
Нефропротективный эффект антигипертензивных препаратов
заключается в предупреждении развития хронической почечной
недостаточности (ХПН). Маркерами нефропротективного эффекта являются микропротеинурия – наиболее ранний признак
нарушения функции почек, клиренс креатинина и индекс альбуминурия/креатинин (ИАК>3,4). ИАК в 3 раза выше у больных
с АГ и в 9 раз выше у больных с СД и, как и микропротеинурия,
является фактором риска сердечно-сосудистых осложнений.
Пациенты были рандомизированы в группы, принимающие
индапамид SR 1,5 мг/сут или эналаприл в дозе 10 мг/сут в течение
1 года. Различий в гипотензивной эффективности между препаратами не было. ИАК у больных, включенных в исследование,
составил 6,16, а скорость экскреции альбуминов – 58 мкм/мин,
при этом нарушения клиренса креатинина не отмечалось. Через 1 год лечения наблюдалось снижение скорости экскреции
альбуминов и ИАК до 4,03 в группе индапамида и до 3,74 – в
группе эналаприла. Таким образом, антипротеинурический
эффект индапамида не уступал представителю эталонного нефропротективного класса иАПФ эналаприлу (ОР 1,08; 95% ДИ
0,89–1,3) (табл. 3).
Табл. 4. Результаты РКИ PROGRESS (2001)
Подргуппа
∆ АД группами, мм рт. ст.
В целом
9,0/4,0
Больные с АГ
9,5/3,9
Больные без АГ
8,8/4,2
Монотерапия периндоприлом (4 мг/сут)
Комбинация периндоприла и индапамида
4,9/2,8
12,3/5,0
Снижение ОР повторного инсульта
28%
(от 17 до 38%)
32%
(от 17 до 44%)
27%
(от 8 до 42%)
5%
(от -19 до 23%)
43%
(от 30 до 54%)
К положительным метаболическим эффектам ТД, которые
практически не обсуждаются, относится их способность повышать плотность кости, вследствие уменьшения экскреции
ионов кальция с мочой. Кальций-сберегающее действие ТД
делает их особенно полезными при лечении АГ у больных с
сопутствующим остеопорозом (не является отдельным показанием, рассматривается как дополнительный положительный
метаболический эффект). Остеопороз, как известно, часто
встречается у женщин после наступления менопаузы, а также
у пожилых больных, ведущих малоподвижный образ жизни, и
предрасполагает к переломам костей, в частности шейки бедренной кости. По данным когортного исследования с участием
7891 пациента старше 55 лет (средний возраст 68,9 лет), терапия
ТД в течение года сопровождалась статистически значимым
снижением риска переломов бедра по сравнению с лицами, не
получавшими лечения диуретиками. Однако через 4 мес после
прекращения терапии риск переломов соответствовал таковому
до лечения. Учитывая кальций-сберегающее действие ТД, в настоящее время их считают антигипертензивными препаратами
первого ряда у больных АГ в сочетании также с мочекаменной
болезнью (нефролитиазом). Кальций-сберегающий эффект
ТД может быть полезным также при некоторых формах мочекаменной болезни.
В новых Европейских рекомендациях по лечению больных
АГ появился раздел, который призывает по-новому оценить
возможности АГТ в долгосрочной перспективе. Речь идет об
учете метаболических эффектов АГТ. Одни классы препаратов,
усугубляя метаболические нарушения (липидного и углеводного
обмена), довольно часто встречающиеся при АГ, могут повысить
риск развития СД 2-го типа, другие классы метаболически более
благоприятны.
При применении ТД могут развиться нарушения липидного и углеводного обмена и гиперурикемия. Наибольшее
клиническое значение имеет диабетогенный эффект ТД –
потеря внеклеточного и внутриклеточного калия в β-клетках
островкового аппарата поджелудочной железы под воздействием тиазидов приводит к нарушению секреции инсулина,
усилению инсулинорезистентности тканей и развития гипергликемии. При дозе гипотиазида выше 50 мг/сут риск СД
2-го типа достигал 7% (исследование MRFIT – Multiple Risk
Factor Intervention Trial, 1986). Индапамид не нарушает чувствительности периферических тканей к инсулину, оказывает
минимальное влияние на уровни общего холестерина и триглицеридов, имеет дозозависимый эффект. На современном
этапе индапамид используется в низких дозах, безопасных
с точки зрения влияния на липидный обмен, а также об-
www.health-kz.com
ладает минимальным эффектом в отношении метаболизма
глюкозы и липидов, т.е. метаболически нейтрален, поэтому
рекомендуется для лечения больных АГ с метаболическим
синдромом и/или СД.
Диуретики усиливают антигипертензивное действие всех классов антигипертензивных препаратов, поэтому они максимально
подходят для комбинированной терапии. Например, в отличие от
диуретиков, нерационально комбинировать β-адреноблокаторы
с ингибиторами АПФ, а также с верапамилом, дилтиаземом
и агонистами центральных α2-адренергических рецепторов;
антагонисты кальция дигидропиридинового ряда – с α1адреноблокаторами; иАПФ – с β-адреноблокаторами и блокаторами АТ1-ангиотензиновых рецепторов
Комбинация ТД с препаратами, ингибирующими активность
РААС, наиболее рациональна: уменьшение объема циркулирующей крови вызывает компенсаторную активацию РААС,
которая играет роль контррегуляторного фактора, снижающего
эффективность диуретиков. Добавление иАПФ позволяет преодолеть активацию РААС и таким образом усиливает эффект
диуретиков. Применение комбинации иАПФ и диуретика позволяет устранить побочные эффекты обоих препаратов. Диуретики
вызывают повышение экскреции калия, тогда как иАПФ – задержку, в результате чего комбинация предотвращает развитие
и индуцированной диуретиками гипокалиемии, и возможной
на фоне иАПФ гиперкалиемии. Для ТД характерно развитие
гиперурикемии, в то время как иАПФ способствуют ее уменьшению вследствие усиления кровотока в кортикальном слое
почек и повышения экскреции мочевой кислоты. Индапамид
назначался дополнительно к иАПФ периндоприлу в нескольких
крупных исследованиях для усиления антигипертензивного
эффекта. В исследовании PROGRESS 6105 больных АГ были
рандомизированы в группы, получавшие иАПФ периндоприл
или плацебо, также допускалось дополнительное назначение индапамида. Всего комбинированную терапию иАПФ+индапамид
получали 1770 больных, монотерапию иАПФ – 1281 больной. На
протяжении 4 лет наблюдения в исследовании PROGRESS было
показано, что применение комбинации иАПФ с индапамидом
у больных после перенесенного инсульта или транзиторной
ишемической атаки на 28% уменьшает риск развития нового
церебрального эпизода и почти на четверть – риск сердечнососудистых осложнений (табл. 4).
Большую практическую ценность более интенсивного контроля уровня АД у больных СД 2-го типа показали результаты
крупнейшего международного исследования ADVANCE,
в которое были включены 11 140 больных с СД 2-го типа и
высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, причем
участвовали больные как с АГ, так и без нее. В результате дополнительного снижения АД на фоне фиксированной комбинации
периндоприла (2 или 4 мг/сут) и индапамида (0,625 или 1,25
мг/сут) на протяжении 4,5 лет относительный риск развития
главных макро- и микрососудистых событий (первичная конечная точка) достоверно уменьшился (на 9% (р=0,04)); риск
смерти от сердечно-сосудистых причин – на 18% (р=0,03);
риск смерти от всех причин – на 14% (р=0,03); коронарных
осложнений – на 14% (р=0,02) и почечных осложнений – на
21% (р<0,0001). В этом исследовании были получены новые доказательства того, что дополнительное снижение АД у больных
СД 2-го типа значительно снижает риск развития основных
сердечно-сосудистых событий и уменьшает смертность. При
этом были подтверждены кардио- и нефропротекторные эффекты, а также метаболическая нейтральность низкодозовой
комбинированной терапии.
Применение двух препаратов, безусловно, отражается на
приверженности больных к лечению. Существует два способа
комбинирования лекарственных средств – с фиксированными
дозами (препараты находятся в одной таблетке) или со свободными дозами (препараты назначаются в раздельных формах с
разнообразными сочетаниями доз).
Преимущества использования комбинации фиксированных
доз очевидны:
1) рациональное фармакодинамическое действие;
2) оптимальное органопротективное действие и уменьшение
риска осложнений;
3) сокращение количества принимаемых таблеток.
Однако для практикующего врача очевидны и недостатки
фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов.
Основная проблема связана с отсутствием возможности изменения дозы или кратности приема одного из компонентов,
что бывает очень актуально на этапе подбора эффективной
дозировки или при изменении течения заболевания.
Преимущества использования комбинации свободных доз:
1) индивидуальный подбор дозировок лекарств;
2) возможность при необходимости отменить или заменить
компоненты лекарственной комбинации на другие;
3) возможность разделения схемы приема компонентов по
времени суток.
Эффективность диуретиков в улучшении прогноза АГ и
снижения риска развития коронарных осложнений в первых
клинических исследованиях была доказана, но оказалось меньше, чем изначально прогнозировалось. Эксперты объяснили
это применением сравнительно высоких доз ТД, что влечет за
собой более высокую частоту развития побочных эффектов.
Особое значение имеет развитие электролитных нарушений
(гипокалиемии и др.), которые могут приводить к увеличению
риска возникновения аритмий и внезапной аритмической
смерти. Кроме того, при монотерапии большими дозами диуретиков отмечаются такие серьезные побочные эффекты, как
риск развития гиперурикемии и гипергликемии, что заставляет
пациентов отказываться от их использования. Также при этом
активируются контррегуляторные нейрогуморальные механизмы, ослабляющие гипотензивные свойства препаратов, что
требует наращивания дозы и способствует большей выраженности побочных эффектов.
На следующем этапе в клинических исследованиях применялись низкие дозы диуретиков и особо пристально изучались
их органопротективные свойства. Результаты исследований
подтвердили высокую антигипертензивную эффективность
низких доз индапамида (1,25–1,5 мг/сут). Так, в исследовании
W. Bocker, в котором изучалось влияние высоких и низких
доз индапамида на миокард, было установлено, что только
низкие дозы индапамида уменьшают ММЛЖ, подавляют активность альдостерона в плазме и активность АПФ в плазме и
миокарде. На фоне приема высоких доз индапамида отмечена
активация РААС и отсутствие эффекта уменьшения ГЛЖ.
Принципиально важным является момент, что ТД в малых
дозах не вызывают отрицательных метаболических эффектов,
зато усиливают эффект практически всех классов антигипертензивных препаратов.
Современные рекомендации однозначны – лечение должно
начинаться с малых доз, которые при необходимости можно
постепенно повышать.
К достоинствам низкодозовых комбинаций антигипертензивных препаратов можно отнести следующие:
● повышение приверженности пациентов к лечению;
● уменьшение частоты нежелательных явлений за счет снижения доз компонентов;
● уверенность в оптимальном и безопасном дозовом режиме.
Оригинальный препарат индапамида (Les Laboratories Servier,
France) известен давно и уже хорошо зарекомендовал себя в качестве антигипертензивного средства. Однако широкое использование препарата и его ретардированной формы сдерживает
высокая стоимость препаратов. На фармацевтическом рынке
стран СНГ появилось сразу несколько препаратов-генериков,
которые производятся как отечественными, так и зарубежными фармацевтическими компаниями. При этом убедительные
данные о терапевтическом соответствии этих препаратов оригинальному препарату в доступной литературе отсутствуют. Более
15 лет в странах СНГ применяется Индап® (PRO.MED.CS Praha
a.s., Czech Republic). Этот лекарственный препарат соответствует
всем требованиям, предъявляемым к качественным генерикам, –
производится на территории Евросоюза на современном производстве, сертифицированном в соответствии со стандартами
GMP и ISO, зарегистрирован в 20 странах, в том числе в 6 странах
Евросоюза, имеет подтверждение био- и терапевтической эквивалентности обеим формам оригинального препарата, а также
значительную доказательную базу.
Многочисленные исследования подтверждают, что современным эффективным антигипертензивным препаратом с
комплексным механизмом действия, высоким уровнем эффективности в малых дозах и безопасности при длительном
применении является индапамид (Индап ®). Выраженные
органопротективные свойства, метаболическая нейтральность,
наличие широкой доказательной базы позволяют считать
индапамид препаратом выбора в лечении пациентов с АГ в
качестве моно- и комбинированной терапии. Низкодозовые
комбинации индапамида с другими антигипертензивными
препаратами приводят к синергизму лечебного эффекта без
необходимости увеличения доз и ухудшения профиля безопасности антигипертензивной терапии, что особенно важно
для пациентов пожилого и старческого возраста и больных с
сахарным диабетом.
На казахстанском рынке более 15 лет назад зарегистрирован
Индап® капсулы 2,5 мг № 30 ( PRO.MED.CS. Praha a.s., Чехия).
В 2013 г. на территории РК появился низкодозовый индапамид
в таблетированой форме в двух дозировках: Индап® таблетки
0,625 мг и Индап® таблетки 1,25 мг.
19
13
Кардиология
Д.Б. Сапрыгин, д.м.н., профессор, Российская Ассоциация медицинской лабораторной диагностики,
Российская медицинская академия последипломного образования, Российско-швейцарская лаборатория «Юнимед Лабораториз»
Современная биомаркерная оценка
прогрессирующего атеросклероза – фокус на
гиполипидемическую терапию
Известно, что среди причин летальности
в индустриально развитых странах 53,7%
(по данным 2011 г.) занимают сердечнососудистые заболевания. Однако благодаря
применению чрескожной ангиопластики,
современной гиполипидемической терапии
наблюдается снижение данного показателя,
особенно среди людей трудоспособного возраста (до 65–70 лет).
Прогрессирующий атеросклероз считается
одним из важнейших факторов развития
сердечно-сосудистых заболеваний. Так,
клинической формой атеросклероза является коронарная, или ишемическая болезнь
сердца, которая влечет за собой развитие
острого коронарного синдрома (ОКС),
нестабильной стенокардии, инфарктов
миокарда, а также может стать причиной
внезапной смерти. Другими последствиями
атеросклероза являются артериальная гипертензия, гипертрофия левого желудочка,
становящиеся предпосылками развития
хронической сердечной недостаточности, а
также нарушения мозгового кровообращения, инсультов и атеротромбозов.
Атеросклероз – это системная, хроническая патология, сопровождающаяся
развитием эндотелиальной дисфункции
при активном вовлечении в процесс воспалительного и иммунного компонентов – от
формирования начальных изменений (детский возраст) до возникновения возможных
фатальных событий (ОКС, инсульт и др.).
К факторам риска развития атеросклероза
относятся:
1) немодифицируемые:
- возраст;
- пол;
- семейный анамнез;
- генетические факторы;
2) модифицируемые:
- артериальная гипертензия;
- курение;
- дислипидемия и другие биохимические
факторы;
- кардиометаболический синдром;
- диабет;
- ожирение;
- атерогенная диета;
- малоподвижный образ жизни;
- алкоголизм.
В масштабных эпидемиологоческих исследованиях (мультицентровых) была показана
отчетливая корреляция между концентрацией общего холестерина в крови и уровнем
смертности от ишемической болезни сердца
(Framingham Study) (см. рисунок).
В процессе своего развития атеросклероз проходит несколько этапов. Первым
этапом является образование липидных
пятен: проникновение липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) в интиму артерий,
их захват и удержание протеогликанами
– гиперплазия интимы; окислительная
модификация липидов; миграция клеток
воспаления (моноциты, Т-лимфоциты) в
интиму артерий; превращение макрофагов
в «пенистые» клетки. Процесс этот доста-
14
точно медленный, протекает локально и
клинически ( до определенного этапа) может
никак не проявляться. На втором этапе происходит формирование атеросклеротической бляшки – переход липидного пятна в
атерому: миграция гладкомышечных клеток
из медиального слоя артерий; «всплески»
пролиферации гладкомышечных клеток и
их гибель (апоптоз); разрушение межклеточного матрикса; образование фиброзной
покрышки. Интима артерии утолщается,
в ней накапливаются гладкомышечные
клетки и синтезируемое ими межклеточное
вещество (из которого образуется фиброзная покрышка). Фиброзные бляшки резко
сужают просвет сосуда.
Большую проблему представляют так называемые «ранимые» бляшки. Они характеризуются укороченными сроками развития,
содержит большое количество липидов,
занимают небольшую часть окружности
сосуда и часто не вызывают гемодинамически значимого сужения артерий и, таким
образом могут не выявляться при коронароангиографии. Тонкая покровная капсула
характеризуется высокой ранимостью, в
силу чего вероятность эрозии и разрыва
незрелой бляшки значительно выше, чем
зрелой. Клинически такая ситуация проявляется как ОКС.
Патогенез атеросклероза очень сложен,
в нем участвует множество компонентов
и гуморального, и клеточного характера,
значение многих из которых остается до сих
пор не выясненным.
Как известно, структуру липопротеинов
различного класса составляют холестерин
и триглицериды (водонерастворимые компоненты), транспортируемые в комплексе
с фосфолипидами и специфическими
белками – аполипротеинами, что делает
их растворимыми и позволяет связываться
с соответствующими рецепторами в различных клеточных структурах (гепатоциты,
мышечные клетки и, возможно, эндотелий).
Внимание липидологов и кардиологовтерапевтов сейчас привлечено к ЛПНП, и
от лаборатории в настоящее время требуется
разработка новых и использование уже имеющихся технологий, позволяющих оценить
вклад ЛПНП в развитие атеросклероза и его
прогрессирование.
Особый интерес в плане применения
липидснижающей терапии представляют
пациенты с наследственными (генетически
обусловленными) дислипидемиями:
● семейная гиперхолестеринемия (гомозиготная и гетерозиготная формы);
● полигенная гиперхолестеринемия;
● семейная комбинированная гиперлипопротенинемия;
● семейная гипертриглицеридемия;
● наследственный дефект апопротеина В-100;
● гиперхолестеринемия, обусловленная
повышенным уровнем липопротеинов (а).
Важным методом в выявлении семейной
гиперхолестеринемии (СГ) является генетический анализ. Основные гены, ассоцииро-
ванные с СГ, – рецептор ЛПНП, рецептор
апопротеина В, пробелок конвертазы
субтилизин/кексин 9-го типа (PCSK9). В
настоящее время современные биочиповые
технологии и соответствующие анализаторы детектируют 20 мутаций, влияющих на
функцию этих трех генов.
В последние 15–20 лет были продемонстрированы весьма впечатляющие результаты снижения риска фатальных осложнений
атеросклероза при применении статиновой
терапии (ингибиторов ГМГ КоА-редуктазы). Препараты данной группы блокируют
синтез холестерина в печени и увеличивают количество рецепторов к ЛПНП,
что способствует выведению ЛПНП из
кровотока. Статины снижают уровень холестерина и ЛПНП на 25% и снижают риск
развития сердечно-сосудистых заболеваний, обусловленных атеросклерозом, как
при первичной, так и при вторичной профилактике (на 25–45%). В схему современной гиполипидемической терапии также
входят ингибиторы кишечной абсорбции
холестерина (избирательно блокируют
процесс абсорбции холестерина в эпителии тонкого кишечника, рекомендуются
для применения у больных гомозиготной
СГ), фибраты, никотиновая кислота и ее
производные, экстракорпоральная терапия
(эферез).
Липидологи пришли к выводу, что риск
прогрессирования атеросклероза в большей
степени связан с количеством циркулирующих в крови атерогенных частиц, нежели с
концентрацией холестерина. В частности,
одним из основных показателей эффективности гиполипидемической терапии
является апопротеин В. Соответственно, рекомендуется заменить определение общего
холестерина и холестерина ЛПНП прямым
измерением концентрации апопротеина В.
Сильным прогностическим фактором развития ишемической болезни сердца, в свою
очередь, является соотношение апопротеина В и апопротеина А1.
Стандартная программа оценки липидного профиля, включающая определение
холестерина, триглицеридов, холестерина
ЛПВП и ЛПНП, не выявляет около 50% дислипопротеинемий. Поэтому расширенная
программа включает в себя также определение апопротеинов А1, апопротеинов В,
липопротеинов (а), электрофорез липопротеинов, а также генетический анализ.
В руководстве от 2013 г. (American College
of Cardiology/American Heart Association)
указано, что у мужчин и женщин в возрасте
49–70 лет с риском сердечно-сосудистых
заболеваний, вызванных атеросклерозом,
7,5% и выше должны применяться значительные дозы статинов; такая же интенсивная терапия статинами рекомендована
для всех пациентов с клиническими проявлениями ишемической болезни сердца
и без них с уровнем холестерина ЛПНП
выше 4,94 ммоль/л, а также всем больным
сахарным диабетом 2-го типа от 40 до 75 лет.
CHD incidence per 1000
Для специалистов лабораторной диагностики всего мира одной из важнейших задач является тесный контакт с врачами-клиницистами и глубокое
понимание задач последних. В этой статье будет рассмотрен один из аспектов данной проблемы с позиции современной индивидуализированной
кардиологии – ожидания кардиологов от лабораторной диагностики в связи с бурным развитием и терапевтических методов ведения больных, и
интервенционных методов лечения.
125
100
75
50
25
0
204
205–234 235–264 265–294
295
Serum cholesterol (mg/100 mL)
(Adapted from Castelli WP, 1984)
Корреляция между концентрацией ХС в крови
и уровнем смертности от ИБС (Framingham Study)
Данные рекомендации вызвали большие
споры среди специалистов, что привело к
появлению уже в 2014 г. общих рекомендаций по лечению дислипидемий (Международное общество атеросклероза). В данном
документе вразрез с вышеозначенными
рекомендациями указано, что целевым
показателем эффективности гипохолестериновой терапии является холестерин
не-ЛПВП – основная форма атерогенных
холестеринов (ЛПНП и ЛПОНП). Наряду с
холестерином не-ЛПВП может быть рекомендовано определение холестерина ЛПНП,
хотя его определение менее информативно.
Также в данных рекомендациях отмечено,
что холестерин не-ЛПВП как предиктор
эквивалентен определению апопротеина В.
Среди факторов риска, не относящихся
к липидам, – С-реакитивный белок (СРБ),
фибриноген, липопротеин-ассоциированная
фосфолипаза А2, гомоцистеин, микроальбуминурия. СРБ состоит из 5 субъединиц и относится к пентраксинам. Свое название белок
получил еще в 1930 г. благодаря способности
связывать С-полисахарид пневмококков. СРБ
является важнейшим иммуномодулятором,
активирующим комплемент, нейтрофилы и
моноцитарно-макрофагальную систему. В настоящее время повышенный уровень СРБ является дополнительным показанием к назначению гиполипидемической терапии (плейотропный эффект) даже у пациентов с низким
уровнем холестерина ЛПНП и апопротеина
В. Контроль эффективности профилактики
инфаркта миокарда при применении аспирина
или статинов может быть осуществлен путем
мониторирования уровня СРБ.
Американский ученый-педиатр Джон
Греф сказал: «Если диагноз основан на лабораторных данных, врач должен быть уверен в
надежности метода и в качестве выполнения
исследования». Поэтому для кардиолога,
мониторирующего пациента, находящегося на терапии статинами, важен высокий
уровень качества лабораторной диагностики путем осуществления внутреннего и
внешнего контроля качества и внедрения в
практику клинических лабораторий системы управления качеством – менеджмента
качества – СМК (в рамках международных
стандартов ISO 2001–2012 или ISO 15189).
Общетематический номер • Апрель 2014 г.
Кардиология
КАРДИОЛОГИЯ
ДАЙДЖЕСТ
Эффект амлодипина и S(–)амлодипина на функцию сосудистого эндотелия
у пациентов с гипертензией
Амлодипин показал свою эффективность в улучшении функции сосудистого эндотелия у гипертензивных пациентов, но вопрос одинаковой эффективности S(–)
амлодипина и амлодипина остается спорным. В исследовании сравнивалось влияние
S(–)амлодипина и амлодипина на функции сосудистого эндотелия у пациентов с артериальной гипертензией, а также изучались механизмы их действия в культуре клеток.
В проведенном рандомизированном перекрестном исследовании 24 пациента с
начальной стадией гипертензии получали амлодипин и S(–)амлодипин в течение 6
недель. Также определялись ассоциированные – поток опосредованные расширения,
оксид азота и уровни эндотелиальной синтазы оксида азота.
Поток опосредованное расширение, оксид азота и уровни эндотелиальной
синтазы оксида азота значительно улучшились после лечения амлодипином
и S(–)амлодипином. Все уровни были выше при приеме амлодипина, хотя
разница между применением двух лекарственных средств не была статистически значимой. Прием амлодипина и S(–)амлодипина значительно улучшил
«отсутствие уровней» в культурах эндотелиальных клеток пупочной вены
человека, тогда как увеличение «отсутствия уровней» отмечалось только при
приеме амлодипина.
Данные показали, что и амлодипин и S(–)амлодипин улучшают функцию эндотелия у гипертензивных пациентов. Тогда как амлодипин обладает большим потенциалом в защите эндотелия, чем S(–)амлодипин.
Am J Hypertens. 2014 Jan; 27(1): 27-31. doi: 10.1093/ajh/hpt138. Epub 2013 Aug 19
Антигипертензивная эффективность комбинации амлодипина и лизиноприла
в лечении артериальной гипертензии у женщин в постклимактерический период
В исследовании изучалась эффективность комбинации низких доз амлодипина
(5 мг) и лизиноприла (10 мг) в отношении артериальной гипертензии, а также влияние
приема двух препаратов на диастолическую функцию левого желудочка у женщин в
постклимактерический период.
Все участницы исследования (60 человек) были разделены на 2 группы: первая группа получала комбинацию амлодипин + лизиноприл, тогда как вторая, контрольная
группа находилась на терапии метопролол + эналаприл (12,5 и 10 мг соответственно).
В течение 6 месяцев все пациентки прошли полную клиническую и инструментальную диагностику, включая оценку общего состояния, суточный мониторинг
артериального давления, ЭКГ и допплер-эхокардиографию.
По результатам прием комбинации амлодипин + лизиноприл продемонстрировал
лучшие показатели в снижении систолического и диастолического давления. Сравнительный анализ повторной допплер-эхокардиографии показал улучшения в диастолической функции левого желудочка у большинства участниц из 1-й группы (83%).
Таким образом, систематическое лечение с применением комбинированного препарата амлодипин + лизиноприл оказывает стабильный гипотензивный эффект и
нормализует суточные биоритмы артериального давления. Данный вид лечения
хорошо переносим и не приводит к развитию серьезных осложнений.
Klin Med (Mosk). 2012; 90(2): 54-7
Перевод с англ. Асель Нарманбетовой
Эффект амлодипина и лизиноприла на микроальбуминурию у пациентов
с первичной гипертензией: проспективное исследование
Микроальбуминурия может проявляться у 25–100% пациентов с
первичной гипертензией и ассоциируется с повышенной частотой
сердечно-сосудистых нарушений. В исследовании оценивался эффект
амлодипина и лизиноприла на выделение белка с мочой у пациентов
с первичной гипертензией низкой и средней стадии. 120 пациентов с
выявленной микроальбуминурией были разделены на 2 равные группы с учетом возраста, полового признака, показателей артериального
давления, клиренса креатинина и выделения белка с мочой, которые
получали амлодипин или лизиноприл. Экскреция альбумина с мочой и
клиренса креатинина измерялись до начала лечения и спустя четыре и
восемь недель после назначения терапии амлодипином или лизиноприлом. Среднее артериальное давление (+/- стандартное отклонение) на
начальном этапе лечения, спустя 4 недели и 8 недель лечения составило: 113,01±4,38; 104,93±3,12 и 98,89±1,75 мм рт. ст. (р<0,0000) в группе
приема амлодипина и 114,13±7,11, 106,52±3,50 и 100,89±2,80 мм рт. ст.
(р<0,0000) в группе лизиноприла.
Выделение белка с мочой в группе приема лизиноприла на начальном этапе, спустя 4 недели и 8 недель лечения составило 79,30±3,74;
62,03±3,61 и 52,02±3,05 (р<0,0000). Тогда как в группе применения амлодипина – 73,96±4,10; 72,39±3,74, 66,12±3,94 (р=0,1742).
Несмотря на одинаковую антигипертензивную эффективность, лизиноприл показал лучшие результаты по снижению выделения белка
с мочой.
Indian J Nephrol. 2010 Jan; 20(1): 15-20. doi: 10.4103/0971-4065.62090
Оценка монотерапии амлодипином и лизиноприлом + комбинация
двух препаратов в лечении первичной гипертензии
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и антагонисты кальция дигидропиридина хорошо известны и широко используются в качестве монотерапии у пациентов с мягкой и умеренной
гипертонической болезнью. В рандомизированном двойном слепом
перекрестном исследовании 24 пациента с диастолическим артериальным давлением 95–104 мм рт. ст. получали амлодипин в дозе 2,5
и 5 мг и лизиноприл 5 и 10 мг, а также два препарата в комбинации.
Артериальное давление и частота сердечных сокращений измерялись
у пациентов в положении лежа на спине и стоя, в течение недели с
соблюдением необходимых интервалов. Высокие дозы двух препаратов в монотерапии и в комбинации применялись в случае, когда
диастолическое давление в положении лежа на спине не снижалось
до 90 мм рт. ст. Комбинация лекарственных препаратов показала
лучшие результаты в снижении артериального давления. У пациентов
с монотерапией 5 мг амлодипина и 10 мг лизиноприла целевое артериальное давление достигалось в 71 и в 72% соответственно. Тогда
как комбинация 2,5 мг амлодипина и 5 мг лизиноприла оказывала
больший эффект на снижение артериального давления у большинства пациентов в сравнении с применением лекарственных средств
по отдельности.
Postgrad Med J. Jun 2000; 76(896): 350–353. doi: 10.1136/pmj.76.896.350
www.health-kz.com
15
Кардиология
Л.Г. Оганезова, кафедра терапии Московского факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава
Статины в профилактике и лечении сердечно-сосудистых
заболеваний: фокус на розувастатине
Ишемическая болезнь сердца (ИБС), инсульт
и другие сердечно-сосудистые заболевания
(ССЗ) являются основными причинами смерти
и развития серьезных осложнений как в России,
так и в других странах мира. За последние десятилетия был достигнут определенный прогресс
в лечении этих заболеваний, что привело к
значительному улучшению прогноза и качества
жизни больных. Однако риск развития сердечнососудистых осложнений остается высоким,
и, несмотря на использование современных
стратегий лечения (применение препаратов с
доказанным положительным действием на прогноз – статинов, ацетилсалициловой кислоты,
β-блокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента), прогрессирование
заболевания может быть остановлено лишь у
небольшой доли больных. Основной стратегией
для снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений стало использование липидснижающей терапии.
Эпидемиологические исследования продемонстрировали непосредственную зависимость
между уровнем холестерина (ХС) и риском
развития ИБС. Это было показано в таких
крупных исследованиях, как PSC, MRFIT и
INTERHEART. Польза от снижения уровня липидов также была продемонстрирована и в метаанализе проспективных рандомизированных
контролируемых клинических исследований по
снижению ХС, включавшем 90 тыс. пациентов,
которые принимали различные статины. В этом
мета-анализе было показано, что при снижении
ХС липопротеинов низкой плотности (ЛПНП)
лишь на 1 ммоль/л происходит снижение рисков
смерти: на 12% – от всех причин, на 23% – от
всех основных коронарных событий, на 26%
– от острого инфаркта миокарда, на 24% – от
процедур коронарной реваскуляризации, на
17% – от инсульта и на 21% – от всех сердечнососудистых событий. Это снижение было выявлено у всех пациентов при наличии и отсутствии
ИБС (вторичная и первичная профилактика),
при наличии или отсутствии различных сердечнососудистых факторов риска и при различных
начальных уровнях липидов крови.
Важно, что эти результаты получены не
только у пациентов с доказанными ССЗ, но и у
лиц с низким ХС ЛПНП до начала лечения (например, ХС ЛПНП до лечения <2,0 ммоль/л)
без четкого порогового уровня, при котором
лечение оказывалось неэффективным. Намного меньше в настоящее время существует
рандомизированных исследований, где оценивалось бы влияние на прогноз повышения
уровня ХС липопротеинов высокой плотности
(ЛПВП). Однако на основании эпидемиологических данных и результатов некоторых рандомизированных клинических исследований
было показано, что лечение, повышающее
ХС ЛПВП, может принести дополнительную
пользу независимо от снижения уровня ХС
ЛПНП.
Различные лекарственные средства оказывают
то или иное влияние на липидный спектр. Среди
используемых препаратов статины (ингибиторы 3-гидрокси-3-метилглутарил-коэнзим-Аредуктазы – ГМГ-КоА-редуктазы), безусловно,
являются средствами первой линии в лечении
дислипидемии у пациентов c факторами риска
ССЗ. Статины на ранней стадии процесса образования мевалоновой кислоты из ГМГ-КоА
конкурентно ингибируют один из важнейших
ферментов синтеза ХС – редуктазу ГМГ-КоА. В
результате в гепатоцитах возникает недостаток
ХС, что вызывает экспрессию на поверхности
гепатоцитов дополнительных рецепторов для
ЛПНП, повышая при этом их активность, что
в итоге ведет к снижению концентрации ХС
ЛПНП в плазме крови. В последние десятилетия
препараты этого класса получают миллионы пациентов во всем мире, относящихся к группе высокого риска, в рамках вторичной профилактики.
Другая, несколько меньшая группа, принимает
статины с целью первичной профилактики.
В настоящее время в клинической практике
широко применяются несколько классов ста-
16
тинов, среди них особое место занимает препарат последнего поколения – розувастатин.
Розувастатин обладает неоспоримыми преимуществами в отношении фармакологических и
клинических свойств по сравнению с другими
статинами. Так, было доказано, что розувастатин в дозе 10 мг/сут уменьшает уровень ХС
ЛПНП на 50% (приблизительно на 2,1 ммоль/л
при среднем уровне ХС). При этом абсолютное
снижение уровня ХС ЛПНП у пациентов с более
высоким уровнем ХС ЛПНП в процентах не
зависело от его исходной величины. Также применение розувастатина в дозе 10 мг/сут приводит к повышению уровня ХС ЛПВП на 8–14%.
Имеющиеся преимущества розувастатина,
по сравнению с другими статинами, по всей
видимости, вызваны его способностью в
большей степени взаимодействовать с ГМГКоА-редуктазой, что связано с более высокой
аффинностью к активному центру этого энзима.
Также этот препарат имеет наиболее длительный
период полувыведения среди всех статинов и
является единственным статином, который
минимально метаболизируется системой ферментов цитохрома Р450 (СYР 450) без значимого
вовлечения изофермента 3А4. Следовательно,
вероятность лекарственных взаимодействий
розувастатина и других препаратов (за исключением гемфиброзила и производных кумарина)
очень низка.
Биодоступность розувастатина при пероральном приеме составляет 20%. Пища снижает
скорость абсорбции розувастатина примерно
на 20%, но не оказывает влияния на ее степень.
Пиковая плазменная концентрация (Сmax), составляющая 6,1 нг/мл, достигается через 5 ч
после однократного перорального приема 20 мг
препарата. Более длительный прием 20 мг/сут
розувастатина приводит к постоянной его концентрации Сmax=9,7 нг/мл, которая достигается
через 3 ч после приема. Постоянная концентрация препарата сохраняется в пределах 3–5 ч, что
больше, чем у других статинов (обычно менее
3 ч). Стартовая доза розувастатина составляет
5–10 мг, а терапевтический эффект появляется
в течение 1 нед после начала терапии и через
2 нед лечения достигает 90%. Максимальное
действие препарата регистрируется обычно
к 4-й нед и поддерживается при постоянном
приеме. Повышать дозу любого статина следует
соблюдая интервал в 2–3 нед, т.к. за этот период
достигается оптимальный эффект препарата.
