Обшая характеристика работы

На правах рукописи
ГОГУРЧУНОВ Магомед-Расул Изавович
ОЦЕНКА РОЛИ АТОПИЧЕСКОЙ АЛЛЕРГИИ
ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ТОНЗИЛЛОФАРИНГИТАХ
14.00.04 - болезни уха, горла и носа
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинский наук
Москва, 2007
2
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего
профессионального образования «Дагестанская государственная медицинская
академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Гаджимирзаев Гаджимурад
Абдусамадович
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор
Мирошниченко Нина Александровна
Доктор медицинских наук, профессор
Магомедов Магомед Моллаевич
Ведущая организация: Российский Университет Дружбы Народов. Кафедра
оториноларингологии г. Москва.
Защита состоится «___» __________2007 г. в ______ час. на заседании
Диссертационного Совета /Д 850.003.01/ при Московском научно-практическом
Центре оториноларингологии ДЗ Москвы, по адресу: 125101, Москва, 2-й
Боткинский пр., 5 корп. 14.
С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Московского научнопрактического центра оториноларингологии ДЗ Москвы.
Автореферат разослан «__»_________2007 г.
Ученый секретарь
Диссертационного совета
кандидат медицинских наук
Ю.В. Лучшева
3
ОБШАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Количество больных, страдающих хроническим
тонзиллитом (ХТ) в общей популяции составляет от 10 до 40% (В. Т. Пальчун, А.
И. Крюков, 1997; А. И. Крюков и соавт., 2005; Е. В. Тырнова, Г. С. Мальцева,
2005). Заболеваемость ХТ неуклонно растет, вместе с тем, у современных авторов
имеет место необоснованное ослабление внимания к этой проблеме (В. Ф.
Антонив и соавт., 1995; Н. В. Завадский, 2003).
Разнообразные неспецифические методы местного и общего лечения ХТ мало
удовлетворяют врача и больного. Радикальное лечение также не всегда избавляет
пациента от повторных ангин, в связи с чем, постоянно идет поиск новых,
эффективных, патогенетически обоснованных методов лечения ХТ (К.И.
Нестерова и соавт., 2005)
В настоящее время доминирующее значение в лечении ХТ придается
органосохраняющим методам, направленным на нормализацию функций небных
миндалин как иммунокомпетентного органа (В. Р. Гофман и соавт., 1998; Э. А.
Цветков и соавт., 2003; В. В. Кирьянов и соавт., 2004; Аgrеn еt а1., 1999).
Хирургический
способ
лечения
декомпенсированной
(токсикоаллергической) формы ХТ не подвергается сомнению (В.Т. Пальчун и соавт., 1993;
В.Ф. Антонив и соавт., 1995; А.И. Крюков и соавт., 2005; М.А. Господарь, 2005).
Некоторые вопросы консервативного лечения ХТ компенсированной формы
с учетом современных представлений о значительной роли атопической
(неинфекционной) аллергии в воспалительных реакциях слизистой оболочки,
ассоциированной с лимфоидной тканью нуждаются в переосмыслении и
уточнении (Г, А. Гаджимирзаев и соавт., 1980, 1981, 2002; В. В. Кищук, 2001; К. Г.
Назаренко и соавт., 2001; А. А. Сквирская и соавт., 2003).
Значимость вопроса обусловлена и тем, что немалый процент больных ХТ и
аденоидитом подвергается хирургическому воздействию без аллергологического
обследования и гипосенсибилизирующей терапии в до и послеоперационном
периодах, что нередко приводит к усугублению клинических проявлений
фарингиальной аллергии, и, нередко, ее генерализации.
Первые работы, оценившие роль неинфекционной (атопической) аллергии в
патогенезе ХТ, фарингита и аденоидита были опубликованы в 70-е годы XX века
(Сonturier, 1973; Нuizing, 1979). В отечественной оториноларингологии данный
вопрос затрагивается в работах Г.А. Гаджимирзаева и соавт. (1980. 1981, 2002,
2004).
Таким образом, несмотря на огромный арсенал средств и методов,
предложенных для консервативного лечения ХТ компенсированной формы,
актуальность проблемы не ослабевает, поскольку большинство неспецифических
4
способов терапии оказывает недолговременный эффект, возникают рецидивы,
требующие повторного лечения (Н.В. Мишенькин и соавт., 1983; И.В. Пантюхин и
соавт., 2002; В.П. Григорьев, Б.А. Жапалаков, 2002). Все это диктует
необходимость дальнейшего поиска патогенетических обоснованных методов
терапии хронического тонзиллофарингита.
Цель
исследования:
обосновать
целесообразность
применения
специфической иммунотерапии (СИТ) с использованием вакцин неинфекционной
и бактериальной природы и оценить их эффективность в сравнении с
традиционными методами лечения при хроническом компенсированном
тонзиллите с атопическим компонентом.
Задачи исследования:
1. Дать сравнительную характеристику клинических проявлений
хронического тонзиллита с атопией и без атопии;
2. Изучить влияние различных схем лечения ХТ на клеточный пейзаж
слизистой оболочки небных миндалин;
3. Определить характер изменений клеточного и гуморального иммунитета у
больных ХТ с атопией под влиянием специфической иммунотерапии (СИТ);
4. Изучить морфогистохимическую картину тканей небных миндалин до и
после СИТ и выяснить особенности тканевых изменений, возникающих под
влиянием лечения.
5. Оценить
эффективность
иммуномодулятора бактериального
происхождения рибомунила при лечении ХТ с атопией.
6. Предложить органам здравоохранения практические рекомендации по
лечению больных ХТ с атопическим компонентом.
Научная новизна
1. Впервые определены анамнестические и клинические особенности у
больных ХТ с атопическим компонентом;
2. Выявлен дисбаланс гуморального и клеточного звеньев системного
иммунитета с повышением общего IgЕ в сыворотке крови у больных ХТ с
атопическим компонентом;
3. Впервые в оториноларингологической практике дана сравнительная
морфогистохимическая характеристика ткани небных миндалин до и после
специфической иммунотерапии лечебными аллергенами неинфекционного
происхождения;
4. Впервые
определены
патогенетические
механизмы
терапевтического влияния СИТ на тканевом уровне;
5. Установлена высокая эффективность СИТ при лечении ХТ с атопическим
5
компонентом;
6. Установлен
выраженный
терапевтический
эффект
иммунокорректора бактериального происхождения рибомунила при лечении
больных ХТ с атопией.
