;docx

косметолог 6 [62] 2013
инъекционные методики
Ботулотоксин
применяется в медицине
с 1970-х годов, а в
последние 30 лет он
широко используется
в косметологии.
Его безопасность и
эффективность доказана
международными
двойными слепыми
рандомизированными
мультицентровыми
клиническими
исследованиями.
Но до сих пор его
применение, несмотря
на хорошие результаты,
сопровождается
неудовлетворенностью
как со стороны
пациентов, так и со
стороны специалистов.
Анна Фуникова,
врач, косметолог,
директор обучающего
центра «Авторская
академия красоты»
68
Оправданное применение
ботулотоксина
Полученный результат всегда является
наилучшим показателем правоты того
или иного метода
Ботулотоксин не имеет аналогов в
своем действии, что исключает сегодня возможность применения иных методов коррекции в целом ряде косметологических случаев. Поэтому наша
задача состоит в доскональном изучении и выработке идеальной тактики
лечения с использованием ботулотоксина. Но даже в данной статье мы не
можем дать универсальную «правильную» схему, подходящую всем без исключения, так как пациенты разные и
думать над каждым случаем надо индивидуально.
В чем причины недовольства
пациентов
Условно их можно разделить на две
основные группы.
1. Все пациенты имеют различные
идеалы красоты, которые могут не совпадать с видением врача или мировыми тенденциями. Одни предпочитают «бетонированное» амимичное лицо,
другие же — живую мимику естественного старения. И понятно, что при недостигнутом 100-процентном результате
коррекции — по видению пациента — он
будет недоволен. Задачей специалиста
является объяснить возможности ботулинотерапии и анатомические особенности каждого конкретного человека,
которые могут, в свою очередь, осложнить или ограничить зоны применения,
а иногда и вовсе являются противопоказаниями к данному лечению.
2. Низкая информированность пациентов о возможностях препарата,
механизмах его действия и методах
введения, что также подогревается
сообщениями в СМИ и «результатами» некомпетентных косметологов. А
именно: косметологи, не проводящие
эти процедуры, а тем более — не имеющие медицинского образования, поддерживают слухи о вредности и боль-
шом количестве осложнений. Более
того: значительная часть пациентов и
даже медработники до сих пор полагают, что якобы «ботоксом накачивают губы», «ботокс убивает нерв» или
«ботокс вызывает некроз мышцы».
Задача врачей-инъекционистов — донести корректную информацию до конечного потребителя, который преимущественно читает не специализированные издания, а женские журналы,
форумы, блоги.
Недоработки со стороны врачей
Недоработки врачей имеют следующие причины.
1. Для инъекций ботулотоксина в
Украине допускаются все врачи, многие из которых не имеют косметологического образования. А для изучения
самой методики прослушивают только обзорные семинары и круглые столы, игнорируя специализированное
обучение — по причине, как правило,
его высокой стоимости. Также отсутствуют прописные стандарты инъекций. Да они и не могут существовать,
поскольку сильно разнятся антропометрические данные каждого индивида.
Только глубокое знание анатомии и топографической анатомии поможет начинающему врачу выбрать свою тактику работы с пациентом для достижения
оптимального результата. Никакая теоретическая база не даст необходимой
глубины знаний без непосредственного контакта с пациентами под наблюдением преподавателя. При этом обучаемый должен пройти весь путь — от
первичного осмотра и выбора тактики
инъекций до завершения реабилитационного периода и получения результата своего труда.
2. Процедура сама по себе повышенно ответственная и подразумева-
ет подписание информированного согласия между врачом и пациентом, в
котором разъясняется ход процедуры, течение реабилитация и возможные осложнения. Также это стимулирует пациента соблюдать реабилитационный период и быть ответственным
за его результат, поскольку этот период проходит вне визуального контроля
врача. Также врачу нельзя идти на поводу у желаний клиента, а нужно выбирать тактику, которая не противоречит противопоказаниям, в чем убедить
клиента и аргументировано доказать
свою правоту.
Что должен знать врач при
выборе препарата
1. Регистрация препарата. В Укра­
ине существует только два препарата,
которые имеют регистрацию как иммунологические препараты — они широко известны. Относительно других препаратов наличие регистрации нужно
узнавать у дистрибьюторов.