Что касается побочных эффектов при приеме
розувастатина, по данным клинических исследований и постмаркетинговых наблюдений, было
показано, что препарат хорошо переносится и
серьезные неблагоприятные явления, такие как
миопатия (<0,1%), рабдомиолиз (<0,01%) или
гепатит (<0,01%), крайне редки при лечении в
суточной дозе 5–40 мг. Также во время приема
розувастатина был зарегистрирован низкий процент появления протеинурии (0,2–1,2%), вероятно, из-за незначительного влияния препарата
на почки, такой же, как при приеме плацебо или
других статинов. По данным этих исследований,
протеинурия была преходящей и не была связана
с нарушением функции почек. Важным является
тот факт, что независимое наблюдение, проводимое Американским управлением по контролю
за продуктами и лекарствами и Национальной
липидной ассоциацией, подтверждает безопасность применения розувастатина.
На основании результатов большого количества крупных клинических исследований применение статинов, в частности розувастатина,
показано для первичной и вторичной профилактики ССЗ. Липидснижающая терапия стала
важнейшим компонентом в лечении и профилактике заболеваний, связанных с атеросклерозом. Так, в крупной клинической программе
GALAXY было проведено 18 многоцентровых
рандомизированных контролируемых исследований с применением статинов для изучения
связи между оптимальным контролем липидов,
атеросклерозом и сердечно-сосудистой заболеваемостью и смертностью. Исследование подразделялось на три большие категории:
1) изучение влияния розувастатина на липиды
и маркеры воспаления: COMETS, DISCOVERY,
ECLIPSE, EXPLORER, LUNAR, MERCURY I,
MERCURY II, ORBITAL, POLARIS, PULSAR,
STELLAR;
2) изучение влияния розувастатина на атеросклеротическое поражение коронарных и сонных артерий: ASTEROID, METEOR, ORION;
3) изучение влияния розувастатина на риск
развития сердечно-сосудистых осложнений,
сердечно-сосудистую и общую смертность:
AURORA, CORONA, JUPITER.
В ходе реализации программы GALAXY
были показаны преимущества розувастатина в
нормализации показателей липидного обмена,
маркеров воспаления и обратного развития
атеросклероза в коронарных и сонных артериях.
Таким образом, розувастатин является перспективным препаратом в профилактике развития и
прогрессирования атеросклероза.
Рандомизированное двойное слепое плацебо
контролируемое исследование JUPITER оценивало, снижает ли терапия розувастатином
(20 мг/сут) по сравнению с плацебо частоту
основных кардиоваскулярных событий. Помимо положительного влияния розувастатина
на прогноз у лиц с уже имеющимися ССЗ,
польза от его применения была доказана и у
клинически здоровых людей (17 802 чел.) с
нормальным уровнем ЛПНП и повышенным
уровнем С-реактивного белка (СРБ). В результате исследование было преждевременно
остановлено после 1,9 года наблюдения, так как
имелись неоспоримые доказательства снижения
заболеваемости и смертности, ассоциированной
с сердечно-сосудистыми событиями, в группе
пациентов, получавших розувастатин. Частота
основного сердечно-сосудистого события (несмертельный инфаркт, несмертельный инсульт,
госпитализация по поводу нестабильной стенокардии, реваскуляризация или подтвержденная
кардиоваскулярная смерть) составила 0,77 и 1,36
на 100 человеко-лет в группах розувастатина и
плацебо соответственно.
При анализе 15 548 пациентов, участвующих
в исследовании JUPITER (87% всей когорты),
выяснилось, что частота сосудистых событий
среди лиц, принимавших розувастатин и достигших ЛПНП <1,8 ммоль/л, уменьшилась
на 55%, а среди тех, которые достигли СРБ
<2 мг/л – на 62%. В целом частота сосудистых
событий уменьшилась на 65% среди пациентов,
достигших показателей ЛПНП <1,8 ммоль/л и
СРБ <2 мг/л. В данном исследовании розувастатин доказал эффективность как препарат для
первичной профилактики сердечно-сосудистых
осложнений.
Помимо доказанного гиполипидемического
действия розувастатин обладает множеством
других терапевтических свойств, так называемых «плейотропных эффектов». Так, розувастатин нормализует функцию эндотелия, что
вызвано нормализацией липидного спектра
крови и непосредственным воздействием на
эндотелий. Также при приеме всех статинов,
в частности розувастатина, было выявлено
явное антиишемическое действие, что, по
всей видимости, напрямую связано с восстановлением нормальной функции эндотелия
артерий. Антиишемическое действие выражается в уменьшении приступов стенокардии
и признаков ишемии миокарда при тестах с
физической нагрузкой. У больных значительно
снижается величина депрессии сегмента ST и
увеличивается время до наступления ишемии
при нагрузочной пробе. Также розувастатин
ингибирует агрегацию тромбоцитов, изменяя
содержание холестерина в их мембране, и снижает содержание изопростаноидов, являющихся
маркерами оксидативного стресса и сильными
активаторами тромбоцитов. Розувастатин подавляет экспрессию ингибитора активатора
плазминогена-1 на поверхности гладкомышечных клеток и усиливает экспрессию тканевого
активатора плазминогена на поверхности эндотелиальных клеток, причем данный эффект
является дозозависимым.
Имеющиеся антитромботические свойства
крайне важны, т.к. основной причиной смертности при ССЗ являются именно проявления
атеротромбоза. В последнее время все больше
подтверждений получает гипотеза о важной роли
воспаления и иммунных реакций организма в
генезе атеросклероза и его осложнений. Было
доказано, что причиной острого коронарного
синдрома в большинстве случаев служат «нестабильные» атеросклеротические бляшки,
которые содержат большое количество клеток
воспаления. С учетом этого особую ценность
представляют исследования, посвященные влиянию статинов на воспаление. Так, было показано,
что розувастатин уменьшает агдезию лейкоцитов
к эндотелию в ответ на воздействие провоспалительных медиаторов (фактор активации тромбоцитов, лейкотриен В4). Изучалось также влияние
розувастатина на экспрессию СРБ в гепатоцитах
человека. Результаты эксперимента указывают
на прямое ингибирующее влияние розувастатина на IL-6-индуцированную экспрессию
СРБ в культуре клеток гепатомы и гепатоцитах
человека. Возможно, статины снижают уровень
СРБ путем угнетения его образования в печени,
а не из-за системных противовоспалительных
эффектов. Этот факт является очень важным, т.к.
было установлено, что чем выше уровень СРБ в
крови больного, тем выше частота осложнений
атеросклероза и смертность от них.
Также было показано, что розувастатин снижает уровень провоспалительных цитокинов,
повышает концентрацию IL-4 и уменьшает
образование реактивных форм кислорода в
циркулирующих моноцитах гипертензивных
крыс. Положительное влияние статинов на
течение атеросклероза было наглядно продемонстрировано на примере лечения больных с нестабильной стенокардией и острым
инфарктом миокарда. В рандомизированных
исследованиях больные с указанными заболеваниями, получавшие розувастатин, умирали
достоверно реже, чем больные, не получавшие
препарат. Другим важным аспектом, на который
оказывает свое влияние прием розувастатина,
является гипертрофия миокарда левого желудочка (ГЛЖ) сердца, которая ассоциируется с
плохим прогнозом ИБС и других заболеваний
сердечно-сосудистой системы. Достижение
регресса ГЛЖ различными лекарственными
средствами (β-адреноблокаторы, ингибиторы
ангиотензинпревращающего фермента, диуретики и др.) считается одной из важных целей
терапии. Нейрогормональная активация, сопровождающаяся повышением образования
ангиотензина II, играет ключевую роль в развитии гипертрофии и фиброза миокарда. Было
показано, что розувастатин уменьшает развитие
гипертрофии и фиброза кардиомиоцитов, вызванных ангиотензином II, а также блокирует
различные клеточные сигнальные пути, участвующие в развитии гипертрофии миокарда.
В России зарегистрирован и с успехом применяется в течение последних нескольких лет
дженерик розувастатина Мертенил («Гедеон
Рихтер», Венгрия), содержащий то же действующее вещество, что и оригинальный лекарственный препарат. Появление Мертенила дает
основание предполагать, что это эффективное
средство для лечения и профилактики ССЗ
стало доступным широкому кругу пациентов,
т.к. применение оригинального препарата часто
связано с экономическими сложностями. Также
Мертенил является единственным розувастатином в России с полным спектром дозировок
(5, 10, 20 и 40 мг), облегчающим подбор дозы и
применение препарата в различных клинических ситуациях, что повышает приверженность
пациента к лечению. Таким образом, Мертенил
является высокоэффективным и безопасным
лекарственным средством для первичной и
вторичной профилактики ССЗ.
Список литературы находится в редакции
«Русский медицинский журнал»
www.rmj.ru
Общетематический номер • Апрель 2014 г.
Кардиология
КАРДИОЛОГИЯ
ДАЙДЖЕСТ
Сравнение эффективности статинов различных типов
Многолетний опыт и испытания действия статинов при применении их для лечения
больных выявили настоящие принципы гиполипидемической терапии, в основном
направленной на снижение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС
ЛПНП), связанного с риском сердечно-сосудистых патологий.
На фоне группы классических статинов (аторвастатин, симвастатин, правастатин)
заметно выделяется гиполипидемический эффект розувастатина. Это доказало рандомизированное исследование, в котором участвовало более 2 тыс. человек. Уже в начальной
дозе (10 мг) розувастатин проявил большую силу воздействия на снижение уровня ХС
ЛПНП по сравнению с остальными группами статинов, используемых в большей дозе.
Так, показатель ХС ЛПНП под действием розувастатина снизился в процентном соотношении в большей степени, чем в группах применения других статинов. Ожидаемых
результатов уровня ХС ЛПНП достигли 82–89% пациентов, употребляющих розувастатин
(10–40 мг/сут), в сравнении с 69–85% в группе употребляющих аторвастатин (10–80 мг/
сут). Подобные исследования MERCURY И MERCURY2 , SOLAR показали тот же
самый результат терапии розувастатином – заметно увеличилось число лиц, достигших
снижения до желаемого уровня ХС ЛПНП, по сравнению с другими статинами.
Известно, что пациенты с ишемической болезнью сердца и очень высоким риском
кардиоваскулярных осложнений нуждаются в проведении гиполипидемической терапии.
В данном случае нельзя обойтись без мощной статинотерапии для достижения необходимых уровней ХС ЛПНП. Нижеприведенные данные свидетельствуют о возможностях
замедления и даже регрессии атеросклеротических изменений путем включения в лечение
больных розувастатина в дозе 40 мг/сут на протяжении 24 мес. Исследования ASTEROID
и SATURN показали, что такая схема лечения приводит к снижению ХС ЛПНП на 53,3%
и повышению ХС ЛПВП на 14,7%. Также наблюдались уменьшение объема атеросклеротической бляшки и увеличение минимального диаметра просвета сосудов.
В исследовании ASTEROID принимали участие 349 лиц с коронарным атеросклерозом.
Состояние коронарного русла определялось методом внутрисосудистой эхографии. Проведенная терапия с применением розувастатина и аторвастатина в дозах 40 и
80 мг/сут помогла добиться достоверного регресса коронарных атером. При
этом розувастатин продемонстрировал более выраженный эффект в динамике
показателей ХС ЛПНП (72,1 против 56,1%) и ХС ЛПВП. Кроме того, в группе приема розувастатина значительно реже отмечались побочные явления.
Проведенное исследование ORION (динамика формологии и состава
бляшек в каротидных артериях) показало, что благодаря розувастатину
значительно сократилось количество богатых липидами атером (на 41,4%),
и на 1,8%увеличилось количество фиброзной ткани, покрывающей бляшки.
Результатами ORION впервые была подтверждена способность розувастатина изменять атеромы в сонных артериях. В результате исследования было
выявлено, что лечение розувастатином даже в небольших дозах (5 мг/сут)
приводит к уменьшению числа опасных, богатых липидами бляшек в сонных
артериях, что немаловажно для предупреждения развития ишемического
инсульта.
патологии у лиц с низким уровнем холестерина, актуальным стал вопрос определения
новых маркеров сердечно-сосудистого риска. В этой связи в исследовании JUPITER в
качестве подобного маркера был использован С-реактивный протеин (СРП). Известно,
что повышение СРП >3 мг/дл коррелирует с повышенным риском возникновения
сердечно-сосудистых осложнений, а его снижение в результате статинотерапии обусловливает лучшую выживаемость у больных с ИБС, перенесших острый коронарный
синдром.
Кроме того, статины оказывают положительный эффект на функцию эндотелия, что проявляется уже после первых месяцев приема препарата в малых дозах (D. Lefer et al., 2001).
В исследование JUPITER было включено 17 802 пациента с показателями ХС ЛПНП
<3,36 ммоль/л и СРП >2 мг/дл, средний возраст которых составил 66 лет. 60% исследуемых были
мужского пола, 40% – женского. У 40% участников исследования имелись признаки метаболического синдрома. 15% пациентов на момент включения в исследование были курильщиками.
Показатели артериального давления в среднем составляли 134/80 мм рт. ст., общего холестерина – 4,8 ммоль/л, СРБ – 4,2 мг/л. Средняя продолжительность наблюдения – около
2 лет, исследование было прекращено досрочно, поскольку явно продемонстрировало
преимущество активной терапии статинами.
К первичным конечным точкам исследования относились инфаркт миокарда, инсульт,
реваскуляризация, госпитализация с нестабильной стенокардией, смерть от кардиоваскулярных причин. Риск их развития у пациентов, принимавших розувастатин, сократился
на 44%. После достижения у участников исследования уровней ХС ЛПНП <70 мг/дл и
СРП <1мг/л было также отмечено снижение уровня смертности.
Кроме того, результаты данного исследования позволили сделать вывод об учащении
случаев мерцательной аритмии на фоне повышения СРП. Использование в качестве
терапии розувастатина ассоциировалось со снижением частоты ее возникновения на 27%.
Подготовила Дарья Никитенко
Влияние статинов на печеночную функцию
Вопросы влияния статинов на функцию печени по сей день вызывают
интерес все большего количества специалистов – кардиологов и гастроэнтерологов, поскольку врачи высказывают некоторые опасения относительно
неблагоприятного влияния длительного применения статинов на печень.
Наблюдения и исследования не выявляют каких-либо статистически значимых клинических симптомов у больных после применения статинов. Кроме
того, у опрошенных пациентов не было жалоб на недомогание, слабость,
быструю утомляемость, сонливость, нарушение сна. Не происходило также
изменений лабораторных результатов, показатели которых играют более
важную роль в определении положительного или отрицательного эффекта
от применения того или иного препарата.
Некоторые же нечастые изменения уровня трансаминаз, вызванные применением статинов, не являются столь серьезными и не должны вызывать у
врачей недоверие к препаратам. Следует отметить, что повышение уровней
АСТ и АЛТ самостоятельно нормализуется при длительном приеме статинов. По данным P.H. Jones и проведенного статистического анализа, прием
даже высоких доз статинов не оказывает на печень негативного влияния.
На основании этих данных американские липидологи предложили схемы
для безопасного применения статинов. Согласно данным рекомендациям,
изолированное увеличение уровня трансаминаз в 1–3 раза не должно быть
причиной для прекращения лечения больного данными препаратами, поскольку изменения уровня более чем в 3 раза могло быть вызвано иными
факторами, что может подтвердить повторное исследование.
Досконально изученное влияние статинов на функции печени уже может
успокоить врачей относительно степени их безопасности и благоприятного
воздействия. Кроме того, по последним данным можно заметить снижение
частоты заболеваемости раком печени на фоне лечения пациентов статинами.
Целесообразность применения статинов
для первичной профилактики кардиоваскулярных осложнений
Масштабное исследование JUPITER было призвано разрешить противоречия специалистов в вопросах профилактического назначения статинотерапии. Его результаты показали улучшение прогностических показателей у
пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском.
Поскольку ранее имевшиеся данные говорили о том, что примерно 50%
всех сердечно-сосудистых событий происходят как впервые выявленные
www.health-kz.com
17
Кардиология
Цели гиполипидемической
терапии в свете современных
международных рекомендаций
Е.И. Митченко
В 2013 г. в Далласе (штат Техас, США) состоялась научная сессия Американской ассоциации сердца (АНА), на
которой были представлены новые рекомендации по гиполипидемической терапии у взрослых для снижения сердечнососудистого риска (ACС/АНА, 2013). Эти рекомендации являются в настоящее время предметом оживленных
дискуссий и, безусловно, нуждаются в дополнительных комментариях специалистов.
Прокомментировать некоторые аспекты современных
американских и европейских рекомендаций по проведению
гиполипидемической терапии мы попросили руководителя
отдела дислипидемий ННЦ «Институт кардиологии им.
Н.Д. Стражеско» НАМН Украины, доктора медицинских
наук, профессора Елену Ивановну Митченко.
– На какие аспекты новых рекомендаций ACС/АНА по гиполипидемической терапии вы хотели бы обратить внимание
практических врачей в первую очередь?
– В руководстве АСС/АНА сформированы четыре группы
пациентов, которым показано проведение терапии статинами с целью первичной и вторичной сердечно-сосудистой
профилактики, а именно:
● больные с клинически манифестирующим атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием;
● лица с уровнем холестерина липопротеинов низкой
плотности (ХС ЛПНП) >4,9 ммоль/л (например, с семейной
гиперхолестеринемией);
● больные с сахарным диабетом в возрасте 40–75 лет и
уровнями ХС ЛПНП 1,8–4,9 ммоль/л без признаков атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания;
● лица без наличия сердечно-сосудистого заболевания или
сахарного диабета, но с уровнем ХС ЛПНП 1,8–4,9 ммоль/л
и 10-летним риском атеросклеротического сердечнососудистого заболевания ≥7,5%.
Эти группы были сформированы на основании результатов рандомизированных контролируемых клинических
исследований, в которых было показано, что у вышеперечисленных категорий больных польза от лечения статинами
превосходит возможные риски. Четкие указания на то,
каким пациентам следует назначать статины, безусловно,
помогут практическому врачу быстрее определиться с тактикой ведения конкретного больного.
– Как выглядят в рекомендациях АСС/АНА основные цели
гиполипидемической терапии и насколько они совпадают с
таковыми в европейских рекомендациях?
– Именно этот момент и является сегодня предметом
активного обсуждения среди кардиологов. В руководстве
АСС/АНА 2013 г. указания на конкретные целевые уровни
ХС ЛПНП отсутствуют, и рекомендации касаются в основном интенсивности терапии статинами в зависимости
от основной задачи лечения (первичная или вторичная
профилактика сердечно-сосудистых событий) и уровня
риска пациента.
В связи с этим эксперты Европейского общества атеросклероза (EAS) опубликовали комментарий, в котором
сравниваются американские и европейские рекомендации
по лечению статинами (табл.).
Как можно увидеть из этой таблицы, в рекомендациях АСС/АНА только дважды встречается указание на
конкретную цифру – снижение уровня ХС ЛПНП на
50% (при вторичной профилактике и при первичной – у
больных с исходным уровнем ХС ЛПНП >4,9 ммоль/л).
Между тем, в европейских рекомендациях по лечению
дислипидемий 2011 г., а также в руководствах 2012–2013 гг.
по ведению пациентов высокого и очень высокого риска
(с ишемической болезнью сердца, острым коронарным
синдромом, сахарным диабетом) указаны конкретные
Сравнение рекомендаций ESC/EAS (2011) и АСС/АНА (2013)
по гиполипидемической терапии
ESC/EAS (2011)
АСС/АНА (2013)
Вторичная
профилактика
Цель: ХС ЛПНП <1,8 ммоль/л
или снижение по меньшей мере
на 50%. Если цель не может быть
достигнута со статинами, может
быть рассмотрен вопрос о назначении комбинации
гиполипидемических препаратов
Высокие дозы статинов. Если снижение
ХС ЛПНП на 50% невозможно, то может
быть рассмотрен вопрос о назначении
комбинации гиполипидемических
препаратов
Непереносимость
статинов при вторичной
профилактике
Уменьшить дозу статинов,
рассмотреть вопрос о назначении
комбинированной терапии
Умеренная или низкая доза статинов,
рассмотреть вопрос о назначении
комбинированной терапии
Первичная
профилактика при
уровне ХС ЛПНП
>4,9 ммоль/л
Цель: ХС ЛПНП <2,5 ммоль/л.
Если цель не может быть достигнута, то показано максимально
возможное снижение ХС ЛПНП
с использованием комбинированной терапии в максимально
переносимых дозах
Высокие дозы статинов, направленные на
снижение уровня ХС ЛПНП по меньшей
мере на 50%. Если это недостижимо,
рассмотреть вопрос о назначении комбинированной терапии
Первичная
профилактика при
сахарном диабете
Сахарный диабет с другими
факторами риска или повреждениями органов-мишеней
Цель: ХС ЛПНП <2,5 ммоль/л
Неосложненный сахарный диабет
Цель: ХС ЛПНП ≤ 1,8 ммоль/л
или уменьшение по меньшей мере
на 50%
При сахарном диабете с высоким риском:
высокая интенсивность терапии статинами
При сахарном диабете с низким риском:
умеренная интенсивность терапии
статинами
Первичная
профилактика.
Высокий риск
SCORE≥5%, риск фатальных
сердечно-сосудистых событий
Цель – ХС ЛПНП <2,5 ммоль/л
Суммарный риск осложнений >7,5%:
умеренная и высокая интенсивность
терапии статинами. Риск сердечно-сосудистых событий 5–7,5%: умеренная интенсивность терапии статинами
18
жесткие липидные цели, и тенденции к их смягчению не
наблюдается. Согласно этим рекомендациям, целевыми у
больных высокого и очень высокого риска являются значения ХС ЛПНП <1,8 ммоль/л, у пациентов умеренного
риска – <2,5 ммоль/л.
– Сохранились ли указания на целевые уровни ХС ЛПНП
в рекомендациях по лечению дислипидемий Международного
общества атеросклероза (IAS), которые были опубликованы
в 2013 г.?
– Да, в новом руководстве IAS в качестве оптимального
при первичной кардиоваскулярной профилактике рекомендован уровень ХС ЛПНП <2,6 ммоль/л. В этих же рекомендациях имеются указания на степень интенсификации
медикаментозной терапии в зависимости от уровня риска,
а включение гиполипидемических препаратов в схему
жизнеспасающей терапии рекомендовано уже при наличии
умеренного риска.
Кроме того, в руководстве IAS (2013) сделан акцент на
роли дополнительных липидных целей в лечении пациентов
высокого риска. Например, указывается, что ХС липопротеинов очень низкой плотности обладает дополнительным
атерогенным потенциалом. В связи с этим в качестве вторичной цели проведения гиполипидемической терапии
следует рассматривать снижение уровня ХС не-ЛПВП
(определяется путем вычитания ХС ЛПВП от общего ХС).
Оптимальный уровень этого показателя для первичной
профилактики составляет <3,4 ммоль/л.
– Какие из современных рекомендаций по гиполипидемической терапии, по Вашему мнению, более удобны для использования в клинической практике?
– На мой взгляд, наиболее четкими и, следовательно,
удобными в использовании являются европейские рекомендации по лечению дислипидемий 2011 г. Наличие конкретных липидных целей, таблиц SCORE, модифицированных
в зависимости от уровня липидов, четкое распределение
больных по категориям риска делают данное руководство
наиболее привлекательным. Мне кажется, уходить от целевых уровней липидов сегодня рано – сначала врачам необходимо научиться относиться к интенсивной статинотерапии
как к современному стандарту ведения пациентов высокого
и очень высокого риска.
– Какова, на Ваш взгляд, причина отказа американских экспертов от конкретных целевых значений ХС ЛПНП?
– Как показывают данные эпидемиологических исследований, целевых уровней ХС ЛПНП в повседневной
клинической практике удается достичь менее чем в 30%
случаев. Причины могут быть разные, но факт остается фактом – условия и отношение врачей и пациентов к лечению
статинами в специально спланированных клинических исследованиях и в реальной жизни кардинально отличаются.
Возможно, авторы рекомендаций АСС/АНА по гиполипидемической терапии решили несколько упростить задачи
статинотерапии для лечащих врачей, которые должны быть
убеждены в достижимости желаемых результатов. Частое отсутствие успеха в выполнении поставленных задач снижает
в первую очередь приверженность врачей к назначению
препаратов, а этого нельзя допускать ввиду роли статинов
в улучшении прогноза пациентов высокого риска. Будущее покажет, какой подход более приемлем, на сегодня же
следует стремиться к тем целевым уровням, которые были
определены в авторитетных рандомизированных клинических исследованиях.
Подготовила Наталья Очеретяная
«Здоровье Украины»,
тематический номер, декабрь 2013
Общетематический номер • Апрель 2014 г.
Кардиология
Лечить нельзя ждать:
На сегодняшний день артериальная гипертензия (АГ) признана самым значимым
фактором риска развития инсульта. Кроме
того, существует прямая зависимость между
уровнем систолического артериального
давления (САД), диастолического артериального давления (ДАД) и риском инсульта.
Вопросам тактики антигипертензивной
терапии для профилактики повторного
инсульта была посвящена беседа нашего
корреспондента с главным внештатным
специалистом МЗ Украины по специальности «Кардиология», заведующим отделом
симптоматических гипертензий ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско»
НАМН Украины, доктором медицинских
наук, профессором Юрием Николаевичем
Сиренко.
– В отношении антигипертензивной терапии для вторичной профилактики инсультов,
где следует поставить запятую во фразе
«лечить нельзя ждать»?
– Хочу обратить внимание практических
врачей на необходимость четкого разделения реабилитационного и профилактического направлений в ведении пациентов с
инсультами и подчеркнуть, что реабилитационные мероприятия не имеют никакого
отношения к вторичной профилактике
инсультов.
В 75% случаев причина инсульта – это
повышенное артериальное давление (АД).
И после развития первого эпизода нарушения мозгового кровообращения у больных
с повышенным АД вскоре последует второй
и третий, поскольку цереброваскулярная
патология продолжает прогрессировать. Таким образом, усилия специалистов должны
быть переориентированы с исключительно
реабилитации и на вторичную профилактику инсульта.
С точки зрения доказательной медицины,
назначение антигипертензивной терапии – это
пункт номер один для профилактики повторных инсультов.
В современных рекомендациях ведения
таких больных указано, что снижение АД
пациентам, перенесшим инсульт или транзиторную ишемическую атаку (ТИА), обеспечивает снижение риска как повторных
цереброваскулярных событий, так и других
сердечно-сосудистых событий. Четкий ответ
на вопрос о пользе антигипертензивной терапии для пациентов после инсульта был получен в 2000 г., после оглашения результатов
исследования PROGRESS. В этом исследовании с участием более 6000 пациентов с инсультом или ТИА в анамнезе было показано,
что активная антигипертензивная терапия у
таких пациентов приводит к достоверному
уменьшению риска развития повторного
инсульта на 28% и сердечно-сосудистых
событий на 26%. В качестве антигипертензивной терапии в исследовании PROGRESS
использовался оригинальный периндоприл,
к которому потом, при необходимости, добавляли индапамид.
Важно подчеркнуть, что при приеме
комбинации периндоприла с индапамидом
снижение риска инсульта было еще более
выраженным – на 43%.
– На что опираться при выборе антигипертензивной терапии для пациентов, перенесших инсульт?
– При выборе антигипертензивного препарата для лечения пациентов с инсультом в
анамнезе необходимо опираться на данные
доказательной медицины. Если мы хотим
выбор антигипертензивной терапии
для вторичной профилактики
ишемических инсультов
получить тот же эффект, который был
получен в исследовании, мы должны воспроизвести ту схему лечения, которая в нем
использовалась.
Наиболее убедительные доказательства
получены для комбинации периндоприла
и индапамида в исследовании PROGRESS.
При применении этой комбинации у пациентов, перенесших инсульт или ТИА,
снижался риск всех типов инсульта, в том
числе ишемического на 36%, геморрагического – на 73%.
– Как Вы можете объяснить полученные
преимущества комбинации периндоприла и
индапамида для пациентов с инсультом или
ТИА в анамнезе?
– В первую очередь, полученные преимущества данной комбинации в снижении риска повторных инсультов связаны
с ее высокой эффективностью в снижении
АД. Так, в клинических исследованиях с
участием больных с АГ при назначении
периндоприла 5 мг/ индапамида 1,25 мг
было получено снижение АД на 34/17 мм
рт. ст. от исходного, а при назначении максимальных дозировок – периндоприла
10 мг/ индапамида 2,5 мг – на 44/21 мм рт.
ст. Также данная комбинация обеспечивает
стабильный контроль АД в течении суток,
что тоже играет свою роль в снижении риска
повторных инсультов, так как известно, что
повышение АД в утренние часы может стать
причиной нового инсульта.
Выраженный и стабильный эффект в
снижении АД при назначении данной комбинации не сопровождается снижением
мозгового кровотока. В исследованиях с помощью сцинтиграфии и транскраниальной
допплерографии было показано, что мозго-
вой кровоток не меняется при длительном
приеме комбинации периндоприла с индапамидом, а в ряде случаев даже возрастает.
Существуют также гипотезы, что механизмы, посредством которых комбинация
периндоприла и индапамида предупреждает
развитие повторных инсультов, связаны
не только со снижением АД. Возможные
варианты – антиатерогенные эффекты
данной комбинации и влияние на микроциркуляцию. Так, доказана способность
периндоприла уменьшать прогрессирование
атеросклеротического повреждения сосудов. Кроме того, в нескольких исследованиях была показана способность комбинации
периндоприла и индапамида улучшать
микроциркуляцию в органах-мишенях за
счет увеличения количества функционирующих капилляров.
На основании вышеизложенного можно
сделать следующие выводы:
● антигипертензивная терапия должна назначаться пациентам, перенесшим инсульт
или ТИА, на ранних этапах их ведения;
● следует стремиться к достижению уровня
АД <130/80 мм рт. ст. с помощью комбинированной антигипертензивной терапии;
● рекомендованной антигипертензивной
комбинацией, эффективность которой
доказана для вторичной профилактики
инсультов у больных, перенесших инсульт
или ТИА, является комбинация иАПФ и
диуретика (периндоприла и индапамида).
Статья печатается в сокращении
«Здоровье Украины», № 7, 2013
Подготовила Наталья Очеретяная
Эффективный контроль артериального давления:
как достичь успеха?
Значимость эффективного контроля АД для
снижения сердечно-сосудистой заболеваемости
и смертности на сегодня бесспорна. Какие резервы в настоящее время остаются неиспользованными в борьбе за улучшение результатов
лечения АГ и какие факторы требуют особенного
внимания – эти и другие вопросы обсуждали
участники канадско-украинского симпозиума,
состоявшегося в рамках XІІІ Национального
конгресса кардиологов Украины.
Профессор университета Торонто (Канада)
Шелдон Тоуб поделился опытом достижения
эффективного контроля АД у канадских пациентов с АГ.
– Важную роль в улучшении контроля АД у
пациентов с АГ играет разработка и внедрение в
клиническую практику наиболее эффективных
методов контроля АД на основании данных
доказательной медицины. Наглядным примером является внесение в рекомендации по
лечению АГ указания на необходимость более
широкого использования комбинированной
антигипертензивной терапии для достижения
целевых уровней АД с самого начала лечения.
В крупном исследовании ASCOT с участием
более 19 тыс. пациентов использование терапии на основе БКК амлодипина ± ИАПФ
периндоприл позволило достичь контроля АД у
большинства пациентов с АГ без ишемической
болезни сердца. Оптимальный контроль АД
на фоне терапии амлодипином ± периндоприл обеспечил статистически достоверное
снижение частоты стенокардии – на 13%,
нефатального инфаркта миокарда и сердечнососудистой смертности – на 13%, сердечнососудистой смертности – на 24%, фатального
и нефатального инсульта – на 23% и общей
www.health-kz.com
смертности – на 11% по сравнению с терапией
атенололом ± бендрофлуметиазид.
Руководитель отдела симптоматических гипертензий ННЦ «Институт кардиологии им.
Н.Д. Стражеско» НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Юрий Николаевич
Сиренко подчеркнул, что только современная
эффективная антигипертензивная терапия позволяет быстро нормализовать АД и тем самым
добиться высокой приверженности пациента
с АГ к лечению.
Многочисленные исследования доказали,
что при использовании фиксированных комбинаций повышается приверженность к лечению, в основе которой лежит эффективность
антигипертензивной терапии в достижении
контроля АД. Подтверждением этому являются
результаты исследования ACCOМРLISH, где
переход больных АГ с монотерапии на фиксированную комбинацию (иАПФ + диуретик
или иАПФ + антагонист кальция) приводил к
улучшению контроля АД. Уже через 1 мес после
оптимизации схемы лечения целевые уровни
АД (<140/90 мм рт. ст.) были достигнуты у 74%
пациентов (против 37% в начале исследования).
Принимая во внимание, что большинство
пациентов обращаются к врачу уже с АД более
160/100 мм рт. ст. и часто имеют несколько факторов риска, следует отдавать предпочтение комбинированной антигипертензивной терапии.
Доктор медицинских наук Анна Дмитриевна Радченко (отдел симптоматических
гипертензий ННЦ «Институт кардиологии
им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины) в своем
докладе подробно остановилась на результатах исследования ПЕРСПЕКТИВА, целью
которого была оценка антигипертензивной
эффективности и переносимости фиксированной комбинации амлодипин/периндоприл при
лечении пациентов как с впервые диагностированной, так и неконтролируемой АГ на фоне
предыдущего лечения другими препаратами.
В исследование включили 732 пациентов в возрасте от 40 до 75 лет с эссенциальной АГ, которые
ранее не лечились (уровень АД 160/100–200/120
мм рт. ст.) или принимали неэффективную
антигипертензивную монотерапию любым
препаратом, кроме периндоприла (уровень АД
140/90–200/120 мм рт. ст.), или два антигипертензивных препарата (исключая периндоприл).
Пациентам назначали фиксированную комбинацию амлодипин/периндоприл в различных
дозировках – 5/5, 10/5, 10/10 мг 1 раз в сутки.
Назначенное лечение на протяжении 2 мес
приводило к достоверному снижению САД и
ДАД в общей популяции в среднем на 38,8 и
20,5 мм рт. ст. соответственно, а у пациентов с
тяжелой АГ – в среднем на 48,2 и 25,3 мм рт. ст.
Эффективность фиксированной комбинации периндоприл + амлодипин не зависела от
терапии, которую пациент принимал раньше.
У пациентов, находившихся на монотерапии
и переведенных на лечение Престансом, получено дополнительное снижение АД в среднем
на 38/20 мм рт. ст.
Частота побочных явлений на фоне терапии
Престансом была невысокой (6%), и ни у одного пациента терапия не отменялась.
Эффективное снижение АД на фоне Престанса и хорошая его переносимость обусловили
достоверное повышение приверженности пациентов к лечению: доля пациентов с высокой
приверженностью увеличилась с 13,8 до 54,8%,
в то время как доля пациентов, характеризуе-
мых низкой приверженностью, уменьшилась
с 64 до 6%. Во многом, этому способствовал
и удобный режим назначения препарата – 1
таблетка один раз в сутки.
Очевидно, что сегодня Престанс можно смело
назвать одной из наиболее рациональных фиксированных комбинаций, так как:
– его компоненты воздействуют на различные
звенья патогенеза АГ;
– эффективность в контроле АД и снижении
частоты сердечно-сосудистых осложнений доказана в многоцентровых исследованиях;
– существует в оптимальных различных дозировках, что позволяет индивидуализировать
лечение пациента;
– длительное применение не приводит к долгосрочным побочным явлениям, таким, например,
как развитие сахарного диабета или нарушение
липидного спектра, которые доказанно возникают чаще на фоне лечения комбинацией
β-блокатор + диуретик.
Для клинической практики важно, что назначение Престанса безопасно и может осуществляться врачами как первичного, так и
вторичного звена лечения пациентов с АГ. При
этом обеспечивается высокая приверженность
пациентов к лечению. Таким образом, более
широкое назначение фиксированной комбинации Престанса сегодня может позволить
улучшить ситуацию с контролем АД.
