Кафедра факультетской терапии СГМА

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ СГМА
Инфекционный эндокардит
Определение
Инфекционный эндокардит (ИЭ) – это поражение эндокарда с преобладанием его альтеративно-деструктивных изменений, которое служит источником бактериемии и эмболии и вызывается различными неспецифическими возбудителями.
Важнейшая особенность инфекционного эндокардита - образование вегетаций на эндокарде. Обычно они локализуются на клапанах сердца, но могут
образоваться и на краях дефекта межжелудочковой перегородки или пристеночном эндокарде. Без лечения инфекционный эндокардит практически всегда
заканчивается летально.
Эпидемиология
В последние годы регистрируется рост заболеваемости ИЭ в различных
странах мира. В среднем ИЭ встречается в 3,1-11,6 случаев на 100 000 населения. Распространенность ИЭ в разных странах неодинакова: в России- 4,6; в
США – 3,8-9,3; в Канаде- 2,0-2,5; в Англии – 2,3-2,5 случаев на 100000 населения. Значительно изменился эпидемиологический профиль заболевания: вырос
удельный вес ИЭ, вызванных стафилококками при значительном уменьшении
роли стрептококков в развитии заболевания; увеличилось количество первичных форм ИЭ, а также количество ИЭ протезированных клапанов сердца; отмечается увеличение заболеваемости ИЭ среди лиц пожилого и старческого возраста. ИЭ протезов клапанов сердца составляет 7-25% всех случаев заболевания. ИЭ левых камер сердца, поражающий аортальный и митральный клапаны,
чаще всего наблюдается у людей среднего и пожилого возраста с предшествующим поражением клапанов. Эндокардит правых отделов сердца (трикуспидальный клапан и клапан легочной артерии) чаще встречается у инъекционных
наркоманов и у больных в стационаре, которым установлены внутрисосудистые
катетеры. Риск развития ИЭ искусственных клапанов сердца составляет 1-3,1%
в течение первого года после операции, 3-5,7% в течение 5 лет. После имплантации электрокардиостимулятора ИЭ развивается у 0,5% больных.
Этиология
Инфекционный эндокардит является полиэтиологичным заболеванием. В
настоящее время в качестве возбудителей болезни известны более 120 микроорганизмов.
Основное значение среди возбудителей ИЭ имеют грамположительные
кокки (Staphylococcus, Streptococcus, Enterococcus), грамотрицательные бактерии (бактерии группы НАСЕК (Haemophilus, Actinobacillus actinomycetecomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella Kingae) и другие
1
КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ СГМА
грамотрицательные бактерии (Escherichia, Salmonella, Shigella, Proteus,
Klebsiella), грибы (Candida, Aspergillus).
В последние десятилетия основными возбудителями инфекционного эндокардита стали эпидермальный и золотистый стафилококк. Наряду с этим увеличилось количество случаев ИЭ, вызванного анаэробной микрофлорой (812%). Кроме этого, вырос удельный вес грамотрицательных бактерий группы
НАСЕК (4-21%) и грибов (до 4-7%).
При ИЭ протезированных клапанов стафилококковые и грибковые инфекции встречаются чаще, а стрептококковые инфекции реже по сравнению с ИЭ
нативных клапанов. Основными возбудителями раннего ИЭ протезированных
клапанов являются стафилококки, грибы и грамотрицательные микроорганизмы.
Патогенез
По современным представлениям инфекционный эндокардит развивается в
результате сложного взаимодействия ряда патогенетических факторов:
• бактериемии;
• повреждения эндотелия;
• ослабления резистентности организма.
Бактериемия - это циркуляция тех или иных инфекционных агентов в кровяном русле. Источником бактериемии могут служить;
• разнообразные очаги хронической инфекции в организме (тонзиллиты,
гаймориты,
кариозные зубы, отит, остеомиелит, фурункулез, проктит и др.);
• любые оперативные вмешательства на органах брюшной полости, мочеполовых органах, сердце, сосудах и даже экстракция зубов;
• инвазивные исследования внутренних органов, в том числе катетеризация
мочевого пузыря, бронхоскопия, гастродуоденоскопия, колоноскопия, любые манипуляции в ротовой полости, ирригоскопия и др.;
• несоблюдение стерильности при парентеральных инъекциях (например, у
наркоманов).
Следует помнить, что даже обычный ежедневный туалет полости рта может
привести к кратковременной бактериемии. Таким образом, бактериемия - это довольно частое явление, которое встречается в жизни каждого человека. Однако для
того, чтобы циркулирующие в крови инфекционные агенты привели к возникновению инфекционного эндокардита необходимо соблюдение двух других обязательных условий.
Повреждение эндотелия. При вторичном инфекционном эндокардите, развивающемся па фойе уже сформировавшегося приобретенного или врожденного порока сердца, пролапса митрального или трикуспидального клапана и других заболеваний клапанного аппарата, практически всегда имеет место более или менее выраженное повреждение эндотелия. При наличии клапанной патологии риск трансформации бактериемии в инфекционный эндокардит достигает 90%.
При наличии исходно неизмененных клапанов существенное значение в по2
КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ СГМА
вреждении эндотелия приобретают гемодинамические нарушения и метаболические расстройства, характерные, например, для больных АГ, ИБС, ГКМП и лиц
пожилого и старческого возраста. Имеет значение, например, длительное воздействие на эндокард неизмененных клапанов высокоскоростных и турбулентных потоков крови. Недаром чаще всего инфекционный эндокардит развивается па
створках аортального клапана, которые подвергаются воздействию высокоскоростных потоков крови.
Любое изменение поверхности эндокарда приводит к адгезии тромбоцитов,
их агрегации и запускает процесс местной коагуляции и ведет к образованию па
поверхности поврежденного эндотелия тромбоцитарпых пристеночных микротромбов.
Если одновременно присутствует бактериемия, микроорганизмы из русла крови адгезируют и колонизируют образовавшиеся микротромбы. Сверху их прикрывают тромбоциты и фибрин, которые как бы защищают микроорганизмы от действия фагоцитов и других факторов защиты организма. В результате на поверхности формируются большие образования, похожие па полипы и состоящие из тромбоцитов, микробов и фибрина, которые получили название вегетации. Микроорганизмы в таких вегетациях получают идеальные условия для своего размножения и
жизнедеятельности. Ослабление резистентности организма является вторым необходимым условием развития инфекционного очага в сердце на фоне бактериемии.
Существование очагов инфекции в сердце сопровождается несколькими важнейшими следствиями:
1. Деструкция створок клапана и подклапаппых структур, отрыв сухожильных нитей, прободение створок клапана, что закономерно приводит к развитию
недостаточности клапана.
2. Иммунологические изменения в виде нарушений клеточного и гуморального иммунитета и неспецифической системы защиты.
3. Многочисленные иммунопатологические реакции во внутренних органах,
связанные, с отложением иммуноглобулинов и ЦИК па базальных мембранах и
развитием: гломерулонефрита; миокардита; артрита; васкулита и т.п.
4. Возникновение тромбоэмболии в артериальном сосудистом русле легких,
головного мозга, кишечника, селезенки и других органов.
Сочетание этих патологических изменений определяет клиническую картину
инфекционного эндокардита.
Классификация
Существует несколько классификаций ИЭ.
1. По клинико-морфологической форме:

