close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

Состояние глоточной миндалины часто болеющих детей

код для вставкиСкачать
№ 3 – 2011
УДК 616.323-002.1-053.2:615.37
Пост. 24.02.2011
В.П. Быкова, Д.В. Калинин
СОСТОЯНИЕ ГЛОТОЧНОЙ МИНДАЛИНЫ
ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ ПОСЛЕ
МЕСТНОЙ ИММУНОМОДУЛИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ
ЛАБОРАТОРИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ ЛОР-ОРГАНОВ
ФГУ «НАУЧНО-КЛИНИЧЕСКИЙ ЦЕНТР ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ ФМБА РОССИИ»
Ключевые слова: иммуномодуляторы микробного
происхождения, аденоиды, иммуногистохимический анализ.
Как известно, инфекции верхних дыхательных путей в
форме ОРЗ, сопровождающиеся появлением аденоидов,
являются частыми заболеваниями детей младшего возраста [1, 2]. В подавляющем большинстве случаев они
вызываются вирусами (ОРВИ), протекают как самоограничивающиеся инфекции и не требуют антибиотиков. Однако вирусная инфекция зачастую осложняется бактериальной суперинфекцией, которая может вызвать острый
средний отит, синусит, бронхит и потребует назначения
адекватной антибактериальной терапии.
Хорошо известно также, что рецидивирующие респираторные инфекции свойственны детям с ограниченными возможностями полноценного иммунного реагирования, будь то возрастная незрелость иммунной системы, конституциональные или приобретенные дефекты
механизмов иммунного реагирования, объединенные в
общем понятии иммунодефицитных состояний. Важным
фактором для возникновения респираторных инфекций
является врожденный IgA дефицит, ослабляющий систему мукозального иммунитета [25]. Практически значимыми становятся вторичные иммунодефициты, развивающиеся вследствие нерационального, а порой и бесконтрольного использования антибиотиков. Неудивительно,
что иммунокорригирующая терапия стала неотъемлемой
частью комплексного лечения пациентов, в том числе детей, склонных к рецидивирующим местным инфекциям
ЛОР-органов [6, 7]. Эти дети составляют группу часто болеющих детей, и их лечение желательно проводить при
участии клинических иммунологов [4].
Фармацевтический рынок России предлагает широкий
спектр препаратов, обладающих плейотропным иммуномодулирующим действием. В современной медицинской литературе иммуномодуляторы определяются как
лекарственные препараты, которые в терапевтических
дозах восстанавливают нарушенные иммунологические
функции, переводя их на уровень здорового организма
[16, 20].
Иммуноактивные препараты классифицируются в
зависимости от биоисточника их выделения. Основные
группы иммуномодуляторов включают препараты тимического происхождения — пептидные комплексы, экстрагированные из вилочковой железы крупного рогатого
скота (Тактивин, Тималин, Тимостимулин, Тимопоэтин
Вилоден) или синтетические аналоги тимических гормонов (Иммунофан); костно-мозгового происхождения (Миелопид, Бивален, Серамил); микробного происхождения
(Рибомунил, Бронхомунал, Имудон, ИРС19, бронхо-ваксом, полусинтетический Ликопид); цитокиновые иммуномодуляторы (Бета-лейкин, Ронолейкин, Лейкоферон, Суперлимф); синтетические иммуномодуляторы (Полиоксидоний, Левамизол, Главит, Гепон, Глутаксим); индукторы
интерферона (Циклоферон, Неовир, Полудан, Амиксин);
нуклеиновые кислоты (Натрия нуклеинат) [9].
В контексте настоящего сообщения нас интересуют иммуномомодуляторы микробного происхождения
(ИМП), поскольку именно препараты данной группы наиболее часто используются в комплексном лечении часто
4
болеющих детей. Среди них ИРС19 и Имудон являются
особенно рекомендуемыми производителями и востребованными в детской оториноларингологии, педиатрической и стоматологической практике. По данным многочисленных клинических исследований, выполненных по
протоколу рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых многоцентровых испытаний, они являются эффективными и безопасными при лечении часто
болеющих детей. Более того, эти препараты назначаются
пациентам с сопутствующим хроническим аденоидитом
и тонзиллитом, особенно как терапия, предшествующая
хирургическому лечению патологии лимфаденоидного
глоточного кольца [5].
Препарат ИРС19 представляет собой поливалентный
антигенный комплекс, приготовленный на основе бактериальных лизатов в форме назального спрея. Составляющие его компоненты получены из 19 штаммов резидентной микрофлоры слизистых оболочек носа и носоглотки,
которые в определенных условиях могут стать патогенными агентами, вызывающими воспалительные заболевания носа и околоносовых придаточных пазух.
Препарат Имудон, приготовленный в форме таблеток
для рассасывания, включает лизаты 14 видов микроорганизмов, населяющих ротовую полость и глотку, которые могут вызывать воспалительные заболевания данной анатомической области. Среди них коринобактерия,
клебсиелла, дрожжи, представленные Candida albicans, и
4 вида лактобацилл.