Статья печатается в сокращении
«Здоровье Украины», тематический
номер 1 «Каридиология», 2013
Подготовила Наталья Очеретяная
19
Неврология
Боль как следствие
психофизиологического состояния
Боль в спине входит в десятку самых распространенных причин обращения к врачу и является не только медицинской, но и социально-экономической
проблемой, поскольку пациенты с хронической болью в спине в большинстве случаев безработные, имеющие материальные трудности, степень
инвалидности и нуждающиеся в постоянном медицинском обслуживании. Наивысший пик заболеваемости приходится на возраст 35–55 лет.
Важно понять, что люди, страдающие постоянной болью в спине, часто становятся
инвалидами именно по причине боли, а не
из-за нарушения каких-либо функций организма. Снижение качества жизни у таких
людей обусловлено не ранами, травмами,
порезами, а эмоциями, которые вызывает
боль. Международная ассоциация по изучению боли предложила следующее определение боли: боль – эмоциональное переживание, неприятное ощущение, связанное
с действительными или возможными
повреждениями тканей. Если отсутствует
повреждение тканей, но присутствует боль,
это может свидетельствовать о наличии
расстройств, связанных с психикой, из-за
которых может в значительной степени
измениться восприятие человека. В таком
случае может наблюдаться несоответствие
болевых ощущений и поведения человека
с тяжестью повреждения. Для определения
верной цели лечения пациента необходимо
выявить источник и причину боли, которая
может оказаться вертеброгенной (причиной
является патология в структуре позвоночника) или висцеральной (причина – патология внутренних органов малого таза и
брюшной полости). Механизмы развития
боли в спине тоже делят ее на несколько
типов: ноцицептивная (возникает при
действии раздражителя, повреждающего
ткань, на периферические болевые рецепторы), нейропатическая (возникает в
результате повреждений или изменений в
соматосенсорной нервной системы), психогенная (возникает в результате психической
травмы и сопровождается чувством тревоги
или страха) и смешанная. По течению различают острую боль, которая спонтанно
проходит в течение 6 недель; подострую, от
которой человек избавляется в период от 6
до 12 недель; хроническую, которая длится
более 12 недель.
Грань, которая отделяет физиологическую
боль от патологической, является очень
условной и зависит от физического и психического состояния человека. Не только степень повреждений, но и индивидуальный
опыт человека, отношение к этим повреждениям влияют на то, как будет реагировать
организм и какого характера будет боль.
Поэтому часто одинаковое раздражение
болевых рецепторов (ноцицепторов) мышц,
суставов или связок в разных условиях
может по-разному повлиять на реакцию
человека. В одних условиях оно приводит к
нестерпимой боли, а в других боль может и
вовсе остаться незамеченной. Это происходит по причине сбоя работы нейроматрикса
боли, из-за активности которого человек
воспринимает боль как отрицательную
эмоцию, у него замечаются поведенческие
и двигательные реакции (сокращается или
повышается тонус мышц, развиваются
дистония, гиперкинезы, усиление физиологического тремора и т.д.), появляются
соматические реакции, которым предшествуют эндокринно-иммунные сдвиги.
Теория нейроматрикса, которую предложил в 1999 г. Рональд Мелзак, заключает
в себе предположение о том, что паттерны
нейросигнатур могут быть запущены как
сенсорной афферентацией, так и централь-
20
но (эндогенно), без влияния периферической ноцицепции. Этим объясняется появление боли в области спины без видимых
механических причин. В этом случае боль
является своеобразным ответом на эмоциональный стресс, изменение иммунного
статуса или гормонального фона. Предикторами риска возникновения боли в спине
часто являются тяжелый физический труд,
сидячий образ жизни, психосоциальные
факторы риска. Существует также боль в
спине, которая не имеет связи с какимлибо распространенным заболеванием,
таким как, например, инфекция, опухоль,
остеопороз, переломы, болезнь Бехтерева,
воспалительные процессы, корешковые
синдромы, синдромы конского хвоста.
Возникшую боль, не являющуюся ответом
на эти болезни, приято считать неспецифической болью в спине.
Выявление источников боли и лечение
До сих пор врачи не пришли к единому
мнению о наилучших диагностических подходах и методах лечения боли в спине. Даже
применяя самые сложные методы диагностики, далеко не всегда удается правильно
определить причину боли. Из-за того что
единый диагностический подход еще не
найден, страдает эффективность лечения.
Во время обследования пациентов, у которых видны ортопедические дефекты, такие
как сколиоз, спондилолистез, асимметрия
длины ног, косой и скрученный таз и др.,
нетрудно определить этиологию боли, но
при хронической неспецифической боли
в спине точно выявить источники болевой
импульсации затруднительно. Некоторые
ведущие исследователи данной области
считают, что без использования инвазивных
методов диагностики, таких как диагностические блокады, дискография, определение
источников боли можно осуществить только у 40% больных, страдающих острыми и
подострыми болями в спине и у 15% – имеющих хронические скелетно-мышечные
болевые синдромы. Это говорит о сложности строения структуры поясничной области, о трудности определения ноциогенной
структуры и об утрате первостепенной роли
периферических источников боли при ее
хронизации. Соответственно, подходы к
лечению острой хронической неспецифической боли в спине должны отличаться.
Пациенту с болью в спине требуется тщательное обследование, в результате которого
врач должен выявить и исключить возможные факторы (например, нехарактерный
для боли возраст (моложе 20 лет), потеря
веса, изменения неврологического характера, травмы, боли в груди), указывающие
на наличие тяжелых заболеваний, ставших
причиной болевого синдрома. Далее необходимо проинформировать пациента
о том, что данное расстройство является
доброкачественным, и мотивировать человека к физической активности (лечебная
гимнастика, массаж, коррекция осанки и
др.). Итогом лечения должно стать скорое
избавление пациента от боли или ее уменьшение. Если терапия не показала высокой
эффективности, этому мог способствовать
недифференцированный подход, в котором
не были учтены непосредственные причины
возникновения боли. Выявление факторов,
которые ответственны за хронизацию боли,
поможет правильно подойти к программе
реабилитации.
Говоря о мануальной терапии, которая
широко распространена в наши дни, нужно
заметить, что проведенные исследования не
доказывают ее неоспоримой эффективности.
В большинстве случаев она дает лишь краткосрочное улучшение. Даже устранив этиологические факторы боли путем этиотропной
терапии, к которой относится компенсация
разницы длины ног, лечение дегенеративных
изменений хряща фасеточных суставов,
удаление грыжи межпозвоночных дисков,
не всегда удается добиться прекращения
или уменьшения острой и хронической
боли, поскольку ее причиной часто является
воспаление, что говорит о необходимости
подключения патогенетического лечения
противовоспалительными препаратами,
что даст возможность прийти к быстрому
купированию болевого синдрома. В основе
хронических болей лежат изменения, происходящие в центральной и периферической
нервных системах. В связи с этими изменениями боль отделяется от первопричины
заболевания и становится самостоятельной
болезнью. В этом случае уже не избежать патогенетического лечения антидепрессантами
или антиконвульсантами.
Для ускорения процесса избавления
пациента от боли, для предотвращения
развития хронического заболевания, вызванного сенситизацией периферической и
центральной нервной систем, страдающих
от болевых импульсов воспаленных мышц,
связок, фасеточных суставов и других
структур позвоночника, подключают медикаментозную терапию с использованием
нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и миорелаксантов, помня
о том, что они особо эффективны на ранних
стадиях развития боли в спине. Только
на раннем этапе, когда пациент чувствует
острую и подострую боль, можно повлиять
на выработку периферических медиаторов
воспаления с помощью НПВП.
Данные 65 рандомизированных двойных
слепых контролируемых исследований, в
которых приняли участие 11 237 пациентов,
показывают эффективность применения
НПВП в улучшении симптоматики при
данной патологии. Они предназначены для
симптоматического и патогенетического
лечения. Все НПВП оказывают противовоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее действие, могут замедлять
попадание нейтрофилов в очаг воспаления
и агрегацию тромбоцитов, а также быстро
связываются с белками сыворотки крови.
Но на следующих стадиях лечения, когда
будут включены центральные патофизиологические механизмы боли, монотерапия
НПВП уже не принесет эффективного
результата. Нельзя забывать и о том, что
НПВП обладают разными терапевтическими и побочными эффектами, которые зависят от селективности влияния на изоферменты циклооксигеназы (ЦОГ-1, ЦОГ-2).
При уменьшении активности ЦОГ можно
добиться противовоспалительного, жаропо-
нижающего и анальгетического результата.
Изофермент ЦОГ-1 – это физиологический
фермент, постоянно находящийся в составе
многих тканей (тромбоцитов, слизистой
оболочки желудка, почечных канальцев)
и работающий в условиях воспаления. Он
также обеспечивает защитную функцию в
слизистой оболочке желудка и эндотелии,
регулирует кровоток в почках.
Проводя базисную терапию суставной
патологии c хронической болью, можно
применять симптом-модифицирующие
препараты медленного действия, в которых
содержится глюкозамин и хондроитина
сульфат. Они обезболивают и уменьшают
воспаление и не обладают побочными эффектами, которые присущи всем НПВП.
Из-за того что противовоспалительное
действие, которым обладают хондропротекторы, не подавляет синтез простагландинов,
а блокирует ядерный фактор каппа-Б (NFkB), который является инициатором распада хрящевых тканей, обезболивающего эффекта глюкозаминсульфата можно добиться
не сразу. Он проявится только через 4–6
недель после того, как больной регулярно
начнет принимать препараты. В это время
боль начинает утихать. Во время обострения
заболевания лучший эффект даст применение комбинации хондропротекторы +
НПВП. На выбор НПВП должно влиять
оптимальное соотношение эффективности
и безопасности препарата, которое было
доказано клиническими исследованиями.
Поскольку НПВП нельзя считать до конца
безопасными из-за побочных эффектов в
отношении желудочно-кишечного тракта,
срок использования этой группы препаратов в лечении пациента должен быть очень
ограниченным, а дозы максимально низкими, позволяющими добиться адекватного
обезболивания. Побочные эффекты могут
быть краткосрочными и долгосрочными.
По статистике США, около 16 тыс. смертей
и 107 тыс. госпитализаций в год могут быть
вызваны высокой токсичностью НПВП. Достаточно относительной и условной является селективность НПВП по отношению
к ингибиции ЦОГ, так как селективные ингибиторы ЦОГ-2 имеют высокую степень
блокады ЦОГ-2. Они же в незначительной
степени блокируют ЦОГ-1. Селективность
ингибирования ЦОГ может зависеть от
дозы и изменяться в зависимости от применяемых методов анализа оценки активности ЦОГ.
Правильная диагностика является залогом эффективного лечения, основной целью которого можно назвать восстановление адекватного двигательного стереотипа,
что приведет к увеличению продолжительности периода ремиссии, формированию
адаптивного поведения пациента. В свою
очередь индивидуальный и верный подход
к лечению (медикаментозному и немедикаментозному) повлечет за собой эффективность терапии, снижение частоты побочных
эффектов, сократит сроки лечения и повысит качество жизни пациента.
Список литературы находится в редакции
Подготовила Дарья Никитенко
Общетематический номер • Апрель 2014 г.
Неврология
К.А. Зординова, С.Ю. Ахмуллаева, кафедра клинической фармакологии института последипломного образования,
Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова, г. Алматы
Галидор глазами клинициста
В настоящее время, несмотря на огромные
усилия со стороны системы здравоохранения,
неуклонно растет удельный вес сосудистых заболеваний различной локализации. Среди этой
патологии достаточно большая доля принадлежит сосудистым заболеваниям головного мозга,
которые являются одной из ведущих причин
смерти и стойкой утраты трудоспособности.
Широко распространены хронические формы цереброваскулярной патологии, в частности
хроническая ишемия мозга, обозначаемая в
отечественной литературе термином «дисциркуляторная энцефалопатия». Как известно,
ведущими причинами развития как острой,
так и хронической ишемии мозга являются
артериальная гипертензия (в том числе симптоматическая), нарушение проходимости
магистральных артерий головы вследствие
стенозирующего поражения или экстравазальной компрессии, вовлечение в патологический
процесс артерий мелкого калибра, расстройства
системы гемостаза.
Следует отметить, что риск микроангиопатии
особенно резко возрастает у пациентов с сахарным диабетом. Кроме того, одними из наиболее
частых заболеваний в развитых странах являются нарушения кровообращения на периферии,
особенно в нижних конечностях. Частота и
распространенность этих заболеваний постоянно возрастают, опасность ситуации еще в
том, что часто атеросклеротический процесс в
сосудах длительно, вплоть до необратимости
процесса, протекает без явных клинических
симптомов. Ухудшение регионарной гемодинамики любой локализации (головной мозг
или периферические артерии) сопровождается
нарушением сосудистой реактивности, возникновением артериоло-артериальных микроэмболий, расстройствами микроциркуляции.
Определенное значение имеет также нарушение физико-химических свойств крови в виде
тенденции к гиперагрегации тромбоцитов,
гиперкоагуляции, повышению вязкости крови.
Последние научные данные подтвердили
основополагающую роль в этих состояниях
дефицита энергии, нарушения работы ионных
насосов, внутриклеточного накопления ионов
кальция, лактата в формировании ишемии и
инфаркта любой локализации. Вместе с тем
исследования последних лет позволили значительно продвинуться в определении последовательности и механизма этих процессов, что во
многом и предопределило поиски и разработки
новых вазоактивных лекарственных препаратов, а также новый взгляд на имеющийся
арсенал вазоактивных лекарственных средств.
В настоящее время для решения проблемы сосудистой патологии широко используют различные медикаментозные и немедикаментозные
вмешательства, которые могли бы устранять
или хотя бы уменьшать риск вредных воздействий и тем самым замедлять прогрессирование
сосудистых изменений. Потому современная
ангиология не прекращает поиск лекарственных препаратов, обладающих хотя бы одним из
следующих фармакодинамических эффектов:
влияние на двигательную функцию и реакцию
сосудов, позитивное воздействие на реологию
крови, способность улучшать метаболизм
клеток и тем самым повышать энергоемкость
клеток и, соответственно, тканей и органов.
Следует подчеркнуть, что особого подхода
требует лечение цереброваскулярной недостаточности, так как необходим комплексный
подход. С одной стороны, необходимо медикаментозное воздействие на систему гемостаза, сосуды и метаболические процессы, с
другой – возрастает необходимость особого
контроля при использовании препаратов для
предупреждения риска развития «синдрома
обкрадывания» с усугублением перфузионного
дефицита. При нарушении гемодинамических
процессов, тем более в головном мозге, золотым правилом для неврологов и ангиологов
остается выбор и использование таких препаратов, которые не вызывают гиперперфузию,
«обкрадывание» и ортостатическую гипотонию.
www.health-kz.com
Следует отметить тот факт, что системные
лекарственные препараты антигипертензивного действия (ингибиторы АПФ, сартаны,
диуретики, бета-адреноблокаторы и другие)
обладают эффектами системного снижения
артериального давления (АД), и в отдельных
случаях могут быть чрезмерными, что особенно
опасно у этой группы пациентов. Они, к сожалению, не обладают селективным действием,
антиагрегантный эффект реализуется в меньшей степени.
Среди представленных на казахстанском
фармацевтическом рынке миотропных вазодилататоров присутствует препарат Галидор®
(бенциклан).
Это относительно не новый лекарственный
препарат, однако, несмотря на достаточно
хороший срок его применения в клинической
практике, у врачей и фармацевтов республики
по сей день существуют определенные пробелы в отношении его терапевтических свойств.
Это является большим препятствием на пути
полноценного использования лекарства. К
сожалению, недостаточно понимается фармакодинамика (механизм действия, лечебные
эффекты) препарата.
Кроме того, Галидор® отождествляется врачами с другими спазмолитическими препаратами,
и поэтому спектр показаний значительно сужается. Следует понимать, что Галидор® является
также и вазодилататором. Также клиницистам
свойственна определенная излишняя осторожность в применении лекарства.
Безусловно, Галидор® имеет некоторые схожие
фармакологические (терапевтические) эффекты
с известными спазмолитиками – дротаверином, платифиллином, мебеверином, гиосцина
бутилбромидом, папаверином и другими, но
вместе с тем у него имеются кардинально отличающие его свойства, не характерные вышеперечисленным лекарствам.
Эффект устранения спазма через вазодилатацию – одно из главных свойств препарата,
но Галидор® ценен еще благодаря другим не
менее важным эффектам, которые в сумме и
выделяют препарат и отводят ему особое клиническое место, лечебную нишу. Именно такой
широкий подход значительно расширяет поле
зрения практика-врача и позволяет по-другому
посмотреть на лекарство, по сути, обладающее
комплексным действием на многие органы и
системы.
Попробуем остановиться на свойствах препарата с точки зрения классической фармакологии. Так, суммарный вазодилатирующий
эффект складывается из 3 компонентов, первые
два – основные (блокада кальциевых каналов
и антисеротониновый эффект), третий компонент – блокада симпатических ганглиев
(вспомогательный). Эффект вазодилатации
достигается посредством блокирования ионов
кальция в гладкой мускулатуре центральных
(мозговых, коронарных) и периферических
сосудов.
Галидор® выступает в качестве антагониста
серотонина, способствует снижению концентрации серотонина как в сосудах, так и в энтерохромаффиновых клетках желудочно-кишечного
тракта, вызывая тем самым мощный эффект вазодилатации. Еще одно замечательное свойство
препарата – способность снижать вязкость крови
(антиагрегантный эффект) – напрямую связано
со снижением концентрации серотонина, причем этот эффект зависит от дозы, при более
высоких дозах Галидора® влияние на реологию
крови более выражено. В связи с установлением большой роли серотонина в процессах
гемостаза тромбоциты стали рассматривать как
периферическую модель серотонинергических нейронов. Это означает, что тромбоциты
являются местом-депо для серотонина, и при
высоком содержании серотонина в тромбоцитах и сосудах возрастает вазоконстрикция,
которая приводит к повышению свертывания
крови (отсюда кровоостанавливающий эффект
серотонина). Соответственно, при воздействии
Галидора® отмечается снижение серотонина в
сосудах и тромбоцитах, что приводит к вазодилатации и снижению свертывания крови.
Сочетание вазодилатации и антиагрегации –
два ключевых момента в проявлении действия
препарата. Это дает возможность клиницисту обходиться без таких традиционных
лекарств, как пентоксифиллин, препараты
гинкго билобы и другие. Способность препарата расширять сосуды, снижать вязкость
крови, повышать эластичность эритроцитов
обеспечивает главную функцию крови – оксигенацию и трофику тканей. Роль третьего
компонента – блокады симпатических
ганглиев – состоит в вазодилатации, однако как такового снижения АД при этом не
наблюдается, так как удельный вес этого
механизма существенно мал в суммарном
спазмолитическом эффекте.
Таким образом, выделяют следующий спектр
показаний для использования препарата:
1. Возможность применения при сосудистых заболеваниях (вазоспазм с нарушением
макро- и микроциркуляции, нарушение
реологии крови) – заболевания периферических сосудов, болезнь Рейно, хронические
облитерирующие заболевания артерий; нарушения мозгового кровообращения (в составе
комплексной терапии). Галидор®, улучшая
микроциркуляцию, надежно обеспечивает
профилактику тромбоза сосудов. Коренным
образом отличается от других миотропных
спазмолитиков (дротаверин, папаверин, гиосцина бутилбромид, мебеверин, дибазол) – у
этих лекарств присутствует сугубо спазмолитический эффект.
2. Возможность снижения полипрагмазии
– позволяет не использовать одновременно
препараты, улучшающие микроциркуляцию
(пентоксифиллин, препараты гингко билобы и др.).
Галидор® не обладает кардиотоксичностью,
в отличие от больших доз папаверина, дротаверина. В одном препарате удачно сочетаются
несколько лечебных свойств, необходимых для
терапии цереброваскулярных заболеваний: сосудорасширяющее (улучшение кровотока, питания), антиагрегантное (снижает вязкость крови).
Наличие препарата в различных лекарственных формах (парентеральные растворы и пероральные таблетки) дает возможность выбора
при проведении фармакотерапии. При сосудистых расстройствах препарат вводится внутривенно медленно капельно на изотоническом
растворе натрия хлорида или внутримышечно,
далее препарат принимается перорально. Имеется возможность ступенчатого применения
препарата: на старте – парентеральное введение, в дальнейшем переход на пероральный режим, что наиболее предпочтительно с позиций
фармакоэкономики.
Многочисленные исследования демонстрируют доказательства эффективности и безопасности препарата. Галидор® рассматривается как
лечебное средство с солидной доказательной
базой.
В заключение следует сказать, что разработка и внедрение в практику лекарственных
средств с комплексными свойствами и умение
рационально использовать их в клинической
практике снижает риск полипрагмазии и
является важной задачей современного врача
в проведении фармакотерапии, особенно полиморбидным пациентам.
Список литературы находится в редакции
21
Лабораторная диагностика
К вопросам современной клинической
лабораторной диагностики
2–3 апреля в лечебно-оздоровительном комплексе «Алатау» (г. Алматы) прошел I Международный Форум Республики Казахстан и Российской Федерации
по проблемам современной клинической лабораторной диагностики. Организаторами мероприятия стали РОО «Казахстанская ассоциация медицинской
лабораторной диагностики» и Российская Ассоциация Медицинской лабораторной диагностики совместно с Казахским национальным медицинским
университетом им. С.Д. Асфендиярова. В работе Форума приняли участие руководители и работники стационарных и передвижных лабораторных
служб Казахстана и России, врачи-клиницисты терапевтического направления из Казахстана, России и стран ближнего и дальнего зарубежья.
Научная программа мероприятия включала обсуждение
наиболее актуальных проблем клинической лабораторной
диагностики Казахстана и России, был рассмотрен опыт
передовых стран в данной сфере. Одной из важных проблем
в Казахстане в настоящее время является нехватка специалистов в области лабораторной диагностики, а также в
сфере подготовки квалифицированных кадров. Последнее
в немалой степени обусловлено закрытием факультетов по
специальности «Медико-биологическое дело», и на текущий момент подготовка врачебных кадров для клинической
лабораторной диагностики осуществляется только на последипломном этапе.
По словам участников Форума, мировая лабораторная
диагностика находится на пике своего развития, и мероприятие для казахстанских специалистов стало возможностью
встретиться с ведущими мировыми специалистами, готовыми поделиться своим опытом, вдохновиться инновационными идеями и поделиться информацией по основным
важным аспектам лабораторной службы.
С докладом на тему «Современные стандарты лабораторной диагностики системных аутоиммунных ревматических
заболеваний» выступила доктор медицинских наук, профессор Елена Николаевна Александрова (г. Москва).
Для лабораторного определения биомаркеров ревматических заболеваний наряду со стандартными классическими
моноплексными методами иммунного анализа используются реакция непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ),
иммуноферментный анализ, иммунодот, иммуноблот,
лазерная нефелометрия, иммунохемилюминесценция,
проточная цитометрия, полимеразная цепная реакция, и
все шире в лабораторную практику внедряются мультиплексные технологии на основе геномных исследований с
использованием планарных и суспензионных микрочипов.
Коммерческие мультиплексные тест-системы, планарные,
суспензионные микрочипы для определения профилей
аутоантител сыворотки крови характеризуются очень высокой аналитической надежностью, воспроизводимостью
и точностью. Непосредственно у постели больного используются методы экспресс-диагностики с применением
иммунохроматографических тест-полосок для определения
ревматоидного фактора. Центральное место в лабораторной
диагностике системных ревматических заболеваний занимают серологические тесты для определения аутоантител.
Разработаны международные рекомендации, в которых
«золотым стандартом» и первичным скрининговым тестом
для определения антинуклеарных антител сыворотки крови названа РНИФ с использованием в качестве субстрата
клеток линии HEp-2. В ряде лабораторий в настоящее
время проводятся скрининговые исследования с различными мультиплексными технологиями, которые позволяют
определить весь спектр антинуклеарных антител (АНА).
Разработаны автоматизированные системы интерпретации
клеточных флюоресцентных тестов, которые представляют
22
собой новый подход к стандартизации и улучшению воспроизводимости определения АНА и других аутоантител
методом РНИФ. Среди отдельных антигенспецифических
антинуклеарных антител особое место занимают антитела
нативной ДНК, серологический маркер, который позволяет
оценить активность патологического процесса и степень
поражения почек. Скрининговым тестом для определения антител ДНК является иммуноферментный анализ,
а подтверждающим – непрямая иммунофлюоресценция
или радиоиммуноанализ. Также разработаны стандартные
профили аутоантител и алгоритм с выделением первичных
чувствительных скрининговых тестов трех уровней. Исследование антител в московских лабораториях на протяжении более 5 лет проводится с помощью автоматизированного иммуноферментного анализатора, позволяющего
определять широкий спектр аутоантител и являющегося
оптимальным анализатором для лабораторий со средним
потоком исследований на антитела. В настоящее время
иммуноферментный автоматический анализатор зарегистрирован и в РК.
Поскольку большинство иммунологических лабораторных тестов имеют недостаточную специфичность, назначение и оценка результатов лабораторных исследований
должны проводиться в строгом соответствии с предполагаемым диагнозом и данными тщательного клинического
обследования больных.
Доктор медицинских наук, профессор Дмитрий Сергеевич Беневоленский (г. Москва) рассказал о современных
биомаркерах в лабораторной диагностике неотложных
состояний. Основой диагностики в алгоритме «Третье универсальное определение инфаркта миокарда (ИМ)», назван
биомаркер тропонин, который в последнее время появился
также в рекомендациях лечения ишемического инсульта.
Определение уровня тропонина в крови проводится при
имеющихся нарушениях ишемического характера. Повышенный уровень данного белка может быть основанием
для диагноза ИМ в случае полной ясности клинического
диагноза. Причины же повышенного тропонина могут
быть различными.
В рекомендациях Европейского Общества Кардиологов
(2012) в отношении сердечного тропонина сказано, что в
качестве верхней границы нормы данного белка следует
использовать концентрацию 99-й процентили, полученной для референтной группы. Однако следует учитывать,
что сердечный тропонин – это маркер некроза миокарда,
а не специфический маркер острого ИМ. Последний
диагноз можно поставить только на основании роста
и/или падения уровня тропонина на фоне характерных
симптомов и/или изменений ЭКГ, указывающих на
ишемию, и/или данных визуализации, указывающих на
острую ишемию миокарда. Стабильный или неустойчивый
уровень тропонина – это, скорее, маркер хронического
поражения сердца. На сегодняшний день известны следующие маркеры некроза миокарда: тропонин I, тропонин T
(рекомендуемые методы), креатинкиназа МВ, миоглобин
(альтернативные методы).
Диагностика и последующее лечение больных с острой
одышкой определяются уровнем натрийуретических
пептидов, но они не позволяют надежно различить систолическую и диастолическую сердечную недостаточность.
На сегодняшний день предложены следующие маркеры
сердечной недостаточности: BNP, NT-proBNP.
В настоящее время общепризнанными биомаркерами,
применяемыми для контроля лечения острых инфекций
антибиотиками, являются только С-реактивный белок и
прокальцитонин. К другим перспективным биомаркерам,
которые могут доказать свою полезность в ближайшем
будущем при проведении более тщательных клинических
исследований, относятся sTREM-1, suPAR, proADM и
пресепсин.
В рекомендациях 2006 г. в отношении экспресс-анализов указано, что лаборатории, не имеющие возможности обеспечивать получение результатов измерения
сердечных биомаркеров за 1 час, должны использовать
РОСТ-анализаторы, при этом эксплуатационные характеристики и параметры для центральной лаборатории и
РОСТ-анализаторов должны быть одинаковыми.
Кандидат медицинских наук Павел Владимирович Черных (г. Москва) осветил тему «Инновационные подходы в
микроскопическом исследовании мазка крови».
Стандартом современной лаборатории стал общий анализ
крови с помощью гематологических анализаторов, который, однако, не способен заменить микроскопическое исследование мазка крови. Последний тоже сопровождается
рядом трудностей, таких как человеческий фактор, сложность стандартизации метода, отсутствие полноценного
документа и архива. Кроме того, этот метод до сих пор не
автоматизирован. Даже существующие гематологические
автоматы не позволяют получить информацию о морфологии клетки, поэтому при признаках патологии неизбежно
возвращение к микроскопии. Микроскопия в настоящее
время является единственным способом изучения морфологии клеток, альтернативы которому в ближайшее время
не предвидится. В современных лабораториях уже появляются решения автоматизации микроскопии мазка крови,
внедряются стандарты качества в ежедневную практику.
Первостепенной задачей автоматизированной системы
является облегчение работы и предоставление максимально
точных значений.
В настоящее время развиваются телемедицинские системы, посредством которых для консультации в условиях
клинической лаборатории привлекаются внешние эксперты. Система позволяет проводить подобные консультации
через удаленный доступ, удаленное мониторирование
результатов исследования. Помимо автоматизации, очень
важна стандартизация. Важным плюсом автоматизированной системы является возможность получения одного
и того же мазка и обеспечение его однородной окраски
окраски путем исключения влияния факторов внешней
среды. Стандартизация в процессе автоматического анализа уменьшает количество артефактов (неправильно распознанных клеток), сохраняет правильность морфологии
клетки в процессе преаналитики, обеспечивает верную
идентификацию системы, сокращает время перепроверки.
В целом это обеспечивает быстрое проведение анализа,
позволяет сократить нагрузку на персонал лаборатории,
что очень важно для наших стран в условиях кадрового
дефицита в современных лабораториях.
Подготовила Дарья Никитенко
Общетематический номер • Апрель 2014 г.
Лабораторная диагностика
Е.А. Кустова, Н.Т. Уразалиева, М.Г. Булегенова, К.И. Билялова, Научный центр педиатрии и детской хирургии, г. Алматы
Определение стволовых гемопоэтических клеток
методом проточной цитометрии
Результаты и обсуждение
Для определения ГСК мы использовали
двухплатформенный метод, который, на
наш взгляд, является наиболее удобным и
точным. Он включает в себя определение
ЯСК на гематологическом анализаторе и
цитофлюориметрическое описание параметров CD34+ клеток. В последующем
просчитывается абсолютное количество
стволовых клеток, позволяющих судить о
достаточном их количестве в каждом конкретном образце.
ßÑÊõ109/ë
%CD34+
CD34+õ106/êã
60,0
79,0±18,6
2,8±0,3
6,1±1,0
Min
8
1,0
1,4
max
227
5,3
12,2
V, ìë
ßÑÊõ109/ë
%CD34+
CD34+õ106/êã
60,0
33,3±22
2,7±0,7
2,7±2,5
Min
19,7
3,9
2,9
max
58,8
3,2
5,4
Òàáë. 2. Ñîäåðæàíèå ÃÑÊ â êîñòíîì ìîçãå
Àëëîãåííàÿ ÒÃÑÊ, ñ ÄÌÑÎ
M±m
www.health-kz.com
150
200
250
SSC-A
100
(x 1,000)
102
103
104
P3
50
250
200
100
(x 1,000)
150
P2
102
105
103
104
105
7-AAD PerCP-Cy5-5-A
CD45/ FITC-A
Æåëòûì öâåòîì âûäåëåíû ÃÑÊ, êîòîðûå ïî ïàðàìåòðàì
ñâåòîðàññåÿíèÿ âñåãäà èìåþò áîëåå íèçêèé óðîâåíü
ýêñïðåññèè àíòèãåíà CD45.
Æåëòûì öâåòîì âûäåëåíû ÃÑÊ, êîòîðûå ïî ïàðàìåòðàì
ñâåòîðàññåÿíèÿ âñåãäà èìåþò áîëåå íèçêèé óðîâåíü
ýêñïðåññèè àíòèãåíà CD45.
Ðèñ. 1. Ãèñòîãðàììà ïîêàçàòåëåé
ñâåòîðàññåÿíèÿ CD45/SSC.
Ðèñ. 2. Ãèñòîãðàììà ñ äîáàâëåíèåì
âíóòðèêëåòî÷íîãî êðàñèòåëÿ 7-AAD äëÿ
îïðåäåëåíèÿ íåæèçíåñïîñîáíûõ êëåòîê
150
100
(x 1,000)
200
250
CD45/CD34/7-AAD
SSC-A
Относительное содержание CD45+ событий было оценено при исследовании
образцов, окрашенных антителами FITC.
Всего собиралось не менее 500 тыс. событий, в гейте CD45+CD34+ – не менее 100.
При концентрации ЯСК в образце более
100×109/л образец разводится в определенных соотношениях (рис. 1, 2, 3).
На этапе замораживания с целью сохранения выделенных в ходе трансплантации ГСК
к ним добавлялся клеточный криопротектор
диметилсульфокскида (ДМСО). Это позволяет максимально сохранить жизнеспособность
ядросодержащих клеток (ЯСК). Далее пакеты
с ГСК поместили в специальные дюары для
хранения при t=-180°С. После размораживания образцы снова подвергались проверке на
количество ГСК перед введением пациенту.
Данные по определению относительного
и абсолютного количества стволовых CD34
гемопоэтических клеток представлены в
таблицах 1, 2.
Как показано в таблицах 1, 2, средний процент CD34+ в образцах при аутологичных
трансплантациях с добавлением клеточного
криопротектора ДМСО составил 2,8±0,3,
костного мозга – 2,7±0,7. В пересчете на
абсолютные значения (на кг массы тела) это
составило 6,1±1,0 и 2,7±2,5 соответственно.
В среднем, как показано в таблицах 1, 2,
количество ГСК было достаточным как при
ауто-, так и при аллотрансплантациях.
Только в одном случае аутотрансплантации
было собрано недостаточное количество
ГСК, что выражалось как в низком относительном количестве (1,0%), так и в недостаточном содержании CD34 на кг массы тела
пациента (1,4×106/кг).
50
Пробоподготовка для выявления ГСК в
периферической крови и костном мозге осуществлялась при помощи двухплатформенного метода по принципу окрашивание-лизисотмывка. Клетки (не менее 2–3×106/мл) были
окрашены в течение 15 минут CD45 FITC,
CD34 PE из набора Stem Cell Enumeration Kit.
Для лизирования эритроцитов был внесен
раствор Ammonium Chloride Lysing Solution,
подготовленный согласно рекомендациям
производителя. Далее был добавлен 7-AAD
(7-амино-актиномицин D) для окрашивания
нежизнеспособных клеток. Клетки были
анализированы на проточном цитометре
FacsCanto II в течение часа.
Разработанный алгоритм получения и анализа данных включал:
- определение содержания ядросодержащих
событий,
- идентификация кластера CD45+ событий
на проточном цитофлюориметре,
- при помощи специальной функции цитометра из анализа исключаются нежизнеспособные клетки 7-AAD+,
- гейтирование кластера CD45+CD34+
позитивных событий по параметрам светорассеяния осуществляется на основе живых
ЯСК (ядросодержащих клеток).
Абсолютное количество стволовых гемопоэтических клеток рассчитывалось на
основании показателей относительного
количества CD45+CD34+ клеток, объема полученного образца и массы тела реципиента.
Многолетний опыт трансплантаций костного
мозга и периферической крови за рубежом
свидетельствует о том, что для успешного
восстановления кроветворения необходимо
собрать не менее 3×106/кг CD34+ ГСК. Это
является ключевым моментом для исхода
трансплантации [5].
V, ìë
M±m
CD45/CD34/7-AAD
Материал и методы
Òàáë. 1. Ñîäåðæàíèå ÃÑÊ â ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè ñ ÄÌÑÎ
Àóòîëîãè÷íàÿ ÒÃÑÊ, ñ ÄÌÑÎ
CD45/CD34/7-AAD
SSC-A
Всего было проведено 11 ауто- и 3 аллотрансплантации.
Аллотрансплантацию проводили детям с
острым лимфобластным лейкозом, острым
миелобластным лейкозом, миелодиспластическим синдромом; аутотрансплантацию – детям с лимфомой Ходжкина, нейробластомой,
ретинобластомой.
50
Трансплантация гемопоэтических стволовых
клеток – быстро развивающаяся технология,
которая позволяет добиться успеха при лечении
злокачественных заболеваний крови (лейкемии, лимфомы, миеломы) и других гематологических заболеваний (первичный иммунодефицит, апластическая анемия, миелодисплазия).
Трансплантация гемопоэтических стволовых
клеток (ГСК) может быть аутогенной, при
которой используют стволовые клетки самого
пациента, выделенные из периферической крови, и аллогенной, когда используют костный
мозг или пуповинную кровь донора.