2. Диффузия. Она различна у разных препаратов, что накладывает отпечаток на выбор мест инъекции, и ни
в коем случае нельзя использовать
техники для одного препарата при применении другого. А некоторые препараты и вовсе не подходят для работы с
определенными зонами.
3. Разведение и доза препарата. Существует стандартизированное и рекомендованное производителем разведение. При этом многие авторы предлагают свои варианты. Так,
например, для препарата Botox производитель рекомендует разведение 2-2,5 мл физраствора на 1 флакон в зависимости от шприцов: шприц
на 40 единиц — 2,5 мл физраствора,
шприц на 50 единиц — 2 мл физраствора для того, чтобы в одном делении была 1 единица препарата. Многие
авторы предлагают разведение 1 мл
физраствора для уменьшения диффузии препарата и количества осложнений, хотя препарат Botox имеет и без
того небольшую диффузию, а уменьшение объема может привести к недостаточному распространению препарата, тем самым уменьшая его эффективность и длительность действия.
При этом все международные клинические исследования проводились на
разведении 2-2,5 мл, поэтому начинающим специалистам следует придерживаться такого разведения, а специалистам, практикующим разведение на
1 мл, было бы желательно согласовать
такую практику с медицинскими представителями компании-производителя.
Также рекомендованные дозы (лоб —
от 8 до 12 ед., зона вокруг глаз —2024 ед., корругатор — 8 ед., процерус —
4 ед.) разрабатывались с учетом стандартных разведений. Однако именно
полученный результат всегда является
наилучшим арбитром правоты того или
иного метода.
4. Точки инъекций. Выбор точек
инъекций должен базироваться на
четком знании анатомии и анатомических вариаций у каждого человека.
При работе с ботулотоксином — это
не такая сложная задача, так как при
мимике видно расположение и форму той или иной мышцы. В местах отсутствия мимической активности
мышца либо отсутствует, либо имеет очень тонкую структуру, поэтому
следует избегать инъекций в такие
зоны, даже если они попадают под
общепризнанные схемы. Надо помнить, что строение человеческого организма очень вариабельно, и техники, основанные на постановке точек
инъекций согласно шаблонам и стандартным расстояниям, являются недопустимыми. Поэтому рисунок точек
инъекций будет у каждого пациента
разный, основанный на индивидуальных анатомических и возрастных особенностях.
Главное, что должен знать врач —
эстетический результат действия
ботулотоксина основан не на расслаблении действия мышц, а на взаимодействии мышц-антагонистов.
В этом и состоит самая сложная задача: уравновесить лобную мышцу (единственную поднимающую брови наверх)
и мышцы, сморщивающие брови и
мышцы гордецов, которые тянут брови вниз и к центру лица. Следует выбрать за правило не работать с лобной
мышцей без коррекции m.corrugator и
m.procerus. А при работе с ней выбирать максимально возможную высокую точку в проекции брови и не превышать, например, 5 ед. Аллерган (по
1 ед. в одну точку) — в первую сессию
для женщин. С мужчинами дело обстоит легче: красивое положение мужской
брови — горизонтальное, и применение Botox возможно в дозе 12-20 ед. в
одну сессию по 2 ед. в точку.
Также при возникновении сомнений или сложной анатомической картины пациента (уже имеющийся птоз
m.frontalis, горизонтальное положение бровей, низкий лоб, двубрюшная m.frontalis или предыдущий неудачный опыт, связанный с опущением бровей) можно проводить
коррекцию m.corrugator и m.procerus в
69
косметолог 6 [62] 2013
инъекционные методики
одной сессии, а m.frontalis — в следующие. Исследованиями доказано, что
периодическое введение 1-2 единиц
ботулотоксина на процедуре коррекции не повышает риск возникновения
нечувствительности к препарату, даже
если коррекций проводилось 2-3. Из
этого следует правило: «Всегда можно добавить пару единиц, однако нельзя изъять».
Осложнения, причины их
возникновения, пути коррекции
«Предупрежден, значит вооружен».
Следует помнить, что осложнения
при коррекции верхней трети лица
встречаются намного реже и проходят намного быстрее, чем осложнения нижней трети. Поэтому «молодому» специалисту следует начинать с
работы с верхней третью и только потом, при наработке опыта, переходить
на нижнюю треть.
Рассмотрим осложнения и пути их
коррекции.