Практическая значимость исследования. На основании анализа
анамнестических и фарингоскопических данных выявлен ряд характерных
особенностей в клинической картине ХТ с атопическим компонентом, которые
могут быть использованы в дифференциально-диагностическом процессе. В
сравнительном плане показано, что наилучшие результаты при лечении ХТ с
атопией достигаются в условиях применения СИТ «виновным» аллергеном.
Результаты лечения ХТ иммунокорректором рибомунилом позволяют оценить
этот метод, как один из базисных способов терапии болезни.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1.
Клиническими,
аллергологическими,
иммунологическими,
цитоморфологическими и морфогистохимическими исследованиями установлено
участие неинфекционно-аллергического фактора в патогенезе ХТ и необходимость
учета фактора атопии в комплексной терапии болезни;
2. Результаты исследований позволяют обосновать высокую эффективность
СИТ
«виновным»
аллергеном
при
ХТ компенсированной формы с
установленной аллергией к неинфекционным аллергенам;
3. Обоснована
целесообразность лечения больных хроническим
компенсированным тонзиллитом с включением в программу реабилитации
иммуномодулятора бактериального происхождения - рибомунила.
Апробация работы Основные положения диссертационной работы
доложены и обсуждены на съезде оториноларингологов России, конгрессе
ринологов,
научно-практических конференциях и заседаниях научных обществ:
1. заседаниях Дагестанского отделения Всероссийского научного общества
оториноларингологов (Махачкала, 2004, 2005, 2006).
2. научных
конференциях
молодых
ученых
Дагестанской
государственной медицинской академии (Махачкала, 2003, 2005);
3. на 2,4,5 Всероссийских конференциях оториноларингологов (Москва, 2003,
2005, 2006);
4. научно-практической конференции детских врачей Республики
Дагестан (Махачкала, 2004).
5. на Всероссийской конференции «Антибиотикорезистентность и
6
антимикробная терапия» (Махачкала, 2006).
6. на XVII съезде оториноларингологов России (Нижний Новгород, 2006).
7. совместной научной конференции кафедр оториноларингологии,
госпитальной терапии №1, эндокринологии, фармакологии и микробиологии,
вирусологии и иммунологии Дагмедакадемии (2007 г.).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 16 работ.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты работы внедрены и используются в клинической практике ЛОРотделений Республиканской клинической больницы г. Махачкала, муниципальной
больницы г. Избербаша, в ЛОР-отделениях Республиканской детской клинической
больницы г. Махачкала, в Республиканской консультативной поликлинике г.
Махачкала.
Результаты выполненной работы внедрены в учебный процесс лечебнопрофилактического, педиатрического факультетов и на факультете последипломного
образования Дагестанской государственной медицинской академии. Использованы
при составлении учебного пособия, утвержденного УМО по медицинскому и
фармацевтическому образованию вузов России за № 144 от 21.03.05 «Аллергические
заболевания ЛОР-органов у детей» (Махачкала, 2005. -88 с.).
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 130 страницах «Тimеs Nеw Rоmаn» текста, состоит
из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3
глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, основных
выводов, рекомендаций для практического здравоохранения и указателя
литературы, включающего 201 отечественных и 62 иностранных источников.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Общая характеристика обследованных больных. Под наблюдением
находилось 170 больных ХТ компенсированной формы, из которых при
аллергологическом обследовании у 90 человек выявлена неинфекционная
(атопическая) аллергия (1 группа), а у 80 проявлений аллергии не установлено (2
группа). Возраст обследованных больных был от 10 до 35 лет. Наибольшее число
больных (126 человек -74,1%) было в возрасте от 16 до 21 года. Мужского пола
было - 104 (61%), женского - 66 (29%).
По данным анамнеза и сведениям поликлинических (амбулаторных) карт,
7
больше половины больных (54%) страдало ХТ свыше 10 лет, меньший процент
(40%) болели от 5 до 10 лет, и относительно небольшое количество (6%) от 2
до 5 лет.
Тщательный сбор личного и семейного аллергологического анамнеза у всех
больных позволил установить наличие наследственной отягощенности у 68,6%
больных из числа больных с установленной аллергией, а среди группы
обследованных без выявленной аллергии, наследственная отягощенность была
выявлена лишь у 19,1%. Наиболее упоминаемыми аллергическими болезнями,
которыми страдали близкие родственники обследованных пациентов (отец, мать,
сестра, брат и другие родственники) были поллиноз, крапивница, отек Квинке,
реакция на медикаменты, экзема, бронхиальная астма, астматический бронхит.
На 90 обследованных с ХТ первой группы приходилось 150 сопутствующих,
преимущественно аллергических заболеваний ЛОР и других органов. Наиболее
частыми сопутствующими заболеваниями были хронический фарингит (у 90 %
больных), аллергозы респираторной и других систем организма - у 31 (34,4%). Во
второй группе больных сопутствующих с ХТ заболеваний было значительно
меньше -91 на 80 обследованных.
При ассоциированных аллергических заболеваниях клиника ХТ значительно
обогащалась разнообразной симптоматикой, в связи с чем, в ряде случаев
усложнялся диагностический процесс.
При сравнительном анализе симптомов (жалоб) в период обострения ХТ у
больных первой и второй групп выявлены некоторые особенности. Так, у больных
первой группы довольно часто за ангину принималась фарингоскопическая
картина в виде гиперемии разной степени выраженности как со стороны
ротоглотки, так и других участков ВДП. Вот почему у этой категории больных
амбулаторные медицинские карты «пестрят» диагнозами типа «катаральная
ангина», «острый фарингит», «рецидивирующее ОРЗ» и т.д. В амбулаторно поликлинических условиях этих больных безуспешно лечат антибиотиками, а
отсутствие или слабо выраженный терапевтический эффект служит основанием
для направления их на консультацию к высококвалифицированному
специалисту или в стационар с диагнозом: «затянувшееся ОРЗ», «ОРЗ,
осложненное риносинуситом», «ОРЗ, осложненное ангиной» и др.
