ОСЛОЖНЕНИЯ РАДИОЧАСТОТНОЙ ТЕРМОАБЛАЦИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ПЕЧЕНИ И ПОЧЕК Мошуров И.П., к.м.н., главный врач БУЗ ВО «Воронежский областной клинический онкологический диспансер», г. Воронеж Фонштейн М.С., к.м.н., заведующий онкологическим отделением №7 (диагностическим), БУЗ ВО «Воронежский областной клинический онкологический диспансер», г. Воронеж Ниникашвили Л.В., к.м.н., врач онкологического отделения №7 (диагностического), БУЗ ВО «Воронежский областной клинический онкологический диспансер», г. Воронеж Устинова Е.Ю., д.м.н., доцент кафедры онкологии, лучевой терапии и лучевой диагностики ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко», г. Воронеж Актуальность исследования. Лечение больных со злокачественными новообразованиями печени остается до настоящего времени одной их нерешенных проблем в онкологии. Одной из методик локальной деструкции при лечении больных с узловыми первичными и вторичными опухолями печени является радиочастотная термоаблация опухоли (РЧТА), которая стала применяться в РФ в начале текущего столетия. Преимуществами РЧТА считаются низкая себестоимость метода, простота и кратковременность выполнения, минимальная травматичность, хорошая управляемость, возможность неоднократного и повторного воздействия на опухоль, комбинации с резекциями печени [2]. Несмотря на малую травматичность, методике присущи осложнения. По данным литературы частота осложнений после РЧТА составляет 10,6% – 19,2%, доля тяжелых осложнений — 4,3% [1,3]. Наиболее часто наблюдаются абсцессы печени (0,9%), внутрибрюшные кровотечения (0,7%), субкапсулярные гематомы (0,5%) [2]. По данным Rhim H. и соавт. (2003) частота осложнений при метастатическом поражении печени в 3 раза выше, чем при первичном узловом раке печени. По данным Mulier S. и соавт. (2002), Goldberg S.N. и соавт. (2005) частота осложнений при чрескожном доступе составляет 7,2% [4,5]. Цель исследования: улучшение результатов лечения больных с узловыми первичными и вторичными опухолями печени и почек. Материалы и методы: проведен анализ осложнений и оценка эффективности использования метода РЧТА чрескожным доступом у 51 больного с первичными и метастатическими опухолями печени и почек, пролеченного за период 2013-2014 гг в условиях диагностического отделения БУЗ ВО ВОКОД. В подавляющем числе наблюдений (88,2%) РЧТА выполнялось по поводу метастатических опухолей печени. Среди пролеченных методом РЧТА 2 (3,9%) больных были с первичным раком почки и 4 (7,8%) – гепатоцеллюлярным раком. Остальным 45 больным РЧТА выполнялась по поводу метастазов в печень рака толстой кишки (62,7%), молочной железы (23,5%) и легкого (2%) (табл. 1). Таблица 1 Распределение больных в зависимости от характера (первичный или вторичный) и локализации опухолевого процесса Характер и локализация опухолевого процесса Рак почки Гепатоцеллюлярный рак Метастазы в печень колоректального рака Метастазы в печень рака молочной железы Метастазы в печень рака легкого Кол-во (абс, %) 2 (3,9%) 4 (7,8%) 32 (62,7%) 12 (23,5%) 1 (2%) итого 51 (100%) РЧТА у всех пациентов выполнялась в условиях операционной под контролем ультрасонографической навигации (рис. 1). Рис. 1. Радиочастотная термоаблация опухоли печени под контролем УЗИ Применяли игольчатый электрод «Cool-Tip», используемый с генератором «Radionics Cool-Tip RF System», имеющий размер 17G и внутренний канал для водяного охлаждения, что позволяло более равномерно распределять тепло вокруг рабочей части электрода, формируя шарообразную зону некроза диаметром около 3 см. Для создания зоны некроза диаметром до 6 см использовали кластерный электрод, представляющий собой три объединенных «Cool-Tip» электрода. Критериями эффективной аблации опухоли считали: • во время выполнения процедуры аблации – визуализацию при УЗИ в пролеченном объеме тканей зоны кавитации в виде резкого негомогенного повышения эхогенности ткани с дистальными акустическими артефактами, свойственными газосодержащим структурам; опухоль и окружающие ткани по ее периметру до 1 см) (рис. 2); • в постаблационном периоде – образование очагов деструкции в зоне бывшего опухолевого очага. 1 2 3 Рис. 2. Ультразвуковая визуализация этапов процесса аблации метастатической опухоли печени: 1 – установка электрода, 2 – начало аблации, 3 – окончание аблации Для подтверждения полной аблации опухоли нами использовались: 1. КТ печени с внутривенным контрастированием в ближайшем постаблационном периоде (через 14 дней после РЧТА), 2. УЗИ печени в режиме цветного картирования через 1, 3, 14 дней после РЧТА. Оценка результатов РЧТА производилась методами КТ с контрастным усилением и УЗИ в режиме цветного доплеровского картирования через 1,3,6 месяцев по следующим параметрам: наличие или отсутствие локального рецидива, появление новых очагов. Общая выживаемость не рассчитывалась в связи с недостаточным сроком наблюдения. Показаниями к выполнению РЧТА считали:  неоперабельная гепатоцеллюлярная карцинома размером до 4,5 см (до 3 очагов) – поражение печени менее 25%,  опухоли почек размером до 3,5 см (до 