Для проведения успешной трансплантации необходимо определение количества
гемопоэтических стволовых клеток в периферической крови и костном мозге, которое
достаточно давно и подробно охарактеризовано иммунологически [1]. Иммунофенотипическая характеристика ГСК включает
определение базисных характеристик стволовой клетки – светорассеяния лазерного
луча, определяющего размер и степень
гранулярности, а также уровней экспрессии CD34 и CD45 на мембране клеток пула
ГСК. Известно, что клетки пула ГСК имеют
низкие параметры бокового светорассеяния
(SSC-low), то есть количество клеточных
включений минимально [2].
Молекула CD34 является стадиеспецифичным антигеном, определяющим клетки
ранних этапов дифференцировки. Показано, что при достаточной морфологической
однородности CD34+ клетки гетерогенны
по функциональным свойствам и уровню
пролиферативной активности. Установлено,
что по мере дифференцировки клетки от
истинно стволовой (обладающей широким
спектром возможностей к дифференцировке
и пролиферации) до унипотентной (способной к дифференцировке только по одному
ростку кроветворения) репопулирующая
способность и потенциал пролиферации
снижаются [3].
Известно, что уровень экспрессии панлейкоцитарного антигена CD45 представлен на
всех гемопоэтических клетках по-разному, по
мере дифференцировки клеток его экспрессия нарастает. Сопоставление уровней экспрессии CD34 и CD45 позволяет идентифицировать ГСК в биологическом материале [4].
Целью данного исследования явился сравнительный анализ определения стволовых
гемопоэтических клеток в процессе афереза.
В данной публикации приводятся результаты иммуноцитофлюориметрического
исследования стволовых гемопоэтических
клеток периферической крови и костного
мозга, полученных в ходе ауто- и аллотрансплантаций в Научном центре педиатрии и
детской хирургии, где в 2013 г. была освоена
и внедрена трансплантация гемопоэтических
стволовых клеток с целью улучшения лечения
онкогематологических и других заболеваний.
102
103
104
105
CD34 PE-A
Æåëòûì öâåòîì âûäåëåíû ÃÑÊ, êîòîðûå ïî ïàðàìåòðàì
ñâåòîðàññåÿíèÿ âñåãäà èìåþò áîëåå íèçêèé óðîâåíü
ýêñïðåññèè àíòèãåíà CD45.
Ðèñ. 3. Ãèñòîãðàììà
CD45+CD34+7-AAD- äëÿ âûÿâëåíèÿ
îòíîñèòåëüíîãî êîëè÷åñòâà ÃÑÊ
успешной трансплантации главное – содержание CD34 в аферезном продукте, но
не содержание ЯСК, то есть предиктором
качества запланированного афереза является
сбор достаточного количества ГСК с целью
дальнейшего введения их пациентам.
У всех пациентов после ГСК получен
хороший клинический эффект. Однако количество стволовых клеток, инфузируемых
пациенту при ауто- и аллотрансплантации не
является единственным условием, определяющим успешность трансплантации. Большое
значение имеют режим кондиционирования,
возраст пациента, степень совместимости
по системе HLA донора и реципиента и ряд
других факторов.
Литература:
Выводы
Таким образом, включение протокола
определения количества CD34+ клеток в процедуру ауто- и аллотрансплантации позволяет
оценить количественное содержание малоклеточной популяции ГСК в продукте афереза.
В ходе проведения методики определения
CD34 использовались параметры точной
верификации ГСК путем иммунофлюоресценции в образце:
- светорассеяние лазерного луча: показатель бокового светорассеяния для них всегда
низкий SSC-low, то есть оптическая плотность клеточной цитоплазмы невысока, а количество клеточных включений минимально,
- более низкий уровень экспрессии CD45
антигена на стволовых клетках по сравнению
с уровнем их на зрелых лимфоцитах.
Общепринятым для успешной трансплантации считается количество CD34+ клеток
не менее 3×106/кг CD34+, следовательно,
в ходе проведения процедур ауто- и аллотрансплантации ГСК у детей было получено
достаточное количество CD34+ клеток. Для
1. Андреева Л.Ю., Тупицын Н.Н. Субпопуляции
периферических стволовых гемопоэтических клеток (ПСГК). Проточно-цитофлюориметрическая
идентификация ПСГК на основании светорассеяния, экспрессии CD34, CD45, AC133. / Вопросы
гематологии, онкологии и иммунопатологии в
педиатрии. – 2002. – Т. 1. - № 1. – С. 60–65.
2. Гривцова Л.Ю., Тупицын Н.Н. Субпопуляции
трансплантируемых стволовых кроветворных
клеток / ж-л Онкогематология. – Т. 08. – № 1. –
2006. – С. 65–71.
3. Зубаровская Л.С., Фрегатова Л.М., Афанасьев Б.В.
Трансплантация гемопоэтических стволовых
клеток при гемобластозах / Клиническая онкогематология: Руководство для врачей/ п/р профессора
М.А. Волковой. – М. – Медицина. – 2007. – С. 912.
4. Зуева Е.Е., Куртова А.В., Русанова Е.Б., Горчакова М.Б., Слободнюк К.Ю. Количественный учет
гемопоэтических стволовых клеток / Проточная
цитометрия в медицине и биологии. – Алматы. –
2011. – С. 261.
5. Масчан А.А., Румянцев А.Г. Трансплантация
гемопоэтических стволовых клеток у детей. – М.:
Мед. информ. Агентство. – 2003.
23
Лабораторная диагностика
Н.Н. Беляев, д.б.н., профессор, заведующий лабораторией молекулярной иммунологии и иммунобиотехнологии
Института молекулярной биологии и биохимии им. М.А. Айтхожина КН МОН РК
Разработка новых подходов к выявлению
аутоиммунных нарушений
Клеточные и молекулярные механизмы аутоиммунных процессов в организме, приводящих к возникновению и развитию тяжелых инвалидизирующих
аутоиммунных болезней, представляют собой не только научную, но и глобальную медико-социальную проблему ввиду того, что эти заболевания на
сегодняшний день остаются неизлечимыми, несмотря на значительные успехи современной клинической иммунологии. В настоящее время принято считать,
что аутоиммунный патологический процесс возникает из-за реакций Т-лимфоцитов и антител, производимых В-клетками, с эпитопами собственных
антигенов. В основе этого явления лежит срыв иммунологической толерантности к своему. Различают центральную и периферическую толерантность.
Установлено, что центральная толерантность связана с механизмами апоптопической гибели созревающих Т- и
В-лимфоцитов в тимусе и костном мозге
(соответственно), способных с высокой
аффинностью распознавать аутоантигены в
составе молекулы главного комплекса гистосовместимости, презентируемые эпителиальными и дендритными клетками тимуса и
костного мозга. В итоге из тимуса поступают
в кровоток, а через него в селезенку и лимфоузлы, зрелые Т-клетки хелперного (CD4+) и
цитотоксического (CD8+) направления, а из
костного мозга В-клетки, не способные распознавать собственные антигены. Поскольку
предшественники Т- и В-лимфоцитов постоянно генерируются из гемопоэтических
стволовых клеток в костном мозге, клональная селекция осуществляется непрерывно в
течение всей жизни.
Однако в силу того, что не все аутоантигены могут быть представлены в тимусе, не все
аутореактивные Т-клетки элиминируются
центральными механизмами толерантности.
Этот недостаток исправляется механизмами
периферической толерантности. Механизмы
эти большей частью являются гипотетическими. Тот факт, что у всех людей в сыворотке крови в малых количествах в норме
присутствуют аутоантитела, взаимодействющие с ДНК, компонентами цитоскелета,
миелином, сывороточным альбумином, тиреоглобулином, цитохромом с, коллагеном,
трансферрином и другими клеточными
белками, свидетельствует о том, что само
по себе наличие аутоиммунного состояния
еще не определяет развитие аутоиммунного
заболевания. Поэтому иммунологи пришли
к заключению, что в развитии аутоиммунных
процессов важную роль играют нарушения
регуляции иммунной системы, контролирующей периферическую толерантность.
Как известно, иммунная система контролируется рядом регуляторных клеток иммуносупрессорного характера, среди которых
выделяют макрофаги второго типа, толерогенные дендритные клетки, миелоидные
предшественники, мезенхимальные стволовые клетки, а также несколько субпопуляций
регуляторных Т-лимфоцитов (Treg, Тh3, Тr1,
NKT и CD8+ клетки).
На основании литературных данных, а
также ряда собственных исследований,
нами была предложена гипотеза репаративноиммунологического надзора, осуществляемого циркулирующими миелоидными
предшественниками, которая поясняет сохранение аутотолерантности после тканевого
повреждения.
В случае нарушения целостности какойлибо ткани в поврежденном очаге начинают
образовываться факторы, такие как SDF-1,
вызывающие мобилизацию из костного мозга миелоидных предшественников в область
повреждения, где эти клетки осуществляют
репарацию поврежденной ткани путем стимуляции тканевых стволовых клеток. Одновременно они секретируют супрессорные
факторы, формирующие локальную зону
иммуносупрессии, которая в данном случае
необходима для предотвращения местного
24
воспаления, препятствующего репарации.
Кроме того, миелоидные предшественники
опосредуют формирование иммунологической толерантности к образовавшимся в
результате тканевого повреждения аутоантигенам, через активацию так называемых
Т-регуляторных клеток (Treg), которые, в
свою очередь, блокируют действие аутореактивных клонов Т- и В-лимфоцитов.
Нами было проведено исследование миелоидных предшественников и разработана
методика их выделения из костного мозга
в эксперименте на мышах. Были использованы сложные градиенты плотности перкола, на которых костный мозг разделяли
на несколько фракций. Примечательной
оказалась фракция с плавучей плотностью
1,09 г/мл, из которой были получены еще
3 фракции, различные по плотности. Они
оказывали супрессорный эффект на пролиферацию любых делящихся клеток. В
качестве тест-объекта таких супрессорных
клеток была использована линия опухолевых
клеток.
Такой подход в дальнейшем был использован для клеток крови человека. Оказалось,
что фракции, которые мы обозначили как
натуральные супрессорные клетки NS1, NS2
и NS3, реагировали на различные индукторы. В частности, NS1 – на интерлейкин-2,
гистамин и интерферон-γ, NS2 – на интерлейкин-3 и ГМ-КСФ, NS3 – на интерлейкин-2 и ГМ-КСФ.
Разработанный методологический подход
мы использовали при изучении иммуносупрессорной активности различных фракций
миелоидных предшественников периферической крови здоровых доноров и больных
ревматоидным артритом. В исследование
были включены 15 больных, имеющих
длительный стаж заболевания. Были исследованы клетки фракции с плотностью
1,09 на способность вызывать торможение
пролиферации клеток опухолевой линии.
Оказалось, что в сравнении с донорами, у
которых индекс супрессии был невелик (не
более 5–10%), у подавляющего большинства
больных он был практически равен нулю.
Однако у трех из них индекс супрессии,
напротив, был значительно выше, чем у здоровых доноров, что послужило основанием
предположить у них наличие хронического
инфекционного процесса, при котором
повышенная активность супрессорных миелоидных предшественников в литературе
описана. Данные больные были обследованы
на наличие у них бруцеллеза.
В результате проведенного клинического, эпидемиологического и лабораторного
анализа (агглютинирующие антитела, антигенсвязывающие лимфоциты бруцеллезной специфичности) у 2 из 3 исследуемых
больных обнаружилась хроническая форма
суставного бруцеллеза, в связи с чем была
назначена соответствующая антибиотикотерапия.
Таким образом, данный пилотный эксперимент показал, что в сложных случаях
больных с хроническим ревматоидным артритом следует обследовать на возможность
наличия другой патологии. Понятно, что
метод, применяемый нами, неприемлем для
обычной клинической лаборатории в связи
с использованием культивирования клеток,
требующего специального оборудования и
соответствующей квалификации персонала.
Поэтому мы предлагаем модифицировать
наш метод с использованием клинического
оборудования и коммерческих наборов реагентов, доступных для медиков.
В настоящее время в мировой литературе
исследуемые нами миелоидные предшественники получили официальное название
«миелоидных супрессорных клеток», или
МDSC. Алгоритм усовершенствования
теста на активность MDSC с помощью
проточной цитометрии должен выглядеть
следующим образом. Периферическую кровь
разделяют на двухступенчатом градиенте
перкола для получения фракции с плавучей
плотностью 1,09 г/мл, затем полученные
клетки метят флуоресцентными антителами
к поверхностным маркерам MDSC (CD34+,
CD15+) и внутриклеточному цитокину –
трансформирующему рост фактору бета
(TGFβ), после чего эти клетки определяют
с помощью проточной цитометрии. TGFβ
является основным супрессорным фактором
MDSC. Если процент CD34+CD15+ TGFβ
равен нулю, то мы имеем дело с истинно
аутоиммунным заболеванием. Если же доля
этих клеток существенно превышает 10%,
следует заняться поиском хронического
инфекционного процесса.
Следующий аспект нашей работы, связанный также с аутоиммунной патологией, был
направлен на изучение другой популяции
клеток, так называемых Т-регуляторных
клеток, или Трегов. В настоящее время
Треги рассматривают в качестве основных
виновников срыва периферической иммунологической толерантности к своему
при аутоиммунной патологии. Эти клетки
имеют характерный фенотип (CD4+CD25+)
активированных Т-хелперов, но с обязательным включением внутриклеточного белка
FoxР3+, являющегося транскрипционным
фактором, ответственным за экспрессию
ряда генов, приводящих к супрессорной
активности.
На сегодняшний день установлено, что
Треги участвуют в контролировании различных иммунологических процессов,
включая аутоиммунные болезни, аллергию,
микробные инфекции, противоопухолевый
иммунитет, органную трансплантацию,
фетальную материнскую толерантность, а
также ожирение. Дефект функции Трегов
может привести к развитию аутоиммунной
болезни, а гиперактивность приводит к супрессии противоопухолевого иммунитета и
развитию опухоли.
Мы попытались оценить, насколько определение простого содержания этих клеток
в крови способно облегчить обнаружение
различия между аутоиммунными больными,
в частности с ревматоидным артритом, и
здоровыми людьми.
С помощью проточной цитометрии были
проанализированы клетки с фенотипами
CD25/FoxР3+ или CD4/FoxР3+. Однако
никакой разницы по количеству этих клеток
в периферической крови здоровых доноров
и аутоиммунных больных обнаружить не
удалось. Поэтому мы решили найти способ
определения активности Трегов, используя некий маркер, позволяющий дать их
функциональную оценку. В качестве такого
маркера мы использовали рецептор для
высокомолекулярного гиалуронана CD44.
Гиалуронан – это обязательный компонент
межклеточного матрикса, специфически
связывающийся с молекулой адгезии CD44.
Существуют только 2 изоформы молекулы
CD44+, способные связывать гиалуронан, –
V6 и V9. Поэтому наличие этого маркера на
поверхности клеток еще не говорит о том,
что клетка связывает гиалуронан. Поскольку
Треги попадают в ткань с высоким содержанием гиалуронана, следовало изучить
диагностическое значение таких клеток при
определении их наличия в периферической
крови.
Мы разработали алгоритм манипуляций
периферической кровью, позволяющий
оценить функциональное состояние Трегов.
Из периферической крови выделяли мононуклеарную фракцию центрифугированием
на градиенте фикол-изопака и подвергали
негативной иммуномагнитной сепарации с
целью выделения CD4+ Т-клеток, которые
затем инкубировали совместно с антибиотиновыми парамагнитными бусами, содержащими антитела к биотину и биотинированный высокомолекулярный гиалуронан.
В результате происходило мечение определенной части клеток магнитными бусами.
Далее суспензию клеток пропускали через
магнитный сепаратор. В результате были
получены 2 фракции CD4+ Т-клеток, одна из
которых связывала гиалуронан, а другая – нет
(ГА+ и ГА– клетки). Эти фракции анализировали с помощью проточной цитометрии
на содержание CD4+CD25+FoxР3+ клеток.
При сравнительном анализе периферической крови здоровых доноров и больных
ревматоидным артритом мы установили, что
уровень содержания ГА+ Трегов у больных
был выше, чем у здоровых. Значение полученного факта предстоит еще выяснить, но
уже сейчас мы предполагаем усовершенствовать данную методику с целью ее упрощения.
Для этого предполагается использовать коммерческий набор для выделения очищенных
Трегов с фенотипом CD4+CD25+CD127- с
помощью иммуномагнитной сепарации
с последующей инкубацией выделенных
клеток с FITC-меченным гиалуронаном и
флуоресцентными антителами к FoxР3+.
Далее с помощью проточной цитометрии
следует определять клетки FoxР3+ГА+, по
увеличению уровня которых можно судить
о наличии аутоиммунного процесса.
Разработанные нами новые подходы позволят улучшить специфическую дифференциальную диагностику аутоиммунных
заболеваний, тем самым внести вклад в
практическое здравоохранение, а для фундаментальных исследований молекулярных
и клеточных механизмов развития аутоиммунитета предоставят новые перспективные
методологические инструменты.
Общетематический номер • Апрель 2014 г.
Охрана здоровья
Е.А. Изатуллаев, Председатель Ассоциации «Здоровье народа вне возраста», г. Алматы
Здоровье вне возраста
Недавно в Казахстане была создана ассоциация «Здоровье народа вне возраста», представляющая собой общественное социально
направленное объединение. Основной целью
ассоциации является пропаганда физической
активности и оздоровительного питания,
а также моды на «здоровый образ жизни» в
различных возрастных группах населения.
Важнейшая задача, которую ставит перед
собой ассоциация, – это повышение уровня
знаний населения в области здорового образа жизни. Для этого требуется повысить
уровень мотивации казахстанских граждан,
заинтересовать их положительным опытом
жителей зарубежных стран.
Отличие именно этой ассоциации от многих других заключается в направленности ее
деятельности на определенные возрастные
группы. Планируется создать внутри каждой
такой группы соответствующую психологическую атмосферу, которая будет способствовать заинтересованности людей в повышении
физической активности и ведении здорового
образа жизни. Известно, что общение друг с
другом, возможность делиться положительным опытом являются мощным стимулом
для внедрения основ здорового образа жизни.
Это важные психосоциальные компоненты,
мотивирующие человека к действию.
В создаваемые ассоциацией группы будут
привлечены специалисты в области лечебной
гимнастики, инструкторы по физической
культуре, диетологи. Участникам будут предложены отдельные комплексы упражнений,
направленных на предупреждение болезней
суставов, нормализацию артериального
давления и т.д. За основу разрабатываемых
лечебных комплексов взят пример китайской национальной лечебной гимнастики.
Известно, что в Китае принято ежедневно
практиковать лечебные упражнения: желающие собираются в скверах, на площадях
и вместе занимаются гимнастикой. Данный
опыт подходит и Казахстану, на территории
которого существует множество площадей,
парков, скверов, других открытых пространств, удобных для общения и совместной
физической активности. Кроме того, природа
предоставила казахстанцам великолепные
возможности для активного отдыха и туризма. Проведенный опрос показал готовность
людей пенсионного возраста принять участие
в предложенной программе.
Ассоциация не оставит без внимания и
более молодое поколение, ставя перед собой
задачу пропаганды физической активности
через подражание: в наше время молодые
люди все больше времени уделяют образованию, работе, которые в большинстве
случаев связаны с сидячим образом жизни.
Для пропаганды активного образа в этом слое
населения планируется привлечь известных
авторитетных людей и СМИ с целью разъяснения последствий низкой физической
активности и сопряженных с этим болезней.
Внимания также требует и подрастающее поколение, для представителей которого уже сейчас характерен рост избыточной массы тела.
Следующим, не менее важным аспектом
предлагаемой ассоциацией программы является здоровое и правильное питание. В этой
области в качестве примера выбрана система
оздоровительного питания жителей Японии.
Научно доказано, что использование оздоровительных продуктов способно предупредить
преждевременное старение, возникновение
тех или иных заболеваний. Без профилактического применения лекарств, используя
лишь оздоровительные продукты, можно
предупредить очень многие болезни (диабет,
ишемическую болезнь сердца, ожирение и
др.). Ассоциация ставить перед собой цель
донести эту информацию до сведения населения Казахстана. К примеру, в медицине
Японии используется минимум лекарств,
упор в терапии делается на более тщательный подход к вопросу питания, включение
в рацион отдельных продуктов, обладающих
оздоровительными свойствами.
Ассоциация предлагает обеспечить условия
для более результативного оздоровления населения Казахстана посредством введения
в рацион питания продуктов, богатых или
обогащенных пищевыми компонентами с
доказанными оздоровительными свойствами (Омега-3, Омега-6 жирными кислотами,
альфа-липоевой кислотой, ресвератролом,
пробиотиками и др.). Применение оздоровительных продуктов поможет предупредить
возникновение заболеваний и остановить их
прогресирование на стадии предболезни, не
допуская развития тяжелых форм заболеваний, которые требуют серьезного врачебного
вмешательства.
В Казахстане достаточно много производителей, заинтересованных в выпуске
продуктов, обогащенных оздоровительными элементами, поэтому ассоциация
разрабатывает конкретные предложения по
стимулированию таких производителей на
разработку отечественных лечебных продуктов. Опыт выпуска подобных продуктов
в Казахстане уже имеется, так, исследования
определенных кисломолочных продуктов доказали их реальную эффективность и пользу
для здоровья.
Еще одним аспектом деятельности ассоциации является внедрение системы раннего выявления генетической предрасположенности
к тем или иным заболеваниям. Информация
о возможности возникновения конкретной
патологии обеспечивает целесообразность
принятия конкретных превентивных мер для
ее предотвращения. В соответствии с этим
в планах ассоциации «Здоровье народа вне
возраста» – создание лаборатории генодиагностики с использованием методов определения наследственной предрасположенности
к тем или иным болезням. На сегодняшний
день существуют тест-системы, способные
по отдельному биологическому материалу
определить мутации ДНК, которые могут
способствовать развитию болезни. Сейчас
также появилась возможность спрогнозировать с большой степенью точности предполагаемый возраст возникновения у человека
определенной болезни.
Усилиями ассоциации, в свою очередь,
будет создана система целенаправленной
профилактики заболеваний через оздоровительные продукты и физическую активность,
«тормозящие» разрушительные процессы в
организме человека.
Совокупность нескольких факторов может
значимо повлиять на темпы развития определенной болезни, степень ее проявлений.
Именно поэтому к профилактике и лечению
нужно подходить комплексно, придерживаясь и основ правильного питания, включающего использование оздоровительных продуктов, и здорового, активного образа жизни.
Понравился ли вам номер медицинской газеты «Здоровье Казахстана»?
Назовите три лучших материала номера
1.
2.
3.
Какие темы, на ваш взгляд, можно поднять в следующих номерах?
Публикации каких авторов вам хотелось бы видеть?
Хотели бы вы стать автором статьи для медицинской газеты
«Здоровье Казахстана»?
На какую тему?
Является ли для вас наше издание эффективным в повышении
врачебной квалификации?
Подписка на 2014 год открыта в любом отделении почтовой связи.
Подписной индекс 64430
Бесплатно подписаться на газету вы можете, заполнив настоящую анкету и
отправив ее в редакцию по почте, факсу, электронной почте, или позвонив в
редакцию и сообщив ваши персональные данные для подписки. Также можно
заполнить анкету онлайн на нашем сайте www.health-kz.com.
www.health-kz.com
25
Охрана здоровья
А.Л. Верткин, д.м.н., профессор, Н.Н. Владимирова, к.м.н., кафедра терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи
МГМСУ им. А.И. Евдокимова, Дирекция по обеспечению деятельности государственных учреждений здравоохранения САО г. Москвы
В поликлинике перемены...
Как же это было давно, подумает удивленный читатель, вспомнив, как еще несколько лет назад шел в кабинет врача без
бахил, без полиса, без многих анализов...
Современная поликлиника в идеале – это
уже отсутствие очередей и электронная
запись к врачу, широкий выбор медицинских услуг, многочисленные льготы,
специализированные кабинеты и многое
другое.
Где сегодня центр тяжести
За последние годы быстро выросли
требования к медицине, ее технологические возможности, поэтому в рамках
модернизации здравоохранения осуществляется полное реформирование
амбулаторно-поликлинической службы. В частности, в Москве произошло
объединение поликлиник в амбулаторные центры с общим административно-хозяйственным аппаратом и
лечебно-диагностическими возможностями. Повсеместно создаются дневные
стационары с различной профильностью,
отделения восстановительного лечения,
кабинеты паллиативной и неотложной
помощи, кабинеты доврачебного контроля реорганизуются в полноценные
центры профилактики и пр.
Все это направлено на перенос центра
тяжести медицинской помощи на современную поликлинику. Так, например, до
2012 г. 70% доли оказываемой медицинской
помощи приходилось на стационар и лишь
30% – на поликлиники. Конечно, такая
модель с одной стороны экономически невыгодна, с другой – поощряет бездействие
участковой службы, ведь проще больного
госпитализировать, а не ходить к нему на
активы или вызывать его в поликлинику и
«получить готовенького» вылеченного, обследованного, с рекомендациями пациента. Сегодня стоит задача поменять акценты
и обеспечить 70% медицинской помощи
амбулаторно. Конечно, это влечет изменение нагрузки на врача поликлиники.
Чтобы не быть голословными, в качестве примера рассмотрим одну из типичных поликлиник, обслуживающую
около 45 тыс. прикрепленного населения
и около 5 тыс. пациентов так называемой
диспансерной группы. Ежегодно число обращений в такую поликлинику составляет
почти 350 тыс. Понятно, что большая часть
пациентов идет к участковому терапевту:
на первичный или повторный приемы
(17 и 48% соответственно), за справками,
талонами к профильным специалистам,
выпиской рецептов, санаторно-курортными картами (22%), в связи с различными
внештатными обстоятельствами (13%). И
всю эту работу терапевт должен выполнить
в течение 4 часов каждого рабочего дня,
а затем еще обслужить вызовы на дому.
По штатному расписанию в подобной
поликлинике должно работать около 30
терапевтов, а в реальности их количество
не превышает 10–15. Далее совсем просто:
терапевт должен в отведенное ему время
выписать рецепты на лекарственные препараты, выдать талоны к профильным
специалистам, оформить справки, листки
нетрудоспособности, карту на санаторнокурортное лечение или посыльной лист для
оформления инвалидности… Кроме того,
необходимо учитывать возможные сдвиги
26
в запланированном приеме, которые создают внеплановые больные: ветераны ВОВ,
беременные, многодетные матери и др.
Для облегчения создавшейся ситуации
все поликлиники в Москве оборудованы
структурированной кабельной сетью, с
автоматизированным рабочим местом у
каждого врача с компьютером и принтером для печати. При этом каждый врач
и медицинская сестра прошли обучение
на местах при помощи специального сотрудника, который закреплен за каждой
поликлиникой и с 9 до 17 часов находится
на рабочем месте. Это позволяет решать
многие вопросы: быструю печать статистического талона, запись на консультацию к
смежному специалисту или направление
на исследование, при необходимости даже
в другую поликлинику, выписку электронных рецептов и др.
Таким образом, повсеместное создание
автоматизированных рабочих мест для
каждого врача, обучение их компьютерной
грамотности, строгое административное
регулирование бесперебойной работы обеспечивает эффективную работу.
Кто поможет участковому врачу
Итак, понятно, что ключевой фигурой в
оказании амбулаторной помощи является
участковый терапевт. Часть этой помощи
можно условно назвать легкой и не доставляющей особых проблем (повторный
прием, выдача справок, рецептов, талонов к специалистам и т.д.). На этом
этапе помощь могут оказать медицинская
сестра и студенты медицинских вузов
(поскольку обеспечить каждый кабинет
медицинской сестрой возможности нет),
которые заполнят формы медицинской
документации, оформят направления на
обследования, рецепты и др. Все это позволит сэкономить драгоценное время. В
Москве практически повсеместно в поликлиниках проходят практику студенты
медицинских колледжей и вузов, однако
при их опросе ни один студент за последние полгода не высказал желание пойти
работать в поликлинику. О новых возможностях студентам никто не рассказывает,
преподаватели зачастую сами не представляют реалий современной поликлиники,
не имея должного сотрудничества ни с
администрацией, ни с заведующими, ни
с врачами поликлиник. Но медицинская
сестра и студенты медицинских вузов
должны быть помощниками у каждого
участкового терапевта, а значит, следует
пересмотреть программу подготовки этих
студентов с учетом изменившихся условий
деятельности амбулаторно-поликлинической службы.
Главное – быстрая
и качественная помощь
Согласно регистру неотложных состояний, с которыми встречается терапевт поликлиники, большая их часть представлена
сердечно-сосудистыми осложнениями, в
том числе острым коронарным синдромом,
нарушением ритма сердца, гипертоническим кризом, гипотонией, острым нарушением мозгового кровообращения и др.
При этом перечень лекарственных препаратов, входящих в оснащение кабинета
(отделения) неотложной помощи уже не
соответствует критериям доказательной
медицины и принятым клиническим рекомендациям. Так, к примеру, сегодня в оснащении кабинета уже не должны использоваться коргликон, папаверин, дибазол,
анальгин, кофеин, кордиамин, эуфиллин,
димедрол, кислота никотиновая, кальция
глюконат, магния сульфат, настойка валерианы, корвалол, гидрокортизон ацетат,
сульфацил натрия. Эти устаревшие препараты не только неэффективны, но и небезопасны. В арсенале современных лекарственных средств имеются внутривенные
формы гипотензивных средств, растворы
для небулайзерной терапии, эффективные
анальгетики и др.
Справедливости ради следует указать,
что никто не мешает руководителям
поликлиник самостоятельно закупать
необходимые препараты для оказания неотложной помощи, включить их в список
укладок, утвердить в перечне и следить
за поддержанием необходимого лекарственного запаса. Многие аспекты данной
работы должен осуществлять клинический
фармаколог района, округа, муниципалитета: создавать формуляры, читать лекции,
оценивать знания, и все это осуществлять
на рабочем месте в каждой поликлинике. Это требует создания современных и
оборудованных отделений неотложной
помощи с квалифицированным штатом
медицинского персонала.
К примеру, у пациентки В., 54 лет, за неделю до обращения в поликлинику в частной лаборатории была выявлена анемия.
Частично работает предыдущий сценарий:
сбор жалоб, анамнеза, осмотр и др. Но условия первичного приема влекут за собой
большие временные затраты на записи в
амбулаторной карте, обследования и выбор
тактики лечения. В этой ситуации возможен только один путь: знание алгоритмов
диагностики и лечения.
Или иной пример. Пациент с анемией
на амбулаторном приеме у терапевта. Врач
знает, что такое анемия, каковы факторы
ее риска, наиболее частые причины, основные клинические проявления, что надо
проводить экспресс-диагностику. Вывод:
при выявлении анемии необходимо использовать диагностический алгоритм, при
выявленной железодефицитной анемии
понимать, что диетой ее вылечить нельзя, необходимо назначить пероральные
препараты 3-валентного железа. В этой и
других ситуациях отпущенные врачу для
приема пациента 12 минут явно недостаточны. Тем более в случаях, при которых
требуется госпитализация.
Сегодня внебольничная пневмония стала
поводом частого направления или, как
правильно говорить, «входным» диагнозом
участковых терапевтов. Частота расхождений диагнозов на догоспитальном и стационарном этапах при этой патологии составляет около 45%. Как оказалось, у трети
пациентов вообще нет никаких изменений
со стороны легких. А в остальных случаях
при наличии инфильтративных изменений
пневмония носила вторичный характер,
как осложнение при постинфарктном
кардиосклерозе (26,4%), длительной иммобилизации у пациентов с хронической
ишемией головного мозга (11,5%), хронической алкогольной интоксикации (8,6%).
Такая недооценка во многом определяет
неблагоприятный прогноз заболевания.
От чего зависит
успешная работа
Этот пример демонстрирует важность
квалификации участковых терапевтов, их
фундаментальных знаний пропедевтики
внутренних болезней и патологической
анатомии. Поэтому непрерывное свое
профессиональное совершенствование
участковый терапевт должен получать в
новом формате: участие не менее 2 раз в
год в циклах подготовки на базе многопрофильных клиник. Этот формат предусматривает ежедневные клинические
разборы пациентов в реанимационных
и соматических отделениях, участие в
клинико-анатомических конференциях
и консилиумах, специальных занятиях
по правилам формулировки диагнозов,
ознакомление с инновационными технологиями диагностики и лечения и пр.
Параллельно образовательным циклам
требуется организация университетской
клиники в амбулаторном учреждении.
Это позволит привлечь к приему больных
клинических ординаторов второго года,
а также ассистентов, доцентов и профессоров для перманентного образования,
проведения консилиумов, осмотров
«трудных» пациентов, формулировки
этапных и патологоанатомических эпикризов и др. В конечном итоге это реально
обеспечит преемственность в ведении
больных и позволит «разгрузить» участкового терапевта.
Создание системы непрерывного совершенствования профессионального
образования как на базе многопрофильных
стационаров, так и путем создания университетской клиники в амбулаторном учреждении – непременное условие успешной
работы терапевта поликлиники.
В Википедии риторический вопрос обозначается как «вопрос, на который ответ
заранее известен, или вопрос, на который
дает ответ сам спросивший». Иными словами, риторический вопрос – это «вопрос,
ответ на который не требуется или не ожидается в силу его крайней очевидности»,
он подразумевает «вполне определенный,
всем известный ответ». Наш риторический
вопрос «как терапевту успеть посмотреть
больного в поликлинике за 12 минут?» не
требует ответа, просто подчеркивает, что
мы задаем его слишком долго и как бы
намекаем, что пора уже перестать его задавать и предпринять что-то по этому поводу.
Сегодня все уже организовано: создана
материально-техническая база для современной работы поликлиник, осуществляется компьютеризация многих технологических процессов, разработаны административные формы и др. Да, остаются
вопросы, требующие внимания и решения:
подготовка квалифицированных кадров,
организация системы непрерывного совершенствования и профессионального
образования врачей и медицинских сестер,
создание представления о поликлиниках
как о современном медицинском учреждении. Но главное – в современной поликлинике есть возможности для творческого роста специалистов и максимального
приближения университетских клиник к
амбулаторной помощи.
Общетематический номер • Март 2014 г.
Охрана здоровья
«Гинкоум БИО» – препарат для улучшения
мозгового кровообращения
Нарушение мозгового кровообращения – это та патология, с которой в определенные моменты жизни сталкивается практически каждый из нас. Об
этом свидетельствуют симптомы данного заболевания: снижение памяти и внимания, приступы неожиданной слабости, ощущение «заплетающегося
языка», холода в конечностях, потеря равновесия при ходьбе, шум в ушах, резкое ухудшение зрения, тошнота, рвота.
Врачам-неврологам хорошо известна степень распространенности таких патологий – практически каждый второй
пациент приходит на прием с симптомами нарушения мозгового кровообращения – дисциркуляторной энцефалопатии.
Этот недуг может стать следствием таких заболеваний, как
артериальная гипертензия, атеросклероз, сахарный диабет, ряд
сердечно-сосудистых патологий. По результатам проводимого
в течение 6 лет исследования (1), в котором приняли участие
1300 пациентов в возрасте 75 лет и старше, было отмечено преобладание болезни Альцгеймера и сосудистых деменций среди
пациентов с сахарным диабетом, ИБС и гипертонической
болезнью. Причина в том, что все перечисленные болезни приводят к хронической сосудистой недостаточности, следствием
чего становятся когнитивные нарушения и деменции, а также
инвалидизации в пожилом возрасте.
Однако спровоцировать появление преходящих нарушений
мозгового кровообращения (ПНМК), симптомы которых
исчезают в течение суток, способны и обычное переутомление, нездоровый образ жизни, злоупотребление алкоголем
и курением. И произойти это может в достаточно молодом
возрасте. В 20% случаев обращений пациентов за помощью к
врачу-неврологу речь идет именно о такой форме нарушений
мозгового кровообращения. Но даже кажущаяся безобидность
патологии все же должна насторожить и врача, и пациента: в
случае игнорирования первых сигналов болезнь может прогрессировать и перейти в фазу острого нарушения мозгового
кровообращения (ОНМК), чреватого развитием инсультов.
В связи с обозначенными факторами риска особое значение
приобретает научно обоснованная профилактика нарушений
мозгового кровообращения. В этой статье будет рассмотрен
механизм действия препарата «Гинкоум БИО» известной российской компании «Эвалар», созданного для нормализации
процессов мозгового кровообращения. Препарат снижает
вязкость крови, препятствует образованию сгустков, улучшает
мозговое и периферическое кровообращение.
Основа препарата – экстракт гинкго билоба – общепризнанный поставщик эффективных биологически активных
веществ в организм человека. Результаты многочисленных
клинических исследований подтвердили, что лекарственные
средства на его основе активно влияют на сосудистую систему
головного мозга, улучшают мозговое кровообращение за счет
подавления действия активации тромбоцитов, ускорения
механизма приема и передачи нервного импульса. Такие препараты обладают ярко выраженным ноотропным эффектом,
и частично – антидепрессивным действием.
Эффективность экстракта гинкго билоба была изучена в
ряде клинических исследований, основой которых стали базы
данных Medline, Британская библиотека и PsychInfo (2). В
частности двойное слепое рандомизированное исследование
рассмотрело влияние экстракта гинкго билоба EGb 761 на
нейропсихологические и психометрические параметры 36
пациентов с церебрально-сосудистой недостаточностью. У
всех пациентов изначально было зафиксировано нарушение
памяти различной степени тяжести: от незначительных до
запущенных случаев. Половина участников получали EGb
761 в дозе 120 мг в день в течение 8 недель. Спустя 4 и 8
недель в группе приема EGb 761 наблюдалось повышение
относительной мощности компонента ЭЭГ. В аналогичном
исследовании доза экстракта гинкго билоба в 120 мг назначалась 31 пациенту в возрасте старше 50 лет в течение 12 и 24
недель. По прошествии установленных сроков у пациентов
наблюдались улучшение памяти и снижение амплитуды
низкочастотного компонента (1–3 Гц), зафиксированное на
ЭЭГ. Исследование подтвердило позитивное влияние гинкго
билоба на функциональное состояние памяти и когнитивных
функций.
В другом двойном слепом исследовании с участием 50 пациентов с хронической церебрально-сосудистой недостаточностью изучалось влияние гинкго билоба в дозе 120 мг в день
или плацебо на состояние пациентов. Спустя месяц группа,
принимающая препарат на основе гинкго билоба, показала
значительные улучшения моторных и речевых функций и
снижение частоты головокружений.
Выводы ученых: экстракт гинкго билоба является средством,
улучшающим когнитивные функции и обладающим нейропротективными свойствами. Он рекомендован для применения в
клинической практике с целью лечения различных неврологических и физиологических симптомов. В частности речь идет
о пациентах с нарушением памяти, когнитивных функций, с
www.health-kz.com
наличием воспалительных процессов, опухоли головного мозга, развившейся вследствие токсичного воздействия свободных
радикалов на головной мозг. Прием препарата показан при
болезни Альцгеймера, деменции, инсульте, вазоокклюзивных
нарушениях вследствие старения.
Рекомендуемая доза препарата варьирует от 120 до 300 мг/
день в течение 3–12 недель. Согласно Справочнику лекарственных средств по фитотерапии, прием гинкго билоба в виде
биологически активной добавки необходимо рекомендовать в
дозе 120 мг сухого экстракта.
При продолжительном применении экстракта гинкго билоба отмечено увеличение числа α2-адренорецепторов, что
подтверждает его нейротропный эффект. Кроме того, прием
препаратов на основе экстракта гинкго билоба выборочно увеличивает количество М-холинорецепторов на клетках гиппокампа. Имеются данные, свидетельствующие, что биологически
активные компоненты экстракта гинкго билоба способствуют
торможению развития сосудистого отека головного мозга. Нашла научное подтверждение и действенность экстракта листьев
гинкго билоба на процессы свободнорадикального окисления,
сопровождающего процессы старения организма. Флавоноидная фракция экстракта листьев гинкго билоба уменьшает
развитие окислительного стресса, обусловленного как УФ облучением, так и возрастными изменениями в головном мозге.
Известно, что умеренные когнитивные нарушения являются
своеобразным переходным этапом между нормальным старением и деменцией. В такой ситуации крайне важно определить
степень потери памяти у людей преклонного возраста, а также
установить группу риска развития деменции с целью своевременного принятия превентивных мер у данной категории
людей. Эта насущная проблема стала темой рандомизированного контролируемого исследования эффективности гинкго
билоба в качестве нейропротективного средства в борьбе с
нейродегенеративными изменениями мозга (3).
В исследование вошли пациенты в возрасте от 60 до 85 лет
с ухудшением памяти, которые были разделены на 2 группы:
группу приема гинкго билоба в таблетках (60 участников)
и контрольную группу (60 участников). Пациенты в группе
приема гинкго билоба получали экстракт в дозе 19,2 мг 3 раза
в день. Спустя 6 месяцев после начала лечения положительные
результаты несенсорного распознания картинок составили
55,17% в группе пациентов, получавших экстракт гинкго билоба. В этой же группе отмечались положительные результаты
влияния экстракта на логическую память (58,62%).
Таким образом, применение экстракта гинкго билоба показало свою эффективность в отношении функционирования
эпизодической памяти у пациентов с умеренными когнитивными нарушениями.
Хотя в ходе приведенных исследований принимали участие
пожилые люди, следует учитывать тот факт, что нарушения мозгового кровообращения могут проявляться в любом возрасте.
Своевременная постановка диагноза и принятие превентивных
мер способны остановить разрушительный процесс, происходящий в сосудах не только головного мозга, но и всего организма.
Как свидетельствует клинический опыт, препараты на основе
гинкго билоба подтвердили свою эффективность в случаях
нарушений микроциркуляции, возникающих при варикозном
расширении вен, тромбофлебитеваскулярной ретинопатии,
облитерирующем атеросклерозе нижних конечностей.
Немаловажно и то, что высокая эффективность препаратов
на основе гинкго билоба сочетается с безопасностью применения: гинкго билоба – это растение, ареалом обитания которого
является Юго-Восточная Азия и Япония. В его составе более 40
ингредиентов, основными из которых являются флавоноидные
гликозиды, влияющие на обмен в клетках, восстанавливающие
микроциркуляцию и вазомоторные реакции крупных кровеносных сосудов.
Регулярное использование препаратов на основе гинкго
билоба показано при ухудшениях памяти, расстройствах
внимания, головной боли, шуме в ушах, ощущениях холода и
тяжести в конечностях, метеозавимости.
Источники информации:
1. W.L. Xu et al. (2004).
2. Diamond B.J., Shiflett S.C., Feiwel N., Matheis R.J., Noskin О.,
Richards J.A., Schoenberger N.E. Ginkgo biloba extract: mechanisms
and clinical indications. Arch Phys Med Rehabil 2000; 81: 668–78.
3. Zhong Xi Yi Jie He Xue Bao. 2012 Jun; 10 (6): 628–34.
Подготовила Галина Телегина
27
Гематология
А.Л. Верткин, Н.О. Ховасова, Е.Д. Ларюшкина, А.С. Скотников, К.И. Шамаева, кафедра терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи
МГМСУ им. А.И. Евдокимова и 50 ГКБ Департамента здравоохранения Правительства города Москвы
Анемия в многопрофильном стационаре:
что мы знаем и что думаем, что знаем
Анемия – клинико-лабораторный синдром,
являющийся проявлением всевозможных заболеваний, имеющих различную этиологию
и патогенез, во многом определяет тяжесть
течения и прогноз заболевания и встречается
в практике любого врача. Иллюстрацией тому
является следующая клиническая ситуация:
пациентка К., 70 лет, поступила по скорой медицинской помощи в отделение кардиореанимации (КРО) многопрофильного стационара в
связи с очередным пароксизмом фибрилляции
предсердий. Синусовый ритм был восстановлен самостоятельно на догоспитальном этапе,
поэтому в КРО ограничились назначением
только антиагрегантов (100 мг ацетилсалициловой кислоты). Не останавливаясь подробно
на результатах проводимых осмотров и исследований (это не имеет значения в контексте
настоящей статьи), обращаем внимание только
на сниженный уровень гемоглобина – 112 г/л
в общем анализе крови. На следующий день в
отделении кардиологии, куда пациентка была
переведена из КРО, у нее развилась клиническая
картина желудочно-кишечного кровотечения,
гемоглобин снизился до 77 г/л. Поэтому следующими отделениями явились реанимационное,
где была диагностирована перфоративная язва
желудка, и хирургическое, где произведена
лапаротомия и ушивание язвенного дефекта. В
послеоперационном периоде на фоне переливания эритроцитарной массы гемоглобин возрос
до 89 г/л. Пациентке был также назначен нефракционированный гепарин, возможно, с профилактической целью. Сывороточное железо не
определяли, препараты железа не назначались.
Спустя 10 дней после поступления больная была
выписана с гемоглобином 112 г/л без каких-либо
рекомендаций по контролю за его динамикой.
Препараты железа не рекомендованы.
Злокачественные ново- Инфекции Коллагены
образования
Хроническая
Почечная
недостаточ- Гипотиреоз сердечная
недостаточность
ность
Острая и
хроническая Нарушения Повышенная
кровопотеря всасывания потребность
ЛимфоПеченочная
пролифератив- Гемолиз
недостаные заболевания
точность
Ревматоидный артрит
Сахарный
диабет
Алиментарная недостаточность
Болезнь
кожи
Схема 1. Причины бледности
Табл. 1. Частота развития инфаркта миокарда у больных ОКСБПST в зависимости от наличия и тяжести
железодефицитной анемии
Уровень
гемоглобина, г/л
Частота развития
Количество
инфаркта миобольных
ОКСБПST, абс. карда, абс. (%)
выше 120
878
688 (78,4%)
от 90 до 120
758
638 (84,2%)
от 70 до 90
537
503 (93,7%)*
ниже 70
187
182 (97,3%)*
Итого:
2360
2011 (85,2%)
* соответствует значению p<0,05
Табл. 2. Осложнения при ОКСБПST в зависимости
от уровня гемоглобина
ОКС +
ОКС +
ОКС +
анемия
анемия
анемия
ОКС без
Осложнелегкой
средней тяжелой
анемии
ния
степени тяжести степени
(n=97)
(n=47)
(n=71)
(n=106)
Кардиогенный
24
42
99
52
шок
(51,1%)
(59,2%) (93,4%)* (53,6%)
(n=217)
Наружный
разрыв
2
4
7
4
сердца
(4,3%)
(5,6%)
(6,6%)
(4,1%)
(n=17)
ТЭЛА
17
46
73
17
(n=153) (36,2%)* (64,8%)* (68,8%)* (17,5%)
* соответствует значению p<0,05
28
Анемия в хирургическом стационаре 35,3% (n=98)
Анемия обусловлена
Анемия не обусловлена
причиной госпитализапричиной госпитализации в хирургический
ции в хирургический
стационар (ЖКК, гемату- стационар (о. холецистит,
рия, гемоперитонеум
о. панкреатит, о. аппендии т.д.) 63,7% (n=62)
цит и т.д.) 36,3% (n=36)
Анемия была до
поступления в стационар
68,5% (n=25)
Анемия развилась
в стационаре
31,4% (n=11)
Проводилось оператив- Не проводилось оперативное вмешательство
ное вмешательство
72% (n=8)
28% (n=3)
Схема 2.
Данный клинический пример достаточно
типичный, и он убедительно демонстрирует
отсутствие настороженности врачей, независимо от специальности, к анемии и единого
последовательного алгоритма действий.
При этом анемия признана независимым
фактором риска инфаркта миокарда и госпитальной летальности у мужчин, а также
серьезных сердечно-сосудистых осложнений
у мужчин и у женщин. В этом плане наши
предыдущие исследования показали, что
среди поступивших 2473 больных с острым
коронарным синдромом без подъема сегмента
ST (ОКСБПST) у 1595 (64,5%) была выявлена
анемия, в том числе у 1482 (92,9%) – гипохромная. Среди них были 4 категории больных:
у 274 (18,5%) причиной гипохромной анемии
была хроническая почечная недостаточность
(ХПН) вследствие артериолонефросклероза на
фоне гипертонической болезни, у 157 (10,6%) –
злокачественные новообразования различных
локализаций, у 585 (39,5%) имелись анамнестические указания на различные кровотечения, в
том числе у 446 (30,1%) – желудочно-кишечные
из эрозивно-язвенных поражений слизистой
верхних отделов ЖКТ. У 466 пациентов (31,4%)
установить генез гипохромной анемии не
удалось. Как следует из табл. 1, у пациентов с
железодефицитной анемией средней и тяжелой
степеней риск развития инфаркта миокарда
достоверно был выше, чем у больных с легким
снижением гемоглобина или его нормальным
уровнем (93,7 и 97,3% против 84,2 и 78,4% соответственно) (p<0,05).
Как видно из табл. 2, у пациентов с ОКСБПST
и тяжелой железодефицитной анемией частота развития кардиогенного шока достоверно
выше, чем у больных с анемией средней и
легкой степеней, а также при нормальном
уровне Hb (93,4 против 59,2, 51,1 и 53,6%
соответственно) (p<0,05). Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) и ее ветвей у больных
ОКСБПST с железодефицитной анемией развивается чаще, чем у пациентов с нормальным
уровнем гемоглобина (36,2, 64,8 и 68,8 против
17,5% соответственно) (p<0,05), и не зависит от
тяжести железодефицитной анемии (p>0,05).
Таким образом, у пациентов с ОКСБПST в сочетании с гипохромной анемией cмертельный
исход наступает в каждом пятом случае, тогда
как среди тех же пациентов без анемии умирает
каждый десятый (А.Л. Верткин, А.С. Скотников, 2011). Учитывая, что большинство
больных имеют многообразную соматическую
патологию, что с одной стороны утяжеляет течение заболевания и ухудшает его прогноз, а с
другой – ограничивает лекарственную терапию,
и в частности антитромботическую, анемия наравне с другими факторами включена в шкалу
риска GRACE (Global Registry of Acute Coronary
Events) для определения более точного прогноза
исходов ОКС.
Однако в реальной практике судить о частоте
встречаемости анемии невозможно ввиду отсутствия официальных данных, так как статистический ее учет не ведется (Рекомендации
Минздрава России по кодированию некоторых
заболеваний от 2011 г.). В госпитальной статистике принято учитывать только основное
заболевание, тогда как осложнения, каким и
является анемия, статистическому учету не
подлежат.
Таким образом, анемия является междисциплинарной проблемой, при этом отсутствует
статистика о частоте ее встречаемости, невысока настороженность врачей к этой проблеме,
нет клинических рекомендаций с алгоритмизацией всех действий врача и пациента, не
учитываются риски применения лекарственных
препаратов.
На анемичность, или бледность больных
врачи обращали внимание еще в средние века
и пытались дать объяснение данному симптому.
Так, немецкий врач Йоханнес Ланге в 1554 г. дал
название анемии как «болезни девственниц», а
французские ученые Н. Лемери и Э. Франсуа
Жофруа в 1713 г. доказали, что причина анемии
заключается в дефиците железа.
В классической литературе и в творчестве
современников часто используются признаки
анемии для придания выразительности произведениям. И.М. Губерман писал: «Она была
застенчива, бледна, и волосы текли как нежный
шелк. Она со мной была так холодна, что я оттуда с насморком ушел…»
Так вот, среди причин бледности выделяют
заболевания соединительной ткани, болезни
кожи, гипотиреоз, сердечную, почечную и
печеночную недостаточность, синдром мальабсорбции и многие другие (схема 1).
По определению ВОЗ, анемия – состояние,
характеризующееся снижением концентрации
гемоглобина: ниже 130 г/л у мужчин и 120 г/л
у женщин. Распространенность анемии в мире
составляет 27,9% (ВОЗ, 2010 г.)
Для оценки частоты встречаемости анемии
и ее характеристики в многопрофильном стационаре мы проанализировали 2031 историю
болезни пациентов, госпитализированных в
различные отделения за 2 календарных месяца 2012 г., а также все протоколы аутопсий
пациентов, умерших в течение 6 месяцев того
же года. Так, среди живых пациентов (n=2031)
анемию имели 278 (13,6%), среди всех умерших
(n=702) анемия в патологоанатомическом
диаг-нозе была указана в 215 (30,6%) случаях.
Почему такой разброс цифр? Наверное, потому
что умершие пациенты имели более тяжелую
и декомпенсированную патологию. Однако
не исключается и другая вышеназванная причина, а именно невнимание врачей к данной
проблеме.
Умершие (n=215)
Живые (n=278)
16,2%
21%
39,3%
50%
33,8%
39,7%
легкая
средняя
тяжелая
Рис. 2. Степень тяжести анемии
Умершие (n=215)
Живые (n=278)
43,7%
59,7%
56,3%
женщины (возраст 68,7)
мужчины (возраст 64,5)
40,3%
женщины (возраст 55,6)
мужчины (возраст 62,8)
Рис. 1. Половая и возрастная структура
пациентов с анемией
1%
Умершие
Живые
18%
32,3%
46,7%
66,8%
терапия
35,3%
хирургия
гинекология
Рис. 3. Профиль госпитализации пациентов с анемией
Умершие (n=144)
6,1%
Живые (n=129)
12%
29,4%
32%
8,3%
53,6%
10%
32%
15,5%
сосудистые заболевания
цирроз печени
онкологические заболевания
другие
причина не ясна
Рис. 4. Причины анемий в терапевтических отделениях
6,1%
5,3%
8,9%
3,6%
37,5%
10,1%
16%
12,5%
онкологические
заболевания ЖКК
цирроз печени ЖКК
сосудистые
заболевания
кишечника
с о. эрозиями и ЖКК
язвенная болезнь
желудка и 12-п.к. с ЖКК
геморрагический
панкреатит с ЖКК
ДГПЖ с ХПН
ЖКБ
дивертикулез кишечника
Рис. 5. Причины анемий у умерших пациентов
в хирургическом стационаре (N=69)
Как видно из рис. 1, чаще умирали мужчины,
чем женщины, при этом возраст всех умерших
независимо от пола был выше, чем у живых.
По степени тяжести (рис. 2) у умерших преобладала тяжелая анемия (39,3%, n=215), у живых – в половине случаев была констатирована
легкая анемия (n=278).
Пациенты с анемией чаще поступали и
умирали в терапевтических отделениях, соответственно в 66,8 (n=215) и 46,7% (n=278)
наблюдений (рис. 3)
Среди причин анемии у терапевтических
больных, как у умерших, так и у живых, преобладали «сосудистые заболевания» (различные
формы ишемической болезни сердца), соответственно в 53,6 (n=129) и в 29,4% (n=144)
наблюдений (рис. 4).
Почти в 13% случаев причину анемии при
жизни установить не удалось.
Из 166 женщин с анемией, поступивших в
различные отделения стационара, в отделение
гинекологии была госпитализирована треть.
В большинстве случаев причинами госпитализации были кровотечения из половых
органов – 42% (n=50).
Структура причин анемии у хирургических
больных представлена на рис. 5. В основном
причинами анемии явились желудочнокишечные кровотечения (ЖКК) у больных с
онкологическими и «сосудистыми» заболеваниями кишечника, а также при циррозах
печени алкогольной этиологии.
Среди живых пациентов хирургического
стационара (n=98) у 62 (63,7%) анемия была
связана с кровотечением различной локализации (ЖКК, гематурия, гемоторакс, гемоперитонеум, различные травмы) и требовала, как
правило, хирургических методов остановки
кровотечений. У 36 (36,3%) пациентов анемия
не была связана непосредственно с причиной
госпитализации в хирургический стационар.
Среди них у 25 пациентов (68,5%) анемия имела
Общетематический номер • Апрель 2014 г.
Гематология
место уже при поступлении в стационар, а у
11 (31,5%) развилась в процессе пребывания
в стационаре. У этих больных оперативное
вмешательство было проведено только в 72%
случаев.
Таким образом, в 77,8% (n=36) случаев
анемия у пациентов хирургического профиля
была обусловлена сопутствующей патологией
(схема 2).
Итак, 50% анемий были легкой степени, что
не вызывает никакого внимания клиницистов;
в 16,2% случаев выявляется тяжелая анемия,
что свидетельствует, вероятно, о несоответствующем наблюдении за пациентами на догоспитальном этапе. Каждый второй пациент
с анемией имеет «сосудистую» патологию, что
требует большего внимания, и прежде всего
терапевтов.
Вместе с тем в реальной практике при наличии сниженного гемоглобина анемия была
указана в диагнозе только в 67% (n=129) историй болезни в терапевтических отделениях и в
30% (n=69) – в хирургических. Это заведомо
исключало поиск причины и назначение лечения больным с анемией.
Вместе с тем, как видно из рис. 6 и 7, анемия
не только сопровождает многочисленные заболевания внутренних органов и осложняет ее течение, но и представляет собой составляющую
коморбидной патологии. Поэтому невнимание
к данной проблеме не может не отражать качество оказания медицинской помощи.
Продолжая разговор про анемию, следует
сослаться на классификацию заболевания
по цветовому показателю, принятую только
в РФ и странах СНГ. Большее клиническое
значение имеет классификация анемии по
среднему объему эритроцита (схема 3). Тем
более что на этом основана сегодня вся технология обработки материалов на современных
анализаторах.
«Ее зеленоватая кожа и вздувшийся, твердый
как барабан живот свидетельствовали о плохом
здоровье и постоянном недоедании... Долго ее
не могли заставить есть. Никто не мог понять,
почему она не умирает с голоду, пока... не открыли, что Ребекке по вкусу только влажная
земля да куски известки, которые она отдирает
ногтями от стен... Землю и известку она ела
тайком, с сознанием вины, и старалась делать
запасы, чтобы полакомиться на свободе, когда
никого не будет рядом» . Так Габриэль Г. Маркес
в книге «Сто лет одиночества» красочно описал
одну из самых частых причин микроцитарных
анемий – дефицит железа.
По данным мировой статистики, железодефицитная анемия составляет 41,5%. В стационаре же, на базе которого мы проводили
исследование, эта анемия диагностировалась
у 66–74% пациентов. Возможно, что такая
существенная разница обусловлена несоблюМикроцитарная
(MCV <80)
Нормоцитарная
(MCV 80-100)
Макроцитарная
(MCV >100)
В основе –
С увеличением Мегалобластная
всегда дифицит
эритропоэза в
- В12-дефицитжелеза
костном мозге
ная анемия
- железо- гемолиз
- фолиеводефицитная
- острая
дефицитная
анемия
кровопотеря
анемия
- анемия хрони- лекарства
Со
снижением
ческих
и токсины
эритропоза
заболеваний
Немегалобластные
лейкоз
- другие редкие
- алкогольная
- миелома
анемии
висцеропатия
- алластическая
(талассемия,
- заболевания
анемия
сидеробластная)
печени
Нарушение
- ХОБЛ
синтеза
- миелодисэритропоэтина
- болезни почек пластический
синдром
- болезни печени
- хронические
заболевания
Схема 3. «Новая» классификация анемии
Алгоритм при микроцитарной (гипохромной) анемии
Определить сывороточное железо (СЖ)
СЖ снижено
СЖ норма или
повышено
Определить трансферрин
Повышен
Норма
Снижен
ЖДА
Определить
ферритин
Анемия
хронических
заболеваний
Снижен
Норма или повышен
Схема 4. Алгоритм диагностики при
микроцитарной анемии
www.health-kz.com
Консультация
гематолога для
верификации
редких анемий
Общие подходы к лечению ЖДА
- Диетой нельзя вылечить!
-Используются только препараты железа,
главным образом орального применения
Показания для парентерального применения
препаратов железа:
- тяжелая ЖДА;
- непереносимость оральных препаратов железа;
- нарушения всасывания;
- необходимости быстрого насыщения организма
железом (планируется оперативное вмешательство)
Трансфузии эритроцитов только
по жизненным показаниям!
- тяжелая анемия с резко
выраженными явлениями гипоксии;
- анемическая прекома и кома;
- кислородное голодание тканей при
продолжающемся кровотечении;
- тяжелая анемия у больного,
нуждающегося в экстренной операции
- острая анемия, вызванная массивной
кровопотерей (травма, операция, шок, роды)
30% от общего объема циркулирующей крови
Контроль эффективности лечения
(ретикулоцитарный криз, нормализация уровня
гемоглобина и показателей обмена железа)
Схема 5. Основные принципы лечения ЖДА
80
70
60
50
% 40
30
20
10
0
терапия
хирургия
гинекология
анемия в диагнозе есть
анемии в диагнозе нет
Рис. 6. Частота указания на анемию
в клиническом диагнозе (n=278)
дением алгоритма ведения больных с анемией,
основанной на размере эритроцитов (схема 4).
Итак, железодефицитная анемия (ЖДА) –
клинико-гематологический синдром, характеризующийся нарушением синтеза гемоглобина
в результате дефицита железа, развивающегося
на фоне различных патологических или физиологических процессов, и проявляющийся признаками анемии и сидеропении. ЖДА всегда
микроцитарная, но не все микроцитарные
анемии железодефицитные. ЖДА имеет четкие лабораторные критерии: MCV (средний
объем эритроцита) <80 fl; MCH (cреднее содержание гемоглобина в эритроците) <24 г;
MCHC (cредняя концентрация гемоглобина
в эритроцитах) <30–38 г/дл; в мазке крови:
микроцитоз (эритроциты малого размера), анизоцитоз (неодинаковая величина эритроцитов) и
пойкилоцитоз (различные формы эритроцитов);
показатели обмена железа при ЖДА: снижение
сывороточного Fe; повышение общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС);
снижение ферритина; снижение трансферрина.
Только соответствие всем вышеперечисленным
критериям позволяет говорить о ЖДА.
Основные принципы лечения ЖДА представлены на схеме 5.
Если использовать классификацию прежнюю, то в наших наблюдениях у большинства
больных констатирована гипохромная анемия
(рис. 8). Вероятно, недостаточно верный
диагностический посыл и привел к тому, что в
стационаре лечение анемии получали далеко
не все пациенты (рис. 9).
Лечение препаратами железа при диагностированной ЖДА получали 28–67% пациентов в
различных отделениях стационара. При этом в
большинстве случаев использовались непоказанные в этих ситуациях инъекционные формы
препаратов железа.
Однако в последние годы сформировалось и
укрепилось мнение, согласно которому именно
трехвалентное железо является наиболее предпочтительным для пациента с ЖДА.
Во-первых, препараты трехвалентного железа
не оказывают раздражающего эффекта на слизистую оболочку верхних отделов ЖКТ и, соответственно, не вызывают ее эрозивно-язвенного
поражения, что, согласно проведенным нами исследованиям, является весьма актуальной проблемой для кардиологических пожилых больных.
Во-вторых, трехвалентное железо не обладает
оксидантным эффектом, а потому предотвращает окисление атерогенных фракций липопротеидов и образование свободных радикалов,
что также немаловажно для «сосудистых»
пациентов.
Отсутствие окислительного потенциала также
профилактирует потемнение и пожелтение
эмали зубов и появление металлического привкуса во рту, которые в случае приема препаратов соли двухвалентного железа зачастую
являются причиной отказа пациентов с ЖДА
от ее лечения.
В-третьих, в организме человека в обмене железа и его регуляции принимает участие именно
трехвалентное железо. При нормальном содержании в организме железа значительная часть
его проходит через слизистую оболочку кишки
в ток крови, определенная часть задерживается
в слизистой. При недостатке железа в слизистой
задерживается меньшая его часть, основная
часть оказывается в плазме.
При избытке железа в организме основная
часть железа, проникшего в слизистую оболочку, в ней и задерживается. В дальнейшем
эпителиальная клетка, наполненная железом,
продвигается от основания к концу ворсинки,
затем слущивается и теряется с калом вместе
с невсосавшимся железом. Этот физиологический механизм всасывания включается в
тех случаях, когда в просвете кишки имеется
обычная содержащаяся в нормальной пище
концентрация железа.
Хорошо известно, что трехвалентное железо лучше всасывается в кислой среде, что
обеспечивает соляная кислота желудка. Если
же у пожилого пациента имеет место ахилия
или атрофический гастрит, то Fe3+ перестает
усваиваться, а концентрация Fe2+ в кишке в десятки и сотни раз превышает физиологические
концентрации, что приводит к всасыванию
ионного двухвалентного железа и его избытку
в организме. Этот нюанс обязательно следует
учитывать при лечении коморбидных больных
старшей возрастной группы солями двухвалентного железа.
При этом доказано, что прием больших
доз препаратов Fe3+ при железодефиците не
может привести к избытку железа, т.к. его
излишки элементарно не усваиваются организмом. Любому врачу следует аксиоматично
помнить постулат: трехвалентное железо
умеренно всасывается в физиологических
концентрациях и абсолютно не всасывается
в избыточных.
И наконец, в-четвертых, железо, содержащее
три валентные связи, практически не взаимодействует с другими лекарственными препаратами, которые в больших количествах принимает сосудистый больной с инфарктом или
Алгоритм при нормоцитарной (нормохромной) анемии
Нормоцитарная анемия
Уровень ретикулоцитов
Повышен
Норма или снижен
Гемолитическая
анемия
Острая
постгеморрагическая анемия
Определить сывороточное железо
Выявлена
болезнь
Норма или
повышено
Снижено
Исключение
болезней
Анемия
хронических
заболеваний
или ЖДА
(начальная стадия)
Болезнь не
выявлена
Анемия при
Консультация
болезни почек
гематолога и
и т.д.
стерильная пункция
Схема 6. Алгоритм диагностики
при нормоцитарной анемии
Алгоритм при макроцитарной (гиперхромной) анемии
Макроцитарная анемия
Стерильная пункция
Морфологические признаки
мегалобластного кроветворения
Низкий
Низкий
уровень
уровень В12 фолиевой
кислоты
В12дефицитная
анемия
В12 и фолиевая
кислота
в норме
Нет морфологических признаков мегаполисного кровотворения
Уровень
тромбоцитов
Снижен
или
норма
ФолиевоЛекарст- Алкогодефивенная лизм, зацитная
анемия болевания
анемия
печени,
ХОБЛ,
МДС
Схема 7. Алгоритм диагностики
при макроцитарной анемии
Повышен
Реакция
на
- гемолиз
- о. кровопотеря
70
60
50
муж.
жен.
40
30
20
10
0
я
с
А Н
К я
С
НК ЭЛ ХП ЖК они каци епси онит ОКН ДВ
Т
с
т
вм кси
и
е
р
пн нто
пе
и
к,
ра
Рис. 7. Непосредственные причины смерти
у больных с анемией (n=215)
Умершие (n=215)
8,3%
Живые (n=278)
12,6%
17,5%
21,2%
74,1%
гипохромная
66,2%
нормохромная
гиперхромная
Рис. 8. Частота встречаемости типов анемии
по «старой» классификации
Терапия (n=129)
47,4%
52,6%
Хирургия (n=98)
28%
Гинекология (n=50)
72%
33%
67%
не получали
получали
Рис. 9. Лечение анемии в различных
отделениях стационара
инсультом в анамнезе, а данная полипрагмазия
оправдана их тяжелым коморбидным статусом.
Анемия хронических заболеваний (АХЗ),
вторая по частоте встречаемости после железодефицитной анемии, развивается вследствие
длительно протекающих воспалительных,
онкологических, системных заболеваний. АХЗ
может быть микро- и нормоцитарной. Диагностические критерии АХЗ таковы: нормальное
или умеренно сниженное содержание сывороточного железа, нормальная или сниженная
ОЖСС, повышение содержания ферритина в
сыворотке, клинико-лабораторные признаки
активного процесса (воспалительного, опухолевого), отсутствие эффекта от препаратов
железа. Лечение АХЗ заключается в коррекции
патологии, лежащей в ее основе.
Нормоцитарная анемия также требует проведения диагностического алгоритма (схема 6).
Обнаружение в периферической крови картины макроцитарной анемии требует выполнения
стернальной пункции (схема 7).
Если в миелограмме имеются признаки
мегалобластного кроветворения, необходимо
определение уровня витамина В12 и фолиевой
кислоты и, в зависимости от полученного
результата, назначение соответствующего лечения. По нашим данным, определение фолиевой
кислоты и витамина В12 не выполнялось ни в
одном случае.
Таким образом, анемия, в большинстве своем микроцитарная, – это распространенное
заболевание, встречающееся в практике всех
отделений многопрофильного стационара. Тем
не менее в 30–50% случаев она не выносится в
клинический диагноз из-за недооценки лабораторных данных и отсутствия настороженности
врачей. Совершенно не соблюдаются алгоритмы диагностики всех видов анемий, а в 13%
причина ее остается неизвестной. Половина
пациентов со сниженным гемоглобином не
получают лечения, а там, где оно применяется,
используются непоказанные инъекционные
формы препаратов железа и пероральные, содержащие железо в 2-валентном состоянии.
Список литературы находится в редакции
29
Дерматовенерология
А.И. Баев, с.н.с., к.м.н. Научно-исследовательский кожно-венерологический институт МЗ РК, г. Алматы
Клинические рекомендации
по ведению больных с аногенитальной
папилломавирусной инфекцией
Аногенитальная папилломавирусная инфекция – заболевание, обусловленное вирусом папилломы человека (ВПЧ) и характеризующееся появлением
экзофитных и эндофитных разрастаний на коже и слизистых оболочках наружных половых органов, уретры, влагалища, шейки матки, перианальной области.
Для обозначения данного заболевания
используют и другие названия: вирусные
папилломы, остроконечные бородавки,
генитальные (половые) бородавки.
ВПЧ поражает кожу и слизистые,
обладая высоким сродством к эпителиальным тканям половых органов, пищевода, анального канала и дыхательных
путей. Выделяют более 130 типов ВПЧ,
различающихся нуклеотидными последовательностями ДНК; из их числа
около 40 типов вируса могут поражать
аногенитальную область. Существуют
высоко- и низкоонкогенные типы вируса,
различающиеся способностью вызывать
рак шейки матки.
Большинство случаев ВПЧ-инфицирования бессимптомны (субклинические формы или интраэпителиальные
плоскоклеточные поражения). Меньшая
их часть представлена генитальными
кондиломами, характеризующимися
экзофитными разрастаниями эпителия.
Поражения, вызываемые онкогенными
типами (ВПЧ высокой степени онкогенного риска типов 16 и 18), строго
ассоциируются с цервикальной неоплазией и в меньшей степени – с неоплазией
влагалища, вульвы, перианальной области
(в 30–50% случаев). Особенно опасна в
отношении последующей малигнизации
персистирующая ВПЧ-инфекция, когда
последовательно несколько раз выявляются одни и те же онкогенные типы ВПЧ.
Выделены 13 высокоонкогенных типов
ВПЧ, вызывающих рак шейки матки. Другие типы ВПЧ играют определенную роль
в развитии рака кожи, ротоглотки, заднепроходного канала и полового члена. Рак
шейки матки диагностируют в среднем
через 20 лет после заражения высокоонкогенным типом ВПЧ, но в последние
годы нередко отмечают более быструю
малигнизацию. Инфицирование одним
типом ВПЧ не предотвращает заражения
другими типами вируса. У 5–30% женщин
выявляются одновременно несколько
типов ВПЧ.
Остроконечные кондиломы (Condylomata acuminata) представляют собой
доброкачественные аногенитальные бородавки, вызванные ВПЧ; генотипы 6 и
11 выявляются более чем в 90% случаев.
ВПЧ характеризуется необычным и
сложным циклом развития, что затрудняет его изучение и разработку эффективных методов лечения. Вирус поражает
исключительно эпителиальные клетки.
Цикл его развития зависит от времени и
степени дифференцировки клеток. Репликация вируса происходит в базальном
слое эпидермиса.
Инкубационный период заболеваний, вызванных ВПЧ, обычно составляет 3–4 мес
(от 1 мес до 2 лет). Вирус поражает все
30
типы многослойного плоского эпителия.