При «обострении» ХТ, одновременно с обострением аллергического
заболевания ВДП больные, как правило, не испытывали выраженного болевого
синдрома и жаловались на ощущение дискомфорта (парастезии) со стороны
глотки. У 42,2% больных первой группы болевой синдром имел место, однако,
он был менее интенсивным, чем у больных второй группы. Подъем
температуры тела выше субфебрильной, чаще наблюдался у больных 2 группы,
т.е. не страдающих аллергическими заболеваниями.
8
Сравнительная оценка фарингоскопической картины у больных обеих
клинических групп вне обострения, выявила ряд объективных признаков,
патогномоничных для аллергического типа воспаления. Так, гипертрофия
лимфоидных образований глотки (миндалин, боковых валиков, гранул задней
стенки глотки), значимо чаще наблюдалась у больных ХТ с атопией, чем во 2ой, т.е., без атопии. Достоверно чаще встречались у больных 1-ой группы такие
характерные для аллергического воспалительного процесса признаки, как
отечность язычка, края мягкого неба, небных дужек, а также наличие вязкой
слизи на задней стенке глотки. Необходимо отметить так же, что одно из
характерных проявлений фарингиальной аллергии - инъекция сосудов в области
задней стенки глотки и мягкого неба - значительно чаще регистрировали среди
больных первой группы, чем второй.
Таким образом, в нашем исследовании были выявлены субъективные и
объективные
особенности
ХТ,
свойственные
для
аллергического
воспалительного процесса. Своеобразие клинических проявлений ХТ с атопией
довольно часто обуславливало неадекватную интерпретацию врачами
результатов обследования подобной группы больных. Частым явлением стало
хирургическое лечение больных ХТ без тщательного аллергологического
обследования и проведения антиаллергического лечения в до - и
послеоперационном периодах. Следствием подобного подхода нередко является
генерализация аллергического процесса и неудовлетворенность результатами
лечения.
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Микрофлора содержимого лакун и антибиотикочувствительность
выделенной
флоры.
Методика микробиологических исследований была
следующей: посев содержимого лакун небных миндалин производился, согласно
приказу № 535 от 22 апреля 1985 г. МЗ СССР, на сахарнокровяном и
мясопептидном агаре с последующей ее идентификацией по морфологическим,
тинкториальным, культуральным и биохимическим свойствам. С учетом
результатов микробиологической характеристики лакунарного отделяемого
(полифлора с преобладанием золотистого стафилококка и гемолитического
стрептококка) и чувствительности выделенной флоры к антибиотикам (слабая
чувствительность или устойчивость к пенициллину, линкомицину, эритромицину),
для промывания лакун у обследованных больных был использован 0,5%
диоксидин и 0,01% мирамистин, поскольку эти препараты активны в отношении
грамположительных
и
грамотрицательных,
аэробных
и
анаэробных
спорообразующих; действуют на грибы, простейшие и др.
9
Аллергологическое обследование больных проводилось путем постановки
кожных проб с бытовыми, пыльцевыми, эпидермальными, пищевыми и
микробными аллергенами. Из 170 больных с ХТ компенсированной формы у 90
(53%) выявлены положительные аллергические реакции на различные группы
аллергенов, у этих же больных определена повышенная концентрация общего
сывороточного иммуноглобулина Е. Поливалентная сенсибилизация установлена у
57,7% больных, у остальных 42,3%
лиц отмечена моно- и бивалентная
сенсибилизация.
Иммунологическое обследование осуществлялось путем изучения
содержания иммуноглобулинов А, М, G в сыворотке крови по Манчини.
Определение концентрации общего сывороточного иммуноглобулина Е класса
проводили иммуноферментным методом с использованием тест систем АО
«Биоиммуноген» г. Москва. Клеточное звено иммунитета изучали путем
определения общего Т - и В-лимфоцитов в тестах Е-РОК и ЕАС-РОК, «нулевых»
Т-клеток, Т - активных лимфоцитов. Фагоцитарную активность лейкоцитов (ФАЛ)
периферической крови и фагоцитарный индекс (ФИ) определяли по методике И.Я.
Серебрийского и М.А. Антоновой (1986).
Цитологические исследования проводились путем взятия отпечатков со
слизистой оболочки небных миндалин с последующим окрашиванием препаратов
по Романовскому -Гимза и микроскопированием под иммерсией.
Гистоморфологическое и гистохимическое изучение биоптатов (у 15
человек) ткани небных миндалин больных ХТ с атопическим компонентом
проводилось до и после окончания курса СИТ «виновным» аллергеном.
Гистологические препараты окрашивали гематоксилин - эозином, по Гимза Романовскому и по Ван-Гизону. Нейтральные мукополисахариды (гликопротеиды)
и гликоген определяли при помощи ШИК реакции с контролем амилазой, кислые
мукополисахариды (гликозаминогликаны) выявляли по Хейли и Стидмену.
Реакцию на рибонуклеиновую кислоту (РНК) проводили по методике Браше с
контролем рибонуклеазой.
Статистическая обработка результатов исследования выполнена в
приложении Мicrosoft Excel 2000. Результаты математической обработки
отражены в таблицах.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Наблюдавшиеся больные ХТ с атопическим компонентом в количестве 90
человек по способу лечения были разделены на три группы.
I группа больных (n=30) получала традиционное, общепринятое лечение,
включающее промывание лакун миндалин антисептическими растворами (0,5%
10
диоксидин или 0,01% мирамистин, курсом 8-10 процедур); низкочастотный
ультразвук на область проекции небных миндалин (курсом 8-12 сеансов), а также
глюконат кальция, аскорбиновая кислота и антигистамины (пипольфен, супрастин,
димедрол) в обычной дозировке в течение 15-20 дней. Наряду с указанной схемой
лечения, больным проводился полный курс специфической иммунотерапии (СИТ)
«виновными» аллергенами, который продолжался 34 дня.