ИЭ нативных клапанов

ИЭ протезированного клапана

ИЭ у наркоманов
3
КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ СГМА

первичный ИЭ – возникающий на интактных клапанах сердца

вторичный ИЭ – возникающий на фоне существующей патологии
клапанов сердца в результате предшествующего ревматического, атеросклеротического поражения, либо перенесенного ранее ИЭ
2. По этиологическому фактору:

стрептококковый

стафилококковый

энтерококковый и т.д.
3. По течению заболевания:

острое (длительностью менее 2 месяцев)

подострое (длительностью более 2 месяцев)

затяжной ИЭ (употребляется крайне редко, в значении маломанифестного подострого течения ИЭ)
В особые формы ИЭ выделяют:

нозокомиальный ИЭ

ИЭ у лиц с имплантированными внутрисердечными устройствами
(электрокардиостимулятором и кардиовертером-дефибриллятором)

ИЭ у лиц с трансплантированными органами

ИЭ у лиц пожилого и старческого возраста
Европейским обществом кардиологов предложена новая классификация
ИЭ
Классификация ИЭ (ЕОК, 2009 г.)
По локализации:
1. ИЭ левых отделов сердца:
а) ИЭ нативных клапанов
б) ИЭ протезированных клапанов
 ранний протезный ИЭ – до 1 года после операции на клапанах;
 поздний протезный ИЭ – более 1 года после операции на клапанах.
2. ИЭ правых отделов сердца
3. Электродный ИЭ, ассоциированный с имплантацией внутрисердечных
устройств
По происхождению:
1. ИЭ, связанный с медицинскими манипуляциями:
а) нозокомиальный ИЭ, развившийся позднее 48 часов с момента госпитализации после выполнения медицинских процедур (внутривенных инъекций,
гемодиализа, внутривенной химиотерапии и др.)
б) ненозокомиальный развившиеся менее чем через 48 часов
2. Внебольничный ИЭ развившиеся менее чем через 48 часов после госпитализации и не соответствующий критериям ненозокомиального ИЭ
4
КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ СГМА
3. ИЭ, ассоциированный с внутривенным введением наркотиков
Активный ИЭ
ИЭ с лихорадкой и положительной гемокультурой или наличием морфологических признаков активного ИЭ, подтвержденных интраоперационно или гистологически
Повторный (или Возвратный) ИЭ
Рецидив ИЭ – повторные эпизоды ИЭ в течение 6 месяцев после первого
эпизода, вызванные тем же возбудителем
Повторный ИЭ повторные эпизоды ИЭ позднее 6 месяцев после первого
эпизода, либо вызванные другим возбудителем
Вышеуказанные классификации дополняют друг друга и позволяют полнее
отразить клинические особенности течения заболевания и стратегию лечения.
При формулировке диагноза инфекционного эндокардита важно указать клиническую форму (первичный, вторичный, рецидивирующий, повторный), этиологический фактор (стафилококковый, стрептококковый, энтерококковый и т.д.),
локализацию (ИЭ нативных клапанов левых или правых отделов сердца), течение заболевания (острое, подострое), активность процесса и осложнения.
Пример формулировки диагноза
Первичный инфекционный (стафилококковый) эндокардит левых отделов
сердца (перианнулярный абсцесс аортального клапана), острое течение, активный. Недостаточность аортального и митрального клапанов с регургитацией
III-IV степени. ХСН III ФК IV.
Осложнение: Левосторонняя септическая полисегментарная пневмония.
ДН 2 ст.
Клиническая картина
Клиническая картина инфекционного эндокардита отличается большим многообразием симптомов.
Жалобы
Лихорадка (90-95%) и интоксикация - это наиболее ранние и постоянные
симптомы инфекционного эндокардита, которые наблюдается почти у всех больных. Характер повышения температуры тела может быть самым разнообразным.
Иногда болезнь начинается с субфебрильной температуры, недомогания, головных
болей, общей слабости, быстрой утомляемости, снижения аппетита, похудания.
Субфебрильная температура сопровождается ознобом и потливостью. В этот период кардиальные жалобы, как правило, отсутствуют, за исключением стойкой синусовой тахикардии, которую часто неверно связывают с повышенной температурой тела.
Через несколько недель (до 4-8) формируется более или менее типичная клиническая картина. Устанавливается неправильная лихорадка ремитирующего типа
(реже гектическая или постоянная). Температура тела повышается обычно до 385
КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ СГМА
39° С и сопровождается выраженными ознобами. Иногда подъемы температуры
сменяются короткими периодами ее снижения до субфебрильных или нормальных
цифр. При этом выражено потоотделение.
Лихорадка может отсутствовать у пожилых пациентов, после предшествующей антбиотикотерапии, при ИЭ, вызванном маловирулентными или атипичными микроорганизмами.
Кардиальные симптомы обычно появляются позже. Новые шумы в сердце обнаруживаются почти у 85% лиц. Патогномоничным является формирование недостаточности клапанов сердца с характерными клиническими признаками и
гемодинамическими нарушениями или/и развитием миокардита. На фоне нарастающей интоксикации и повышения температуры тела могут появляться и постепенно прогрессировать следующие симптомы:
- одышка при небольшой физической нагрузке или в покое;
- боли в области сердца, чаще длительные, умеренной интенсивности; в более