1. Гематомы.
Возникают гематомы из-за попадания иглы в сосуд, что встречается достаточно часто при внутримышечном
введении. Для уменьшения риска их
возникновения следует производить
инъекции строго внутримышечно, не
доходя до надкостницы, хотя она зачастую служит удобным ориентиром
глубины. Это не только позволит избежать большого количества гематом,
но и предотвратить неконтролируемую
диффузию в области глабеллы. Также
следует проконтролировать прием пациентом антикоагулянтов и предупредить его о возможных гематомах.
Лечение: пальцевое прижатие в течение 15 минут, холод. В первые сутки — аппликации крема арники, со вторых суток — применение гепариносодержащих мазей.
2. Аллергические реакции.
Хотя ботулотоксин и является содержащим белок препаратом, аллергические реакции встречаются крайне редко. В мире было несколько сообщений о системных аллергических
реакциях, но при этом препарат разводился лидокаином. Детальный сбор
анамнеза позволит избежать этих нежелательных последствий. А при наличии сомнений можно начать с введения 1 единицы ботулотоксина — как
пробной и придерживаться разведения препарата на физрастворе, а не на
анестетиках.
Лечение: внутримышечное введение 2 мл дексаметазона и 1 мл супра-
70
стина; аппликационные стероиды малоэффективны.
3. Развитие нечувствительности к
препарату.
Есть несколько гипотез о развитии
нечувствительности.
Первая: препараты ботулотоксина имеют белковую оболочку, которая
может вызывать иммунную реакцию и
выработку антител. Данный механизм
нечувствительности встречается в 1%
случаев, хотя достоверная корреляция
между уровнем антител и нечувствительности до сих пор не доказана.
Вторая: у мужчин, служивших в
спецвойсках, возможной причиной может быть введение ранее ботулинистического анатоксина, входящего в состав комплексной вакцины от анаэробных инфекций.
Третья: ботулотоксин является цинкзависимой эндопротеазой и до сих пор
не исследовано влияние уровня цинка
в плазме на эффективность ботулотоксина.
Сейчас ведутся разработки ботулотоксина типа В для пациентов, нечувствительных к ботулотоксину типа А.
Избежать данных осложнений поможет знание анатомии, работа в несколько сессий для новых пациентов
и комплексное воздействие на верхнюю треть лица (корругатор, процерус,
фронталис). Также следует обсуждать
с пациентами-женщинами, чего именно они желают больше: подъема брови и остаточную мимику в области лба
или отсутствие горизонтальных морщин лба и более низкий уровень бровей. Кстати сказать, компенсаторные
морщины лба можно легко убрать филлером с высокой когезивностью и низким молекулярным весом.
Лечение: внутримышечное введение в m.frontalis 3% раствора ДМАЭ по
0,01 мл в точку, в каждые 0,5 см., особенно в те зоны, куда ботулотоксин не
вводился. Также возможно введение
аминокислотных мезотерапевтических
препаратов (так как ботулотоксин разрушает белковую структуру SNAREкомплекса, для восстановления которого требуются аминокислоты). Из
аппаратных методов применяются миостимуляция, дарсонвализация и другие,
усиливающие мышечную активность.
4. Головные боли.
Чаще всего головные боли возникают после инъекций и проходят в течение 7-10 дней. Боль связана с травматизацией надкостницы и мышечным
спазмом, происходящими при инъекции. Во избежание следует производить инъекции внутримышечно, не цепляя надкостницу, при возникновении
— назначить нестероидные противовоспалительные препараты, например,
Нимесил по 1 пакетику 2 раза в сутки в
течение 2 дней.
Головные боли могут возникать при
полной блокировке лобной мышцы.
Они связаны с напряжением во время
желания поднять брови и невозможностью это сделать. В таком случае при
последующих инъекциях не нужно
выбирать такую сильную блокировку
мышц и оставлять активность лобной
мышцы в проекции поднятия брови.
6. Транзиторная отечность верхнего века.
Такая отечность может появиться
при коррекции глабеллы из-за нарушения лимфооттока. Проходит в течение
14 дней.
Лечение: применяются лимфотропные мочегонные препараты (Диакарб
по 1 таблетке 1 раз в сутки утром 3
дня), холодовой, лимфоотточный массаж. Если отечность не прошла через
2 недели, то, скорее всего, у пациента
была скрытая грыжа верхнего века, которую мы не обнаружили при осмотре.