II группа больных (п=30), наряду с традиционной методикой лечения ХТ, как
в первой группе, вместо СИТ назначали рибомунил по схеме фирмыпроизводителя «Пьер Фабр Медикамент» (Франция).
Ш группа больных (п=30) подвергнута лечению по общепринятой схеме, как
и предыдущие 2 группы, без включения в программу лечения иммунотропных
методов терапии, т.е. без СИТ и рибомунилотерапии.
Патогенетически обоснованным и высокоэффективным способом лечения
аллергических (атопических) болезней, по мнению многих авторов, является
специфическая иммунотерапия. Проведение иммунотерапии лечебными
аллергенами показано больным, у которых выявлена причинная зависимость
аллергенов в развитии заболевания и у которых невозможно полностью устранить
их из окружающего больного среды. Имеется ряд противопоказаний к проведению
этого вида терапии. Это, прежде всего, различные острые воспалительные
процессы, хронические заболения почек и печени, декомпенсированные пороки
сердца, коллагенозы, туберкулез в активной фазе, геморрагический васкулит,
психические и эндокринные заболевания в стадии декомпенсации.
В наших исследованиях, как выше было сказано, метод СИТ, путем
подкожных инъекций аллергена использовали при лечении 30 больных (1 группа).
Мужчин было 17, женщин - 13. Из 30 больных у И выявлена моно и бивалентная, а
у остальных 19 - поливалентная сенсибилизация. СИТ проводилась в период
ремиссии ХТ. Дозу вводимого аллергена удавалось доводить до 0,8 мл в
концентрации 1:10.
К концу курса СИТ наблюдалось улучшение объективной картины со
стороны глотки, полости носа (табл.1).
Нормализация окраски слизистой оболочки полости носа, носовой части
глотки и ротоглотки у больных наступила уже при доведении вводимого аллергена
до разведения 1:1000. К концу лечения слизистая оболочка имела розовый цвет.
Положительная динамика отмечалась также при отечном синдроме (отек язычка,
небных дужек, края мягкого неба, лимфаденоидных гранул на задней стенке
глотки, носовых раковин, слизистой оболочки ОНП и т.д.). СИТ оказала
положительное влияние и на инфильтративно-гипертрофические процессы глотки
(гипертрофия боковых валиков, утолщение передних краев дужек, увеличение
регионарных лимфоузлов). Анализируя объективную картину до и после СИТ со
11
стороны ВДП у больных ХТ, мы пришли к выводу о том, что при
инфильтративных и гиперпластических стадиях патологического процесса в
слизистой оболочке глотки имеет место и тканевой отек аллергической природы.
Таблица 1
Динамика эндоскопической картины верхних дыхательных путей больных
хроническим тонзиллитом под влиянием СИТ (n=30)
Объективные признаки
До лечения
Число М±m%
случаев
Патологическое содержимое 30
100,0
лакун
Изменение окраски
28
93,3±1,2
слизистой оболочки носа
После лечения
Р
Число
случаев
3
М±m%
3
10,0±4,3
<0,001
10,0±4,3
Отек носовых раковин
26
86,б±3,6 6
20,0±3,9
<0,001
Гипертрофия боковых
валиков
Гипертрофия гранул задней
стенки глотки
17
56,6±4,1 13
43,3±4,2
>0,05
21
70,0±3,8 3
10,0±4,3
<0,001
Признак Гизе
Признак Преображенского
19
16
63,3±3,9 8
53,3±3,8 12
26,6±3,2
40,0±4,0
<0,01
>0,05
Признак Зака
Инъекция слизистой
оболочки глотки и мягкого
неба
Отечность язычка
аааааязычка
Вязкая
слизь на задней
стенке глотки
Увеличение
регионарных
шейных лимфоузлов
Понижение
прозрачности
околоносовых пазух
26
28
86,6±3,6 5
93,3±1,2 2
16,6±3,5
6,6±3,2
<0,001
<0,001
29
18
96,6±2,4 4
60,0±3,6 2
13,3±3,6
6,6±3,2
<0,001
<0,001
21
70,0±3,8 10
33,3±3,1
<0,01
20
66,6±4,2 5
16,6±3,5
<0,01
При поступлении в стационар и по окончании СИТ, был изучен
цитологический пейзаж слизистой оболочки небных миндалин у всех 30 больных.
Общий фон первичных цитологических препаратов образовывался слизевидными
массами в сочетании с большим количеством лейкоцитов и клеточных элементов
эпителиального покрова. Определялись лейкоциты с признаками дегенерации, а
12
также выявлялись единичные лимфоциты. Фагоцитарная активность лейкоцитов
была резко снижена. У 55,8% первично обследованных больных отмечено большое
число нейтрофилов, оцениваемое - (++), составляющих основной фон клеточного
пейзажа (табл.2). При этом следует отметить, что нередко встречались лейкоциты с
признаками дегенеративных изменений, в основном, цитоплазмы. При изучении
препаратов, полученных после СИТ, выявлен существенный сдвиг в сторону
уменьшения количества нейтрофилов, оцениваемого в 2+.
Среди клеточных элементов в цитограммах значительное место занимали
эозинофилы. Они обнаруживались в них постоянно. Однако число их было
различным и подвергалось большим колебаниям от единичных элементов в редких
полях зрения до крупных скоплений, местами сплошь покрывающих многие поля
зрения. Уменьшение секреторной эозинофилии в препаратах - отпечатках в связи с
проведенной СИТ коррелировало с эозинофилией периферической крови. Так, из 30
больных - у 18 до лечения число эозинофилов в периферической крови было от 5 до
10%, к концу лечения число таких больных сократилось до 4.