Оба лекарства, как любые препараты вакцинного
типа, содержат в составе дополнительных компонентов
в качестве консерванта некоторое количество органической ртути (мертиолят натрия или тиомерсал), что является неблагоприятным фактором для назначения этих
препаратов по протоколу продолжительных курсов из-за
опасности накопления ртути в организме ребенка.
Исторически первым иммунобиостимулятором и прототипом современных ИМП была вакцина БЦЖ. Пирогенал и Продигиозан стали представителями первого поколения ИМП. Они обладают очень сильным пирогенным
действием и назначаются в настоящее время достаточно
редко и по строгим показаниям. Бактериальные лизаты
(Бронхомунал, ИРС19, Имудон, Бронхо-ваксом) и бактериальные рибосомы (Рибомунил) относятся ко второму
поколению ИМП. Наконец, полусинтетический аналог компонента бактериальной стенки — глюкозаминилмурамил
дипептид (Ликопид) принадлежит к третьему поколению
бактериальных иммуномодуляторов. Этот препарат был
разработан в Институте Биоорганической Химии имени
М.М. Шемякина и Ю.А. Овчинникова РАН РФ и доведен до
лекарственной формы объединенными усилиями российских и британских ученых и клиницистов в соответствии
с международными требованиями GCP (Good Clinical
Practis). В отличие от ИМП второго поколения, он не содержит бактериальной ДНК с частыми повторами CpG
мотива, так же как и консерванта типа мертиолята натрия.
Фармакологический эффект ИМП включает два типа
действия: специфическое вакцинирующее и неспецифическое иммуномодулирующее [9]. По данным клинической
иммунологии, основным таргетным объектом действия
ИМП являются фагоцитирующие клетки. При назначении
ИМП отмечается увеличение количества фагоцитов, повы-
№ 3 – 2011
шение фагоцитоза и внутриклеточного киллинга, повышение продукции провоспалительных цитокинов, необходимых для инициации гуморального и клеточного иммунитета, увеличение продукции антител и антиген-специфических Т-хелперов и Т-киллеров. Исследователи единодушно
разделяют сложившееся представление о том, что ИМП
стимулируют механизмы и структуры врожденного иммунитета, который в недалеком прошлом назывался «системой неспецифической защиты». Последняя, как известно, включает внешние барьеры против инфекции (кожа
и слизистые оболочки), фагоцитоз, осуществляемый клетками моноцитарно-макрофагальной системы (макрофаги,
нейтрофильные лейкоциты), альтернативное расщепление комплемента, гуморальные антимикробные пептиды
(С-реактитивные белки, интерфероны), клеточные антимикробные продукты (лизоцим, лактоферрин, интерфероны и др.), внеклеточный киллинг (естественные киллеры —
NK клетки) и, наконец, острую воспалительную реакцию
как совокупность и вершину взаимодействия защитных
факторов, направленную на уничтожение и элиминацию
патогена и подготовку процесса восстановления [10].
По современным представлениям, врожденная иммунная система является филогенетически древней
системой защиты организма и служит эволюционным
предшественником адаптивной (приобретенной) иммунной системы. Показано, что она играет более важную и
фундаментальную роль в защите организма, чем простое
сдерживание инфекции до момента, когда клетки адаптивного иммунитета получат возможность быть активированными антиген-представляющими клетками, осуществить иммунный ответ и стать готовыми участвовать
в эффекторных реакциях [24].
Согласно концепции, развиваемой Janeway Jr CA и
Medzitov R, встреча с патогеном, первичное распозна-
вание антигена и первый ответ на него являются прерогативой врожденной иммунной системы, которая
реализует все эти событийные моменты с помощью
особых конституциональных консервативных распознающих рецепторов, присутствующих на мембранах и
в цитоплазме различных клеток, а также в жидкостных
средах организма [24]. Эти рецепторы являются врожденными, их структура закодирована в геноме хозяина
и передается из поколения в поколение. Они возникли
в эволюции многоклеточных организмов под давлением
отбора в ходе противостояния одноклеточным организмам (бактериям, грибам, простейшим, а также вирусам),
которые, в свою очередь, развили и сохранили консервативные молекулярные структуры, обеспечивающие
микроорганизмам их патогенность и выживаемость. К
таким структурам относятся липополисахариды (ЛПС)
клеточных мембран большинства грамотрицательных
бактерий, липопротеины, пептидогликаны грамположительных бактерий, флагеллины (белки жгутиковых микроорганизмов), бактериальная и вирусная ДНК, РНК-х
вирусов. Данные молекулярные структуры закодированы в геноме возбудителя, они отсутствуют у хозяина и
поэтому всегда являются для макроорганизма носителями чужеродной генетической информации. Их назвали
pathogen-associated molecular patterns (PAMPs), что в
переводе звучит как «молекулярные образы патогенности» [10], или просто «паттерны патогенов». Именно они
служат лигандами для распознающих рецепторов врожденного иммунитета, которые стали именоваться паттерн-распознающими рецепторами (pattern-recognition
receptors — PRR) [27].
