ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального
образования «Красноярский государственный медицинский университет имени
профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения
Российской Федерации
ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава РФ
Кафедра внутренних болезней №2 с курсом постдипломного образования
Кафедра внутренних болезней №1
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ
Для аудиторной работы
по дисциплине «Внутренние болезни, общая физиотерапия, ВПТ»
для специальности 060101 – Лечебное дело (очная форма обучения)
ЦИКЛ ПУЛЬМОНОЛОГИИ
К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ №5
Тема: «ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ДИФУЗНЫХ
(ДИССЕМИНИРОВАННЫХ) ПОРАЖЕНИЙ ЛЕГКИХ. ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ
ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ».
Утверждены на кафедральных заседаниях
протокол № 11 от «20» апреля 2012 г.
протокол № 9 от «02» апреля 2012 г.
Заведующий кафедрой внутренних болезней №2 с курсом ПО
д.м.н., проф. __________________Демко И.В.
Заведующий кафедрой внутренних болезней №1
д.м.н., проф. __________________Никулина С.Ю.
Составитель: к.м.н., доцент Черкашина И.И.
Красноярск
2012
1. Тема занятия: «ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ДИФУЗНЫХ
(ДИССЕМИНИРОВАННЫХ)
ПОРАЖЕНИЙ
ЛЕГКИХ.
ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ
ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ».
2. Значение темы: диссеминированные заболевания легких, занимают по данным разных
авторов от 10 до 15% в общей структуре болезни органов дыхания. Длительный бессимптомный период, прогрессирующая дыхательная недостаточность в терминальной стадии
заболевания, трудности дифференциальной диагностики объясняют необходимость более
детального, тщательного изучения проблемы.
3.
Цель занятия:
Изучить
актуальность
проблемы
классификации, вопросов
диссеминированных
процессов
легких,
вопросы
диагностики (клинической, лабораторной, инструментальной),
основных клинических синдромов, дифференциальной диагностики и вопросов лечения.
Изучить
этиологию,
патогенез,
клинику,
диагностику
и
лечение
идиопатического
фиброзирующего альвеолита (ИФА) и экзогенного аллергического альвеолита (ЭАА).
Для этого надо:
А) Знать
Современную классификацию ДЗЛ и ИЗЛ.
Основные клинические синдромы
Рентгенологическую картину ДЗЛ
Алгоритм дифференциальной диагностики
Лечение ИФА и ЭАА
Б) Уметь
Правильно собрать анамнез, выделить ведущие клинические синдромы.
Оценить результаты физикального, рентгенологического и лабораторных исследований.
В) Иметь представление
О диагностических возможностях иммунологического исследования, ИБЛ, БАЛЖ, открытой
торакоскопии с биопсией легкого.
Г) Иметь навыки
Сбора анамнеза
Физикального обследования
4. План изучения темы:
4.1 Самостоятельная работа
- курация больных
4.2 Исходный контроль знаний (тесты)
4.3 Самостоятельная работа по теме:
- разбор больных
- просмотр рентгенограмм
- заслушивание рефератов
40 мин
20 мин
50 мин
20 мин
2
- отчет на утренней планерке
4.4 Итоговый контроль знаний:
- тестовый контроль (письменно)
- решение ситуационных задач
- обсуждение представлений о больном
- подведение итогов
20 мин
20 мин
10 мин
10 мин
5 мин
5. Основные понятия и положения темы:
Термин «Диссеминированные процессы в легких» - собирательное рентгено морфологическое понятие. В эту группу входят различные заболевания и синдромы,
клинически
характеризующиеся
прогрессирующей
одышкой,
рентгенологически
-
двусторонними очаговыми или интерстициальными изменениями в легких, функционально рестриктивным синдромом и диффузионными нарушениями. Единой классификациеи
диссеминированных заболеваний легких нет, долгое время пользовались классификацией М.
М. Ильковича (1982 г.) в основу которой положен морфологический признак:
Фиброзирующие альвеолиты:
А) аллергический альвеолит
Б) токсический альвеолит
В) идиопатический фиброзирующий альвеолит (ИФА)
Г) десквамативная пневмония.
Гранулематозы:
А) Гематогенно - диссиминированный туберкулез легких
Б) Саркоидоз (болезнь Бенье-Бека-Шаумана)
В) Гранулематоз Вегенера (некротическое воспаление
сосудов легких)
Г) Аллергический гранулематозный ангиит
Д) Гистиоцитоз Х
Е) Пневмокониозы
Ж) Пневмомикозы
Интерстициальные фиброзы:
А) при коллагенозах (СКВ, склеродермия, с-м Шегрена)
Б) следствие неспецифических заболеваний легких
В) следствие лучевого поражения
Г) следствие токсического действия отравляющих веществ
Диссеминации опухолевой природы:
А) Бронхо - альвеолярный рак
Б) Раковый лимфангоит
3
В)
Милиарный канцероматоз легких
Г) Лейомиома
Д)Хорионэпителиома
Е)Поражение легких при лимфогранулематозе, лейкозе
Болезни накопления: (редкие болезни):
А) Альвеолярный протеиноз
Б) Первичный амилоидоз легких
В) Альвеолярный микролитиаз
Г) Идиопатический гемосидероз
Е)Другие заболевания легких
В последние десятилетия предлагают
следующую классификацию
интерстициальных
заболеваний легких (ИЗЛ) (табл. 1).
Известно, что интерстициальные заболевания легких по морфологии и характеру
воспаления можно разделить на 2 группы: интерстициальное воспаление и фиброз без
образования гранулем; интерстициальное воспаление с гранулемами и фиброзом (Е. А. Коган,
1995)
К первой
группе
относятся заболевания
с
неустановленной
этиологией,
а
именно: идиопатический фиброзирующий альвеолит (ИФА), фиброзирующий альвеолит при
ревматических болезнях, синдром Гудпасчера, идиопатический легочный гемосидероз,
геморрагическая пурпура Шейнлейн - Геноха, идиопатический альвеолярный протеиноз,
лимфоцитарный пневмонит, эозинофильный пневмонит. В этой же группе выделяют
заболевания с установленной этиологией: асбестоз, токсический фиброзирующий альвеолит
при действии дымов, газов, аэрозолей, лекарственных препаратов, радиации. Ко второй группе
заболеваний относят болезни с неустановленной этиологией: саркоидоз, гистиоцитоз X,
гранулематозные
васкулиты
Вегенера,
Чердж
-
Стросса,
саркоидоподобный
бронхо-
центрический грану лематоз. При экзогенном аллергическом альвеолите и пневмокониозах
этиология заболевания считается установленной. Конечная стадия ИЗЛ (хронического)
гранулематозного и негранулематозного воспаления в ткани легких - «сотовое легкое».