Таблица 2
Показатели числа лейкоцитов, клеток плоского эпителия, степени микробной
обсемененности и активности фагоцитоза в препаратах -отпечатках миндалин
в динамике (М±m%)
Лейкоциты
+
++
До лечения
лечения
n=30
44,2±6,8
55,8±6,9
Эозинофилы
+
++
+
40,4±6,8
48,1±6,9
38,5±6,7
38,5±6,7
8,1±3,9
18,8±3,7
>0,05
<0,01
<0,05
++
9,6±4,0
30,1±4,1
<0,01
Клетки
эпителия
+
++
20,6±5,9
54,0±6,3
51,8±6,3
38,5+6,2
<0,01
<0,05
Микрофлора
+
++
53,8±6,3
26,6±6,1
67,3±6,5
3,8±2,6
>0,05
<0,01
Фагоцитоз
+
62,5±6,7
38,5±6,7
40,0±6,8
59,6±6,8
>0,05
<0,05
Клеточный
пейзаж
Лимфоциты
Характер
учета
После
лечения
n=30
82,6±5,2
17,3±5,2
<0,01
<0,01
Р
При цитологическом исследовании у больных после лечения увеличилось
количество лимфоцитов на фоне снижения числа нейтрофильных клеток.
13
Определялись клетки лимфоидного ряда, плазматические клетки.
Положительная динамика при повторном изучении клеточного пейзажа
слизистой оболочки небных миндалин наблюдалась также в отношении клеток
плоского эпителия. Так, число больных, у которых до лечения определялись
группы клеток, оцениваемые в 2+ (54,0+6,3%) уменьшилось до 38,5+6,2%.
Увеличение числа больных с выраженной фагоцитарной реакцией и
уменьшение количества обследованных с наличием обильной микрофлоры и
цитограммах при повторном обследовании, свидетельствует о повышении местны)
защитных свойств слизистой оболочки миндалин под влиянием СИТ.
Изучение клеточного и гуморального иммунитета у больных ХТ с атопией в
динамике (табл.3) показало, что у первично обследованных больных имел место
дефицит относительного и абсолютного количества Т-, В- и Т- активных
лимфоцитов, увеличение почти в два раза относительного и абсолютного
количества нулевых лимфоцитов.
Средний показатель концентрации
сывороточных иммуноглобулинов трех классов А, М, G по сравнению с
физиологической нормой был несколько ниже.
Таким образом, исходные показатели иммунитета у обследованных больных
свидетельствуют об угнетении обоих звеньев. Подобная тенденция имелась и при
исследовании фагоцитоза периферической крови.
Этиотропное лечение улучшило показатели гуморального и клеточного
звеньев иммунитета, а также фагоцитоза периферической крови. К концу СИТ
абсолютное и относительное количество нулевых лимфоцитов уменьшилось по
сравнению с исходными данными, эти же показатели Т- и В- лимфоцитов
возросли. Средний уровень концентрации сывороточных иммуноглобулинов А, М,
G, а также показатели ФАЛ и ФИ периферической крови менялись в сторону
улучшения.
Результаты исследований, относящихся к гуморальному и клеточному
иммунитету, согласуются с данными тех авторов (Л.М.Ковалева и соавт., 1988;
К.Н Прозоровская и соавт., 1998; Б.М. Цецарский и соавт., 1999), которые нашли
умеренную диспропорцию показателей трех классов иммуноглобулинов,
дисбаланс лимфоцитарного клана у больных с аллергозами ВДП и других органов.
Так же, как и исследователи, занимающиеся проблемой специфической
иммунотерапии (И.И. Балаболкин, 1997; С.М. Пухлик, 1999; Б.А. Черняк, Е.О.
Сукманская, 1999), после СИТ мы наблюдали коррекцию клеточного иммунитета
и иммуноглобулинов А и М классов. Что же касается IgG класса, то показатели
концентрации их возросли. Увеличение концентрации IgG класса в сыворотке
крови у больных респираторными аллергозами, получивших лечение методом
СИТ, наблюдали многие исследователи (Д.В. Стефании, Ю.Е. Вельтищев, 1977;
С.Ю. Каганов, 1997; Б.И. Шмушкевич, 1997). Известно, что более 95%
14
блокирующих антител ассоциируются с иммуноглобулинами G класса (
Lichtenstein et al, 1975). Проведение СИТ ведет к повышению блокирующих
антител, что в свою очередь приводит к увеличению уровня концентрации IgG.
Положительная динамика по всем показателям иммунологической
реактивности констатирована у 21 (70%) из 30 больных, что, несомненно, является
объективным показателем эффективности проведенной СИТ. С другой же
стороны, у части больных, в основном с поливалентной сенсибилизацией,
отчетливой положительной динамики в показателях клеточного и гуморального
иммунитета, а также фагоцитарной реакции периферической крови не
установлено, что отражает устойчивость иммунных нарушений. Это диктует
необходимость дальнейшего наблюдения за состоянием больных и проведения
повторных курсов СИТ.
Таблица 3
Состояние иммунологического статуса у больных хроническим
тонзиллитом до и после СИТ (n=30)
Время обследования
Иммунолологические
показатели
При поступлении Конец курса
лечения
Т-лимфоциты
31,2±1,3
43,1±1,6
(Е-РОК) в %
Т-лимфоциты в
880±15,0
1015±15,7
абс. числ.
В-лимфоциты
22,1±1,4
26,0±1,9
(ЕАС-РОК) в %
В-лимфоциты в
529±8,1
744±6,9
Физиологическая
норма
62,3±2,8
1065±15,б
27,0±2,1
68±11,2
абс. числ.
0-лимфоциты в %
27,0±1,4
18,0±1,2
14,4±0,8
0-лимфоциты в абс. 690±9,1
числ.
Т-активные
16,8±1,6
лимфоциты в %
Иммуноглобулин
1,38±0,2
А в мг
Иммуноглобулин
11,3±0,4
G в мг
Иммуноглобулин
1,01±0,07
М в мг
Иммуноглобулин
675,7±8,9
Е в МЕ/мл
ФАЛ в %
42,9±2,2
453±7,5
380±9,0
25,0±2,3
31,0±2,0
1,43±0,46
1,47±0,1
24,3±0,22
12,1±0,18
1,0±0,07
1,07±0,03
728,3±12,1
165,7±8,9
59,6±2,9
65,5±3,1
ФИ
5,1±1,5
5,9±0,9
3,3±0,3
15
Согласно бальной шкале оценки результатов лечения, отличные и хорошие
результаты к концу курса СИТ получены у 23 (76,7%), удовлетворительные - у
5 (18,9%) и без изменений - у 2 (6,7%) обследованных.
В целях установления характера морфогистохимических изменений в
тканях небных миндалин под влиянием СИТ, нами впервые проведен
сравнительный анализ гистоморфологической картины биоптатов небных
миндалин у 15 больных с ХТ с атопическим компонентом до и после СИТ.
Исследования показали, что после лечения отмечается выраженная
тенденция к восстановлению эпителиального покрова слизистой оболочки
миндалин, усиление миграции в эпителиальный пласт лимфоцитов.
Наблюдалось появление плазматических клеток зрелого вида. Имело место
уменьшение или исчезновение числа эозинофилов. У больных, получивших
СИТ, возрастала пиронинофилия эпителия, ослабевала фуксинофилия
соединительнотканных структур базальной мембраны периваскулярных зон.
После лечения в лимфоидной ткани возрастала плазматизация, разрыхленность
исчезала или становилась менее выраженной, появлялись зрелые
плазматические клетки и пиронинофильные тельца.
В то же время, и после проведенной СИТ, сохранялась сосудистая
реакция в виде гиперемии, продолжали отмечаться явления отека эпителия и
лимфоидной ткани, что указывает на сохраняющийся персистирующий
воспалительный процесс в ткани миндалин и незавершенность процесса
«тканевой десенсибилизации».
Морфогистохимические исследования позволили нам высказать мнение о
том, что СИТ активизирует тканевой иммуногенез и ослабляет тканевую
реакцию сенсибилизации.
Клинические, иммунологические, цитологические, морфогистохимические
исследования, выполненные до и после лечения больных ХТ с атопией методом
СИТ, показали, что иммунотерапия способствует разрешению или ослаблению
проявлений аллергического воспаления. Так, гистоморфологические признаки,
характерные для аллергического типа воспаления (выраженная сосудистая
реакция с повышением проницаемости сосудистых стенок, тканевой отек,
эозинофилия, дегранулирование тучных клеток и др.) наблюдались у всех
обследованных в этом направлении больных с ХТ и атопией. Повторное
изучение гистоморфологической картины небных миндалин, осуществленное
после окончания СИТ, выявило исчезновение или ослабление набухлости
эндотелия сосудов, тканевой эозинофилии и отека.
Благоприятным влиянием СИТ на патогенетические звенья аллергического
воспалительного процесса в небных миндалинах, следует объяснить и
положительную динамику клинических проявлений признаков ХТ: разрешение
16
или ослабление отека дужек, язычка, края мягкого неба, боковых валиков
глотки, лимфатических гранул задней стенки глотки, изменение окраски
слизистой оболочки ротоглотки, улучшение секреторной деятельности глотки,
усиление воздушности околоносовых пазух, уменьшение или исчезновение
отека носовых раковин.
Отдаленные результаты лечения ХТ с использованием СИТ удалось
проследить у 26 больных из 30.
Из 26 пациентов, находившихся под непрерывным наблюдением в течение
3 лет у 20 (76,9%)непосредственные результаты иммунотерапии были
«отличными» и «хорошими». У 5 (19,2%), - удовлетворительными, а у 1 (3,8%) без изменений. Рассматривая отдаленные результаты лечения данной категории
больных, мы исключили из анализа больного, у которого заметного
положительного первичного эффекта от иммунотерапии не было. В отношении
25 остальных больных результаты наблюдений отражены в таблице 4.
Таблица 4
Продолжительность клинической ремиссии хронического тонзиллита в
зависимости от первичных результатов СИТ
Клинические
группы Количество обследованных по годам
больных
Через 1 год
Через 2 года
Через З года
Больные с отличными и 20 (76,9%)
хорошими первичными
результатами
18 (69,2%)
18 (69,2%)
Больные с
удовлетворительными
первичными
результатами
8
(30,7%)
8
(30,7%)
5
(19,2%)
У всех 20 больных ХТ с атопией, осмотренных через 3 года после лечении
СИТ, результаты лечения, оцененные как отличные и хорошие, сохранились и
через 1 год, а через 2 и 3 года у 18 больных(69,2%)пациентов. При этом, у 2
больных спустя два года после СИТ имело место обострение хронического
фарингита, а у одного одновременно и обострение тонзиллита, а через 3 года - у
двух обследованных наблюдались ОРЗ.
Процент первоначальных результатов лечения методом СИТ, оцененный
как удовлетворительный через 2 года, снизился с 19,2% до 30,7% и в таком же
проценте держался через 3 года. У больных с
удовлетворительными
первоначальными
результатами
лечения была выявлена поливалентная
сенсибилизация с наличием высокой степени напряженности аллергической
17
реактивности (кожные пробы, оцениваемые в 3 + и 4+, высокое содержание
общего Ig Е в сыворотке крови - от 1 до 2 тыс. МЕ/мл).
Оценивать эффективность СИТ можно не только на основании данных
клинических наблюдений, но и изучая уровень концентрации общего
сывороточного иммуноглобулина Е (И.И. Балаболкин, 1997; Chanda, 1996;
Ноrаk, 1985).
Результаты (табл. 5) по определению уровня Ig Е в крови больных ХТ
компенсированной формы с атопией после окончания курса СИТ не
противоречат данным, полученным исследователями у пациентов с иными
эквивалентами аллергических поражений (С.Ю. Каганов и соавт., 1986; С.Ю.
Каганов, 1997; И.И. Балаболкин, 1995, 1997). Так же, как указанные и другие
авторы, по окончании курса СИТ мы получили повышение концентрации Ig Е.
Это обстоятельство связывают с тем, что в период проведения лечения методом
СИТ происходит нарастание уровня реагинов (патологических антител),
относящихся к классу Ig Е. В сроки через 3 года после СИТ отмечалось
значимое снижение концентрации общего Ig Е в сыворотке крови.
Таблица 5
Содержание общего иммуноглобулина Е в сыворотке крови у
больных хроническим тонзиллитом в динамике наблюдения
Группа обследованных
Общий сывороточный Ig Е в МЕ/мл
Здоровые, n=12
165,7 ±7,9
Больные до лечения, n =30
675 + 9,8
После курса СИТ, n=30
728,3 + 12,1
Через 3 года после СИТ, n=26
586,4+11,5
Р1
<0,001
Р2
>0,05
Р3
<0,001
Р4
<0,001
Примечание: достоверность различий: P1 между здоровыми и больными до начала СИТ; P2 между больными до и после первого курса СИТ; P3 - между здоровыми и больными,
получившими курс лечения; P4 - между больными до лечения и через 3 года после СИТ.
