;docx

Протокол встречи
Консультативного совета сообщества Восточной Европы и
Центральной Азии и компании Bristol-Myers Squibb (BMS)
2 июля 2014, Санкт-Петербург, Россия
Участники встречи
Компания BMS
Маргарита Коретко, Максим Ягодкин, BMS
Андрей Махотин, Руководитель направления по доступу, вирусология, BMS
ВЕЦА КАБ:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Имя
Злобин Андрей
Онуфриева Мария
Султангазиев Айбар
Аманжолов Нурали
Арутюнян Анаит
Ессе Артем
Драгунова Юлия
Маруха Денис
Молоковскис
Александрс
Шерембей Дмитрий
Чохели Марина
Болотбаева Айсулуу
Хилько Наталья
Волгина Александра
Смирнов Алексей
Ольга Александрова
Вергус Григорий
Организация
МРОО Сообщество людей, живущих с ВИЧ
МРОО Сообщество людей, живущих с ВИЧ
Партнерская сеть
Казахстанский союз людей, живущих с ВИЧ
Сеть позитивных людей Армении
Пациентский контроль
Пациентский контроль
Молдовский КАБ
Страна
Россия
Россия
Кыргызстан
Казахстан
Армения
Россия
Россия
Молдова
Ассоциация HIV.LV
Пациенты Украины
ОСФ Грузия
Центральноазиатский ВИЧ Фонд
Е.В.А.
ВЦО ЛЖВ
Фармакта
ВЦО ЛЖВ
ITPCru
Латвия
Украина
Грузия
Кыргызстан
Россия
Украина
Россия
Украина
Россия
Модераторы: Сергей Головин, Татьяна Хан.
1
Презентация компания BMS.
Компания в последние годы специализируется в разработках в области вирусологии, в
том числе в области ВИЧ и гепатитов В и С.
Портфолио препаратов компании BMS:




Энтекавир («Бараклюд») – препарат для лечения гепатита В;
Атазанавир («Реатаз») – ингибитор протеазы для лечения ВИЧ;
Ставудин («Зерит») – НИОТ для лечения ВИЧ-инфекции;
Диданозин («Видекс») – НИОТ для лечения ВИЧ-инфекции.
Компания BMS также занимается разработкой новых антивирусных препаратов для
лечения вирусного гепатита С (ВГС). В 2014 году в ЕС, США и Японии ожидается
регистрация препаратов даклатасвир (ингибитор комплекса репликации NS5A) и
асунапревир (ингибитор протеазы) производства компании BMS. Асунапревир
применяется в комбинации с даклатасвиром. Также в портфеле BMS есть препарат
биклобувир (ненуклеотидный ингибитор полимеразы, ранее BMS-791325). Ведутся
исследования
эффективности
и
безопасности
комбинации
биклобувир/даклатасвир/асунапревир у пациентов с гепатитом С.
В портфеле препаратов BMS есть новый тип интеферона – пегилированный
интерферон лямбда. Он отличается распределением рецепторов к этому интерферону
в организме, они имеются только в гепатоцитах и в клетках эпителия. Соответственно,
можно ожидать значительного снижения количества нежелательных явлений в целом
и отсутствия нежелательных явлений гематологического характера, которые
являются основной причиной отмены терапии.
Комбинация даклатасвир/асунапревир
Результаты исследования комбинации даклатасвир+асунапревир для лечения
генотипа 1b фазы 3 были представлены на конгрессе EASL в Лондоне. Генотип 1b –
наиболее распространенный субтип ВГС в мире, в том числе в РФ и в регионе ВЕЦА.
Общее количество пациентов в исследовании — порядка 700 человек.
Дозировка и режим приема: даклатасвир 60 мг 1 раз в день, асунапревир 100 мг два
раза в день. Комбинация принималась в течение 24 недель.
3 группы: ранее не леченные, ранее не ответившие на схему пегилированный
интерферон+рибавирин, пациенты с непереносимостью интерфероновой терапии,
группа плацебо для оценки безопасности (в течение 12 недель). После 12 недель
пациенты из группы плацебо были переведены в отдельное исследование.