В диагностическом поиске (таблица 2) необходимо учитывать: 1) наличие клинико рентгенологических данных за диссеминированный процесс: анамнез, основные клинические
сидромы и т.д.; 2) уточнение нозоологической диагностики.
4
Таблица №1
Основные группы интерстициальных заболеваний легких (ИЗЛ) в зависимости от
этиологии и патоморфологии
Системные заболевания соединительной
ткани:
Заболевания неизвестной природы:
идиопатический фиброзирующий
системная склеродермия
альвеолит (идиопатический легочный фиброз)
ревматоидный артрит
саркоидоз
системная красная волчанка
криптогенный организующий пневмонит
дерматомиозит (полимиозит)
альвеолярный протеиноз
синдром Шегрена
лимфангиолейомиоматоз
синдром Шарпа
гистиоцитоз X
Заболевания от воздействия
Заболевания лекарственного генеза,
неорганической пыли:
вызванные:
силикозы и силикатозы
антибиотиками
асбестоз
амиодароном
бериллиоз
противоопухолевыми препаратами
болезнь «тяжелых металлов»
нитрофурантоином
Заболевания от воздействия органической
пыли:
Наследственные заболевания:
семейный фиброзирующий альвеолит
гиперчувствительный пневмонит (экзоген-
туберозный склероз
ный аллергический альвеолит)
нейрофиброматоз
болезнь Гоше
Таблица №2
Дифференциальный диагноз интерстициальных заболеваний лёгких.
Заболевания
Особенности
Особенности рентгенографии
клинической картины
и КТ
Диффузные заболевания
соединительной ткани: СКВ,
РА, системная склеродермия,
Внелегочные
синдром Шарпа,
проявления: поражения
Картина как при ИФА
анкилозирующий
кожи, суставов,
спондилоартрит, синдром
аутоантитела.
Бехчета, дерматомиозит –
5
полимиозит.
Лекарственные поражения
легких противоопухолевыми
препаратами, антибиотиками,
амиодароном, нитрофураном
Пневмокониозы
(неорганическая пыль):
асбестоз,
гиперчувствительный
пневмонит (органическая
пыль, легкое фермера, легкие
голубевода и др.)
Лекарственный анамнез,
проявления первичного
заболевания
Профессиональный
анамнез, часто
крепитация и
«барабанные палочки»,
экспозиция к виновному
антигену, системные
симптомы
Внелегочные проявления,
реже крепитация и
«барабанные палочки»,
одышка не соответствует
рентгенкартине
Саркоидоз
Лангегансоклеточный
гистиоцитоз (гистиоцитоз Х)
Спонтанные
пневмотаксы
Лимфангиолейоматоз (ЛАМ)
Женщины
репродуктивного
периода, спонтанные
пневмотораксы.
Поражение почек и
головного мозга,
спонтанные
пневмотораксы
Симптомы первичного
заболевания.
Эозинофилия
периферической крови
Туберозный склероз
Карциноматозный
лимфангиит
Эозинофильная пневмония
Картина может напоминать
ИФА
Поражение плевры
Узелковый паттерн, при КТ; нет
субплевральной локализации,
частое поражение верхних и
средних отделов, внутригрудная
лимфоаденопатия
Кистозные и узелковые
изменения, преимущественно в
верхних и средних отделах
Тонкостенные кисты во всех
отделах легких, повышение
легочных объемов.
Картина как при ЛАМ
Линии Керли В
Участки двусторонней
периферической консолидации.
Участки пятнистой одно- или
Криптогенный
двусторонней консолидации,
организующийся пневмонит
(облитерирующий бронхиолит
Системные симптомы
часто перибронхиальное и
с организующиеся
субплевральное
пневмонией)
распространение.
Обязательные методы исследования: клиническое обследование, рентгенография легких,
компьютерная томография, цитологическое исследование мокроты, мазки и посев мокроты на
МБТ,
проба
Манту,
бронхологическое
анализ
обследование
крови,
мочи.
Дополнительные
(бронхоскопия,
методы:
бронхография),
томография,
иммунологические,
цитологические и гистологические исследования, проведение пробы Коха. Факультативные
(избирательные) методы: исследование обменных процессов, изучение функций различных
органов, радиоизотопная диагностика, сканирование легких, ангиопульмонография, ЭхоКГ,
коронарография, чрезбронхиальная биопсия легкого, открытая торакоскопия с биопсией.
6
Особенности диагностики и дифференциальной диагностики целесообразно обсудить в каждой,
наиболее часто встречающейся нозологии.
Идиопатический фиброзирующий альвеолит (ИФА).
ИФА характеризуется воспалением и фиброзом легочного интерстиция и воздухоносных
пространств, дезорганизацией структурно-функциональных единиц паренхимы, приводящих к
развитию рестриктивных изменений легких, нарушению газообмена, прогрессирующей
дыхательной недостаточности и в конечном итоге к смерти больного. Длительное время
синдромом Хаммена - Рича называли и заболевания с хроническим течением, однако в
последнее десятилетие данный синдром относят лишь к одной из форм ИФА - быстро
прогрессирующей или острой интерстициальной пневмонии. В
нашей
стране
наиболее
употребителен термин «идиопатический фиброзирующий альвеолит». Синонимами ИФА
являются «идиопатический легочный фиброз» - термин, чаще всего используемый в
американской литературе, и «криптогенный фиброзирующий альвеолит», получивший большое
распространение в Европе, особенно в Великобритании. В качестве еще одного синонима ИФА
в последнее время все чаще используют понятие «обычная интерстициальная пневмония.
Этиология и патогенез: Многие авторы рассматривают ИФА как аутоиммунное
заболевание с развитием персистирующих иммуных реакций в легочном интерстиции.
Обсуждается роль вируса гепатита С, аденовирусов, вируса Эпштейна - Барра. Другая теория
рассматривает
в
качестве
причины
заболевания
эскпозицию
к
экологическим
и
профессиональным факторам. Существует также точка зрения, что имеется генетическая
предрасположенность к развитию избыточного фиброзообразования в легких в ответ на
неспецифическое повреждение эпителия. В пользу данной гипотезы говорит наличие семейных
форм заболевания. Изучается генетическая предрасположенность к развитию диффузных
заболеваний легких, в основе которых лежит наследственный полиморфизм генов,
кодирующих протеины, участвующих в процессинге и презентации антигенов к Т лимфоцитам. Исследования сосредоточены на изучении полиморфизма молекул, кодируемых
генами МНС.
