;pptx

Краткий обзор основных
хирургических проблем
у детей массой менее 1000 г.
Фомичев М.В. 2014
• Некротический энтероколит (НЭК).
• Спонтанная перфорация кишечника
(СП).
• Мекониальная обструкция.
• Паховая грыжа.
• ОАП.
• Постгеморрагическая гидроцефалия.
НЭК
655 центров. Проспективное когортное исследование в
США - 188,703 детей массой 401 - 1,500 г (2006 - 2010).
Hull M, 2013
• Частота: 9% новорожденных (17.159) имели
НЭК.
• Летальность от НЭК составляла 28%.
• 52% оперированы (летальность 35%).
Hull M. J Am Coll Surg 2013;1
• 6,131 (69%) только лапаротомия (летальность
31%).
• 1,283 перитонеальный дренаж + лапаротомия
(летальность 34%).
• 1,521 только перитонеальный дренаж
(летальность 50%).
Диагностические критерии НЭК
(VON 2013)
• Клинические (минимум 1)
– Желудочное содержимое окрашено кровью
или желчью.
– Вздутие живота.
– Скрытая или явная кровь в стуле.
• Рентгенологические (минимум 1)
– Пневматоз кишечника.
– Гепато-билиарный газ.
– Пневмоперитонеум.
Когда оперировать?
Фактически при НЭК некроз различных
участков кишечника происходит с различной
скоростью, и возможно следует
воздержаться от немедленного
вмешательства.
.
Tepas J. 2010
Метаболические критерии некроза или фокальной
инфекции ЖКТ:
− Положительный посев крови.
− рН<7.25 или в/в натрия бикарбонат.
− Нейтрофильный индекс > 0.2
− Na < 130.
− Тромбоциты < 50.000
− МАР < ГВ или любые вазопрессоры.
− Абсолютное количество нейтрофилов < 2000.
Tepas J. 2010
Discussion
Детям ОНМТ у кого появляется «свободный» газ в
брюшной полости можно быстро помочь ПД. Но наличие
«свободного» газа и прогрессирующие метаболические
нарушения говорят о некрозе кишки или неконтролируемом
источнике инфекции и т.о. нужно немедленное их
удаление.
Выводы: наличие 3 положительных метаболических
изменений говорит о необходимости лапаротомии.
НЭК и СП
Типичное течение НЭК
Классическая форма НЭК у недоношенных:
•
•
•
•
Появляется на 2-3 неделе жизни.
Снижается толерантность к ЭП.
Вздутие живота.
Стул с кровью.
Спонтанная или фокальная перфорация
тонкого кишечника.
• Начинается раньше чем НЭК (1 неделя жизни).
• Обычно не сопровождается воспалением или
диффузным некрозом кишечника.
• Внезапно появляется пневмоперитонеум.
• «Безгазовый» живот.
• Перфорация наиболее часто встречается в
терминальной части подвздошной кишки. Описывается
хирургами как «сигаретный ожог».
• На операции: перфорация в основном здорового
тонкого кишечника.
СП
•
•
•
•
5% детей ЭНМТ.
ГВ < 27 недель.
Масса < 1000 г
Мальчики 65 - 70%.
НЭК
По нашему опыту, больные с ПД кажется имели
одинаковую летальность по сравнению с лапаротомией, и
оказалось неожиданностью, что многие из тех кто получал
дренаж никогда в последствии не имели лапаротомии.
Ein SH, Marshall DG, Girvan D. Peritoneal drainage under local anesthesia
for perforations from necrotizing enterocolitis.
J Pediatr Surg 1977;12:963e7.
Плюсы ПД:
• У части больных никогда не будет
лапаротомии.
• Отсутствует риск общей анестезии.
• ↓ Риск синдрома КК.
• Не будет стомы и снизится частота
раневой инфекции.
Rao S et al. Peritoneal drainage versus laparotomy as initial surgical
treatment for perforated necrotizing enterocolitis or spontaneous
intestinal perforation in preterm low birth weight infants.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 6.
