положение_о_педсовете;docx

ФГУП «Госкорпорация
по ОрВД»
Система управления безопасностью полетов при ОрВД
Анализ безопасности полетов при ОрВД
Стр. 1/37
в первом полугодии 2014г
АНАЛИЗ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ ПРИ ОрВД
В ФГУП «ГОСКОРПОРАЦИЯ ПО ОрВД» В ПЕРВОМ ПОЛУГОДИИ 2014г
Москва 2014
Отдел обеспечения безопасности полетов
ФГУП «Госкорпорация
по ОрВД»
Система управления безопасностью полетов при ОрВД
Анализ безопасности полетов при ОрВД
Стр. 2/37
в первом полугодии 2014г
Настоящий анализ предназначен для информирования
специалистов ФГУП
«Госкорпорация по ОрВД» (далее Предприятия) о состоянии безопасности полетов при ОрВД
(далее безопасности) в зоне ответственности Предприятия в первом полугодии 2014г.
Материалы подготовлены отделом обеспечения безопасности полетов
Отдел обеспечения безопасности полетов
ФГУП «Госкорпорация
по ОрВД»
Система управления безопасностью полетов при ОрВД
Анализ безопасности полетов при ОрВД
Стр. 3/37
в первом полугодии 2014г
СОДЕРЖАНИЕ
1. Состав авиационных событий при ОрВД в ВП РФ в первом полугодии 2014…………….…4
2. Интенсивность воздушного движения в первом полугодии 2014г...…………………….……4
3. Обеспечение безопасности полетов при ОрВД в Предприятии........……………………….....5
Основные выводы ..…………………………………………………………………………………10
Приложение ………………………………………………………………………………………...11
П.1. Причины и обстоятельства инцидентов при ОрВД ……………………………..................11
П.2. Причины и обстоятельства событий, при которых выявлены недостатки при ОрВД ......32
Отдел обеспечения безопасности полетов
Система управления безопасностью полетов при ОрВД
Анализ безопасности полетов при ОрВД
Стр. 4/37
в первом полугодии 2014г
ФГУП «Госкорпорация
по ОрВД»
1. Состав авиационных событий при ОрВД в первом полугодии 2014г
В первом полугодии 2014г в ВП РФ зафиксировано 11 инцидентов при ОрВД. Все эти
инциденты были обусловлены нарушениями и недостатками в деятельности персонала
Предприятия. Аварий и катастроф ВС, связанных с ОрВД, в этот период не было.
Состав инцидентов при ОрВД приведен в таблице №1.
Состав инцидентов при ОрВД в первом полугодии 2014г
Таблица №1
№ Дата
Место события
Тип
ВС
Тип события
Этап
полета
Инциденты, связанные с недостатками и нарушениями
в деятельности персонала Предприятия:
1
11.01
РОСТОВ-НА-ДОНУ
A-319
Нарушение интервалов эшелонирования.
маршрут
2
21.02
САМАРА
A-319
Нарушение интервалов эшелонирования
маршрут
3
26.03
ИРКУТСК
A-320
Уход ВС на второй круг при отказе ГРМ
посадка
4
01.04
ЧИТА
Ту-154
Нарушение интервалов эшелонирования
круг
5
02.04
РДЦ МЦ АУВД
BD-700
Нарушение интервалов эшелонирования
маршрут
6
18.04
АДЦ МЦ АУВД
B-737-
Нарушение интервалов эшелонирования
подход
7
05.05
НОРИЛЬСК
B-777
Нарушение интервалов эшелонирования
маршрут
8
13.05
АДЦ МЦ АУВД
A-321
Нарушение интервалов эшелонирования
подход
9
18.05
ИРКУТСК
Ан-72
Нарушение интервалов эшелонирования
маршрут
10
20.05
САНКТ-ПЕТЕРБУРГ
A-330
Потеря радиосвязи в полете
маршрут
11
20.06
РОСТОВ-НА-ДОНУ
A-320
Нарушение интервалов эшелонирования
маршрут
Целевой показатель безопасности полетов, установленный на 2014г в Федеральной
целевой программе «Модернизация Единой системы организации воздушного движения
Российской Федерации (2009 – 2015 годы)» (далее – целевой показатель ФЦП) – средний
налет ВС на 1 инцидент не менее чем 109 000час, превышен более чем на 11%: по факту в
первом полугодии 2014г средний налет на один инцидент при ОрВД составил ~ 122 000час.
2. Интенсивность воздушного движения в первом полугодии 2014г
Количество полетов, обслуженных подразделениями
Предприятия в
первом
полугодии 2014г, в сравнении с показателями 2009-2013гг приведено на рис.1. Из рисунка
видно, что рост авиационных перевозок, начавшийся с 2010г, продолжается до настоящего
времени, темпы этого роста в 2012-2014гг снизились. В целом по Предприятию количество
Отдел обеспечения безопасности полетов
ФГУП «Госкорпорация
по ОрВД»
Система управления безопасностью полетов при ОрВД
Анализ безопасности полетов при ОрВД
Стр. 5/37
в первом полугодии 2014г
полетов обслуженных в первом полугодии 2014г превышает показатель 2013г почти на 8%.
Налет ВС составил ~ 1 341тыс. час, что превышает показатель 2013г на 9,6%.
Рост авиационных перевозок в ближайшей и среднесрочной перспективе, как
показывают прогнозы отечественных и международных организаций, продолжится, что
усложнит обеспечение безопасности в первую очередь в наиболее загруженных районах.
3. Обеспечение безопасности полетов в Предприятии
Состав и количество авиационных событий при ОрВД в первом полугодии 2014г в
сравнении с показателями 2008-2013гг1 приведены на рис.2, относительное количество
событий (количество событий на 1 000 000час налета ВС) - на рис.3.
Из рисунков видно, что и абсолютное и относительное количество авиационных
событий в первом полугодии 2014г выше, чем в 2008г и в 2011-2013гг. При этом тенденция к
снижению относительного количества событий сохраняется.
Примечание:
)
Показатели 2009г, отражающие существенный спад ИВД в период
экономического кризиса, не являются однородными и сопоставимыми с показателями до и
после 2009г года, когда происходил рост ИВД. Эти показатели относятся к аномальным, и не
учитываются в дальнейшем анализе.
Отдел обеспечения безопасности полетов
ФГУП «Госкорпорация
по ОрВД»
Система управления безопасностью полетов при ОрВД
Анализ безопасности полетов при ОрВД
Стр. 6/37
в первом полугодии 2014г
Распределение инцидентов по филиалам Предприятия приведено на рис.4. Пять
инцидентов произошло в наиболее загруженных районах: три – в МЦ АУВД и два - в филиале
«Аэронавигация Юга». Еще три инцидента произошло в филиале «Аэронавигация Восточной
Сибири», где выполняется только ~ 4% от общего налета ВС в Предприятии. Средний налет
на один инцидент в этот период составил здесь менее 17 000час, что хуже требований ФЦП на
Отдел обеспечения безопасности полетов
ФГУП «Госкорпорация
по ОрВД»
Система управления безопасностью полетов при ОрВД
Анализ безопасности полетов при ОрВД
Стр. 7/37
в первом полугодии 2014г
2014г более чем в 6 раз и хуже средних показателей Предприятия за этот период более чем в 7
раз. Кроме этого, здесь же зафиксировано 2 нарушения порядка ИВП, обусловленных
нарушениями персонала ОВД (см. разд. П.2). По одному инциденту произошло в филиалах
«Аэронавигация Центральной Волги», «Аэронавигация Северо-Запада» и «Аэронавигация
Центральной Сибири».
Распределение инцидентов по типам событий приведено на рис 5.
Отдел обеспечения безопасности полетов
ФГУП «Госкорпорация
по ОрВД»
Система управления безопасностью полетов при ОрВД
Анализ безопасности полетов при ОрВД
Стр. 8/37
в первом полугодии 2014г
Большая часть инцидентов (9 из 11 или >80%) была связана с нарушениями норм
эшелонирования ВС. Доля и количество таких инцидентов в последние пять лет не
снижаются, что связано с ростом ИВД. Два инцидента были обусловлены соответственно
отказом ГРМ, повлекшим уход ВС на второй круг и потерей связи с ВС на маршруте
обусловленной нарушениями экипажа и диспетчера ОВД.
Комиссиями по расследованию инцидентов установлено, что основными причинами
всех инцидентов, связанных с нарушениями норм эшелонирования ВС, были нарушения
технологии
работы
диспетчерского
состава.
Состав
нарушений,
выявленных
при
расследованиях инцидентов при ОрВД, приведен на рис 6.
Как видно из рисунка, наибольшее количество инцидентов было обусловлено
неправильным прогнозированием воздушной обстановки, неправильным расчетом интервалов
и вертикальных скоростей ВС при пересечении занятого эшелона, непредставлением
экипажам необходимой информации о воздушной обстановке и управлением не в своей зоне
ответственности.
Причины нарушений технологии работы, допущенные диспетчерами и приведшие к
инцидентам, были связаны в основном с субъективными факторами (рис.7). Наиболее
значимыми из этих факторов явились ошибки, небрежность и невнимательность диспетчеров.
Отдел обеспечения безопасности полетов
ФГУП «Госкорпорация
по ОрВД»
Система управления безопасностью полетов при ОрВД
Анализ безопасности полетов при ОрВД
Стр. 9/37
в первом полугодии 2014г
Кроме инцидентов при ОрВД в первом полугодии 2014г был зафиксирован также ряд
событий при ОрВД, при расследовании которых выявлены недостатки и нарушения со
стороны персонала Предприятия.
Причины и обстоятельства инцидентов при ОрВД рассмотрены в разд. П1, причины и
обстоятельства событий при ОрВД - в разд. П2.
Отдел обеспечения безопасности полетов
ФГУП «Госкорпорация
по ОрВД»
Система управления безопасностью полетов при ОрВД
Анализ безопасности полетов при ОрВД
Стр. 10/37
в первом полугодии 2014г
ОСНОВНЫЕ ВЫВОДЫ
1. В первом полугодии 2014г в ВП РФ произошло 11 инцидентов при ОрВД, все
инциденты были связаны с нарушениями и недостатками в работе персонала Предприятия.
Абсолютное и относительное количество инцидентов в первом полугодии 2014г выше, чем в
2008г и в 2011-2013гг. При этом тенденция к снижению относительного количества событий
сохраняется.
2. Уровень безопасности полетов при ОрВД в зоне ответственности Предприятия в
первом полугодии 2014г следует оценивать как приемлемый. Такая оценка основывается на
том, что в первом полугодии 2014г при росте ИВД:
- катастроф и аварий ВС, связанных с ОрВД, не было;
- целевые требования ФЦП по налету на один инцидент при ОрВД выполнены;
3. Пять инцидентов произошло в наиболее загруженных районах: три – в МЦ АУВД и
два - в филиале «Аэронавигация Юга». Еще три инцидента произошло в филиале
«Аэронавигация Восточной Сибири»: здесь выполняется меньше 4% от общего налета ВС, но
произошло больше 25% от всех инцидентов в Предприятии. Здесь же зафиксировано 2
нарушения порядка ИВП, обусловленных нарушениями персонала ОВД.
4. Большая часть инцидентов (~80%) связана с нарушениями норм эшелонирования.
Основными причинами этих инцидентов были нарушения диспетчерским персоналом
технологии выполнения работ. Причины этих нарушений были обусловлены в основном
субъективными факторами, т.е. ошибками, небрежностью и невнимательностью, низкой
технологической дисциплиной диспетчеров.
5. В перспективе ожидается дальнейший рост ИВД, это усложнит обеспечение
безопасности, особенно в наиболее загруженных районах ОВД.
В этих условиях основным направлением обеспечения безопасности полетов остается
полномасштабное применение СУБП предприятия. Первоочередной задачей в этой сфере
является проведение практической апробации и последующей доработки по замечаниям и
предложениям
подразделений
Предприятия
«Руководства
по
системе
управления
безопасностью полетов ФГУП «Госкорпорация по ОрВД», введенного в действие приказом от
04.02.14 №50.