Механизмы развития воспаления (фиброза). Считается, что центральной клеткой
воспаления при альвеолитах является альвеолярный макрофаг. Макрофаги способны
высвобождать хемоатрактанты для нейтрофилов, включая лейкотриен В4 и интерлейкин 8,
факторы роста (тромбоцитарный фактор роста, инсулиноподобный фактор роста 1,
трансформирующий фактор роста В, фибронектин, стимулировать секреторную активность
фибробластов и нейтрофилов, высвобождать кислородные радикалы, играющие важнейшую
роль в повреждении паренхимы. Нейтрофилы также являются основными эффекторными
7
клетками при ИФА, они способны высвобождать такие повреждающие факторы, как протеазы
(коллагеназа, эластаза), кислородные радикалы. Эозинофилы секретируют специфичные
цитотоксические вещества: эозинофильный катионный протеин, большой основной белок и
другое. Изучается роль тучных клеток в процессах фиброзообразования, их количество в
легочной ткани резко повышено в областях фиброза.
Морфологическая картина. Гистологическая картина при ИФА неоднородна. A. Liebow
выделял 5 морфологических типов фиброзирующего альвеолита: обычная интерстициальная
пневмония, десквамативная интерстициальная пневмония, интерстициальная пневмония,
ассоциированная с бронхиолитом, гигантоклеточная интерстициальная пневмония, лимфоидная
интерстициальная пневмония. В настоящее время свое значение сохранили только 2 первых
типа, в то время как BIP соответствует самостоятельному, недавно описанному заболеванию
легких - облитерирующему бронхиолиту с организующейся пневмонией. LIP - ассоциирован с
лимфопролиферативными заболеваниями, а паттерн GIP чаще всего выявляется при
пневмокониозах и болезнях легких, вызванных тяжелыми металлами.
Диагностика ИФА. Клиническая картина ИФА не имеет патогномоничных признаков.
Заболевание чаще всего встречается у пациентов в возрасте от 40 до 70 лет. Основными
жалобами больных являются одышка и непродуктивный кашель. По мере развития заболевания
отмечается нарастание одышки. Начало болезни незаметное, хотя в ряде случаев (до 20%) ИФА
может начинаться острыми симптомами. Другими симптомами может быть общая слабость,
артралгии, миалгии, снижение массы тела, изменение ногтевых фаланг (в виде «барабанных
палочек). Характерным аускультативным феноменом при ИФА является крепитация, которую
сравнивают с «треском целлофана». Могут быть слышны сухие хрипы. По мере
прогрессирования заболевания появляются признаки
дыхательной недостаточности и
легочного сердца: диффузный серо - пепельный цианоз, усиление 2-го тона над легочной
артерией, тахикардия, ритм «галопа», набухание шейных вен, периферические отеки.
Выживаемость пациентов с момента постановки диагноза в среднем 3-5 лет. Наиболее частой
причиной смерти больных является дыхательная недостаточность.
Лабораторные тесты при ИФА обычно не несут ценной информации. До 70% больных имеют
повышеное СОЭ (в среднем 38 мм/ч), у большинства обнаруживают циркулирующие
иммунные комплексы, повышение общего уровня иммуноглобулинов. Примерно 20 - 40%
больных ИФА без сопутствующих ДЗСТ имеют повышенные титры ревматоидного В и
антинуклеарного факторов. Уровни протеинов сурфактанта достаточно хорошо отражают
активность воспалительного процесса в легких при ИФА. Еще одним направлением оценки
активности альвеолита является определение в сыворотке муцин-антигенов, отражающих
8
гиперплазию и гипертрофию альвеолоцитов 2-го типа и их повышенную секреторную функцию
при интерстициальном воспалении.
Рентгенография грудной клетки: наиболее частым признаком заболевания являются
двусторонние
диссеминированные
изменения
ретикулярного
или
ретикулонодулярного
характера, более выраженные в нижних отделах легких. На ранних этапах развития заболевания
может наблюдаться лишь некоторое уменьшение объема легочных полей и понижение
прозрачности легких по типу «матового стекла». При прогрессировании заболевания лег рис
становится более грубым, тяжистым, появляются округлые кистозные просветления размерами
0,5 - 2 см («сотовое легкое»), могут быть видны линейные тени дисковидных ателектазов. Более
ценную информацию можно получить при помощи рентгенологической компьютерной
томографии (КТ), особенно КТ высокого разрешения (high-resolution computed tomography).
Характерными находками при КТ являются нерегулярные линейные тени, снижение
прозрачности легочных полей по типу «матового стекла» и кистозные просветления размерами
от 2 до 20 мм в диаметре. Кроме того, КТ - признаки отражают морфологические признаки
фиброзирующего альвеолита: ретикулярный паттерн соответствует фиброзу, а паттерн
«матового стекла» - клеточной инфильтрации.
Функциональные легочные тесты: На ранних этапах заболевания показатели
спирографии часто в пределах нормальных значений, однако уже может наблюдаться снижение
статических объемов - общей емкости легких (TLC), функциональной остаточной емкости
(FRC), остаточного объема (RV), что выявляют при помощи бодиплетизмографии или метода
разведения газов. В дальнейшем происходит снижение показателей объема форсированного
выдоха за 1 с (FEV1) и форсированной жизненной емкости (FVC). Соотношение FEV1/FVC
(коэффициент Тиффно) в пределах нормы или даже повышено из-за увеличения объемной
скорости воздушного потока вследствие повышения эластической отдачи легких. Ценным
показателем является диффузионная способность легких (DLCO), снижение которой является
одним из ранних признаков заболевания. На ранних этапах заболевания газовый анализ
артериальной крови, выполненный в покое, практически не изменен, хотя при физической
нагрузке может наблюдаться десатурация, что проявляется снижением парциального
напряжения кислорода .По мере прогрессирования заболевания гипоксемия появляется и в
покое, и сопровождается гипокапнией. Бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) является
важнейшим диагностическим методом при ИЗЛ и позволяет получить для исследования клетки
и жидкость из нижних отделов дыхательных путей. Общее число клеток в жидкости БАЛ при
ИФА значительно повышено. Характерной чертой БАЛ является значительный нейтрофилез (в
среднем, 12 -35%). У больных ИФА также обнаруживают повышение продукта секреции
нейтрофилов – коллагеназы. Нейтрофильно - эозинофильную ассоциацию обнаруживают у двух
9
третей пациентов с ИФА Соотношение CD4/CD8 при ИФА повышено. Открытая биопсия
легких (ОБЛ) является «золотым» диагностическим стандартом при ИФА и позволяет не
только установить диагноз, но и предсказать прогноз заболевания и возможный ответ на
терапию. Диагностическая информативность ОБЛ превышает 94%, общее число осложнений около 5 - 19%, летальность достигает 3%. Менее инвазивным методом биопсии является
видеосопровождаемая биопсия легких (ВСБЛ). Еще одним инвазивным методом диагностики
является чрескожная пункционная биопсия (ЧКПБ). Процедура выполняется специальной
режущей иглой типа Silverman под местной анестезией. Информативность ЧПБ при ИЗЛ около 70%, число осложнений - до 30%.