Основные группы PRR, известные к настоящему времени, представлены в таблице 1. Центральное место
среди них занимает семейство Толл-подобных рецептоТаблица 1
Распознающие рецепторы врожденного иммунитета у животных и человека. Цит. по К.А. Лебедеву, 2009*
Паттерн распознающие рецепторы
Лиганды
Функции
Мембранные
TLR1 — TLR11
Разнообразные PAMPs
Связывание PAMP и проведение
активационного сигнала
CD14 (также биологически активен в
растворимой форме)
ЛПС, липотейхоевая кислота,
пептидогликаны
Связывание PAMPs для оптимального
распознавания рецепторами TLR2 и TLR4
CD11/CD18 (b2 интегрин)
ЛПС
Связывание ЛПС и целых бактерий
L-селектин
ЛПС, липотейхоевая кислота
Связывание PAMPs
P-селектин
ЛПС
Та же функция
Рецепторы клеток-мусорщиков
ЛПС, липотейхоевая к-та, апоптозные
клетки
Связывание PAMPs, удаление
апоптзоных клеток
Маннозный рецептор
Компоненты клеточной стенки патогена
Активация фагоцитоза
Цитоплазматические
NOD-белки (нуклеотид-связывающий
домен олигомеризации)
Пептидогликаны
Регуляция проапоптотической активации
клетки
Растворимые
Коллектины (манноза-связывающие
лектины)
Маннозные и фруктозные остатки
бактериальных липопротеинов и
гликолипидов
Опсонизация патогенов в системе
активации комплемента
C3b-компонент комплемента
Белки и полисахариды клеточной стенки
патогенов
Триггерный альтернативный путь системы
активации комплемента
Липополисахарид-связывающий
протеин — LPB
ЛПС
Связывание с липополисахаридом
C-реактивный белок
Различные PAMPs
Опсонизация патогена
Сывороточный амилоид
То же самое
То же действие
Фибронектин
То же самое
То же действие
Фибрин
То же самое
То же действие
*
К.А.Лебедев, И.Д. Понякина «Иммунология образраспознающих рецепторов» URSS, 2009
5
№ 3 – 2011
ров (TLRs), с активацией которых связан основной сигнальный путь, создаваемый конформационными изменениями белковых молекул в результате ферментативного
каскада фосфорилирования-дефосфорилирования, управляемого энзимами (киназами), при участии адаптерных молекул. Конечным итогом этой временной сигнальной структуры является активация нуклеарного фактора
NF-kappa B, индуцирующего экспрессию таргетных генов,
кодирующих различные защитные и регуляторные пептиды [11]. С помощью TLRs клетки врожденной иммунной системы инициируют и контролируют адаптивный
иммунный ответ, управляя им посредством экспрессии
различных цитокинов, хемокинов и других регуляторных
молекул [21]. Таким образом, разнообразные PRR в совокупности представляют собой многокомпонентную,
многоуровневую и дублирующую активационную систему, отвечающую за уничтожение и элиминацию патогена
посредством, в первую очередь, фагоцитоза.
Этот краткий экскурс в молекулярную биологию распознающих рецепторов врожденного иммунитета помогает понять положительные клинические результаты по сдерживанию местных инфекций при назначении ИМП в ближайшие
сроки после их использования и прекращения приема. В самом деле, данные ИМП, по существу, представляют собой
сложный антигенный комплекс, включающий компоненты
клеточной стенки грампозитивных и грамнегативных возбудителей, то есть целый набор PAMPs, а также бактериальную ДНК с частыми повторами неметилированных CpG
мотивов. Это все лиганды для TLRs, и если таковые присутствуют на структурах слизистой оболочки дыхательных
путей и глотки, как это уже было показано для покровных
эпителиев [22, 23, 26], то положительный эффект лечения
данными иммуномодуляторами можно будет объяснить
биологической конгруэнтностью воздействующего и распознающего компонента. Природа PAMPs и способ терапевтической «доставки» (воздействие на слизистую оболочку
верхних дыхательных путей и ротоглотки, включая область
лимфаденоидного глоточного кольца) определяют быстрый
терапевтический эффект, сопровождающийся увеличением в слюне секреторных антител и лизоцима. Реактивные
изменения самих лимфоэпителиальных органов глотки,
которые первыми реагируют на местные аппликации ИМП,
остаются практически за пределами внимания клинических
иммунологов, хотя морфофункциональное состояние небных и глоточной миндалин у детей, склонных к местным
инфекциям верхних дыхательных путей и ротоглотки (так
называемые «часто болеющие дети»), после курсового лечения ИМП представляет особый интерес, прежде всего, в
практическом плане для дальнейшей коррекции вторичных
иммунодефицитных состояний.