Почти половина пациентов имели компенсированный цирроз (от 30% до 47%). Это
достаточно редкое явление для клинических испытаний, поскольку, как правило,
цирроз является критерием исключения.
Исследование проводилось, в том числе, в странах Евразии, США, РФ.
В группе ранее не леченых пациентов устойчивого вирусологического ответа достигли
90%. В группах ранее леченых пациентов и пациентов с непереносимостью
интерферонов процент пациентов, достигших УВО, составил 82%.
«Нулевые» и «частичные» ответчики отвечали на терапию одинаково.
2
Пациенты с циррозом и без цирроза также отвечали на терапию одинаково, различия
не были статистически значимыми. Пациенты с циррозом – 84%, без цирроза – 85%.
Наличие декомпенсированного цирроза являлось критерием исключения.
Пациенты, не достигшие УВО, были в основном в группе пациентов, ранее не
ответивших на лечение пегилированными интерферонами и рибавирином.
Одной из проблем антивирусных препаратов может быть резистентность (устойчивые
штаммы вируса). Эта проблема описана, в частности, в отношении телапревира и
боцепревира. В исследовании даклатасвира и асунапревира также проводилась оценка
устойчивых штаммов вируса.
Исходно устойчивые штаммы наблюдались примерно у 12% пациентов. 61 из 79
пациентов с 3 или более штаммами вируса не ответили на терапию. В целом для
ингибиторов NS5A проблема резистентности стоит не столь остро, как для
ингибиторов протеазы.
Серьезные нежелательные явления наблюдались с равной частотой во всех трех
группах. В сравнении с плацебо разницы в нежелательных явлениях по первым 12
неделям не наблюдалось.
Выводы:



Терапия асунапревир+даклатасвир эффективна как для ранее не леченных, так и
для ранее леченных пациентов и пациентов с непереносимостью интерферонов.
Исходные характеристики пациентов, как-то пол, раса, генотип по
интерлейкину, наличие/отсутствие цирроза и пр. не имеют значения при
проведении терапии комбинацией даклатасвир/асунапревир.
Данная комбинация является безопасной.
Комбинация даклатасвир/ софосбувир
Исследование комбинации даклатасвир и софосбувир изначально было спланировано
в сотрудничестве с компанией «Фармассет». К сожалению, компания «Гилеад»
отказалась продолжать испытания данной комбинации в третьей фазе.
Дозировка и режим приема: софосбувир 400 мг, даклатасвир 60 мг, 1 раз в сутки в
течение 12 либо 24 недель. В некоторых группах пациенты также принимали
рибавирин. В некоторых группах была вводная фаза приема софосбувира, 7 дней.
Группы пациентов:



Пациенты с генотипами 1а и 1b, ранее не получавшие терапию.
Пациенты с генотипами 2 и 3, ранее не получавшие терапию.
Пациенты с генотипом 1, потерпевшие неудачу на тройной терапии (телапревир
или боцепревир в комбинации с пегилированными интерферонами и
рибавирином). 24 недели.
Вопрос: включались ли в исследование пациенты с циррозом?
Ответ: Цирроз был критерием исключения, но продвинутый фиброз на стадии F4 был
у 30% пациентов.
3
Группы были довольно небольшими, 20-21 пациент.
Результаты по эффективности:




Пациенты с генотипом 1 – ответ 100%.
Пациенты с генотипами 2 и 3 – от 86% до 100%.
2 и 3 генотип отвечают на терапию антивирусными препаратами немного хуже,
чем 1 генотип.
100% пациентов из группы неответчиков на тройную терапию ответили на
терапию даклатасвир+софосбувир (1 пациент был потерян для наблюдения).
Вопрос: отличались ли побочные эффекты в группах, принимающих рибавирин, и в
группах, не принимавших рибавирин?