Лечение. Основой медикаментозной терапии ИФА по-прежнему остаются пероральные
глюкокортикостероиды (ГКС). Обычно начальная суточная доза преднизолона составляет от
1,0 - 1,5 мг/кг (идельной массы тела) до 100 мг. Если, несмотря на терапию высокими дозами
ГКС, произошло ухудшение функциональных показателей рассматривается вопрос о
назначении цитостатических препаратов. Основными механизмами противовоспалительного
действия ГКС являются ингибирование миграции нейтрофилов и моноцитов в ткань легких,
нарушение высвобождения цитокинов, супрессия иммунного ответа
Сравнительная морфологическая характеристика форм ИФА (по Katzenstein A.1994).
Морфологические
Обычная
Десквамативная
Острая
Неспецифическая
особенности
интерстициальинтерстициальинтерстициинтерстициальная
пневмония
ная пневмония
ная пневмония
альная
пневмония
пневмония
Гистологический
Гетерогенный
Гомогенный
Гомогенный
Гомогенный
паттерн на данный
момент времени
Интерстициально
Скудное
Скудное
Скудное
Выраженное
е воспаление
Интерстициальны
Да,
Варьирует,
Нет
Варьирует
й
«пятнистый»
диффузный
диффузны
фиброз(коллаген)
й
Интерстициальный
Нет
Нет диффузный
Да,
Встречается
фиброз(фибробласты
диффузный
) Организующаяс
Встречается,
Нет
Встречается,
Встречается
я пневмония
фокальная
фокальная
, фокальная
Фокусы
Да,
Нет
Нет
Встречаются
фибробласто
выраженные
, фокальные
в
Участки
Да
Нет
Нет
Редко
«сотового
легкого»
Внутриальвеолярна
Встречается,
Да, диффузная
Нет
Встречается
я аккумуляция
фокальная
,
макрофагов
«пятнистая»
Гиалиновы
Нет
Нет
Нет
Да, фокальные
е мембраны
Наиболее часто используют два препарата: циклофосфамид и азатиоприн. Циклофосфамид
относится к цитотоксическим алкилирующим препаратам, иммуносупрессивное действие
опосредуется через уменьшение числа лейкоцитов, особенно лимфоцитов. Обычно препарат
10
назначается per os в дозе 2 мг/кг в сутки, максимальная доза не должна превышать 200 мг в
сутки. При быстром прогрессировании заболевания могут оказаться эффективными короткие
внутривенные курсы пульс - терапии преднизолоном 250 мг через каждые 6 часов или
циклофосфамидом 2 мг/сут однократно в течение 3 - 5 дней Азатиоприн относится к
пуриновым аналогам, основным механизмом действия является блокада синтеза ДНК. По
сравнению с циклофосфамидом, азатиоприн имеет менее выраженный иммуносупрессивный
эффект, однако обладает более мощным противовоспалительным действием: блокада синтеза
простагландинов, снижение проникновения нейтрофилов в очаг воспаления . Препарат
назначается per os в дозе 1 - 3 мг/кг в сутки. Начальная доза 50 - 100 мг/сут, с последующим
повышением на 25 - 50 мг через каждые 2 -4 недели до оптимальной (максимальная доза не
должна превышать 250 мг/сут. К другим иммуносупрессивным препаратам, которые могут
применяться при лечении ИФА, относятся D-пеницилламин, циклоспорин А, колхицин. Dпеницилламин
блокирует
фиброзообразование.
образование
поперечных
Кислородотерапия
способна
связей
коллагена
уменьшить
и
диспное,
дальнейшее
повысить
интенсивность и длительность физических нагрузок у больных ИФА . Вентиляционная
поддержка, как правило, не приносит эффекта даже при развитии гиперкапнии на поздних
стадиях заболевания. Трансплантация легких является на сегодняшний день самым наиболее
значимым достижением в области терапии ИФА. Около 15% всех трансплантаций легких в
мире выполняются у пациентов с ИФА
Экзогенный аллергический альвеолит
Экзогенный аллергический альвеолит (ЭАА), или гиперчувствительный пневмонит включает в
себя
группу
близких
интерстициальных
заболеваний
легких,
характеризующихся
преимущественно диффузными воспалительными изменениями легочной паренхимы и мелких
дыхательных путей, развивающимися в ответ на повторную ингаляцию различных антигенов,
являющихся продуктами бактерий, грибов, животных белков, некоторых низкомолекулярных
химических соединений. Частота встречаемости заболевания составляет до 42 случаев на 100
тыс. общего населения
Этиология. Чаще всего развитие ЭЭА связано с профессиональными факторами, с
хобби, а также может быть результатом воздействия окружающей среды.
Патогенез. Необходимым условием развития ЭАА является ингаляция антигенного
материала в достаточной дозе и в течение определенного временного периода. Большинство
людей, подвергшихся экспозиции антигенного материала, не заболевают ЭАА, что
предполагает кроме внешних факторов участие в развитии заболевания и эндогенных факторов
(генетические факторы, особенности иммунного ответа). ЭАА считается иммунопатологическим
11
заболеванием, в развитии которого ведущая роль принадлежит аллергическим реакциям 3-го и
4-го типов (по классификации Gell, Coombs), имеет значение и неиммунное воспаление.
Причинные факторы экзогенного аллергического альвеолита
Синдром
Источник антигена
Возможный антиген
Легкое фермера
Заплесневелое сено
Багассоз
Сахарный тростник
Легкое лиц, выращивающих
грибы
Легкое лиц, использующих
кондиционеры
Компост
Кондиционеры,
увлажнители, обогреватели
Субероз
Легкое варщиков солода
Болезнь сыроваров
Секвойоз
Кора пробкового дерева
Заплесневелый ячмень
Частицы сыра, плесень
Древесная пыль секвойи
Легкое производящих
детергенты
Легкое любителей птиц
Легкое лабораторных
работников
Легкое нюхающих порошок
гипофиза
Легкое занятых в
производстве пластмасс
«Летний» пневмонит
Детергенты, ферменты
Thermophilic Actinomycetes:
Mycropolyspora faeni, Thermoactinomyces vulgaris, Aspergillus spp.
Mycropolyspora faeni, Thermoactinomyces sacchari
Thermoactinomyces vulgaris,
Mycropolysporafaen
Thermoactinomyces vulgaris,
Thermoactinomyces viridis,
Ameba, Fungi
Penicillum frequentans
Aspergillus clavatus
Penicillum caseii
Ggaphium spp., Pupullaria
spp., Alternaria spp.