3 очагов),  метастазы в печень размером до 3,5 см (до 3 очагов) – I и II стадии метастатического поражения печени (по классификации L.Gennari /1985). Противопоказаниями к использованию РЧТА считали: 1) ограничения общего плана (тяжелые коморбидные состояния), а также 2) ограничения, непосредственно связанные с лечением опухоли:  опухолевое поражение с числом очагов более трех;  цирроз печени класса С по классификации Чайлд – Пью;  диффузная гепатокарцинома, или диссеминированный метастатический процесс;  опухолевый тромбоз воротной вены или ее ветвей;  выраженные нарушения свертывающей системы крови (тромбоциты менее 50000/mm3, ПТИ менее 40%, (МНО ≥1.5), АЧТВ >45 сек). Результаты и их обсуждение. Общая частота осложнений при использовании метода РЧТА составила 5,9% (табл. 2). Таблица 2 Характер и частота осложнений после чрескожной радиочастотной термоаблации злокачественных опухолей печени и почек Осложнения Кол-во (абс, %) Ожог кожи передней брюшной стенки в месте введения электрода 1 (2,1%) Абсцесс мягких тканей 1 (2,1%) Острая язва задней стенки 12-перстной кишки 1 (2,1%) Всего (n=51) 3 (5,9%) Из 51 больного тяжелое летальное осложнение было зарегистрировано у 1 (2,1%) пациентки с гепатоцеллюлярным раком печени (С 22.0). Причиной смерти больной послужил перитонит, развившийся вследствие пенетрирующей острой язвы задней стенки 12-ти перстной кишки на 5 сутки после РЧТА. Местные (легкие) осложнения были зарегистрированы у 2 (4,2%) больных. У обоих пациентов осложнения были связаны с термическим воздействием электродов на ткани передней брюшной стенки: у одного – ожог кожи, у второго – абсцесс мягких тканей в месте введения электрода в правой подреберной области, который развился на 6-е сутки после РЧТА. Причиной ожогов явилось повреждение защитной пленки электрода. В первом случае проводилось консервативное лечение больной, во втором – потребовалось хирургическое вмешательство (вскрытие гнойного очага). При проведении через 2 недели после выполнения радиочастотной термоаблации КТ с контрастированием у всех больных в раннюю и отсроченную фазы проведения процедуры отсутствовало накопление контрастного препарата в ткани, что свидетельствовало о полноте аблации образований. При оценке через 6 месяцев результатов РЧТА продолженный рост и прогрессирование опухолевого процесса зарегистрированы у 14 (28%) из 50 оставшихся в живых больных (рис. 2). стабилизация опухолевого процесса - 36 (72%) продолженный рост и прогрессирование опухолевого процесса - 14 (28%) Рис. 2. Распределение больных в зависимости от результатов РЧТА Эту группу составили 13 больных с метастазами в печень рака толстой кишки и молочной железы, и 1 пациентка гепатоцеллюлярным раком. Им была выполнена повторная РЧТА новообразований (табл. 3). Таблица 3 Сравнение ближайших результатов лечения первичных и вторичных злокачественных опухолей печени и почек методом чрескожной РЧТА Результаты лечения Предшествовавшее лечение: Стабилизация Продолженный рост и Метастазы колоректального рака (n=32) Неколоректальные метастазы (n=13) Первичный рак печени (n=3) Первичный рак почки (n=2) Всего (n=50) опухолевого процесса прогрессирование 25 7 7 6 2 2 36 (72%) 1 14 (28%) Стабилизация опухолевого процесса отмечена в 72% случаев, преимущественно в группе больных с метастазами в печень колоректального рака. Однако, полученные за период наблюдения до 6 месяцев предварительные данные о большей эффективности РЧТА при метастатическом раке печени по сравнению с первичным раком статистически недостоверны (соответственно 80,020,0% и 71,16,8%, Pt >0,2) и требуют изучения более презентативной выборки больных и показателей медианы безрецидивной и общей выживаемости. Выводы: 1. Радиочастотная термоаблация злокачественных опухолей – малоинвазивный и относительно безопасный метод локального термического воздействия на первичные и вторичные узловые опухоли печени и почек. 2. Частота нефатальных и контролируемых осложнений чрескожной РЧТА составляет 4,2%, летальных – 2,1%. 3. Применение РЧТА у больных с первичными и вторичными опухолями печени и почек обеспечивает в течение 6 месяцев наблюдения стабилизацию опухолевого процесса в 72% случаев. Библиографический список 1. Осложнения радиочастотной термоаблации злокачественных новообразований печени /Вишневский В.А. [и др.] //Хирургия. – №2, 2010. – С. 18–29. 2. Радиочастотная термоаблация опухолей печени. /Б.И.Долгушин [и др.]. – М: Практическая медицина, 2007. 3. De Baere T., Risse O., Kuoch V. et al. Adverse events during radiofrequency treatment of 582 hepatic tumors. AJR 2003; 181: 695—700. 4. Goldberg S.N., Grassi C.J., Cardella J.F. et al. Image-guided tumor ablation: Standartization of terminology and reporting criteria. Radioilogy 2005; 235: 3: 728—739. 5. Mulier S., Mulier P., Ni Y. et al. Complications of radiofrequency coagulation of liver tumors. Br J Surg 2002; 89: 1206—1222. 6. Rhim H., Yoon K.H., Lee J.M. et al. Major complications after radio frequancy thermal ablation of hepatic tumors: spectrum of imaging findings. Radiographics 2003; 23: 123—134.