Таким пациентам не рекомендованы
дальнейшие инъекции ботулотоксина.
5. Опущение бровей.
Возникает это из-за неправильной,
слишком сильной блокировки лобной
мышцы или ее изолированной блокировки без корругатора и процеруса.
Опущение также может возникнуть
при попадании ботулотоксина в нижние волокна лобной мышцы при коррекции корругатора и процеруса, особенно если они имеют перистое строение, в связи с чем врач может выбрать
слишком высокую точку введения.
7. Брови Мефистофеля.
Подобный эффект возникает вследствие гиперактивного волокна лобной
мышцы над бровью с формированием
домикообразной брови.
Коррекция: выждать 14 дней с момента инъекции, чтобы видеть конечную картину, так как осложнение часто
проходит само по себе или проявляется только с одной стороны. Далее просим пациента поднять брови и выявляем точку максимального натяжения на
лобной мышце. Вводим туда небольшую дозу ботулотоксина (например,
1 ед.).
8. Компенсаторная морщина над
бровью.
Возникает такая морщина в случае
использования техники для поднятия
бровей, когда мы не блокируем лобную
мышцу в проекции всей брови. Это, с
одной стороны, дает возможность нехирургическим путем поднять брови,
с другой стороны, появление компенсаторных морщин часто беспокоит наших пациенток.
Лечение: такие морщины лучше
корректировать высококогизивными
филлерами с низкой концентрацией, а
не инъекциями ботулотоксина, так как
это может убрать достигнутый результат по поднятию брови.
9. Опущение века.
Опускаться веко может из-за затекания ботулотоксина на мышцу, поднимающую верхнее веко, при коррекции мышцы, сморщивающей бровь.
Сейчас доказано, что ботулотоксин
может распространяться по каналу
травматизации иглой, поэтому следует применять строго внутримышечное введение в корругатор, без достижения надкостницы иглой. Также
есть пациенты с врожденным птозом
верхнего века, который выявляется
при проведении пробы: просим пациента опустить голову и поднимать гла-
за, не поднимая головы. В норме веко
должно открывать зрачок полностью.
В противном случае надо отказать
пациенту в проведении процедуры
коррекции корругатора.
Лечение: применение противоглаукомных капель класса альфа-адреномиметики для усиления тонуса мышцы
Мюллера (имеющей адренергическую
иннервацию), функцией которой является также и понятие века. Применяют
капли Альфаган или Люксфен по 2-3
капли в пораженный глаз 2-3 раза в
сутки. Инъекции ДМАЕ и прозерина
мелкопапульно, миостимуляцию, вибромассаж в проекции мышцы, поднимающий верхнее веко.
10. Усиление отечности нижнего
века.
Усиление отечности нижнего века
при коррекции «гусиных лапок» возникает из-за усиления лимфостаза при
блокировке m.orbicularis oculi. Для избегания следует выбирать места инъекций не ближе 1,5 см от зоны начала
края отечности нижнего века, а при выраженных грыжах и вовсе отказаться
от инъекции.
Лечение: Диакарб по 1 таблетке 1
раз в сутки 3 дня, холодовой лимфо-
отточный массаж, инъекции 1% ДМАЭ
папульно по нижнему веку.
11. Птоз нижней губы.
Птоз нижней губы при коррекции
«гусиных лапок» возникает из-за попадания ботулотоксина в m.Zigomaticus
minor. При работе с этой зоной вплетения малой скуловой мышцы следует
проводить инъекции максимально поверхностно (папульно) для попадания
в круговую мышцу глаза, которая залегает на глубине 1,1-1,3 мм от уровня кожи.
Коррекция осложнения: внутримышечное введение ДМАЭ по ходу малой скуловой мышцы, миостимуляция.
Данное осложнение проходит очень
быстро, в течение 10-14 дней и редко
носит выраженный характер.
12. «Избирательная» нечувствительность глаз.
Возможно и такое осложнение, как
«избирательная» нечувствительность
глаз, когда вся верхняя треть заблокирована, а глаза «не взялись». Может
оно возникнуть при очень глубоком
введении препарата (более 1,5 мм) или
недостаточной дозе.
Рекомендовано повторить введение.
71