Bacillus subtitus
Экскременты, перхоть птиц
Моча и перхоть грызунов
Сывороточные белки птиц
Протеины мочи грызунов
Порошок гипофиза
Свиные и бычьи протеины
Диизоцианаты
Toluene diisocianate, diphenylmethane diisocianate
Trichosporon cutaneum
Пыль влажных жилых
помещений (Япония)
Клиническая картина. Выделяют три типа течения заболевания: острое, подострое и
хроническое. Острый ЭАА обычно развивается после массивной экспозиции известного
антигена в домашних, производственных или окружающих условиях. Симптомы появляются
через 4-12 часов и включают в себя лихорадку, озноб, слабость, тяжесть в грудной клетке,
кашель, одышку, боли в мышцах и суставах. Частым симптомом также являются головные
боли. При осмотре пациента часто выявляют цианоз, при аускультации легких - крепитацию,
более выраженную в базальных отделах, иногда могут присутствовать и свистящие хрипы.
Перечисленные симптомы обычно разрешаются в течение 24 - 72 часов, однако часто
повторяются вновь после нового контакта с антигеном. Одышка при физической нагрузке,
слабость и общая вялость могут сохраняться в течение нескольких недель. Типичным примером
острого течения ЭАА является «легкое фермера», когда симптомы появляются через несколько
12
часов после контакта с заплесневелым сеном.. У фермеров дифференциальный диагноз острого
ЭАА проводится с легочными микотоксикозами (или токсическим синдромом органической
пыли), которые возникают при массивной ингаляции спор грибов.
Подострая форма развивается при менее интенсивной хронической экспозиции «виновных»
антигенов. Основными симптомами являются одышка при физической нагрузке, быстрая
утомляемость, кашель со слизистой мокротой, иногда лихорадка в дебюте заболевания. В
легких, обычно в базальных отделах, выслушивается мягкая крепитация. Дифференциальный
диагноз обычно проводится с саркоидозом и другими интерстициальными заболеваниями
легких. Если ингаляция пыли происходит длительное время и доза ингалируемого антигена
невысока, может развиться хроническая форма ЭАА. Характерным симптомом хронического
альвеолита является прогрессирующая одышка при физическом напряжении. Впоследствии у
пациентов развиваются интерстициальный фиброз, легочное сердце, дыхательная и сердечная
недостаточность.. Тахипноэ и крепитация также часто выявляются при хроническом ЭАА. При
хроническом течении ЭАА часто наблюдается изменение концевых фаланг пальцев рук в виде
«часовых стекол» и «барабанных палочек».
Рентгенологическая картина. Изменения на рентгенограммах легких могут варьировать
от нормальной картины в случае острых и подострых клинических форм до картины
выраженного пневмосклероза и «сотового легкого».
Лабораторные данные.
В крови - лейкоцитоз, он может достигать 20 - 30 xlOJ на 1 мл.
со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Эозинофилия выявляется редко и если имеется, то
часто незначительная. У большинства пациентов отмечаются нормальные значения СОЭ, однако
в 31% случаев этот показатель достигает 20 - 40 мм и в 8% - более 40 мм. Часто выявляют
повышенные уровни общих IgG, IgM и
IgA. У некоторых больных также обнаруживают
умеренное повышение активности ревматоидного фактора и уровня общей ЛДГ. Особое
значение при ЭАА имеет обнаружение специфических преципитирующих антител к
«виновному» антигену.
Функциональные тесты. Функциональные изменения неспецифичны и сходны с
таковыми при других интерстициальных заболеваниях легких. Наиболее чувствительным
функциональным изменением является снижение диффузионной способности легких (ДСЛ),
Лечение. Ключевым элементом и основой лечения ЭАА является исключение контакта с
«виновным» агентом. При острых, тяжелых и прогрессирующих формах заболевания
рекомендовано назначение глюкокортикостероидов. При остром течении ЭАА может быть
достаточной доза преднизолона 0,5 мг на 1 кг массы тела больного в течение 2-4 недель.
Эмпирическая схема при подостром и хроническом течении ЭАА включает преднизолон в дозе
1 мг/кг в течение 1 - 2 месяцев с последующим постепенным снижением дозы до
13
поддерживающей (5-10 мг/сут). При резистентности заболевания к кортикостеро-идам иногда
назначают Д - пеницилламин и колхицин, У пациентов с доказанной гиперреактивностью
дыхательных путей может быть полезно использование ингаляционных бронходилататоров.
Получены обнадеживающие результаты использования циклоспорина и ингибиторов
липоксигеназы при экспериментальном ЭАА на моделях животных (W. Корр и соавт., 1985).
При появлении осложнений проводится симптоматическая терапия: кислород при дыхательной
недоста-точночти, антибиотики при бактериальном бронхите, диуретики при застойной
сердечной недостаточности и др.
6. Задания для уяснения темы занятия, методики вида деятельности:
Тестовый контроль
001. При какой патологии обычно выслушиваются влажные хрипы в легких?
а) пневмония
б) фиброзирующий альвеолит
в) плевральный выпот
г) рак легкого
д) эмфизема легких
002.
У больного нарастает одышка. Акроцианоз, барабанные пальцы. В легких на фоне
ослабленного дыхания незвонкие хрипы, напоминающие крепитацию. Акцент 2-го тона на
легочной артерии. Рентгенологически сетчатость легочного рисунка в нижних отделах,
размеры сердца не изменены, выбухает конус легочной артерии. На ЭКГ признаки
гипертрофии правого желудочка. Диагноз?
а) митральный стеноз
б) фиброзирующий альвеолит (идиопатический)
в) хроническая обструктивная болезнь легких
г) застойная пневмония
д) диссеминированный туберкулез легких
003.
а)
Характеристика фиброзирующего альвеолита:
притупление,
ослабленное
дыхание
и
бронхофония,смещение
средостения
в
противоположную сторону
б) то же, но смещение в сторону притупления
в) притупление с тимпаническим звуком, амфорическое дыхание,усиленная бронхофония
г) притупление, бронхиальное дыхание, усиленная бронхофония
14
д) инспираторная одышка, уменьшение объема легких, крепитация
004. У 47-летнего больного в последние несколько месяцев нарастает одышка. Анамнез без
особенностей. Объективно: цианоз, "барабанные палочки". В легких на фоне ослабленного
дыхания незвонкие хрипы, напоминающие треск целлофана. Ритм сердца правильный,
акцент второго тона на легочной артерии. Рентгенологически - сетчатость легочного рисунка
преимущественно в нижних отделах с обеих сторон, размеры сердца не изменены, выбухает
конус легочной артерии. На ЭКГ признаки перегрузки правого желудочка. Выберите, какой
из предлагаемых диагнозов наиболее обоснован приводимыми данными.
а) митральный стеноз
б) фиброзирующий /идиопатический/ альвеолит
в) застойная пневмония
г) хроническая обструктивная болезнь легких
д) рак легкого
005. 52-летняя больная, в прошлом ничем не болевшая, стала отмечать в течение последнего
года нарастающую одышку при физической нагрузке, сухой кашель. При объективном
обследовании выявлено: ногти в виде "часовых стекол", жесткое дыхание, незвонкие
трескучие влажные хрипы с обеих сторон, цианоз губ. На ЭКГ - перегрузка правых отделов
сердца. Рентгенологически - усиление и деформация легочного рисунка, высокое стояние
диафрагмы. Предполагается наличие илиопатического фиброзирующего альвеолита. Какой
признак позволяет это предположить?