редких случаях боли приобретают острый характер и напоминают приступ стенокардии;
- стойкая синусовая тахикардия, не зависящая от степени повышения температуры тела.
Позже может появляться развернутая клиническая картина левожелудочковой
сердечной недостаточности.
Другие жалобы
Следует помнить, что инфекционный эндокардит, являющийся полиорганным заболеванием, может манифестировать симптомами, обусловленными поражением не только сердца, но и других органов и систем. В связи с этим на первый
план могут выступать следующие симптомы:
- отеки под глазами, кровь в моче, головные боли, боли в поясничной области,
нарушения мочеиспускания (симптомы гломерулонефрита или инфаркта почки);
- интенсивные головные боли, головокружения, тошнота, рвота, общемозговые и очаговые неврологические симптомы (тромбоэмболия мозговых сосудов с
развитием ишемического инсульта);
- резкие боли в левом подреберье (инфаркт селезенки);
- высыпания на коже по типу геморрагического васкулита;
- клинические проявления инфарктной пневмонии;
- внезапная потеря зрения;
- боли в суставах и др.
Физикальное исследование
Осмотр
При типичном классическом течении инфекционного эндокардита общий
осмотр позволяет выявить многочисленные неспецифические симптомы:
Бледность кожных покровов с серовато-желтым оттенком. Бледность кожи
объясняется, в основном, характерной для инфекционного эндокардита анемией, а
желтушный оттенок кожи - вовлечением в патологический процесс печени и гемолизом эритроцитов.
6
КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ СГМА
Периферические симптомы, обусловленные васкулитом или эмболией.
На коже могут появляться петехиальные геморрагические высыпания. Они
имеют небольшие размеры, не бледнеют при надавливании, безболезненны при
пальпации. Нередко петехии локализуются па передней верхней поверхности
грудной клетки, на ногах. Со временем петехии приобретают коричневый оттенок
и исчезают.
Иногда петехии локализуются на переходной складке конъюнктивы нижнего
века - пятна Лукина или на слизистых оболочках полости рта. В центре мелких
кровоизлияний в конъюнктиву и слизистые оболочки имеется характерная зона
побледнения.
Пятна Рота - аналогичные пятнам Лукина мелкие кровоизлияния в сетчатку
глаза, в центре также имеющие зону побледнения, которые выявляются при специальном исследовании глазного дна.
Узелки Ослера - болезненные красноватые образования размером с горошину, располагающиеся в коже и подкожной клетчатке па ладонях, пальцах, подошвах. Узелки Ослера представляют собой небольшие воспалительные
инифильтраты, обусловленные тромбоваскулитом или эмболией в мелкие сосуды. Появившись на коже или подкожной клетчатке, они достаточно быстро исчезают.
Положительная проба Румпеля-Кончаловского, которая свидетельствует о повышенной ломкости микрососудов, что нередко может быть связано с вторичным
повреждением сосудистой стенки при васкулитах и/или тромбоцитопатии.
Проба проводится следующим образом: манжета для измерения АД накладывается па плечо, в ней создается постоянное давление, равное 100 мм рт. ст. Через 5
минут оценивают результаты пробы. При отсутствии нарушений сосудистотромбоцитарного гемостаза ниже манжеты появляется лишь небольшое количество петехиальных (мелкоточечных) кровоизлияний (менее 10 петехий в зоне,
ограниченной окружностью диаметром 5 см). При повышении проницаемости сосудов или тромбоцитепении число петехий в этой зоне превышает 10 (положительная проба).
Следует помнить, что все эти периферические симптомы инфекционного эндокардита в последние годы выявляются достаточно редко.
Признаки сердечной недостаточности, развивающейся вследствие формирования аортальной, митральной или трикуспидальной недостаточности и миокардита: положение ортопноэ, цианоз, влажные застойные хрипы в легких, отеки
на ногах, набухание шейных вен, гепатомегалия и др.
Другие внешние проявления болезни, обусловленные иммунным поражением
внутренних органов, тромбоэмболиями, а также развитием септических очагов во
внутренних органах:
- нарушения сознания, параличи, парезы и другие общемозговые и очаговые
неврологические симптомы, являющиеся признаками церебральных осложнений
(инфаркта мозга, развивающегося вследствие тромбоэмболии мозговых сосудов,
внутримозговых гематом, абсцесса мозга, менингита и т.п.);
7
КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ СГМА
- признаки тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), нередко выявляющиеся при поражении трикуспидального клапана (особенно часто у наркоманов) одышка, удушье, боль за грудиной, цианоз и др.;
- признаки тромбоэмболии и септического поражения селезенки - спленомегалия, болезненность в левом подреберье;
- объективные признаки острого асимметричного артрита мелких суставов
кистей рук, стоп.
Пальпация и перкуссия сердца
Ведущими в клинической картине инфекционного эндокардита, наряду с лихорадкой и симптомами интоксикации, являются сердечные проявления заболевания, обусловленные формированием порока сердца, миокардитом и (иногда) поражением коронарных сосудов.
При остром течении инфекционного эндокардита, внезапном разрыве сухожильных нитей митрального или трикуспидального клапанов развивается острая
левожелудочковая или правожелудочковая недостаточность.
Данные пальпации и перкуссии сердца определяются локализацией инфекционного поражения (аортальный, митральный, трикуспидальный клапаны), а
также наличием сопутствующей патологии, на фоне которой развился инфекционный эндокардит.
В большинстве случаев наблюдаются признаки расширения ЛЖ и его гипертрофии; смещение влево верхушечного толчка и левой границы относительной
тупости сердца, разлитой и усиленный верхушечный толчок.
Аускультация сердца
При поражении аортального клапана постепенно начинают ослабевать I и II
топы сердца. Во II межреберье справа от грудины, а также в точке Боткина появляется тихий диастолический шум, начинающийся сразу за II тоном. Шум имеет
характер decrescendo и проводится на верхушку сердца. При поражении митрального клапана происходит постепенное ослабление I топа сердца и появляется грубый систолический шум на верхушке, проводящийся в левую подмышечную область.
Поражение трехстворчатого клапана характеризуется появлением систолического шума трикуспидальной недостаточности, максимум которого локализуется в
V межреберье слева от грудины.
Артериальный пульс и АД
Важно всегда сопоставлять аускультативные данные с исследованием
свойств артериального пульса и изменениями АД. При формировании аортальной
недостаточности появление диастолического шума обычно ассоциируется с изменениями пульса по типу pulsus celer, altus et magnus, а также со снижением диастолического АД и тенденцией к увеличению систолического АД.
При митральной недостаточности имеется слабо выраженная тенденция к
уменьшению систолического и пульсового АД.
8
КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ СГМА
Органы брюшной полости
Спленомегалия - один из частых признаков инфекционного эндокардита, который выявляется в 50% всех случаев заболевания. Спленомегалия ассоциируется с
генерализованной инфекцией, наличием абсцессов и инфарктов селезенки.
Клинические особенности ИЭ
Острый инфекционный эндокардит –
патогенетически и клинически является сепсисом с первичной локализацией инфекции на клапанном аппарате сердца. К особенностям острого ИЭ относятся: выраженный инфекционно-токсический синдром (нередко с развитием
инфекционно-токсического шока), быстрая деструкция клапанов сердца с формированием пороков и сердечной недостаточности, развивающихся иногда за 1
– 2 недели и требующих немедленной хирургической коррекции, высокая частота тромбоэмболических осложнений, частое формирование гнойных отсевов
в различных органах и тканях, высокая летальность. Острый ИЭ чаще бывает
первичным, вызывается высоковирулентными микроорганизмами (чаще всего –
золотистым стафилококком).
ИЭ у инъекционных наркоманов и ранний протезный эндокардит
чаще всего имеют острое течение. Спленомегалия является частым признаком острого ИЭ. Инфаркты и абсцессы селезенки обнаруживаются в 23,6 и
10,5% случаев, соответственно. Гепатоспленомегалия регистрируется более чем
у трети пациентов. Септическая пневмония наблюдается у 21-43% лиц острым
ИЭ с поражением левых камер сердца и у 66,7% пациентов острым ИЭ с поражением правых камер сердца. Поражение почек проявляется острым нефритом
с умеренным мочевым синдромом. Довольно часто развиваются инфаркты почек в результате эмболий почечных артерий. При ОИЭ довольно часто развивается инфекционно-токсический гепатит (30-40%). ДВС-синдром с образованием острых язв в желудке, луковице двенадцатиперстной кишки, желудочнокишечным кровотечением возникает в 45,8% случаев. Иммунологические
осложнения при ОИЭ развиваются редко из-за молниеносного течения заболевания.
Подострый инфекционный эндокардит
клапанная инфекция, протекающая с персистирующей септицемией. При
подостром ИЭ редко наблюдается клиническая картина сепсиса, характерна
высокая частота развития иммунологических осложнений: нефрита, васкулита,
синовиита, полисерозита. Этот вариант заболевания возникает при маловирулентном возбудителе (стрептококке, эпидермальном стафилококке). Данная
форма заболевания, как правило, развивается у больных с предшествующей
сердечной патологией и характеризуется более благоприятным прогнозом. При
подостром ИЭ клиническая картина разворачивается постепенно, в течение 2-6
недель и отличается разнообразием и различной степенью выраженности основных симптомов. Наиболее частыми проявлениями иммунного поражения
9
КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ СГМА
являются васкулиты, артралгии (артриты), миалгии, гломерулонефрит, миокардит.
Затяжное или маломанифестное подострое течение
отличается значительным многообразием и складывается из симптомов
инфекционно-септической интоксикации, сердечной недостаточности, клинических синдромов, связанных с поражением висцеральных органов. Среди них
ведущим является поражение сердца и сосудов. Однако развернутая клиника
маломанифестного подострого течения ИЭ наблюдается не сразу, а начальные
проявления многообразны и неопределенны.
Для ИЭ у наркоманов
характерно поражение интактного трехстворчатого клапана (ТК) с формированием его недостаточности (98,5%) и микробных вегетаций (100%); острое
течение на фоне сепсиса (90%), полисиндромность клинических проявлений.
Ведущими синдромами являются: инфекционно-токсический (92%), тромбоэмболический (76%) с формированием ТЭЛА (72%), абсцедирующей инфарктпневмонии (65%), ДВС-синдром (75%), острая сердечная и полиорганная недостаточность (45%).
Инфекционный эндокардит протеза клапана (ИЭПК).
Различают ранний (< 1 года после операции) и поздний (>1 года с момента
операции) ИЭПК.
Для раннего ИЭПК характерно острое течение с быстрым развитием дисфункции протеза (в 96% случаев развивается тромбоз протеза, в 91% случаев
формируются парапротезные фистулы, у 45% больных возможен отрыв протеза). В 80-100% случаев формируются абсцессы миокарда и/ или фиброзного
кольца, множественные эмболии, инфаркты и абсцессы органов. Характерна
быстрая декомпенсация СН, развитие фатальных осложнений.
Для позднего (>1 года с момента операции) ИЭПК свойственны подострое
течение и «стертая» клиника, длительная компенсация СН.
Диагностика ИЭ у пациентов с имплантированным электрокардиостимулятором весьма затруднительна, так как заболевание имеет подострое
течение. Решающее значение имеет выявление микробных вегетаций, прикрепленных к зонду-электроду.
При подозрении на эндокардит у лиц после трансплантации органа следует учитывать, что в первые 30 суток развивается первичный грибковый ИЭ.
Для данной формы ИЭ характерно острое течение, яркая клиническая картина
сепсиса, развитие острой сердечной, полиорганной недостаточности.
Лабораторные и инструментальные исследования
Общий и биохимический анализы крови
В типичных случаях заболевания в анализах крови обнаруживают характерную триаду симптомов: анемию, лейкоцитоз и увеличение СОЭ.
Анемия, чаще нормохромного типа, выявляется чаще при первичном инфек10
КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ СГМА
ционном эндокардите. Анемия обусловлена главным образом угнетением костного
мозга.
Увеличение СОЭ, в ряде случаев достигающей 50-70 мм/ч, обнаруживают
почти у всех больных инфекционным эндокардитом.
Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы крови влево также весьма
характерен для инфекционного эндокардита. Выраженный гиперлейкоцитоз
обычно указывает па присоединение гнойно-септических осложнений. В то же
время у некоторых больных число лейкоцитов может быть нормальным, а в редких случаях возможна лейкопения.
В биохимическом анализе крови, как правило, определяется выраженная диспротеинемия, обусловленная снижением альбуминов и увеличением содержания
γ-глобулинов и частично α2-гло6улинов. Характерно также появление Среактивного протеина, повышение содержания фибриногена, серомукоида. Иногда
обнаруживают положительный ревматоидный фактор, у 70-75% больных - повышенные титры ЦИК, высокий уровень Сз компонентов комплемента.
Электрокардиография
Изменения ЭКГ при инфекционном эндокардите неспецифичны. При возникновении миокардита (диффузного пли очагового) могут выявляться признаки
АВ-блокады, сглаженность или инверсия зубца Т, депрессия сегмента S-Т.
Тромбоэмболия коронарных артерий сопровождается характерными ЭКГпризнаками инфаркта миокарда (патологический зубец Q, изменения сегмента ST и др.).
Эхокардиография
Эхокардиографическое исследование клапанного аппарата при инфекционном
эндокардите имеет важное практическое значение, поскольку во многих случаях
оно позволяет выявить прямые признаки этого заболевания - вегетации на клапанах, если их размеры превышают 2-3 мм. Вегетации обнаруживаются в виде множества дополнительных эхосигналов, как бы «размывающих» изображение.
Наибольшую диагностическую ценность представляет цветная доплеровская
трансэзофагеальная ультразвуковая диагностика, которая позволяет верифицировать вегетации до 1 см.
Микробиологическая диагностика
1. Культуры крови
Согласно современным критериям положительный результат микробиологического исследования крови является ключевым моментом в диагностике ИЭ,
а данные о чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам
определяют лечебную тактику и прогноз заболевания.
Необходимо провести трехкратный забор крови (по 10 мл), полученной из
периферической вены с тщательным соблюдением стерильности. Забора проб
из центральных венозных катетеров следует избегать в связи с высоким риском
11
КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ СГМА
ложноположительных результатов за счет контаминации стафилококками. Одну положительную культуру крови в качестве заключения для установления
диагноза ИЭ следует рассматривать с осторожностью.
3. Гистологические/иммунологические методы
Патогистологическое исследование резецированных тканей клапанов или
эмболических фрагментов может служить руководством к антибактериальной