Ответ: нет. По общей частоте нежелательных явлений разницы между группами
практически нет. В целом, современные антивирусные препараты отличаются высокой
эффективностью и безопасностью. В настоящее время такие препараты, как
боцепревир и телапревир, прием которых сопровождается доказанными побочными
эффектами, вряд ли бы вышли на рынок.
Важно отметить, что даже при наличии устойчивых штаммов эффективность терапии
не снижалась.
Рецидив был отмечен у 1 пациента с 3-м генотипом (из группы с вводным периодом
софосбувира, на момент рецидива был обнаружен устойчивый штамм вируса).
1 пациент с вирусологическим прорывом, 1 пациент – случай повторного
инфицирования.
Данные исследования стали
даклатасвира в ЕС и США.
основной
для
ускоренного рассмотрения
досье
Вопрос: будет ли данная схема работать в случае повторного инфицирования, если
пациент уже прошел лечение с применением этих препаратов?
Ответ: исследования по повторной терапии пациентов с реинфекцией, скорее всего, не
проводились, но нужно делать поиск по литературе.
Вопрос: насколько препарат может быть безопасным при беременности?
Ответ: в инструкции к препарату беременность будет указана как противопоказание. В
США существует регистр, в который на добровольной основе вносятся данные по
применению препаратов при беременности. Сведения отправляются врачами. Для
того, чтобы сделать какой-то вывод по конкретному препарату, нужно примерно 200
случаев. Пока ни по одному антивирусному препарату нет рекомендаций по
беременности.
Вопрос: планируется ли разработка комбинированных препаратов с фиксированной
дозировкой?
Ответ: на данный момент комбинация даклатасвир+асунапревир в РФ не будет
регистрироваться в виде комбинированного препарата. На стадии испытаний фазы 3
сейчас находится комбинированный препарат даклатасвир/асунапревир/биклобувир
в виде одной таблетки.
4
Вопрос: планируется ли начать испытания форм препаратов для детей, в том числе
пегилированного интеферона лямбда
Ответ: в ближайшем будущем нет.
Вопрос: есть ли сравнительные исследования даклатасвира и софосбувира?
Ответ: прямые сравнительные испытания в области вирусного гепатита С не
проводятся, только мета-анализы.
Вопрос: правильно ли мы понимаем, что «Гилеад» отказался от сотрудничества в
области исследования комбинации даклатасвир и софосбувир в рамках третьей фазы
исследований?
Ответ: да, при этом компания BMS не отказалась от исследования данной комбинации.
Проводятся исследования ALLY (в США) среди пациентов с продвинутым фиброзом и
циррозом и ALLY-1 (до и после пересадки печени), среди пациентов с ко-инфекцией
ВИЧ, а также среди пациентов с генотипом 3. Для данных исследований BMS закупает
препарат софосбувир по коммерческой цене. Первые результаты будут доступны,
скорее всего, на следующей конференции EASL.
Вопрос: в каких странах региона ВЕЦА, помимо России, проводятся исследования
даклатасвира?
Ответ: только в России. При этом офис BMS в России отвечает только за Россию, у нас
нет представительств в странах СНГ.
Вопрос: есть ли исследования по межлекарственному взаимодействию с препаратами
опиоидной
заместительной
терапии,
гормональными
контрацептивами,
онкологическими препаратами и препаратами для лечения мультирезистентных форм
туберкулеза? Также мы бы очень хотели, чтобы компания начала разработки
педиатрических форм.
Ответ: были исследования с метадоном, иммуносупрессивной и антиретровирусной
терапией. Результаты есть в свободном доступе на сайте http://hepdruginteractions.org/.
В досье даклатасвира ограничения по дозировке не указаны, кроме отдельных
антиретровирусных препаратов. Однако важно отметить, что комбинация
даклатасвир/асунапревир не изучалась в популяции коинфицированных пациентов.
Вопрос: есть ли связь с приемом пищи и приемом препарата? Есть ли взаимодействия с
алкоголем?
Ответ: таких ограничений нет. В плане алкоголя – любая зависимость, включая
алкогольную, является критерием исключения в клиническом испытании.
Вопрос: с какими препаратами допускается прием даклатасвира согласно подаваемому
досье?
Планируется
ли
совместное
использование
с
пегилированными
интерферонами?
Ответ: основная формулировка в ЕС: даклатасвир с другими антивирусными
препаратами. В США – в комбинации с софосбувиром и асунапревиром. В РФ подается
комбинация даклатасвир и асунапревир. В досье РФ не прописано совместное
5
использование даклатасвира и пегилированных интерферонов. В настоящий момент
проводятся испытания комбинации даклатасвира с пегилированными интерферонами.
Вопрос: когда примерно планируется завершения испытаний пегилированного
интерферона лямба, какие будут показания?
Ответ: сейчас идут испытания третьей фазы в различных комбинациях и популяциях
пациентов, в настоящее время мы не можем комментировать возможные показания.
Комментарий от компании: просьба распространить среди пациентских организаций
региона информацию о специализированном сайте для врачей.
Комментарий ВЕЦА КАБа: Запрос на более частый обмен информацией, в том числе по
поводу планируемых исследований в странах региона ВЕЦА.
Препараты для лечения ВИЧ
Компания не продвигает препараты диданозин («Видекс») и ставудин («Зерит»).
Компания продолжает поставки препаратов в РФ только чтобы обеспечить пациентов,
которые в настоящий момент принимают данные препараты.
В активном продвижении находится только препарат атазанавир («Реатаз»).
Данные по препарату атазанавир
В РФ препарат атазанавир зарегистрирован как в бустированной, так и в
небустированной форме. Согласно протоколам данный препарат применяется в
альтернативных схемах. Очень широкие показания: женщины детородного возраста,
пациенты с ВИЧ/ВГС, пациенты с сердечнососудистыми заболеваниями, пациенты с
нарушением липидного обмена и пр.
Зарегистрирован для детей старше 6 лет. Ведутся исследования по порошку
(применение у детей младшего возраста). Поскольку в РФ недоступен жидкий
ритонавир, перспективы данной формы в РФ туманны (у детей атазанавир должен
применяться только в бустированном виде).
Вопрос: почему недоступен жидкий ритонавир?
Ответ: этот вопрос нужно адресовать производителю жидкого ритонавира.
Вопрос: будет ли в РФ зарегистрирована дозировка 400 мг?
Ответ: нет. У наивных пациентов эффективность небустированного атазанавира и
бустированного атазанавира равнозначна. Для опытных пациентов рекомендуется
бустированный атазанавир. Однако толерантность к пропуску дозы у бустированного
атазанавира выше.
Вопрос: будет ли разрабатываться комбинированная форма атазанавир в сочетании с
бустером?
Ответ: не могу сказать, но мы направим этот вопрос в головной офис.
Вопрос: мы получаем много вопросов относительно размера пачки, она очень
неудобна для складирования. Почему выбран такой большой размер?
Ответ: мы передадим этот вопрос коллегам из производственной части.
6
Вопрос: просьба к компании: рассмотреть возможность передачи добровольной
лицензии на производство препаратов BMS другой компании для поставки препаратов
по минимальной цене в такие страны, как Армения, Грузия и т.д.
Ответ: по поводу атазанавира – такая лицензия доступна для 110 стран.
Вопрос: почему в этот перечень не была внесена Украина?
Ответ: мы передадим этот вопрос нашим коллегам.
Вопрос: в ближайшее время на рынок РФ выходит генерик атазанавира. Будет ли
компания защищать свои патентные права?
Ответ: с точки зрения интеллектуального права мы готовы отстаивать свои права,
поскольку атазанавир защищен патентом.
Продолжение презентации
В разработке находится ингибитор присоединения вируса к рецептору CD4, стадия 2.
Есть также ингибитор созревания, фаза 2, он препятствует образованию инфекционно
способных вирионов.
В клинических испытаниях фазы 1 находится препарат, действующий на
формирование иммунного ответа (моноклональное антитело, ингибитор PD-L1.). Он
разрабатывается совместно с Американским институтом здравоохранения.