Отдел обеспечения безопасности полетов
ФГУП «Госкорпорация
по ОрВД»
Система управления безопасностью полетов при ОрВД
Анализ безопасности полетов при ОрВД
Стр. 11/37
в первом полугодии 2014г
ПРИЛОЖЕНИЕ
П1. Причины и обстоятельства авиационных инцидентов при ОВД
1. 11.01.2014 г Нарушение норм вертикального эшелонирования при ОВД
ВС А-319 авиакомпании «Сибирь», выполнявшим рейс СБИ1211 по маршруту
Домодедово - Ставрополь и ВС А-319 авиакомпании «Донавиа», выполнявшим рейс
ДНЖ5373 по маршруту Минеральные Воды - Шереметьево в районе ответственности
РДЦ Ростовского ЗЦ ЕС ОрВД
В 10.06.45 над ПОД ЛАНИТ на связь с ДРУ объединённого сектора Р-2/Р-5 вышел
экипаж ВС А-319, доложил о следовании на эшелоне FL350 на ПОД MOP (WOR/DME). ДРУ
опознал воздушное судно, дал команду сохранять заданный эшелон и доложить расчетное
время начала снижения. Экипаж подтвердил полученную информацию.
В 10.30.13 ДРУ, прогнозируя сокращение продольного интервала между ВС А-319
рейса СБИ1211, и ВС Б-757-200 рейса МОЖ41 1, следующим в попутном направлении на
эшелоне FL330, и возможность возникновения конфликтной ситуации между ними при
снижении ВС А-319 для захода на посадку на аэродроме Ставрополь, дал команду экипажу А319 рейса СБИ1211 снижаться до эшелона FL310:
Д: Сибирь 1211, снижайтесь эшелон 310.
Э: Снижаюсь эшелон 310, Сибирь 1211.
Примечание: В момент выдачи команды на снижение экипажу рейса СБИ 1211
расстояние между ВС рейса СБИ 1211 и ВС рейса ДНЖ5373, следующим на встречном
эшелоне 340, составляло 34км, боковой интервал - 9,4км с тенденцией к сокращению.
Команда на снижение, в нарушение Технологии работы, была дана без анализа воздушной
обстановки, без задачи вертикальной скорости, без информации ЭВС о конфликтующем ВС.
Примечание: ДПК в это время был занят согласованием и координацией воздушного
движения с диспетчером РДЦ Московской зоны и выданной команды ДРУ на снижение рейса
СБИ1211 не слышал.
В 10.30.51 на ИВО между метками ВС рейса СБИ1211 и ВС рейса ДНЖ5373 сработала
наземная СПОС АКТС-МЗ с признаком «ПР» (прогноз ПКС, определенный по данным РЛИ).
Расстояние между ВС составляло 19км, боковой интервал - 7,9км, ВС рейса СБИ1211
пересекало высоту 34900 футов с вертикальной скоростью 493 фута/мин (2,5 м/с).
В 10.31.00 и 10.31.15 экипаж рейса СБИ1211, получив предупреждение TCAS в
режиме «ТА» (Traffic advisory) о конфликтном ВС, доложил диспетчеру о невозможности
снижения:
Э: Сибирь 1211, мы не можем снижаться.
ДРУ, увидев возникновение конфликтной ситуации, дал команду экипажу ВС рейса
СБИ1211 набирать эшелон FL350. Экипаж подтвердил полученную команду:
Д: Сибирь 1211, понял, набирайте эшелон 350.
Э: Набираю эшелон 350, Сибирь 1211.
Отдел обеспечения безопасности полетов
ФГУП «Госкорпорация
по ОрВД»
Система управления безопасностью полетов при ОрВД
Анализ безопасности полетов при ОрВД
Стр. 12/37
в первом полугодии 2014г
В 10.31.02 на рабочем месте диспетчера объединенного сектора Р-2/Р-5 сработала
наземная СПОС АКТС-МЗ (признак «КР» - индикация нарушения интервалов в формуляре
сопровождения), при этом по данным СОК ВС А-319 рейса ДНЖ5373 следовало на эшелоне
FL340, ВС А-319 рейса СБИ1211 снизилось до высоты 34600 футов. Расстояние между ВС
составляло 12км, боковой интервал -7,8км.
В 10.31.33 ВС разошлись с боковым интервалом 7,4км и разницей по высоте 600
футов (183м). Докладов экипажей о срабатывании TCAS в режиме «RA» не поступало.
Дальнейший полет проходил без особенностей.
В Заключении комиссия указала, что нарушение норм эшелонирования произошло
вследствие невыполнения диспетчером РУ технологии работы при выдаче разрешения на
изменение высоты с пересечением эшелона занятого другим воздушным судном, отсутствии
анализа воздушной обстановки на наличие возможной конфликтной ситуации, не выдачи
команды на установление вертикальной скорости снижения, не информировании экипажа ВС
о воздушной обстановке
2. 21.02.2014г Нарушение интервалов продольного эшелонирования при ОВД ВС
А-319 №VP-BTW ОАО «Авиакомпания «Сибирь», выполнявшим рейс СБИ 98 по
маршруту Уфа - Москва (Домодедово), и ВС CRJ-200 №VP-BMN ЗАО «Авиакомпании
«Рус Лайн», выполнявшим рейс РЛУ 845 по маршруту Самара – Екатеринбург в районе
ответственности РЦ ЕС Ор ВД Самара.
В 16.33 на связь со сдающим смену диспетчером РЦ вышел экипаж ВС СБИ 98 и
доложил о наборе эшелона 240. Диспетчер разрешил набирать эшелон 280. Сменяющий
диспетчер принял дежурство на рабочем месте РЦ ЕС ОрВД с 16ч. 34мин. При приеме передаче дежурства в секторе на ОВД находилось два воздушных судна: СБИ 98 и КЗР 873
(выходивший из зоны, к событию отношения не имеет).
В 16.37 01 экипаж ВС СБИ 98 доложил, что сохраняет эшелон 280. Диспетчер РЦ
разрешил набор эшелона 320.
Комментарий: Не проанализировав прогнозируемую воздушную обстановку, не задав
вертикальную скорость набора и не проинформировав экипаж ВС о встречном движении,
диспетчер РЦ разрешил экипажу СБИ 98 набор эшелона 320 с пересечением занятого
эшелона 310.
В 16.37 52 на связь с диспетчером РЦ вышел экипаж ВС РЛУ 845 на эшелоне 310.
Комментарий: ВС СБИ 98 и РЛУ 845 следовали на встречнопересекающихся курсах.
Расстояние между ВС в момент подачи команды на набор эшелона 320 составляю около
80км.
В 16.38.45, предвидя конфликтную ситуацию, диспетчер РЦ начал давать обоим
экипажам команды на отвороты вправо. В этот момент расстояние между ВС составляло
около 50км. СБИ 98 продолжал набор эшелона 320 с пересечением встречного эшелона 310
занятого РЛУ 845.
Отдел обеспечения безопасности полетов
ФГУП «Госкорпорация
по ОрВД»
Система управления безопасностью полетов при ОрВД
Анализ безопасности полетов при ОрВД
Стр. 13/37
в первом полугодии 2014г
Комментарий: Ошибочные команды диспетчера на отвороты вправо, которые
выводили ВС практически на встречные курсы, а также непонятные для экипажа СБИ 98
последующие указания с чередованием на русском и английском языках только усугубили
ситуацию.
Руководитель полетов и старший диспетчер не оказали квалифицированной помощи
диспетчеру по разрешению конфликтной ситуации.
В 16.40.03 ВС СБИ 98 пересекло занятый встречный эшелон 310. Продольный
интервал между ВС составил 16км.
В 16.40.17 поступил доклад от экипажа СБИ 98: «SBI 98 TREFFIC...», который был
продублирован в 16.40.30: «TREFFIC RA SBI 98».
В 16.40.24 после доклада экипажа СБИ 98 о выполнении рекомендаций ТКАС
диспетчер в нарушении ФАП ОрВД предпринимал попытки изменить высоту полета ВС:
«Продолжайте набирать 320, СБИ 98».
В 16.40.43 ВС разошлись с вертикальным интервалом более 650м. В 16.41.10 экипаж
СБИ 98 доложил о разрешении конфликта.
В дальнейшем полет проходил без отклонений.
В Заключении комиссия указала, что минимальный интервал продольного
эшелонирования не был обеспечен по причине неграмотных действий, нарушений технологии
работы и требований руководящих документов диспетчера РЦ.
В качестве недостатков, выявленных при расследовании, комиссия отметила:
Руководитель полетов и старший диспетчер не оказали квалифицированной помощи
диспетчеру по разрешению конфликтной ситуации.
Руководитель полетов и старший диспетчер не имели допуск к ОВД на секторе 7
(Уфа).
Видеозапись рабочего места диспетчера РЦ ЕС ОрВД Самара сектор 7 (Уфа) не
производилась.
Запись инструктажа смены прослушивается с помехами и неразборчиво.
В нарушении ФАП ОрВД диспетчер предпринимал попытки изменить высоту полета
ВС после доклада экипажа о выполнении рекомендаций ТКАС.
3. 25.03.2014г Уход на второй круг ВС А-320 VQ-BEJ ОАО «Аэрофлот
Российские авиалинии», выполнявшего рейс СУ 1442 по маршруту Шереметьево –
Иркутск, из-за отказа оборудования глиссадного радиомаяка ГРМ -115 в аэропорту
Иркутск.
В 23.52 экипаж вышел на связь с диспетчером СДП/ПДП аэродрома Иркутск и
запросил заход по ИЛС к ВПП12. В 23.53 экипаж получил информацию диспетчера
СДП/ПДП: « АФЛ 1442, 11км, на курсе, подходите к глиссаде». На высоте входа в
глиссаду КВС обнаружил отказ в канале ГРМ-115 ИЛС (на PFD исчез индикатор
положения глиссады), надеясь на временный сбой в работе системы, экипаж
продолжил снижение до высоты стабилизации 300м. По информации диспетчера
Отдел обеспечения безопасности полетов
ФГУП «Госкорпорация
по ОрВД»
Система управления безопасностью полетов при ОрВД
Анализ безопасности полетов при ОрВД
Стр. 14/37
в первом полугодии 2014г
СДП/ПДП заход проходил штатно, без отклонений. В процессе дальнейшего снижения
захват глиссады произвести не удалось и, с высоты 310м, КВС принял решение об
уходе на второй круг. В 23.54.46 КВС доложил диспетчеру СДП/ПДП: «...уходим на
второй круг, нестабилизированный заход». Диспетчер СДП/ПДП и руководитель
полетов подтверждают, что на панели контроля системы ИЛС появилась световая
индикация отказа радиомаяка ГРМ-115, при этом звуковая сигнализация
отсутствовала. После набора высоты круга КВС подтвердил диспетчеру: «глиссады не
было». Повторный заход был выполнен по VOR/DME, заход производился в штатном
режиме и в 00.10 ВС благополучно приземлилось. После посадки КВС написал об
отказе ГРМ ВПП 12 в журнале отзывов о работе посадочного и навигационного
оборудования аэропорта Иркутск.
В 23.55 сменный инженер ЭРТОС получил сообщение от РПА об отказе ГРМ 115 СП-90 с МКп-117 и уходе ВС на второй круг. В 23.56 инженер ЭРТОС позвонил
инженеру РМС на объект РМС и, затем еще одному инженеру ЭРТОС, который в этот
момент находился на объекте ДПР/ВСДП (недалеко от ГРМ-115), и сообщил о
случившемся. Инженер РМС в 23.57 зашёл в аппаратную ГРМ -115 и обнаружил на
«плате включения» А 11 шкафа ГРМ сигнализацию «авария», сигнализации о работе
ГРМ на этой плате не было. Далее он включил на «плате включения» ГРМ первый
комплект радиомаяка и включил ПК КПУ (комплекс программно -управляемый) на
объекте. Определил, что ГРМ в работе, параметры его соответствуют ЭТД, текущих
аварийных состояний радиомаяка на КПУ нет. Пытаясь установить причину
выключения ГРМ он определил по КПУ в меню наличие «последних аварийных
состояний КУ 1 (контрольное устройство) и КУ 2»: «АвЭОЗУ », «ВклТ-Г»,
«Ав.ГТЧЗОГц», «Авар.КУ» и сделал фотоснимок с экрана ПК КПУ. Проведя
дополнительную проверку параметров и состояния контрольных устройств КУ 1 и КУ
2 ГРМ с помощью пункта меню «АнализВстрТест» и убедившись в корректном
прохождении теста обоих КУ, доложил сменному инженеру службы ЭРТОС
аэродрома Иркутск ВС ОЦ ОВД о том, что ГРМ-115 включен в работу.
26.03.14 в 00.01 сменный инженер ЭРТОС доложил РПА: «В работе глиссадный
маяк...» Общая продолжительность неработоспособного состояния ГРМ -115 составила
7 минут.