Среди морфологически изученных гипертрофированных глоточных миндалин (аденоидов), оперативно удаленных у 94 часто болеющих детей в возрасте от 15 месяцев до 15 лет, 14 образцов аденоидов и ткань 6 небных
миндалин были получены от детей после курсового ле-
чения препаратами ИРС19, имудон, (с кратковременным
назначением ликопида, бронхомунала двум пациентам),
а также в ряде случаев — иммуномодуляторами растительного происхождения (ИОВ-малыш, эуфорбиум, туя).
80 наблюдений без иммунотропной терапии в анамнезе,
которые изучались в плане возрастной иммунореактивности и составили группу сравнения, были разделены
на 3 группы в соответствии с клиническими представлениями о становлении иммунной системы (24 ребенка
в возрасте 1—3 года — I группа, 23 ребенка 4—7 лет и
33 ребенка в возрасте 8—15 лет — II и III группы соответственно). Данные о возрастной иммунореактивности
глоточной миндалины в группах сравнения приводятся в
нашей предыдущей публикации [8].
Иммуногистохимическое (ИГХ) исследование выполнялось на серийных парафиновых срезах отобранных образцов (случайная выборка), не менее чем в 6 случаях из
каждой возрастной группы. Аденоиды и небные миндалины детей, получивших иммунотропную терапию, составили отдельную группу детей от 27 месяцев до 14 лет и были
исследованы иммуногистохимически — все без исключения. Всего было исследовано 35 глоточных и 6 небных
миндалин, в том числе 21 наблюдение группы сравнения.
Панель моно- и поликлональных антител включала
основные дифференцировочные маркеры (CD1a, CD3,
CD5, CD14, CD19, CD20, CD21, CD23, CD68, CD79a,
TdT), маркеры пролиферации и апоптоза (Ki67, p53), антиапоптотический маркер (bcl2), рецепторы врожденного
иммунитета (TLR2, TLR4, TLR9), ко-рецептор врожденного иммунитета (B7-1), панцитокератин (H.M. Weight,
клон 34E12). Для демаскировки антигенов в случае
необходимости использовали СВЧ-печь (буфер — по рекомендации производителей первичных антител). Для
визуализации реакций применяли готовые тест-системы
с универсальными вторичными антителами, меченными
хромогеном (3,3'-диаминобензидин и (или) перманентный красный). Позитивные результаты иммуногистохимической реакции учитывали при наличии двух негативных
контролей: на специфичность реакции и отсутствие активной эндогенной пероксидазы. Гистопрепараты оценивали и фотографировали на микроскопе Leica DM 5000.
Для определения площадей компонентов составляющих морфофункциональные компартменты глоточной
миндалины, использовали компьютерную программу анализа изображений ImageJ и приложения Leica Application
Suite 3,0 на гистопрепаратах при увеличении 50, отвечающих следующим характеристикам: 1) обязательно наличие всех составляющих криптолимфона; 2) оценивались
преимущественно поля с правильно ориентированными
фолликулами — верхним полюсом к эпителию лимфоэпителиального симбиоза (ЛЭС) и нижним — к сосудистой
зоне; 3) исключались фолликулы с прогрессивно трансформированными зародышевыми центрами (ПТЗЦ); 4)
оценке подвергали не менее 6, но не более 12 фолликулов для каждого случая, находили среднюю.
Рис. 1. CD3+ лимфоциты в лимфоцитарных стазах
аденоидов мальчика 2 лет 3 мес., леченного туей и ИРС19.
Иммунопероксидазный метод, DAB, гематоксилин, ув. 50
Рис. 2. Сосудистое русло и отток лимфоидных клеток
по лимфатическому руслу в аденоидах мальчика 2 лет 3
мес., леченного туей и ИРС19. Экспрессия молекулы CD34.
Иммунопероксидазный метод, DAB, гематоксилин, ув. 50
6
№ 3 – 2011
Подсчет экспрессирующих клеток производили в 10
репрезентативных полях зрения при увеличении 1000,
для каждого случая находили среднюю. Полученные
данные обрабатывали на программе STATISTICA 7.0
(Statsoft, Inc., США). Описательная статистика количественных признаков представлена медианами и квартилями. Для сравнения количественных показателей несвязанных групп производили анализ ANOVA. Гипотезы различия считали статистически значимыми при значении
уровня достоверности ниже 0,005 (p < 0,05).
Ниже излагаются результаты ретроспективной оценки
функционального состояния глоточной миндалины на основе морфологической картины и иммуногистохимического фенотипирования основных лимфоидных и нелимфоидных клеточных популяций в аденоидах часто болеющих
детей, которые получили курсовое лечение иммуномодуляторами и затем были прооперированы по поводу аденоидов III степени и тонзиллярной гипертрофии.
