;docx

Тромбориск как скрининговая методика для диагностики
предрасположенности к тромбозам, связанной с нарушением пути
протеина С
1. Система протеина С: функции в регуляции гемостаза и не только
2. Первые результаты российского эпидемиологического исследования ЭССЕ
(Эпидемиология Сердечно- Сосудистых заболеваний в рЕгионах РФ)
Добровольский А.Б.
ФГБУ Российский кардиологический научнопроизводственный комплекс Минздрава РФ
г. Москва
Этапы открытия системы протеина С
Б.А.Кудряшов, П.Д.Улитина, ДАН,1958, том 120, 678-80.
Теория об активации тромбином противосвёртывающей системы

Е.И.Чазов, Бюлл.эксп.биол.мед.1960, №3, стр.22.
«… была найдена та максимальная доза тромбина, внутривенное
введение которой не вызывало внутрисосудистого
тромбообразования, а кровь, наоборот, теряла способность
свёртываться…»

Stenflo J. J. Biol. Chem. 1976, 251:355-363. Обнаружил новый
витамин К-зависимый белок плазмы –протеин С

Открытие протеина С
Протеин С
Stenflo J. A new vitamin K-dependent protein. Purification from bovine plasma
and preliminary characterization. J. Biol. Chem. 1976, 251:355-363.
Этапы открытия системы протеина С и
установления ее функций

Di Scipio et al. Biochemistry, 1977, 16:698-706. Обнаружили еще один
витамин К-зависимый белок плазмы – протеин S

Esmon, C. T., and W. G. Owen. PNAS USA. 1981, 78:2249-2252.
Идентифицировали рецептор тромбина – тромбомодулин,
ускоряющий активацию ПрС в 1000 раз
Середина 80-х гг. ХХ века

Ляпина Л.А, Кудряшов Б.А. Активация фибринолиза гепарином

Профибринолитические и антивоспалительные активности ПрС
Середина 90-х гг. ХХ века
Рецептор ПрС, Лейденская мутация
Активируемый тромбином ингибитор фибринолиза
Влияние активированного протеина С на
образование артериальных тромбов у крыс
Smirnov M.D. et al.
Thromb. Res., 1990, 57:645-650.
Влияние инфузии тромбина на образование тромбов в
камерах артерио-венозного шунта у обезьян
Hanson SR et al. Antithrombotic Effects of
Thrombin-induced Activation
of Endogenous Protein C in Primates. J. Clin.
Invest 1993, 92, 2003-2012.
Эндотелий – основной регулятор функции тромбина
Тромбомодулин
АТИФ
Инактивация
медиаторов
воспаления
?
Тромбин
Ф XI Ф VIII Ф V
ЭРПС
Протеин Са
Протеин S
Ингибирование образования
тромбина
Тромбин
ATIII
Инактивация
Клиническое значение тромбофилий
2479 родственников больных с ВТЭ+ тромбофилия
Частота (%)
Тромбофилия
 Антитромбин
 Протеин С Высокий
риск
 Протеин S
ФV-Лейден
ПТ G20210A
 ФVIII
Средний
риск
Популяция
Б-ные ВТЭ
<0.5%
1 – 15%
<5%
5 – 25%
Высокий риск
Первичная профилактика – сомнительна
т.к.частота ВТЭ сравнима с риском Б.геморрагий
на терапии АВК (до2%)
Увеличение стандартных сроков лечения ВТ –
скорее да, но не доказано
ОР 1-й ВТЭ
vs
популяции
Частота
ВТЭ
(%/год)
Частота
повторных
ВТЭ (%)
15 – 19
1.77
1.52
1.9
2 г. – 19%
5 л. – 40%
10 л. – 55%
3–5
0.49
0.34
0.49
2 г. – 7%
5 л. – 11%
10 л. – 25%
Средний риск
Первичная профилактика – не нужна т.к.частота
Б.геморрагий на терапии АВК превышает частоту ВТЭ
Увеличение стандартных сроков лечения ВТ– скорее
да, но не доказано
(Lijfering et al., Blood, 2009, 113, 5314-5322)
Факторы риска венозных тромбозов
Врожденные
Приобретенные
Lippi & Franchini. Semin Thromb Hemost , 2008
Атеротромбоз - ведущая причина смертности в мире
Murray et al. Lancet 1997;349:1269-1276
Ye Z et al, Lancet 2006;
Мета-анализ: 66155/91307
Атеротромбоз
Инфекции
Респираторные
заболевания
Рак
Насильственная
смерть
СПИД
0
2
4
6
8
10
12
14
Количество смертей (x 106)
FVII 10967A, GPIba –5C, GPIa 807T, GPIIIa 1565T - НЗ
16
Мутация
ОР (95%)
ФV R506Q
1.17
(1.08-1.28)
ПТ G20210A
1.31
(1.12-1.52)
ИАП-1
5G/4G
1.06
(1.02-1.10)
Becker RC Am Heart J.
2003;146:948-57
1.20
МТГФР ТТ
(1.02-1.41)
Носительство полиморфных аллелей генов системы гемостаза
и риск сосудистых осложнений у больных ХИБС
Однофакторный анализ (с поправкой на пол и возраст)
«Доминантная» модель
эффект гомо/гетерозигот
по полиморфной аллели
Фактор V Лейден (G 1691A)
Ген протромбина
«Рецессивная» модель
эффект гомозигот
по полиморфной аллели
2,1 [0,9-4,8]
(G20210A)
Ген β-цепи ФГ (G455A)
GPIIIa (G455A)
MTHFR (C667T)
1,6 [1,2-2,3]
1,8 [1,1-2,9]
0,7 [0,5-0,9]
MTHFR (A1298C)
MTR (A2756G)
MTRR (A66G)
TCN (C776G)
0,7 [0,5-1,0]
ОР [95%ДИ]: СС смерть / ОКС
ИИ / ТИА / реваскуляризации
ОР [95%ДИ]: СС смерть / ОКС
ИИ / ТИА / реваскуляризации
Дефицит ингибиторов системы свертывания крови и риск
атеротроботических осложнений в молодом возрасте
552 родственника из 88 семей, 308 – ↓ПрС, ПрS или Антитромбин
5.6 (1.7-19.1) р=0.008
1.3 (0.6-3.0) р=0.51
Гипертония
Гиперлипидемия
1.8 (1.1-3.0) р=0.03
2.0 (1.1-3.7) р=0.02
Курение
% больных без АТО
↓ПрС,S,AT
<55 лет
↓ПрС,S,AT
>55 лет
2.1 (1.1-3.6) р=0.03
Возраст
Mahmodi et al Circulation 2008; 118:1659-67
Тромбофилии и риск ишемического инсульта в