Клиническая и гистологическая картина
зависит от типа вируса и локализации поражения. Размножение ВПЧ начинается в
клетках базального слоя эпителия. В процессе дифференцировки эпителиоцитов
происходит транскрипция и репликация
ДНК ВПЧ. Вирусы накапливаются в ядрах
и высвобождаются при гибели эпителиоцитов. Этот процесс сопровождается
гиперплазией всех слоев эпителия, за исключением базального.
Защитные реакции организма, в том
числе иммунные, на вызванную ВПЧ
инфекцию мало изучены. Тот факт, что у
реципиентов внутренних органов и ВИЧинфицированных эта инфекция протекает
особенно тяжело, указывает на важную
роль клеточного иммунитета в устойчивости к ВПЧ.
Эпидемиология
Инфекцию ВПЧ относят к наиболее
распространенным инфекциям, передающимся половым путем, во всем мире (как в
развивающихся, так и в развитых странах).
При этом она не ограничивается традиционной группой риска (проститутки; лица,
часто меняющие половых партнеров;
наркоманы), а широко распространена во
всех слоях общества. К группе риска инфекции ВПЧ можно отнести практически
всех людей, живущих половой жизнью, но
наиболее уязвимой является возрастная
группа от 18 до 29 лет, имеющая наибольшее число половых партнеров.
Выявляемость ВПЧ значительно варьирует в различных этнико-географических
регионах и определяется поведенческими, социально-экономическими,
медицинскими, гигиеническими факторами. Географические колебания характерны не только для выявляемости
ВПЧ-инфекции, но и для распределения
генотипов ВПЧ.
В Казахстане, по данным официальной
регистрации, уровень заболеваемости
аногенитальными бородавками в 2013 г.
составил 1,7 (293) на 100 тыс. населения.
Низкие показатели заболеваемости в
Казахстане обусловлены, очевидно, необязательностью регистрации данной
формы ВПЧ и недостаточной клиниколабораторной диагностикой.
По данным международных исследований, распространенность ВПЧ среди
молодых женщин достигает 30%.
Пути инфицирования:
1) половой контакт;
2) трансплацентарный;
3) перинатальный (крайне редко);
4) контактно-бытовой, при этом возможность аутоинокуляции и передачи
ВПЧ через бытовые предметы остается
недостаточно изученной.
Клиническая диагностика
Остроконечные кондиломы обычно возникают в местах, которые травмируются
при половом контакте. Поражения могут
быть одиночными, хотя, как правило,
выявляют от единичных до 15 и больше
элементов диаметром 1–10 мм. Возможно слияние элементов в более крупные
элементы (бляшки), что чаще всего наблюдают у лиц с иммуносупрессией и у
больных сахарным диабетом.
У мужчин с необрезанной крайней плотью
в патологический процесс чаще всего вовлекаются анатомические образования,
входящие в препуциальную полость, – головка полового члена, венечная борозда,
уздечка и внутренний листок крайней
плоти. У мужчин с обрезанной крайней
плотью поражения локализуются и на теле
полового члена. Кроме того, бородавки
могут встречаться на коже мошонки,
паховой области, промежности и перианальной области. Наружное отверстие
мочеиспускательного канала у мужчин
поражается в 20–25% случаев.
У женщин поражаются уздечка половых
губ, большие и малые половые губы, клитор, наружное отверстие уретры (4–8%),
промежность, перианальная область,
преддверие влагалища, вход во влагалище,
девственная плева, влагалище и наружная
часть шейки матки.
Аногенитальные бородавки редко обнаруживаются проксимальнее зубчатой
линии. Бородавки анального канала чаще
всего выявляют у лиц, практикующих
пассивные анальные половые контакты.
Цвет высыпаний бывает различным – от
розовато-малинового до оранжево-красного (некератинизированные бородавки),
серовато-белым (при выраженной кератинизации) и от пепельно-серого до коричневато-черного (гиперпигментированные
бородавки). Чаще всего встречаются
непигментированные кондиломы; пигментированные кондиломы, как правило,
располагаются на гиперпигментированной коже (большие половые губы, тело
полового члена, лобок, паховая область,
промежность и перианальная область).
Аногенитальные бородавки можно подразделить на три основных типа.
Остроконечные бородавки чаще расположены на эпителии слизистых, включая
слизистую припуциальной полости, наружного отверстия уретры, малых половых
губ, входа во влагалище, влагалища, шейки матки, ануса и анального отверстия.
Реже локализуются в паховой области,
промежности и анальном канале.
Остроконечные кондиломы представляют собой пальцеобразные выпячивания на
поверхности кожи и слизистых, которые за
счет хорошо васкуляризированных участков кожи имеют типичный «пестрый» и/
или петлеобразный рисунок, за исключением тех случаев, когда сосуды скрыты
кератинизированной поверхностью.
Бородавки в виде папул – папулезные,
иногда пигментированные высыпания без
пальцеобразных выпячиваний. Чаще всего
встречаются на кератинизированном эпителии (наружный листок крайней плоти,
тело полового члена, мошонка, латеральная область вульвы, лобок, промежность
и перианальная область).
Поражения в виде пятен проявляются
на слизистой как небольшое изменение ее
цвета (серовато-белые, розовато-красные
или красновато-коричневые пятна).
Бовеноидный папулез и болезнь Боуэна
представляют собой видимые поражения,
ассоциированные с онкогенными типами
ВПЧ (чаще всего ВПЧ типа 16), и интраэпителиальную неоплазию, распространяющуюся на всю толщину слизистой.
Бовеноидный папулез обычно возникает
в возрасте 25–35 лет, а болезнь Боуэна – в
возрасте 40–50 лет и старше. Бовеноидный
папулез характеризуется папулами и пятнами с бархатистой поверхностью. Цвет
элементов, локализованных на слизистых,
коричневато- или оранжево-красный, а
поражений на коже – пепельно-серый или
коричневато-черный.
Гигантская кондилома Бушке-Левенштайна – это очень редкий тип заболевания, ассоциированный с ВПЧ 6 и 11 типов,
для которого характерен агрессивный рост
вглубь, в подлежащие структуры дермы.
Представляет собой мелкие бородавчатоподобные папилломы, сливающиеся
между собой и образующие очаг поражения с широким основанием. Гистологическая картина может быть представлена
участками, характерными для доброкачественной кондиломы, в сочетании с фокусами атипичных эпителиальных клеток
или высокодифференцированных клеток
плоскоклеточной карциномы.
Аногенитальные бородавки вызывают
косметический дефект и могут препятствовать нормальной половой жизни. Они
могут вызывать чувство тревоги, вины,
раздражения, снижение самооценки, а
также беспокойство относительно возможности иметь детей и риска развития
рака. Физические симптомы могут включать воспаление, трещины, зуд, кровотечение и боль во время полового акта.
Клиническое обследование
Цель обследования – установление точного диагноза и выбор метода лечения,
уменьшение психосексуальных последствий заболевания. Удаление кондилом,
по-видимому, снижает риск заражения
половых партнеров. Пациентам с кондиломами необходимо провести тестирование на другие инфекции, передающиеся
Общетематический номер • Апрель 2014 г.
Дерматовенерология
половым путем. До начала терапии следует
тщательно описать характер поражений
(одиночные, множественные или бляшкообразные) и их локализацию. Это необходимо для контроля эффективности
терапии и для того, чтобы распознать
новые элементы.
У мужчин и женщин при хорошем освещении проводится тщательный осмотр
наружных половых органов. Для обнаружения мелких элементов необходимо
использовать лупу. У 25% женщин с аногенитальными бородавками наружных
половых органов также наблюдаются
остроконечные кондиломы шейки матки
и/или влагалища; у 50% – плоские поражения на шейке матки или цервикальная
интраэпителиальная неоплазия низкой
степени тяжести. Примерно у трети женщин с интраэпителиальной неоплазией
вульвы также обнаруживается цервикальная интраэпителиальная неоплазия.
Всем женщинам с аногенитальными
бородавками для выявления возможных
бородавок во влагалище и/или на шейке
матки необходимо провести исследование в зеркалах. При лечении поражений
шейки матки в обязательном порядке
должно проводиться гистологическое исследование; биопсия должна проводиться
под контролем кольпоскопа.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика проводится с сифилитической инфекцией
и заболеваниями кожи (контагиозным
моллюском, фиброэпителиальной папилломой и себорейным кератозом).
У мужчин также аногенитальные бородавки необходимо дифференцировать с
«папулезным ожерельем» (физиологическое состояние) полового члена, которое
проявляется 1–3 рядами отдельных, не
сливающихся папул диаметром 1–2 мм,
расположенных по окружности венца
головки полового члена и/или симметрично около уздечки крайней плоти. При
«папулезном ожерелье» узелки маленькие,
не сливаются, поверхность гладкая, сосудистый рисунок отсутствует.
При дифференциальном диагнозе у
женщин необходимо исключить физиологический вариант нормы – микропапилломатоз вульвы, представляющий
собой несливающиеся папулы правильной формы, расположенные симметрично на внутренней поверхности малых
половых губ и в области преддверия
влагалища.
Сальные железы в области крайней
плоти и вульвы у здоровых лиц также
часто выглядят как отдельные или множественные папулы серовато-желтого
цвета, расположенные на внутренней
поверхности крайней плоти и малых
половых губах.
Лабораторная диагностика
Как указывалось ниже, диагноз аногенитальных бородавок устанавливается
на основании характерной клинической
картины.
Для верификации диагноза могут использоваться:
1) молекулярно-биологические методы, позволяющие идентифицировать генотип ВПЧ;
2) цито- и гистологическое исследование.
Однако следует отметить, что определение типа ВПЧ при аногенитальных бородавках не имеет практического смысла.
Также не рекомендуется применение
ДНК-тестирования для лабораторной
диагностики остроконечных кондилом,
поскольку даже отрицательные результаты данного исследования не повлияют на
тактику терапии.
www.health-kz.com
Биопсия не обязательна при новых,
множественных, остроконечных элементах, в особенности у лиц моложе 35 лет.
Однако рекомендуется для дифференциальной диагностики при атипичных
проявлениях и во всех случаях, когда
доброкачественная природа папулезных
или пятнистых поражений вызывает сомнение, например, при подозрении на
бовеноидный папулез, болезнь Боуэна
и гигантскую кондилому Бушке-Левенштайна. Наличие бородавок у пациентов
старше 35–40 лет также является показанием для проведения биопсии. Гистологическое исследование также может
осуществляться в случае, когда, несмотря
на проводимую стандартную терапию, не
происходит улучшения кожного процесса
или, наоборот, отмечается его ухудшение
(кровоточивость, изъязвление и т.д.).
При рецидивах, распространенном
процессе рекомендуется определить иммунный статус пациента и подобрать
надлежащую терапию, так как активность
заболевания напрямую связана с ослаблением иммунной системы.
Общие принципы лечения
Показанием к проведению лечения является наличие клинических проявлений
заболевания.
Целью лечения является деструкция
аногенитальных бородавок и улучшение
качества жизни пациентов. Ни одна схема
терапии аногенитальных бородавок не
приводит к полному излечению и элиминации вирусов и не гарантирует отсутствие
рецидивов. Частота рецидивов (включая
новые поражения на тех участках, где уже
проводилось лечение, и на участках, на
которых раньше бородавок не было) составляет 20–30%.
Все методы лечения сопровождаются
местными побочными реакциями: зуд,
жжение, эрозии и боль, которые требуют
уменьшения интенсивности лечения.
Некоторые схемы терапии основаны на
многократных визитах к врачу и, следовательно, не совсем удобны для пациентов.
При назначении той или иной терапии
врач должен визуально оценивать степень
поражения, распространенность высыпаний и рекомендовать больному соответствующее лечение.
Врач, который лечит больных с аногенитальными бородавками, должен
владеть методами терапии, которые
применяются в домашних условиях, и
как минимум одним методом, который
используется в медицинском учреждении. Выбор метода лечения зависит
от морфологии и распространенности
бородавок и должен быть сделан после
согласования мнения врача с желанием
больного. Чаще всего у больного имеется
относительно небольшое количество
бородавок – в таких случаях эффективно большинство методов терапии. Если
бородавки носят единичный характер
(1–5), лучше всего использовать самый
простой метод, осуществляемый в медицинском учреждении. У некоторых
пациентов бородавки могут исчезать сами
собой; в подобных ситуациях лучше
всего не проводить никакого лечения,
где бы аногенитальные бородавки ни
располагались.
В зависимости от метода терапии лечение аногенитальных бородавок подразделяется на лечение в домашних условиях
самим больным и лечение в медицинском
учреждении. Среди методов воздействия: цитотоксические, химические, физические (электрокоагуляция, лазерная
деструкция, радиохирургическая деструкция, криодеструкция) и хирургические
(иссечение).
Консультирование пациентов
Больным необходимо объяснить дальнейшее течение заболевания, частоту
последующих обследований. Часто у
пациентов отмечается тяжелое психосоматическое состояние вследствие как
внешних проявлений патологии, так и
нарушений сексуальной жизни. Врач
обязан поддержать и ободрить больного.
Отметить благоприятный прогноз заболевания, при необходимости направить
пациента к другим специалистам, обучить
его обработке раневых поверхностей после
деструктивной терапии.
Случаи первичного выявления аногенитальных бородавок пациенты подлежат
обязательной регистрации.
Больные должны получить четкую информацию, желательно в письменном
виде, о причине заболевания, результатах
лечения и возможных осложнениях.
Пациентов следует убедить в том, что
хотя лечение может длиться от 1 до 6 месяцев и возможность рецидивов высока,
полное очищение от бородавок вполне
достижимо.
Курильщикам, у которых бородавки не
поддаются лечению, следует настоятельно рекомендовать бросить курить, так
как имеются сообщения о корреляции
между курением и развитием бородавок.
Пациенты вправе получить информацию
и о других факторах риска, к которым
относятся: большое число половых партнеров; раннее начало половой жизни,
длительный прием пероральных контрацептивов (более 5 лет); большое число
беременностей; другие инфекции, передающиеся половым путем (вызванные
Chlamydia trachomatis, вирусом простого
герпеса типа 2, ВИЧ) и т.д.
Женщинам следует напомнить о необходимости регулярного цитологического исследования шейки матки. Их
следует убедить в том, что риск развития
шейки матки низкий, а регулярное и
своевременное исследование мазков
позволяет выявить и своевременно
удалить цервикальную интраэпителиальную неоплазию. После выявления
изменений в цитологических мазках
с шейки матки пациентки должны
наблюдаться 1 раз в 6–12 месяцев в
зависимости от ситуации до полного
разрешения процесса. Женщинам с
наличием онкогенных типов ВПЧ необходимо проводить цитологическое и
кольпоскопическое обследование (при
наличии показаний – консультирование у соответствующих специалистов и
дополнительное обследование).
Следует убедить больных в необходимости пользоваться презервативами при
контактах с новыми половыми партнерами. Использование презервативов
при контактах с постоянными половыми
партнерами излишне, так как к моменту
начала лечения они уже инфицированы.
Использование презервативов после инфицирования не влияет на дальнейшее
развитие заболеваний, вызванных ВПЧ.
Поскольку латентный период после
заражения достаточно длительный, появление кондилом у одного партнера при
моногамных отношениях не является
доказательством его контактов с другим
половым партнером.
Половым партнерам пациента, с которыми он контактирует в данный момент,
а также, при возможности, его половым
партнерам за предшествующие 6 месяцев
необходимо провести обследование и
консультирование по ИППП и их профилактике. Лечение половых партнеров в
отсутствие симптомов не показано.
Дайджест
Этиопатогенетические механизмы
десквамативных поражений кожи
К симптомам себорейного дерматита
(СД), который является хроническим рецидивирующим заболеванием волосистой
части кожи головы, относятся повышенное
шелушение, гиперемия, сухость кожи и зуд.
Поскольку этиопатогенез данного заболевания в настоящее время не до конца
изучен и требует дальнейшего исследования, лечение этой болезни несколько
осложнено. Для определения зависимости
возникновения заболевания от присутствия
инфекционных патогенов и иммунного
статуса генов было проведено исследование, в котором приняло участие 320 человек, 146 из которых страдали себорейным
псориазом, а остальные 174 – СД. Главной
целью исследования было определение
схемы терапии, которая отличалась бы от
уже имеющихся высокой эффективностью.
Так, у больных СД на пораженных участках кожи был выявлен патологический
рост определенных микроорганизмов, что
послужило благоприятной средой для образования токсических метаболитов, неблагоприятное воздействие которых направлено
на биологические мембраны. Итог этой
цепочки – хроническое воспаление. При
этом гуморальный антиэндотоксиновый
иммунитет у пациентов с СД становится
малоактивным, что является признаком
эндотоксинемии.
Для новой оценки патогенеза таких заболеваний, отправной точкой которых
являются микробные антигены экзогенного
и эндогенного происхождения, необходимо
изучить клинические особенности при
десквамативном поражении кожи головы,
микробиологический пейзаж, реакцию
иммунитета, полиморфизм генов HLA.
Микробными антигенами при повышенном дисбактериозе могут стать грибы рода
Malassezia и некоторые виды флоры: клостридии, эубактерии, актинобактерии и т.д.
Из-за истонченности и высокой проницаемости стенки сосудов в кровь попадают бактериальные антигены, а число
антибактериальных антител снижается.
В результате общий кровоток насыщается эндотоксинами, увеличивается их
агрессия. Бактериальные антигены фиксированно распределяются на коже волосистой части головы, чему в большинстве
случаев способствует генетическая предрасположенность.
Бактериальные антигены образуют впоследствии антигенные комплексы, вследствие чего кожа становится частью иммунопатологического процесса, что влечет за собой
хроническую воспалительную реакцию
с большим количеством TH2 иммунного
ответа. Воспалительная реакция в свою
очередь создает высокий риск вторичного
инфицирования стафилококками, стрептококками и другими условно-патогенными
микроорганизмами, что влечет за собой
усиление реакций иммунологического
ответа. Эти факторы приводят к созданию
патологического круга, в котором основным звеном, запускающим весь процесс,
служит генетически переданная инфекция.
Тем не менее, несмотря на инфекционный
фактор заболеваний кожи головы, их не
принято считать инфекционными. Агентом
инфекции здесь являются условно-патогенные микробы, рецепторы которых схожи с
белками кожи.
Эффективность лечения десквамативных
заболеваний кожи волосистой части головы
заключается в применении этиотропных
препаратов, которые способны подавлять
бактериальную флору и приводить в норму биоценоз кишечника, обезвреживать
очаги поражения, снижать агрессивность
эндотоксинов, подавлять их иммунитет и
одновременно усиливать реакцию иммунологического ответа с целью удаления
продуктов жизнедеятельности агрессивных
бактерий.
www.lvrach.ru
Подготовила Дарья Никитенко
31
Междисциплинарные проблемы
О.Н. Крючкова, Д. Шахбазиди, Г. Шахбазиди, Е.А. Ицкова,
ГУ «Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского», г. Симферополь
Принципы лечения сердечно-сосудистых заболеваний
у больных сахарным диабетом: обзор рекомендаций Европейской
Ассоциации Кардиологов 2013 года
В связи с быстро прогрессирующим ростом заболеваемости сахарным диабетом (СД), распространенность которого к 2030 г., по прогнозам ВОЗ, достигнет
552 млн человек, особенности ведения пациентов с нарушениями углеводного обмена перестают быть проблемой, касающейся только эндокринологов и
диабетологов, и входят в сферу профессиональных интересов многих врачебных специальностей. Неблагоприятное влияние процессов, ассоциированных
с СД, на сердце и сосуды, ведущее к их повреждению и развитию сердечно-сосудистых (СС) осложнений, сформировало новое направление в кардиологии,
связанное с лечением сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у больных с СД.
С целью формирования научно обоснованных подходов к решению этой
проблемы была создана группа экспертов Европейской ассоциации кардиологов (ESC) и Европейской ассоциации
по изучению сахарного диабета (EASD),
результатом совместной работы которых
стало подробное руководство по ведению
пациентов с СД/предиабетом и ССЗ,
опубликованное в августе 2013 г. Основные разделы этого документа посвящены особенностям ведения пациентов с
сочетанием СД и ишемической болезни
сердца (ИБС), сердечной недостаточности (СН), фибрилляции предсердий
(ФП), профилактике внезапной сердечной смерти (ВСС).
Ведение пациентов со стабильной/
нестабильной ИБС и СД
Сочетание СД и ИБС значительно
ухудшает прогноз заболеваемости и
смертности, в связи с чем рекомендуется использование ОМТ с применением
групп препаратов (табл. 1), уменьшающих риск СС событий.
Терапевтические цели в лечении больных с СД в сочетании с ИБС представлены в табл. 2. Данные рекомендации
опираются на полученные результаты
ряда проведенных рандомизированных
клинических исследований (РКИ) и
мета-анализов РКИ. ОМТ предусматривает использование бета-адреноблокаторов (БАБ). Препараты этой группы
показаны к применению у больных с
различными формами ИБС как средства, облегчающие симптомы ишемии
миокарда и положительно влияющие
на прогноз пациентов, перенесших
инфаркт миокарда (ИМ). Данные доказательной медицины продемонстрировали, что у пациентов с СД, перенесших
ИМ, терапия БАБ способствует снижению вероятности повторного ИМ, внезапной смерти и желудочковой аритмии.
При выборе конкретного препарата
следует учитывать негативные метабо-
лические эффекты, в том числе влияние
на углеводный обмен и симптомы гипогликемии, по-разному выраженные
у различных представителей группы
БАБ (в большей степени у метопролола
и атенолола, в меньшей – у карведилола,
лабеталола и небиволола). В целом положительное влияние БАБ на прогноз
доказанно перевешивает отрицательное
влияние на метаболизм глюкозы.
В категорию лекарственных препаратов относятся ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента
(иАПФ) и блокаторы рецепторов
ангиотензина II (БРА). В исследовании НОРЕ рамиприл, по сравнению с
плацебо, был связан с 25% снижением
риска ИМ, инсульта или СС смерти
у пациентов с известным ССЗ; в исследовании EUROPA аналогичные
полезные эффекты были обнаружены
у периндоприла, назначавшегося больным со стабильной ИБС, при этом в
обоих исследованиях положительное
влияние иАПФ на прогноз сохранялось в подгруппе пациентов с СД. В
сравнительном РКИ ONTARGET
было обнаружено, что в популяции
пациентов высокого риска БРА темисартан влияет на первичный исход –
комбинацию смерти от СС причин,
ИМ, инсульта или госпитализации по
поводу СН – аналогично иАПФ рамиприлу. Учитывая эти данные, а также
результаты исследований блокаторов
ренин-ангиотензиновой системы в условиях острого коронарного синдрома
(ОКС), в настоящее время у больных
СД при снижении фракции выброса
левого желудочка (ФВ ЛЖ) до уровня
менее 40%, наличии артериальной гипертензии или хронической болезни
почек терапия иАПФ или БРА должна
быть начата во время госпитализации
по поводу ОКС и продолжена после
выписки из стационара. Возможность
проведения аналогичной терапии
должна рассматриваться у всех пациентов, перенесших ИМ с подъемом
Табл. 1. Рекомендации по ОМТ у пациентов со стабильной и нестабильной ИБС и СД
Рекомендация
Класс
Уровень
доказательности
Применение иАПФ или БРА показано пациентам с ИБС и СД, поскольку эти
препараты снижают риск СС событий
I
А
Применение статинов показано пациентам с ИБС и СД, поскольку эти
препараты снижают риск СС событий
I
А
АСК показана пациентам с ИБС и СД, поскольку этот препарат снижает
риск СС событий
I
А
Пациентам с ОКС и СД в дополнение к АСК рекомендуется принимать
ингибиторы тромбоцитарных Р2Y12-рецепторов
I
А
IIа
В
Возможность применения БАБ должна рассматриваться у пациентов с СД и
ОКС как стратегия, направленная на снижение заболеваемости и смертности
32
сегмента SТ (ИМnSТ). Применение
иАПФ также рекомендуется больным
с СД и стабильной ИБС. Назначение
антиагрегантов – прежде всего АСК
(75–160 мг) – при стабильной ИБС
приводит к снижению риска инсульта, ИМ или СС смерти, в том числе
при наличии СД. В условиях ОКС
добавление блокаторов Р2Y12 рецепторов (клопидогрель, празугрель или
тикагрелор) к АСК снижает риск СС
событий с достижением аналогичного
эффекта в присутствии СД.
В настоящее время получены убедительные доказательства эффективности статинов, назначаемых с целью
профилактики СС событий у больных
с СД 2-го типа. По данным мета-анализа 14 РКИ, каждое снижение уровня
холестерина липопротеинов низкой
плотности (ХС ЛПНП) на 1 ммоль/л
обеспечивало снижение уровня смертности от всех причин на 9% и снижение
частоты основных СС событий на 21%,
сопоставимое в группах больных с/без
СД. При этом интенсивное снижение
уровня ХС ЛПНП тормозило прогрессирующий рост атеромы у больных с/
без СД.
Помимо вышеуказанных групп препаратов при комбинации ИБС и СД
могут применяться нитраты (для облегчения симптомов), блокаторы кальциевых каналов (как альтернатива БАБ)
и ивабрадин (альтернатива БАБ или в
комбинации с БАБ). Использование
данных групп препаратов не оказывает
неблагоприятных воздействий на обмен
глюкозы.
Особое внимание в руководстве уделено вопросу контроля уровня гликемии у пациентов с СД при развитии
ОКС. Высокий уровень глюкозы в
крови во время ОКС ассоциируется с
негативным воздействием на метаболизм и функцию миокарда, что ведет к
ухудшению прогноза. Потенциальным
положительным эффектом в подобной
ситуации обладают две стратегии – метаболическая модуляция посредством
введения глюкозо-инсулино-калиевой
смеси и контроль гликемии при помощи
инсулина, которые были изучены на
предмет способности улучшать прогноз
у пациентов с СД и ОКС. В проведенных
РКИ полезное влияние глюкозо-инсулино-калиевой смеси на уровень заболеваемости и смертности у этой категории
больных не было доказано.
Более благоприятные эффекты наблюдались при использовании стратегии
контроля гликемии при помощи инсулина. Больным с ОКС и СД рекомендуется контроль гликемии (использование
инсулина) при исходной гипергликемии
более 10 ммоль/л или более 180 мг/дл.
Учитывая неблагоприятное влияние
СД на прогноз у больных с ИБС, эксперты подчеркнули важность своевременного выявления нарушений углеводного
обмена у лиц с этой формой ССЗ (I, А).
Оптимальным скрининговым методом
рекомендован тест на толерантность
к глюкозе (ТТГ). У больных ОКС ТТГ
проводится не ранее чем через 4–5 дней
из-за высокой вероятности ложноположительных результатов.
Сравнению эффектов ОМТ и реваскуляризации миокарда (РМ) у больных
с СД было посвящено исследование
ВАRI 2D. Результаты исследования показали отсутствие значимых отличий
в частоте комбинированной конечной
точки (смерть, ИМ или инсульт) между
группами ОМТ и РМ (12 vs 12%). Среди пациентов, прошедших АКШ, доля
больных без серьезных неблагоприятных кардиальных и цереброваскулярных
событий (МАCCE) была значительно
выше (78%) по сравнению с ОМТ
(70%, р=0,01), в то же время разницы
в уровнях выживаемости обнаружено
не было (86 vs 84% соответственно,
р=0,33). Между группами ЧКВ и ОМТ
различия в частоте МАCCE или уровнях
выживаемости отсутствовали. В целом,
за исключением особых ситуаций, таких
как стеноз левой главной коронарной
артерии ≥50%, проксимальный стеноз
передней нисходящей ветви левой коронарной артерии или трехсосудистое
поражение коронарного русла с нарушением функции ЛЖ, РМ не улучшила
выживаемость по сравнению с ОМТ, в
связи с чем у больных со стабильной
ИБС и СД предпочтение должно отдаваться ОМТ (IIa,B).
В исследованиях с участием пациентов
с ОКС без подъема сегмента SТ было показано, что ранняя инвазивная стратегия
улучшает исходы у больных с СД, так же
как в общей популяции больных. В объединенном анализе данных из 19 РКИ,
проведенных с участием больных ИМ
без подъема сегмента ST и сравнивавших первичное ЧКВ с фибринолизом,
было обнаружено, что реперфузионная
терапия у пациентов с СД ассоциируется
с повышенным уровнем смертности по
сравнению с больными без СД; при этом
преимущества первичного ЧКВ перед
фибринолизом, отмеченные в общей
популяции, сохранялись и в присутствии СД. Учитывая эти данные, составители руководства советуют отдавать
предпочтение первичному ЧКВ перед
фибринолизом у больных СД с ИМ без
подъема сегмента SТ при возможности
Общетематический номер • Апрель 2014 г.
Междисциплинарные проблемы
Табл. 2. Терапевтические цели для пациентов с СД/нарушением толерантности к глюкозе и ИБС
Параметр
Целевое значение
АД
Менее 140/85 мм рт. ст. При наличии нефропатии — систолическое
АД менее 130 мм рт. ст.
Контроль гликемии,
НbА1с
В общей популяции — менее 7% В некоторых случаях — менее 6,5—6,9%
Липидный профиль,
ХС ЛПНП
Пациенты группы очень высокого риска — менее 1,8 ммоль/л (70 мг/дл) или
снижение как минимум на 50%.Пациенты группы высокого риска — менее
2,5 ммоль/л (100 мг/дл)
Антитромбоцитарная
терапия
Пациенты с ССЗ и СД — АСК 75—160 мг/сут
Курение
Обязательный отказ от активного курения.
Профилактика пассивного курения
Физическая
активность
Умеренно выраженная/интенсивная — 150 мин/нед и более
Масса тела
Цель — стабилизация веса у пациентов с СД и избыточным весом/ожирением
при помощи баланса поступающих/потребляемых калорий и снижение веса у
пациентов с НТГ для профилактики развития СД 2-го типа
Пищевые привычки-потребление жиров (% от
калорийности рациона)
Общее количество — менее 35%. Насыщенные — менее 10%.
Мононенасыщенные жирные кислоты — более 10%. Диетические волокна —
более 40 г/сут (или 20 г/1000 ккал/сут)
выполнения интервенционного вмешательства в рекомендуемые сроки (I, В).
Уделено внимание выбору метода
реваскуляризации миокарда. В исследованиях по сравнению эффектов АКШ
и ЧКВ у больных СД была обнаружена
более высокая частота повторных реваскуляризаций после ЧКВ. Кроме того, в
мета-анализе 10 РКИ были выявлены
преимущества АКШ, связанные с повышением выживаемости (пятилетняя
смертность 12 vs 20% в группах АКШ
и ЧКВ соответственно ОР 0,7, 95% ДИ
0,6–0,9), которые были явными у больных с СД и отсутствовали у больных
без СД. По результатам проведенных
исследований был сделан вывод, что
у пациентов с СД и выраженной ИБС
коронарное шунтирование имеет преимущество перед ЧКВ. Дальнейший
анализ показал, что АКШ является также и экономически более эффективной
стратегией. На основании существующих данных эксперты рекомендуют
проведения АКШ у пациентов с СД и
ИБС с многососудистым или сложным
(оценки по шкале SYNTAX >22) поражением коронарного русла для улучшения
показателя выживаемости без развития
значительных СС исходов (I, А).
В качестве альтернативы АКШ при
необходимости проведения РМ с целью
облегчения симптомов у пациентов с
СД и менее сложной ИБС (оценка по
шкале SYNTAX <22) может использоваться ЧКВ (IIB, В). Решение о проведении
ЧКВ у больного СД ставит проблему
выбора наиболее подходящего стента –
выбора между СЛП и непокрытыми
стентами (НС). Существующие исследования свидетельствуют в пользу применения СЛП. Например, исследование
DIABETES продемонстрировало 75%
снижение частоты повторной реваскуляризации целевого сосуда у больных
с СД, которым был имплантирован
покрытый сиролимусом СЛП (7%), по
сравнению с НС (31%). Результаты данного исследования были подтверждены
и мета-анализом 35 РКИ. В руководстве
подчеркивается, что антитромботическая терапия у больных СД, перенесших
РМ при стабильной ИБС или по поводу
ОКС, ничем не отличается от терапии у
больных без СД.
С точки зрения влияния сахароснижающих препаратов (ССП) на безопасность коронарной ангиографии, а также
на ранние и поздние результаты РМ,
www.health-kz.com
наибольший интерес представляет информация о метформине. Вместо часто
практиковавшейся отмены метформина
за 24–48 ч до ангиографии или ЧКВ (в
связи с потенциальным риском лактатацидоза) и последующего возобновления
терапии через 48 ч после вмешательства,
в настоящее время рекомендуется тщательный контроль функции почек, при
ее ухудшении отмена метформина на
48 ч (I, С).
Ведение пациентов с сахарным диабетом
и сердечной недостаточностью
Важнейшим направлением в лечении
всех пациентов с систолической СН, в том
числе условиях СД, является применение
нейрогормональных модуляторов – БАБ,
антагонистов альдостерона (АА), иАПФ
или БРА. Дополнить эффекты этих препаратов могут диуретики и ивабрадин.
Применение иАПФ показано при СН
в комбинации с СД в связи с положительным влиянием этих препаратов на
заболеваемость и смертность у данной
категории больных (I, А). Согласно
результатам анализов в подгруппах,
влияние БРА аналогично эффектам
иАПФ, что позволяет использовать
БРА при непереносимости препаратов
из группы иАПФ при СН и СД (I, А).
Учитывая риск развития диабетической
нефропатии, при использовании иАПФ
и БРА (равно как и АА) в условиях СД
обязателен контроль функции почек
и уровня калия в плазме крови. БАБ
должны быть добавлены к иАПФ/БРА у
всех пациентов с систолической СН (ФВ
ЛЖ 40% и менее), поскольку известно,
что БАБ снижают риск смертности и
госпитализации и улучшают симптомы
СН без существенных различий между
пациентами с СД и без СД (I, А). При
СН и СД 2-го типа рекомендуется применение строго определенных БАБ, к
которым относятся метопролола сукцинат в форме препарата с пролонгированным высвобождением, бисопролол и
карведилол.
Низкие дозы АА (эплеренона и спиронолактона) показаны всем пациентам с
СН и ФВ ЛЖ 35% и менее, у которых
симптомы СН II–IV функционального
класса (по NYHA) сохраняются несмотря на терапию с применением иАПФ/
БРА и БАБ, поскольку применение АА
в такой ситуации снижает риск госпитализации и преждевременной смерти (I,
А). Польза, связанная с применением
АА спиронолактона и эплеренона, одинакова для всех пациентов с СН независимо от наличия или отсутствия СД.
Характер влияния диуретиков на
смертность и заболеваемость у пациентов с СН и СД неизвестен, тем не менее
они могут назначаться для облегчения
одышки и отеков при СН. Применение
ивабрадина может рассматриваться в
дополнение к иАПФ/БРА, БАБ и АА
у пациентов с синусовым ритмом, СД
2-го типа, СН и ФВ ЛЖ менее 40% в
случае, если симптомы СН II–IV класса
по NYHA и ЧСС более 70 уд/мин сохраняются несмотря на применение оптимальных доз трех указанных основных
препаратов (IIb, В).
Рекомендации по проведению сердечной ресинхронизирующей терапией
(СРТ) у больных СН основаны на данных, согласно которым СРТ достоверно
снижает уровень смертности у пациентов с СН III–IV функционального
класса с ФВ ЛЖ 35% и менее, сохраняющейся несмотря на ОМТ, с синусовым
ритмом и увеличенной продолжительностью интервала QRS (120–130 мс и
более). При этом нет никаких оснований полагать, что эффект СРТ будет поразному выражен у пациентов с/без СД.
При оценке эффектов различных ССП и
инсулина на течение СН у больных СД
следует учесть, что из всех ССП в РКИ
исследовались только тиазолидиндионы
(ТЗД), в то время как данные о других
соединениях получены из анализов в
подгруппах, выполненных в рамках
крупных РКИ с участием больных с
систолической СН, обсервационных
исследований или регистров.