Уже при визуальной оценке операционного материала миндалины этой группы детей заметно отличались
объемностью, более плотной консистенцией и розовато-белым цветом поверхности разреза. При гистологическом исследовании привлекали внимание необычные
морфологические изменения, выходящие за рамки иммунореактивного состояния миндалины, характерного
для возрастных аналогов в группах сравнения. Наряду
с фолликулярной гиперплазией, которая, как известно,
является морфологическим проявлением гуморального
иммунного ответа, имело место заметное увеличение
площади диффузной лимфоидной ткани с наличием
причудливо очерченных очаговых скоплений лимфоцитов, которые оказались лимфоцитарными стазами в расширенных лимфатических сосудах по экспрессии CD34
молекул (рис. 1, 2). Другим необычным признаком было
появление аберрантных вторичных фолликулов, светлые
герминативные центры (GC) которых в этих условиях содержали малые лимфоциты мантийной зоны, разделяющие единое пространство GC на отдельные сегменты
(рис. 3). Гистоморфометрические данные относительно
площади функциональных компартментов в аденоидах
после иммунотропного лечения в сравнении с возрастными аналогами приведены на рис. 4.
ИГХ исследование выявило изменение экспрессии основных функциональных маркеров клетками врожденного
и адаптивного иммунитета. Прежде всего, отмечалась широко распространенная экспрессия TLR4, TLR2 и особенно
TLR9, а также CD14 молекул, указывающая на активацию
PRR системы. Изучаемые Толл-подобные рецепторы выявлялись на клетках покровного эпителия, как и в группах
сравнения [3, 14], эндотелиальных клетках микроциркуляторных сосудов, дендритных клетках GC, сегментоядерных
лейкоцитах и некоторых лимфоидных и моноцитарных элементах диффузной лимфоидной ткани (рис. 5). CD14 молекула экспрессировалась на макрофагах субэпителиальной
области и среди клеток покровного эпителия (рис. 6). В соответствии с этой активацией наблюдалась высокая экспрессия маркеров моноцитарно-макрофагальной системы
(CD68+, CD14+, CD21+ клетки) и ко-стимулирующей молекулы B7-1 (CD80) на B-клетках диффузной и фолликулярной лимфоидной ткани, что указывало на взаимодействие
клеток врожденного и адаптивного иммунитета (рис. 7) [13,
15]. Экспрессия этих маркеров имела место на фоне очень
высокой пролиферативной активности лимфоцитов как в
фолликулярных GC, так и парафолликулярной диффузной лимфоидной ткани, что документировалось молекулой
Ki67 — маркером клеточной пролиферации (рис. 8 а, б).
Подавляющее большинство лимфоцитов диффузной
лимфоидной ткани экспрессировали CD3+ и CD5+ молекулы, демонстрируя свою принадлежность к Т-клеточной
популяции. Среди них часто встречались В-клетки (CD20+/
CD19+), которые составляли 10—12% клеток среди CD3+/
CD5+ T лимфоцитов, составляющих лимфоцитарные стазы внутри отводящих лимфатических сосудов. При исполь-
Рис. 4. Результаты гистоморфометрии площади
фолликулов, парафолликулярной лимфоидной ткани,
зоны лимфоэпителиального симбиоза при лечении
иммуномодуляторами (4-я группа, суммарная)
в сравнении с возрастными аналогами (1—3-я группы)
Рис. 3. Аберрантные вторичные фолликулы с
малыми лимфоцитами в структуре аденоидов
девочки 3,5 лет, леченной Имудоном в течение
1 месяца. Гематоксилин-эозин, ув. 50
Рис. 5. Отток лимфоидных клеток, экспрессирующих
TLR4 по лимфатическому руслу в аденоидах
мальчика 2 лет 3 мес., леченного туей и ИРС19.
Иммунопероксидазный метод, DAB, гематоксилин, ув. 50
зовании двойного окрашивания в субэпителиальной зоне,
внутри и на поверхности покровного эпителия глоточной
миндалины, включая участки лимфоэпителиального симбиоза, выявлялись B1a B-клетки с фенотипом CD19+/
CD5+ (рис. 9), которым не требуется Т-клеточная помощь
в раннем иммунном ответе и которые могут участвовать в
реакциях врожденного иммунитета [19, 28].
Выявление лимфоцитов с «тимическим фенотипом»
(TdT+/CD1a+) явилось неожиданно частой находкой в
7
№ 3 – 2011
Рис. 6. Экспрессия молекулы CD14 в аденоидах мальчика
2 лет 3 мес., леченного ИРС19. Иммунопероксидазный
метод, DAB, гематоксилин, ув. 200
Рис. 7. Экспрессия молекулы B7-1 (CD80) в структурах
глоточной миндалины мальчика 6 лет (3 курса ИРС19).