терапии, если возбудитель может быть идентифицирован с помощью специальных красителей или иммуногистологических методов. Coxiella burnetii и виды
Bartonella могут быть легко обнаружены серологическим тестированием с помощью непрямой иммунофлюоресценции или иммуноферментного анализа.
4. Методы молекулярной биологии
Полимеразная цепная реакция позволяет быстро и точно обнаружить редкие и не поддающиеся культивированию возбудители у больных с ИЭ. Наличие
положительных ПЦР при патогистологических исследованиях удаленных клапанов не является синонимом неудачи лечения, если культуры клапана не являются положительными. Действительно, положительная ПЦР может сохраняться в течение месяца после успешного лечения.
Критерии диагностики инфекционного эндокардита
В настоящее время наибольшее распространение в клинической практике получили Duke-критерии диагностики инфекционного эндокардита, отражающие
современные возможности диагностики этого заболевания.
Duke-критерии диагностики инфекционного эндокардита
(в модификации)
Большие критерии
1. Положительные результаты посева крови
А. Наличие в двух отдельных пробах крови одного из типичных возбудителей
инфекционного эндокардита:
 S. viridans
 S. bovis
 Группы НАСЕК
 S. aureus
 Энтерококки
Б. Стойкая бактериемия (независимо от выявленного возбудителя), определяемая:
 одной или в двух и более пробах крови, взятых с интервалом 12 часов
 двух или в трех и более пробах крови, взятых с интервалом не менее 1 ч между первой и последней пробами
12
КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ СГМА
2. Эхокардиографические признаки поражения эндокарда
А. ЭхоКГ- изменения, характерные для инфекционного эндокардита:
 подвижные вегетации
 абсцесс фиброзного кольца
 новое повреждение искусственного клапана
Б. Развитие недостаточности клапана
Малые критерии
1. Наличие заболевания сердца, предрасполагающего к развитию инфекционного
эндокардита, или внутривенное введение наркотиков
2. Лихорадка выше 38°С
3. Сосудистые осложнения (эмболии крупных артерий, септический инфаркт
легкого, микотические аневризмы, внутричерепное кровоизлияние, кровоизлияния в конъюнктиву)
4. Иммунные проявления (гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор)
5. Микробиологические данные (положительные результаты посева крови, не соответствующие основному критерию, или серологические признаки активной
инфекции микроорганизмом, способным вызвать инфекционный эндокардит)
6. Эхокардиографические данные (соответствующие диагнозу инфекционного
эндокардита, но не отвечающие основному критерию)
Диагноз инфекционного эндокардита считается установленным, если присутствуют: 2 больших критерия или 1 большой и 3 малых критерия или 5
малых критериев.
Лечение
Лечение больных инфекционным эндокардитом проводится в стационаре с
соблюдением следующих основных принципов:
1.
Лечение должно быть этиотропным, т.е. направленным на потенциальных
и установленных возбудителей.
2.
Для лечения следует применить только такие антибактериальные препараты, которые обладают бактерицидным действием.
3.
Терапия инфекционного эндокардита должна быть непрерывной и продолжительной:
- при стрептококковой инфекции - не менее 4-х недель;
- при стафилококковой инфекции - не менее 6 недель;
- при грамотрицательной флоре - не менее 8 недель.
4.
Лечение должно предусматривать создание высокой концентрации антибиотиков в сосудистом русле и вегетациях (предпочтительно внутривенное капельное введение антибиотиков).
13
КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ СГМА
5.
Критериями прекращения лечения антибиотиками следует считать сочетание
нескольких эффектов:
- полная нормализация температуры тела;
- нормализация лабораторных показателей (исчезновение лейкоцитоза,
нейтрофилеза, анемии, отчетливая тенденция к снижению СОЭ);
- отрицательные результаты бактериального исследования крови;
- исчезновение клинических проявлений активности заболевания.
6.
При нарастании признаков иммунопатологических реакций (гломерулонефрит, артриты, миокардит, васкулит) целесообразно применение:
- глюкокортикоидов (преднизолон не более 15-20мг В сутки);
- антиагрегантов;
- плазмофереза и др.
7.
Для борьбы с интоксикацией проводится детоксикационная терапия.
8.
При неэффективности консервативного лечения в течение 4-х недель и/или
наличия других показаний показано хирургическое лечение.
Антибактериальная терапия
Общие принципы
Успешное лечение ИЭ зависит от уничтожения инфекции антибактериальными препаратами. Оперативные вмешательства способствуют удалению инфицированных материалов и осушению абсцессов. Бактерицидные аминогликозиды вступают во взаимодействие с ингибиторами клеточной стенки (β –
лактамами и гликопептидами) и являются эффективными для сокращения продолжительности терапии (например, при инфицировании пероральными стрептококками) и эрадикации устойчивых микроорганизмов (например,
Enterococcus spp.).
Эмпирическая антибиотикотерапия инфекционного эндокардита
До получения результатов микробиологического исследования крови эмпирическая антимикробная терапия инфекционных эндокардитов должна быть
направлена против основных возбудителей с учетом индивидуальных особенностей пациента.
Особенности
Основные
пациентов
Терапия выбора
возбудители
и патологии
Амоксициллин клавулаStreptococнат в/в 1 г 4 р/с
cus viridas,
или Ампициллин в/в 3 г
Enterococcus
Нативные
4 р/с - (4-6 нед)
spp.,
клапаны
+ Гентамицин в/в 1 мг/кг
S. aureus,
3 р/с - (4-6 нед)
НАСЕК
Альтернативная
терапия
Ванкомицин в/в 1520 мг/кг 2 р/с
+ Гентамицин в/в 1
мг/кг 3 р/с
14
КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ СГМА
Протезированные клапаны
Ранний
послеоперационный
эндокардит
(< 12 месяцев после
операции)
Поздний
послеоперационный
эндокардит
(≥ 12 месяцев после
операции)
S. aureus,
S. epidermidis,
Enterobacteriaceae,
Дифтероиды
Даптомицин в/в 6
мг/кг 1 р/с + ЦефоВанкомицин в/в 15-20
таксим в/в 2 г 3 р/с
мг/кг 2 р/с - (6-8 нед)
или Цефтриаксон
+ Рифампицин вн, в/в 0,6
в/м, в/в 2 г 1 р/с или
г 1 р/с - (6-8 нед)
Левофлоксацин в/в 1
+ Гентамицин в/в 1 мг/кг
г 1 р/с - (6-8 нед)
3 р/с - (2 нед)
+ Рифампицин вн, в/в
0,6 г 1 р/с - (6-8 нед)
Streptococcus spp.,
Enterococcus spp.,
S. epidermidis,
S. aureus
Как при ИЭ нативных клапанов
Антимикробная терапия инфекционных эндокардитов установленной
этиологии
После получения микробиологического исследования крови необходимо
скоррегировать терапию. При отрицательных культурах крови следует продолжать проводимую терапию, если она была эффективной.
При известном возбудителе
Возбудитель
Streptococcus
spp.
НАСЕК
Терапия выбора
Альтернативная
терапия
Цефтриаксон в/в 2 г 1 р/с (46 нед)± Гентамицин в/в 1
мг/кг 2 р/с (2 нед)
Пенициллин в/в 3-4 млн Ед 6
р/с (4-6нед) ± Гентамицин в/в
Ванкомицин в/в 15-20 мг/кг
1 мг/кг 3 р/с (2 нед)
2 р/с+ Гентамицин в/в 1
мг/кг 2 р/с (2 нед)
Цефтриаксон в/в 2 г 1 р/с (4-6
нед) + Гентамицин в/в 1
Ципрофлоксацин в/в 400 мг
мг/кг 2 р/с (2 нед)
2 р/с
15
КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ СГМА
Enterococcus
spp.
S. aureus
MSSA
MRSA
Пенициллин в/в 3-4 млн Ед 6
р/с или Ампициллин в/в 3 г
4 р/с + Гентамицин в/в 1
мг/кг 2 р/с (4-6 нед)
Ванкомицин в/в 15-20 мг/кг
2 р/с + Гентамицин в/в 1
мг/кг 2 р/с (6 нед)
Нативные клапаны
Оксациллин в/в 2-3 г 4 р/с (4
нед) + Гентамицин в/в 1
мг/кг 3 р/с (3-5 дней)
Ванкомицин в/в 15-20 мг/кг
2 р/с + Рифампицин вн 0,6
г 2 р/с (4 нед)
Протезированные клапаны
Оксациллин в/в 2-3 г 4 р/с с
+ Гентамицин в/в 1 мг/кг 3
р/с + Рифампицин вн 0,6 г 2
р/с (6 нед)
Ванкомицин в/в 15-20 мг/кг
2 р/с (6 нед) + Гентамицин
в/в 1 мг/кг 3 р/с (2 нед) +
Рифампицин вн 0,6 г 2 р/с
(6 нед)
Нативные клапаны
Ванкомицин в/в 15-20 мг/кг 2
р/с + Рифампицин вн 0,6 г 2
р/с (4 нед)
Даптомицин в/в 6 мг/кг 1 р/с
+ Гентамицин в/в 1 мг/кг 3
р/с+ Рифампицин вн 0,6 г 2
р/с (4 нед)
Протезированные капаны
Ванкомицин в/в 15-20 мг/кг 2
р/с (6 нед)+ Гентамицин в/в 1
мг/кг 3 р/с (2 нед)+ Рифампицин вн 0,6 г 2 р/с (6 нед)
Даптомицин в/в 6 мг/кг 1 р/с
(6 нед)+ Гентамицин в/в 1
мг/кг 3 р/с (2 нед) + Рифампицин вн 0,6 г 2 р/с (6 нед)
Pseudomonas
spp.,
Enterobacteriaceae
Ванкомицин в/в 15-20 мг/кг 2
р/с (6-8 нед) + Рифампицин
вн, в/в 0,6 г 1 р/с (6-8 нед) +
Гентамицин в/в 1,5 мг/кг 3
р/с (6-8 нед)
Цефепим в/в 2 г 2-3 р/с
или Цефтазидим в/в 2 г 3 р/с
(4-6 нед) + Гентамицин в/в
1,5 мг/кг 2 р/с (4-6 нед)
C. burnetii
Доксициклин в/в, вн 0,1 г 2 р/с
+ Ципрофлоксацин в/в 0,2 г 2 р/с (не менее 1 года)
S. epidermidis
Даптомицин в/в 6 мг/кг 1 р/с
(6 нед)
Имипенем в/в 0,5 г 4 р/с (46- нед) + Ципрофлоксацин
в/в 0,6 г 2 р/с (4-6 нед)
16
КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ СГМА
Bartonella spp.
Candida spp.
Aspergillus spp.
Ампициллин в/в 3 г 4 р/с (6 Доксициклин вн 0,1 г 2 р/с
нед)+ Гентамицин в/в 3 мг/кг (6 нед) + Гентамицин в/в 3
1 р/с (4 нед)
мг/кг 1 р/с (4 нед)
Флуконазол в/в 0,6-0,8 г 1
р./с
Вориконазол в/в 6 мг/кг 2 р/с
Амфотерицин В в/в 1 мг/кг 1
р/с или Вориконазол в/в 6 мг
6 мг /кг 2 р/с или Каспофунгин в/в 70 мг 1 р/с в 1 день,
далее 50 мг 1 р/с
Амфотерицин В в/в 1 мг/кг 1
р/с
Хирургическое лечение
Сущность оперативного вмешательства при инфекционном эндокардите заключается в санации камер сердца и радикальной коррекции внутрисердечной гемодинамики. С этой целью проводится механическое удаление инфицированных
тканей с последующей рациональной антибиотикотерапией. При необходимости
осуществляют протезирование пораженного клапана.
Лучшие результаты отмечаются у пациентов, оперированных в ранние сроки
инфекционного эндокардита, при сохраненном миокардиальном резерве. Основными показаниями к хирургическому лечению являются:
1. Перфорация или отрыв створок клапана с развитием острой сердечной недостаточности.
2. Артериальные тромбоэмболии. Оперативное вмешательство показано после
первого эпизода тромбоэмболии, поскольку риск повторных тромбоэмболии, достаточно высок (около 54%).
3. Абсцессы миокарда, клапанного фиброзного кольца, поскольку дальнейшее
консервативное лечение бесперспективно и неизбежен летальный исход.
4. Грибковый эндокардит.
5. Инфекционный эндокардит клапанного протеза, обусловленный особо вирулентной флорой. Летальность, при продолжении консервативной терапии достигает 35-55%.