• 2 исследования N=186
• Нет разницы в смертности на 28 и 90
день после вмешательства.
• Нет разницы в числе детей получающих
ПЭП на 90 день после вмешательства.
• 50% детей с перитонеальным дренажом
не нуждались в лапаротомии.
Начальный ПД лучше при НЭК или СП?
• В Moss trial было показано, что у детей без пневматоза
кишечника (суррогатный маркер СП) ближайшие исходы
были лучше при лапаротомии . При пневматозе (маркер
НЭК) исходы были с ПД.
• The Neonatal Network observational study не показало, что
диагноз влияет на выбор начального вмешательства.
Мекониальная обструкция у
недоношенных.
• Не связана с кистозным фиброзом.
• Ребенок относительно здоров.
• Этиология: плохая перистальтика + вязкий
меконий.
• Отсутствуют уровни газ/жидкость.
Мекониальная обструкция
Garza-Cox S. 2004; Emil B. 2004
• Масса < 1000 г.
• После рождения дети имеют спонтанный пассаж
мекония, после чего развиваются признаки
низкой кишечной непроходимости.
• Симптоматика в конце 1 – 2,5 недели жизни.
• Наиболее эффективная консервативная
терапия – клизма с Gastrografin.
• 1/3 прогрессирует до необходимости
лапаротомии вследствие перфорации или
прогрессирования обструкции.
Паховая грыжа
− ПГ наиболее частая причина операций у детей, с
пиком встречаемости 3 месяца жизни.
− Частота обратно пропорциональна гестации: у
недоношенных 10-30% у доношенных 3-5%.
− У недоношенных значительно чаще происходит
ущемление.
− Часто при ХЗЛ.
Время операции
Недоношенный должен быть прооперирован до
выписки из больницы.
Pediatric surgery / Arensman R. 2000
Мы обычно оперируем грыжу перед выпиской,
не допуская повторной госпитализации и
снижая риск ущемления.
Ashcraft’s Pediatric Surgery. 5 ed. 2010
Время операции
Эффективной консервативной терапии не существует,
всегда показана операция.
Идеальное время для вмешательства – вскоре после
постановки диагноза, т.к. ребенок будет чувствует себя
более комфортно и у него лучше прибавка массы тела.
Puri P. / Newborn Surgery. 3 ed. 2011
Большинство осложнений можно избежать если
операцию выполнить в течение 2 недель после
постановки диагноза.
Coran А. / Pediatric surgery. 7 ed. 2012
Паховая грыжа
ОАП
ОАП у недоношенных новорожденных является
физиологическим состоянием, при котором происходит
право-левое шунтирование в первые дни после рождения,
когда ЛСС высокое, и лево-правое в случае тяжелых
заболеваний легких когда будет полезно повышение
легочного кровотока (повышает легочную перфузию).
Bratlid D, Farstad T. Treatment of patent ductus arteriosus in premature
infants. Tidsskr Nor Legeforen – 2009; 129:1455
• Не существует доказательств того, что
медикаментозное или хирургическое лечение ОАП
снижает смертность, БЛД, НЭК или другую
заболеваемость.
• У большинства детей АП закрывается спонтанно, без
лечения.
• С каждой неделей жизни вероятность спонтанного
закрытия увеличивается.
Poets C, Franz A, Koehne P (eds). Controversies around treatment of
the open duct. Springer-Verlag Berlin Heidelberg. 2011
• Кроме эффективного закрытия протока операция не
снижает смертность или частоту других осложнений, кроме
этого добавляет риски самого оперативного вмешательства
и увеличивает риск паралича голосовых связок, приводит к
нарушению роста; повышает риск БЛД, ретинопатии;
сколиоза; и неврологических нарушений.
• Отсутствие ясных доказательств пользы от хирургического
закрытия протока в сочетании с риском потенциально
худших исходов после перевязки не поддерживают
использование этого варианта лечения ОАП как рутинного.
• Наилучший подход для больного - это не агрессивное
раннее лечение гемодинамически значимого ОАП, а
индивидуальный, в большей мере консервативный
подход.