Иммунопероксидазный метод, DAB, гематоксилин, ув. 200
аденоидах после иммунотропного лечения, что, по-видимому, отражает реаранжировку Т-клеточного рецептора
в условиях высокой антигенной нагрузки. TdT+ клетки
обнаруживались в лимфоидной ткани на границе с сосудистым слоем вблизи нижнего полюса вторичных фолликулов, иногда проникали в мантийную зону и не обнаруживались в пределах GC. Эта находка соответствует
распределению RAG+/TdT+ клеток в небных миндалинах
человека, известному из литературы [17]. Эти данные
указывают, что аденоиды, как и небные миндалины, являются дополнительным местом в иммунной системе
человека, где может происходить (вслед за тимусом и
костным мозгом) раннее онтогенетическое развитие
лимфоцитов с формированием распознающих рецепторов адаптивного иммунитета. Наблюдаемый феномен,
возможно, связан с более высокой и продолжительной
экспозицией лимфоэпителиальных органов глотки к антигенным стимулам в условияхместного иммунотропного
лечения ИМП.
Следующим важным наблюдением явилось то, что
активация клеток врожденного иммунитета и клеточного
звена адаптивного иммунитета (по состоянию клеток диффузной лимфоидной ткани) сочеталась с фолликулярной
гиперплазией, отражая активацию гуморальной составляющей адаптивного иммунитета. Увеличенные GC лимфоидных фолликулов, образованные центробластами и центроцитами, состояли в основном из CD20+/CD19+/CD79+
клеток (B-зависимая зона), в меньшей степени — из CD3+/
CD5+ Т клеток и CD21+ дендритных клеток. Во многих
вторичных фолликулах имела место интернализация GC
малыми лимфоцитами мантийной зоны, что нарушало их
правильную структуру, привнося элемент аберрантности.
Интересно, что вместе с интернализацией GC лимфоцитами мантийной зоны, а в большинстве фолликулов и без
нее, внутри герминативных центров заметно увеличивалось количество клеток, экспрессирующих молекулу bcl-2
(рис. 10 а, б). Известно, что протеин bcl-2 является основным антиапоптотическим фактором, который определяет
невосприимчивость клетки к сигналам апоптоза и, следовательно, обеспечивает ее выживание.
Современные знания о развитии и дифференцировке
B-клеток в GC указывают на ключевую роль апоптоза в
б
а
8
Рис. 8:
а) высокий уровень пролиферации по Ki67 (девочка 3,5 года, ИРС19 в течение
1 месяца). Иммунопероксидазный метод, DAB, гематоксилин, ув. 50;
б) результаты морфометрии количества Ki67+ клеток
в парафолликулярной ткани аденоидов в выделенных возрастных
группах (1.1, 2.1, 3.1), в сравнении с возрастными аналогами
при лечении иммуномодуляторами (1.2, 2.2, 3.2 группы).
№ 3 – 2011
белок впервые был выделен у пациента с этой формой
лимфомы).
Таким образом, структура гипертрофированных глоточной и небных миндалин часто болеющих детей после
лечения иммуномодуляторами микробного и растительного происхождения отражает чрезвычайное функциональное напряжение клеток врожденного и адаптивного
иммунитета. Это проявляется высокой пролиферативной
активностью лимфоцитов диффузной и фолликулярной
лимфоидной ткани (Ki67+ клетки), высокой продукцией
постмитотических эффекторных T- и B-клеток, которые
мигрируют в эпителий, а также высокой экспрессией маркеров моноцитарно-макрофагальной системы (CD68+
CD14+, CD21+ клетки) и ко-стимулирующей молекулы
B7-1 (CD80), что отражает клеточные взаимодействия
врожденной и адаптивной иммунной системы.
Лимфоцитарные стазы в отводящих лимфатических
сосудах и интраэпителиальные лимфоциты в зонах лимфоэпителиального симбиоза отражают два основных потока эффекторных T- и B-клеток в аденоидах: доставку
активированных клеток в другие «рабочие места» через
лимфо- и гемоциркуляцию и создание иммунного барьера в эпителии для эффекторных функций клеток врожденного и адаптивного иммунитета.
Аберрантные GC с повышенным количеством клеток,
экспрессирующих антиапоптотический протеин bcl-2 в условиях высокой перманентной нагрузки PAMPs и активации
TLRs, указывают на возможную дисрегуляцию позитивной
и негативной селекции через апоптоз и возможное выживание аутореактивных клонов. Не исключено, что наблюдающийся феномен может стать предпосылкой развития
аутоиммунного или лимфопролиферативного заболевания.
Персистенция иммунореактивности, свойственной
детям младщего возраста в виде наличия B-1a B-клеток
с фенотипом CD19+/CD5+ и клеток с «тимическим фенотипом» (TdT+/CD1a+ лимфоциты), кажется еще одним
реальным источником развития аутоиммунных заболеваний [10, 18, 19, 29].