Ранее связывавшийся с приемом метформина повышенный риск лактатацидоза не был подтвержден в недавнем
исследовании Masoudi et al. При этом
в других исследованиях показано, что
прием метформина ассоциируется с
меньшим уровнем смертности, меньшей частотой госпитализаций по всем
причинам и более редкими побочными
эффектами, чем прием других ССП.
Применение препаратов сульфонилмочевины не связано с ростом
уровня смертности среди пациентов
с СН. Недостатком еще одной группы
ССП – тиазолидиндионов – является
их способность задерживать натрий
и увеличивать объем плазмы крови,
что может спровоцировать развитие/
ухудшить течение СН и увеличить
частоту госпитализаций, в связи с чем
их применение не рекомендуется при
лечении больных с комбинацией СД
2-го типа и СН (III, В). Информации
о влиянии аналогов глюкагоноподобного пептида-1 и ингибиторов дипептидилпептидазы-4 на пациентов с СД и
СН в настоящий момент недостаточно,
хотя эксперименты и ранние клинические исследования с их применением
демонстрировали благоприятное
воздействие на производительность
миокарда.
Изучение эффектов инсулина при его
использовании у больных СН в сочетании с СД показало отсутствие влияния
препарата на уровень смертности.
Ведение пациентов с фибрилляцией
предсердий и СД
В клинической практике сочетание СД
и ФП наблюдается часто, у этих состояний общие факторы риска, такие как
артериальная гипертензия, ожирение
и атеросклероз. У большинства (примерно у 30%) больных ФП протекает
бессимптомно или с минимально выраженными симптомами, скрининговое
обследование с применением оценки
пульса, рутинной ЭКГ в 12 отведениях
или холтеровского мониторинга может
быть рекомендовано отдельным группам пациентов с СД 2-го типа при наличии любого подозрения на пароксизмальную или постоянную ФП (ΙΙа, С).
Выбор антитромботической терапии
при ФП и СД должен быть основан на
щенке абсолютного риска инсульта/
тромбоэмболии, кровотечения и чистого клинического преимущества для
данного конкретного пациента. Антагонисты витамина К (АВК) или новые
пероральные антикоагулянты (НОАК)
следует использовать у всех больных
с постоянной/пароксизмальной ФП
и СД при наличии одного или более
факторов риска развития инсульта, при
условии отсутствия противопоказаний
после тщательной оценки соотношения
«польза/риск» и учета предпочтений
пациента (I, А). Монотерапия АСК с
целью профилактики тромбоэмболических событий у пациентов с СД и
ФП не рекомендуется, однако у пациентов, которые не могут или не хотят
использовать АВК или НОАК, следует
рассмотреть возможность применения
АСК в комбинации с клопидогрелем.
Профилактика внезапной сердечной
смерти у пациентов с СД
С внезапной сердечной смертью связаны примерно 50% случаев всех СС
смертей. При нарушениях углеводного
обмена риск ВСС возрастает, что делает
ее одной из основных причин смерти
больных СД.
По данным исследований и мета-анализов, наличие СД повышает риск ВСС
примерно в 3–4 раза; это увеличение
отмечается независимо от возраста, но
выражено в большей степени у женщин,
чем у мужчин. Учитывая эти факты, возможность скринингового обследования
с целью выявления факторов риска ВСС
должна быть рассмотрена у каждого
больного СД (IIа, С). Несмотря на наличие ряда факторов риска ВСС, специфических для СД (микрососудистые поражения или автономная нейропатия), основные меры по предупреждению ВСС
у больных с нарушениями углеводного
обмена должны быть связаны с профилактикой развития СД, атеросклероза,
ИБС и их СС осложнений.
Особого внимания заслуживает профилактика ВСС у больных с СД и СН/
перенесенным ИМ, которым с этой
целью рекомендуется назначать препараты из группы БАБ (I, А). Рекомендуется
имплантация кардиовертера-дефибриллятора у всех больных СД с клинически
значимой СН (II–IV класс по NYHA) и
ФВ ЛЖ менее 35% в отсутствие противопоказаний. Аналогичным образом, вторичная профилактика с применением
кардиовертера-дефибриллятора показана
больным с СД, реанимированным после
фибрилляции желудочков или устойчивой желудочковой тахикардии (I, А).
Список литературы находится в редакции
«Крымский терапевтический журнал»,
№ 1, 2014
33
Эндокринология
По материалам Алматинской
школы эндокринолога
В последние годы все большую актуальность для специалистов здравоохранения всего мира приобретают эндокринные патологии, в том числе сахарный
диабет (СД), который Всемирной организацией здравоохранения справедливо классифицируется как «эпидемия особого неинфекционного заболевания».
В этой связи Министерством здравоохранения РК, Алматинским государственным институтом усовершенствования врачей, Республиканским
общественным объединением «Ассоциация врачей-эндокринологов Казахстана» уже второй год проводится научно-практическая конференция, получившая
название Алматинская школа эндокринолога. В этом году мероприятие прошло 4–5 апреля и стало для отечественных эндокринологов возможностью
получить информацию, что называется, «из первых уст» – от специалистов мировой величины, имеющих одновременно и богатый опыт, и великолепные
педагогические навыки.
С приветственным словом к участникам мероприятия
обратился ректор АГИУВ, профессор Галымжан Асылбекович Тогизбаев, который отметил рост заболеваемости СД в
Казахстане. В свете значимости данной проблемы с 2011 г.
в республике внедрен скрининг для раннего выявления заболевания. Кроме того, с 2001 г. существует Национальный
регистр СД, в котором по состоянию на 1 января 2014 г. в
стране зарегистрирован 244 541 больной (для сравнения: в
2012 г. эта цифра составляла 226 202 человека), из них 1490
детей и 520 подростков. Число людей с потребностью в
ежедневных инъекциях инсулина составляет более 50 тыс.
Начиная с 1996 г. из республиканского бюджета выделяются средства на централизованный закуп противодиабетических препаратов, и выделяемые суммы ежегодно
увеличиваются. Все больные СД на 100% обеспечены
инсулином. В медицинских учреждениях созданы Школы
диабета, при которых в рамках государственного заказа
организованы кабинеты диабетической стопы. В 2012 г.
в Казахстане был внедрен проект помповой инсулинотерапии среди детей 5–15 лет. Исключительность данному
событию придает тот факт, что Казахстан на настоящий
момент является единственной страной в мире, предоставившей больным СД инсулиновые помпы бесплатно. Уже
получены значимые результаты данного проекта: так, за
год число госпитализаций детей с СД снизилось на 9,6%,
частота кетоацидозов – в 2,6 раз, средний уровень гликированного гемоглобина – с 9,63 до 9,19%, средний уровень
гликемии – с 11,56 до 9,99 ммоль/л.
Известно, что эндокринная система детей и подростков
отличается от таковой у взрослого человека. Согласно
Приказу «Об утверждении номенклатуры врачебных
должностей и специальностей» в перечень медицинских
специальностей Казахстана была включена специализация
детского эндокринолога. О состоянии и перспективах эндокринологии детского и подросткового возраста рассказала
заведующая кафедрой эндокринологии АГИУВ, председатель Ассоциации врачей-эндокринологов Казахстана
профессор Римма Базарбековна Базарбекова.
Главной особенностью эндокринной системы ребенка является функциональная незрелость коры надпочечника при
рождении. Это обусловливает высокую склонность детей
к развитию гипокортицизма, требующего заместительной
глюкокортикоидной терапии. Педиатры часто сталкиваются с наличием у детей увеличенной вилочковой железы.
Кроме того, для ребенка в возрасте до 3 лет характерна высокая функциональная активность щитовидной железы. У
подростков отмечается высокая активность половых желез.
Все перечисленные особенности обусловливают уязвимость
эндокринной системы детей и подростков, что делает актуальным как можно более раннее выявление возможных
патологий и обязательную настороженность педиатров в
отношении эндокринных заболеваний.
Одной из проблем детской эндокринологии является
проведение скрининга врожденного гипотиреоза только в
крупных городах республики. Гипотиреоз же, как известно,
является мощным инвалидизирующим фактором, задерживающим физическое и психомоторное развитие ребенка.
Таким образом, подчеркивает профессор, назрела необходимость издания приказа об обязательном проведении
скрининга на выявление данного заболевания.
Наиболее распространенными аутоиммунными заболеваниями в практике врача-эндокринолога являются сахарный
диабет 1-го типа и патологии щитовидной железы. Доклад
Ирины Юрьевны Демидовой, профессора кафедры эндокринологии и диабетологии ФУВ РНИМУ им. Н.И. Пирогова
34
(г. Москва), был посвящен современным подходам к диагностике и лечению аутоиммунных тиреоидитов.
В зависимости от типа преобладающих Т-лимфоцитов, участвующих в процессе развития заболевания, запускается тот
или иной тип иммунного ответа – клеточный (уничтожение
тиреоцитов с замещением их соединительной тканью) либо
гуморальный (развитие антител к тиреотропным гормонам).
Существует предположение, что большую роль в развитии заболеваний играют женские половые гормоны
(основанное на том, что у женщин заболевание встречается
в 10 раз чаще, чем у мужчин). Однако при наступлении
менопаузы, когда гормональная активность снижается,
частота аутоиммунных заболеваний щитовидной железы
не только не снижается, а напротив, возрастает. Этот факт
дает основания предположить, что в развитии патологии
роль играет скорее наличие Х-хромосомы.
Был приведен интересный факт: в слаборазвитых странах,
где различные инфекционные заболевания у детей встречаются с высокой частотой, иммунитет у людей значительно
выше, соответственно, и аутоиммунные заболевания
встречаются реже.
До сих пор продолжаются споры о том, что же считать
аутоиммунным тиреоидитом. Определены некоторые
признаки, без наличия которых ставить диагноз аутоиммунного тиреоидита врач не имеет права. К ним относятся:
гипотиреоз (манифестный или стойкий субклинический),
наличие антител и определенная ультразвуковая картина
щитовидной железы. Таким образом, только лишь увеличение щитовидной железы не является подтверждением
аутоиммунного тиреоидита. Докладчик напоминает, что
для диагностики данного заболевания не используется
тонкоигольная аспирационная биопсия (должна использоваться только лишь для исключения онкологических
заболеваний щитовидной железы). Определение титра
антител также не несет в себе никакой прогностической
ценности. То есть фактически вся диагностика сводится к
своевременному выявлению гипотиреоза. Манифестный
гипотиреоз всегда должен являться показанием к началу
терапии тиреоидными гормонами. Поводами же отложить
терапию являются острый инфаркт миокарда, нестабильная
стенокардия, острая фаза миокардита, декомпенсированная надпочечниковая недостаточность.
Особо важным в лечении аутоиммунных тиреоидитов,
подчеркивает профессор, является правильный прием
больными назначенных препаратов.
Начальная доза терапии зависит от исходного уровня тиреотропного гормона. Докладчик напоминает, что анализ на ТТГ
сдается обязательно утром до приема препаратов. Также накануне не следует принимать метформин (снижает уровень ТТГ).
Немаловажную роль в лечении сахарного диабета играет
самоконтроль, клиническим и техническим вопросам
которого посвятил свое выступление Александр Юрьевич
Майоров, заведующий отделением программного обучения
и лечения ФГБУ «Эндокринологический научный центр»
Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Достижение хорошего гликемического контроля – это
основное условие профилактики и даже, в некоторых
случаях, успешного лечения заболевания. Зачастую компенсации сахарного диабета достичь не удается даже при
использовании большого количества препаратов. Можно
долго спорить об эффективности тех или иных препаратов
для лечения осложнений сахарного диабета, однако необходимость хорошего гликемического контроля не должна
вызывать сомнений. Помимо ежедневного контроля, дополнительный самоконтроль проводится при различных
изменениях в жизни человека (заболевание, изменение
терапии, изменение образа жизни, привычек питания).
Эти на первый взгляд незначительные детали и являются
основой управления диабетом.
Для правильного выбора глюкометра необходимо владеть
определенной технической информацией. В частности,
практически все современные глюкометры имеют возможность подключения к компьютеру. Для обработки данных
созданы специальные компьютерные программы, но этот
процесс требует времени. Поэтому в России был разработан
новый прибор – глюкопринт, к которому с одной стороны
подключается цветной принтер, а с другой – глюкометр.
Это позволяет автоматически распечатывать лист отчета,
куда входит доля гипер-, гипо-, нормогликемии, как минимум три гликемических профиля (если больной их провел).
Выделены некоторые характеристики глюкометров, на которые следует обращать внимание: потребительские (удобство), технические (принцип работы, способ калибровки,
способ кодирования, размер капли крови, время измерения
и т.д.), аналитические (точность воспроизводимости) и
клиническая безопасность. Точность, которая определяется в соответствии со стандартами ISO, – это способность
глюкометра давать значения, максимально приближенные
к эталону. Наиболее точным способом оценки глюкометра
является масс-спектрометрия, однако в лабораториях постсоветских стран она не используется. Стандарт ISO 2013 г.
допускает отклонения в измерениях глюкозы для лабораторий ±15% при уровне выше 5,6 ммоль. При уровнях глюкозы
ниже 5,6 ммоль/л отклонения измеряются не в процентах,
а в абсолютных значениях (±0,8 ммоль/л).
Докладчик приводит некоторые факторы, которые могут
привести к ошибкам в показаниях глюкометров: экзогенные примеси (прием некоторых лекарственных средств,
пищевых добавок); эндогенные вещества (повышенный
уровень каких-либо веществ в крови); ошибки пользователя (частицы глюкозы на пальцах, использование просроченных полосок, неправильно установленный код и
пр.) и факторы внешней среды (температура и влажность
воздуха, высота над уровнем моря (оптимальная – до 3
тыс. м)). До сих пор имеет место заблуждение о том, что в
самолете глюкометром пользоваться нельзя, это неверно,
поскольку давление в самолете соответствует таковому на
высоте не более 3 тыс. м, и об этом пациентов необходимо
информировать. Также в обязанности врача входит ставить
пациента в известность о том, что тест-полоски, в отличие
от самого прибора, нельзя замораживать.
Таким образом, качественный и соответствующий техническим стандартам глюкометр – важная составляющая
эффективности лечения. Самоконтроль является неотъемлемой частью лечения больного сахарным диабетом,
способной обеспечить долгую и качественную жизнь.
Подготовила Анна Леденева
Общетематический номер • Апрель 2014 г.
Охрана здоровья
Ph ysici a ns ’ Ac a demy
for C a r diova sc ul a r
Educ ation (PACE)
Оптимизация ведения сердечно-сосудистого риска
и диабета. Применение доказательной базы
в клинической практике
11–13 апреля в г. Алматы при поддержке образовательного гранта компании Takeda состоялось мероприятие, включавшее мастер-класс по кардиологии
и сахарному диабету, организованный Академией кардиологического образования врачей (Physicians’ Academy for Cardiovascular Education, PACE), а также
тренинг по новому программному обеспечению по артериальной гипертензии – iACT. Мероприятие было проведено в рамках миссии PACE, направленной
на укрепление кардиологического здоровья пациентов посредством проведения форумов для обзоров, обмена и сбора новой актуальной информации о
сердечно-сосудистых патологиях и сахарном диабете, а также внедрения этих знаний в клиническую практику.
Конференция состояла из лекций,
дискуссий и практических семинаров.
Участники стали частью образовательной
инициативы, призванной поддержать
клиницистов в их ежедневной работе –
лечении сердечно-сосудистой патологии.
Программа обеспечила оптимальный
баланс между наукой и клинической практикой с вовлечением в процесс обучения
международных лидеров в обозначенных
областях. Участниками мероприятия стали
более 200 специалистов в области сердечнососудистых заболеваний из разных стран
Азии и СНГ.
В первый день мероприятия была представлена программа iACT, разработанная
для обеспечения информационной помощи и организации обучения врачей.
Данная программа включает 4 основных
раздела:
● обзоры прошедших и предстоящих
в течение года событий (конференции,
конгрессы, мастер-классы);
● библиотека клинических случаев;
● информация о гипертензии;
● варианты лечения.
Секция с информацией о событиях
охватывает данные всех последних мероприятий для практикующих врачей
по сердечно-сосудистым заболеваниям
с возможностью просмотра докладов
выступающих, включая слайды, а также
ссылки на сайты с информацией о каждом
мероприятии.
Новое программное обеспечение доступно как для мобильных телефонов, так и
для планшетных ПК. Приложение можно
загрузить из AppStore или Google Play в
зависимости от операционной системы
смартфона. Для активации программы
потребуется ввести специальный код, который может быть бесплатно предоставлен
сотрудниками компании Takeda в любом
из регионов Казахстана.
На данный момент в приложении доступно порядка 16 клинических случаев.
John Deanfield, MD
www.health-kz.com
В дальнейшем планируется расширение
базы и добавление новых клинических
случаев, предоставляемых врачами со
всего мира. Библиотека клинических
случаев включает специальные фильтры
с возможностью получения подробной
информации о пациентах с состояниями,
которые на данный момент больше всего
интересуют врача.
Раздел информации по гипертензии
включает информацию по эпидемиологии, этиологии, вариантах течения
и лечения заболевания. Специальные
кнопки навигации позволяют просмотреть
все доступные презентации и выбрать
интересующие сведения (это могут быть
детали по общим глобальным сведениям
о распространенности гипертензии и т.д.).
Причем данная информация доступна как
на английском, так и на русском языке.
Заключительная часть приложения
состоит из калькулятора для расчета
рекомендуемых вариантов лечения согласно JNC и ESH/ESC. Специально разработанный алгоритм дает возможность
ознакомиться с основными пунктами
руководства по тому или иному заболеванию, основываясь на индивидуальных
параметрах пациента. Функция выбора
вариантов лечения представлена в виде
калькулятора, куда необходимо ввести
данные артериального давления пациента,
а также сведения о возможных факторах
риска сердечной недостаточности, данные о перенесенных заболеваниях для
получения конкретных рекомендаций
по ведению больного. Последняя функция включает в себя дополнительные
фармацевтические данные, а именно
информацию по применению различных
антигипертензивных препаратов.
Перечисляются также нежелательные
события при выборе терапии, которые
врач может обсудить со своим пациентом,
включая примеры использования широко
распространенных конкретных препара-
Luis Ruilope, MD Peter Meredith, MD
John Betteridge, MD
тов, которые доступны в рамках того или
иного класса лекарственных средств. Существует возможность просмотра данных
по переносимости препаратов и результатах их применения, эффективности в
отношении комбинированной терапии.
12–13 апреля участники мероприятия
получили возможность поучаствовать в
мастер-классе, посвященном вопросам
диабета и заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Основной целью мастер-класса было
освещение вопросов оптимизации лечения сердечно-сосудистой патологии
и сахарного диабета, с учетом снижения
факторов риска согласно последним доказательным данным. Таким образом,
участники получили необходимую информацию в отношении эффективных стратегий для оказания помощи пациентам,
страдающим от сахарного диабета или
находящимся в группе риска сердечнососудистых заболеваний.
Образовательные цели мероприятия
включали:
● резюмирование эпидемиологии и
патофизиологии пациентов с высокими
рисками развития сердечно-сосудистых
осложнений и сахарного диабета;
● изучение механизмов и общих путей
развития сердечно-сосудистых заболеваний и диабета;
● обсуждение важности контроля глюкозы и рациональности стратегий раннего
вмешательства у пациентов с сахарным
диабетом;
● обсуждение роли антидиабетической
терапии, в частности применения ингибиторов дипептидилпептидазы 4 и тиазолидиндионов для контроля уровня глюкозы
и сердечно-сосудистых факторов риска;
● ознакомление с экспертной точкой
зрения о важной роли блокады ренинангиотензиновой системы в различных
органах при лечении пациентов с повышенным сердечно-сосудистым риском,
а также о роли тиазидных диуретиков в
лечении пациентов с сахарным диабетом;
● обсуждение настоящих и будущих
стратегий практического лечения и вмешательств, направленных на предупреж-
дение сердечно-сосудистых нарушений
у людей в группе множественного риска.
В качестве лекторов мастер-класса были
приглашены ведущие специалисты дальнего и ближнего зарубежья: профессор
John Deanfield из Национального центра
предупреждения сердечно-сосудистых заболеваний (Англия) выступил с докладом
на тему: «Сердечно-сосудистые риски и
диабет: различные заболевания с общей
концепцией»; профессор John Betteridge
из Королевского медицинского общества
(Англия) представил доклад «Незаконченная история тиазидов: каковы последствия
существующих данных в клинической практике?»; профессором Michael Weber из Медицинского колледжа при Государственном
университете, г. Нью-Йорк, был представлен
обзор последних рекомендаций и их влияния на каждодневную практику; профессор
Sanjay Rajagopalan из Центра сердца при
университете Мэриленда (США) выступил
с сообщениями «Биологическое понятие
инкретина и последствия сердечно-сосудистого риска и сахарного диабета» и «Новейшие исследования ингибиторов ДПП-4:
уроки для клинической практики»; темой
выступления профессора Luis Rilope из
больницы 12 октября (Hospital 12 de Octubre,
Испания) стала сердечно-сосудистая защита
и гипертензия. Интересны были также доклады профессора Peter Meredith из Университета г. Глазго (Англия), который представил обновленные данные по сердечной
недостаточности и ренин-ангиотензиновой
системе, профессора Бориса Маньковского
из Национальной медицинской академии
последипломного образования (Украина),
рассмотревшего неврологические осложнения при сахарном диабете, и профессора Li
Guangwei из больницы Fuwai по сердечнососудистым заболеваниям (Китай), темой
доклада которого стала роль α-GI в лечении
согласно рекомендациям Американской ассоциации клинических эндокринологов, 2013.
Более подробно с материалами лекций вы
сможете ознакомиться в следующем выпуске
медицинской газеты «Здоровье Казахстана».
Подготовила Асель Нарманбетова
35
Междисциплинарные проблемы
В.С. Лукьянчиков, д.м.н., профессор, главный научный сотрудник Московского ФГНУ «Институт возрастной физиологии РАО»
Стволовые клетки с позиции практического врача:
у всех на слуху, но в руках у немногих
Стволовые клетки (СК) и клеточная терапия в настоящее время представляют собой
одну из наиболее передовых, перспективных
и актуальных областей фундаментальных
исследований и прикладных разработок
в биологии и медицине. Не случайно два
года подряд результаты научно-исследовательских работ, относящихся именно
к этому разделу медико-биологической
науки, отмечены Нобелевской премией
в номинации «физиология и медицина».
Так, в 2012 г. высшей научной награды
мира удостоены исследователи СК, а в
2013 г. Нобелевскую премию получили
ученые, раскрывшие механизмы внутриклеточной регуляции и межклеточного
взаимодействия. Столь же закономерно,
что в последние годы необычайно выросло
число публикаций на эту тему, причем не
только научно-исследовательского плана,
но и научно-популярных и, к сожалению,
откровенно оккультных.
Природа, назначение и свойства
стволовых клеток
Автором термина «стволовая клетка»;
является русский гистолог, профессор
А. Максимов, предложивший в 1908 г.
унитарную теорию кроветворения из
единой лимфоцитоподобной СК. Позже
отечественные ученые А. Фриденштейн и
соавт. подтвердили эту теорию практически, выделив из костного мозга два вида
СК: стволовые кроветворные и стволовые
мезенхимальные [1]. Однако в современном виде теория, а точнее «эра стволовых
клеток», началась в 1981 г. с выделения из
зародыша мыши эмбриональных стволовых клеток (ЭСК) [2].
Организм человека состоит из миллиардов клеток, которые по структуре и функции разделяются более чем на 200 типов.
Но развитие многоклеточного организма
начинается с одной оплодотворенной яйцеклетки, так называемой зиготы, в ходе
деления которой последовательно образуются бластомер, бластоциста, гаструла,
после чего на 6–7-й день происходит имплантация плодного яйца и формируется
фетус. Применительно к СК ключевой
стадией раннего эмбриогенеза является
бластоциста. Наружный слой бластоцисты называется троф-эктодермой, из нее
образуется плацента. Внутренние клетки
бластоцисты, или «внутреннюю клеточную
массу», научились выделять в лабораторных условиях и назвали эмбриональными
стволовыми клетками. Из этих клеток в
ходе эмбриогенеза образуются все клетки
и ткани организма, поэтому ЭСК еще называют плюрипотентными СК.
В процессе развития организма не все
ЭСК превращаются в специфические клетки конкретных тканей и органов. Часть
остается в некотором промежуточном
состоянии, из которого они могут переходить, т.е. дифференцироваться только в
клетки той ткани, в которой локализуются.
Эти региональные СК, сосредоточенные,
как считают, в специальных тканевых
нишах, служат резервом для обновления
соответствующей ткани или органа. Такие
СК называют стромальными, или резидентными, стволовыми клетками (ССК).
В большинстве своем ССК являются
унипотентными, т.е. имеется в виду, что
36
они способны дифференцироваться только в одну тканеспецифическую линию.
Вместе с тем ССК ряда тканей, например
костного мозга, пуповины и пуповинной
крови, плаценты, жировой клетчатки и некоторых других тканей, при определенных
условиях могут превращаться не только
в клетки ткани, к которой принадлежат,
но и в другие типы клеток – мышечные,
костные, эндотелиальные, железистые и
т.д. Такого рода ССК получили название
«мезенхимальные мультипотентные стволовые клетки» (ММСК).
Следует заметить, что стромальные,
они же резидентные, СК всех без исключения тканей и органов – это не просто
пассивный биологический материал, т.е.
резерв для восстановления и обновления
определенного типа клеток на протяжении всей жизни. ССК активно участвуют
в регуляции и осуществлении различных
локальных и системных процессов и
функций, таких как репарация конкретной
ткани, ее сосудов и нервов, презентация
антигенов, секреция факторов роста, цитокинов, хемокинов, других биоактивных
субстанций и агентов.
Таким образом, изначально в ССК заложен многоплановый функциональный
и морфогенный потенциал, который
реализуется под действием не только собственных внутриклеточных генетических
и эпигенетических факторов, но и в результате межклеточного взаимодействия,
т.е. обмена информацией с близлежащими
структурами и целым организмом посредством паракринных, эндокринных,
нервных и других факторов и механизмов.
Технология получения мезенхимальных
стволовых клеток и биоинженерия
Сразу нужно заметить, что процесс получения, типирования, культивирования и
хранения ССК крайне сложен, трудоемок
и, как следствие, очень дорог.
Мезенхимальные стволовые клетки
(МСК) в настоящее время в нужном для
экспериментов и клинических целей
количестве получают из костного мозга,
жировой ткани и плаценты. Костный мозг,
как источник СК имеет то преимущество,
что позволяет получить не только МСК,
но и гемопоэтические стволовые клетки
(ГСК). Подкожная жировая клетчатка
в качестве источника МСК имеет такой
несомненный приоритет, как простота получения именно сегодня, т.е. практически
неограниченное количество липосакционного материала.
Настоящим прорывом в исследовании
СК и продвижении клеточных технологий стала разработка метода превращения соматических клеток в плюрипотентные СК. В 2006 г. японские ученые
K. Takahashi и S. Yamanaka [3] осуществили
генетическое перепрограммирование соматических клеток мыши и перевод этих
клеток в плюрипотентное состояние. В
2008 г. американский генетик G. Tomson
[4] выполнил такую же процедуру с фибробластами человека. В результате были
получены аутологичные плюрипотентные
СК, практически идентичные по свойствам ЭСК. Эти клетки были названы «индуцированными плюрипотентными СК»
(ИПСК).
На основе этих открытий была создана первая биоинженерная СК-технология – метод
избирательной экспрессии тканеспецифических генов, позволяющий получать
ИПСК с направленной способностью к
дифференцировке. Имеется в виду превращение ИПСК в конкретные соматические клетки: кардиомиоциты, гепатоциты,
эндотелиальные, эндокринные клетки и
т.д. – с их последующей трансплантацией.
Методика успешно апробирована в клинике при лечении сахарного диабета 1-го
типа, СКВ, ретинопатии, нейродегенеративных, миопатических и многих других
заболеваний [5–8].
Следующий шаг в развитии и продвижении прикладной клеточной биоинженерии
состоял в том, что вместо введения в зону
поражения готовых ИПСК исследователи
при помощи специальных медикаментов
и генетических конструкций научились
активизировать местные соматические СК.
Очевидно, что с позиций клинициста этот
метод предпочтительнее, чем трансплантация ИПСК, т.к. позволяет осуществлять
ангиогенез и другие регенераторные процессы силами самой поврежденной ткани.
Дальнейшее развитие биоинженерии на
основе СК привело к созданию клеточнотканевых конструкций – скаффолдов. Речь
идет о культивировании ИПСК на специальных матрицах из биодеградируемых полимеров. Метод показал высокую эффективность при лечении обширных ожогов и
других массивных повреждений кожного
покрова. Нужно заметить, что по этой
технологии уже научились «выращивать»
объемные костные, тканевые и органные
трансплантаты. Возможно, именно на этом
пути будет решена задача «выращивания»
запасных органов и частей тела.
Но самые заманчивые перспективы открывает идея клеточной терапии многочисленных тяжелых и, как правило, неизлечимых моногенных болезней и синдромов, связанных с мутацией определенного
гена. Сегодня такие пациенты могут рассчитывать лишь на симптоматическую или
заместительную терапию. Ожидается, что
введение ИПСК с нормальным аллелем на
место имеющегося у пациента мутантного
гена может улучшить и даже радикально
исправить патологический фенотип.
Клинические аспекты клеточной
и биоинженерной терапии
Открытие и последующее практическое
применение СК выглядит своеобразным
ремейком, точнее, сиквелом знаменитой
теории целлюлярной патологии Рудольфа
Вирхова. Правда, здесь есть кардинальное отличие, которое состоит в том, что
Вирхов связал с клетками универсальный
механизм развития болезни, а концепция
СК предполагает универсальный метод
лечения.
В настоящее время перечисленные и
другие методы получения СК, а также основанные на использовании СК биоинженерные технологии в той или иной степени
уже нашли место в биологии и медицине.
Сегодня наиболее востребованной сферой
применения СК являются фундаментальные и прикладные биомедицинские
исследования по разработке и изучению
патогенетических моделей наследственно-
генетических, онкологических, нейродегенеративных, аутоиммунных и других
заболеваний.
Еще одной областью эффективного
применения СК-технологий является фармакология, а именно процесс создания и
доклинических испытаний новых лекарственных средств. Нужно признать, что в последние годы СК и клеточные технологии
активно и вполне успешно используются
в клинической практике. Вместе с тем, по
ряду причин, соответствующие приемы и
методы по-прежнему остаются достаточно
трудоемкими.
Традиционно и закономерно самой распространенной формой СК-технологии
в клинической практике является трансплантация костного мозга, которая остается самым эффективным способом лечения
онкогематологии, особенно в педиатрии.
Такой приоритет объясняется тем, что из
всех методов аллотрансплантации пересадка костного мозга наиболее результативна
как в плане хоуминга, т.е. вживления ГСК
и МСК именно в костный мозг реципиента, так и в отношении последующего размножения и функционирования
пересаженных клеток. Соответствующий
эффект, по мнению исследователей, не в
последней мере обусловлен или обеспечен нормальным клеточным окружением
трансплантируемых костномозговых СК,
поскольку пересаживаются все структуры
и элементы костного мозга. Нормальное
клеточное окружение образует своего рода
индуктивный матрикс, наличие которого
является одним из основных условий для
развития СК и процесса регенерации [7, 8].
Большие надежды клиницисты связывают
с новейшими клеточными и генно-инженерными технологиями, в которых используются
аутологичные ИПСК. В известной мере эти
ожидания оправдываются. Имеются в виду
уже упомянутые скаффолды со СК, а также
довольно многочисленные сообщения об
успешном применении ИПСК при остеоартропатиях, сахарном диабете 1-го типа, некурабельной или рецидивирующей СКВ, острой
и хронической ИБС и другой патологии.
Очевидно, что на современном уровне освоения рассмотренной в этой статье проблемы возникает много вопросов. Несомненно, однако, что у СК-биоинженерии
большое будущее.
Литература:
1. Friedenstein A.J., Gorskaja J.E., Kalugina N.N.
Fibroblast precursors in normal and irritated mouse
hematopoietic organs // Exp. Hepatol. 1976. Vol. 4.
№ 5. P. 267–274.
2. Стволовые клетки и регенерационная медицина; под ред. В.А.Ткачук. М.: МАКСПресс, 2012.
3. Takahashi K., Yamanaka S. Induction of pluripotent
stem cells from mouse embryonic and adults fibroblast
cultures by defined factors // Cell. 2006. Vol. 126.
№ 4. P. 663–676.
4. Tomson G., 2008. Цит. по С.П. Медведев и соавт., 2011.
5. Медведев С.П., Шевченко А.И., Сухих Г.Т.,
Закиян С.М. Индуцированные плюрипотентные
стволовые клетки. Новосибирск: СО РАН, 2011.
6. Иванов Д.В., Хадарцев А.А. Клеточные технологии в восстановительной медицине. Тула, 2011.
7. Репин В.С., Сабурина И.Н. Клеточная биология
развития. М.: И.С.К.Ч., 2010.
8. Попов Б.В. Введение в клеточную биологию
стволовых клеток. СПб.: СпецЛит, 2010.
«Русский медицинский журнал»,
№ 28, 2013. www.rmj.ru
Общетематический номер • Апрель 2014 г.
Междисциплинарные проблемы
О.Н. Крючкова, Е.А. Ицкова, Е.И. Лебедь, Ю.А. Лутай, ГУ «Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского», г. Симферополь
Основные акценты европейских рекомендаций
по диагностике и лечению артериальной
гипертензии 2013 года
Рабочей группой по лечению артериальной гипертензии Европейского общества гипертензии (ESH) и Европейского общества кардиологов (ESC)
в начале осени 2013 г. разработана третья версия рекомендаций по диагностике и лечению артериальной гипертензии (АГ) [1]. С момента
принятия предыдущей версии [2, 3, 12] были закончены такие крупные исследования с применением антигипертензивных препаратов, как ADVANCE,
HYVET, ONTARGET, ACCOMPLISH, ACCORD [4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11]. Ряд новых данных, полученных в результате этих исследований, потребовал пересмотра
и уточнения международного протокола ведения этой категории пациентов.
Одной из основных отличительных особенностей этого документа стало введение
градации рекомендаций по диагностике
и лечению по классам и уровням доказательности. Такой подход позволяет практическому врачу четко выделить наиболее
изученные и доказанные позиции, имеющие
класс I, особенно с уровнями доказанности А и В, которым необходимо отдавать
предпочтение. Отдельно суммированы
данные о вмешательствах III класса, при
использовании которых больше вреда, чем
пользы, что позволяет четко сформировать
представление о том, чего не надо делать,
проводя диагностику и лечение АГ.
В разделе методов диагностики подчеркивается, что клиническое измерение
артериального давления (АД) на повторных
визитах по-прежнему остается основой
диагностики АГ. Отмечена прогностическая
значимость в оценке сердечно-сосудистого риска таких клинических данных, как
разница в уровне систолического артериального давления (САД) между руками
>10 мм рт. ст., ортостатическая гипотония,
взаимосвязь гипертензии и высокой частоты
сердечных сокращений. В рекомендациях
по амбулаторному мониторированию АД
сделан акцент на прогностическую ценность домашнего измерения АД (СКАД) и
его роли в диагностике АГ. Отмечается, что
СКАД и суточное мониторирование АД
представляют разную информацию о состоянии пациента, поэтому они не должны
расцениваться как альтернативные, и могут
дополнять друг друга.
В новой версии рекомендаций обновлен
раздел стратификации пациентов с АГ по
уровню сердечно-сосудистого риска и представлен в виде таблицы. В данной таблице
в ряде ситуаций риск не трактуется однозначно. Например, у больного с I степенью
АГ при наличии 3 и более факторов риска
общий сердечно-сосудистый риск определен как «средний – до очень высокого».
В отдельную строку вынесены пациенты с
наличием ≥3 факторов риска, куда относятся и лица с метаболическим синдромом.
Включено в таблицу наличие у больного
хронической болезни почек, 3-я стадия
которой приравнена по уровню кардиоваскулярного риска к поражению органов
мишеней, а ≥4-й стадии – к симптомным
сердечно-сосудистым заболеваниям.