Таким образом, результаты определения уровня содержания общего Ig Е в
сыворотке крови больных ХТ компенсированной формы с атопией в разные сроки
их лечения свидетельствуют о сложности механизмов продукции и модулирования
при иммунологических методах терапии болезни.
18
Обобщая отдаленные результаты СИТ больных ХТ компенсированной формы
с атопией, следует сказать, что иммунотерапия является эффективным методом
базисной терапии болезни при выявленной атопии, особенно, при моно - и
бивалентной сенсибилизации. Высокая степень напряженности аллергической
реактивности
организма
у
обследованных
нами
больных,
являлся
неблагоприятным фоном для достижения устойчивости положительных
результатов СИТ у всех пролеченных. Тем не менее, проведение СИТ при
поливалентной сенсибилизации позволяет предупредить формирование новых
аллергозов.
Мы изучили терапевтическое воздействие рибосомного препарата
рибомунила, производство фирмы «Пьер Фабр Медикамент» (Франция) на
клиническую картину и иммунологическую реактивность 30 больных ХТ
компенсированной формы с атопическим компонентом.
Клинический эффект санации ХТ с включением в программу лечения
рибомунила выражался в изменении окраски слизистой оболочки ВДП у
большинства больных до розовой, уменьшение или исчезновение избыточного
отделяемого на задней стенке глотки, разрешении или заметном уменьшении отека
различных участков глотки ( дужек, язычка, боковых валиков, лимфоидных гранул
задней стенки глотки).
Положительная динамика отмечалась также со стороны полости носа:
сокращался объем носовых раковин, нормализовался цвет слизистой оболочки.
К концу курса лечения абсолютное и относительное количество Тлимфоцитов и Т - активных лимфоцитов увеличивалось по сравнению с
исходными данными, а эти же показатели О - лимфоцитов - значительно
уменьшились. Изучение гуморального звена иммунитета показало, что содержание
иммуноглобулинов А, М, G классов сыворотки крови практически не изменилось.
Исследования в группе больных с назначением рибомунила
показало,
что
иммуномодулятор
бактериального происхождения существенно влияет на
фагоцитарное звено иммунитета, вызывая увеличение ФАЛ и усиление ФИ.
Согласно бальной шкале оценки результатов лечения больных ХТ с
включением в схему лечения рибомунила к концу курса терапии у 17 больных
(56,6%)получены результаты, оцененные как «отличные» и «хорошие», у 10
(33,3%)- удовлетворительные, у 3 (10%) - без изменений.
Индивидуальная оценка результатов иммунологического обследования
и клинических данных, полученных по окончании курса лечения,
свидетельствовали о параллели между положительной динамикой показателей
иммунитета и субъективных и объективных данных больных, получивших
рибомунил. При этом результаты, оцененные как «удовлетворительные» и «без
изменений», констатированы у лиц с высоким индексом наследственной
19
отягощенности по аллергическим болезням, при сочетании нескольких болезней
респираторной системы, а также при высокой напряженности аллергологической
реактивности обследованных.
Наилучшие
клинические
и
иммунологические
результаты
рибомунилотерапии нами получены в первые 6 и 12 месяцев после окончания
лечения,
а в дальнейшем, достигнутый эффект терапии постепенно угасал.
Следовательно, специфический и неспецифический иммунитет после вакцинации
рибомунилом является нестойким, о чем следует помнить врачам практического
здравоохранения и назначать повторные курсы вакцинотерапии микробными
аллергенами при ХТ.
Обобщив результаты лечения больных ХТ компенсированной формы с
атопией традиционными методами без включения в алгоритм лечения
иммунотропных методов, мы пришли к выводу, что подобное лечение
практически не оказывает заметного воздействия на общую иммунологическую
реактивность организма. Можно отметить лишь тенденцию к увеличению
абсолютного числа Т-лимфоцитов и Т- активных клеток. По данным результатов
цитоморфологической картины миндалин в динамике лечения, можно было
говорить об усилении местных защитных свойств слизистой оболочки.
Традиционное лечение больных ХТ компенсированной формы с атопией
способствует положительной динамике клинической картины болезни на
относительно краткий срок (около полугода), затем имеет место постепенное
угасание положительных результатов лечения.
ВЫВОДЫ
1.В патогенезе и клиническом течении хронического тонзиллита
компенсированной формы определенную роль играет неинфекционноаллергический (атонический) фактор
2.Специфическая иммунотерапия неинфекционными аллергенами является
базисным методом лечения ХТ компенсированной формы с атопическим
компонентом
3.Под влиянием специфической иммунотерапии у больных хроническим
тонзиллитом с атопией наступает коррекция системного иммунитета,
активизируется иммуногенез и ослабевают проявления аллергического воспаления
в тканях небных миндалин
4. Отличные и хорошие результаты лечения ХТ компенсированной формы с
атопией в сроки наблюдений до 3-х лет констатированы у больных получивших
курс специфической иммунотерапии (у 69,2%)
5. Рибомунилотерапия в комплексе с традиционными методами лечения
20
больных ХТ с атопией способствует повышению результатов терапии и коррекции
иммунитета, главным образом, его клеточного звена
6. Неспецифические традиционные способы лечения при хроническом
тонзиллите с атопией не оказывают какого-либо заметного влияния на
гуморальный иммунитет.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.Оториноларингологам
амбулаторно-поликлинического
звена
здравоохранения следует уделять больше внимания аллергологическим методам
обследования больных с хроническим тонзиллитом и лечение проводить с учетом
полученных результатов;
2.В программе консервативного лечения больных ХТ с атопией следует
предусмотреть
высокоэффективный способ лечения
- специфическую
иммунотерапию;
3.Хронический тонзиллит компенсированной формы у многих больных
протекает одновременно с аллергозами других органов и систем, в связи с чем,
вопрос уточнения диагноза и лечения должны обсуждаться как с аллергологами,
так и с интернистами;
4.Руководителям лечебно-профилактических учреждений на местах следует
на постоянной основе снабжать аллергологические кабинеты при поликлиниках
соответствующими препаратами для аллергодиагностики и
специфической
иммунотерапии.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1.