а) отсутствие легочного анамнеза
б) трескучие хрипы
в) данные ЭКГ
г) рентгенологическая картина
д) все верно
006.
При каких заболеваниях, протекающих с поражением легких, эффективен плазмаферез?
а) идиопатический фиброзирующий альвеолит
б)саркоидоз
в) синдром Гудпасчера
г) системная красная волчанка
д) первичный амилоидоз
007.
Для фиброзирующих альвеолитов характерно: 1. одышка инспи-раторного типа 2.
15
диссеминированные интерстициально-очаговые тени 3. уменьшение объема легочных полей
4. нормальная ОФВ]
а) если верно только 1, 2, 4
б) если верно только 2, 3
в) если верно только 1, 4
г) если верно только 3
д) если верно все
007.
а)
Характеристика фиброзирующего альвеолита:
притупление, ослабленное дыхание и бронхофония, смещение средостения в
противоположную сторону
б) то же, но смещение в сторону притупления
в) притупление с тимпаническим звуком, амфорическое дыхание крупно-пузырчатые хрипы
г) притупление, бронхиальное дыхание, усиленная бронхофония
д) инспираторная одышка, уменьшение объема легких, крепитация
08.
При диффузном процессе в легких неясной природы следует
выполнить бронхоскопию
и сделать:
а) мазок
б)соскабливание
в) пункцию лимфоузлов
г) смыв бронхоальвеолярной жидкости
д) щипцовую биопсию
09.
При диффузном процессе в легких неясной природы следует выполнить
бронхоскопию и сделать:
а) мазок
б)соскабливание
в) пункцию лимфоузлов
г) смыв бронхо-альвеолярной жидкости
д) щипцовую биопсию
010.
Синдром диссеминации в легких требует проведения дифференциальной
диагностики со следующими заболеваниями:
а) аденоматозом
б) карциноматозом
в)саркоидозом
16
г) пневмокониозом
д)эхинококкозом
Ситуационные задачи:
Задача № 1. У 47-летнего больного в последние несколько месяцев нарастает одышка. Анамнез
без особенностей. Объективно: акроцианоз, барабанные пальцы, в легких на фоне ослабленного
дыхания незвонкие хрипы, напоминающие крепитацию, имеется акцент 2-го тона на легочной
артерии. Рентгенологически: сетчатость легочного рисунка, преимущественно в нижних
отделах, размеры сердца не изменены, выбухает конус легочной артерии. На ЭКГ признаки
гипертрофии правого желудочка. 1 .Выделить основные клинические синдромы.
2.Определить круг заболеваний для дифференциальной диагностики.
3.Наметить план обследования.
Задача № 2. Женщина, 27 лет, лечилась по поводу острого бронхита бисептолом. После
третьего приема препарата появилась одышка, повысилась температура, усилился кашель
сухой, непродуктивный. При аускультации в легких большое количество сухих и влажных
мелкопузырчатых хрипов, рентгенологически: усиление легочного рисунка за счет интерстициального компонента, инфильтративные изменения в верхней доле слева, в нижней доле справа. В анализе крови - лейкоцитоз 7,8 СОЭ 15 мм 1.0 каком заболевании можно подумать
прежде всего? 2.Тактика лечения
Задача № 3 Мужчина, 36 лет, работает мельником в течение 7 лет. Не курит. Последние
1,5-2 года стал отмечать периодически сухой кашель во время работы, в течение последнего
месяца нарастает одышка, вплоть до удушья, слабость, похудание. Рентгенологически:
диффузные сетчатые нодулярные и линейные тени, симптомы сморщивания легкого, картина
«сотового» легкого. При исследовании ФВД - рестриктивные нарушения.
1 .Предполагаемый диагноз.
2.Лечение.
Задача №4. Мужчина, 48 лет, курит около 40 лет, последние 6 месяцев стал отмечать слабость,
утомляемость, потерю аппетита, похудел на 8 кг, усиление кашля с отделением большого
количества (до 600 - 800мл в сутки) пенистой мокроты, одышку. Рентгенологически:
обнаружена двусторонняя, (больше справа) в нижних отделах средне-очаговая диссеминация
(сетчато - очаговое поражение). 1 Предполагаемый диагноз.
2.Алгоритм обследования для уточнения диагноза.
17
Задача № 5. У 40-летней женщины, жалующейся на прогрессирующую одышку, при
трахеобронхиальной биопсии легкого выявлен выраженный фиброз интерстициальной ткани,
незначительная лимфогистиоцитарная инфильтрация. 1.0 каком заболевании следует думать?
2.Какие препараты использовать в лечении?
Задача №6. У больной, 58 лет, длительное время получающей анаприлин по поводу ИБС,
появился сухой кашель, прогрессирующая одышка. При рентгенологическом исследовании усиление легочного рисунка по интерстициальному типу, сетчато - очаговое поражение в
средних и нижних отделах. 0 каком заболевании можно думать и почему?
Задача № 8. У 40-летней женщины, жалующейся на прогрессирующую одышку, при
трахеобронхиальной биопсии легкого выявлен выраженный фиброз интерстициальной ткани,
незначительная лимфогистиоцитарная инфильтрация. 1.0 каком заболевании следует думать?
2.Какие препараты использовать в лечении?
Задача № 9. У больной, 58 лет, длительное время получающей анаприлин по поводу ИБС,
появился сухой кашель, прогрессирующая одышка. При рентгенологическом исследовании усиление легочного рисунка по интерстициальному типу, сетчато - очаговое поражение в
средних и нижних отделах.
0 каком заболевании можно думать и почему?
7. Список тем по УИРС:
Список литературы по теме занятия:
Обязательная
1.Внутренние болезни: учебник: в 2 Т. /под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева,
А.И.Мартынова.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.Дополнительная
1
Аритмология: клинические
рекомендации по проведению
электрофизиологических
исследований / А.Ш. Ревивили
2
Артропатии: диагностика и лечение /
сост. Чупахина В.А., Большакова
Т.Ю., Шестерня П.А., Лесняк Е.А.
3
Атлас по вызванным потенциалам
мозга / В.В. Гнездицкий
4
Атлас по электрокардиографии / С.Г.
Николаев
5
Болезни сердца и сосудов / под ред.
Кэмм А.Дж.