В 23.54.15 при появлении на рабочем месте «РПА/РБЗ» на панелях информации
СП-90 световой сигнализации «Авария» РПА обнаружил отказ ГРМ -115. Звуковой
сигнализации при этом не было, причина отсутствия этой сигнализации не
установлена. После этого была проведена внеочередная проверка работоспособности
звуковой и световой сигнализации на панелях информации на рабочих местах
«РПА/РБЗ» и СДП/ПДП, замечаний не было. 27.03.14 и 28.03.14 были проведены
многократные проверки звуковой и световой сигнализации на панелях информации на
рабочих местах «РПА/РБЗ» и СДП/ПДП, на БДУ СП-90 (рабочее место сменного
Отдел обеспечения безопасности полетов
ФГУП «Госкорпорация
по ОрВД»
Система управления безопасностью полетов при ОрВД
Анализ безопасности полетов при ОрВД
Стр. 15/37
в первом полугодии 2014г
инженера). Один раз звуковая сигнализация на панели индикации РПА отсутствовала,
в остальном без замечаний.
В Заключении комиссия указала, что причиной ухода ВС на второй круг явился
отказ наземного оборудования радиомаяка ГРМ-115. Отказ ГРМ-115 произошел из-за
сбоя его программного обеспечения вследстви е не стабильной работы процессора
468444.001. Вероятной причиной нестабильности работы вышеуказанного узла
явилось старение его элементов.
4. 01.04.2014г Нарушение интервалов продольного эшелонирования при ОВД ВС
Ан-26 46187 ВВС, выполнявшим полет по маршруту Домна - Украинка и следовавшим в
наборе до эшелона FL110, и ВС Ту-154 85554 ВВС, следовавшим на эшелоне FL100 во
встречном направлении на аэродром Домна, в зоне взлета и посадки аэродрома Чита.
В 03.06.08 экипаж ВС Ан-26 доложил о входе в зону ответственности диспетчера ДПК
Читинского Центра ОВД.
В 03.10.56 в зону ответственности ДПК над ПОД ВАГОЛ на эшелоне 120 вошло ВС
Ту-154 следовавшее на аэродром Домна. Диспетчер разрешил экипажу снижение на ДПРМ
аэродрома Чита (Кадала) до эшелона 100.
В этот период на управлении у диспетчера находились 2 ВС.
Свои действия по выдаче команд Ан-26 на набор и Ту-154 на снижение с пересечением
встречного занятого эшелона диспетчер объяснил уверенностью, что ВС разойдутся на
безопасном интервале.
В 03.12.36 экипаж Ту-154 доложил о занятии эшелона 100, диспетчер выдал команду
следовать на эшелоне 100 курсом на «дальний» Кадалы.
На индикаторе воздушной обстановки высота полета Ту-154 отображалась «FA100»,
что соответствовало эшелону перехода. Полет Ан-26 в наборе проходил в переходном слое, и
высота отображалась как «Са», пересчитанная с учетом аэродромного давления.
Комментарии: «Для ВС, находящихся в зоне взлета и посадки основного района
аэродрома на высотах ниже эшелона перехода, и по которым от бортового ответчика не
приходит признак аэродромного давления, система пересчитывает поступающую
барометрическую высоту с учетом аэродромного давления. В этом случае во второй строке
формуляра сопровождения отображается пересчитанное по аэродромному давлению
значение высоты полета и признак в виде символа «а». Руководство по эксплуатации «Топаз
ОВД».
Разница в отсчете при отображении высоты не позволила системе СПОС
сигнализировать диспетчеру по высоте до момента достижения Ан-26 эшелона перехода.
Диспетчер, определив негативное развитие ситуации, в 03.15.05 выдает
предупреждение Ан-26 о встречном Ту-154, следующим на эшелоне 100.
В 03.15.18 срабатывает система СПОС в режиме «КФ». В момент пересечения эшелона
100 продольный интервал между ВС Ан-26 и Ту-154 составил 13км, при боковом интервале
Отдел обеспечения безопасности полетов
ФГУП «Госкорпорация
по ОрВД»
Система управления безопасностью полетов при ОрВД
Анализ безопасности полетов при ОрВД
Стр. 16/37
в первом полугодии 2014г
5км. В дальнейшем система СПОС постоянно выдавала сигнал «КФ» до расхождения ВС по
дальности.
В 03.15.21 диспетчер выдает предупреждение Ту-154 о встречном Ан-24 следующем в
наборе эшелона 110.
Воздушные суда разошлись в 03.16.21 с разницей по высоте 600 футов, боковой
интервал составил 4км.
В заключении комиссия указала, что нарушение норм эшелонирования между ВС Ту154 и Ан-26 произошло по причине невыполнения диспетчером требований ФАП ОрВД в
части:
- обеспечения органом ОВД установленных интервалов эшелонирования;
- информирования экипажей воздушных судов о взаимном местоположении при
возможности возникновения конфликтной ситуации;
- принятия органом ОВД мер по сохранению установленных вертикальных норм
эшелонирования между воздушными судами при переменном профиле полета в случае
отсутствия продольного и/или бокового эшелонирования.
В качестве недостатков, выявленных при расследовании, комиссия указала
неудовлетворительную организацию работы смены руководителем полетов: нарушены
требования должностной инструкции РП в части организации и контроля за работой
персонала ОВД смены
5. 02.04.2014 Нарушение интервалов эшелонирования при ОВД ВС Б-788,
авиакомпании «Air lndia», выполнявшим рейс АИЦ 121 по маршруту Дели-Франкфуртна-Майне и следовавшим от ОПРС Юхнов на ПОД АСКИЛ на эшелоне 400, и ВС CL5T,
авиакомпании «Discovery», выполнявшим рейс МЦЦЦП по маршруту НиццаДомодедово и следовавшим во встречном направлении от ПОД АСКИЛ на ОПРС
Юхнов на эшелоне 410, произошедшее в РДЦ МЦ АУВД
В период с 14.15 до 14.30 диспетчерами ОВД сектора К1К2 было обслужено 16 ВС. До
и во время авиационного события одновременно на связи находилось 13 ВС. Переговоры
диспетчера РЛУ с экипажами ВС осуществлялись на английском языке.
Согласно СОК работы диспетчеров ОВД, старшего диспетчера РДЦ и РП РДЦ, в
период развития события указанные должностные лица смены работали согласно своих
технологий работы и должностных обязанностей, на посторонние дела не отвлекались.
Экипаж ВС Б-788 следовал через сектор К1К2 по ВТ В-102: от ОПРС Юхнов на ПОД
АСКИЛЮ на эшелоне 400. Экипаж ВС GL5T следовал через сектор К1К2 по ВТ В-102: от
ПОД АСКИЛна ОПРС Юхнов на эшелоне 410.
Комментарий: Полет указанных ВС выполнялся в слое RVSM.
В 14.17.36 экипаж ВС Б-788 вышел на связь к диспетчеру РЛУ и доложил о следовании
на эшелоне 400.
В 14.17.41 диспетчер РЛУ принял на управление экипаж ВС Б-788.
Отдел обеспечения безопасности полетов
ФГУП «Госкорпорация
по ОрВД»
Система управления безопасностью полетов при ОрВД
Анализ безопасности полетов при ОрВД
Стр. 17/37
в первом полугодии 2014г
В 14.17.54 экипаж ВС GL5T вышел на связь к диспетчеру РЛУ и доложил о следовании
на эшелоне 410.
В 14.18.03 диспетчер РЛУ принял на управление экипаж ВС GL5T. В 14.27.54
диспетчер ПК дал рекомендацию диспетчеру РЛУ: «... МПЦТТП снижаем 350».
В 14.28.07 диспетчер РЛУ дал указание экипажу ВС GL5T: «МЦП, снижайтесь
первоначально эшелон 350».
Экипаж ВС GL5T указание принял и приступил к снижению с вертикальной скоростью
около 2м/сек.
Комментарий: На момент времени 14.28.13, по данным наземных средств
объективного контроля, ВС следовали на встречных курсах, расстояние между ВС
составляло около 62км.
Диспетчер РЛУ показал, что следуя собственным расчетам на пересечение ВС
встречного занятого эшелона и рекомендациям диспетчера ПК, он дал указание экипажу ВС
GL5T снижаться до эшелона 350 без выдачи условий снижения и информации о встречном
движении.
Диспетчер ПК показал, что причиной срабатывания СПОС послужило затянувшееся
обсуждение ситуации и отсутствие выдачи своевременной команды экипажу ВС GL5T на
ускорение снижения, в результате чего рекомендации диспетчеру РЛУ им были выданы
некорректно.
Согласно требованиям Технологии работы диспетчер РЛУ обязан осуществлять
контроль местоположения ВС (о которых оповещен) относительно друг друга,
осуществлять регулирование интервалов между ВС в соответствии с требованиями ФП
ИВП, передавать экипажам необходимые указания, разрешения, рекомендации и
информацию об условиях выполнения полетов в целях обеспечения безопасности полетов ВС.
Согласно требованиям Технологии работы диспетчер ПК обязан осуществлять
сравнительное местоположение ВС (о которых оповещен) относительно друг друга,
осуществлять оценку интервалов между ВС на соответствие требованиям ФП ИВП и
оказывать содействие диспетчеру РЛУ в их регулировании, осуществлять контроль ведения
радиосвязи диспетчера РЛУ с экипажами, анализировать правильность переданных
диспетчером РЛУ указаний, разрешений, рекомендаций и информации.
Диспетчеры ОВД выше указанных требований Технологии работы не выполнили.
В 14.29.08 СПОС на АС УВД «Теркас» сработала в «мягком» режиме, и через 12
секунд, в «жестком» режиме.
Комментарий: На момент времени 14.29.17, по данным наземных средств
объективного контроля, ВС следовали на встречных курсах, ВС Б-788 на высоте около
12190м, ВС GL5T следовало на снижении на текущей высоте около 12340м, расстояние
между ВС составляло около 31км.
В 14.29.19 диспетчер РЛУ дал указание экипажу ВС GL5T: «МЦП, ускорьте снижение
до эшелона 350 через минуту, через 4 минуты, встречное движение 400, дистанция 30км».
Отдел обеспечения безопасности полетов
ФГУП «Госкорпорация
по ОрВД»
Система управления безопасностью полетов при ОрВД
Анализ безопасности полетов при ОрВД
Стр. 18/37
в первом полугодии 2014г
В 14.29.33 экипаж ВС GL5T ответил диспетчеру РЛУ: «Борт видим, снижаемся».
В 14.29.37 ВС GL5T пересекло в снижении эшелон 400 занятый встречным ВС Б-788 с
продольным интервалом около 21км.
В 14.30.07 срабатывание СПОС на АС УВД «Теркас» между ВС Б-788 и ВС GL5T
прекратилось.
В 14.30.19 ВС разошлись с разницей по высоте около 700м.
В последующем экипаж ВС GL5T занял эшелон 350 и продолжил полет на эшелоне
350.
Докладов о срабатывании БСПС от экипажей ВС не поступало. В дальнейшем полет
ВС проходил без особенностей.
В Заключении комиссия указала, что нарушение минимального интервала продольного
эшелонирования между ВС произошло по причине выполнения экипажем ВС GL5T
диспетчерского указания на снижение до эшелона 350, с пересечением эшелона 400 занятого
встречным ВС Б-788.
Авиационное событие стало возможным в результате нарушения диспетчерами ОВД
требований пунктов Технологии работы, в части того, что:
- диспетчер РЛУ обязан осуществлять контроль местоположения ВС (о которых
оповещен) относительно друг друга, осуществлять регулирование интервалов между ВС в
соответствии с требованиями ФП ИБП, передавать экипажам необходимые указания,
разрешения, рекомендации и информацию об условиях выполнения полетов в целях
обеспечения безопасности полетов ВС;
диспетчер ПК обязан осуществлять контроль местоположения ВС (о которых
оповещен) относительно друг друга, осуществлять оценку интервалов между ВС на
соответствие требованиям ФП ИВП и оказывать содействие диспетчеру РЛУ в их
регулировании, осуществлять контроль ведения радиосвязи диспетчера РЛУ с экипажами,
анализировать правильность переданных диспетчером РЛУ указаний, разрешений,
рекомендаций и информации.
6. 18.04.14г Нарушение интервалов вертикального эшелонирования при ОВД ВС
Б-735, выполнявшим рейс УТЛ 258 по маршруту Сургут-Домодедово и следовавшим от
ОПРС Ларионово на ОПРС Марьино на эшелоне 340, и ВС Б-738, выполнявшим рейс
ТСО 204 по маршруту Астана-Внуково и следовавшим от ОПРС Ларионово на ОПРС
Марьино на эшелоне 360, произошедшее в АДЦ МЦ АУВД.