2.
3.
Гогурчунов М-Р. И. Значение аллергического фактора при рецидивирующих
респираторных
заболеваниях
/Г.А. Гаджимирзаев, А.А. Гамзатова, МР.И.
Гогурчунов
//Материалы
Российской
конференции
оториноларингологов, 18-19 ноября 2003 г., Москва-М., 2003.-С. 19-20.
Гогурчунов М-Р.И. Влияние специфической иммунотерапии на содержание
сывороточных иммуноглобулинов у детей с аллергическим ринитом /
А.А. Гамзатова, Г.А. Гаджимирзаев, Э.Г. Гамзатова, М-Р. И. Гогурчунов
//Материалы научно-практической конференции детских врачей Дагестана Махачкала, 2004.-С.76-77.
Гогурчунов М-Р. И. Специфическая иммунотерапия при хронических
аденоидах и тонзиллитах / Г.А. Гаджимирзаев, М- Р. И. Гогурчунов
//Российская ринология.-2005.-№2.-С.77.
21
Гогурчунов М-Р. И. О некоторых итогах изучения проблемы аллергического
ринита /Г.А. Гаджимирзаев, А.А. Гамзатова, Р.Г. Гаджимирзаева,
М - Р. И. Гогурчунов //Российская оториноларингология. -2005. -№4. -С. 4044.
5.
Гогурчунов М-Р. И. Специфическая иммунотерапия при хроническом
тонзиллите //Г.А. Гаджимирзаев, М.- Р. И. Гогурчунов, А.А. Гамзатова //
Российская оториноларингология.-2005.-№5.-С. 133-135.
6.
Гогурчунов, М.-Р. И. Лечение хронического тонзиллита методом
специфической иммунотерапии / Г.А. Гаджимирзаев, М.- Р. И.
Гогурчунов//Вестник
оториноларингологии.
-№5.-2005.-С.259-260.Приложение (Материалы Российской научно-практической конференции
оториноларингологов, 14-15 ноября 2005 г. Москва.)
7.
Гогурчунов М-Р. И.
Очаги хронической инфекции в лимфаденоидном
кольце глотки и респираторные аллергозы //Тезисы докладов 57-й научной
конференции молодых ученых и студентов Дагмедакадемии. -Махачкала,
2005.-С.306-307.
8. Гогурчунов М.-Р. И. Лечение хронического тонзиллита препаратом
бактериального происхождения рибомунилом / Г.А. Гаджимирзаев,
М-Р. И. Гогурчунов, Р.Г. Гаджимирзаева //Сборник научных трудов,
посвященный 90-летию со дня рождения проф. М.М. Максудова.Махачкала, 2006.-С. 368-369.
9. Гогурчунов М-Р. И. Характер микрофлоры содержимого лакун небных
миндалин больных хроническим компенсированным тонзиллитом с
атоническим
компонентом
и
ее антибиотикоустойчивость / М- Р. И.
Гогурчунов, Э.Г. Гамзатова // Материалы Всероссийской научнопрактической конференции «Антибиотикорезистентность и антимикробная
химиотерапия». -Махачкала, 2006.-С.32-33.
10. Гогурчунов М-Р. И. Морфогистохимические изменения в тканях небных
миндалин после курса специфической иммунотерапии /Г.А. Гаджимирзаев,
М.М. Багомедов, М.- Р. И. Гогурчунов, А.А. Гамзатова //Материалы XVII
съезда оториноларингологов России.-СПб, 2006.-С. 167.
11. Гогурчунов М-Р. И.
Лечение хронического атонического тонзиллита
иммунокорректором бактериального происхождения рибомунилом / М-Р. И.
Гогурчунов,
Г.А.
Гаджимирзаев
//
Материалы
XVII
съезда
оториноларингологов России.-СПб, 2006.-С. 171.
12. Гогурчунов М-Р.И. Микрофлора содержимого лакун миндалин и ее
антибиотикочувствительность у больных хроническим компенсированным
тонзиллитом с атопией /М-Р.И.Гогурчунов, Г.А.Гаджимирзаев, Э.Г.Гамзатова
//Материалы У Всероссийской конференции оториноларингологов. Вестник
4.
22
13.
14.
15.
16.
оторинолар., 2006г. №5 (Приложение) с.293-294.
Гогурчунов М-Р.И. Инфекционно-аллергический (атопический) фактор при
хроническом тонзиллите /М-Р.И.Гогурчунов//Материалы У Всероссийской
конференции оториноларингологов. Вестник оторинолар., 2006г. №5
(Приложение) с.359-362.
Гогурчунов М-Р.И. Вклад кафедры оториноларингологии Дагмедакадемии в
изучении проблемы заболеваний верхних дыхательных путей в аспекте их
взаимосвязи
с
неспецифической
бронхолегочной
патологией
/Г.А.Гаджимирзаев,
А.А.Гамзатова,
Р.Г.Гаджимирзаева,
МР.И.Гогурчунов//Вестник оторинолар., 2006г. №5 с.9-11.
Гогурчунов М-Р.И. Лечение хронического тонзиллита компенсированной
формы с атопическим компонентом с включением в программу терапии
рибомунила
/Г.А.Гаджимирзаев,
А.А.Гамзатова,
МР.И.Гогурчунов//Российская оториноларингология. (Приложение) 2007г.,
с.523-527.
Гогурчунов М-Р.И. Атопический фактор при хроническом тонзиллите /МР.И.Гогурчунов
//Материалы
республиканской
научно-практической
конференции, посвященной 70-летию кафедры оториноларингологии ДГМА
Махачкала, 2007г., с.60-64.
23
Подписано в печать 21.11.07 Бумага офсетная.
Печать офсетная. Формат 60*84 1/16. Усл. печ.л – 1,5
Заказ № 184. Тираж 100 экз.
Отпечатано в типографии “Радуга-1”
г. Махачкала, ул. Коркмасова 11а
24