Аналогично сахарный диабет, сочетающийся с поражением органов-мишеней
или множественными факторами риска,
так же прогностически неблагоприятен,
как установленные сердечно-сосудистые
заболевания. В остальных ситуациях сахарный диабет по уровню риска приравнен к
поражению органов-мишеней.
Представлены новые данные по прогностическому значению бессимптомного поражения органов-мишеней, включая сердце,
сосуды, почки, глаза и головной мозг. Бессимптомное поражение органов-мишеней
рассматривается как промежуточная стадия
www.health-kz.com
между факторами риска и манифестированными заболеваниями и имеет критическое
значение при оценке уровня риска.
Существенные изменения коснулись раздела рекомендаций по началу антигипертензивной терапии. В отличие от предыдущей
версии рекомендаций, антигипертензивная
терапия не рекомендуется при высоком нормальном АД, включая больных с диабетом
и сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Незамедлительное начало лечения рекомендуется при АГ II–III степени, независимо от
уровня риска и при гипертензии I степени
и высоком кардиоваскулярном риске. При
гипертензии I степени и низком или среднем
уровне риска медикаментозная антигипертензивная терапия рекомендуется если АД
остается повышенным, несмотря на меры
по модификации образа жизни. Пожилым
пациентам назначение антигипертензивной
терапии рекомендуется при уровне САД
≥160 мм рт. ст. У пожилых лиц моложе 80
лет может быть рассмотрено начало антигипертензивной терапии при САД 140–159
мм рт. ст., при условии хорошей переносимости лечения.
В отношении определения целевого уровня АД прослеживается отказ от принципа
«чем ниже – тем лучше». Для абсолютного
большинства пациентов целевой уровень
САД определен менее 140 мм рт. ст. У пожилых больных с исходным САД >160 мм рт.
ст. убедительно доказана польза достижения
САД в диапазоне 140–150 мм рт. ст. Целевое
ДАД менее 90 мм рт. ст. рекомендовано для
всех пациентов, за исключением больных с
сахарным диабетом, для которых целевой
уровень ДАД обозначен <85 мм рт. ст.
Эксперты констатировали, что крупнейшие мета-анализы с беспристрастным
включением всех исследований не подтвердили клинически значимых различий
между основными классами антигипертензивных препаратов по влиянию на
исходы. Сохранен отказ от концепции
препаратов первого выбора. Подчеркнуто,
что для начала и для длительной терапии
могут быть использованы представители
любого из 5 основных классов антигипертензивных препаратов или их некоторые
комбинации. Сохранена позиция бетаадреноблокаторов в категории основных
антигипертензивных препаратов. Подчеркнуто, что независимо от применяемого класса антигипертензивных препаратов режим монотерапии эффективен
у ограниченного контингента больных.
Большинство пациентов с АГ нуждаются
в комбинированной терапии. Открытым
остается вопрос, может ли быть широко
рекомендована комбинированная терапия
в качестве начальной стратегии лечения
или ей должна предшествовать попытка
проведения монотерапии. Недостатком
комбинированной терапии в качестве стартовой стратегии лечения рассматривается
вероятность длительного применения неэффективного препарата.
Начало терапии с комбинации 2 препаратов возможно при значительно повышенном
АД и высоком сердечно-сосудистом риске,
но класс и уровни доказанности данной
рекомендации достаточно низкие (IIbC).
В разделе обсуждения подходов к рациональной комбинированной антигипертензивной терапии все возможные комбинации
препаратов разделены на:
1) предпочтительные комбинации;
2) возможные комбинации с некоторыми
ограничениями;
3) возможные, но менее проверенные
комбинации;
4) нерекомендованные.
Предпочтительными комбинациями антигипертензивных препаратов названы:
● Ингибитор АПФ в сочетании с тиазидным диуретиком.
● Ингибитор АПФ в сочетании с антагонистом кальция.
● Блокатор рецепторов ангиотензина II в
сочетании с тиазидным диуретиком.
● Блокатор рецепторов ангиотензина II в
сочетании с антагонистом кальция.
● Антагонист кальция в сочетании с тиазидным диуретиком.
Возможной комбинацией с некоторыми
ограничениями определено сочетание бетаадреноблокатора и тиазидного диуретика,
которое не рекомендуется больным с метаболическим синдромом.
Возможными, но менее проверенными
комбинациями названы комбинации бетаадреноблокаторов с остальными классами
антигипертензивных препаратов и комбинации всех пяти классов препаратов с резервными антигипертензивными группами.
Абсолютно нерекомендованной комбинацией для лечения АГ признано сочетание
ингибитора АПФ и блокатора рецепторов
ангиотензина II. Применение фиксированных антигипертензивных комбинаций
может быть рекомендовано и поощряется,
т.к. уменьшение количества принимаемых
таблеток может положительно отразиться
на приверженности пациента к лечению.
В целом обновленные рекомендации ESH/
ESC по диагностике и лечению АГ [1] являются достаточно надежным руководством
для практического врача, помогающим принимать решение в конкретной клинической
ситуации. 51% данных рекомендаций отнесен к классу I, и 45% рекомендаций имеют
максимальный уровень доказанности А, что
позволяет по абсолютному большинству позиций определить однозначную стратегию
ведения больного.
Литература:
1. 2013 European Society of HypertensionEuropean Society of Cardiology Guidelines for the
management of arterial hypertension Eur Heart J.
doi:10.1093/eurheartj/eht151.
2. 2003 European Society of HypertensionEuropean Society of Cardiology guidelines for the
management of arterial hypertension. J. Hypertens
2003; 21:1011–1053.
3. Mancia G., De Backer G., Dominiczak
A., Cifkova R., Fagard R., Germano G. et al.
2007 Guidelines for the Management of Arterial
Hypertension: The Task Force for the Management
of Arterial Hypertension of the European Society
of Hypertension (ESH) and of the European
Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007;
25:1105–1187.
4. ADVANCE Collaborative Group. Effects of a
fixed combination of perindopriland indapamide
on macrovascular and microvascular outcomes
in patients with type 2 diabetes mellitus (the
ADVANCE trial): a randomized controlled trial.
Lancet 2007; 370:829–840.
5. The ACCORD Study Group. Effects of intensive
blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus.
N. Engl. J. Med. 2010; 362:1575–1585. 296.
6. PROGRESS Collaborative Group. Randomised
trial of a perindopril based blood-pressurelowering regimen among 6105 individuals with
previous stroke or transient ischaemic attack.
Lancet 2001; 358:1033–1041.
7. Mancia G., Schumacher H., Redon J.,
Verdecchia P., Schmieder R., Jennings G. et
al. Blood pressure targets recommended by
guidelines and incidence of cardiovascular and
renal events in the Ongoing Telmisartan Alone
and in Combination With Ramipril Global
Endpoint Trial (ONTARGET). Circulation 2011;
124:1727–1736.
8. Redon J., Mancia G., Sleight P., Schumacher
H., Gao P., Pogue J. et al. Safety and efficacy
of low blood pressures among patients with
diabetes: subgroup analyses fromthe ONTARGET
(ONgoing Telmisartan Alone and in combination
with Ramipril Global Endpoint Trial). J Am Coll
Cardiol 2012; 59:74–83.
9. Mancia G., Parati G., Bilo G., Gao P.,
Fagard R., Redon J. et al. Ambulatory Blood
Pressure Values in the Ongoing Telmisartan
Alone and in Combination with Ramipril Global
Endpoint Trial (ONTARGET). Hypertension
2012; 60:1400–1406.
10. ONTARGET Investigators. Telmisartan,
ramipril, or both in patients at high risk for vascular
events. N. Engl. J. Med. 2008; 358:1547–1559.
11. Bakris G.L., Serafidis P.A., Weir
M.R., Dalhof B., Pitt B., Jamerson K. et al.,
ACCOMPLISH Trial Investigators. Renal
outcomes with different fixed-dose combination
therapies in patients with hypertension at high
risk for cardiovascular events (ACCOMPLISH):
a prespecified secondary analysis of randomised
controlled trial. Lancet 2010; 375:1173–1181.
12. Beckett N.S., Peters R., Fletcher A.E.,
Staessen J.A., Liu L., Dumitrascu D. et al.
Treatment of hypertension in patients 80 years of
age or older. N. Engl. J. Med. 2008; 358:1887–
1898
13. Садовой В.И., Доля Е.М., Деев М.А. /
Артериальная гипертензия: современные
аспекты диагностики и лечения согласно
клиническим протоколам МОЗ Украины //
В.И. Садовой. Е.М. Доля. М.А. Деев // Методическое пособие. – Симферополь, 2013. – 20 с.
«Крымский терапевтический журнал»,
№ 1, 2014
37
Междисциплинарные проблемы
В.М. Ермоленко, д.м.н., профессор, Н.Н. Филатова, к.м.н., А.В. Малкоч, к.м.н., ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России, г. Москва
Инфекция мочевых путей и ее лечение
в возрастном аспекте
Термином «инфекция мочевых путей»
(ИМП) обозначают воспалительный процесс,
локализующийся в различных отделах мочевыделительной системы. Выделяют инфекцию
нижних (цистит, уретрит) и верхних мочевых путей (пиелонефрит, абсцесс и карбункул
почки, апостематозный пиелонефрит). Пиелонефрит – инфекционно-воспалительный
процесс, протекающий преимущественно в
чашечно-лоханочной системе и интерстиции
почки. В структуре инфекционной заболеваемости ИМП занимают второе место, уступая
лишь респираторным инфекциям, в то время
как собственно пиелонефрит встречается во
много раз реже. В структуре внутрибольничных
инфекций доля ИМП может достигать 40%.
Факторы риска ИМП
- Нарушения уродинамики:
● аномалии мочевыделительной системы;
● пузырно-мочеточниково-почечный рефлюкс;
● обструкция мочевых путей, нефролитиаз;
● нефроптоз, аденома предстательной железы;
● прием гормональных контрацептивов (дистония мочеточника).
- Бессимптомная бактериурия.
- Нарушения обмена:
● сахарный диабет, подагра;
● аналгетическая нефропатия;
● гиперкортицизм.
- Иммуносупрессия (лечение цитостатиками),
миелома.
- Хронический алкоголизм.
- Возраст.
- Беременность.
- Атония кишечника.
Этиология
Неосложненные ИМП более чем в 95% случаев вызываются грамотрицательными микроорганизмами из семейства Enterobacteriacеae,
причем основным возбудителем является
Escherichia coli.
При осложненной ИМП частота выделения
грамотрицательной флоры снижается до 60%, а
E. сoli – до 30%. В то же время чаще встречаются
другие возбудители – Proteus spp., Pseudomonas
spp., Klebsiella spp., грибы (преимущественно
Candida albicans).
Со стороны макроорганизма имеется ряд
факторов, препятствующих инфицированию
мочевых путей. К ним относятся:
● протяженность уретры и секрет предстательной железы у мужчин и вагинальный секрет у
женщин, ингибирующие размножение бактериальной флоры;
● удаление при мочеиспускании инфицированной мочи и смыв микробов со стенок мочевого пузыря, везикоуретральные клапаны, низкий
рН и колебания осмолярности мочи, высокое
содержание мочевины и органических кислот;
● наличие гликозаминогликанов на поверхности мочевого пузыря и присутствие в подслизистом слое макрофагов;
● присутствие в моче иммуноглобулина А
и уромодулина (белка Тамма–Хорсфалла) с
остатками маннозы на поверхности, с которыми
реагируют фимбрии E. coli.
Патогенез
Попадание микробов в мочевыделительную
систему возможно гематогенным и лимфогенным путем, однако чаще всего ИМП развивается
при восходящем распространении из уретры
бактерий кишечной группы. У девочек и женщин важную роль в инфицировании мочевых
путей играют особенности строения наружных
половых органов и уретры. Близость наружного
отверстия мочеиспускательного канала к анальному отверстию и влагалищу объясняет практически 100% микробное обсеменение дистальных
38
отделов уретры, а малая длина и относительно
большой диаметр допускают проникновение
инфекции в мочевой пузырь. В связи с этим
особое значение для девочек раннего возраста
имеет адекватный гигиенический уход в период пеленания и прививание соответствующих
гигиенических навыков.
Острый пиелонефрит
Острый пиелонефрит, обычно развивающийся на фоне препятствий оттоку мочи, или
после диагностических манипуляций на мочевых путях, или на фоне системных инфекций,
протекает типично. В 80% случаев проявляется
в виде озноба, повышения температуры тела,
нередко до 39–40 °С, интенсивных болей в поясничном отделе, симптомов общей интоксикации – слабости, разбитости, болей в суставах
и мышцах. Больные жалуются на расстройства
мочеиспускания (дизурию, поллакиурию и т.д.),
обезвожены, наблюдаются умеренное вздутие
живота, повышение тонуса поясничных мышц,
вынужденное сгибание и приведение ноги к
туловищу на стороне поражения. Симптом
поколачивания положительный. У 10% больных с острым обструктивным пиелонефритом
возникает бактериемический шок с падением
АД, снижением адекватной перфузии почек и
развитием острой почечной недостаточности.
Необструктивный пиелонефрит протекает с
менее выраженной клинической симптоматикой и нередко дебютирует явлениями цистита.
Хронический пиелонефрит
Клиническая картина хронического пиелонефрита обусловлена распространенностью
воспалительного и склеротического процессов в
почках, выраженностью воспаления, функциональным состоянием почек, сопутствующими
заболеваниями. Основным морфологическим
признаком хронического пиелонефрита, отличающим его от других тубулоинтерстициальных
изменений, является обязательное вовлечение в
процесс чашечно-лоханочной системы.
Вне обострения хронический пиелонефрит
протекает с весьма скудной симптоматикой,
жалобами на утомляемость, снижение работоспособности и т.д., которые обычно не ассоциируются с конкретным заболеванием. Целенаправленный расспрос больных выявляет такие
симптомы, как боли в поясничной области,
эпизоды немотивированного субфебрилитета,
ощущение зябкости, расстройства мочеотделения (полиурия, никтурия).
В подтверждении диагноза хронического
пиелонефрита особую роль играет внутривенная урография, выявляющая снижение тонуса
верхних мочевых путей, деформацию чашечек,
пиелоэктазии. Компьютерная томография
предоставляет информацию о массе и плотности паренхимы почек, состоянии лоханок,
сосудистой ножки, паранефральной клетчатки.
С помощью ультразвуковых методов уточняются
размеры органа, можно обнаружить рентгеннегативные камни (уратные, цистиновые),
внутрипаренхиматозные кисты.
Бессимптомная бактериурия
Бессимптомная бактериурия (ББ) – бактериологический диагноз, который устанавливается при исследовании мочи, собранной с
максимальным соблюдением стерильности и
доставленной в лабораторию в предельно короткие сроки. По определению Американского
общества инфекционных болезней (Infectious
Diseases Society of America, IDSA), ББ – это
изолированная бактериурия в образце мочи,
полученном в условиях, исключающих контаминацию, при отсутствии симптомов мочевой
инфекции. Диагноз ББ может быть установлен:
● если в 2 последовательных анализах мочи у
женщин без клинических признаков ИМП выделен один и тот же штамм микроорганизмов в
количестве ≥105 КОЕ/мл;
● если в анализе мочи у мужчин без симптомов ИМП однократно выделен бактериальный
штамм в количестве ≥105 КОЕ/мл;
● если в анализе мочи, полученном при
катетеризации, как у мужчин, так и женщин,
выделен бактериальный штамм в количестве
≥102 КОЕ/мл.
ИМП и беременность
Беременность является фактором риска развития как осложненной, так и неосложненной
ИМП, которая у беременных нередко проявляется в виде ББ. Частота ББ у беременных составляет
около 6%, острый цистит и острый пиелонефрит
встречаются несколько реже – в 1–2,5% случаев,
однако у 20–40% беременных с ББ во II и III
триместрах развивается острый пиелонефрит, а
примерно у трети пациенток, страдающих хроническим пиелонефритом, во время беременности
отмечается обострение заболевания.
Лечение ИМП
Как и при других бактериальных инфекциях,
чувствительность возбудителей к антибиотикам имеет решающее значение при выборе
препарата для эмпирической терапии ИМП.
При этом структура возбудителей, вызывающих
неосложненную ИМП, достаточно предсказуема, поскольку в 75–90% инфекцию вызывает
E. coli. Антибиотикорезистентность, долгое
время считавшаяся проблемой при лечении
внутрибольничных и осложненных ИМП,
в настоящее время становится актуальной и
при лечении неосложненной ИМП. В России
в последние годы отмечается высокая частота
устойчивости внебольничных штаммов E. coli
к ампициллину (неосложненные инфекции
– 37%, осложненные – 46%) и триметоприму/
сульфаметоксазолу (неосложненные инфекции –
21%, осложненные – 30%), поэтому указанные
препараты не рекомендуется использовать в
качестве препаратов выбора для лечения ИМП.
Одними из наиболее часто используемых
средств для лечения ИМП являются фторхинолоны, которые во многих международных
руководствах указываются как препараты
выбора в терапии ИМП. Однако в настоящее
время отмечается быстрый рост резистентности уропатогенной E. coli к препаратам этой
группы. Считается, что при уровне резистентности в популяции более 10% на применение
препаратов вводятся ограничения. В России
уровень устойчивости уропатогенной E. coli к
фторхинолонам, по данным различных исследований, колеблется от 4,3 до 12,9%, составляя
в среднем около 7–8%.
Лучше всего поддается лечению неосложненная ИМП. Препаратами выбора при острой
неосложненной ИМП являются пероральные
фторхинолоны (левофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин). В случае их
непереносимости можно использовать амоксициллин/клавуланат, фосфомицина трометамол,
нитрофурантоин. Использование налидиксовой
кислоты и нитрофурантоинов имеет определенные недостатки в связи с необходимостью
применения этих препаратов 3–4 р/сут, а также
ввиду слабой активности нитрофурантоина в отношении Proteus spp., а налидиксовой кислоты – в
отношении S. saprophyticus.
Длительность терапии острого цистита при
отсутствии факторов риска составляет 3–5 дней,
острого пиелонефрита – не менее 2 нед. При
остром цистите фосфомицина трометамол применяется однократно. При острой осложненной
ИМП или при наличии факторов риска применяются те же антимикробные препараты, что и
при неосложненной ИМП, однако длительность
терапии увеличивается до 7–14 дней или более
(в отсутствие эффекта).
В детском возрасте антибактериальная терапия пиелонефрита проводится более продолжительным, чем у взрослых, курсом, причем чем
младше ребенок, тем длительнее может быть
курс терапии. Это связано с несовершенством
общего иммунитета и местных факторов защиты мочевых путей, наличием анатомических и
длительно сохраняющихся функциональных
вариантов обструкции тока мочи, что создает
предпосылки для возникновения рецидивов
ИМП. Поэтому лечение острого неосложненного пиелонефрита проводится в два этапа:
стартовая антибиотикотерапия (14–20 дней),
затем противорецидивная терапия уросептиками
с постепенным снижением дозы препарата (до 28
дней). При наличии анатомической обструкции,
связанной с различными аномалиями развития
мочевыделительной системы, пузырно-мочеточниковым рефлюксом, а также в случае нарушения иннервации тазовых органов длительность
противорецидивной терапии может составлять
несколько месяцев или даже лет вплоть до ликвидации первопричины заболевания. Выбор,
способ введения и доза антибиотика для стартовой терапии пиелонефрита зависят от возраста
ребенка и тяжести течения заболевания.
Для противорецидивной терапии у детей
используются производные 5-нитрофурана,
пипемидиновой, налидиксовой кислот, 8-оксихинолина. Фторированные хинолоны в детском
возрасте применяются только по жизненным
показаниям.
Беременным с ББ антимикробная терапия показана при развитии бактериурии после трансплантации почки и перед планирующимися
урологическими вмешательствами. Лечение ББ
снижает у них риск развития пиелонефрита на
20–35%, а также долю преждевременных родов
и внутриутробной гипотрофии плода.
ББ у женщин, страдающих сахарным диабетом
(СД), выявляется достаточно часто. Однако анализ большого числа исследований показал, что
выявление ББ и проведение антибактериальной
терапии в этой группе больных не приводят к
уменьшению частоты заболеваний мочевыводящих путей и осложнений диабета. В то же
время у пациенток данной группы наблюдается
большее число осложнений антибактериальной
терапии, таких как дисбактериоз кишечника,
системный кандидоз, аллергические реакции
и др. Таким образом, антимикробная терапия
при ББ в большинстве случаев, в т.ч. у больных
СД, по-видимому, является необоснованной.
Подходы к лечению обострений хронического пиелонефрита совпадают с таковыми при
остром пиелонефрите. Не подлежит сомнению
необходимость устранения обструкции, восстановления нормального пассажа мочи, стимуляции иммунитета, профилактики обострений
ИМП. Значение этих мероприятий особенно
показательно у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом и рефлюкс-нефропатией.
Вне обострения пиелонефрита желательно
применение растительных уросептиков в сочетании с профилактическими мероприятиями,
такими как употребление не менее 2 л жидкости
в сутки, регулярное опорожнение мочевого
пузыря, обязательное в ночное время и после полового сношения, борьба с запорами.
Противорецидивные курсы антибиотиков с
ежемесячной сменой препарата неоправданны.
Неосложненная ИМП (в т.ч. неосложненный
пиелонефрит) практически не приводит к развитию хронической почечной недостаточности
(ХПН). Основная причина терминальной почечной недостаточности в настоящее время не
хронический пиелонефрит, а СД и артериальная
гипертензия, удельный вес которых в структуре
причин ХПН постоянно увеличивается.
Для предупреждения или замедления прогрессирования ХПН у больных хроническим
пиелонефритом значение имеют не длительная
антибиотикотерапия, а жесткий контроль артериального давления и коррекция метаболических нарушений, таких как гиперлипидемия,
гиперурикемия и т.д.
Список литературы находится в редакции
«Здоровье Украины», № 4 (329),
апрель 2014, стр. 38
Общетематический номер • Апрель 2014 г.
Междисциплинарные проблемы
А.Л. Верткин, д.м.н., профессор, МГМСУ им. А.И. Евдокимова, г. Москва,
Х.А. Шахманаев, главный врач Карабудахкентской центральной районной больницы, Дагестан
Андрогенный дефицит при хронической
обструктивной болезни легких
Средний уровень общего тестостерона крови (нмоль/л)
В течение длительного времени как за рубежом, так и в нашей стране в понятие хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ)
вкладывался разный смысл. При применении
его в единственном числе под термином следовало понимать далеко зашедшую стадию
нарушения бронхиальной проходимости. Если
аббревиатура ХОБЛ расшифровывалась как
«хронические обструктивные болезни легких»,
то термин трактовался как собирательное понятие, включающее хронические, экологически
опосредованные заболевания дыхательной
системы с преимущественным вовлечением дистальных отделов дыхательных путей с частично
обратимой бронхиальной обструкцией, характеризующиеся прогрессированием и нарастающей
хронической дыхательной недостаточностью.
Поэтому расширенное толкование ХОБЛ
включало целую группу заболеваний, отличающихся как по клиническим проявлениям, так
и по патогенезу (хронический обструктивный
бронхит, эмфизема, тяжелые формы бронхиальной астмы, хронический облитерирующий
бронхиолит, муковисцидоз, биссиноз). В 1995 г.
Американской торакальной ассоциацией было
предложено определение, способствующее
пониманию ХОБЛ как самостоятельной нозологической формы и проведению объективных
эпидемиологических исследований.
Для ХОБЛ очень характерны нарушения
гормонального статуса, многие из которых до
сих пор недостаточно изучены, а потому плохо
выявляются в рутинной клинической пульмонологической практике.
Большинство исследований посвящено динамике соматотропина, ИФР-1, тиреоидных и половых гормонов при ХОБЛ, и полученные данные
крайне противоречивы. Одни авторы сообщают
об уменьшении синтеза соматотропина и ИФР-1
при ХОБЛ, другие – об увеличении их синтеза.
До сих пор проведено всего несколько исследований, пока не доказавших участие гормона
роста (соматотропина) в патогенетических
механизмах ХОБЛ.
Распространенность дисфункций щитовидной
железы при ХОБЛ и их роль в легочной функции
пока также не до конца изучены. До сих пор нет
достоверных доказательств того, что функция
щитовидной железы последовательно нарушается при ХОБЛ, например, у пациентов с тяжелой гипоксемией. Поэтому нужны дальнейшие
интенсивные исследования.
Эпидемиологические данные о частоте андрогенного дефицита у мужчин с ХОБЛ противоречивы. По одним данным, андрогенный дефицит
выявляется у 22–69% мужчин с ХОБЛ и тесно
связан с другими нелегочными проявлениями
ХОБЛ, например, с остеопорозом, депрессией,
дефицитом количества и качества мышечной
ткани (саркопенией), а также с ночным апноэ.
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
5
10
15
20
Длительность течения ХОБЛ (годы)
Взаимосвязь между длительностью
течения ХОБЛ и уровнем общего тестостерона
(Тобщ.) у мужчин с андрогенным дефицитом
и ХОБЛ (r= -0,145; n=429; р=0,05).
www.health-kz.com
Несколько исследований сообщили о результатах применения анаболических стероидов при
ХОБЛ. Хотя многие исследователи обнаружили
более высокую частоту андрогенного дефицита
у мужчин с ХОБЛ по сравнению со здоровой
популяцией, тем не менее, они полагают, что
доказательных данных об истинной распространенности, причинах или функциональных
последствиях для бронхолегочной системы
мужского гипогонадизма пока недостаточно.
Однако при этом системные глюкокортикоиды уже сегодня рассматриваются как терапия
ХОБЛ, приводящая к формированию или
усугублению уже имеющегося, но вовремя не
диагностированного андрогенного дефицита,
частота которого при использовании этого
метода фармакотерапии ХОБЛ достоверно существенно увеличивается.
В целом имеющиеся данные позволяют
предполагать, что дефицит анаболических (в
том числе половых) гормонов у мужчин может
рассматриваться как предиктор уменьшения
массы и силы мышечной ткани, т.е. саркопении. Это касается, очевидно, и дефицита
качества и количества скелетных мышц грудной клетки и мышц бронхолегочного тракта,
обеспечивающих адекватную дыхательную
функцию легких.
У мужчин с ХОБЛ частой находкой является
легочная гипертензия на фоне системного атеросклероза, которая ассоциируется с такими
гормональными нарушениями, как кортикостеронемия, гиперэстрогенемия, андрогенный
дефицит (гипогонадизм) и увеличенный синтез
серотонина и норадреналина.
По данным Akbaş T. еt al. (2010), мужчины с
ХОБЛ, находящиеся на программе легочной реабилитации, имеют низкий уровень тестостерона
и ТТГ и высокий уровень пролактина, но только
в отношении ТТГ и пролактина было получено
достоверное различие с контрольной группой.
Кроме того, у всех означенных пациентов оказался повышен уровень С-реактивного белка
крови. Смертность составила 9,5%. У мужчин
выявлена достоверная корреляция между уровнем эстрадиола Е2 крови, продолжительностью
неинвазивной механической вентиляции и
длительностью пребывания в больнице. Как
мужчины, так и женщины с ХОБЛ подвержены
существенным нарушениям в нейроэндокринной оси регуляции синтеза основных гормонов,
которые частично ликвидируются при активном
лечении легочного заболевания.
Напротив, Laghi F. еt al. (2005) не нашли
достоверной связи между гипогонадизмом и
клиническим течением ХОБЛ у мужчин, и, по
их мнению, гипогонадизм не ухудшает выраженность респираторных симптомов и качество
жизни у мужчин с ХОБЛ старше 54 лет.
В исследовании Karadag F. et al. (2007) приняли участие 103 пациента с ХОБЛ (83 амбулаторных и 20 госпитализированных больных),
еще 30 человек составили контрольную группу.
Уровни тестостерона и ДГЭА-С у всех больных
с ХОБЛ оказались ниже, чем в контрольной
группе. Уровни ЛГ, ФСГ в крови повышались
при ухудшении течения ХОБЛ. Уровни тестостерона и ДГЭА-С были достоверно ниже у
больных с тяжелой формой ХОБЛ, у пациентов
с серьезной гипоксией (PaO2 <60 мм рт. ст.) и
гиперкапнией. Уровень циркулирующих в крови
цитокинов ИЛ-6 и ФНО-α был устойчиво выше
в группе легкой ХОБЛ по сравнению с контролем. Не выявлено никаких корреляций между
уровнями половых гормонов и цитокинов у
больных с ХОБЛ. Однако, по мнению авторов,
при своевременной коррекции и стабилизации
ХОБЛ уровень половых гормонов у некоторых
пациентов в течение месяца может вернуться к
исходным показателям.
Тем не менее для большинства авторов дефицит тестостерона у мужчин с ХОБЛ является
наиболее клинически значимой гормональной
проблемой данной категории пациентов, хотя
их взаимоотношения представляются многофакторными, и потому не до конца понятными.
Ранние работы Semple P. et al. (1980) показали,
что снижение уровня тестостерона крови у мужчин с ХОБЛ может быть связано с артериальной
гипоксией яичек на фоне ХОБЛ, т.е. речь идет
о периферическом механизме андрогенного
дефицита (первичном гипогонадизме).
Позднее эта же рабочая группа авторов доказала, что системная гипоксия на фоне ХОБЛ подавляет функцию гипоталамуса или гипофиза или
сразу обоих, но данное угнетение функции обратимо, т.е. речь идет о формировании при ХОБЛ
центрального механизма андрогенного дефицита
(вторичного и третичного гипогонадизма).
Кроме того, при обследовании мужчин с гипоксией, связанной с идиопатическим легочным
фиброзом, выявлена достоверная связь между
концентрацией тестостерона сыворотки и напряжением кислорода в артериальной крови
(p<0,05). У 37,5% пациентов выявлено снижение уровня ЛГ в крови. У большинства мужчин
имела место эректильная дисфункция. Эти
находки были расценены как негативное влияние гипоксии, связанной с ХОБЛ, на функцию
гипоталамо-гипофизарно-тестикулярной оси.
По мнению А.Г. Корнейко и соавт. (1989),
пациенты с хроническим бронхитом в возрасте
18–45 лет имеют пониженный уровень тестостерона по сравнению со здоровыми мужчинами
того же возраста, а также повышенный уровень
ЛГ, что может указывать на первичный характер
гипогонадизма.
Некоторые исследования показали, что пациенты с гипоксемией на фоне ХОБЛ имеют более
низкий уровень тестостерона и более высокий
уровень ГСПС, чем здоровые мужчины, что
предполагает уменьшение уровня биодоступного
(свободного) тестостерона в клетках-мишенях
(клинический андрогенный дефицит).
Уровень общего и свободного тестостерона у мужчин с ХОБЛ достоверно ниже, чем
у здоровых мужчин, и уменьшается по мере
усиления степени тяжести ХОБЛ (уменьшения
дыхательного объема легких). При этом уровни
половых гормонов положительно коррелируют
с парциальным давлением кислорода в крови
PaO2 у больных с ХОБЛ, независимо от ее стадии.
По имеющимся данным, уровень тестостерона
у больных раком легких достоверно ниже, чем
у здоровых мужчин, однако при сравнении его
с показателями мужчин с ХОБЛ достоверного
различия некоторыми авторами не получено.
У мужчин с более тяжелой стадией ХОБЛ
(более низким дыхательным объемом легких)
выявляется обратная корреляция между уровнем
общего тестостерона и таким маркером системного воспаления, как С-реактивный белок.
Таким образом, системное воспаление на фоне
ХОБЛ может быть потенциальной причиной
андрогенного дефицита, что ведет к дальнейшему прогрессированию основного заболевания.
Интенсивность нарушений метаболизма половых гормонов у мужчин четко коррелирует со
стадией ХОБЛ. Развивающиеся у этих пациентов
гиперэстрогенемия и андрогенная недостаточность указывают на безусловную важную патогенетическую роль дисбаланса половых гормонов
в механизмах прогрессирования ХОБЛ.
Мужчины с умеренной степенью тяжести
ХОБЛ имеют более низкую концентрацию
общего, свободного тестостерона и ДГЭА,
чем курильщики с хроническим бронхитом и
больные с легкой степенью ХОБЛ. Уровень андростерона в крови положительно коррелирует
с форсированным экспираторным объемом у
каждого второго пациента и отрицательно – с
длительностью стажа курильщика и выраженностью кашля.
Самое последнее крупное обсервационное
исследование ECLIPSE (2012) показало, что
низкий уровень тестостерона является независимым предиктором повышенного риска
смертности мужчин, особенно с ХОБЛ. В
исследование, которое было проведено в 46
центрах 12 стран, было включено 1296 мужчин
с ХОБЛ согласно критериям Global Initiative
for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), а
длительность исследования составила 3 года.
Уровень общего тестостерона в крови определялся новым методом жидкостной тандемной
хроматоспектрометрии, а уровень свободного
тестостерона – наиболее точным из существующих методом равновесного диализа. Средний
уровень общего тестостерона у мужчин с ХОБЛ
составил 439 нг/дл, средний уровень свободного тестостерона – 206 пкмоль/л. Уровень
общего тестостерона строго коррелирует с более
высоким ИМТ, возрастом пациента и более
низким жизненным общим объемом легких. Для
пациентов со стадией II ХОБЛ низкий уровень
тестостерона является более достоверным предиктором смертности, чем для других стадий
ХОБЛ. Частота госпитализаций по поводу
ХОБЛ достоверно связана с возрастом мужчины
и жизненным объемом легких.
Безусловный и доказанный негативный
вклад в формирование андрогенного дефицита у мужчин с ХОБЛ вносит терапия
глюкокортикоидами.
MacAdams M.R. et al. (1986) при исследовании
андрогенного статуса у 16 пациентов в возрасте
60–70 лет с ХОБЛ, получающих глюкокортикоидную терапию, выявили снижение уровня
общего тестостерона у 14 из них (87,5%). Уровень общего тестостерона крови находился
в достоверной отрицательной связи с дозой
глюкокортикоидов (r=-0,78). Уровень ГСПС
при этом существенно не изменялся. Базальный уровень гонадотропинов не был повышен,
и их секреторный ответ на стимуляцию ГнРГ
оказался сохраненным. Авторы сделали вывод,
что снижение уровня тестостерона у мужчин с
ХОБЛ, получающих глюкокортикоидную терапию, связан с нарушением гипоталамической
секреции ГнРГ.
Kamischke A. еt al. (1998) в ходе перекрестного
когортного исследования обследовали 36 мужчин с ХОБЛ, 16 из которых получали пероральную терапию глюкокортикоидами (10 мг/сутки
преднизолона). Пациенты независимо от вида
терапии не имели различий по возрасту, стажу
курения и дополнительной терапии. Больные,
получавшие глюкокортикоиды, характеризовались худшими показателями теста 6-минутной прогулки по сравнению с пациентами без
терапии глюкокортикоидами. Уровень общего
тестостерона крови оказался погранично-низким (<12 нмоль/л) у 15 из 36 пациентов, но не
коррелировал ни с одним параметром функционального состояния легких. Уровень свободного
тестостерона был снижен у 25 из 36 пациентов,
включая всех пациентов, получавших глюкокортикоиды. У всех 16 пациентов, получавших глюкокортикоиды, уровень свободного тестостерона
достоверно коррелировал с дозой глюкокортикоидов (r=-0,504; p=0,007) и ИМТ (r=0,241;
p=0,037). Авторы сделали вывод, что терапия
ХОБЛ глюкокортикоидами может приводить к
гипогонадизму у мужчин, что требует исследований по возможности применения препаратов
тестостерона у этой категории пациентов.
В нашем исследовании показано, что наличие у пациента с ХОБЛ нераспознанного
андрогенного дефицита сопровождается более
тяжелым клиническим течением ХОБЛ и ее
коморбидной патологии, так как андрогенный
дефицит у этих пациентов склонен к прогрессирующему течению как в силу возрастной физиологии эндокринной системы, так и вследствие
усугубления негативных системных эффектов
основного заболевания (ХОБЛ), особенно при
его длительной суб- или декомпенсации или
недостаточно правильной и полноценной компенсации, так и в силу некоторых других, в том
числе ятрогенных, причин.
39