М.: ГЭОТАР-Медиа
Красноярск: тип.КрасГМУ
2010
2011
Иваново : ПрессСто
2011
Иваново: ПрессСто
2010
М.: ГЭОТАР-Медиа
2011
18
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Ведение больных с обострением
бронхиальной астмы: учебное пособие
для студ. 6 курса по спец.- лечебное
дело /сост. Е.А.Собко, Л.И.Каптюк,
А.Ю.Кражнина
Внезапная сердечная смерть / Л.А.
Бокерия
Внутренние болезни: эндокринология,
профпатология, военнополевая
терапия: стандарты практических
знаний и умений студентов 4-6 курсов
по спец.- лечебное дело / сост. Ю.А.
Терещенко, Л.С.Поликарпов, О.А.
Штегман и др.
Восстановительная медицина: учебное
пособие / под ред. В.А. Епифанов и др.
Гипертоническая болезнь и вторичные
артериальные гипертонии / ред. И. Е.
Чазова ; науч. ред Л. Г. Ратова
Гипертрофическая кардиомиопатия /
Ю.Н. Беленков
Дифференциальная диагностика и
лечение бронхообструктивного
синдрома при бронхиальной астме и
хронической
обструктивной астме и хронической
обструктивной болезни легких:
учебное пособие для студ. по спец.лечебное дело / И.В.Демко,
М.М.Петрова, Л.К.Данилова
Дифференциальный диагноз / М.
Мументалер
Дополнительные методы
обследования больного в
терапевтической практике (в 2 ч.):
учебное пособие для студентов /
Поликарпов Л.С., Балашова Е.В.,
Карпухина Е.О. и др.
Заболевания сердечно-сосудистой
системы и беременность: руководство
/ Р.И. Стрюк
Ивашкин, В. Т. Пропедевтика
внутренних болезней. Кардиология :
учеб. пособие / В. Т. Ивашкин, О. М.
Драпкина
Ивашкин, В. Т. Пропедевтика
внутренних болезней. Пульмонология
: учеб. пособие / В. Т. Ивашкин, О. М.
Драпкина
Интервенционная кардиология / А.П.
Савченко
Красноярск: тип.КрасГМУ
2011
М.: ГЭОТАР-Медиа
Красноярск: тип.КрасГМУ
2011
2011
Ростов н/Д.: Феникс
2012
М. : Медиа Медика
2011
М.: ГЭОТАР-Медиа
2011
Красноярск: КрасГМУ
2010
СПб.: Медпресс-информ
Красноярск: тип.КрасГМУ
2012
2011
М.: ГЭОТАР-Медиа
2010
М.: ГЭОТАР-Медиа
2011
М.: ГЭОТАР-Медиа
2011
М.: ГЭОТАР-Медиа
2010
19
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
Инфекционный эндокардит : метод.
пособие / В.В. Кусаев, Ю.И.
Гринштейн, В.В. Шабалин
Ишемическая болезнь сердца
(распространенность, профилактика,
адаптация и реадаптация в различных
экологических условиях) / Л. С.
Поликарпов, И. И. Хамнагадаев, Р. А.
Яскевич [и др.] ; отв.ред В. Т. Манчук
[и др.].
Клиническая пульмонология: учебное
пособие по респираторной медицине
для врачей первичного звена
/В.А.Шестовицкий, А.И.Аристов,
И.И.Черкашина и др.; под ред.
Ю.И.Гринштейна.-
Клиническая рекомендации.
Эндокринология / под ред. И.И.
Дедова
Клиническая электроэнцефалография
с элементами эпилептологии / Л.П.
Зенков
Легочные кровотечения
/Н.Е.Чернеховская, И.Ю. Коржева,
В.Г.Андреев и др
Лучевая диагностика болезней сердца
и сосудов : нац. руководство / гл. ред
Л. С. Коков.
Мультиспиральная компьютерная
томография сердца / С.К. Терновой
Острый инфаркт миокарда / сост.
Шульман В.А., Головенкин С.Е.
Райдинг, Э. Эхокардиография.
Практическое руководство / Э.
Райдинг ; пер. с англ. Д. А.
Струтынский.
Реабилитация больных с хронической
сердечной недостаточностью.
Сенильный аортальный стеноз и
внутрисердечный кальциноз / И.В.
Егоров
Струтынский, А. В.
Электрокардиограмма: анализ и
интерпретация / А. В. Струтынский.
Функциональная диагностика нервных
болезней : рук. для врачей / Л.Р.
Зенков
Красноярск : Дарма печать
2011
Красноярск : КрасГМУ
2011
Красноярск: тип.КрасГМУ
2010
М.: ГЭОТАР-Медиа
М. : Медпресс информ
2010
М.: МЕДпресс-информ
2011
2011
М. : ГЭОТАР-Медиа
2011
М.: ГЭОТАР-Медиа
Красноярск: тип.КрасГМУ
2011
2011
М.: Медпрессинформ
Томск: SТТ
2010
2010
М.: ГЭОТАР-Медиа
2012
М.: Медпрессинформ
М. : Медпресс информ
2011
2012
20
33
34
35
36
37
38
39
40
Церебральный инсульт.
Нейровизуализация в диагностике и
оценке эффективности различных
методов лечения. Атлас исследований
/ Л.Б. Новикова
Шахнович, Р. М. Острый коронарный
синдром с подъемом сегмента ST :
рук-во для врачей / Р. М. Шахнович.
Электрокардиография / Мурашко,
Струтынский
Ишемическая болезнь сердца: острый
инфаркт миокарда (клиника,
диагностика) [Электронный ресурс] :
учеб. пособие для студентов / сост. Е.
И. Харьков, Л. А. Филимонова, Ю. А.
Згура [и др.]. – Режим доступа:
http://krasgmu.ru/index.php?page[comm
on]=elib&res_id=34431
Совершенствование организации
медицинской помощи пациентам с
хронической обструктивной болезнью
легких в г. Красноярске [Электронный
ресурс] : метод. рекомендации / Е. А.
Добрецова, А. В. Шульмин, И. В.
Демко [и др.]. – Режим доступа:
http://krasgmu.ru/index.php?page[comm
on]=elib&res_id=35070
Факторы
риска
хронической
обструктивной
болезни
легких.
Лечение табачной зависимости :
метод. рекомендации для студентов 56
курсов,
обучающихся
по
специальности 060101 - "Лечебное
дело" / сост. И. Н. Кан, И. В. Демко,
Ю. А. Терещенко
Диагностика и лечение хронической
ишемической болезни сердца
[Электронный ресурс] : клин.
рекомендации / сост. В. В. Кухарчук,
А. А. Лякишев, В. П. Лупанов [и др.] .
– Режим доступа:
http://krasgmu.ru/index.php?page[comm
on]=elib&res_id=39020
Диагностика и лечение больных
острым инфарктом миокарда с
подъемом сегмента ST
электрокардиограммы [Электронный
ресурс] : клин. рекомендации / сост.
М. Я. Руда, О. В. Аверков, С. П.