• Хирургическая перевязка протока остаётся резервом
лечения для больных ОАП у которых формируется
застойная сердечная недостаточность.
•
•
•
•
Kaempf J, Wu Y, Kaempf A, et al. What happens when the patent ductus arteriosus is treated less
aggressively in very low birth weight infants? Journal of Perinatology 2011 32, 344
Poets C, Franz A, Koehne P (eds). Controversies around treatment of the open duct. Springer-Verlag
Berlin Heidelberg 2011
Jhaveri N, Moon-Grady A, Clyman R. Early Surgical Ligation Versus a Conservative Approach for
Management of Patent Ductus Arteriosus That Fails to Close after Indomethacin Treatment. J Pediatr 2010;157:381
Hamrick S, Hansmann G. Patent Ductus Arteriosus of the Preterm Infant. Pediatrics 2010;125;1020
Время операции
Чем позднее выполняется тем меньше
осложнений (после 28 дней).
Teixeira L. 2008
Постгеморрагическая
гидроцефалия
Brower A. 2008
Neurodevelopmental Outcome of Preterm Infants with Severe
Intraventricular Hemorrhage and Therapy for Post-Hemorrhagic
Ventricular Dilatation. (J Pediatr 2008;152:648-54)
• PHVD развивалась чаще у детей с ВЖК III
(53/68, 78%), чем ВЖК IV (40/76, 53%; P
.002).
• При ВЖК IV чаще необходимо ВПШ
(15/40; 38%) чем при ВЖК III (11/53; 21%).
Цели лечения ПГГ
Whitelaw A. 2012
• Снизить повреждение мозга от давления,
distortion, свободных радикалов и
воспаления.
• Уменьшить ятрогенные воздействия от
вмешательств, особенно для тех у кого
ПГГ пройдет самостоятельно в течении
недель.
• Минимизировать необходимость в ВПШ.
ПГГ
Временные мероприятия по снижению ВЧД
− LP (удалить не менее 10 мл/кг ЦСЖ)
− Вентрикулярные пункции через Б.Р.
Применяются когда не эффективно снижается
размер желудочков при LP а хирургическая
постановка дренажа невозможна.
− Наружное дренирование желудочков.
Оценка ПГГ
• УЗИ.
• Клиника: окружность головы (> 2 см < 7 дней).
Напряжение Б.Р. Расхождение швов, апное,
брадикардия, рвота, изменение мышечного
тонуса, угнетение сознания.
• Повышение ВЧД. Измерение с помощью
электронного трансдьюсера. Норма < 3 mm Hg.
В среднем при ПГГ ≈ 9 mm Hg.
• Снижение электроэнцефалографической
активности.
Whitelaw A. Posthemorrhagic Hydrocephalus Management Strategies.
Neurology: Neonatology Questions and Controversies , 2 Edition.2012
• Окружность головы в норме растет на 1 мм в
день в 26-32 недели ГВ, на 0.7 мм 32-40 недель.
• Увеличение на 2 мм в день – много.
• Увеличение на 14 мм за 7 дней определенно
выходит за рамки нормы.
ВСШ
• Описан впервые в 1977 г.
• Возможно наиболее физиологичный метод пока ребенок
растет, а белок в ЦСЖ станет достаточно низким для
постановки ВПШ.
• Оптимальная продолжительность 8-12 недель
• Функционируя постоянно и больше защищает от
повышения ВЧД чем периодические вмешательства.
• Почти всем детям необходимо ВПШ.
• Реже инфекции и нарушения функции катетера.
Время для ВПШ
• Масса тела > 1500 – 2500 г
• Белок в ЦСЖ < 1.5 г/л.
• Нет инфекции ЦНС.
Временное шунтирование в предсердие/плевральное
пространство.
Вопросы
• Где оперировать: палата/операционная?
• Где оперировать: Детская больница? ПЦ?
Кардиохирургия? Нейрохирургия?
• Где продолжать лечение после
операции?
• Кто проводит анестезию?