Вопрос: есть ли разработки в сфере битерапии и монотерапии, в направлении
уменьшения количества таблеток?
Ответ: между ВИЧ и, например, гепатитом, существует огромная пропасть, поскольку
клетки, инфицируемые вирусом, также являются клетками памяти. Кроме того, вирус
ВИЧ производит большое количество мутаций. Поэтому пока говорить о битерапии и
монотерапии рано.
Вопрос: какова толерантность к пропуску дозы атазанавира?
Два исследования по толерантности к пропуску дозы атазанавира показали, что
концентрация, необходимая для подавления вируса, сохраняется в течение 36 часов.
Атазанавир должен приниматься только с легкой пищей (кофе + бутерброд), натощак
концентрация препарата будет меньше.
Вопрос: ведутся ли работы по пролонгированной форме?
Ответ: да, но не нашей компанией.
Вопрос: ряд пациентов принимают атазанавир
вызывающими изжогу. Что делать в этом случае?
совместно
с
препаратами,
Ответ: разносить прием препаратов по времени.
Вопрос: какова стратегия компании по ставудину? ВОЗ рекомендует отказаться от
ставудина, но мы видим, что рынок еще заполнен этим препаратом.
Ответ: с 2005 года компания не прилагает никаких усилий по продвижению ставудина
и диданозина. Более того, после выхода рекомендаций ВОЗ компания рассылала
информационные письма, в которых информировала о том, что данные препараты
рекомендуется применять только в течение ограниченного времени в случаях, когда
7
другие альтернативы недоступны. В РФ оригинальные препараты доступны только в
порошковых формах. При этом мы не можем контролировать генерики. Пока есть
потребность, мы не можем остановить производство препарата по этическим
причинам.
Доступ к препаратам
Вопрос: может ли компания поделиться информацией по программе раннего доступа в
регионе ВЕЦА?
Ответ: это глобальная программа (для всех стран), в рамках которой
незарегистрированные препараты предоставляются пациентам, для которых
исчерпаны все альтернативы. Критериев включения нет. Пациент должен обратиться
к врачу, и врач берет на себя обязанность коммуникации с компанией. В некоторых
странах возможно проведение программ раннего доступа по процедуре, схожей с
клиническим испытанием. Подать запрос доктор может на сайте BMS. Существует
специальный комитет, который решает вопрос о возможности назначения терапии
данному конкретному пациенту с клинической точки зрения. Дальше вопрос зависит
от особенностей законодательства
В РФ существует постановление №771, в котором есть специальный абзац по
обращению незарегистрированных лекарственных средств (только по жизненным
показаниям). Каждый конкретный случай рассматривается Минздравом. Под каждого
пациента Минздрав выдает специальное разрешение для ввоза конкретного
незарегистрированного препарата. В РФ есть несколько случаев, одобренных
компанией.
Как только препарат становится коммерчески доступным в стране, программа раннего
доступа закрывается. Это правило одинаково для всех компаний.
Вопрос: где можно найти ссылку на контакты для врачей? Были трудности с поиском
контактов на сайте BMS.
Ответ: ссылка есть на информационной карточке для врачей, которой мы просим вас
поделиться с врачами.
Комментарий: просьба поделиться контактами специалистов, которые могут отвечать
на вопросы касательно стран региона ВЕЦА.
Вопрос: есть ли у компании BMS благотворительные программы?
Ответ: есть в области ВИЧ, про гепатит С пока говорить рано.
Вопрос: есть ли примеры работы вашего фонда в нашем регионе?
Ответ: у нас нет такой информации, мы переадресуем вопрос коллегам.
Вопрос: какая планируется цена на даклатасвир и асунапревир? Есть ли какие-то
предварительные расчеты или порядок цен? Когда их можно будет узнать?
Ответ: информация будет только тогда, когда начнется процесс регистрации. Если
брать РФ, мы будем смотреть на рынок и сравнивать с ценами в Европе.
Вопрос: есть ли планы по включению препаратов в ЖНВЛП?