Голицын [и др.] . – Режим доступа:
http://krasgmu.ru/index.php?page[comm
on]=elib&res_id=39018
2012
М. : ГЭОТАР-Медиа
М. : ГЭОТАР-Медиа
2010
М.: Медпрессинформ
Красноярск : КрасГМУ
2011
2013
Красноярск : КрасГМУ
2013
Красноярск : КрасГМУ
2013
М. : б/и
2013
М. : б/и
2013
21
41
42
43
44
45
46
47
48
49
Диагностика и лечение артериальной
гипертонии [Электронный ресурс] :
клин. рекомендации / сост. И. Е.
Чазова, Е. В. Ощепкова, Ю. В.
Жернакова. – Режим доступа:
http://krasgmu.ru/index.php?page[comm
on]=elib&res_id=39007
Диагностика и лечение хронической и
острой сердечной недостаточности
[Электронный ресурс] : клин.
рекомендации / сост. С. Н. Терещенко,
И. В. Жиров, О. Ю. Нарусов [и др.] . –
Режим доступа:
http://krasgmu.ru/index.php?page[comm
on]=elib&res_id=39013
Диагностика и лечение нарушений
ритма сердца и проводимости
[Электронный ресурс] : клин.
рекомендации / сост. С. П. Голицын, Е.
С. Кропачева, Е. Б. Майков [и др.] . –
Режим доступа:
http://krasgmu.ru/index.php?page[comm
on]=elib&res_id=39017
Диагностика
и
лечение
кардиомиопатий (гипертрофическая)
[Электронный
ресурс]
:
клин.
рекомендации / сост. Ф. Т. Агеев, С. А.
Габрусенко, А. Ю. Постнов [и др.]. –
Режим
доступа:
http://krasgmu.ru/index.php?page[comm
on]=elib&res_id=39009
Новые
технологии
диагностики
первичных нарушений сердечного
ритма и проводимости : метод.
рекомендации
для
последиплом.
образования врачей / А. А. Чернова, В.
А. Шульман, С. Ю. Никулина [и др.]
Тарасова, Л. В. Болезни кишечника.
Клиника, диагностика и лечение :
учеб. пособие / Л. В. Тарасова, Д. И.
Трухан
Заболотных, И. И. Болезни суставов :
рук. для врачей / И. И. Заболотных
Трухан, Д. И. Болезни органов
дыхания : учеб. пособие / Д. И.
Трухан, И. А. Викторова
Диагностика и лечение легочной
гипертензии [Электронный ресурс] :
клин. рекомендации / сост. И. Е.
Чазова, Т. В. Мартынюк, С. Н. Авдеев
[и др.] . – Режим доступа:
http://krasgmu.ru/index.php?page[comm
М. : б/и
2013
М. : б/и
2013
М. : б/и
2013
М. : б/и
2013
Красноярск : КрасГМУ
2013
СПб. : СпецЛит
2013
СПб. : СпецЛит
2013
СПб. : СпецЛит
2013
М. : б/и
2013
22
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
on]=elib&res_id=39011
Классификации
заболеваний
внутренних органов : учеб. пособие /
ред. А. В. Гордиенко, В. Ю.
Голофеевский
Лекарственные
средства
:
(сб.
рецептов, изучаемых на циклах
внутренние болезни, профпатология,
эндокринология,
хирургические
болезни, акушерство и гинекология
для самостоят. работы студентов 4-6
курсов,
обучающихся
по
специальности 060101 - Лечебное
дело): метод. пособие / сост. И. В.
Демко, С. Ю. Никулина, И. И.
Черкашина [и др.]
Применение физических факторов в
восстановительном лечении больных
сочетанной
патологией.
Т.3.
Ишемическая
болезнь
сердца,
артериальная
гипертония,
ревматоидный артрит, подагра / С. В.
Клеменков, Э. В. Каспаров, З. В.
Хохрина [и др.] ; ред. С. В. Клеменков
Яковлев, В. М. Изолированная
систолическая
артериальная
гипертензия в пожилом возрасте
(патогенез, клиника, лечение) / В. М.
Яковлев, А. В. Ягода
Санаторная
кардиологическая
реабилитация / О. Ф. Мисюра, В. Н.
Шестаков, И. А. Зобенко [и др.]
Литовский, И. А. Атеросклероз и
гипертоническая болезнь: вопросы
патогенеза, диагностики и лечения / И.
А. Литовский, А. В. Гордиенко
Липовецкий, Б. М. Атеросклероз и его
осложнения со стороны сердца, мозга
и аорты (диагностика, течение,
профилактика) : рук. для врачей / Б. М.
Липовецкий
Липовецкий,
Б.
М.
Цереброваскулярная
болезнь
с
позиций общей патологии : рук. для
врачей / Б. М. Липовецкий
Липовецкий, Б. М. Дислипидемии,
атеросклероз
и
их
связь
с
ишемической болезнью сердца и мозга
: рук. для врачей и студентов-медиков
/ Б. М. Липовецкий
Соловьева, И. А. Патогенетические
аспекты
формирования
СПб. : СпецЛит
2013
Красноярск : КрасГМУ
2014
Красноярск : Новые
компьютерные технологии
2013
Ставрополь : СтГМА
2012
СПб. : СпецЛит
2013
СПб. : СпецЛит
2013
СПб. : СпецЛит
2013
СПб. : СпецЛит
2013
СПб. : Эко-Вектор
2012
Красноярск : Печатный
двор
2014
23
60
61
62
диастолической дисфункции правого
желудочка у больных атопической
бронхиальной астмой / И. А.
Соловьева, И. В. Демко, Е. А. Собко
Никулина, С. Ю. Симптоматические
Красноярск : КрасГМУ
гипертонии [Электронный ресурс] :
учеб. пособие / С. Ю. Никулина, А. А.
Чернова. – Режим доступа:
http://krasgmu.ru/index.php?page[comm
on]=elib&res_id=41668
Рекомендации по ведению больных с
М. : б/и
метаболическим синдромом
[Электронный ресурс] : клин.
рекомендации / сост. И. Е. Чазова, С.
В. Недогода, Ю. В. Жернакова [и др.] .
– Режим доступа:
http://krasgmu.ru/index.php?page[comm
on]=elib&res_id=39022
Диагностика и лечение миокардитов
М. : б/и
[Электронный ресурс] : клин.
рекомендации / сост. С. Н. Терещенко,
Г. П. Арутюнов,С.Р.Гиляревский . –
Режим доступа:
http://krasgmu.ru/index.php?page[comm
on]=elib&res_id=39014
2014
2013
2013
Электронные ресурсы
1.Электронная библиотека КрасГМУ
2. БД Медицина
3.Медиатека КрасГМУ
4.БД MedArt
5.БД Гении медицины
6.Ресурсы Интернет
24