6. Неэффективность этиотропной терапии в течение 3-4 недель (сохранение
лихорадки, прогрессирующая деструкция клапана и т.д.).
Течение инфекционного эндокардита
Лихорадка обычно исчезает через 3-7 суток антибиотикотерапии, приблизительно через такой же срок прекращается бактериемия, для выявления которой периодически берут кровь на посев. При лечении эндокардита, вызванного
S. aureus, по схемам, включающим ванкомицин, лихорадка и бактериемия прекращаются несколько позже. Причиной продолжающейся лихорадки и бакте17
КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ СГМА
риемии может быть образование абсцессов миокарда или метастатических абсцессов.
Повышение уровня гемоглобина и прибавка в весе появляются лишь через
несколько недель после завершения лечения, петехии на коже, узелки Ослера и
эмболии могут возникнуть на фоне эффективной антибиотикотерапии и даже
спустя недели после ее завершения. Септические аневризмы обычно во время
лечения претерпевают обратное развитие, но оставшиеся аневризмы могут
разорваться спустя недели и даже годы. Сердечная недостаточность – ведущая
причина смерти - может развиться как на фоне терапии, так и после излечения.
Антикоагулянты назначают только по специальным показаниям (например, при некоторых типах протезов клапанов), так как они могут вызывать кровоизлияния, в частности - внутричерепные. Большинство рецидивов выявляются при посевах крови через 2-4 недели после окончания антибиотикотерапии,
но обычно они сопровождаются и клинической симптоматикой.
Прогноз
Смерть наступает, как правило, от сердечной недостаточности, эмболий,
разрыва септической аневризмы, почечной недостаточности.
Миокардит - распространенное осложнение инфекционного эндокардита
протезированных клапанов. Его симптомы - лихорадка, продолжающаяся после
10 суток антибиотикотерапии, вновь появившийся систолический шум, АВблокада.
У больных, не страдающих инъекционной наркоманией, летальность при
эндокардите, вызванном S. aureиs, составляет не менее 40%. Смерть наступает
от инфекции или сердечной недостаточности.
Неблагоприятными прогностическими факторами служат:
1. Нестрептококковая этиология эндокардита;
2. Сердечная недостаточность
3. Поражение аортального клапана
4. Поражение протезированных клапанов
5. Пожилой возраст
6. Эдокардиты, вызванные грибами и грамотрицательными бактериями,
устойчивыми к пенициллинам и цефалоспоринам.
7. Абсцесс клапанного кольца или миокарда
Антибиотикопрофилактика
Поскольку риск инфекционного эндокардита невелик, данныx об эффективности антибиотикопрофилактики нет. Однако ее рекомендуют всем больным с предрасполагающими к эндокардиту поражениями сердца при процедурах, способных вызвать бактериемию. Показания к антибиотикопрофилактике:
приобретенные и врожденные пороки сердца (кроме неосложненного
дефекта межпредсердной перегородки),
протезированные клапаны, гипертрофическая кардиомиопатия
перенесшие инфекционный эндокардит.
18
КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ СГМА
пролапс митрального клапана с митральной недостаточностью и другие предрасполагающие факторы (утолщение створок митрального клапана, их
избыточная длине и др.)
Согласно международному консенсесу, существует 2 режима антибиотикопрофилактики ИЭ.
Минимальный режим:
амоксициллин 3 г за 1 час до процедуры и 1, 5 г через 6 часов после процедуры;
при аллергии к пенициллинам – клиндамицин 300-600 мг внутрь за 1 ч до
процедуры.
Используется при стоматологических процедурах, при однократных инструментальных вмешательствах, при местной анестезии, у амбулаторных
больных.
Максимальный режим:
амоксициллин – 2 г в/в + гентамицин 1,5 мг/кг в/м за 1 час до процедуры,
амоксициллин – 1 г внутрь через 6 ч. после процедуры; при аллергии к пенициллинам – ванкомицин 1 г в/в в течение 1 ч + гентамицин 1,5 мг/кг в/м за 1 час
до процедуры, ванкомицин 1 г в/в в течение 1 ч через 6 ч после процедуры
Используется при манипуляциях на желудочно-кишечном тракте, мочевыводящих путях, при многократных вмешательствах, при общей анестезии, многократных вмешательствах, у госпитализированных пациентов с кардиологической патологии с высоким риском развития ИЭ.
Литература
1.
Рекомендации Европейского общества кардиологов по профилактике, диагностике и лечению инфекционного эндокардита 2009 г. Под редакцией:
Член-корр. РАН, действительного члена РАМН, д.м.н., профессора Ю. Н. Беленкова, д.м.н., профессора Т.А. Батыралиева.
2.
Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version 2009) // European Heart Journal. – 2009. – Vol. 30. – P. 2369 –
2413.
3.
Справочник по антимикробной терапии. Выпуск 2. Под редакцией
Р.С. Козлова, А.В. Дехнича. – Смоленск: МАКМАХ, 2010 г. – 416 с.
4.
F. Kate Gould, D.W. Denning et all. Guidelines for the diagnosis and antibiotic treatment of endocarditis in adults: a report of the Working Party of the British Society for antimicrobial Chemotherapy // J. Antimicrob. Chemother. – 2011.
http://jac.oxfordjournals.org
подготовила к.м.н. асс. Н.Н. Дехнич
19