8
Ответ: да.
Комментарий: Компания может выдать лицензию на производство своих препаратов
генерическим компаниям по минимальной цене. Как правило, основные судебные
тяжбы происходят в странах, которые менее интересные компании с точки зрения
прибыли.
Комментарий: На рынке скоро появятся масса антивирусных препаратов для лечения
гепатита, и выиграет рынок тот, кто предложит наименьшую цену. Сейчас «Гилеад»
является основной мишенью злости из-за своих цен, и ваша компания рискует
повторить их судьбу, если будет преследовать подобную ценовую политику. Кроме
того, нам как гражданскому обществу очень сложно отстаивать необходимость
внедрения программ лечения ВГС, когда цены на препараты столь высоки.
Комментарий: Также хотелось бы, чтобы на русскоязычной версии сайта было больше
информации о программах раннего доступа.
Вопрос: в феврале мы получили письмо, что BMS на территории стран Балтии
удешевит «Атриплу» и предъявит препарат для компенсации.
Ответ: мы еще не закончили переговоры с компанией «Гилеад». Финальное решение
по этому вопросу остается за «Гилеад».
Комментарий: просьба учесть, что времени осталось только до октября, чтобы подать
предложение о цене в компенсационную систему Латвии.
Комментарий: в странах Балтии у пациентов не было никакой информации о
возможностях участия в программах раннего доступа. Они не знали, что об этом можно
было поговорить с врачами.
Ответ: к сожалению, мы ограничены внутренними политиками и законодательством
стран в плане контактов с пациентами.
Комментарий: ведущие компании не так часто представлены на таких рынках, как
Кыргызстан. Со следующего года у нас планируются закупки на уровне государства. В
плане гепатита более 200 000 человек нуждаются в лечении. Просьба рассмотреть
вариант выхода на рынок таких стран, как Кыргызстан. Есть ли планы расширять
деятельность компаний на территории Таможенного союза?
Ответ: пока о таких планах речи нет. Даже с точки зрения экономической
целесообразности мы не можем присутствовать во всех странах, однако есть другие
легитимные механизмы обеспечения доступа к препаратам.
Вопрос: на какой рынок вы больше делаете ставку: на коммерческий или на рынок
государственных закупок?
Ответ: в идеальном мире, конечно, на государство. С точки зрения реальности доступ к
государственным закупкам занимает время. В течение первых нескольких лет
коммерческий рынок будет преобладать. Сейчас мы обсуждаем механизмы, которые
позволят сделать этот рынок более удобным.
Вопрос: есть ли контакты со страховыми компаниями?
9
Ответ: мы рассматриваем это направление. Ряд страховых компаний уже предлагают
потребителям продукты, которые могут быть адаптированы для пациентов с
гепатитом С.
Вопрос: одной из форм доступа к препаратам является клинические испытания.
Можете ли вы дать рекомендацию принимать в клинические испытания пациентов,
которые не являются резидентами страны, но имеют официальное разрешение на
проживание на территории данной страны?
Ответ: гражданство не может являться критерием включения/исключения. Это может
быть ограничением страховой компании либо медицинского учреждения. Есть
клиники, где лечатся очень большое количество пациентов, не являющихся
гражданами РФ.
Вопрос: планируется ли снижение цен на препараты BMS с учетом децентрализации
закупок АРВ-препаратов и ограничения бюджета? Можете ли вы говорить, например, о
снижении на 15% с учетом эпидемиологической ситуации?
Ответ: сейчас нельзя говорить о какой-то конкретной политике по пересмотру цен. Мы
готовы обсуждать ее со всеми заинтересованными сторонами. При этом людям,
распоряжающимся бюджетом, нужно эффективнее расходовать его. Мы предоставляем
равные условия всем дистрибьюторам. В целом, мы считаем цену справедливой.
Вопрос: есть ли у вас ограничения для дистрибьюторов по итоговой цене на ваши
препараты?
Ответ: только в плане ограничений, накладываемых ЖНВЛП.
Завершение встречи.
10