В период с 03.00 до 03.25 диспетчерами сектора ОВД было обслужено 15 ВС. До и во
время авиационного события одновременно на связи находилось 10 ВС. Переговоры
диспетчера РЛУ с экипажами ВС осуществлялись на русском языке.
Согласно СОК работы диспетчеров ОВД, старшего диспетчера и РП в период развития
событии указанные должностные лица смены работали согласно своим технологиям работы и
должностным обязанностям, на посторонние дела не отвлекались.
Отдел обеспечения безопасности полетов
ФГУП «Госкорпорация
по ОрВД»
Система управления безопасностью полетов при ОрВД
Анализ безопасности полетов при ОрВД
Стр. 19/37
в первом полугодии 2014г
В 03.20.05 диспетчер РЛУ дал указание экипажу ВС Б-735 снижаться до эшелона 270,
которое экипаж ВС принял и подтвердил.
В 03.20.39 диспетчер РЛУ дал указание экипажу ВС Б-738 снижаться до эшелона 240 и
информацию о попутном ВС следующем сзади, ниже, которое экипаж ВС принял и
подтвердил.
Комментарий: Указание диспетчера РЛУ экипажу ВС Б-738 на снижение до эшелона
240 было ошибочным, так как оба ВС следовали в попутном направлении, без бокового
интервала на расстоянии около 5км друг от друга. Экипаж ВС Б-738 следовал со скоростью
около 720км/час, а экипаж ВС Б-735 следовал со скоростью около 790км/час.
Из объяснений диспетчеров ОВД сектора «М 7» следует, что воздушная обстановка
была сложная, происходило частое наложение формуляров от ВС друг на друга, что
осложняло контроль за снижением ВС.
Диспетчер РЛУ нарушил требования Технологии работы, в части обеспечения
соблюдения установленных интервалов продольного, вертикального и бокового
эшелонирования, предотвращая возможные конфликтные ситуации между воздушными
судами.
Диспетчер ПК нарушил требования Технологии работы, в части должного анализа
воздушной обстановки в секторе, информирования диспетчера РЛУ о возможной
конфликтной ситуации и выдаче рекомендаций по их предотвращению, а также в части
того, что при ошибочных действиях диспетчера РЛУ предпринимает необходимые действия
для нормализации обстановки, используя необходимое оборудование, осуществляя радиосвязь
и координируя свои действия с диспетчером РЛУ.
В 03.22.36 экипаж ВС Б-735 доложил диспетчеру РЛУ о занятии эшелона 270.
В 03.22.51 диспетчер РЛУ дал указание экипажу ВС Б-735 снижаться до эшелона 250,
которое экипаж ВС принял и подтвердил.
Комментарий: На момент времени 03.22.51, но данным наземных средств
объективного контроля, ВС следовали на попутных курсах в снижении, ВС Б-738 на текущей
высоте около 9330м, а ВС Б-735 на текущей высоте около 8260м, сзади от ВС Б-738 на
расстоянии около 2км.
Указание диспетчера РЛУ экипажу ВС Б-735 па снижение до эшелона 250 также
были ошибочным, так как оба ВС следовали в попутном направлении, без бокового интервала
на расстоянии около 2 км друг от друга. Экипаж ВС Б-738 следовал со скоростью около
800км/час, а экипаж ВС Б-735 следовал со скоростью около 710км/час.
Диспетчер ПК ошибку диспетчера РЛУ не выявил и не исправил, чем нарушил
требования технологии работы в части того, что он обязан немедленно взять на себя
функции диспетчера РЛУ, с целью предотвращения развития конфликтной ситуации между
ВС, если действия диспетчера РЛУ угрожают безопасности полетов.
В 03.24.42 на АС УВД «Теркас» сработала СПОС в «мягком» режиме, в 03.24.50
срабатывание СПОС прекратилось.
Отдел обеспечения безопасности полетов
ФГУП «Госкорпорация
по ОрВД»
Система управления безопасностью полетов при ОрВД
Анализ безопасности полетов при ОрВД
Стр. 20/37
в первом полугодии 2014г
В 03.25.20 экипаж ВС Б-735 доложил о занятии эшелона 250 (фактическая высота по
ответчику ВОРЛ составляла около 7500м).
В 03.25.22 диспетчер ПК обнаружил конфликтную ситуацию между ВС Б-735 и ВС Б738 и выдал рекомендацию диспетчеру РЛУ отвернуть экипаж ВС Б-735 вправо па 15
градусов.
В 03.25.22 экипаж ВС Б-738 доложил о подходе к эшелону 240 (фактическая высота по
ответчику ВОРЛ составляла 7770м).
В 03.25 26 диспетчер РЛУ дал указание экипажу ВС Б-738 сохранять эшелон 250. В
03.25.30 экипаж ВС Б-738 подтвердил диспетчеру РЛУ указание сохранять эшелон 250.
В 03.25.38 диспетчер РЛУ дал указание экипажу ВС Б-735 взять вправо 15 градусов и
снижаться до эшелона 240, которое экипаж ВС принял и подтвердил.
В 03.25.51 на АС УВД «Теркас» сработала СПОС в «мягком» режиме и через 8 секунд
в «жестком» режиме.
Комментарий: На момент времени 03.25.51 ВС следовали на попутных курсах, ВС Б738 на высоте около 7740м, а ВС Б-735 на высоте около 7590м, сзади от ВС Б-738 на
расстоянии около 4км. Экипаж ВС Б-738 следовал со скоростью около 710км/час, а экипаж
ВС Б-735 следовал со скоростью около 640км/час. Разница по высоте между ВС составила
около 150м и сохранялась без изменений до момента времени 03.26.11, после чего начала
увеличиваться.
В соответствии с ФАП ИВП РФ, минимальный интервал вертикального
эшелонирования при полётах воздушных судов по приборам должен составлять не менее
300м, то есть минимальный интервал по высоте между ВС составил половину
установленного минимального интервала вертикального эшелонирования.
В 03.25.57 диспетчер РЛУ дал указание экипажу ВС Б-735 увеличить скорость
снижения до эшелона 240, которое экипаж ВС принял и подтвердил.
В 03.26.16 воздушная обстановка нормализовалась и срабатывание СПОС
прекратилось.
Срабатываний TCAS на ВС Б-735 и ВС Б-738 не было.
В дальнейшем полет ВС проходил без особенностей.
В Заключении комиссия указала, что нарушение установленного минимального
интервала вертикального эшелонирования между ВС произошло по причине выдачи
ошибочных указаний диспетчером РЛУ экипажам обоих ВС на снижение до эшелона 250.
Авиационное событие произошло в сочетании следующих факторов:
- нарушение диспетчером РЛУ Технологии работы, в части обеспечения соблюдения
установленных интервалов продольного, вертикального и бокового эшелонирования,
осуществления должного анализа воздушной обстановки, контроля за полетом ВС по
имеющимся средствам и информирования экипажа ВС о воздушной обстановке;
Отдел обеспечения безопасности полетов
ФГУП «Госкорпорация
по ОрВД»
Система управления безопасностью полетов при ОрВД
Анализ безопасности полетов при ОрВД
Стр. 21/37
в первом полугодии 2014г
- нарушение диспетчером ПК Технологии работы, в части должного анализа воздушной
обстановки в секторе, информирования диспетчера РЛУ о возможной конфликтной ситуации
и выдаче рекомендаций по их предотвращению;
- нарушение диспетчером ПК Технологии работы в части того, что он обязан
немедленно взять на себя функции диспетчера РЛУ, с целью предотвращения развития
конфликтной ситуации между ВС, если действия диспетчера РЛУ угрожают безопасности
полетов.
7. 05.05.2014 Нарушение норм вертикального эшелонирования, при ОВД ВС Б737-800, per. VQ-BDP авиакомпании «Таймыр», выполнявшим рейс ТЫА924 по
маршруту Абакан - Норильск, и Б 777 per. GS - ТВС авиакомпании Британские
авиалинии BAW6, выполнявшим рейс BAW6 по маршруту Токио (Нарита) - Лондон
(Хитроу), произошедшее в Норильском РЦ ЕС ОрВД
По СОК определено, что все диспетчеры и РП после приема дежурства находились на
своих рабочих местах, от работы не отвлекались. РП в период, предшествующий событию,
производил технологические операции на рабочем месте РП (по его объяснению вносил в
ATIS новые значения коэффициента сцепления на аэродроме Алыкель, переданные ему по
телефону представителем главного оператора аэропорта).
Примечание: Смена работала без старшего диспетчера, в связи с нахождением его в
плановом отгуле для компенсации переработки рабочего времени.
В период, предшествовавший рассматриваемому событию, воздушная обстановка в
зоне ответственности диспетчера РЦ характеризовалась умеренным воздушным движением,
преимущественно с востока на запад по воздушной трассе. Под управлением диспетчера РЦ в
момент события находилось 5 ВС.
С юга по воздушной трассе Г490 с пересечением трассы А333 планировался вход на
эшелоне 360 рейса ТЫА924 с посадкой в Норильске (воздушные трассы А333 и Г490
пересекаются под углом 68 град.).
В 07.52.48 над ПОД ЛУГУН (рубеж приема-передачи ОВД между Красноярским и
Норильским РЦ) под управление диспетчера РЦ на эшелоне 340 вышел рейс BAW6 Б-777,
доложил о нахождении над ЛУГУНом и после запроса диспетчера о пролете ПОД ТАНАМ,
доложил расчетное время пролета ТАНАМ в 08.17. Диспетчер передал указание экипажу
ТАНАМ доложить (связь осуществлялась на английском языке).
В 07.54.43 на связь к диспетчеру РЦ вышел экипаж рейса ТЫА924, доложил: «эшелон
360, расчетное начала снижения». Диспетчер сообщил: «ИНДЕР подтверждаю, снижайтесь на
ОЛУРИ, эшелон 90». Расстояние до точки пересечения ВТ в момент пролёта ТЫА 924 ПОД
«ИНДЕР» было 27км у BAW6 и 30км у ТЫА924).
Экипаж подтвердил снижение до эшелона 90, сообщил запасной Красноярск, остаток
топлива на 4 часа 20 мин. Снижение экипаж начал в 07.55.20 с вертикальной скоростью около
8м/сек. (связь с ВС осуществлялась на русском языке).
Отдел обеспечения безопасности полетов
ФГУП «Госкорпорация
по ОрВД»
Система управления безопасностью полетов при ОрВД
Анализ безопасности полетов при ОрВД
Стр. 22/37
в первом полугодии 2014г
При разрешении снижения ВС до эшелона 90 диспетчер РЦ воздушную обстановку не
оценил, интервал в момент пересечения эшелона 340 занятого BAW6, следующего по
пересекающей ВТ А333, который должен быть не менее 25км, не рассчитал. Вертикальную
скорость снижения или предварительно, для оценки ситуации, свободный эшелон 350
экипажу рейса ТЫА924 диспетчер не задал, экипажи ВС о взаимном положении и движении
на пересекающихся курсах не информировал, контроль над динамикой изменения высоты
полета снижающегося ВС и взаимным положением ВС осуществлял некачественно, конфликт
между ВС обнаружил поздно.
Тем самым диспетчером не выполнены требования ФАП ОрВД: и Технологии работы.
Экипаж попросил диспетчера уточнить на АМСГ верхнюю границу облаков.
Уточнение погоды и взаимодействие по ГГС с абонентами потребовало отвлечения
диспетчера от контроля над снижением ВС и положением между ВС, следующими на
пересекающихся курсах. В это время, с 07.55.31, РП находился рядом с диспетчером РЦ, но
помощи диспетчеру не оказал.
В 07.55.49 на рабочем месте диспетчера РЦ сработала сигнализация ПКС. Разница по
высоте в этот момент была 420 метров.
В 07.56.00, осознав конфликтную ситуацию, диспетчер передает указание экипажу
рейса ТЫА924 задержаться на эшелоне 350 («ТЫА924, 350 пока»), о взаимном положении
конфликтующих ВС опять не сообщил. Экипаж указание диспетчера принял.
Решение диспетчера задержать ВС на эшелоне 350 было запоздалым, так как в этот
момент ВС уже пересекало эшелон 350, а в момент подтверждения экипажем указания
диспетчера находилось ниже на 30 метров с тенденцией на снижение. По объяснительной
записке КВС Б-737-800 указание диспетчера было получено, когда самолет пересекал высоту
около 34780 футов, в момент возвращения на эшелон 350 произошло однократное
срабатывание ТСAS в режиме ТА.
В 07.56.10 на рабочем месте диспетчера РЦ сработала сигнализация нарушения
интервала, цвет меток в формулярах сопровождения ВС ТЫА 924 и BAW6 на индикаторе
диспетчера изменился на красный. В момент срабатывания Б-767 находился на высоте
10570м, а BAW6 на высоте 10360м. Вертикальный минимальный интервал по высоте между
ВС составил 210м, расстояние между ВС 12100м.
Расшифровка записи параметрических данных самолета Б-767 подтверждает снижение
ВС до высоты 34745 футов, затем набор заданного диспетчером эшелона.
После возвращения ТЫА924 на эшелон 350 через 10 секунд срабатывание КС
прекратилось, ситуация нормализовалась.
О наличии контакта по ТСAS, слева на 10 часов и выше его полета на 700 футов с
тенденцией набора высоты сообщил и экипаж рейса BAW6.
В 07.56.40 ВС разошлись на пересекающихся курсах с разницей по высоте в 270
метров.
Отдел обеспечения безопасности полетов
ФГУП «Госкорпорация
по ОрВД»
Система управления безопасностью полетов при ОрВД
Анализ безопасности полетов при ОрВД
Стр. 23/37
в первом полугодии 2014г
Руководитель полетов в создавшейся ситуации помощь диспетчеру РЦ не оказал,
нарушение интервалов эшелонирования не предотвратил, тем самым не выполнил требования
должностной инструкции. По его объяснению, он не слышал разрешения диспетчера РЦ на
занятие экипажу эшелона 90, так как занимался ATIS и, находясь возле диспетчера, пока
вникал в ситуацию, ВС пересекло уже эшелон 350.
В Заключении комиссия указала, что при разрешении снижения экипажу рейса
ТЫА924, нарушены нормы вертикального эшелонирования (допущено уменьшение
установленного минимального интервала между ВС до 210м). Причиной нарушения норм
вертикального эшелонирования явилось: неудовлетворительная оценка воздушной
обстановки диспетчером РЦ и разрешение на снижение экипажу ТЫА924 с эшелона 360 до
эшелона 90 с пересечением эшелона 340 занятого рейсом BAW6 при отсутствии достаточных
интервалов.
8. 13.05.2014г. Нарушение интервалов эшелонирования при ОВД ВС А-320,
выполнявшим рейс КГЛ 9502 по маршруту Мугла –Домодедово, и ВС А-321,
выполнявшим рейс ДЛХ 1444 по маршруту Франкфурт-на-Майне – Домодедово,
произошедшее в АДЦ МЦ АУВД.
По СОК работы диспетчеров ОВД, старшего диспетчера и РП МАДЦ, в период
развития события указанные должностные лица смены работали согласно своим технологиям
работы и должностным обязанностям, на посторонние дела не отвлекались.
В период с 08.17 до 08.34 диспетчерами ОВД сектора «М 5» было обслужено 13 ВС, до
и во время авиационного события одновременно на связи находилось 6 ВС. В период с 08.15
до 08.34 диспетчерами ОВД сектора «М 6» было обслужено 8 ВС, до и во время авиационного
события одновременно на связи находилось 5 ВС. Переговоры диспетчеров РЛУ с экипажем
ВС А-320 осуществлялись на русском языке, а с экипажем ВС А-321 - на английском языке.
В период события в МУДР наблюдались очаги сильной грозовой деятельности и ВС
выполняли маневры по обходу гроз. ВС А-320 выполняло левую орбиту на эшелоне 150, а ВС
А-321, следовало с курсом около 170 градусов на эшелоне 170. ВС находились под
управлением диспетчеров УВД сектора «М 5».
В 08.28.36 диспетчер РЛУ сектора «М 5» дал указание экипажу ВС А-321 выполнить
разворот вправо на курс 130 градусов, которое экипаж ВС принял и подтвердил.
В 08.30.28 диспетчер РЛУ сектора «М 5» дал указание экипажу ВС А-320 выполнить
разворот влево на курс 160 градусов, которое экипаж ВС принял и подтвердил.
В 08.32.26 диспетчер РЛУ сектора «М 5» дал указание экипажу ВС А-321 снижаться до
эшелона 120 и перевел на связь с диспетчером РЛУ сектора «М 6». Экипаж ВС А-321 принял
и подтвердил диспетчерское указание.
Комментарий: Диспетчер РЛУ сектора «М 5» дал ошибочное указание экипажу ВС
А-321 снижаться до эшелона 120 с пересечением занятого ВС А-320 эшелона 150, без
предварительного согласования смещенного рубежа передачи ОВД, что в дальнейшем
привело к возникновению ПКС между ВС А-320 и ВС А-321.
Отдел обеспечения безопасности полетов
ФГУП «Госкорпорация
по ОрВД»
Система управления безопасностью полетов при ОрВД
Анализ безопасности полетов при ОрВД
Стр. 24/37
в первом полугодии 2014г
Из объяснений диспетчера РЛУ сектора «М 5» следует, что он на перенесенном рубеже
осуществил радиолокационную передачу управления диспетчеру РЛУ сектора «М 6».
Диспетчер ПК сектора «М 5» ошибку диспетчера РЛУ не установил и мер по недопущению
возможной конфликтной ситуации между ВС не принял. Из объяснений диспетчера ПК
сектора «М 5» следует, что он в этот момент времени занимался вопросом согласования
пролета воздушного пространства аэродрома Раменское ВС, обходящими грозы.
Диспетчер РЛУ сектора «М 6» осуществил радиолокационный прием управления ВС
А-321 и, в 08.32.53, дал указание экипажу ВС выполнить разворот на курс 050 градусов и
снижаться до эшелона 110.
Комментарий: Данное указание диспетчера РЛУ сектора «М 6» было ошибочным,
поскольку в момент его выдачи ВС А-320 и ВС А-321 следовали на пересекающихся курсах,
расстояние между ВС сокращалось.
Диспетчер ПК сектора «М 6» ошибку диспетчера РЛУ не установил и не принял мер по
недопущению развития возможной конфликтной ситуации между ВС.
В 08.32.59 диспетчер РЛУ сектора «М 5» дал указание экипажу ВС А-320 снижаться до
эшелона 140, которое экипаж ВС принял и подтвердил.
Комментарий: На момент времени 08.32.59, по данным наземных средств
объективного контроля, ВС следовали на пересекающихся курсах, расстояние между ВС
составляло около 20км.
В 08.34.06 диспетчер РЛУ сектора «М 6», обнаружив ПКС между ВС А-320 и ВС А321, дал указание экипажу ВС А-321 150 градусов с информацией о конфликтующем ВС.
В 08.34.14, диспетчер РЛУ сектора «М 5», обнаружив ПКС между ВС А-320 и ВС А321, дал указание экипажу ВС А-321 - выполнить разворот вправо на курс 030 градусов с
информацией о конфликтующем ВС.
В 08.34.32 сработала СПОС на АС УВД «Теркас» между ВС А-320 и ВС А-321.
Комментарий: На момент времени 08.34.32, по данным наземных средств
объективного контроля, ВС А-321 следовало с курсом около 060 градусов на высоте около
4390м, а ВС А-320 следовало с курсом около 180 градусов на высоте около 4270м, ВС
разошлись на расстоянии более 10км в горизонтальном полете с разницей по высоте около
120м.
В соответствии с ФАП ИВП при полётах воздушных судов по приборам, минимальный
интервал продольного эшелонирования между ВС, следующими по пересекающимся
маршрутам на одном эшелоне (высоте), а также при пересечении эшелона (высоты), занятого
другим ВС при диспетчерском обслуживании подхода и использовании автоматизированных
систем управления воздушным движением, устанавливается не менее 20км.
Учитывая то обстоятельство, что пересечения занятого эшелона ВС А-321 экипажем
ВС А-320 не было, минимальный интервал между ВС при расхождении составил более 10км,
срабатывания TCAS на ВС не было, ПКС не переросла в конфликтную ситуацию.
Отдел обеспечения безопасности полетов
ФГУП «Госкорпорация
по ОрВД»
Система управления безопасностью полетов при ОрВД
Анализ безопасности полетов при ОрВД
Стр. 25/37
в первом полугодии 2014г
Экипажи ВС выполнили указания диспетчеров УВД и, в 08.34.44, срабатывание СПОС
прекратилось и воздушная обстановка нормализовалась. В дальнейшем полет ВС проходил
без особенностей.
В заключении комиссия указала, что нарушение установленного минимального
интервала продольного эшелонирования между ВС произошло по причине выдачи
диспетчерами секторов «М 5» и «М 6» ошибочных указаний экипажу ВС А-321 о снижении
без должного анализа воздушной обстановки в зоне ответственности.
Авиационное событие произошло в сочетании следующих факторов:
- нарушение диспетчерами РЛУ и ПК сектора «М 5» требований Технологии работы в
части: отсутствия согласований при ОВД на смещенном рубеже передачи ОВД, передачи
ОВД не на установленном рубеже, передачи ОВД при наличии возможной ПКС;
- нарушение диспетчерами РЛУ и ПК сектора «М 6» требований Технологии работы в
части: осуществления ОВД за пределами закрепленного за органом ОВД воздушного
пространства,
- нарушение диспетчером ПК сектора «М 6» требований Технологии работы, в части
анализа воздушной обстановки в секторе, информирования диспетчера РЛУ о возможных
конфликтных ситуациях и выдачи рекомендаций по их предотвращению.
9. 18.05.2014г. Нарушение правил вертикального эшелонирования при ОВД ВС Б747, выполнявшим рейс KAL 509 по маршруту Сеул-Амстердам, следовавшим по
воздушной трассе А-815 на заявленном эшелоне FL 320, и ВС Ан-72 RF-31122,
принадлежность МЧС, выполнявшим рейс по маршруту Красноярск-Чита и
следовавшим по воздушной трассе А-91 на заявленном эшелоне FL310, произошедшее в
границах ответственности Восточно-Сибирского объединенного центра ОВД.
В момент события одновременно на связи у диспетчера РЦ-1 находилось 6 ВС, что не
превышает нормативную пропускную способность сектора. ВС Ан-72 RF -31122 не имело
допуска RVSM, об отсутствии допуска диспетчер был информирован.
Диспетчер определил разницу по времени пролета указанными ВС точки TUTEK в 3
минуты. Ошибка в прогнозировании воздушной обстановки не позволила акцентировать
внимание на обслуживание движения этих рейсов и выполнить требования Технологии
работы: «В целях обеспечения безопасности полетов, минимальный интервал вертикального
эшелонирования между воздушными судами, не допущенными к RVSM и воздушными
судами, допущенными к RVSM, при выполнении полетов в воздушном пространстве RVSM
составляет 600м (2000ft).
Рекомендация: Минимальный интервал вертикального эшелонирования 600м (2000
футов) применяется для воздушных судов, следующих в попутном направлении и для
воздушных судов, следующих по пересекающимся маршрутам (при углах пересечения от 45°
до 135° и от 225° до 315°)».
Старший диспетчер, находившийся у рабочего места диспетчера сектора РЦ-1, не
принял мер по исправлению ситуации.
Отдел обеспечения безопасности полетов
ФГУП «Госкорпорация
по ОрВД»
Система управления безопасностью полетов при ОрВД
Анализ безопасности полетов при ОрВД
Стр. 26/37
в первом полугодии 2014г
В 05:40:17 наземная система предупреждения опасных сближений зарегистрировала
потенциальную конфликтную ситуацию и показала соответствующую индикацию желтого
цвета. В этот момент расстояние между ВС составляло 31км.
В 05:40:46 была зарегистрирована стадия СПОС «НЭШ», когда фиксируется
нарушение предусмотренных норм эшелонирования между ВС.
В 05:40:59 была зарегистрирована стадия СПОС «КФ», когда фиксируется ситуация,
сближения ВС на дистанцию менее предусмотренных норм эшелонирования с вероятностью
столкновения более 50%.
Скоротечность события не позволила диспетчеру принять меры по исправлению
сложившейся ситуации и создать требуемый интервал.
В 05:41:35 ВС разошлись на удалении 13км с разницей по высоте 330м (1100 футов).
Докладов от экипажей о нарушениях правил эшелонирования и угрозе безопасности
полетов не поступало.
РПР после доклада диспетчера о срабатывании предупреждения СПОС было
составлено и отправлено первичное сообщение АЛД.
В Заключении комиссия указала, что причиной нарушения норм эшелонирования
явилась не выдача диспетчером команды на изменение эшелона полета из-за ошибочного
анализа воздушной обстановки (человеческий фактор).