возрасте до 18 лет ( G.Kenet et al. Circulation 2010;121;1838-1847)
Анализ: 1764 – ИИ, 1526 - ТЦВС и 2799 контрольных лиц
Тромбофилия
OR (95%CI) ИИ
OR (95%CI) ТЦВС
ПрС↓
11 (5.13-23.59)
6.12 (0.87-43.7)
АФС
6.95 (3.67-14.14)
-
Лп(а)↑
6.53 (4.46-9.55)
-
ФV-Лейден
3.7 (2.82-4.85)
2.74 (1.73-4.34)
Антитромбин↓
3.29 (0.7-15.48)
18.41 (3.25-104.29)
ФII-G20210A
2.6 (1.66-4.08)
18.41 (3.25-104.29)
МТГФР С677Т
1.58 (1.2-2.08)
-
ПрS↓
1.49 (0.32-6.92)
5.27 (1.53-18.21)
≥2 дефектов
18.75 (6.49-54.14)
5.27 (1.53-18.21)
Ингибиторы образования тромбина
«Усиление» образования
тромбина ингибируется
антитромбином и системой
протеина С
АТ
ТФ
XIa
ТФ
IXa
VIIa
VIIIa
ПрС
ПрS
Xa
Va
ИПТФ
«Инициация» образования
тромбина ингибируется
Тромбин ингибитором пути ТФ,
который вначале
связывается с ФХа, а затем
Дефицит факторов VIII (IX) – ↑ риск кровотечений
комплексом ФVIIa-ТФ
Дефицит ингибиторов – ↑ риск тромбозов
Влияние активированного протеина С на «внешний» путь
активации свертывания крови
Анти-ПрS +3 нМ ПрСа
3 нМ ПрCa
S. Peraramelli et al. Thrombosis Research 129 (2012) S23–S26
Функции системы Протеина С
ПрS
Va/VIIIa
ТМ IIa ПрС
Arg46-Asn47
PAR-1
ERPC
Активация
ПрС
Антитромботическая
функция
Vai
VIIIai
Экспресс.
генов
ERPC
Клеточные
активности
Антивоспалит.
Антиапопт.
↓Межкл.
проницаем.
Bouwens EAM, Stavenuiter F, Mosnier LO. J Thromb Haemost 2013; 11 (Suppl. 1): 242–53.
Протеин С в регуляции воспаления и метастаза опухолей
Thromb. Res. 2012, Suppl.1 (2012) S80–S84
Терапия рекомбинантным ПрСа у больных септическим
шоком
Bernard GR et al. N Engl J Med 2001;344:699-709.
PROWESS
Ranieri VM et al/ N Engl J Med 2012;366:2055-64.
PROWESS-SHOCK
Генно-инженерные варианты протеина С
Снижена:
антикоагулянтная
активность
Активация PAR-1
Griffin JH et al. Int J Hematol. Author manuscript; available in PMC 2013 April 05.
Методы исследования системы протеина С
Протеин С
Генетические
Протеин S
Фактор V-L Тромбомодулин
>100 SNP
Большой ген
+ псевдоген
+
Иммунологические
+
+
+
Функциональные
- клотинговые
- хромогенные
+
+
+
Клоттинговые
глобальные
(АЧТВ, dRVV)
+
ЭРП
+
+ «растворимые» / микрочастицы
+
TGT
+, АФС и др.
ThomboPath
+, АФС и др.
+
+
ThromboPath – глобальный тест на систему протеина С
В чем отличие
ThromboPath от других
глобальных тестов?
Имитируется
физиологический путь
активации свертывания.
Определяется
количество тромбина,
Протеин С
образовавшегося в
Протеин S
течение 90 сек активации
разбавленным
тромбопластином.
ТФ
ТФ
IXa
VIIa
VIIIa
Xa
Va
Тромбин
ИПТФ
Протеин S
День рожденья ThromboPath – Конгресс
ISTH, Бирмингем 2003
PICI%
FVIII >150%
↓
Prothrombin >150%
↓
FVIII<50%
↑
Prothrombin <50%
↑
P. Ferroni et al. Association between increased tumor
necrosis factor alpha levels and acquired activated
protein C resistance in patients with metastatic
colorectal cancer. Int J Colorectal Dis
DOI 10.1007/s00384-012-1493-8.
P. Ferroni et al. Impact of Statins on the
Coagulation Status of Type 2 Diabetes Patients
Evaluated by a Novel Thrombin-Generation Assay.
Cardiovasc Drugs Ther (2012) 26:301–309.
В 2012 г. Минздрав РФ организовал
Многоцентровое наблюдательное исследование:
Эпидемиология Сердечно-Сосудистых Заболеваний
в рЕгионах Российской Федерации «ЭССЕ-РФ»
30 тысяч россиян из 16 регионов –классические ФР ССЗ
3 региона (5 тысяч человек) – расширенная панель ФР ССЗ
В 2013 г. – принято решение о трансформации «ЭССЕ-РФ»
Фибриноген
Гистограммы распределения
коагулогических ФР в
популяции г.Томска
Д-димер
ThromboPath
Исследование ЭССЕ: Распределение коагулологических
показателей в зависимости от основных демографических и
клинических характеристик
Показатель Возраст (годы)
М±SD
медиана
(IQR)
48±11,3 51
Вся
выборка
(40; 58)
(n=1104)
46±11,9 48
Мужчины
(n=377)
(36; 57)
Женщины 49±10,9 52
(n=727)
(42; 59)
p (М vs Ж)
0,00002
Фибриногенг (г/л)
М±SD
медиана
(IQR)
3,2±0,79
3,2
(2,67;3,72)
Д-димер (нг/мл)
М±SD
медиана
(IQR)
448±500
307
(207;505)
ТромбоПас, PICI%
М±SD
медиана
(IQR)
86,4±7,94 88,5
(84,3;90,8)
3,1±0,80
392±451
87,2±8,08
3,24±0,79
0,004
3,1
(2,57;3,63)
3,3
(2,71;3,73)
477±522
255
(167;431)
330
(223;519)
<0,00001
85,9±7,84
89,2
(85,7;91,7)
88,1
(83,5;90,5)
<0,00001
Исследование ЭССЕ: Распределение Д-димера и показателя PICI%
ThromboPath в обследованной популяции г.Томска (n=1104)
Медиана (IQR) PICI%: 88,5 (84,3; 90,8)
Коэффициенты корреляции Спирмена между исследованными
показателями и основными характеристиками больных
Возраст
Фибриноген
Д-димер
ТромбоПас PICI%
0,252, p<0,00001
0,408, p<0,00001
0,056, p=0,06
массы 0,313, p<0,00001
0,207, p<0,00001
0,179, p<0,00001
0,065, p=0,03
0,433, p<0,00001
0,154, p<0,00001
0,136, p<0,0001
0,070, p=0,02
0,298 p<0,00001
0,129, p=0,00002
0,105, p=0,0005
0,066, p=0,003
0,170, p<0,00001
0,130, p=0,00002
Возраст
Индекс
тела
САД
ДАД
Фибриноген
Д-димер
-0,151, p<0,00001
Таблица 3. Частота сочетания признаков гиперкоагуляции с
артериальной гипертонией и ожирением в исследованной
популяции жителей г.Томска
Количество
выявленных
признаков
гиперкоагуляции
Без
АГ, ИМТ<30
ИМТ≥30 кг/м2
клинических
кг/м2
без АГ
факторов риска n=323 (29,26%) n=104 (9,42%)
n=420 (38,04%)
АГ + ИМТ ≥30
кг/м2
n=257 (23,28%)
0
215 (19,47%)
151 (13,68%)
42 (3,80%)
84 (7,61%)
1
157 (14,22%)
123 (11,14%)
37 (3,35%)
109 (9,87%)
2
45 (4,08%)
41 (3,71%)
22 (1,99%)
48 (4,35%)
3
3 (0,27%)
8 (0,72%)
3 (0,27%)
16 (1,45%)
Примечание: в ячейках таблицы приведены количество лиц с выявленными признаками и
их доля в % от общего числа обследованных (n=1104).
Спасибо за внимание
Активация свертывания крови и фибринолиза
ТФ
XIa
т-АП
ИАП-1
оц-уАП
ТФ
IXa
VIIa
x
x
VIIIa
Xa
Плазминоген-Фибрин
Va
Плазмин
x
Тромбин
Фибриноген
Фибрин
ПДФ
α2Ап
Как регулируется фибринолиз ?
1. Фибрин – защитная структура, удаление
которой должно происходить после
восстановления стенки сосуда
 тАП постоянно секретируется как
активный фермент
2. В кровотоке тАП быстро (t1/2~100 сек)
инактивируется ИАП-1
 ???
3. Фибрин дирижирует своим
расщеплением (P.Gaffney – 70 гг.)
т-АП
ИАП-1
x
оц-уАП
x
Плазминоген-Фибрин
Плазмин
x
ПДФ
α2Ап
Этапы лизиса фибрина
ИАП-1
тАП
1-й
Пл
Пл
С-Лиз
2АП
2АП
Пг
Пг
тАП
тПА-Пг
тПА-Пг
тПА-Пг
тПА-Пг
тПА-Пг
n-ный
тПА-Пг
тПА-Пг
тПА-Пг
тПА-Пг
Влияние аспирина на образование тромбина в тесте
«время кровотечения»
Аспирин
p<0.01
НЗ
A.Undas et al. Blood, 2001;98:2423-2431
3.1 – 19.4
N=12
1.3 – 1.9
3.3 – 10.1
p<0.01
J.Musial et al. Thromb Haemost, 2001;85:221-225/
Аспирин, статины, ингибиторы АПФ …. снижают
образование тромбина в тесте «время кровотечения»
N=13
A.Undas et al. JTH, 2006;4:2397-2404
Тромбин — ингибитор фибринолиза
Тромбин
0.5 нМ
20 нМ
F.Semeraro et al., 2007
Wolberg Blood Reviews 2007; 21, 131–142
C.Ammollo et al., 2010
Агрегаты
тромбоцитов
+Анти-lIIb/IIIa
Зона лизиса
Collet et al. Circ Res. 2002;90:428-434