Образец заполнения

Заявление №________
на участие в едином государственном экзамене в 2015 году
от выпускника прошлых лет
Образец
заполнения
И в а н о в
Я,
фамилия
И в а н
имя
И в а н о в и ч
отчество
прошу зарегистрировать меня для участия в едином государственном экзамене по
следующим общеобразовательным предметам:
№
Наименование Предмета
Дата/срок
1.
р у с с к и й
я з ы к
май - июнь
2.
м а т е м а т и к а
П р о ф .
май - июнь
3.
а н г л и й с к и й
я з ы к
май - июнь
4.
а н г л и й с к и й
я з ы к (у с т н о) май - июнь
5.
6.
Документ, удостоверяющий личность (копия документа прилагается)
паспорт 3 6 0 4
2 1 5 6 7 0
серия
Телефон
с.
номер
д.
8-927-857-56-48
(846)336-25-12
Документ, подтверждающий наличие среднего (полного) общего образования
(копия документа прилагается)
6 3 А Б № 0 0 5 6 8 8
Аттестат (диплом)
3
0
номер серийный и типографский
Прошу создать материально-технические условия проведения экзаменов, учитывающие
индивидуальные особенности (в случае необходимости) __________нет________________
______________________________________________________________________________
Документы, подтверждающие право на создание особых условий сдачи экзаменов,
прилагаются (да/нет) ________________нет_____________________________________
наименование документа (справка об инвалидности или иной документ)
С нормативными правовыми документами, регламентирующими проведение экзаменов,
ознакомлен (а).
_______________________________/ __Иванов И.И.____
подпись участника ЕГЭ
Дата подачи заявления
.
.
Заявление принял
_________________/ _____________ /
Дата
.
.
ФИО