Рис. 9. Экспрессия молекул CD5 (DAB) и CD19 (PR) клетками
содержимого лакун аденоидов девочки 3,5 лет, леченной
ИРС19 в течение 1 месяца. Иммунопероксидазный метод,
двойное окрашивание DAB и PR, гематоксилин, ув. 1000
клональной селекции B-лимфоцитов нужной специфичности и аффинности. B-клетки с низкой аффинностью,
также как и аутореактивные клетки, закономерно возникающие в ходе клональной пролиферации, элиминрируются путем апоптоза в ходе позитивной и негативной селекции. Клетки, экспрессирующие bcl-2, предназначены
для выживания. Для GC это означает нарушение молекулярных механизмов, которые регулируют особо важные
этапы в B-клеточном онтогенезе. Подобная дисрегуляция
нормального развития B-клеток в GC может способствовать выживанию аутореактивных клонов или созданию
предпосылок для развития B-клеточной лимфомы. Поскольку белок bcl-2 первоначально считался протоонкогеном, его преобразование в онкоген рассматривалось как
начальный этап неопластической трансформации клетки.
Не без оснований высокая bcl-2 экспрессия B-клетками
герминативных центров является диагностическим маркером при дифференциальном диагнозе фолликулярной
B-клеточной лимфомы. (Кстати, само название bcl-2 произошло от первых букв B-cell lymphoma, так как данный
б
а
Рис. 10:
а) экспрессия молекулы bcl-2 в аденоидах мальчика 6 лет (3 курса
ИРС19). Иммунопероксидазный метод, DAB, гематоксилин, ув. 50;
б) результаты морфометрии количества bcl-2+ и CD3+ клеток
в герминативных центрах фолликулов аденоидов в выделенных
возрастных группах (1.1, 2.1, 3.1), в сравнении с возрастными
аналогами при лечении иммуномодуляторами (1.2, 2.2, 3.2 группы)
9
№ 3 – 2011
Результаты проведенного исследования должны
привлечь внимание к более осторожному назначению
иммуномодуляторов микробного происхождения как вакцинных препаратов, используемых в длительных курсах,
особенно у часто болеющих детей. Данное исследование не имеет целью дискредитировать положительный
опыт клинической иммунологии в лечении детей, склонных к рецидивирующим инфекциям, но ставит вопрос о
возможной связи между участившимися вакцинациями
и ростом аутоиммунных заболеваний в высокоразвитых
странах, где вакцинация проводится в массовом порядке под контролем государственных органов. Возможно,
следует внести поправки в клинические протоколы курсового назначения ИМП и пересмотреть рекомендации к
пролонгированным повторным курсам.
Не следует забывать, что герминативные центры вторичных лимфоидных органов создают динамическое микроокружение, где развивающиеся B-клетки подвергаются
повторным циклам мутаций и селекции [12]. Любое нарушение регуляции тонких молекулярных механизмов чревато
такими серьезными последствиями, как выживание аутореактивных клонов или неопластическая трансформация.
Список литературы
1. Амирова П.Ю. Изучение иммуноморфологических и клинических особенностей аденоидных вегетаций и небных миндалин
у часто болеющих детей: автореф. дис. … канд. мед. наук. — М.,
2006. — 21 с.
2. Быкова В.П., Бруевич О.А., Паюшина О.В. Аденоиды и
аденоидиты в физиологии и патологии детского возраста. // Арх.
пат. — 2007. — № 4. — С. 50—56.
3. Быкова В.П., Калинин Д.В. Иммунный барьер слизистых оболочек в современном прочтении. // Рос. ринология. —
2009. — № 1. — С. 40—43.
4. Гаращенко Т.И. Лимфоидно-глоточное кольцо в инфекции и иммунном ответе у детей. // Дет. инф. — 2006. — № 1. —
С. 65—67.
5. Гаращенко Т.И. Топические бактериальные лизаты в профилактике и лечении хронических аденоидитов у детей. // Рос.
оторинолар. — 2007. — № 5. — С. 156—163.
6. Гаращенко Т.И., Богомильский М.Р., Шишмарева Е.В. Новые подходы к лечению обострений хронического тонзиллита у
детей. // Дет. инф. — 2004. — № 1. — С. 24—27.
7. Дибиров З.З. Оценка эффективности иммуномодулирующей терапии при хроническом аденоидите у детей. // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. — 1992. — № 1. — С. 9—14.
8. Калинин Д.В., Быкова В.П. Гистоархитектоника глоточной
миндалины в возрастном аспекте. Морфометрическое и иммуногистохимическое исследование. // Арх. пат. — 2011. — № 1. —
С. 14—19.
9. Хаитов Р.М., Пинегин Б.В. Иммуномодуляторы: механизм
действия и клиническое применение. // Иммунология. — 2003. —
№ 4. — С. 196—203.
10. Ярилин А.А. Иммунология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. —
752 с., ил.
11. Akira S., Takeda K. Toll-like receptor signaling. // Nature reviews. Immunol. — 2004. — Vol. 4. — P. 499—511.
12. Allen C.D., Okada T., Cyster J.G. Germinal-center organization and cellular dynamics. // Immunity. — 2007. — Vol. 27. —
P. 190—202.
13. Both extracellular immunoglobin-like domains of CD80 contain residues critical for binding T cell surface receptors CTLA-4 and
CD28 / R.J. Peach [at al.]. // J. Biol. Chem. — 1995. — Vol. — 270,
№ 36. — P. 21181—21187.