Нарушение норм эшелонирования произошло по причине невыполнения диспетчером
требований ФАП ИВП РФ и Технологии работы диспетчеров, осуществляющих
непосредственное УВД, Иркутского РЦ ЕС ОрВД.
В качестве недостатков комиссия указала следующее:
- укомплектованность Иркутского РЦ диспетчерами ОВД составляет 96,2% (вакантны
4 единицы);
- недостаточный контроль со стороны старшего диспетчера за работой диспетчеров
закрепленного сектора;
- неудовлетворительная организация работы смены со стороны руководителя полетов в
части организации и контроля за работой персонала ОВД смены.
10. 20.05.2014г. Потеря радиосвязи с ВС А-330-300 VQ-BQZ, ОАО «Аэрофлот»,
выполнявшего рейс АФЛ 101 по маршруту: Нью-Йорк - Шереметьево, в районе
ответственности Санкт-Петербургского РЦ ЕС ОрВД
Руководитель полетов в момент развития события находился на регламентированном
отдыхе. Обязанности руководителя полетов исполнял старший диспетчер смены. На рабочем
месте диспетчера сектора «Юго-Запад совмещенный» (РЗР4) ОВД одним диспетчером
осуществлял старший диспетчер смены. На рабочем месте диспетчера сектора
«Петрозаводск» (Р5) ОВД одним диспетчером осуществлял исполняющий обязанности
старшего диспетчера смены. На рабочем месте диспетчера сектора «Юго-Восток» (Р2) ОВД
одним диспетчером осуществлял диспетчер РЦ.
Отдел обеспечения безопасности полетов
ФГУП «Госкорпорация
по ОрВД»
Система управления безопасностью полетов при ОрВД
Анализ безопасности полетов при ОрВД
Стр. 27/37
в первом полугодии 2014г
В 02.30 на связь к диспетчеру сектора «Юго-Запад совмещенный» (РЗР4) вышел
экипаж ВС рейса АФЛ 101, доложил о пролете ПОД «ИНЛОГ» (граница приема-передачи
ОВД между Санкт-Петербургским РЦ и АСС Тампере) на эшелоне FL330. До пролета VOR
SPB полет ВС проходил без особенностей.
В 02.45 диспетчер сектора «Юго-Запад совмещенный» выдал экипажу указание
работать с диспетчером сектора РЦ «Юго-Восток» (Р2): «Аэрофлот 101, работайте с
контролем 135,6». Экипаж ошибочно подтвердил прием указаний диспетчера: «133,6,
спасибо,101». Диспетчер ошибку экипажа не заметил и не исправил.
Примечание: Старший диспетчер смены, осуществляя ОВД на рабочем месте
диспетчера сектора «Юго-Запад совмещенный» (РЗР4) , одновременно выполнял
обязанности руководителя полетов.
Частота 133,6 МГц используется для ведения радиообмена «экипаж-диспетчер» в
секторе Р5 «Петрозаводск» Санкт-Петербургского РЦ ЕС ОрВД.
Для ведения радиообмена «экипаж-диспетчер» в секторе «Юго-Восток» (Р2)
используется частота 135,6 МГц.
Связь с экипажем велась на русском языке. Подтверждение экипажем частоты 133,6
МГц при прослушивании магнитофонной записи радиообмена «экипаж-диспетчер» на секторе
«Юго-Запад совмещенный» слышно ясно и отчетливо.
Согласно объяснительной записке диспетчера сектора «Юго-Запад совмещенный»
(РЗ<Р4), ошибочное повторение экипажем частоты 133,6МГц, вместо 135,6МГц он не
распознал: «слышал подтверждение 135,6».
В 02.45 экипаж рейса АФЛ 101 на частоте 133,6 МГц вышел на связь к диспетчеру
сектора «Петрозаводск» (Р5) Санкт-Петербургского РЦ, доложил о пролете «точки» на
эшелоне FL330 и расчетном времени ПОД «НУКОЛ» (граница приема-передачи ОВД между
Санкт-Петербургским РЦ и Московским РДЦ) Диспетчер, согласно своей объяснительной
записке: «не опознав ВС и не разобравшись в ситуации», выдал экипажу команду: «Понял,
доложите». Экипаж подтвердил прием команды: «доложим НУКОЛ», не сообщив позывной
ВС.
Примечание: Таким образом, ошибочно установив частоту 133,6 МГц, экипаж ВС
рейса АФЛ 101 оказался на связи у диспетчера сектора «Петрозаводск» (Р5) СПб РЦ.
Диспетчер сектора «Петрозаводск», несмотря на отсутствие у него какой-либо
информации о данном ВС, ошибку экипажа не исправил, попыток выяснения
местонахождения и опознавания вышедшего на связь экипажа ВС не предпринял.
В период времени с 02.46 до 03.07, после получения от диспетчера сектора «Юго-Запад
совмещенный» (РЗР4) подтверждения о передаче ВС к нему на управление, диспетчер сектора
«Юго-Восток» безуспешно пытался установить связь с экипажем рейса АФЛ 101 на своей
рабочей частоте, на аварийной частоте 121,5 МГц, через экипажи других ВС, находившихся
на управлении. Неоднократные вызовы экипажа АФЛ 101 на своей рабочей частоте так же
осуществлял диспетчер сектора «Юго-Запад совмещенный» (РЗР4). После безуспешных
Отдел обеспечения безопасности полетов
ФГУП «Госкорпорация
по ОрВД»
Система управления безопасностью полетов при ОрВД
Анализ безопасности полетов при ОрВД
Стр. 28/37
в первом полугодии 2014г
попыток по установлению связи был сделан вывод о двустороннем характере потери
радиосвязи с экипажем рейса АФЛ 101.
Информация о потере радиосвязи с данным ВС была доведена до диспетчера
Московского РДЦ. На индикаторах отображения радиолокационной информации было видно,
что ВС выполняло полет по установленному маршруту, эшелон полета не изменялся и код
ответчика ВРЛ 7600 не устанавливался.
Примечание: Диспетчер сектора «Петрозаводск» информацию о том, что экипаж
авиакомпании ОАО «Аэрофлот» выходил к нему на связь, до руководителя полетов,
старшего диспетчера смены и диспетчеров секторов «Юго-Восток» (Р2) и «Юго-Запад
совмещенный» (РЗР4) СПб РЦ не доводил, попыток вызовов ВС на своей частоте не
предпринимал и в разрешении сложившейся ситуации не участвовал. Необходимо отметить,
что рабочее место диспетчера этого сектора находился в другом помещении и слышать
переговоры диспетчеров секторов «Юго-Восток» и «Юго-Запад» он не мог.
В 02.48.30 РП после регламентированного перерыва зашел в диспетчерский зал для
уточнения обстановки. Старший диспетчер смены, находясь на рабочем месте диспетчера
«Юго-Запад совмещенный» (РЗР4), доложил о том, что особенностей нет. После чего РПР
снова покинул диспетчерский зал.
Примечание: Старший диспетчер смены осуществлял ОВД на рабочем месте
диспетчера «Юго-Запада совмещенный» (РЗР4) с 02.42 до 02.55, далее, после осуществления
подмены, принял дежурство на рабочем месте диспетчера ПК (процедурного контроля)
сектора «Юго-Восток»(Р2) в 03.04.
Руководитель полетов принял дежурство на рабочем месте РП в 02.57.
Получив информацию о сложившейся ситуации, РП в период времени с 02.57 до 03.06
доводил информацию о двухсторонней потере радиосвязи с экипажем рейса АФЛ 101 до
органов ПВО, Группы планирования и координирования ИБП СПб РЦ ЕС ОрВД, СПб ЗЦ ЕС
ОрВД, КЦПС, АМЦ «Пулково».
В 03.15 РП в адреса, согласно «Табелю сообщений о движении ВС в РФ» подано
стандартное сообщение о потере радиосвязи (ТЛГ РЦФ 200315 УЛЛЛЗРЗЬ).
Экипаж рейса АФЛ 101 самостоятельно установил радиосвязь с диспетчером
Московского РДЦ в 03.15 после выхода из района ответственности Санкт-Петербургского РЦ
в районе NDB (DB) в районе ответственности Московского РДЦ.
Согласно служебной записке КВС и пояснительной записке второго пилота рейса АФЛ
101, после установления связи с диспетчером СПб РЦ ЕС ОрВД на частоте 133,6 МГц, экипаж
приступил к предпосадочной подготовке. В соответствии с требованиями технологии работы
экипажа (SOP) второй пилот с целью прослушивания фактической информации о погоде в
аэропорту Шереметьево, а так же передачи необходимой информации на коммерческой
частоте «АФЛ-Контроль» на несколько минут перенастроил радиостанцию УКВ2 с аварийной
частоты 121,5 МГц. Затем частота 121,5 МГц была установлена вновь. На рубеже передачи
управления между СПб РЦ ЕС ОрВД и Московским РДЦ экипажем были предприняты
Отдел обеспечения безопасности полетов
ФГУП «Госкорпорация
по ОрВД»
Система управления безопасностью полетов при ОрВД
Анализ безопасности полетов при ОрВД
Стр. 29/37
в первом полугодии 2014г
неоднократные безуспешные попытки связи с Санкт-Петербургом на частоте 133,6 МГц.,
после чего экипаж самостоятельно перешел на связь с диспетчером «Москва-Контроль» на
частоте 127,5 МГц.
Примечание: Согласно требований нормы РПП ОАО «Аэрофлот» (РД-ГД-001)
экипаж обязан прослушивать эфир на частоте 121,5 МГц на протяжении всего полета.
При проведении анализа СОК вызовов диспетчера сектора «Петрозаводск» (Р5)
экипажем ВС АФЛ 101 не зафиксировано. В связи с тем, что приемники, предназначенные
для ведения радиосвязи «экипаж-диспетчер» на частоте 133,6МГц, расположены в районе
аэродрома «Петрозаводск» на значительном удалении от маршрута полета данного ВС
(согласно схемы дальности действия радиостанций, зона уверенного приема сигнала при
высоте полета ВС 10000м составляет порядка 350 км.), комиссия предполагает, что диспетчер
не мог слышать вызовы экипажа.
Согласно записи, внесенной КВС в задание на полет после выполнения рейса,
отмечена проблема с качеством связи по станции УКВ1 (невозможность производства
доклада о выходе из зоны СПб РЦ ЕС ОрВД). В результате проведенного техническим
персоналом тестирования указанной радиостанции, наличие каких-либо неисправностей не
подтвердилось.
Причинами отсутствия связи с ВС А-330 явилось сочетание нарушений, допущенных
экипажем ВС и диспетчерами секторов «Юго-Запад совмещенный» (РЗ<Р4) и «Петрозаводск»
(Р5) Санкт-Петербургского РЦ ЕС ОрВД. а именно:
- ошибка экипажа рейса АФЛ 101 при повторении частоты, переданной диспетчером и
не исправление данной ошибки диспетчером сектора «Юго-Запад совмещенный» СПб РЦ.
- нарушение «Руководства по производству полетов эксплуатанта часть А» (РД-ГД001) ОАО «Аэрофлот» в части не прослушивания частоты 121,5 МГц на протяжении всего
полета;
- нарушение Технологии работы диспетчером сектора «Петрозаводск» (Р5) в части
управления ВС за пределами границы своей зоны ответственности.
В Заключении комиссия указала, что причиной авиационного инцидента явилось
отсутствие радиосвязи с ВС в районе ответственности сектора «Юго-Восток» (Р2) СанктПетербургского РЦ ЕС ОрВД. Причиной отсутствия радиосвязи с ВС в районе
ответственности сектора «Юго-Восток» (Р2) Санкт-Петербургского РЦ ЕС ОрВД явилось
нарушение экипажем ВС рейса АФЛ 101 и персоналом ОВД Санкт-Петербургского РЦ ЕС
ОрВД требований нормативных документов в области ГА.
В качестве недостатков, выявленных при расследовании, комиссия отметила:
- экипаж ВС рейса АФЛ 101 не указал позывной ВС при ответе на команду диспетчера
сектора «Петрозаводск» (Р5), тем самым нарушил ФАП Радиосвязи в ВП РФ;
- старший диспетчер смены, осуществляя ОВД на рабочем месте диспетчера «ЮгоЗапад совмещенный», одновременно выполняя должностные обязанности руководителя
Отдел обеспечения безопасности полетов
ФГУП «Госкорпорация
по ОрВД»
Система управления безопасностью полетов при ОрВД
Анализ безопасности полетов при ОрВД
Стр. 30/37
в первом полугодии 2014г
полетов. Тем самым он прекратил выполнение Должностной инструкции РП в части
осуществления контроля за работой дежурной смены;
- старший диспетчер смены не исправил ошибку экипажа при повторении частоты
смежного диспетчерского пункта, тем самым нарушил ФАП Радиосвязи в ВП РФ;
- диспетчер сектора «Петрозаводск» осуществлял ОВД за пределами границы зоны
(района), установленной для своего диспетчерского пункта, тем самым нарушил Технологию
работы;
- диспетчер сектора «Петрозаводск» не выполнил опознавание ВС при приеме на
обслуживание, тем самым нарушил ФАП ОрВД;
диспетчер сектора «Петрозаводск» не осуществлял попыток выполнения системной
процедуры приема ВС на управление, тем самым нарушил «Технологию работы
- неудовлетворительная организация работы смены со стороны старшего диспетчера
смены, выполнявшего обязанности руководителя полетов, выразившаяся в осуществлении им
непосредственного ОВД на рабочем месте диспетчера сектора «Юго - Запад (совмещенный)»
при наличии достаточного количества персонала ОВД в смене.
11. 25.06.2014г Нарушение интервалов эшелонирования при ОВД ВС А-320,
авиакомпании «ЮТэйр», выполнявшего рейс УТА575 по маршруту Внуково –
Краснодар и следовавшего в горизонтальном полете на эшелоне 310, и ВС Б-734,
авиакомпании «Донавиа», выполнявшего рейс ДНЖ5301 по маршруту Ростов-на-Дону Шереметьево и набиравшего эшелон 320 произошедшее в зоне ответственности РДЦ
Ростовского ЗЦ ЕС ОрВД
На момент события на УВД в секторе находилось 11 ВС. События развивались
следующим образом.
В 08.58.45 на связь с ДРУ сектора Р-1/Р-4 в наборе до эшелона 240 вышел экипаж ВС
Б-734, выполнявшего рейс ДНЖ5301 по маршруту Ростов-на-Дону- Шереметьево,:
Э: Здравствуйте, Ростов Контроль, Донавиа 5301, курс 005, эшелон 180, занимаю 240.
ДРУ опознал ВС и дал команду экипажу набирать эшелон 320:
Д: Донавиа 5301, добрый день, контроль вторичный, набирайте эшелон 320
первоначально.
Э: 320-это подписанный сегодня, 5301, спасибо.
Д: Принял, Донавиа 5301.
В 08.59.25 над ПОД КАНОН на эшелоне 310 на связь с ДРУ вышел экипаж ВС А-320,
выполнявшего рейс УТА575 по маршруту Внуково – Краснодар. ДРУ опознал ВС и для
сокращения сеансов связи ввел режим «контроль вторичный»:
Э: Ростов Контроль, УТА575, добрый день, подходим к точке КАНОН, 310.
Д: УТА575, Ростов Контроль, добрый день, контроль вторичный.
Э: 575.
Отдел обеспечения безопасности полетов
ФГУП «Госкорпорация
по ОрВД»
Система управления безопасностью полетов при ОрВД
Анализ безопасности полетов при ОрВД
Стр. 31/37
в первом полугодии 2014г
В 09.02.09 ДРУ для создания бокового интервал с ВС ЦРЙ2 рейса РЛУ921,
следовавшего на эшелоне 310, дал команду экипажу рейса ДНЖ5301 отвернуть вправо на 5
градусов:
Д: Донавиа 5301, возьмите вправо пять градусов до команды.
Э: Вправо пять до команды, 5301.
Примечание: ДРУ в нарушение пунктов Технологии работы о целях векторения
экипажу не сообщил, не проинформировал его о воздушной обстановке и местоположении
конфликтующего ВС.
В 09.04.36 произошло срабатывание сигнализации «ПР» (прогноз ПКС, определенный
по анализу РЛИ) между ВС Б-734 рейса ДНЖ5301 и ВС А-320 рейса УТА575. ВС Б-734
подходило к эшелону 280, расстояние между ВС составляло 79 километров.
Примечание: В связи с тем, что в момент срабатывания сигнализации «ПР»
необходимый боковой интервал между конфликтующими ВС не обеспечивался, правильным
решением в данной ситуации было дать команду экипажу рейса ДНЖ5301 прекратить набор
на эшелоне 300.
Примечание: По данным СОК в связи с интенсивным воздушным движением ДПК
сектора Р-1/Р-4 в момент события был занят согласованием со смежными органами ОВД
условий входа/выхода ВС и оказать помощь ДРУ не мог.
В 09.06.05 ДРУ, наблюдая возникновение конфликтной ситуации между ВС Б-734
рейса ДНЖ5301, набиравшего эшелон 320, и ВС А-320 рейса УТА575, следовавшего на
встречном эшелоне 310, дал команду экипажу рейса ДНЖ5301 отвернуть вправо на 10, затем
на 20 градусов, а экипажу рейса УТА575 - вправо на 20 градусов, при этом повторно не
проинформировал экипажи о воздушной обстановке, их взаимном местоположении и в
нарушение Технологии при наличии потенциально конфликтной ситуации вертикальную
скорость набора или условия занятия заданного эшелона экипажу рейса ДНЖ5301 не задал:
Д: Донавиа 5301, возьмите вправо 10 градусов до команды.
Э: Вправо 10 до команды, 5301.
Д: Донавиа 5301, возьмите вправо 20 градусов до команды.
Э: Вправо 20 до команды, 5301.
Д: УТА575, возьмите вправо 20 градусов до команды.
Э: Вправо 20, УТА575.
В 09.06.50 произошло срабатывание сигнализации «КР» (нарушение интервалов
эшелонирования) между ВС Б-734 рейса ДНЖ5301 и ВС А-320 рейса УТА575. ВС Б-734
пересекало эшелон 310, расстояние между ВС составляло 22 километров, боковой интервал –
5,6 километров.
В 09.07.34 воздушные суда разошлись с разницей по высоте 1000 футов и боковым
интервалом 13 километров.
Докладов от экипажей о срабатывании TCAS не поступало. Дальнейший полет данных
воздушных судов проходил без особенностей.
Отдел обеспечения безопасности полетов
ФГУП «Госкорпорация
по ОрВД»
Система управления безопасностью полетов при ОрВД
Анализ безопасности полетов при ОрВД
Стр. 32/37
в первом полугодии 2014г
В заключении комиссия указала, что нарушение норм эшелонирования произошло
вследствие невыполнения диспетчером РУ требований Технологии работы, выразившимся в
неудовлетворительном анализе воздушной обстановки на наличие потенциальной
конфликтной ситуации при выдаче разрешения на пересечение эшелона занятого другим
воздушным судном.
Диспетчер РУ нарушил Технологию работы в части неудовлетворительного анализа
воздушной обстановки, не выдачи команды на установление вертикальной скорости набора
или условий занятия заданного эшелона, не информировании экипажей о воздушной
обстановке и взаимном местоположении конфликтующих воздушных судов.
П.2 Причины и обстоятельства событий,
при которых выявлены недостатки при ОрВД
1. 19.02.2014г. Прерванный взлет ВС АТР-72, ОАО «Авиакомпания «ЮТэйр»,
выполнявшего рейс УТА 187 по маршруту Москва (Внуково) - Бегишево, на аэродроме
Внуково
В 16.36.38 экипаж ВС рейс УТА 187 вышел на связь к диспетчеру ДПР и запросил
запуск двигателей, а также сообщил ему о приеме информации АТИС. В 16.44.19 диспетчер
ДПР разрешил запуск двигателей. В 16.45.50 экипаж запросил разрешение о выруливании на
предварительный старт. В 16.45.59 диспетчер ДПР разрешил экипажу ВС первоначально
выруливать до РД М4. Ограничения были связаны с прилетом литерного рейса на аэродром
Внуково.
Примечание: Организация обслуживания воздушного движения на аэродроме Внуково
в период прилета литерного рейса осуществляется в соответствии с «Инструкцией по
организации и обеспечению выполнения особо важных и специальных рейсов (полетов) ВС в
аэропорту Внуково (далее - Инструкция).
В 16.56.30 в районе 4-го разворота схемы захода на просадку на ВПП-2 МК-1930 на
связь к диспетчеру ПДП вышел экипаж ВС рейс РСД 511 (рейс литер «А»). Диспетчер ПДП
разрешил экипажу ВС заход на посадку. В 17.00.14 экипаж ВС доложил ДУВ СДП «Вышка» о
производстве посадки. ДУВ СДП «Вышка» дал указание экипажу ВС рейс РСД 511 о
маршруте освобождения ВПП и руления на перрон Внуково-2.
В 17.00.31 экипаж ВС рейс УТА 187 на предварительном старте на РД В2 вышел на
связь к ДУВ СДП «Вышка» и запросил разрешение на занятие исполнительного старта. В
17.00.36 ДУВ СДП «Вышка» запретил экипажу ВС занятие исполнительного старта и дал
команду ждать. В 17.00.39 экипаж ВС подтвердил прием указания ДУВ СДП «Вышка» ждать.
Примечание: Команда ДУВ СДП «Вышка» была связанна с обеспечением захода и
посадкой ВС рейс РСД 511 (рейс литер «А»).
Отдел обеспечения безопасности полетов
ФГУП «Госкорпорация
по ОрВД»
Система управления безопасностью полетов при ОрВД
Анализ безопасности полетов при ОрВД
Стр. 33/37
в первом полугодии 2014г
В 17.01.49 экипаж ВС рейс РСД 511 доложил ДУВ СДП «Вышка» об освобождении
ВПП на РД В8. ДУВ СДП «Вышка» перевел экипаж ВС рейс РСД 511 на связь к диспетчеру
ДПР.
В 17.02.00 ДУВ СДП «Вышка» разрешил экипажу ВС рейс УТА 187 занятие
исполнительного старта МК-1930, так как ВПП была свободна от других ВС. В 17.02.23
экипаж ВС запросил разрешение на взлет. В 17.02.25 ДУВ СДП «Вышка» разрешил взлет ВС.
В 17.02.29 экипаж ВС доложил ДУВ СДП «Вышка» о взлете. В это время ВС рейс РСД 511
следовало за машиной сопровождения по РД В8 и не прибыло на перрон Внуково-2. В
17.02.38 ДУВ СДП «Вышка», по указанию ответственного лица по обеспечению литерных
рейсов, дал указание экипажу ВС рейс УТА 187 прекратить взлет, по причине медленного
движения ВС рейс РСД 511 после освобождения ВПП от зоны РМС к перрону Внуково-2 по
РД В8.
Примечание: В соответствии с пунктом 4.4 Инструкции запрещается взлет и
посадка ВС с ИВПП-2 до заруливания на перрон Внуково-2 ВС, выполняющего литерный рейс.
Экипаж ВС рейс УТА 187 прекратил взлет, освободил ВПП и зарулил на перрон
отправлении Внуково-1.
В заключении комиссия указала, что причиной авиационного события связанного с
прерванным взлетом ВС АТР-72 на аэродроме Внуково, явилось:
- невыполнение ДУВ СДП «Вышка» требований Инструкции в части времени
отправления ВС с ВПП-2 только после заруливания литерного рейса на перрон Внуково-2.
Учитывая, что прерванный взлет ВС АТР-72, рейс УТА 187 не привел к конфликтной
ситуации, данное событие не рассматривать как авиационный инцидент.
2. 22.02.2014г. Срабатывание наземной СПОС при ОВД ВС А-320, ОАО
«Авиакомпании Сибирь», выполнявшим рейс СБИ1045 по маршруту Домодедово - Сочи
и приступившим к снижению с эшелона FL 350 до эшелона FL 210, и ВС ГЛФ4,
принадлежность Румыния, выполнявшим рейс МПБКИ по маршруту Внуково - Сочи и
приступившим к снижению с эшелона FL 410 до эшелона FL 210, в районе
ответственности РДЦ Ростовского ЗЦ ЕС ОрВД
На момент события на УВД в секторе К-1 находилось 4 ВС.
В 08.03.08 на связь с ДРУ сектора К-1 вышел экипаж ВС ГЛФ4, доложил о пролете
ПОД БАЛЕГ на эшелоне FL 410 и запросил снижение. ДРУ разрешил снижение
первоначально до эшелона FL 310:
Э: Rostov, доброе утро, MPBKI, 410, approaching Baleg.
Э: MPBKI, requesting descend ready.
Д: MKI, descend to FL 310 initially.
Э: Confirm for... MPBKI initially descend 310.
Д: Affirm, MKI.
Э: MKI, thank you.
Отдел обеспечения безопасности полетов
ФГУП «Госкорпорация
по ОрВД»
Система управления безопасностью полетов при ОрВД
Анализ безопасности полетов при ОрВД
Стр. 34/37
в первом полугодии 2014г
В 08.07.53 на связь с ДРУ сектора К-1 вышел экипаж ВС А-320. ДРУ опознал
воздушное судно и разрешил снижение до эшелона FL 210:
Э: Siberia 1045....
Д: Siberia 1045 descend to FL 210.
Э: Descending level 210, Siberia 1045.
В 08.09.24 экипаж ВС ГЛФ4 доложил о подходе к ПОД СМОЛЕНСКАЯ на эшелоне FL
310. ДРУ разрешил дальнейшее снижение до эшелона FL 210:
Э: MKI, is level 310, approaching Sierra Mike.
Д: MKI, descend to FL 210.
Э: Continue descend FL 210, MKI.
В 08.12.57 диспетчер ДПП Черноморского центра ОВД предложил Диспетчеру РЛУ
направить ВС рейса СБИ1045 прямо на ПОД КОГУЛ, а ВС рейса МПБКИ отвернуть влево на
ПОД МОБИТ для разведения при построении схемы захода на посадку на аэродроме Сочи.
В 08.13.12 диспетчер РЛУ по согласованию с диспетчером ДПП службы движения
Черноморского центра ОВД приступил к векторению воздушных судов рейса МПБКИ и рейса
СБИ1045:
Д: MKI, R/C.
Э: Go ahead, MKI.
Д: MKI, set heading Mobit for separation.
Э: Say again, MKI.
Д: MKI, proceed Mobit, Mike Oscar Bravo India Tango for separation.
Э: Copied, MKI.
Д: Siberia 1045, R/C.
Э: Go ahead, Siberia 1045.
Д: Siberia 1045, proceed direct Kogul.
Э: Proceeding direct Kogul, Siberia 1045.
Примечание: В нарушении Технологии работы диспетчер РЛУ при применении
метода векторения не проанализировал воздушную обстановку на наличие конфликтной
ситуации и в нарушении ФАП ОрВД, не задал экипажам воздушных судов конкретных курсов,
которые позволили бы им выдержать необходимую линию пути.
В дальнейшем экипаж ВС ГЛФ4 рейса МПБКИ повторно запрашивает у диспетчера
РЛУ точку окончания векторения. И только после повторного запроса диспетчер РЛУ задал
экипажу значение курса в градусах:
Э: MKI,just spell again the point.
Д: MKI, I spell Mike Oscar Bravo India Tango.
Э: Mike Oscar Bravo India Tango, MKI.
Д: MKI, heading 200.
Э: heading 200, MKI, спасибо.
Отдел обеспечения безопасности полетов
ФГУП «Госкорпорация
по ОрВД»
Система управления безопасностью полетов при ОрВД
Анализ безопасности полетов при ОрВД
Стр. 35/37
в первом полугодии 2014г
В 08.14.42 диспетчер РЛУ разрешил дальнейшее снижение экипажу ВС А-320 рейса
СБИ1045 до согласованного с диспетчером ДПП Черноморского центра ОВД эшелона FL 190
и на снижении перевёл экипаж на связь с диспетчером «Сочи-Подход»:
Д: Siberia 1045, continue descend to FL 190, contact Sochi approach 118,3.
Э: Descending level 190, 118,3, Siberia 1045, спасибо за управление.
Примечание: В нарушении Технологии работы диспетчер ПК за 5 минут до пролёта
рубежа передачи ОВД перед выходом ВС в район ответственности ДПП Сочи не передал
ДПП информацию о: номере и литере рейса; наименовании и времени пролета рубежа
передачи ОВД; эшелоне полёта; коде ВРЛ.
В 08.15.25 на рабочем месте сектора К-1 произошло срабатывание наземной СПОС
АКТС М-3 с признаком «КР» (индикация нарушения интервалов эшелонирования в
формуляре сопровождения).
В момент срабатывания наземной СПОС экипаж ВС А-320 пересекал высоту 21500
футов с вертикальной скоростью 1710 футов/мин и находился под управлением ДПП
Черноморского центра ОВД, экипаж ВС ГЛФ4 рейса МПБКИ выполнял в горизонтальный
полёт на эшелоне FL 210 и находился под управлением ДРУ сектора К-1. Расстояние между
ВС составляло 21км 700 метров.
В 08.15.55 индикация «КР» в формуляре сопровождения (нарушение интервалов
эшелонирования) погасла, при этом расстояние между воздушными судами рейса СБИ1045 и
рейса МПБКИ составило 18км 130 метров, разница по высоте - 600 футов.
Дальнейший полет проходил без особенностей.
В Заключение комиссия указала, что несмотря на то, что интервал продольного
эшелонирования в зоне ответственности диспетчера РЛУ сектора К-1 при полётах ВС по ППП
с использованием системы наблюдения ОВД между ВС, следующими по пресекающимся
маршрутам (при углах пересечения от 45° до 135° и от 225° до 315°) при пересечении
экипажем ВС А-320 210 эшелона, занятого экипажем ВС ГЛФ4, составил менее 25 км,
комиссия не считает данный случай нарушением норм продольного эшелонирования.
Воздушные суда А-320 и ГЛФ4 находились в разных зонах ответственности
(различные элементы структуры воздушного пространства) и применять к ним нормы
продольного, вертикального и бокового эшелонирования одновременно для районного
диспетчерского обслуживания и диспетчерского обслуживания подхода некорректно.
При этом комиссия оценивает работу диспетчера РЛУ и диспетчера ПК по ОВД
указанных ВС на «неудовлетворительно».
Срабатывание наземной СПОС АКТС М-3 произошло в результате заложенных в
АКТС-МЗ параметров расчета интервалов.
В качестве недостатков, выявленных при расследовании, комиссия указала на
следующее:
1.
Диспетчер РЛУ в нарушение Технологии работы при применении метода
векторения не проанализировал воздушную обстановку на наличие конфликтной ситуации, не
Отдел обеспечения безопасности полетов
ФГУП «Госкорпорация
по ОрВД»
Система управления безопасностью полетов при ОрВД
Анализ безопасности полетов при ОрВД
Стр. 36/37
в первом полугодии 2014г
информировал экипажи воздушных судов о взаимном местоположении ВС при
возникновении конфликтной ситуации.
2. Диспетчер РЛУ в нарушении ФАП ОрВД, при векторении не задал экипажам
воздушных судов конкретных курсов, которые позволили бы им выдержать необходимую
линию пути.
3. Диспетчер ПК в нарушении Технологии работы не позднее чем за 5 минут до
пролёта рубежа передачи ОВД перед выходом ВС в район ответственности не передал ДПП
Черноморского центра ОВД информацию о: номере и литере рейса; наименовании и времени
пролета рубежа передачи ОВД; эшелоне полёта; коде ВРЛ.
3. 17.03.2014г Выполнение ВС Цесна 208 RA67170, авиакомпании ООО «АК
«ПАНХ», рейса ШС 9128/ШС 9129 по маршруту Улан-Удэ-Иркутск Нижнеудинск Иркутск - Улан-Удэ без разрешения на использования воздушного пространства на
участке маршрута Нижнеудинск произошедшее в границах ответственности ВосточноСибирского объединенного центра ОВД
В 02.40 с аэродрома Нижнеудинск произвело взлет ВС Cessna-208B. Полет выполнялся
в воздушном пространства класса "С", по маршруту Нижнеудинск-Иркутск на FL 130. В
02.43.20 при получении информации о вылете рейса от диспетчера Нижнеудинского КДП
МВЛ, диспетчер Иркутского РЦ-4 не обнаружил данный рейс в плановой подсистеме КСА
ОВД «Топаз» и запросил наличие плана полета у диспетчера группы ПВД.
В 02.58.30 диспетчер группы ПВД доложил диспетчеру Иркутского РЦ-4 об
отсутствии плана полета в суточном плане на рейс ШС 9129 RA 67170, данная информация
была доведена до старшего диспетчера Иркутского РЦ и РПР.
Руководитель полетов Иркутского РЦ ЕС ОрВД (РПР) запросил наличие поданного
плана полета на рейс ШС 9129 RA 67170 у Новосибирского ЗЦ ЕС ОрВД, получив ответ об
отсутствии поданного плана полета, согласовал с ЗС ЕС ОрВД дальнейшее выполнение рейса
на аэродром Иркутск.
Старший диспетчер Иркутского РЦ ЕС ОрВД в период с 03.05.10 до 04.12.08 (до
момента посадки) выяснял причины выпуска воздушного судна с аэродрома Нижнеудинск
диспетчером Нижнеудинского КДП МВЛ.
В 03.59 (за 30 сек. до посадки ВС на аэродроме Иркутск) органами ПВО был объявлен
сигнал «Режим».
Сигнал «Режим» был доведен до экипажа ВС после выполнения посадки на аэродроме
Иркутск.
РПР была составлена и отправлена первичное сообщение АЛД согласно ТС-13.
На основании проведенного расследования комиссия установила, что выполнение
полета экипажем ВС рейса ШС 9129 RA 67170 осуществлялось без наличия плана полета и
разрешения на использование воздушного пространства Новосибирским ЗЦ ЕС ОрВД при
разрешительном порядке использования воздушного пространства, участка маршрута
Нижнеудинск-Иркутск, что является нарушением требований ФАП ИВП РФ.
Отдел обеспечения безопасности полетов
ФГУП «Госкорпорация
по ОрВД»
Система управления безопасностью полетов при ОрВД
Анализ безопасности полетов при ОрВД
Стр. 37/37
в первом полугодии 2014г
Основными причинами нарушения использования воздушного пространства явились:
1. Отсутствие контроля за прохождением плана полета на использование воздушного
пространства при выполнении рейса ШС 9129 RA 67170 начальником ПДС ООО «АК
«ПАНХ», нарушение требований статьи 9 ФАП «Организация планирования использования
воздушного пространства РФ» утвержденного приказом Минтранса России от 16.01.2012 №6.
2. Выдача диспетчерского разрешения на использование воздушного пространства
диспетчером Нижнеудинского КДП МВЛ без наличия разрешения на использование
воздушного пространства Новосибирского зонального центра ЕС ОрВД, что является
нарушением требований ФАП ИВП РФ.
4. 26.03.2014г Выполнение ВС Ан-24, RA46697, авиакомпании "Ангара", рейса ИК
78 по маршруту Бодайбо-Иркутск без разрешения на использования воздушного
пространства произошедшее в границах ответственности Восточно-Сибирского
объединенного центра ОВД.
В 04.50 с аэродрома Бодайбо произвел взлет ВС Ан-24. Полет выполнялся в
воздушном пространстве класса С без разрешения на ИВП по маршруту Бодайбо-Иркутск на
FL 180. В 04.50.05 при получении информации о вылете рейса ИК 78 RA 46697 от диспетчера
Бодайбинского КДП МВЛ, диспетчер Иркутского РЦ-5 не обнаружил данный рейс в плановой
подсистеме КСА ОВД «Топаз» и запросил наличие плана полета у диспетчера группы ПВД.
У диспетчера группы ПВД не было в текущем плане рейса ИК 78 RA 46697. В 04.58
старший диспетчер ОПВД запросил наличие рейса в суточном плане Новосибирского ЗЦ, на
что диспетчер ответил что, данный рейс на 26.03.14г отменен РД №260230 УННТЗДЗЬ
Руководитель полетов Иркутского РЦ ЕС ОрВД (РПР) согласовал с Новосибирским ЗЦ
ЕС ОрВД, дальнейшее выполнение рейса на аэродром Иркутск.
РПР была составлена и отправлена первичное сообщение АЛД согласно адресатов ТС13.
На основании проведенного расследования комиссия установила, что выполнение
полета ВС рейса ИК 78 RA 46697 осуществлялось без разрешения на использование
воздушного пространства Новосибирским ЗЦЕС ОрВД при разрешительном порядке
использования воздушного пространства, участка маршрута Бодайбо-Иркутск, что является
нарушением требований ФАП ИВП РФ
Основной причиной нарушения использования воздушного пространства явилась
выдача диспетчерского разрешения на вылет диспетчером Бодайбинского КДП MBЛ без
наличия разрешения на использование воздушного пространства Новосибирского зонального
центра ЕС ОрВД, что является нарушением требований ФАП ИВП РФ.
Отдел обеспечения безопасности полетов