14. Bykova V.P. Morphofunctional characteristics of the immunoregulatory compartment in human palatine and pharyngeal tonsils
in the aspect of the innate immunity. // Folia otorhinolar. atPathol.
Resp. — 2009. — Vol. 15. — № 4. — P. 15—23.
15. Chang T.T., Kuchroo V.K., Sharpe A.H. Role of the B7-CD28/
CTLA-4 pathway in autoimmune disease // Curr. Dir. Autoimmun. —
2002. — № 5. — P. 113—130.
16. Effects of a bacterial extract on local immunity of the lung in
patients with chronic bronchitis / B. Emmerich [et al.]. // Lung. —
1990. — № 168. — P. 726—731.
17. Expression of the recombination-activating genes in extrafollicular lymphocytes but no apparent reinduction in germinal center
reactions in human tonsils / N. Meru [et al.]. // Blood. — 2002. —
Vol. 99. — P. 531—537.
10
18. Follicular B helper T cells in antibody responses and autoimmunity / C.G. Vinuesa [et al.]. // Nature reviews Immunology. —
2005. — Vol. 5. — P. 853—865.
19. Hardy R. R. B-1 B cell development. // J. Immunol. — 2006. —
Vol. 177. — P. 2749—2754.
20. Influence of OM-85 BV on different humoral and cellular immune defense mechanisms of the respiratory tract / B. Emmerich [et
al.]. // Respiration. — 1992. — Vol. 59, № 3. — P. 19—23.
21. Iwasaki A., Medzhitov R. Toll-like receptors control of the
adaprive immune responses. // Ann. Rev. Immunol. — 2002. —
Vol. 20. — P. 197—216.
22. Kalinin D.V. Recognition receptors of innate immunity in adenoids. // Folia otorhinolar. at Pathol. Resp. — 2009. — Vol. 15,
№ 4. — P. 24—25.
23. Lange M.J., Lasiter J.C., Misfeldt M.L. Toll-like receptors in
tonsillar epithelial cells. // Int. J. Pediatric Otorhinolar. — 2009. —
Vol. 4. — P. 613—621.
24. Medzhitov R., Janeway C. A. Jr. Advances in Immunology: Innate immunity. // The New England Journal of Medicine. — 2000. —
Vol. 343. — P. 338—344.
25. Mucosal immunology of the upper airways an overview /
P. Brandtzaeg [et al.]. // Ann. NY Acad. Sci. — 1997. — Vol. 830. —
P. 1—18.
26. No Longer an Innocent Bystander: Epithelial Toll-Like Receptor Signaling in the Development of Mucosal Inflammation / S. Gribar
[et al.]. // Mol. Med. — 2008. — Vol. 14. — P. 645—659.
27. Pasare C., Medzhitov R. Toll-like receptors: linking innate and
adaptive immunity // Adv. Exp. Med. Biol. — 2005. — Vol. 560. —
P. 11—18.
28. Single cell analysis of adenoid CD5+ B cells and their protective contributions to nasopharyngeal immunity / M. Arita [et al.]. //
Laryngoscope. — 2003. — Vol. 113. — P. 484—491.
29. Viau M., Zouali M. B-lymphocytes, innate immunity, and autoimmunity. // Clinical Immunology. — 2005. — Vol. 114. — P. 17—26.
E-mail: [email protected], [email protected]
Resume
V.P. Bykova, D.V. Kalinin
IMMUNOMORPHOLOGY
OF THE PHARYNGEAL
TONSIL IN INFECTION-PRONE
CHILDREN AFTER TOPIC
IMMUNOACTIVE TREATMENT.
Key words: immunomodulators of microbial origin, adenoids, immunohistochemistry.
Structure of hypertrophied pharyngeal tonsils (adenoids)
in the infection-prone children treated with immunomodulators of microbial origin (IRS 19 and Imudon) reflects exceeding functional tension of the cells both of innate and adaptive
immunity. It is visualized by high proliferative activity of lymphocytes both in diffuse and follicular lymphoid tissue (Ki67+
cells), high production of postmitotic effector T and B cells
which migrate in epithelium as well as high expression of the
monocyte-macrophage system markers (CD68+, CD14+,
CD21+ cells) and co-expression molecule B7-1 (CD80) suggesting interaction between innate and adaptive immunity.
Lymphocyte stasis in baffling lymphatics and intraepithelial
lymphocytes in zone of lymphoepithelial symbiosis reflects
two main streams of effector B and T cells in adenoids: activated cells delivering in other sites through lymph- and hemocirculation and creation of immune barrier in epithelium
for effector functions both of innate and adaptive immunity.
Aberrant germinal centers with increased number of cells
expressing antiapoptotic protein bcl-2 in condition of high
specific antigenic load with PAMPs and TLRs activation indicate on possible deregulation of the positive and negative
selection through apoptosis and possible autoreactive cells
survival. This observation seems to be a prerequisite for development of autoimmune and lymphoproliferative diseases.
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа