;docx

Тысячи деталей
непрерывного
медицинского образования
5
Братство науки
14
и процессоров — эволюция
роботов в медицине
ВЕСТНИК
СЕНТЯБРЬ
2014 г.
РОССИЙСКОГО
ОБЩЕСТВА УРОЛОГОВ
2
№
Учредитель – Общероссийская общественная
организация «Российское общество урологов»
Место встречи – столица Поволжья
Л
юди жили на
месте современного Саратова с древнейших времен.
Свидетельство тому археологический памятник бронзового века –
Алексеевское городище. Здесь
находились русские поселения времен Золотой орды, а место в те годы
называлось Диким полем. После
походов русских войск на Казанское
ханство в 1552 г. и на Астраханское
ханство в 1556 г. русское царство
получило обширные территории
Поволжья, на которых было решено
строить новые города-крепости.
Так возник город Саратов. В течение последующих нескольких сотен
лет город рос, креп и мужал, становясь столицей Поволжья. Здесь
по указу Петра I была сооружена
Царицынская сторожевая линия,
здесь последний успех сопровождал
Емельяна Пугачева. Здесь в начале ХХ века обычным земским врачом работал Валентин Феликсович
Войно-Ясенецкий, знаменитый
хирург, впоследствии архиепи-
скоп Крымский и Симферопольский
Лука. В селе Романовка сохранилось здание земской больницы,
где он трудился. История Саратова
богата событиями, великими людьми, внесшими неоценимый вклад в
развитие России. Эти имена известны всему миру – государственный
деятель Петр Столыпин (первым
предложивший создать в России
Министерство здравоохранения),
начдив Красной армии Василий
Чапаев, народные артисты Олег
Табаков и Олег Янковский и многие другие.
Не осталась в стороне и медицина: на всю Россию в медицинских кругах известны имена хирурга и первого
ректора Саратовского ГМУ В.И. Разумовского, выдающегося хирурга С.И. Спасокукотского, лауреата
Ленинской и Государственной премий
академика А.Н. Бакулева, профессора, чл.-корр. РАН, ректора Первого
МГМУ П.В. Глыбочко.
Саратов является городом
с развитой медико-санитарной
наукой. Самым крупным из таких
учреждений является всемирно
известный Российский научноисследовательский противочумный
институт «Микроб». В связи с эпидемией лихорадки Эбола и на основании
официального запроса от Республики
Гвинея в адрес Правительства РФ
Роспотребнадзор подготовил к
отправке в столицу этой страны
Конакри мобильный комплекс специализированной противоэпидемической бригады, сформированной в
этом институте. Она оснащена современным оборудованием для диагностики лихорадки Эбола и других
опасных инфекционных заболеваний.
НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии, входящий
в состав СГМУ, был создан всего 9
лет назад, но уже превратился в один
из авторитетных научных и лечебных
центров России. Руководимый профессором Д.А. Морозовым институт включает 7 подразделений. Пять
отделов, занимающихся фундаментальными проблемами медицины
(клинической фармакологии и патофизиологии, лучевой диагностики,
морфологический отдел, ЦНИЛ,
научно-образовательный центр),
базируются на кафедрах СГМУ. Два
лечебных отдела (детской урологии и
андрологии; реконструктивной уронефрологии и трансплантации почки)
находятся на базе Клинической больницы им. С.Р. Миротворцева. Второй
из этих отделов является основным в
составе НИИ. Он занимает 5-этажный
корпус, оборудованный в соответствии с европейскими стандартами.
Клиника на 110 коек оснащена современным оборудованием и включает
в себя три многопрофильных урологических отделения, отделение
реконструктивной уронефрологии
и трансплантации почки, с кабинетом гемодиализа и эфферентных
методов лечения, а также лечебнодиагностическое отделение.
Руководство Российского
общества урологов выражает огромную благодарность всем руководителям урологических структур
и урологам лечебных учреждений
Саратовской области, сотрудникам
кафедры урологии СГМУ за неоценимую помощь в организации XIV
конгресса Российского общества
урологов «Интеграция в урологии».
2
ВЕСТНИК
№2
СЕНТЯБРЬ 2014 г.
ВЕСТНИК РОССИЙСКОГО ОБЩЕСТВА УРОЛОГОВ
№
РОССИЙСКОГО
ОБЩЕСТВА УРОЛОГОВ
2
Главный редактор
Лоран Олег Борисович, член-корр. РАН,
д.м.н., профессор, заведующий кафед­
рой урологии и хирургической андрологии
РМАПО
Заместитель главного редактора
Газимиев Магомед Алхазурович, д.м.н.,
профессор кафедры урологии Первого
МГМУ им.И.М. Сеченова, исполнительный
директор Российского общества урологов
Шеф-редактор
Шадеркина Виктория Анатольевна,
уролог, онкоуролог ФГБУ «НИИ урологии»
Минздрава России
Редакционный совет
проф. Аль-Шукри С.Х. (Санкт-Петербург)
проф. Блюмберг Б.И. (Саратов)
проф. Братчиков О.И. (Курск)
проф. Велиев Е.И. (Москва)
проф. Гудков А.В. (Томск)
проф. Данилов В.В. (Владивосток)
проф. Журавлев В.Н. (Екатеринбург)
проф. Коган М.И. (Ростов-на-Дону)
проф. Комяков Б.К. (Санкт-Петербург)
проф. Крупин В.Н. (Нижний Новгород)
проф. Кульчавеня Е.В. (Новосибирск)
проф. Медведев В.Л. (Краснодар)
проф. Павлов В.Н. (Уфа)
проф. Пушкарь Д.Ю. (Москва)
проф. Ситдыкова М.Э. (Казань)
Редакция газеты «Вестник
Российского общества урологов»
Адрес: 117420 Москва,
ул. Профсоюзная, д. 57, под. 3.
Телефон: (495) 786-25-75 (доб. 189)
E-mail: [email protected]
Заведующая редакцией
Елена Полякова
Отдел дизайна и верстки
Александр Ларин, Марина Лындина,
Юлия Дорошина, Денис Петухов,
Марина Полякова
Отдел полиграфии
Наталья Надворская, Дмитрий Тужиков
Учредитель
Общероссийская общественная организация «Российское общество урологов»
Издатель:
ООО «Бионика Медиа»
Председатель Совета директоров
Ирина Красивская
Генеральный директор
Алексей Дроздов
Заместитель генерального директора
по медицинским изданиям
Анна Власова
Размещение рекламы:
Директор по рекламе Дина Корепанова
Руководитель департамента по рекламе
в медицинской прессе Ольга Крекшина
Ведущий менеджер по работе с клиентами
Наталия Дивлекеева
Телефон: (495) 786-25-57 (доб. 131)
E-mail: [email protected]
Подписка и распространение
Телефон: (495) 332-02-63
E-mail: [email protected]
Периодичность: 4 номера в год
Газета зарегистрирована Федеральной
службой по надзору в сфере связи,
информационных технологий и массовых
коммуникаций (Роскомнадзор)
Регистрационный номер
ПИ № ФС 77–54177 от 17.05.2013 г.
Газета набрана и сверстана
в ООО «Бионика Медиа»,
отпечатана в ООО «Борус-Пресс».
300041, г. Тула, ул. Сойфера, д. 6.
Тираж 5000 экз.
Номер подписан 02 сентября 2014 г. в 10:00.
Полное или частичное воспроизведение редакционных материалов, опубликованных в газете
«Вестник Российского общества урологов», запрещается, за исключением случаев письменного
согласия редакции.
Уважаемые коллеги, друзья!
Второй номер газеты Российского общества урологов выходит накануне очередного XIV конгресса РОУ, который состоится в Саратове — городе, славном
научными школами, культурными традициями и необыкновенным гостеприимством.
Лейтмотив XIV конгресса — «интеграция в урологии». Интеграция, по определению, — это процесс сближения и связи наук, происходящий наряду с процессами их дифференциации. Иными словами, применительно к медицине,
это сотрудничество врачей различных специальностей. Как никогда актуально
сегодня звучат слова Гиппократа о том, что «врач не должен стыдиться, если,
столкнувшись с неизвестными проявлениями болезни, ему приходится спрашивать совета у других врачей».
На «стыке» специальностей рождаются новые идеи, а обмен информацией
открывает путь к совершенствованию в избранной профессии.
Прав был Николай Нилович Бурденко, считавший, что «нет узких специальностей, а есть узкие специалисты».
Междисциплинарные проблемы, которые предстоит обсудить на пленарных
и секционных заседаниях, несомненно, послужат дальнейшему укреплению и
развитию коллегиальных взаимоотношений в многоликом врачебном мире.
Что же касается настоящего номера газеты, редколлегия надеется, что вы, уважаемые коллеги, найдете в нем интересную и полезную информацию о происходящих в урологическом мире событиях, узнаете мнения известных специалистов по некоторым дискуссионным вопросам медицинской науки и образования.
Формат проведения конгресса дает возможность его участникам получить информацию о новых технологиях в лечении
урологических заболеваний и достижениях отечественной и зарубежной урологии, что называется, «из первых рук».
Редколлегия желает делегатам и гостям XIV конгресса Российского общества урологов плодотворной работы.
С наилучшими пожеланиями,
Главный редактор «Вестник РОУ»
член-корреспондент РАН, профессор О.Б. Лоран
Разработано и доступно для бесплатного
скачивания приложение
Российского общества урологов
для смартфонов, телефонов и планшетов.
СЕНТЯБРЬ 2014 г.
№2
ВЕСТНИК РОССИЙСКОГО ОБЩЕСТВА УРОЛОГОВ
ТЕМА НОМЕРА
3
ИНТЕГРАЦИЯ В УРОЛОГИИ –
МОДНЫЙ ТЕРМИН ИЛИ НОВЫЙ
ВЗГЛЯД НА УРОЛОГИЮ?
Аляев Ю.Г.,
профессор, д.м.н., председатель РОУ
Газимиев М.А.,
профессор, д.м.н., исполнительный
директор РОУ
На заключительном заседании президиума XIII
конгресса РОУ 8 ноября 2013 г. тема «Интеграция
в урологии» была признана наиболее актуальной
на современном этапе развития урологии. Емкое
понятие «интеграция» подразумевает множество
проблем организационного плана, взаимодействия
урологических сообществ между собой как на
федеральном, так и региональном уровнях,
официальные контакты с аппаратом МЗ РФ, особенно
участие в вопросах сертификации, аккредитации
и аттестации урологов нашей страны, проведение
межрегиональных научно-практических конференций.
П
онятие интеграции
используется во
многих ситуациях,
когда возникает
необходимость в
совместных действиях. Значение слова
«интеграция» происходит из дословного перевода inegri (пополнение), т.е.
все, что «пополняет», интегрируется,
в последнее время подлежит оценке с
научной, лечебной и образовательной
точки зрения. Глобальные проблемы
интеграции науки, диагностического
и лечебного процесса, образования
подробно изложены в докладе ведущих
ученых нашей медицинской специальности чл.-корр. РАН П. В. Глыбочко,
проф. А. А. Свистунова и проф. В. Н.
Николенко. Доклад будет озвучен на
XIV конгрессе РОУ. Взаимосвязь этих
трех направлений очевидна, она постоянно совершенствуется, обеспечивая
динамичное развитие нашей специальности благодаря взаимодействию со
смежными дисциплинами и их достижениями.
Динамику этого процесса можно
проследить на примере одной из базовых дисциплин – анатомии.
Новый взгляд на базовые
дисциплины
Значение анатомии так велико и многогранно во всех медицинских специальностях, что редко кто
задумывается о происходящих в этой
дисциплине изменениях, повлекших
за собой колоссальные достижения
в разных специальностях и конкретно в каждой из них. Глубокий смысл
заложен в словах Николая Ивановича
Пирогова: «Самой высшей для меня
наградой я почел бы убеждение, что
анатомия не составляет, как многие
думают, одну только азбуку медицины,
которую можно без вреда позабыть,
когда мы научимся кое-как читать по
складам, но что изучение ее также
необходимо для науки, как и для тех,
которым доверена жизнь и здоровье
других». Гениальный топографический атлас распилов, произведенных в
трех измерениях через замороженное
человеческое тело, во многом превосходил эпоху современных методов
медицинской визуализации на основе современных данных и приближения теоретического курса анатомии
к запросам практической медицины.
Очевидна роль анатомии для рентгенологии, компьютерной томографии,
МРТ, ультразвуковых и других лучевых
изображений. Стремительно развиваются информационные 3D-технологии,
с помощью которых «добывается» ценнейшая информация, позволяющая не
только и не столько ставить диагноз,
сколько определять вид лечения (оперативный, консервативный), характер
его (органосохраняющий, корригирующий и органоуносящий), планировать
технические детали операции, виртуально «репетировать» осуществление
ее в разных вариантах.
Важно не только прогнозировать, но и затем реально осуществить
эти вмешательства с учетом смоделированных моментов, интраоперационных и послеоперационных осложнений, определяющих исход лечения.
Благодаря этим технологиям в
последние годы анатомия почки приобрела характер «персонифицированности», стало возможным получать
изображение не только вне-, но и
внутрипочечных структур конкретного
больного, артериального и венозного
русла, чашечно-лоханочной системы,
изучить взаимоотношение кровеносных и мочевых путей в 3-мерной реконструкции, что может содействовать
безышемической резекции почки, как
при открытых лапароскопических операциях, так и при роботизированных.
Внедрение понятия «анатомия
почки», «внутренняя топографическая
анатомия», «компьютерное моделирование патологического процесса»,
«виртуальные операции» можно по
праву считать «пополнением» нашей
на «напечатанной» почке при роботизированной резекции. Вероятно, можно
считать эту методику «пополняющей
урологию перспективой». Достижения
3D-технологий находят все большее
внедрение в практику лечебных учреждений, результаты исследований
достижимы для анализа при наличии
соединения с Интернетом на персональном компьютере, ноутбуке или
смартфоне. Узконаправленные клинические модули со специальными клиническими программами используют
в Интернете для получения информации в электронном виде. В частности,
изданная к XIV конгрессу РОУ книга
«3D-технологии при операциях на почке
– от виртуальной хирургии к реальной» в
каждом экземпляре имеет активационный код, дающий доступ к электронной
версии в Интернете. Мы, как авторы
этой книги, считаем, что она также является «пополнением» урологии.
Объединение всех
специальностей
Стремление объединить, «интегрировать» самые значимые инновации, пополняющие нашу дисциплину,
показало трудность исполнения такой
задачи. Понятна и очевидна взаимосвязь трех основных составляющих –
науки, практики и образования. Данные,
полученные из базовых исследований,
чрезвычайно значимы для практики
и необходимы для оценки достигнутых результатов лечения. Врачебная
практика нередко требует объединения диагностических и лечебных усилий специалистов разного профиля
– урологов, радиологов, гинекологов,
Стремительно развивается
НАУКА, стремительно развивается
УРОЛОГИЯ. Современный УРОЛОГ –
это не только ВРАЧ, это УЧЕНЫЙ,
владеющий новейшими научными
достижениями (П.В. Глыбочко)
дисциплины с большой практической
значимостью и вероятной перспективой 3D-принтинга почки. Первый опыт,
созданный и реально ощутимый на
основании виртуальных изображений
почки с интраренальной опухолью,
был представлен на конгрессе EAU в
Стокгольме в 2014 г. японским ученым
V. Shiga и соавторами. Показана значимость целенаправленных манипуляций
эндокринологов, химиотерапевтов
и т.д. Громадное количество «точек
сопротивления» между специалистами разного профиля обуславливает
необходимость междисциплинарной
направленности урологии. Эта проблема очень весома, ей посвящены различные печатные издания, в числе которых
заметное место занимает руководство
для врачей «Интегративная урология»
4 ТЕМА НОМЕРА
№2
СЕНТЯБРЬ 2014 г.
ВЕСТНИК РОССИЙСКОГО ОБЩЕСТВА УРОЛОГОВ
под ред. П. В. Глыбочко и Ю. Г. Аляева, монография главного ученого
секретаря РОУ Д. Ю. Пушкаря и Г. Р.
Касяна «Функциональная урология и
уродинамика», также изданная в 2014 г.
«Роботассистированная радикальная
простатэктомия».
Интеграция научных
достижений – в практику
Значительные изменения наступили в техническом осуществлении
различных оперативных пособий.
Малоинвазивные операции находят
широкое использование при применении лапаро- и ретроперитонеоскопических доступов, чрескожных и эндоскопических – возрастает число роботических пособий. Колоссальная работа,
проведенная компанией Karl Storz,
увенчалась изданием интегрированной операционной при использовании в
открытой и эндоскопической хирургии,
при выполнении гибридных операций с
использованием инновационной системы интеграции Storz Communication
Bus и включением в интегрированную
операционную оборудования для ангиографии и MRT. Демонстрируемый опыт
особенно впечатляет в учебном центре
KARL STORZ и заслуживает внедрения
в нашу специальность в виде «пополнения» в созданном при Первом МГМУ им.
И. М. Сеченова учебном центре врачебной практики Praxi Medica.
Интеграция новых методов
профессионального образования
в урологии
В последние годы в профессиональном образовании назрела
необходимость реформ. Переход от
информационно-сообщающего обучения
к активным формам обучения, позволяющим готовить специалиста, способного
быстро адаптироваться к изменяющимся
производственно-экономическим условиям, видеть проблемы и направления
отрасли здравоохранения, разрабатывать
и профессионально принимать оптимальные альтернативные решения, является
наиболее актуальным. В значительной
степени реализовать такой подход позволяет модульная технология обучения.
Модульное обучение появилось в конце
60-х гг. и распространилось первоначально в США, Великобритании и Канаде.
Модуль – это блок информации,
включающий в себя логически завершенную единицу учебного материала,
целевую программу действий и методическое руководство, обеспечивающее достижение поставленных целей.
Главная задача модульной технологии – научить правильно поставить
цель деятельности, обеспечить ее
достижение и проверить его уровень.
Сущность модульного обучения состоит в том, чтобы обучающийся мог самостоятельно работать с предложенной
ему учебной программой, включающей в себя целевой план действий,
банк информации, а также методическое руководство по достижению
поставленных дидактических целей.
Содержание обучения представляется
в законченных самостоятельных ком-
плексах (модулях). Дидактическая цель
формулируется для обучающегося и
содержит в себе не только указание
на объем и вид изучаемого материала,
но и на уровень его усвоения. Студент
определяет конкретные цели учебнопознавательной деятельности в процессе работы с модулем и учится способам их достижения: самостоятельному планированию самоорганизации,
самоконтролю и критической оценке.
Совместно с Российским обществом урологов (РОУ), под руководством ректора Первого МГМУ им.
И. М. Сеченова, чл.-корр. РАН, профессора П. В. Глыбочко и заведующего кафедрой урологии, председателя РОУ, чл.-корр. РАН, профессора
Ю. Г. Аляева, впервые в России внедряется новая система модульного
образования врачей-урологов.
Цель программы – дистанционное самостоятельное обучение врачей
в рамках сертификационного цикла
всех регионов России. Модули создаются как сотрудниками кафедры
урологии, так и ведущими урологами
России.
Создано уже восемь модулей
по следующим темам: «Гематурия»,
«Хронические воспалительные заболевания нижних мочевых путей», «Острая
задержка мочеиспускания», «Пиурия»,
«Анурия», «Острая и хроническая почечная недостаточность», «Неотложные
состояния в урологии», «Травмы органов мочеполовой системы». Созданные
модули соответствуют всем необходимым критериям дистанционного
самостоятельного образования врачей.
В каждый модуль входит как теоретический блок информации, так и алгоритм
действия врача от симптома к диагнозу и лечению, основанные на самых
современных достижениях медицинской науки и практики. В блоке каждого модуля содержатся ситуационные
обучающие задачи, видеофильмы и в
конце – контрольные тесты для оценки знаний обучающегося. Все указанные выше модули в настоящее время
активны и после соответствующей
регистрации каждый желающий может
ознакомиться или «пройти» обучение по
соответствующей теме модуля на сайте
электронной медицинской библиотеки
www.rosmedlib.ru.
На кафедре урологии лечебного
факультета Первого МГМУ им. И. М. Сеченова в рамках дополнительного профессионального образования врачей с
выдачей сертификата специалиста по
теме «Урология» сотрудниками кафедры и университета готовятся еще 15
модулей, которые соответствуют темам
сертификационного цикла по ГОС ВПО
для дистанционного обучения.
Необходимо понимать, что
интегративный подход к вопросам
диагностики и лечения является
не модным трендом или модной
темой, а назревшей необходимостью, которая направлена в первую очередь на повышение эффективности оказания урологической
помощи и, соответственно, качества жизни больных.
ОБРАЗОВАНИЕ
СЕНТЯБРЬ 2014 г.
№2
ВЕСТНИК РОССИЙСКОГО ОБЩЕСТВА УРОЛОГОВ
5
ТЫСЯЧИ ДЕТАЛЕЙ НЕПРЕРЫВНОГО
МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ
О необходимости реформы высшего медицинского образования в последние год-два в медицинских кругах
говорят неустанно. Редакция «Вестника РОУ» тоже решила внести свой вклад в обсуждение данной темы.
Тонкости переходного периода
О переходе к новой системе аттестации, проблемах дистанционного обучения
врачей и других образовательных тонкостях рассказал в интервью нашему
изданию заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор,
заведующий кафедрой урологии и репродуктивного здоровья человека с курсом
детской урологии-андрологии ФПК и ППС РостГМУ, председатель комитета по
образованию Российского общества урологов Михаил Иосифович Коган.
дитации оценивает качество и умение
специалиста, а также его право на работу
в определенных учреждениях. Так принято во всем мире.
М.И. Коган,
заслуженный деятель науки РФ, д.м.н.,
профессор, зав. каф. урологии
и репродуктивного здоровья человека
с курсом детской урологии-андрологии
ФПК и ППС РостГМУ, председатель
комитета по образованию РОУ
– Михаил Иосифович, каково ваше
отношение к происходящей реформе высшего медицинского образования?
– Реформа высшего медицинского образования назрела давно. Дело
в том, что после распада Советского
Союза здравоохранение претерпело
ряд последовательных шагов в своем
реформировании, а высшее образование,
которое должно соответствовать здравоохранению, долго оставалось в том же
состоянии, в каком оно было в момент
завершения жизни Советского Союза.
К моменту разработки реформы, думаю,
сложилось четкое и ясное понимание, что
на самом деле уровень высшего медицинского образования уже тормозит развитие здравоохранения. На самом же деле
образование должно опережать запросы
здравоохранения, мы должны предугадывать, какого уровня специалисты нужны.
А получалось все время наоборот.
Поэтому нужна реформа. Это
должна быть не паллиативная реформа, не косметическая, а радикальная,
возможно, рассчитанная на многие годы.
Запросы здравоохранения должны вначале находить отражение в изменении
самого образовательного процесса.
Должны созревать новые образовательные программы в университетах,
которые потом через специалистов будут
реализованы на практике.
– Как, по-вашему, скажется на
жизни урологов переход от системы
сертификатов к системе аккредитации, намеченный к 2016 году?
– По сути, это различные системы аттестации врачей. Сертификация
– это признание того, что существует
специалист-уролог. А система аккре-
– Я правильно понимаю, что это
право подтверждается периодически?
– Безусловно. Любой специалист
на протяжении всей жизни и карьеры
должен поддерживать уровень знаний,
соответствующий специальности в конкретный временной отрезок. То есть
специалист, работающий в 2020 году,
должен соответствовать развитию здравоохранения и развитию медицинских
знаний на 2020 год, нельзя с запасом
знаний 2000 года работать в 2020 году.
Что ждет урологов, мы посмотрим. Такая система не может быть одномоментно введена сразу для всех врачей,
она будет вводиться постепенно. Если мы
в 2016 году всех урологов, которые есть
в стране, признаем аккредитованными
специалистами, то сделаем большую
ошибку. Мы должны будем отобрать тех,
кто соответствует по качеству своих знаний и навыков этой специальности. Я не
вижу опасности в том, что количество
урологов в стране уменьшится на 300,
500 или 700 человек. Я понимаю, что те,
кто имеет медицинский диплом, хотят
работать и получать свою заработную
плату. Но, с другой стороны, я понимаю,
что жизнь каждого человека, живущего
в нашей стране, имеет свою ценность,
и эта ценность должна обеспечиваться
знаниями и умениями врача-уролога.
– С учетом всех трудностей,
насколько реализуем в наших условиях переход к системе непрерывного медицинского образования?
– Государство приняло программу движения медицинского образования
в сторону болонских критериев, которые заложены в основе европейского
высшего медицинского образования,
проходящего через всю жизнь врача.
Эта система сейчас проходит испытания в нашей стране в девяти областных
центрах на уровне врачей первичного
звена. Это педиатры, терапевты и врачи
общей практики. Они начинают осваивать
систему непрерывного медицинского
образования, которая базируется на
балльной или кредитной системе оценки
получаемого образования.
Эта система была впервые создана в США, где существует более 20
лет, а в Европе начала внедряться со
второй половины 90-х годов. Суть в том,
что врач разными способами получает
баллы, необходимые для признания его
специалистом, соответствующим требованиям современности.
В Европе врач за пять лет должен получить 250 баллов. Эти баллы
складываются из его участия в работе
европейских и мировых конгрессов, в
каких-то региональных конференциях,
его докладов, сообщений, публикаций,
из того, какую научную деятельность он
ведет, как он работает со средствами
массовой информации, какую работу он
проводит по просвещению своего народа
теми знаниями, которые необходимы.
Например, день участия в европейском
конгрессе – это 3 или 6 баллов, подготовка
статьи в национальный журнал, допустим,
– 5 баллов. Врач должен в течение года
накопить 50 баллов, а за пять лет – 250.
Эта система, на сегодня наиболее
универсальная, начнет вводиться в нашей
стране. Она применима к каждой врачебной специальности, и врачу-урологу
будут тоже выставлены определенные
требования. По сути дела, врач ставится
в определенные рамки, когда он должен
заниматься самообразованием. Конечно,
будут какие-то конгрессы и конференции
без образовательного статуса. Будет подтверждена образовательная роль определенных университетов, может быть, далеко не всех в нашей стране. Сегодня врачи
обучаются урологии практически в каждом
медицинском университете. Но университеты имеют различные возможности, их,
на мой взгляд, тоже нужно ранжировать
по уровню качества подготовки.
Допустим, какие-то учреждения
хорошо готовят терапевтов, кардиохирургов, невропатологов или сосудистых
хирургов. Другие университеты имеют
какие-то свои достижения и могут готовить урологов, нефрологов, гастроэнтерологов, педиатров и других специалистов. На мой взгляд, среди университетов
должны существовать те, которые будут
ответственны за подготовку урологов
в нашей стране, те, у которых уровень
образования более всего соответствует
европейскому и мировому. К сожалению,
не все сегодня этим могут похвастаться.
– Можно ли сказать, что кредитная
система – это еще один шаг к унификации? Допустим, в Европе сложилось единое компактное пространство, выше уровень мобильности,
грубо говоря, тебе не нужно заново
ничего доказывать, когда ты переезжаешь для работы в другую страну.
– Да. Но это возникло не сразу,
а вместе с развитием определенных систем в Евросоюзе. Сложилось
Европейское медицинское общество,
появилось единое Европейское урологическое общество, возникли общие
взгляды на образование специалистов.
А произошло это все во второй половине
90-х годов, то есть этому явлению не
так много лет, понимаете? А в нашей
стране идет только период осмысления и
первичного накопления опыта, но через
год-два эта система начнет работать
вместе с системой университетской
мобильности, и самое главное, мобильности врача. Врач должен так зарабатывать, чтобы была возможность посещать
конгрессы, которые имеют балльную
систему аккредитации. Он живет, допустим, во Владивостоке, а ближайший для
него аккредитационный конгресс проходит, скажем, в Екатеринбурге, но у него
нет денег, чтобы посетить такой конгресс. Как он будет накапливать баллы?
Поэтому врачу должны быть финансово, организационно и географически
доступны разные формы образования.
– Может ли стать выходом дистанционное образование? Каковы,
на ваш взгляд, его пре­имущества
и недостатки?
– Система дистанционного образования начала складываться тогда,
когда Интернет стал средством общения между специалистами, пациентами,
различными сообществами врачей.
Сегодня Интернет – это площадка, на базе которой можно вести образовательный процесс. Дистанционное
образование позволяет и давать теорию,
и демонстрировать в реальном режиме времени операции, их технику, диагностику того или иного состояния. Оно
позволяет вести интерактивный диалог
6 ОБРАЗОВАНИЕ
между потребителем образования и тем,
кто это образование дает.
Раньше, 30–50 лет тому назад,
когда не существовало никаких тренажеров, врач осваивал хирургию на пациентах.
Сегодня различные симуляторы позволяют врачу приобрести ряд навыков, не
соприкасаясь с пациентом, а затем, освоив
этот навык на тренажере, он может легко и
просто применить реальный инструмент,
реальный хирургический аппарат на пациенте без опасности для последнего.
Эти тренажеры уже появляются
и в дистанционном образовании. То
есть не обязательно даже подходить к
симулятору и реально соприкасаться с
ним, можно сделать это уже удаленно.
Поэтому дистанционное образование
будет получать все больший и больший
вес. Оно не заменит реального, мануального образования, отношений между
педагогом и обучающимся, но значительная часть процесса уходит в Интернет, и
это правильно. Дистанционный компонент более дешевый, более доступный
для всех, он позволяет интерактивно
развиваться и врачу, и педагогу.
– А какую нишу занимает дистанционное обучение в сложившейся
на данный момент системе непрерывного образования у нас и за
рубежом?
– Собственно ниши как таковой нет
в России пока вообще, она должна возникнуть. Должны появиться преподаватели,
обученные методологии дистанционного
образования. Где они сегодня обучаются?
Все это пока реализуется у
нас очень слабо. Но это нужно сегодня делать, это надо было делать еще
вчера, с учетом развития Интернета в
нашей стране. Допустим, на сайте нашей
кафедры выложены операции – их фотографии и видео. Мы можем выкладывать
еще больше, но сегодня востребованность всего этого мала, потому что это
никак не регламентируется. Работает
только инициатива самого доктора, он
может выйти на сайт нашей кафедры и
посмотреть новую операцию, но может
и не выйти, его система образования к
этому никак не подвигает.
Когда будет введена кредитная
система, все станет иначе. К примеру,
врач посмотрел одну операцию, вторую,
третью, ответил на тесты, которые я как
педагог подготовил, и, ответив правильно,
он получает свои 3, 5 или 7 баллов. Тогда
он скажет: «Лучше я посмотрю эти опера-
ции, которые делает выдающийся доцент
в Москве или в Петербурге или просто
шикарный заведующий в Петрозаводске,
и получу свои баллы». То есть дистанционное образование в разных формах
сегодня должно завоевать врача.
– Что вообще необходимо у нас для
его развития? Какие-то специфические навыки, технологии?
– Во-первых, конечно, современный Интернет. Он должен быть в университетах, он должен быть у врачей, нам
нужно пространство Интернета. Без него
мы ничего не можем сделать.
Во-вторых, должно быть какое-то,
понимаете, свое лицо у педагогического
коллектива, свои достоинства, особенности технического оснащения, чтобы
клиника могла действительно обучать
врачебную аудиторию своей страны.
Это должна быть современная клиника,
которая по уровню своих педагогов соответствует высоким требованиям учебного процесса. Необходимо развитое
оснащение, нужны разные больные с
различными степенями сложности заболеваний, чтобы врачи могли повышать
свои знания. Это очень важно.
– Относительно больных: как
оформляется факт согласия
пациента на то, что операция
на нем будет использоваться
в учебных целях?
– Оформляется информированное согласие, обязательно. Мы должны
соблюдать определенную этику взаимоотношений с пациентом, соблюдать
законы. Поэтому, когда я показываю
больного через Интернет, я не показываю его лица. Для всех это анонимный
пациент.
– Какова, по-вашему, роль Минздрава и Министерства образования в поддержке дистанционного обучения?
– Министерства должны обеспечить законность этой образовательной
среды, и они же должны определить правила образовательной работы. Я еще
раз обращаю внимание, не все должны
получать право на нее. Дистанционное
образование, если оно неправильно
организовано, может нанести вреда
гораздо больше, чем очное, я абсолютно в этом убежден. Допустим, врач
посмотрел, как я делаю операцию, а
завтра пошел ее делать. Такого нельзя
допускать.
№2
СЕНТЯБРЬ 2014 г.
ВЕСТНИК РОССИЙСКОГО ОБЩЕСТВА УРОЛОГОВ
Другое дело, что нужно, конечно, интенсифицировать этот процесс.
В составе министерств должны работать люди, которые знают толк в этом
деле, которые понимают, как это сделано в Европе и США. Здесь надо знать
множество деталей. Не может хирург,
который знает принцип операции (разрез, доступ к больному органу, удаление
этого органа, зашивание раны), таким
образом делать любую операцию. Он
должен знать не принципы, а тысячи
мелочей об этой болезни и самой хирургии. Точно так же чиновник Минздрава и
Минобразования должен знать тысячи
деталей для того, чтобы создать работающую систему в стране.
программ дистанционного образования,
а кто придет учиться? Кто придет платить
за врача, за Интернет? Как это будет
оплачиваться? Как врач получит доступ к
такому образованию, если в это время у
него рабочий график? Освобождать его?
– А чем способно помочь
Российское общество урологов?
– Проделать методическую работу. Вот программы образования – это
как раз задача общества. Не Минздрава
– Минздрав не может разбираться в
урологии так, как в этом разбираются
специалисты-урологи. Программы должны составляться профессиональными
обществами, которые сами выработают
механизм их создания и постоянного
совершенствования
К сожалению, пока эта работа
идет вяло, в чем, безусловно, есть доля
и моей ответственности. Но доля эта
такова, что я не могу опережать законодательство нашей страны. Я могу
разработать программу, а мне скажут:
«Вы знаете, она не требуется в нашей
стране», хотя я знаю, что она требуется.
Профессиональные общества
сами должны помогать Минздраву во внедрении новых образовательных программ.
Должны существовать экспертные коллективы по онкологии, по различным нозологическим единицам, по мочекаменной
болезни, инфекционно-воспалительным
заболеваниям, детской урологии, в общем,
по различным аспектам. И их задача –
постоянно заниматься внедрением новых
научных достижений в образовательный
процесс.
– Тем более что при широкой
географии может быть разница
по часовым поясам.
– Да, совершенно верно.
И мы читали с разными часовыми поясами, два-три часа разницы, не более. На
самом деле, здесь надо ряд вопросов
урегулировать. Это как раз функция
Министерства здравоохранения. Но
если оно легализует это образование,
если врач будет его хотеть, будет получать кредиты, он должен иметь соответствующую поддержку руководителя
своей организации. То есть здесь должна
существовать определенная система
взаимоотношений между университетами, Министерством здравоохранения,
больницами и поликлиниками, должны
работать определенные правила игры, и
эти правила сегодня пока во множестве
частностей не установлены.
– У вас уже есть опыт проведения
дистанционных курсов, к примеру,
по эректильной дисфункции.
–Да, такой опыт есть. Но, понимаете, университеты не внедряют это
образование в свою повседневную работу — вот что плохо. Дело в том, что урологи должны востребовать этот вид образования. Я могу завтра сделать десять
– И это проблема университета?
– Это проблема и университета, и
здравоохранения. Я создам программы,
а врач мне скажет: «Вы знаете, у меня в
один день прием в поликлинике утром,
а в другой вечером, во вторую смену».
А у кого-то в три смены прием, а кто-то
дежурит сутками. Я же не могу одним
поутру читать лекцию, вторым – после
обеда, а третьим – перед сном.
– И все-таки, у вас, у вашего коллектива какие-то планы есть сейчас
в этом направлении?
– Мы будем развивать дистанционное образование, на этот год у нас
еще один цикл, а на следующий год мы
планируем уже шесть, причем по разной тематике. Мы будем вести циклы
по инфекции мочевых путей, гипогонадизму, будем продолжать циклы по
сексуальным дисфункциям у мужчин. Я
уже сейчас начинаю работать вместе со
своими коллегами по кафедре над учебными программами на следующий год.
Мы будем развивать это направление на базе Ростовского медицинского
университета. Я считаю, что это перспективно, что это архиважно, что мы можем
делать эту работу и что мы интересны
для потребителей наших знаний.
Бесплатно рассылается всем специалистам и организациям, являющимся членами РОУ
Оформление подписки для не членов РОУ возможно непосредственно в издательстве. Мы гарантируем Вам выгодную
стоимость и своевременную доставку газеты.
Стоимость подписки на первое полугодие 2015 г. (2 выпуска)
308 руб. 00 коп.
Оформить подписку Вы можете на сайте www.bionika-media.ru или обратившись по телефону 8(495) 332-02-63 и по e-mail: [email protected]
СЕНТЯБРЬ 2014 г.
№2
ВЕСТНИК РОССИЙСКОГО ОБЩЕСТВА УРОЛОГОВ
ОБРАЗОВАНИЕ
7
Дистанционные технологии как инструмент
непрерывного медицинского образования в России
И.А. Шадеркин,
заведующий отделом развития
региональной урологии с группой
телемедицины ФГБУ «НИИ урологии»
Минздрава России, председатель
МОО «Интернет форум урологов».
Бурное развитие информационных технологий во всем мире привело к их
внедрению во все отрасли жизни – профессиональную, личную, общественную.
Медицина не осталась в стороне от современности – телекоммуникационные и
интернет-технологии прочно внедрились в область консультирования пациентов,
получения «второго мнения», предоставления профессионального контента
и многие другие области. Спорной темой, вызывающей бурные дебаты, стало
использование технологий дистанционного обучения врачей. В урологии, как
в наиболее прогрессивной и продвинутой специальности, дистанционные
технологии в образовании заняли свою нишу. О сложностях организации и
использования такого инструмента в образовании нам рассказал председатель
МОО «Интернет форум урологов» И.А. Шадеркин.
Россия – самая большая в мире
страна. Ее огромная территория составляет 17 098 246 км², расстояние между
городами Долинском (Россия, Сахалин)
и Балтийском (Россия, Калининградская
обл.) по прямой линии составляет
7483 км. Наличие девяти часовых поясов,
низкая плотность населения практически во всех регионах Восточной Сибири
и Дальнего Востока (Республика Саха,
Ямало-Ненецкий округ, Чукотский автономный округ – 0,03 – 0,3 чел./км2) делают организацию высококачественной
медицинской помощи весьма трудной
задачей. Постоянное совершенствование медицинских технологий, появление
новых лекарств, методов диагностики и
лечения обязывают врача быть постоянно в курсе всех событий и новшеств,
а это невозможно без непрерывного
обновления знаний. Но как преумножить
профессиональный багаж специалистов,
удовлетворив при этом всех – и государство, и руководство лечебных учреждений, и самих докторов? Какое решение
может быть предложено в России уже
сейчас? Выход из ситуации мы видим в
применении и развитии в образовании
дистанционных технологий.
вопроса, а именно созданию условий
для функционирования электронной
информационно-образовательной
среды: справочных и образовательных
ресурсов, совокупности информационных и телекоммуникационных технологий и соответствующих технологических
средств. Все это необходимо для обеспечения доступности образовательных программ в полном объеме независимо от местонахождения учащихся,
что, несомненно, накладывает особые
требования на учреждения, которые
используют дистанционные технологии
в обучении своих слушателей.
Одновременно с требованиями
приказ предоставляет высокий уровень
свободы при составлении дистанционных образовательных программ:
«…организации самостоятельно определяют объем аудиторной нагрузки и
соотношение объема занятий, проводимых путем непосредственного взаимодействия педагогического работника
с обучающимся, и учебных занятий с
применением электронного обучения,
дистанционных образовательных технологий». Также допускается отсутствие
аудиторных занятий, а местом осуществления образовательной деятельности
является место фактического нахождения организации или ее филиала независимо от географического расположения обучающихся.
Российское законодательство в
области дистанционного образования
Организация дистанционного
образования регламентируется ст. № 16
«Реализация образовательных программ
с применением электронного обучения и дистанционных образовательных
технологий» Федерального закона «Об
образовании в Российской Федерации»
от 29.12.2012 № 273-ФЗ.
Сегодня этот Федеральный
закон дополнен приказом Минобрнауки
России от 09.01.2014 № 2 «Об утверждении Порядка применения организациями, осуществляющими образовательную
деятельность, электронного обучения,
дистанционных образовательных технологий при реализации образовательных программ» (зарегистрировано в
Минюсте России 04.04.2014 № 31823),
который регламентирует дистанционное
образование и делает его законным.
Особое внимание в этом документе уделяется технической стороне
Факты и опыт реализации дистанционных технологий в образовании
ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава
России – федеральное учреждение,
которое занимается не только научноисследовательской деятельностью, но
и организацией урологической помощи
в регионах РФ. В ходе работы в регионах стало очевидно, что оказывать ее на
высоком уровне невозможно без соответствующего образования специалистов. В 2008 году в НИИ урологии началась реализация программы «Урология»,
которая выявила значительное различие
между уровнем оказания медицинской
помощи в Москве и субъектах РФ. Это
различие выражалось не только в худшем экономическом состоянии ЛПУ,
несмотря на программу оснащения
поликлиник и стационаров оборудованием, но и в недостатке кадров.
Дефицит финансирования и нехватка
врачей-урологов в регионах привели к
тому, что лечением пациентов с урологическими заболеваниями занимались,
помимо сертифицированных урологов,
доктора смежных специальностей, в первую очередь хирурги. Однако объем их
специализированных знаний был недостаточным для оказания урологической
помощи на современном уровне.
В рамках дальнейшей реализации программы «Урология» в НИИ урологии создан отдел развития урологии
в регионах с группой телемедицины.
Обучить уролога и привлечь его для
работы в регионах – очень дорогостоящий и довольно длительный процесс.
Поэтому вместе с отделом образования
научно-исследовательского института
одной из его задач стало повышение
уровня знаний урологов в регионах РФ.
На первых этапах урологи из
регионов приглашались для обучения
в НИИ урологии. Затем к образовательному процессу активно подключились
урологические университетские кафедры на местах. Но этого было недостаточно. Дефицит кадров не позволял
постоянно отрывать врачей от работы, а
для реализации программы к урологам
стали предъявляться все более высокие
профессиональные требования.
Для решения стоящей перед
нами задачи в НИИ урологии силами исключительно профессорскопреподавательского коллектива института были созданы первые курсы дистанционного образования. Они стали не только
эффективным, но и востребованным
среди урологов инструментом освоения
новых и обновления имеющихся знаний.
Этапы большого пути
После успешного решения вопроса с образованием в рамках программы
«Урология» мы начали тиражировать
разработанные технологии для всех урологов России и СНГ на базе информационных площадок UroEdu.ru и Uroweb.
ru. К этому нас подтолкнул проведенный опрос 1800 урологов – пользователей проекта «Академия амбулаторной
урологии». Стартапом стали курсы по
андрологии, проведенные совместно
с кафедрой урологии РУДН, после чего
были проведены циклы по инфекциям
мочевых путей, новым методам диагностики и лечения ДГПЖ и многие другие.
Преподаватели курсов дистанционного образования старались не просто
по-новому осветить стандартные урологические темы, но и представить уникальный лекционный материал, никогда и нигде ранее не звучавший. Такие
лекции, например, были включены в
курс «Ноу-хау в урологии», вызвавший
колоссальный интерес урологов и врачей
смежных специальностей.
Продолжая заниматься реализацией программы «Урология» в регионах,
мы обнаружили необходимость работы
с врачами первичного звена, от которых
зависело очень многое: раннее выявление больных с урологическими заболеваниями, профилактические мероприятия,
первичная диагностика, маршрутизация
пациентов и участие в их судьбе на этапе
реабилитации после проведенного специализированного лечения. Поэтому
был разработан образовательный курс
по урологии для терапевтов «Основы
профилактики, диагностики, лечения
и реабилитации социально значимых
уроонкологических заболеваний» продолжительностью 72 часа. По этой программе уже прошли обучение 26 терапевтов из Липецкой области, а сейчас
курс проходят терапевты Московского
региона.
Техническая платформа
и кадровый состав курсов
При создании образовательных
программ мы пригласили к участию в
них большое число отечественных специалистов в области урологии, андрологии, сексологии и эндокринологии.
Многие лидеры откликнулись на наше
предложение, и лишь некоторые из преподавателей по тем или иным причинам
отказались от участия в этих программах.
Мы благодарны всем. Одни помогли нам
своим участием, другие – критическим
взглядом на наши попытки развития дистанционного образования в российской
урологии.
Созданный в 2011 году интернетпроект UroEdu.ru, написанный для дистанционного образования «с нуля»
командой наших программистов, прошел несколько этапов эволюции. От примитивной первой редакции до сегодняшней, уже третьей, версии, в основе
которой лежит мировой опыт дистанционного образования. Примерами для
нее послужили, в частности, Coursera –
площадка дистанционного образования
на базе Стэнфордского университета
– 683 курса и 8 млн студентов; и edX
– образовательная площадка на базе
консорциума в составе Массачусетского
технологического института, Гарварда
и Беркли, которая ожидает миллиарда
студентов в течение ближайшего десяти-
8 ОБРАЗОВАНИЕ
летия. Уже более половины учреждений
в рейтинге ТОР100 университетов мира
Times Higher Education (59) запускает
свои площадки дистанционного образования на платформах edX или Coursera.
На сегодняшний день образовательные курсы включают в себя не
только видеолекции и дополнительные
источники, рекомендованные для самостоятельного изучения, но и тестовую
систему оценки уровня знаний после
каждой лекции и итоговое тестирование;
представления курсантами клинических
случаев по изучаемым тематикам с возможностью группового обсуждения на
созданной для этого уникальной дистанционной консультативной клинической
площадке NetHealth.ru, а также проведения «круглого стола» в онлайн-режиме
по завершении курса с обсуждением
лекционного материала с преподавателями, участвующими в создании
курса, ответами на вопросы, возникшими у курсантов в ходе дистанционного
обучения.
С 2010 года на базе НИИ урологии на площадках UroEdu.ru и Academy.
UroWeb.ru (Академия амбулаторной урологии) создано и проведено 27 образовательных тематических курсов, для
которых было записано 304 лекции,
каждая длительностью около 1 академического часа (около 45 минут). В курсах приняли участие 1728 уникальных
пользователей (95% из них урологи),
которые в общей сложности были записаны более чем на 5 тыс. курсов (т.е.
один курсант в среднем прошел около
трех курсов из всего числа курсов, представленных на образовательных площадках). В создании всех этих курсов было
задействовано 70 преподавателей из 30
лечебных учреждений России, стран СНГ
и дальнего зарубежья, из них профессоров и докторов медицинских наук – 41
специалист, кандидатов медицинских
наук – 21 специалист.
В работе находятся еще семь курсов, которые запланировано запустить
до конца 2014 года.
Одним из ярких примеров организации дистанционного обучения
стала образовательная программа
«Андрология», для участия в которой
были приглашены лучшие мировые
специалисты-андрологи во главе с
профессором Вайднером (Гиссенский
университет, Германия), а также коллективы преподавателей из ведущих
образовательных и научных учреждений
России. Только для этого курса, состоящего из трех модулей длительностью
144 часа каждый, мы записали более
сотни лекций.
Сложности организации
курсов и их преодоление
В процессе организации курсов
ряд вопросов нам пришлось решать
самостоятельно, потому как даже
ведущие поставщики дистанционных
технологий образования в урологии
(Европейская ассоциация урологов,
Международная ассоциация урологов
и Американская ассоциация урологов) не
дали нам ответа на них. Это было связано
в первую очередь с национальными особенностями здравоохранения.
В российском медицинском
постдипломном образовании объем
полученных в ходе образовательного
процесса знаний привязан к количеству
часов обучения, и на этом строятся все
образовательные программы в урологии.
Международное медицинское образование активно использует так называемую
кредитную или накопительную оценку: за
каждый «образовательный шаг» курсант
получает баллы (кредит), которые суммируются в ходе всего образовательного
процесса. В итоге по набранным кредитам преподавателями оцениваются
знания учащихся. Данный подход хорошо
уживается с таким важным для здравоохранения понятием, как непрерывное
медицинское образование – возможностью получать и накапливать кредиты продолжительное время, а не только в период
прохождения курсов, как это происходит
сегодня в России. Существующая система с привязкой к часам обучения серьезно усложняла оценку знаний в процессе
дистанционного образования, поскольку
довольно большой объем времени курсантам отводился на самостоятельное
изучение материала, тестирование и разбор клинических случаев, а не только на
прослушивание лекций.
Нам пришлось решать множество сложных вопросов – технических и организационных (привлечение
преподавателей и курсантов, поиск
источников покрытия затрат на реализацию этих задач). В рамках российского законодательства наиболее
оптимально это делать на базе профессиональной общественной организации.
Поэтому в 2011 году нами была создана
Межрегиональная общественная организация «Интернет-форум урологов»,
одной из задач которой было привлечение дистанционных технологий для
решения профессиональных вопросов
урологического сообщества. Сейчас в
организации состоят 3,2 тыс. урологов
из России и стран СНГ. Большинство
дистанционных программ обучения созданы при юридической и технической
поддержке интернет-форума урологов.
Финансирование
Нельзя не коснуться очень тонкого вопроса – финансирования. Очевидно,
что проводимая большая работа связана с привлечением дополнительных
ресурсов – технических (программисты, видеооператоры, видеомонтажеры,
web-дизайнеры, контент-менеджеры и
т.д.) и преподавательских. Мы живем в
капиталистическом обществе, и потому, хотим того или нет, подчиняемся
правилам рыночных взаимоотношений.
Рынок в образовании начинает диктовать
свои правила. В образовательную сферу
стали активно приходить медицинские
компании, заинтересованные в извлечении прибылей от своей деятельности
– это в первую очередь фармацевтические компании, фирмы, занимающиеся
продажей медицинского оборудования
и расходных материалов, лаборатории,
и в меньшей степени крупные частные
№2
СЕНТЯБРЬ 2014 г.
ВЕСТНИК РОССИЙСКОГО ОБЩЕСТВА УРОЛОГОВ
клиники. Эти компании заинтересованы
в продажах своих товаров и услуг, а образование – очень хороший инструмент
влияния на продажи через внедрение
торговых наименований в учебные программы, верный путь к достижению конкурентного преимущества. Несомненно,
благодаря средствам этих компаний
стало возможным создание ряда дистанционных образовательных курсов. Но
основываться лишь на подобных источниках финансирования в данной отрасли
чревато однобоким освещением проблем, «заказным» лекционным материалом и в итоге снижением качества оказания медицинской помощи. Поэтому,
на наш взгляд, необходимо привлекать
другие средства – в первую очередь
средства самих врачей и их работодателей, а также независимые источники
финансирования – государственные
программы, гранты, ресурсы учреждений, занимающихся постдипломным
образованием в медицине: университетов, научно-исследовательских заведений отрасли и т.д.
Роль общественных организаций
В европейских странах большая
роль в устроении образовательного
процесса для специалистов отводится
общественным организациям.
В 2013 году, во время конгресса
ЕАУ в Милане, мы беседовали с профессором Франсом Дюбраеном – человеком, который смог вывести ЕАУ на высо-
зования и кадровой политики в здравоохранении Минздрава Т.В. Семенова.
Она рассказала, что аккредитация – это
система, которая позволит дифференцированно оценить практические и
теоретические знания специалистов,
необходимые для оказания медицинской
помощи пациентам. Сейчас сертификат уролога поликлиники не отличается
от сертификата уролога стационара.
После введения системы аккредитации у врача-уролога должно появиться
несколько различных аккредитационных
модулей, каждый из которых оценивает его так называемую компетенцию –
практические и теоретические навыки
в диагностике и лечении того или иного
заболевания. Например, для того чтобы
уролог смог делать перкутанный доступ
под УЗ-контролем, ему с введением
аккредитации не надо иметь сертификат
уролога и дополнительно к нему сертификат специалиста УЗ-диагностики,
достаточно иметь аккредитацию в области использования УЗИ при перкутанном
доступе к почке. Такую аккредитацию
можно будет получить при прохождении
модульного обучения. Общая оценка
знаний специалиста не будет основываться на наличии одного или нескольких
сертификатов, а будет складываться из
набора компетенций, получаемых и оцениваемых (процесс аккредитации) при
прохождении образовательных модулей.
Каждая компетенция будет соответствовать одному или нескольким модулям.
«С 2016 года мы вводим всеобщую аккредитацию. Это система, принципиально отличающаяся от сертификации тем, что каждый врач
получает перечень личных допусков к конкретным видам медицинской помощи. Это базис
для непрерывного медицинского образования,
но врач сможет делать только то, на что он
получил право».
Министр здравоохранения России
В.И. Скворцова
чайший профессиональный уровень.
В интервью он отметил, что в России
много хороших специалистов, но им надо
объединиться вместе для решения своих
профессиональных вопросов. В одиночку их решить нельзя, каким бы сильным
ни был специалист.
В России национальные общественные организации также могли бы
взять на себя роль координаторов образовательных программ, принимающих
участие в решении технических вопросов
и берущих на себя работу с аудиторией
и преподавателями, а также поиск и привлечение источников финансирования.
Перспективы
В 2016 году Министерство здравоохранения РФ планирует заменить
сертификацию таким понятием, как
аккредитация. Ее суть в понимании
министерства нам разъяснила руководитель Департамента медицинского обра-
Пока что это только планы, и на
сегодня не существует точного определения ни образовательного модуля, ни
степени детализации компетенции. Но
уже сейчас нам видится, что дистанционные технологии могут стать очень
хорошим инструментом для освоения
теоретических знаний при получении
компетенций согласно предстоящему
модульному подходу к аккредитации
специалистов.
Важная перспектива в развитии
– объединение дистанционного образования с тренинг-центрами, где обучают
мануальным навыкам на тренажерах,
биоматериалах и животных, а в дальнейшем – обучение хирургическим навыкам
на пациентах при наставничестве преподавателя.
Все это должно стать единой
инструментальной системой для обучения врачей, в том числе и врачейурологов.
АКТУАЛЬНО
СЕНТЯБРЬ 2014 г.
№2
ВЕСТНИК РОССИЙСКОГО ОБЩЕСТВА УРОЛОГОВ
9
Эякуляторная дисфункция: кто виноват и что делать?
причинЫ, по которым об этом нужно кричать
Калинченко С.Ю.,
Тюзиков И.А.,
Эпидемиология, современное
определение, классификация
Преждевременная эякуляция
(ПЭ) – это мужская сексуальная дисфункция, которая характеризуется эякуляцией, наступающей всегда или почти
всегда до вагинальной пенетрации или
в течение 1 минуты после нее, и неспособностью отсрочить эякуляцию при
каждой или почти каждой вагинальной
пенетрации, что приводит к негативным
последствиям для самого пациента,
таких, как стресс, беспокойство, фрустрация, разочарование и/или уход от
сексуальных отношений (EAU, 2013).
В научных целях для диагностики
преждевременной эякуляции используют понятие «время интравагинальной
задержки семяизвержения» (ВИЗС), или
«латентное интравагинальное эякуляторное время» (ЛИЭВ). Расчеты ВИЗС показывают, что оно составляет от 60 секунд
до 7 минут. В зависимости от длительности коитуса и количества фрикций можно
выделить следующие степени тяжести
ПЭ: 1 степень – 1–2 минуты (30–60 фрикций); 2 степень – 30–60 секунд (15–30
фрикций); 3 степень – 15–30 секунд
(7–15 фрикций); 4 степень – до 15 секунд
(несколько фрикций); 5 степень – эякуляция до интроекции. Согласно большинству достигнутых научных консенсусов
Европейского общества урологов (EAU),
ПЭ – это наступление семяизвержения в
пределах 1 минуты или 20–25 фрикций
после влагалищной пенетрации (ejaculatio
praecox absoluta) или же (в тяжелых случаях) еще до нее (ejaculatio ante portas). В
том же случае, если длительность фрикционной фазы превышает 1 минуту, но
женщина не успевает получить оргастическую разрядку, говорят об относительной
преждевременной эякуляции (ejaculatio
praecox relativa).
Истинная частота в популяции мужчин ПЭ остается неизвестной. Всемирное эпидемиологическое
исследование сексуальных отношений
и поведения 27 900 мужчин и женщин
в возрасте 40–80 лет из 29 стран на
основании телефонных интервью и
самостоятельного заполнения опросников (Global Study of Sexual Attitudes
and Behaviors – GSSAB) показало, что
частота ПЭ в мире примерно одинаковая
в большинстве стран и составляет во
всех возрастных группах около 30%, а в
странах Среднего Востока встречается
у 10–15% сексуально активных мужчин. Европейское (Premature Ejaculation
Profile – PEP) и американское обсервационные исследования, проведенные с
использованием шкал IELT и Профиля
преждевременной эякуляции, выявили, что частота ПЭ в пяти европейских
странах и США составляет около 18%.
Частота ПЭ на основании опроса пользователей Интернета в России составила 20–23%, но при этом около 88%
мужчин хотя бы раз в жизни испытали
преждевременное семяизвержение. У
43,9% молодых мужчин в возрасте 18–25
лет имеет место ПЭ, а у 51% – эректильная дисфункция, при этом в течение
15 месяцев ухудшение отмечают 9,7%
молодых мужчин с ПЭ и 14,4% мужчин
с эректильной дисфункцией.
Преждевременная эякуляция
считается физиологической, если ей
предшествует длительный период половой абстиненции без мастурбационной
практики. Новая партнерша или первый
половой акт в жизни молодого мужчины также может вызвать транзиторную
преждевременную эякуляцию, которая
в дальнейшем самостоятельно ликвидируется (т.е. является физиологической).
ПЭ может быть врожденной (первичной)
и приобретенной (вторичной).
Врожденная (первичная) ПЭ
характеризуется своим возникновением после первого в жизни сексуального
контакта и впоследствии остается проблемой в течение всей жизни мужчины.
д.м.н., профессор кафедры
эндокринологии ФПК МР РУДН
к.м.н., профессор, Российская
академия естествознания (Москва);
Клиника «Гармония» (Ярославль)
Полагают, что эта форма ПЭ связана
с нарушением серотонинергических
структур головного мозга, изменениями
в 5-HT2С и 5-HT1А – серотониновых
рецепторах и высоким содержанием
лептина – гормона жировой ткани, который активно взаимодействует с серотониновыми рецепторами мозга.
Приобретенная (вторичная)
ПЭ характеризуется постепенным или
внезапным возникновением на фоне
нормального до этого семяизвержения. Время до наступления эякуляции
при вторичной ПЭ несколько больше,
чем при первичной ПЭ. Вторичная ПЭ
связывается прежде всего с хроническими воспалительными заболеваниями
мужских половых придаточных желез
и семенного бугорка. Кроме того, возможно деление ПЭ на ситуационную, или
избирательную (специфические обстоятельства, связанные с партнершей(-ом)
и постоянную (абсолютную).
Преждевременная эякуляция:
кто виноват?
К составляющим качественной
и здоровой эякуляции можно отнести:
• нормальный психологический статус (отсутствие страхов, стрессов,
депрессии, тревоги, экзальтации,
наличие либидо, нормальный ночной
сон, отсутствие любой хронической
боли и т.д.);
• нормальный гормональный статус
(отсутствие дефицита тестостерона,
дисфункции щитовидной железы,
гиперкортизолемии, гиперинсулинемии, ожирения);
• нормальный нейробиологический статус (правильное взаимодействие допаминовых эякулятостимулирующих и серотониновых
эякулято-супрессирующих влияний и
сохранность их рецепторного аппарата в головном мозге, адекватное
эндорфиновое обеспечение мозга,
отсутствие серотонинэргической
гиперактивности и окислительного
мозгового стресса);
• нормальный неврологический статус
(сохранность эфферентных и афферентных проводящих путей, отсутствие метаболической нейропатии);
• нормальный андрологический статус
(отсутствие эндотелиальной эректильной дисфункции, заболеваний
предстательной железы и полового
члена, хронической урогенитальной
боли);
• нормальный метаболический и соматический статус (отсутствие ожирения, инсулинорезистентности,
сахарного диабета 2 типа, метаболического синдрома, окислительного
стресса, отказ от применения лекарственных препаратов с побочным
действием на эякуляцию);
• нормальный витаминно-минеральный (нутрицевтический) статус (есть данные о том, что недостаток магния в съедаемой пище,
очень распространенный в странах
Запада, особенно в США, связан с
ПЭ. Магний – физиологический антагонист кальция, ведущий к уменьшению контрактильности сосудистой
стенки и мышечных клеток, обуслав-
10 АКТУАЛЬНО
СЕНТЯБРЬ 2014 г.
гомоцистеина и 5-гидрокситриптамина – аминокислоты, являющейся прекурсором нейротрансмитера
серотонина и промежуточным веществом в метаболизме триптофана
и оказывающей антидепрессивное
действие).
Преждевременная эякуляция:
что делать?
Так как ПЭ – это многофакторный и полиэтиологический симптом,
то следует утверждать, что «золотой
таблетки» от всех ее этипатогенетических вариантов не существует. В рамках
современной патогенетической терапии
ПЭ должны применяться по показаниям, несмотря на кажущуюся, на первый
взгляд, парадоксальность, такие препараты, как инсулиновые сенситайзеры,
антиоксиданты, нейротропы, препараты
тестостерона, препараты тиреоидных
гормонов, препараты гормона D, мелатонин и т.д. Но возможно, что сегодня
такую точку зрения с нами пока разделит
меньшинство клиницистов, которым,
тем не менее, очень заманчиво иметь
комплекс активных ингредиентов, которые бы могли охватить максимально
большее количество патофизиологических механизмов ПЭ. Это намного
облегчило бы клиническую проблему
эмпирического подбора препарата большинству врачей. Такая мечта
сегодня воплощена в клинике в связи
с появлением комплекса Нейродоз,
в состав которого входят: тирозин,
фенилаланин, 5-гидрокситриптофан,
L-Глютамин, витамин В6 и магний, что
позволяет оказывать лечебное и профилактическое влияние на подавляющее большинство механизмов, обе-
спечивающих нормальную эякуляцию. В
настоящее время проведено несколько
мультицентровых рандомизированных
клинических исследований комплекса
Нейродоз, продемонстрировавших его
высокую клиническую эффективность
и безопасность у мужчин с различными
этиопатогенетическими формами ПЭ.
Поэтому сегодня пришло время найти
достойное место Нейродозу среди
доступных средств коррекции ПЭ.
Заключение. Принимая комплексный и междисциплинарный подход в управлении любыми сексуальными
нарушениями у мужчин, включая нарушения эякуляции, мы будем двигаться в
правильном стратегическом направлении, применяя правильные комбинации
препаратов, что позволит существенно
улучшить качество жизни не только мужчины, но и партнерской пары.
Новое патогенетическое
фармакотерапевтическое сопровождение ДГПЖ
Калинченко С.Ю., д.м.н., профессор кафедры эндокринологии ФПК МР РУДН
Тюзиков И.А., к.м.н., профессор, Российская академия естествознания (Москва); Клиника «Гармония» (Ярославль)
Системные механизмы ДГПЖ
Согласно общепринятому
определению, ДГПЖ – это хроническое прогрессирующее возрастассоциированное заболевание предстательной железы, характеризующееся
постепенным развитием простатической гиперплазии и формированием
симптомов нижних мочевых путей
(СНМП), существенно ухудшающих
качество жизни мужчины. Возрастной
дефицит эндогенного тестикулярного
тестостерона у мужчин ведет к компенсаторной активации 5-α-редуктаз в простате, направленной на поддержание
андрогенного баланса в андрогенозависимых клетках железы, что сопровождается усилением простатического
синтеза 5-α-ДГТ и железистой пролиферации, дефицитом 5-α-андростендиола
(природного блокатора урогенитальных
α-1-адренорецепторов). Одновременно
за счет сопутствующих возрастных
нарушений баланса эстрогенов у
стареющего мужчины развивается еще и стромальная гиперплазия
простаты.
Наличие андрогенного дефицита
у мужчины должно рассматриваться как
ключевой независимый от возраста фактор повышенного риска развития ДГПЖ.
Нераспознанный, персистирующий или
прогрессирующий гипогонадизм у мужчин с ДГПЖ независимо повышает все
факторы риска осложнений ДГПЖ, включая острую задержку мочеиспускания и
потребность в хирургическом лечении.
Исследования гормональной регуляции
предстательной железы позволили получить парадоксальные на первый взгляд
данные, показывающие, что с возрастом
для поддержания своего гормонального
(андрогенного) гомеостаза предстательная железа активно начинает использовать в большей степени именно надпочечниковые андрогены для синтеза основного простатического андрогена – 5-α-ДГТ.
Одновременно с дефицитом половых
гормонов при старении развивается возрастной гипотиреоз – недостаточность
щитовидной железы. Тиреоидные гормоны крайне необходимы для синтеза
энергии и белков в митохондриях клеток,
поэтому их дефицит с возрастом приводит к митохондриальной дисфункции
клеток. С возрастом также усугубляется
дефицит гормона D, имеющего рецепторы в клетках предстательной железы, что
позволяет рассматривать его как потенциальный механизм патогенеза ДГПЖ,
простатита и рака простаты. Возрастной
дефицит гормона роста (соматотропина)
и пролактина, как предполагают, также
может иметь отношение к процессам
возрастной инволюции предстательной
железы.
Но с возрастом происходят и
обратные гормональные корреляции.
При старении неизбежно происходит
повышение в крови уровней инсулина
и кортизола, а при наличии ожирения –
еще и лептина. Инсулинорезистентность,
окислительный стресс и дефицит тестостерона являются ключевыми механизмами развития и прогрессирования
эндотелиальной дисфункции, также
активно участвующей в патофизиологии ДГПЖ и ишемической цистопатии
(поражение детрузора мочевого пузыря).
Клеточно-молекулярные
механизмы ДГПЖ
Для того чтобы гормон смог оказать свои физиологические эффекты,
он должен сначала поступить в клетку
предстательной железы из системного
кровотока. Для этого существуют внутриклеточные системы специфических
белков-переносчиков (рецепторов к гормонам). Рецепторы к одним гормонам
(тиреоидные гормоны, гормон роста,
пролактин, инсулин) локализуются на
мембранах клеток, к другим (половые
стероиды) – в цитоплазме. Далее происходит транспортировка молекул гормонов в ядро клетки, где они активируют экспрессию соответствующих генов
ядерной ДНК. Этот молекулярный сигнал
НА ПРАВАХ РЕКЛАМЫ
ливающих, в частности, гиперрефлексию эякуляторного рефлекса.
Магний участвует в работе металлопротеаз – ферментов биосинтеза
белков и половых стероидных гормонов и является ключевым элементом
процессов возбудимости и сократимости в нервных элементах и мышечной ткани. Для правильной работы
магния в организме обязательно
должен присутствовать в физиологических концентрациях витамин В6,
который обладает дополнительным
доказанным нейропротективным
эффектом. Результаты недавних
исследований также показали сильную взаимо­связь между низкими
сывороточными уровнями фталатов и ПЭ, возможным механизмом
которого является развитие на этом
фоне дефицита оксида азот NO,
№2
ВЕСТНИК РОССИЙСКОГО ОБЩЕСТВА УРОЛОГОВ
АКТУАЛЬНО
СЕНТЯБРЬ 2014 г.
№2
ВЕСТНИК РОССИЙСКОГО ОБЩЕСТВА УРОЛОГОВ
Аналоги цитомединов
в лечении ДГПЖ
Наиболее часто для этих целей
используются цитомедины, обладающие общими позитивными механизмами действия на клетку и синтез клеточных факторов роста. Они поступают
непосредственно в рибосомы, регулируя рибосомальный синтез белка, и
обеспечивают пролонгирование соответствующего регуляторного эффекта, продолжающегося и тогда, когда
экзогенный индуктор (пептид) оказывается полностью разрушенным. Кроме
того, цитомедины, синтезируемые в
органах и регионарных лимфатических
узлах, могут обеспечивать прицельную
миграцию лимфоцитов (иммуномодулирующий эффект). Наиболее распро-
Новая многоуровневая метаболическая концепция патогенетического
управления ДГПЖ
Мультифакторный метаболический патогенез ДГПЖ требует сегодня от
врачей-урологов четкого представления
о том, на каком этапе и какими препаратами необходимо воздействовать на
него, чтобы обеспечить максимально
эффективное патогенетическое лечение
ДГПЖ.
Совершенно очевидно, что решение лежит в комплексной фармакотерапии, составные части которой складываются в лечебный алгоритм только
после всесторонней комплексной диагностики ДГПЖ и учета всех известных
факторов, имеющих значение в ее современном мультифакторном патогенезе.
К сожалению, в современных рекомендациях научных сообществ по ведению
пациентов с СНМП, включая ДГПЖ,
нет рекомендаций по гормональнометаболической диагностике у больных
ДГПЖ, но выполнение этого объема диагностики уже совершенно необходимо,
если мы хотим вылечить пациента от
ДГПЖ. Каждый препарат должен найти
свое место в комплексной фармакотерапии ДГПЖ, что позволит существенно
оптимизировать лечение этой актуальной возрастной патологии и выйти на
перспективные пути ее ранней профилактики.
РЕКЛАМА
Роль биорегуляторных
механизмов в патогенезе ДГПЖ
Впервые биорегуляторные пептиды из многоклеточных систем были выделены в Институте геронтологии и биорегуляции АМН СССР В.Г. Морозовым и В.Х.
Хавинсоном в 1971 году из гипоталамической области мозга, эпифиза, тимуса
и сосудистой стенки. Сегодня создано
три класса препаратов биорегуляторных пептидов: цитогены (синтетические
олигопептиды, абсолютные аналоги
определенных природных пептидов),
цитомедины (высокоочищенная тонкая
вытяжка природных ядерных белков) и
цитамины (имеют существенно более
сложный состав). С возрастом на фоне
относительного или абсолютного преобладания катаболизма (распада) белка
над его анаболизмом (синтезом) может
развиваться дефицит строительного
материала – пептидов и белков для внутриклеточного синтеза факторов роста.
Это приводит к нарушениям реализации
поступающих в клетку гуморальных сигналов, поэтому экзогенное возмещение
белково-пептидного обеспечения рибосомального синтеза клеточных факторов
роста является важным терапевтическим
мероприятием.
страненным и изученным цитомедином,
имеющим давнюю историю применения в урологии, является Витапрост®
Форте – лекарственный препарат,
основным действующим веществом
которого является комплекс биологически активных пептидов (цитомединов), выделенных из предстательной
железы молодых бычков (субстанция
Сампрост) и восполняющих дефицит
или дефекты природных простатических цитомединов. Сампрост – органотропная субстаниця, которая стимулирует метаболизм в тканях простаты,
оказывает антиагрегантное действие,
улучшает микроциркуляцию, снижает
отек и лейкоцитарную инфильтрацию
и нормализует секреторную функцию
простаты. Снижению воспаления и
купированию боли в простате способствуют иммуномодулирующие свойства
Сампроста и его способность усиливать
синтез антисеротониновых и антигистаминовых тел. Благодаря двойной дозе
Сампроста (100 мг) Витапрост форте
обладает выраженным органотропным
действием, он нормализует пролиферативную активность клеток предстательной железы, уменьшая объем
гиперплазированной ткани и объем
предстательной железы, что на фоне
стимуляции тонуса детрузора приводит к уменьшению конгестии в органе и
снижает выраженность обструктивной
и ирритативной симптоматики ДГПЖ.
Результаты многочисленных клинических исследований Витапрост® Форте,
проведенные за последние годы, показали высокую клиническую эффективность препарата, что позволило включить его в Клинические рекомендации
РОУ по лечению ДГПЖ (2014).
НА ПРАВАХ РЕКЛАМЫ
поступает в рибосомы – основные белоксинтезирующие органеллы клетки, где и
происходит активированный гормонами
синтез необходимых белков при участии
энергии митохондрий. Такими «рабочими» белковыми молекулами, которые
вырабатываются в рибосомах клеток
предстательной железы под влиянием
тех или иных гормональных воздействий,
являются клеточные факторы роста (тканевые гормоны). Именно они, воздействуя аутокринным или паракринным
путем, непосредственно обеспечивают
рост и дифференциацию эпителиальных клеток предстательной железы. В
процессе нормального развития органа
факторы роста, стимулирующие пролиферацию клеток (эпидермальный – EGF,
трансформирующий – TGFb, фибробластический – FGF, инсулиноподобный
– JGF, фактор роста нервных окончаний – NGF), находятся в равновесии с
фактором роста, ингибирующим пролиферацию и участвующим в регуляции
старения и гибели эпителиальных клеток
предстательной железы.
11
12 АКТУАЛЬНО
№2
СЕНТЯБРЬ 2014 г.
ВЕСТНИК РОССИЙСКОГО ОБЩЕСТВА УРОЛОГОВ
Вечный двигатель прогресса
В современном медицинском мире, избалованном инновациями, трудно кого-либо удивить совершенными
методиками или устройствами для лечения различных заболеваний. Еще сложнее поразить воображение урологов,
которые из всех медицинских специалистов являются наиболее осведомленными в области самых последних
разработок компаний – производителей медицинского оборудования. Но это удается на протяжении многих
десятилетий компании «Дорнье МедТех» – мировому лидеру в производстве литотрипторов и лазерных систем.
Настоящее: медицина,
здоровье и даже спорт
В мире литотрипторов компания
«Дорнье МедТех» является признанным
лидером рынка – только в России инсталлированы более 100 установок.
Быстрое распространение оборудования «Дорнье МедТех» и самого
принципа ДУВЛ закономерно вело к увеличению опыта и улучшению результатов литотрипсии. Новые литотрипторы
предполагали более легкое проведение
процедуры по сравнению с первыми аппаратами, они рассматривались как «plug
and play» («включи и работай»), что приводило к снижению востребованности
практического обучения – необходимый
тренинг по ДУВЛ оставался без внимания,
что закономерно приводило к ухудшению
результатов и распространению мифов о
низкой эффективности ДУВЛ.
В то же самое время активизировалось развитие эндоскопических процедур
– уретероскопии, ретроградной интраренальной хирургии (RIRS), перкутанной
литотрипсии (PNL). Так как эти методики
являлись инвазивными, они требовали
высокого уровня теоретической и практической подготовки. Поэтому их освоение
всегда поддерживалось серьезной программой тренингов. Конечно, такой контраст подготовки урологов к RIRS в сравнении с краткими тренингами по ДУВЛ
был крайне невыгодным для последней.
Тем не менее метод ДУВЛ пережил этот
сложный период и не только сохранил, но и
упрочил свои позиции в качестве одного из
основных методов лечения мочекаменной
болезни, получившего огромное признание пациентов как самый неинвазивный
и эффективный.
Сегодня «Дорнье МедТех» выпускает не только литотрипторы, но и медицинские лазерные системы, которые,
например, как гольмиевый лазер, являются уверенными лидерами продаж в своем
сегменте. Более 100 лазерных систем
Dornier в России, а в мире – более 2,5
тысяч! Опыт лазерной хирургии, накопленный с 1975 г., позволяет считать компанию
пионером лазерной медицины. Сегодня
неодимовый и гольмиевый лазеры применяют не только в урологии, но и в других
медицинских специальностях – отоларингологии, флебологии, дерматологии,
ортопедии. Как и всю линейку продукции
компании, лазерные системы отличает
универсальность. Так, например, световоды Dornier с универсальным адаптером
совместимы с другими медицинскими
лазерами как отечественного, так и зарубежного производства.
Больших успехов достигла компания «Дорнье МедТех» в производстве обо-
рудования для травматологии, ортопедии
и реабилитации пациентов. Компактными
и эффективными ортопедическими аппаратами ударно-волновой терапии в преддверии Олимпиады в Сочи были оснащены
практически все федерации зимних видов
спорта: биатлона, фигурного катания,
бобслея и конькобежного спорта, футбольный клуб «Рубин», хоккейные клубы
ЦСКА, «Северсталь», «Динамо». Сегодня
в России используются почти 100 таких
аппаратов. Инновационные технологии,
высокое качество аппаратуры и расход­
ных материалов, которые производятся
исключительно на заводах Германии,
наличие сервисного обслуживания – все
это позволило компании завоевать доверие и стать постоянным партнером таких
ведущих медицинских учреждений, как
НИИ урологии, Первый МГМУ им. И. М.
Сеченова, МОНИКИ, Национальный
медико-хирургический центр МЗ РФ,
военные госпитали, НИИ гастроэнтерологии, ЦИТО им. Н.Н. Приорова, ЦКБ РАН,
Медицинский центр ГлавУПДК, поликлиника Минэкономразвития и многих других.
Давно и успешно пользуются оборудованием «Дорнье МедТех» ОКБ Ярославля,
НИИТ Новосибирска, Александровская
больница Санкт-Петербурга, частные клиники – Европейский медицинский центр,
«Авиценна» в Новосибирске.
Комплексный подход: концепции
эффективного использования
и обучения
Компания «Дорнье МедТех» стремится обеспечивать потребности современного российского рынка, который
на сегодняшний день заинтересован не
только в качественном оборудовании для
достижения высоких клинических результатов, но и в эффективных экономических
показателях его использования.
Михаил Глузов, директор по продажам в странах Восточной Европы и глава
представительства «Дорнье МедТех» в
России, отмечает, что отличительной чертой в работе компании является не только
высокое немецкое качество и надежность
оборудования, но и его многофункциональность. Это делает возможным эффективное использование оборудования как
крупными федеральными центрами, так и
небольшими лечебными учреждениями,
в том числе частными. Для обеспечения
наилучших результатов компания предлагает концепции и стратегии использования оборудования Dornier в масштабах
от небольших специализированных кабинетов до целых урологических клиник.
Другой отличительной чертой компании является ее заинтересованность в
высоком профессиональном мастерстве
врачей, работающих на оборудовании
Dornier. Компания активно принимает
участие в медицинских конференциях,
конгрессах, симпозиумах, демонстрируя
новейшее оборудование и приглашая специалистов мирового уровня для обмена
опытом и знаниями, а также участвует в
информировании зарубежной урологической аудитории об успехах российской
урологии, представляя доклады российской элиты европейским коллегам и оказывая помощь в публикации работ в зарубежных изданиях. Более того, компания
организует обучение врачей и среднего
медицинского персонала работе на оборудовании Dornier, обеспечивая высочайший
профессионализм бригады ДУВЛ. Так, в
2014 году были проведены мастер-классы
в Новосибирске и Ярославле, которые
продемонстрировали методики работы
литотрипторов Dornier, контактное дробление камней с помощью гольмиевого
лазера, широкие возможности лазерной
терапии ДГПЖ, а также нюансы успешного функционирования урологического
отделения клиники.
Инженер-разработчик Клаус
Штрайх, имеющий более чем 40-летний опыт работы на данном оборудовании, подробнейшим образом представил физические принципы, лежащие
в основе работы устройств; механизм
разрушения конкремента; предпосылки и противопоказания к данному виду
терапии МКБ; особенности, достоинства и недостатки рентгеновской и ультразвуковой систем наведения. После
теоретической части наиболее заинтересованные врачи присоединились к
выполнению ДЛТ в оперблоках клиник,
в то время как для остальных участников
была организована видеотрансляция
в конференц-зале. Большой интерес
врачей вызвала методика инновационной технологии лечения лейкоплакии
мочевого пузыря неодимовым лазером,
а также новая методика и результаты
применения ЭУВТ для лечения эректильной дисфункции. Такие мастер-классы
не исключение, а скорее правило работы
компании «Дорнье МедТех» в России.
Совершенство немецких
технологий
Особый интерес урологов всех
стран вызывают последние новейшие разработки компании – уникальный комплекс
для эндоурологии и дистанционной литотрипсии, а также урологическая система
визуализации с широким диагностическим спектром. Большое внимание разработчики уделили именно возможностям
визуализации этих систем – динамический плоскопанельный детектор позво-
НА ПРАВАХ РЕКЛАМЫ
Оглядываясь назад
В далеком 1974 году, когда пятым
федеральным канцлером ФРГ был избран
Гельмут Шмидт, а Ближний Восток и
Латинскую Америку потрясали политические перевороты, когда в Париже был
открыт аэропорт Шарля де Голля, а советские зрители впервые увидели «Калину
красную» Василия Шукшина, физики и
врачи Германии – Кристиан Шосси, Дитер
Йохам и Бернд Форссман – положили
начало разработкам совершенно новой
в те времена методики – дистанционной
ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ).
Через шесть лет работа завершилась созданием прототипа аппарата
Dornier HM1 (Dornier Human Model 1), и
уже 7 февраля 1980 года была выполнена
первая процедура экстракорпоральной
ударно-волновой литотрипсии человеку.
В то время аппарат представлял собой
огромную ванну, в которую погружался
пациент. Б. Форссман шутил, что это
самая дорогая ванна в мире, так как стоила
она в то время около 5 миллионов немецких марок. Сказать, что метод оказался
успешным – не сказать ничего. Результаты
были столь ошеломляющими, что метод
полностью поменял существующую на тот
момент стратегию лечения мочекаменной
болезни. Быстрое расширение показаний
и возможность дробления камней практически во всех сегментах урологического
тракта сделали дистанционную ударноволновую литотрипсию методом выбора
для лечения камней мочевых путей практически любой локализации.
В 1983 году в г. Штутгарт
(Katharinen Hospital) был инсталлирован первый в мире серийный аппарат
Dornier HM3 (Human Model 3), а через
год – в г. Индианаполис (Methodist Hospital)
заработал первый в США литотриптор,
произведенный компанией «Дорнье
МедТех».
Dornier HM3 некоторое время
оставался привилегией медицинских
центров с большим количеством пациентов, поступающих с мочекаменной
болезнью. Это было обусловлено сложностью работы с оборудованием – специалистам приходилось долгое время
обучаться практическому применению
ДУВЛ. С выходом на рынок второго и третьего поколений литотрипторов практика ДУВЛ стала доступна многим другим
клиникам.
С тех пор невозможно представить
лечение мочекаменной болезни без применения метода ДУВЛ – удобный, оптимальный, не требующий оперативного
вмешательства и использования инструментов метод стал примером идеального
решения при МКБ.
АКТУАЛЬНО
СЕНТЯБРЬ 2014 г.
№2
ВЕСТНИК РОССИЙСКОГО ОБЩЕСТВА УРОЛОГОВ
ляет получать изображения высочайшего качества. Для обеспечения максимальной эффективности проведения
ДУВЛ было разработано оригинальное
решение – встроенная в ударную головку
миниатюрная камера для контроля за
появлением кавитационных воздушных
пузырьков, снижающих эффективность
проведения ДЛТ. Урологическая система
визуализации обладает непревзойденными диагностическими возможностями. В
первую очередь это достигается за счет
дизайна и функций стола, который обеспечивает свободный доступ к пациенту для
всего персонала и может занимать позиции от вертикальной до горизонтальной,
в том числе для проведения микционных
исследований.
С уверенностью в будущее
«Кто не идет вперед, тот идет
назад», – писал в XIX веке великий русский мыслитель и писатель Виссарион
Григорьевич Белинский. Анализируя деятельность компании «Дорнье МедТех»,
можно с уверенностью констатировать,
что путь назад ей не грозит. Постоянное
оттачивание технологий, умноженное
на гениальность инженерных решений,
не оставляет шансов даже самым ярым
конкурентам. В ближайшем будущем урологов и врачей других специальностей
ожидают новые уникальные разработки,
которые представит компания «Дорнье
МедТех».
Материал подготовила В.А. Шадеркина
Кристиан Шосси,
доктор медицины,
профессор урологии
(Германия)
Почти 40 лет назад началось мое сотрудничество с Dornier. В начале объединение изобретательности разработчиков и ориентированных на реальные
условия урологов было непростой задачей. Однако 7
лет целенаправленных совместных исследований и
сотрудничества доказали, что – в то время усилиями
только авиаинженеров – стало возможным получить
«готовое к взлету» медицинское оборудование. В итоге,
долгое успешное сотрудничество, наряду с взаимным
доверием и уважением, привело к тому, что 7 февраля
1980 г. впервые применили экстракорпоральную
ударно-волновую литотрипсию.
Постоянный контакт и наше успешное сотрудничество в последующие годы повлияли на разработку широкого спектра медицинского оборудования.
Я с большим нетерпением жду совместного празднования 35-летия первой ударно-волновой литотрипсии
в феврале 2015 г.
Наш девиз: We’re all about people.
Уже 20 лет, как в России работает представительство компании «Дорнье МедТех». За эти годы много
сделано. Компания не стоит на месте – линейка нашей
техники постоянно расширяется. Сегодня мы уверенно
смотрим в будущее, как в России, так и в других странах
Восточной Европы. Наш девиз: We’re all about people.
Поэтому мы не только продолжаем свои исследования
в области разработки новых технологий и методик, но и
вовлекаем в этот процесс врачей, активно помогая им
получать и обмениваться знаниями и опытом, которые
сегодня имеют ограниченное распространение из-за
Михаил Глузов,
языкового барьера. Мы ищем новые пути сотрудничедиректор по продажам в
ства с профессиональным медицинским сообществом,
странах Восточной Европы,
готовы использовать наш интернациональный опыт для
глава представительства
внедрения инноваций. Здоровье – это главная цен«Дорнье МедТех» в России
ность человека, и наша миссия как профессионалов
в этой области – сделать более доступной высокотехнологичную и современную
медицинскую технику для каждого, улучшая тем самым качество жизни пациентов.
13
Игорь Артемович
Абоян,
заслуженный врач
Российской Федерации,
профессор, д.м.н., врачуролог высшей категории
Работая на оборудовании Dornier, любая клиника может легко поддерживать статус самого высокотехнологичного лечебного учреждения. Наше партнерство с «Дорнье МедТех» позволило объединить
усилия врачей нашего клинико-диагностического
центра «Здоровье» (Ростов-на-Дону) и инженеров
компании для максимально эффективной совместной работы. Речь идет не только об оснащении
современным медицинским оборудованием, но и
о передаче мирового опыта российским врачам,
в чем компания «Дорнье МедТех» преуспевает
уже многие годы. В партнерстве с компанией мы
сможем добиться исключительных успехов в лечении наших пациентов, обеспечивая медицинскую
помощь в соответствии с лучшими мировыми
стандартами.
«Дорнье МедТех» – это мировой стандарт в
урологии. Это профессионализм и надежность, в которых российские врачи убедились на собственном
опыте, высокие технологии, умные системы управления, универсальность, экономичность, удобство и
интеллектуальность, не говоря уже о гуманном подходе
к пациенту, безболезненность и малоинвазивность.
Мы не первый год работаем на оборудовании Dornier
и надеемся на дальнейшие долгие и плодотворные
годы сотрудничества.
Олег Борисович Лоран,
чл.-корр. РАН, д.м.н,
профессор, зав. кафедрой
урологии и хирургической
андрологии РМАПО
РЕКЛАМА
Константин Петрович
Мельник,
д.м.н., профессор, зав. кафедрой урологии Медицинского
института усовершенствования
врачей ФГБОУ ВПО МГУПП,
главный уролог МВД РФ
Трудами и стараниями таких компаний,
как «Дорнье МедТех», медицина за последние
десятилетия шагнула далеко вперед. Если говорить о литотрипторах Dornier, они существенно
облегчают работу врачам и участь пациентов.
Больной во время операции находится под легким внутривенным наркозом и не испытывает
никаких болевых ощущений. На новом оборудовании медики имеют возможность проводить
четыре-пять операций в день. Причем возможно
лечение не только взрослых пациентов, но и
детей от одного года. Можно смело сказать, что
при наличии такого качественного оборудования,
а также понимания основ физики ударной волны
и адекватного тренинга врачебного персонала,
результаты лечения будут превосходными, а
осложнения – минимальными.
14 Профессиональный взгляд
№2
СЕНТЯБРЬ 2014 г.
ВЕСТНИК РОССИЙСКОГО ОБЩЕСТВА УРОЛОГОВ
БРАТСТВО НАУКИ И ПРОЦЕССОРОВ
Урология относится к тем отраслям медицины, которые активно используют передовые достижения науки и техники
для решения своих задач, что способствует появлению малоинвазивной альтернативы классическим полостным
урологическим операциям. Рост популярности этих операций связан с позиционированием их как обладающих
возможностью быстрого выздоровления, лучшими послеоперационными результатами и косметическим эффектом.
Велиев Е.И.,
д.м.н., профессор кафедры урологии
и хирургической андрологии РМАПО
Томилов А.А.,
врач-уролог ГКБ им. С.П. Боткина
ДЗ г. Москвы
Робототехника в урологии:
естественная эволюция
Высшая степень свободы
В отличие от первых лет использования, когда урологическое сообщество только знакомилось с новыми
технологическими возможностями,
в настоящее время мы можем говорить уже о долгосрочных результатах.
Подавляющее большинство используемых систем – это робот da Vinci
(Intuitive Surgical). Несмотря на продолжающиеся дебаты в отношении
результатов операций, в настоящее
время признан ряд преимуществ этой
системы. Преимущества перед традиционной лапароскопической техникой включают трехмерное видение,
отсутствие тремора, интуитивные движения, увеличенное изображение и
широкий диапазон движений. Рабочие
инструменты, напоминающие запястья, обеспечивают семь степеней свободы, в то время как традиционные
лапароскопические обладают пятью.
Вышеуказанные достоинства в сочетании с возможностью интракорпорального шва позволяют применять
роботическую систему там, где требуется высокая точность в ограниченном
пространстве. Другим существенным
преимуществом роботической хирургии является короткая кривая обучения.
Из недостатков – отсутствие тактильных
ощущений, большие размеры роботической установки, фиксация стола в
одном положении после докинга системы. (L. S. Leddy, 2010).
С момента появления лапароскопической роботической простат­
эктомии в 2000 г. (Abbou et al., 2000)
интерес к ней не угасает, ведется
поиск новых подходов и особенностей выполнения этапов операции.
Робот-ассистированная простатэктомия – первая роботическая операция,
получившая мировое распространение.
К 2008 г. около 80% радикальных простатэктомий в США были роботическими (M. P. Freire, 2010). Европейские
рекомендации относят в настоящее
время роботическую простатэктомию
к устоявшимся методам, позволяющим
достичь схожих результатов в отношении позитивного хирургического
края и 5-летней выживаемости без биохимического рецидива в сравнении с
открытой техникой.
Секрет успеха роботического
доступа заключается в возможности
нового взгляда на анатомию предстательной железы. Сочетание преимуществ визуализации при лапароскопии,
дополненные возможностью трехмерного изображения, а также объем движений с множеством степеней свободы,
позволяют оперировать очень точно и
стабильно.
Роботическая простатэктомия:
отдаленные результаты
В настоящее время мы уже располагаем долгосрочными онкологическими результатами. В опубликованных
исходах роботической простатэктомии с более чем 10-летним периодом
наблюдения частота биохимического
рецидива составила 22,4%, отдаленные
метастазы обнаружены у 2,3% пациентов, смерть от рака предстательной
железы – у 1,4% пациентов (M. Diaz,
2014).
Наибольшие различия роботической простатэктомии в сравнении
с открытой техникой проявляются в
минимальных кровопотере и риске развития стриктуры везикоуретрального
анастомоза. И если в первом случае
решение вопроса не требует значительных усилий, то вторая ситуация
может стать началом длительного пути
и повторных операций.
Лучшие результаты в отношении удержания мочи при роботическом
доступе в сравнении с открытой операцией подтверждены в метаанализе 51
исследования. Связано это может быть
с лучшим распределением натяжения,
большей герметичностью анастомоза,
а также меньшей стимуляцией фиброза
за счет отсутствия узлов при непрерывном шве. При роботическом доступе
возможно сохранение пубоуретральных
связок, фасции, а также сосудистонервных структур наружного сфинктера
(J.Thompson, 2014).
Современный подход к проблеме нервосбережения предполагает выполнение его всем пациентам,
если это не компрометирует онкологические результаты. Роботический
доступ позволяет выполнять интрафасциальную нервосберегающую технику более прецизионно за счет лучшего увеличения, движений с малой
амплитудой, контролируемой деликатной тракции, антеградного доступа
и, как следствие, меньшего венозного
кровотечения. Лучшие результаты в
отношении потенции при интрафасциальном нервосбережении возможны за
счет сокращения объема повреждаемых нервных волокон и уменьшения
тракционной нейропраксии. Различия
в возможностях хорошо раскрывает
F. Montorsi: «Я никогда не перестану
восхищаться качеством интраоперационной визуализации и выдающейся
точностью хирургических инструментов, которые обеспечивает роботическая хирургия. Последний раз, когда
я выполнял открытую радикальную
простатэктомию, у меня были лупы
с ×4.8 увеличением и сделанные на
заказ инструменты с ультратонкими
кончиками, но, тем не менее, различие
между двумя хирургическими техниками по-прежнему как день и ночь».
РППЭ у пациентов высокой
группы риска
Ранние результаты роботической простатэктомии у пациентов высокой группы риска обнадеживают: онкологические результаты сопоставимы с
открытой техникой, а функциональные
соответствуют роботической простат­
эктомии у пациентов не из высокой
группы риска (B. Yuh, 2014). Отмечено,
что даже при стадии рТ3 роботический
доступ не приводит к увеличению частоты положительного хирургического
края или биохимического рецидива.
Среднее время операции составляет
168 минут, средняя кровопотеря 189
мл. В исследовании H.J. Lavery нерво­
сбережение при РРПЭ не выполнялось
только при подтвержденной инвазии
семенных пузырьков по результатам
биопсии, экстрапростатической экстензии на основании эндоректальной
МРТ, а также массивного низкодифференцированного процесса. Через год
0–1 прокладку использовали 78–95%
пациентов, эректильная функция
восстановлена у 52–60% пациентов.
Расширенная лимфаденэктомия увеличивает продолжительность операции, риск лимфоцеле составляет 3%.
Хорошо выполненная лимфаденэктомия может быть сложнее в исполнении,
чем сама простатэктомия (B. Yuh, 2014).
У пациентов с рецидивом после
первичного лечения рака предстательной железы может быть предложена
спасительная роботическая простатэктомия. S. Kaffenberger и соавторы сообщают о 34 подобных вмешательствах. Среднее время операции
составило 176 минут, 94% пациентов
выписаны домой на следующий день.
Стадия рТ3 и выше была у 47% пациентов, позитивный хирургический край
выявлен у 26% пациентов. При медиане
наблюдения в 16 месяцев биохимический рецидив был у 18% пациентов.
До 1 прокладки в сутки использовали
39% пациентов и еще 26% — от 2 до 3
прокладок. Среди имевших сохранную
эректильную функцию до операции, у
29% эректильной дисфункции не было.
Низкую частоту повреждения прямой
кишки (1 пациент с рТ4) авторы объясняют лучшей визуализацией. При
этом они подчеркивают, что не пересекают дорзальный венозный комплекс,
пока полностью не мобилизуют заднюю
часть апекса, наиболее подверженную
лучевым изменениям. Таким образом,
спасительная роботическая простат­
эктомия представляет собой возможную малоинвазивную альтернативу уже
существующей открытой технике.
Методика роботической
простат­э ктомии эволюционирует.
Разными авторами постоянно ведется поиск новых подходов и технических аспектов операции. Предложения
касаются формирования анастомоза и
реконструкции шейки мочевого пузыря, дренирования мочевого пузыря,
нервосбережения, до- и послеоперационного ведения. A. Galfano предложил
доступ вне ретциева пространства,
СЕНТЯБРЬ 2014 г.
№2
ВЕСТНИК РОССИЙСКОГО ОБЩЕСТВА УРОЛОГОВ
таким образом, чтобы сохранить дорзальное венозное сплетение, пубопростатические связки, эндопельвикальную фасцию и сосудисто-нервные
пучки.
Условия окупаемости
Как ранее упоминалось, одним
из основных недостатков всех роботи-
Профессиональный взгляд
на большие затраты, фактически вытеснил традиционный лапароскопический.
Представляет интерес slidingclip – техника резекции почки, позволяющая достоверно сократить операционное время, а также время ишемии.
Кривая обучения в отношении длительности операции составляет 19 манипуляций (B. Banway, 2009).
Роботические инструменты для РРПЭ стоят
около 2000 долларов и ограничены 10-кратным
использованием, что значительно повышает их
цену в сравнении с многоразовыми инструментами для открытой и лапароскопической хирургии. Сама роботическая установка окупается
через 7 лет, а безубыточное использование
подразумевает 10–15 операций в неделю.
ческих операций является их высокая
стоимость. Роботическая радикальная
простатэктомия дороже, чем обычная
открытая позадилонная, что связано с
высокими затратами на одноразовое
оборудование. Стоимость радикальной
простатэктомии за рубежом состоит из
хирургического оборудования, длительности оперативного пособия, расходов
на проживание и питание, длительности пребывания в стационаре, а также
количества осложнений. Подсчитано,
что высокие расходы на роботическую
радикальную простатэктомию связаны
именно с высокой стоимостью оборудования. Роботические инструменты
(иглодержатель, ножницы) стоят около
2000 долларов и ограничены 10-кратным использованием, что значительно
повышает их цену в сравнении с многоразовыми инструментами для открытой
и лапароскопической хирургии. Сама
роботическая установка окупается
через 7 лет, а безубыточное использование подразумевает 10–15 операций
в неделю (C. Bolenz, 2014).
Роботические операции на почках
В настоящее время отмечается
тенденция в сторону увеличения количества органосохраняющих операций
при опухолях почек. В свою очередь,
среди органосохраняющих операций
происходит сдвиг в сторону малоинвазивных методов, при этом роботический доступ развивается наиболее
динамично. В отличие от лапароскопической нефрэктомии, лапароскопическая ее резекция является сложной,
требующей достаточно высокого уровня
хирургических навыков процедурой.
Кроме того, резекция крупных опухолей
может представить дополнительные
трудности. В работе K. Ghani проведен
анализ более 38 000 резекций почки.
При роботическом доступе в сравнении с открытым и лапароскопическим
отмечено достоверно меньшее число
осложнений. Хотя большинство резекций выполняются открытым доступом,
отмечено, что в 2010 г. относительный
прирост роботических резекций в США
составил 45,5%, и этот доступ, несмотря
Подтверждено также успешное
выполнение роботических резекций при
локализации опухоли вблизи лоханки,
когда в наиболее полной мере удается
раскрыть возможности роботического
доступа в сравнении с традиционной
лапароскопией. В работе C. Rogers
отмечено, что среднее время операции
составило 202 минуты, время тепловой ишемии – 28,9 минуты, средняя
кровопотеря – 220 мл, средний размер опухоли – 3,8 см. С целью лучшего
сохранения почечной функции предложены различные варианты резекции
почки без пережатия почечных сосудов.
C. Komninos и соавт. описали методику
выполнения роботической резекции
почки из единого доступа 4 см в области пупка.
Неонкологическое применение
роботической хирургии
Роботическая хирургия в настоящее время не ограничивается лишь
онкологическими вмешательствами. Этот доступ используется для
выполнения аденомэктомии, вазовазоанастомоза, реконструктивных
вмешательств.
Роботическая пиелопластика обладает всеми преимуществами
обычной лапароскопии в отношении
послеоперационного периода, однако
характеризуется более быстрой кривой обучения и потенциалом отличных
результатов за счет лучшей визуализации и возможностей движений. Даже
первые операции демонстрируют
отличные краткосрочные результаты,
минимальный уровень осложнений как
при первичных, так и при рецидивных
стриктурах лоханочно-мочеточникового
сегмента, наличии камня, единственной
почке. Лапароскопические и роботические операции уступают открытой
лишь в продолжительности исполнения. Вмешательства при рецидивах
стриктуры лоханочно-мочеточникового
сегмента технически более сложны и
трудоемки, однако демонстрируют
отличные результаты без увеличения
продолжительности пребывания в
стационаре, конверсий или осложне-
ний. Операции при рецидивах после
открытой пластики еще более сложны,
однако частота успеха составляет 75%
(R. Autorino, 2014).
Хирургическое лечение обструктивного бесплодия после герниопластики является сложной задачей, в особенности, если при пластике использовалась сетка. При традиционном
открытом доступе диссекция семенного
канатика затруднена из-за рубцовых
изменений. Лапароскопия имеет преимущество в малоинвазивном доступе
к паховому каналу. Роботический же
доступ сочетает преимущества обеих
методик и позволяет выполнить микрохирургическую операцию.
Показания к роботическим
операциям продолжают расширяться. Предложена техника роботической аденомэктомии, подразумевающая трансвезикальный доступ. Также
описана техника трансвезикальной
роботической аденомэктомии и через
единый порт (3 см), располагающийся
над лоном прямо к мочевому пузырю.
Авторы указывают, что выполнение
подобных операций возможно, однако
технически сложно и сопровождается большим количеством осложнений
(K. Fareed, 2012). Стоит отметить, что
в настоящее время очевидных преимуществ роботической операции перед
современными трансуретральными
вмешательствами нет.
При сакрокольпопексии преимущества роботического доступа
позволяют избежать трудностей,
возникающих при лапароскопической
технике. В сравнении с открытой техникой, роботические операции сокращают кровопотерю, длительность пребывания в стационаре, однако про-
15
и недооценке осложнений и побочных
эффектов роботических операций.
Вызывает вопросы короткий период
обучения навыкам работы с роботом.
Появляются юридические фирмы, полностью специализирующиеся на исках
по поводу осложнений роботических
операций, например badrobotsurgery.
com. Положение роботической системы
на рынке медицинского оборудования
напоминает феномен фирмы Apple –
предлагается устройство, которое
удобно в использовании, обладает
некоторыми преимуществами, но в
целом достигает тех же результатов,
что и традиционные методы, однако
обладает неким ореолом таинственности и высокой стоимостью. В соответствии с новой политикой действующего
Президента США, основной задачей
реформы здравоохранения является
сокращение издержек. Это может привести к пересмотру расходов, связанных с роботизированной хирургией, в
медицинских страховых компаниях и
ограничению использования роботов
определенными пособиями.
Кроме того, новая реформа
планирует увеличение налога на технологии. Это означает, что больницы,
которые хотят использовать роботов
в своих операционных, должны будут
платить еще больше за da Vinci или
любую другую модель. Эти расходы,
конечно, будут переложены на плечи
страховых компаний, которые в свою
очередь повысят расценки для пациентов, что может привести к исключению
этих операций из перечня страховых
компаний.
В заключение стоит отметить,
что, несмотря на широкую, и не только
медицинскую, дискуссию, роботиче-
Положение роботической системы на рынке
медицинского оборудования напоминает феномен фирмы Apple – предлагается устройство,
которое удобно в использовании, обладает
некоторыми преимуществами, но в целом
достигает тех же результатов, что и традиционные методы, однако обладает неким ореолом
таинственности и высокой стоимостью.
должительность операции больше.
В отношении экономической целесообразности преимущество также
в пользу роботической операции
(M. Serati, 2014).
Финансовые игры
Несмотря на все преимущества
метода, один его недостаток, а именно
стоимость, может привести к сокращению количества роботических операций. Беспрецедентный рост компании
Intuitive Surgical не остается без внимания. Успех связывают не только с уникальными возможностями робота, но
и с правильно выстроенной маркетинговой политикой. Кроме того, в прессе
появляются сообщения об умалчивании
ская хирургия продолжает не только
привлекать своими уникальными особенностями, но и отвечать надеждам,
связанным с прогрессом в хирургии,
особенно в урологии, являясь сегодня синонимом малоинвазивных технологий и прецизионной техники. В
последние годы урологические издания насыщены статьями с доводами
«за» и «против» роботической хирургии, как когда-то хирургические журналы обсуждали лапароскопическую
холецис­тэктомию. Однако сейчас мы
можем сказать, что появление роботической хирургии ознаменовало выход
на новый технологический уровень,
который приведет к коренным изменениям в понимании урологии в будущем.
16 Профессиональный взгляд
№2
СЕНТЯБРЬ 2014 г.
ВЕСТНИК РОССИЙСКОГО ОБЩЕСТВА УРОЛОГОВ
Преимущество роботов в урологии
Анализ результатов 150 робот-ассистированных
операций при раке почки и раке предстательной
железы
Вместе с развитием хирургических технологий общей тенденцией в мире
становится уменьшение доли открытых и лапароскопических вмешательств
в пользу робот-ассистированных операций. Активное освоение робототехники
происходит и в России. Материалы, приводимые в этой статье, иллюстрируют
преимущества использования новейших технологий, проливая свет на
специфику их применения и возможные последствия.
Мосоян М.С.,
к.м.н., доцент кафедры урологии ПСПбГМУ им. И.П. Павлова, ведущий уролог ФМИЦ им. В.А. Алмазова
Робот-ассистированная резекция
почки и нефрэктомия
Ежегодно в США регистрируется до 58000 новых случаев заболевания почечно-клеточным раком
(ПКР) (Campbell-Walsh Urology, 2012).
В России в 2010 году зарегистрировано более 19000 новых случаев рака,
Рис. 1. Рост числа робот-ассистированных операций при опухолях почек
100
Proportion fo Operations
а прирост заболеваемости составил
41% за 10 лет. (Аполихин О.И. 2011,
Аполихин О.И., 2012). До 75% новообразований выявляются сегодня
в локализованной форме (стадии
Т1-2N0M0), что позволяет предпринять радикальное лечение (MacLennan
S. 2012, Матвеев Б.П. 2011).
Радикальным методом лечения локализованного ПКР является
хирургический. Нефрэктомия и резекция почки обеспечивают высокие и
сопоставимые показатели пятилетней
опухоль-специфической выживаемости – 94–97%. Однако во множестве недавно проведенных крупных
исследований было показано, что
риск развития хронической болезни
почек и сердечно-сосудистых осложнений при резекции почки ниже,
чем при нефрэктомии, а показатель
общей выживаемости достоверно
более высокий. Сегодня на первый
план выходит задача по обеспечению наилучших «функциональных»
результатов лечения ПКР. Пациентам,
страдающим раком почки стадии Т1,
необходимо стремиться выполнять
органо-сохраняющее вмешательство – резекцию почки. Радикальная
нефрэктомия более не является
«золотым стандартом» лечения локализованного рака почки.
Нефрэктомия или резекция
почки? Обе операции могут быть
выполнены открытым, лапароскопическим и робот-ассистированным
способом. Как выполнять – зависит от
оснащения клиники и квалификации
хирурга, однако общей тенденцией
в мире является рост доли роботассистированных резекций почки по
сравнению с лапароскопическими
и открытыми операциями (рис. 1 и
рис. 2).
Как было сказано выше, сотрудники ПСПбГМУ им. И.П. Павлова
имеют опыт выполнения 49 роботических резекций почек. Нужно отметить, что этот небольшой в мировом
масштабе опыт является уникальным
для России (см. рис. 3).
При этом наши урологи не
только закрепляют уже накопленный
опыт, но и совершенствуют технику
резекции почки на роботе da Vinci:
ими был разработан специальный
80
60
40
20
0
2000 2001
2002 2003 2004 2005 2006 2007
2008 2009 2010
2011
Year
OPN
MIS (LPN+RALPN before Q4 2008)
RALPN
Рис. 2. Рост числа робот-ассистированных операций при опухолях почек
0,20
Non-University Hospitals
0,10
0,16
Proportion of Extirpative Operations
П
ервый в СанктПетербурге
роботический
комплекс da
Vinci (Intuitive
Surgical) был установлен в ФМИЦ им.
В.А. Алмазова в 2009 году. Сегодня в
условиях одного многопрофильного
хирургического отделения выполняются урологические, общехирургические, эндокринные и бариатрические операции. Работу на комплексе
da Vinci осуществляют сотрудники
кафедры урологии и кафедры общей
хирургии ПСПбГМУ им. акад. И.П.
Павлова и хирургического отделения
ФМИЦ им. В.А. Алмазова, которые
прошли все этапы обучения в ведущих
европейских центрах в качестве консольных хирургов и хирургов-ассистентов.
В декабре 2013 года компанией Intuitive Surgical согласован
список из шести российских специалистов (общая хирургия – 1,
урология – 2, гинекология – 1, кардиохирургия – 2), которым делегировано право проводить обучение
робот-ассистированным операциям
на территории РФ. Два специалиста из списка – проф. Д.Ю. Семёнов
(общая хирургия) и доц. М.С. Мосоян
(урология) – являются сотрудниками
ПСПбГМУ им. И.П. Павлова.
Ежегодно в клинике проводится
более 120 робот-ассистированных
операций. На сегодняшний день
выполнено 545 таких операций, из
них 170 урологических:
• радикальная простатэктомия (97);
• резекция почки (49)* – 10 марта
2010 года в Санкт-Петербурге
выполнена первая в России
робот-ассистированная резекция
почки (хирургическая бригада:
проф. Д.Ю. Семенов, проф. С.Х.
Аль-Шукри и доц. М.С. Мосоян);
• нефрэктомия (24).
0,14
0,12
0,10
0,08
0,06
0,04
0,02
Рис. 3. Резекция
почки, %
University Hospitals
СОБЫТИЯ
СЕНТЯБРЬ 2014 г.
№2
ВЕСТНИК РОССИЙСКОГО ОБЩЕСТВА УРОЛОГОВ
зажим (зажим Семенова-Мосояна,
патент №107471 от 31.01.2011 г.),
который позволяет выполнить роботассистированную резекцию почки в
условиях селективного пережатия
почечной паренхимы в соответствии
с современной концепцией «нулевой ишемии». Из 49 резекций почек
33 были выполнены традиционным
способом с наложением зажима на
почечные сосуды, а 16 операций было
выполнено в условиях регионарной
ишемии без пережатия сосудистой
ножки с исключением ишемического
повреждения почки при помощи зажима Семенова-Мосояна. У пациентов,
оперированных вторым способом,
были отмечены лучшие показатели
функции почек в раннем и отделанном
периоде наблюдения.
При наличии показаний к
нефрэктомии робот-ассистированное
вмешательство обеспечивает преимущество в случаях, когда требуется
прецизионная работа на элементах
сосудистой ножки почки (особенно
у тучных больных, больных с локализацией опухоли в воротах почки, при
аномалии сосудов и др.). В иных случаях предпочтение следует отдавать
традиционному лапароскопическому подходу как экономически более
эффективному.
Робот-ассистированная резекция становится оптимальной операцией при локализованном раке почки.
Возможно выполнить:
•
•
•
резекцию почки при любой локализации опухоли;
микродиссекцию сосудов 2–3
порядка;
резекцию как в условиях регионарной и селективной ишемии,
так и без ишемии, в зависимости
от локализации опухоли.
Робот-ассистированная радикальная простатэктомия
Преимущества РАРПЭ по сравнению с открытой (ОРПЭ) и лапароскопической (ЛРПЭ) обсуждаются
на протяжении нескольких последних лет. В феврале 2012 года Tewari
A. et al. опубликовали результаты
мета-анализа 400 сравнительных
исследований, который охватывал
167184 ОРПЭ, 57303 ЛРПЭ и 62389
РАРПЭ. Группа ученых отметила, что
робот обеспечивает преимущество
по основным операционным и функциональным показателям. В число
последних входят удержание мочи (79;
84,9; 92% для ОРПЭ, ЛРПЭ и РАРПЭ
соответственно) и эректильная функция (60,6; 77; 93,5% для ОРПЭ, ЛРПЭ
и РАРПЭ соответственно).
Сейчас в мире отмечается ежегодный рост числа роботассистированных радикальных простатэктомий и уменьшение доли
открытых и лапароскопических вмешательств.
С 2010 года в ПСПбГМУ им.
И.П. Павлова выполнили 97 робот-
ассистированных простатэктомий –
операции выполнялись под эндотрахеальным наркозом трансперитонеальным доступом. Возраст пациентов
составил в среднем 67 лет, объем
простаты 11,5–130 см³, уровень ПСА
– 4,4–22 нг/мл, стадия РПЖ – cT12N0M0, сумма баллов по Глисону 5–9.
Из 97 операций тридцать пять
были отнесены к категории сложных
случаев: наличие средней доли простаты (10), объем простаты > 100
см3 (5), неоадьювантная терапия (8),
деформация таза (2), после ТУР простаты (3), после герниопластики с сетчатым протезом (5), после обширных
операций на брюшной полости (2).
Результаты РАРПЭ были проанализированы и сопоставлены с европейскими данными. Среднее время
операции составило 160 мин, объем
кровопотери около 130 мл, средний
койко-день 7–9, уретральный катетер
удалялся через 7–8 дней, в 17% случаев имел место положительный хирургический край, конверсий отмечено
не было. Сразу после операции удерживали мочу 91% пациентов, через 6
месяцев – 96%. Эректильная функция
через 12 месяцев восстановилась у
92% пациентов.
Робот-ассистированные операции обеспечивают сопоставимые
с открытой и лапароскопической
хирургией онкологические результаты
и лучшие функциональные результаты.
17
Результаты роботических вмешательств, выполненных урологами
Санкт-Петербурга, сопоставимы с данными ведущих зарубежных центров
роботической хирургии, что несомненно говорит об их высочайшем профессионализме. Нам приятно осознавать,
что российская медицина не стоит на
месте и прогрессивно развивается.
Роботические операции со временем
займут свою нишу и станут рутинными
вмешательствами. Для эффективного
применения технологии (а робот – это
именно технология в руках профессионалов) необходимо более интенсивно
использовать имеющиеся в наличии
системы. Подобные техники способны стать обширным подспорьем для
врачей разных хирургических специальностей. Как мы видим, в России
робот-ассистированные оперативные
вмешательства находятся на стадии
внедрения, тем не менее, уже наработанный опыт квалифицированных
специалистов позволяет организовать
обучение докторов, желающих приобщиться к новым технологиям. Более
того, российским специалистам уже
удалось внести свой вклад в развитие
оперативных методик этого рода.
Дальнейшее овладение
робототехникой видится необходимой мерой для практикующих
докторов с учетом требований
нашего времени и стремительного развития хирургической
сферы.
Особенности охраны здоровья мужского
населения в современных условиях
В преамбуле к уставу Всемирной организации здравоохранения указано, что
здоровье – это «состояние полного физического, душевного и социального
благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов». И поэтому,
когда мы говорим о здравоохранении или об охране здоровья, то должны иметь в
виду не просто лечение врожденных и приобретенных заболеваний, а комплексные
мероприятия по охране здоровья. Также, если мы говорим об охране здоровья
мужского населения, то должны говорить не столько об улучшении системы
оказания помощи при уже возникших заболеваниях, сколько о создании системы
профилактики, для того чтобы не дать мужчине заболеть.
Красняк С.С.,
м.н.с. отдела андрологии и
репродуктивного здоровья ФГБУ
«НИИ урологии» Минздрава России
Е
сли мы попытаемся перефразировать ВОЗовское
определение
здоровья, то
получим следующее определение
мужского здоровья: «Мужское здоровье является состоянием полного
физического, душевного и социального благополучия мужчины, а не только
хорошей сексуальной функцией». Об
этом часто забывают врачи, общественные деятели, средства массовой информации, говоря о мужском
здоровье исключительно с позиций
заболеваний мужской половой сферы.
На наш взгляд мужское здоровье –
понятие гораздо более широкое, чем
сексуальное здоровье. Потому что
многие заболевания, не связанные с
половой сферой, протекают у мужчин
иначе, чем у женщин.
Если обратиться к статистике,
то можно увидеть, что у мужчин более
высокие уровни в 9 из 10 наиболее
частых причинах смерти населения,
более высокий уровень насильственной смертности, самоубийств. Средняя
ожидаемая продолжительность жизни
при рождении в 2013 г. составила
65,14 года для мужчин и 76,31 года
для женщин. Разница составляет 11,17
года. Если рассмотреть смертность
от отдельных категорий болезней, мы
увидим, что, например, смертность
от внешних причин у мужчин выше на
242%, от болезней органов дыхания
– на 112%, от новообразований – на
13,3%, от болезней органов пищеварения – на 24,6%. При сохранении в дальнейшем современного повозрастного
уровня смертности мужчин России из
нынешнего поколения 25-летних мужчин до 60 лет не доживет 47%, т.е. около
половины, в конце XIX в. такая вероятность составляла немногим более 55%.
Не в последнюю очередь это
связано с тем, что в России существует отдельная специальность «врачакушер-гинеколог» и развитая система
оказания акушерско-гинекологической
помощи, что позволяет осуществлять
системные мероприятия по охране
женского здоровья. В то же время в
18 СОБЫТИЯ
СЕНТЯБРЬ 2014 г.
При этом у мужчин и женщин
различается фармакокинетика ряда
лекарственных средств, применяемых
в общетерапевтической и кардиологической практике. И эти особенности фармакокинетики – в частности,
уменьшение активности определенных
ферментов – могут играть ключевую
роль в развитии побочных реакций, в
том числе на сексуальную функцию, на
прием лекарственных препаратов (и,
как результат, относительной «передозировки»).
Более высокая продолжительность жизни у женщин связана с кардио- и ангиопротективным действием
эстрогенов, уровень которых остается
относительно стабильным вплоть до
менопаузы. У мужчин же подобным действием обладает тестостерон, но уровень тестостерона начинает неуклонно
уменьшаться уже с 28–30 лет. И, соответственно, увеличиваются риски развития заболеваний сердца и сосудов.
Также эстроген и прогестерон
обладает нейропротективным действием. В исследованиях было показано,
что при экзогенном введении этих гормонов улучшает исходы после церебральной ишемии и травматического
повреждения мозга. Прогестерон также
обладает мембранстабилизирующим
эффектом, который способствует снижению повреждения, вызванного перекисным окислением липидов. Кроме
того, прогестерон обеспечивает нейропротективное воздействие, снижая
нейрональную гипервозбудимость.
Мужчины и женщины имеют
доказанные отличия в анатомии и физиологии центральной нервной системы. Это, в свою очередь, приводит к
необходимости дифференцированного
подхода к лечению неврологических
заболеваний у пациентов мужского и
женского пола.
Мужское население принято
называть «сильным полом». Однако
в настоящее время именно «сильный
пол» нуждается в квалифицированной
и всесторонней помощи. К сожалению, часто эта помощь оказывается
не на самом высоком уровне. Степень
информированности населения по
вопросам андрологической помощи
также оставляет желать лучшего. По
результатам отечественных исследований 24,6 % опрошенных мужчин
считают, что андролог – это врач, который занимается лечением инфекций
мочеполовой системы, 10,4 % респондентов – лечением кожных и венерических заболеваний, 52,6 % – лечением заболеваний репродуктивной
системы и 0,6% – лечением заболеваний желудочно­-кишечного тракта.
Структура оказания андрологической
помощи также далека от идеальной.
Наибольшее число мужчин обращается
с андрологическими заболеваниями
к частнопрактикующему андрологу
(89%), к урологу по месту жительства
– лишь 6,3 %. Все это обуславливает
необходимость системного подхода
к андрологии, как к специальности
и к здоровью мужчин, как к вопросу,
выходящему за рамки сексуального
здоровья.
Одним из таких подходов является создание пилотных региональных
программ, которые бы использовали
отдельные аспекты мужского здоровья
в качестве индикаторов высокого риска
развития соматических заболеваний.
Следует также активно развивать международное сотрудничество
в области охраны мужского здоровья. Так, 18 июня 2014 г. Советом по
сотрудничеству в области здравоохранения Содружества Независимых
Государств единогласно поддержан
проект сотрудничества в сфере охраны мужского здоровья с созданием
международной неправительственной
общественной организации «Интернетфорум Содружества Независимых
Государств по проблемам мужского
здоровья». Основной задачей организации будет являться увеличение
продолжительности, качества жизни и
улучшение репродуктивного здоровья
мужского населения, модернизация
урологической медицинской помощи
на территории стран СНГ.
Совсем недавно в ходе официального визита Президента Российской
Федерации на Кубу министром здравоохранения Российской Федерации
Скворцовой В.И. и министром здравоохранения Кубы Роберто Томасом
Моралесом Охедой был подписан
меморандум о сотрудничестве в сфере
охраны здоровья мужского населения.
Этот знаковый документ является признанием на самом высоком уровне
значимости международного сотрудничества в области охраны здоровья
мужского населения. Для команды НИИ
урологии под руководством директора
института профессора Олега Ивановича
Аполихина – главного специалиста
Минздрава России по репродуктивному здоровью – это большой успех и
результат двухлетнего переговорного
процесса с кубинскими коллегами и
результаты тесного сотрудничества
с ними в области мужского здоровья
в течение последних шести лет. За
это время были проведены конгрессы, конференции и «круглые столы» с
приглашением европейских и мировых
экспертов. Сейчас после подписания
такого важного документа определены конкретные шаги реализации этой
программы в столице Кубы Гаване и
самой известной провинции Матанзас,
статистическая оценка кадровых и
материально-технических ресурсов.
Важным является тот факт,
что на развитие программ сохранения мужского здоровья обратило
внимание не только наше государство, но и государства–партнеры
нашей страны. Таким образом,
проблеме придается межгосударственный статус, который обеспечит
бесперебойную реализацию программных мероприятий.
РЕКЛАМА
России нет такой специальности как
«андрология». Андрологами в России
себя называют врачи-урологи, эндокринологи, психотерапевты и психологи. Но при этом на сегодняшний
день только предпринимаются первые
попытки создать стройную систему
подготовки специалистов в области
андрологии, в том числе с использованием образовательных программ
тех стран, где андрология является
отдельной врачебной специальностью.
Но даже существование в стране
такой специальности, как андрология,
не исключает одностороннего подхода
к вопросам охраны здоровья мужчин.
Если мы взглянем на программу подготовки андрологов в Германии, то там
только небольшая часть учебного плана
выделена на вопросы эндокринологии и старения мужского организма.
Более 90% учебного времени уделяется
вопросам сексуальной дисфункции,
мужского бесплодия. На наш взгляд
крайне важно больше внимания уделять
вопросам общетерапевтического профиля, потому что гендерные аспекты
играют колоссальную роль в развитии
самых различных заболеваний.
В 1897 г. Уильям Ослер, так описал типичного пациента с заболеваниями сердца: «… живой и амбициозный
мужчина, чей регулятор скорости всегда выставлен на «полный вперед». Вот
и сегодня мужчина стремится достичь в
жизни как можно большего, не обращая
внимания на свое здоровье, что и приводит его на больничную койку.
Так, к примеру, по статистике
уровень смертности от сердечнососудистых заболеваний у женщин
выше, чем у мужчин, на 22,6%. Однако
при изучении показателей заболеваемости по возрастам, можно увидеть,
что в мужской популяции заболевания
сердца возникают на 7–10 лет раньше,
чем у женщин.
Опасность такого сценария
связана с тем, что у женщин менопауза наступает относительно резко. Но
зная о ее скором начале, можно подготовиться, провести мероприятия по
смягчению симптомов менопаузы и
предотвратить резкое развитие соматических заболеваний. У мужчины же
дефицит половых гормонов наступает
не внезапно, а исподволь, и поэтому
мужчины часто не обращают внимания
на симптомы гипогонадизма, списывая
их на переутомление и стрессы.
№2
ВЕСТНИК РОССИЙСКОГО ОБЩЕСТВА УРОЛОГОВ
АКТУАЛЬНО
СЕНТЯБРЬ 2014 г.
№2
ВЕСТНИК РОССИЙСКОГО ОБЩЕСТВА УРОЛОГОВ
19
М
очекаменная болезнь
–
одна
из форм
нарушения обмена веществ, которая имеет
тенденцию к росту в связи с изменением характера питания и увеличением значимости неблагоприятных
экологических факторов, оказывающих прямое воздействие на организм
человека. Абсолютное число зарегистрированных больных МКБ в России
за 2002–2009 годы увеличилось на 17%,
примерно с 629 до 738 тыс.
Совершенствование хирургических методов в лечении мочекаменной
болезни избавляет пациента от наличия
камня, но, к сожалению, не избавляет
от самой МКБ. В качестве профилактического средства предотвращения
рецидивов камнеобразования давно
и успешно используется цитратная
терапия.
Камни, состоящие из солей
мочевой кислоты – уратов, которые
можно подвергать успешному растворению цитратными смесями (Блемарен).
Терапия цитратными смесями в течение
2–3 месяцев нередко приводит к полному растворению подобных камней. В
отношении камней другого состава камнерастворяющая терапия в настоящее
время также считается эффективной и
облегчающей последующее удаление
конкрементов. Лекарственной терапии
при МКБ отводится роль в проведении
симптоматической терапии до удаления камня или камнеизгоняющей при
небольших их размерах (до 0,5 см),
когда они могут отойти самостоятельно.
В институте ревматологии РАМН
научные сотрудники М.С. Елисеев,
В.Г. Барскова провели исследование
влияния короткого курса Блемарена
на показатели обмена мочевой кислоты у больных подагрой с нефролитиазом. Тридцать пациентов с подагрой в
течение месяца принимали Блемарен
(доза 3 г, по три растворимых таблетки
в сутки во время еды) в дополнение
к основному лечению (аллопуринол,
НПВС, сахаропонижающие средства – в
зависимости от формы заболевания).
Кислотность мочи поддерживалась
на уровне рН 6,2–6,8. Все 30 больных
были обследованы через месяц лечения
Блемареном. 24 пациента (80%) указали
на хорошую, 5 – на отличную (17%) и
1 – на удовлетворительную (3%) его
переносимость, которая не зависела от
сопутствующего приема аллопуринола
и НПВП.
Исследования последних 10 лет
показали, что цитратные препараты
с высокой эффективностью можно
использовать до и после любых хирургических вмешательств по поводу МКБ.
Так, например, Ю.Г. Аляев, Л.М.
Рапопорт, В.И. Руденко (Первый МГМУ
им. И.М. Сеченова) в 2002 году провели клиническое исследование, изучающее эффективность предопераци-
онной подготовки перед ДЛТ с целью
изменения структуры, плотности и
размеров (объема) камня препаратом
Блемарен. Доза Блемарена устанавливается индивидуально в зависимости от достигнутой кислотности мочи,
которая должна поддерживаться на
оптимальном для каждого вида камней
уровне. Контроль pH мочи проводится с помощью индикаторной бумаги
перед каждым приемом препарата.
При уратных, кальций-оксалатных или
смешанных уратно-оксалатных камнях
pH в течение суток следует поддерживать в пределах 6,0–6,6. Средние
суточные дозы колеблются в пределах
6–18 г Блемарена равномерно распределенных в течение дня на 2 – 3
приема.
Факт влияния Блемарена на
параметры камней изучили Г.М.
Кузьмичева и доц. Н.Г. Чабан на
базе Московского государственного университета тонких химических
технологий им. М.В. Ломоносова. В
своих исследованиях они доказали,
что действие Блемарена in vitro приводит к уменьшению твердости оксалатных камней (от 1.400 до 900 Н)
за счет увеличения их «пористости».
Эффективность Блемарена была продемонстрирована у 30 пациентов в
возрасте 33–62 лет. Все они перед
ДЛТ принимали Блемарен при контроле рН мочи. Уменьшение средней
плотности и объема камня урологи
наблюдали у 76,7% пациентов. Всем
больным была выполнена дистанционная нефролитотрипсия. Повторные
сеансы ДЛТ были выполнены у четырех пациентов (13,3%) при средней
плотности камней не более 1.100 Н
ввиду частичной дезинтеграции камня
или формирования протяженной
каменной дорожки. Авторами исследования были выделены следующие
показания к назначению цитратных
препаратов перед ДЛТ: смешанные
камни (рентген-неоднородные, рН<6);
средняя КТ-плотность более 800 –
1.000 Н; объем структур (вокселей)
камня плотностью до 800 Н и более
– 45–50%.
В 2011 году были опубликованы
результаты исследования эффективности литолитической терапии (ЛЛТ)
Блемареном в течение двух месяцев
при камнях мочеточника, проведенного
под руководством Н.К. Дзеранова, Л.М.
Рапопорта и Д.Г. Цариченко. В исследовании приняли участие 22 пациента
с камнями мочеточника, которым проводилась ЛЛТ. У некоторых пациентов имелось нарушение пассажа мочи,
в связи с чем им были установлены
мочеточниковые стенты. Шестнадцать
пациентов до ЛЛТ не подвергались оперативному лечению, трем пациентам
ЛЛТ была назначена после нефролитотрипсии, еще три пациента не смогли
переносить ЛЛТ из-за индивидуальной непереносимости. У 10 (52,63%)
пациентов при контрольном обследо-
вании (МСКТ без контрастирования)
через месяц после начала ЛЛТ удалось
достигнуть полного растворения уратных камней. У 6 (31,58%) пациентов к
концу первого месяца лечения было
выявлено уменьшение размеров конкрементов. У 4 (21,05%) пациентов удалось уменьшить размеры конкрементов, но в дальнейшем потребовалась
контактная уретеролитотрипсия.
Проведенное исследование
показало достаточно высокую эффективность ЛЛТ препаратом Блемарен
пациентов с уратными камнями мочеточника на фоне ненарушенного или
восстановленного оттока мочи при
помощи мочеточниковых стентов.
Суммируя многолетние наблюдения ведущих отечественных и зарубежных ученых, а также полученные
клинические данные, можно утверждать, что:
1. Методом выбора лечения мочекислых (рентгенонегативных)
камней является литолитическая
терапия цитратными смесями
— Блемарен (Blemaren, Esparma
GmbH, Германия), эффективность
которой составляет 80– 85%.
2. Эффективность литолитической
терапии во многом предопределяется как ответственностью и
отношением к лечению самого
пациента, так и контролем врачомурологом за коррекцией цитратной
метафилактики согласно рекомендуемой методике применения препарата и общим принципам лечения
МКБ.
3. Доказана целесообразность назначения Блемарена в предоперационном периоде перед ДЛТ и ПНЛ. Это
приводит к изменению микротвердости и разрыхлению мочевых камней, при этом в сеансе ДЛТ требуется меньшее количество импульсов,
в том числе высокоэнергетичных,
для мелкодисперсного разрушения
камня, а это в свою очередь приведет к повышению эффективности и
меньшей травматизации почки.
4. При мочекислых камнях более 2 см
ДЛТ целесообразно проводить на
фоне предварительно установленного внутреннего стента, что
предотвратит риск обструктивных
осложнений рентгенонегативными
крупными фрагментами разрушенного камня.
5. Назначение цитратной терапии
(литолиз) необходимо начинать
непосредственно после сеанса
ДЛТ вместе с медикаментозной
терапией, направленной на восстановление функции почек, и антибактериальной терапии.
Материал подготовила В.А. Шадеркина,
врач уролог ФГБУ «НИИ урологии»
Минздрава России
НА ПРАВАХ РЕКЛАМЫ
Аспекты литолитической терапии
20 Обзор мероприятия
№2
СЕНТЯБРЬ 2014 г.
ВЕСТНИК РОССИЙСКОГО ОБЩЕСТВА УРОЛОГОВ
Синдром хронической тазовой
боли: терапевтический опыт
и социальная адаптация
XI Международный ежегодный конгресс Европейского общества по изучению
интерстициального цистита/синдрома болезненного мочевого пузыря (ESSIC
Annual Meeting) прошел с 13 по 15 июня 2014 г. в Филадельфии, США. Для участия
в конгрессе, проходившем в здании университетской больницы им. Ханеманна,
было зарегистрировано 42 делегата из 13 стран: Бельгии, Венгрии, Германии,
Индии, Испании, Италии, Нидерландов, Португалии, России, США, Финляндии,
Швеции и Японии.
Л.А. Синякова,
д.м.н., профессор кафедры урологии
и хирургической андрологии РМАПО,
Москва
Ассоциация
(ESSIC) была
учреждена в 2004 г. в
Копенгагене и является
некоммерческим
объединением,
ориентированным на
профессионалов в сфере
здравоохранения.
В числе своих целей
организация заявляет
поддержку исследований
синдрома болезненного
мочевого пузыря во
всем мире, организацию
встреч и конференций
для обмена результатами
проведенной работы,
учреждение комитетов,
руководящих процессами
изучения этиологии,
эпидемиологии и
методов терапии
данного заболевания,
а также ведение
реестра пациентов с
диагностированным
СБМП/ИЦ.
Болевые синдромы:
исследовательский опыт
Одним из самых значимых
событий конгресса стало выступление представителей Национального
института здоровья США (NIH): руководителя отделения нейроурологии и
тазовой реконструктивной хирургии
в урологической клинике университета г. Мичиган Квентина Клеменса
(Q. Clemens, Associate Professor) и
доктора Криса Маллинса (C. Mullins).
В своих докладах они представили последние данные о проекте
MAPP (Multidisciplinary Approach
to the Study of Chronic Pelvic Pain/
Мультидисциплинарный подход
к изучению хронической тазовой
боли). Этот исследовательский проект был создан в 2008 г. для лучшего
понимания природы двух наиболее
известных урологических болевых
синдромов – синдрома болезненного
мочевого пузыря/интерстициального
цистита (СБМП/ИЦ) и хронического
простатита/синдрома хронической
тазовой боли (ХП/СХТБ). В исследовании участвовали шесть научных и
два центральных координирующих
центра. Все они тесно сотрудничали
с созданной пациентами Ассоциацией
интерстициального цистита (ICA).
Финансирование проекта, рассчитанного на пять лет, составило 37,5
млн долл. США.
Целью проекта стало системное
изучение этих тяжелых болевых синдромов посредством исследования «всего
организма». Особое внимание ученые
уделили потенциальной взаимосвязи
СБМП/ИЦ и ХП/СХТБ с другими хроническими заболеваниями, такими как
синдром раздраженной толстой кишки,
фибромиалгия и синдром хронической
усталости.
Проект MAPP задействовал
клинические, эпидемиологические и
фундаментальные исследования, проводимые в тесном взаимодействии
всеми специалистами. Таким образом:
• Клиницисты представили опыт
лечения больных.
• Эпидемиологи исследовали возникновение рассматриваемых син-
дромов и факторы риска, приводящие к этому.
• Фундаментальные исследования
были посвящены изучению процессов, происходящих на клеточном уровне.
Ключевыми направлениями
исследований выступили:
• Эпидемиология заболеваний.
• Фенотипирование урологических
и неурологических симптомов.
• Нейровизуализация/Нейробиологические исследования.
• Выявление биомаркеров заболевания.
• Изучение ЦНС и проводящих боль
путей, механизмов формирования
перекрестной сенситизации.
В ходе исследования были
проанализированы результаты обследования и лечения более чем тысячи
пациентов.
В настоящее время планируется проведение второй фазы этого
проекта (MAPP II). Разработаны новые
протоколы, и вскоре начнется набор
участников на следующие пять лет.
Кроме того, желание принять участие
в проекте изъявили несколько новых
центров: Cedars-Sinai Medical Center
(Los Angeles), Boston Children's Hospital
и Queens University (Canada).
О Гуннеровском поражении
Под председательством президента ассоциации Йоргена Нордлинга
(J. Nordling) и доктора Магнуса Фолла
(M. Fall) прошло заседание, целиком
посвященное Гуннеровскому поражению мочевого пузыря. Были рассмотрены история открытия, симптомы,
результаты обследований, лабораторные тесты, маркеры, данные эндоскопического обследования и результаты
морфологических исследований по
данному заболеванию. Также исполнительный комитет ассоциации проанализировал предварительно записанные ответы членов ассоциации на
следующий список вопросов:
1. Как много пациентов с синдромом
болезненного мочевого пузыря
было в вашей практике за последние 10 лет?
2. У какого процента из этих больных эндоскопически выявлено
Гуннеровское поражение?
3. У какого процента из этих
пациентов ранее имело место
Гуннеровское поражение мочевого пузыря?
4. Были ли у вас пациенты с СБМП,
у которых при первичной цистоскопии не было обнаружено
Гуннеровского поражения, но
позже оно было выявлено?
В тот же день с докладами на
тему диагностики ИЦ/СБМП выступили профессор А.В. Зайцев (Россия) и
доктор Кристен Уитмор (K. Whitmore,
США). Также были представлены
доклады по эпидемиологии, лечению
и результатам терапии.
Российский вклад
Несмотря на фундаментальные исследования, проводимые
Национальным институтом здоровья США по проблеме хронической
тазовой боли, СБМП/ИЦ остается
по-прежнему малоизученным заболеванием. Не умаляя достижений наших
зарубежных коллег, стоит отметить,
что в представленных докладах отсутствовала информация о принципиально новых методах диагностики и
лечения, имеющих достаточную доказательную базу. С большим интересом
был встречен доклад российских ученых на тему «Возможная роль коринебактерий в этиопатогенезе СБМП/ИЦ
и результаты комплексного лечения».
Авторы исследования – наши соотечественники О.Б. Лоран, Л.А. Синякова,
А.С. Капрельянц и Н.А. Винарова.
Доклад был представлен аспиранткой
кафедры урологии и хирургической
андрологии РМАПО Н.А. Винаровой.
Основой его содержания стали первые
результаты работы кафедры совместно с лабораторией стрессов микроорганизмов Института биохимии им.
А.Н. Баха РАН (Россия) по изучению
этиопатогенеза СБМП/ИЦ.
Также среди работ наших российских коллег отметим доклад на
тему «Влияние хирургического лечения пролапса тазовых органов на кли-
СЕНТЯБРЬ 2014 г.
№2
ВЕСТНИК РОССИЙСКОГО ОБЩЕСТВА УРОЛОГОВ
нические симптомы СБМП», представленный профессором А.В. Зайцевым.
Опыт пациентов –
на пользу врачам
Отдельная сессия конгресса была посвящена современным
взглядам самих пациентов на лечение и жизнь с СБМП/ИЦ. Провела
эту часть съезда доктор Вики Ратнер
(Vicki Ratner), основатель и почетный
президент Ассоциации по изучению
Интерстициального цистита в Америке
(ICA), отметившей в текущем году свое
тридцатилетие.
Все началось с того, что, будучи
студенткой медицинского университета, доктор Ратнер почувствовала появление боли при наполнении
мочевого пузыря вместе с учащенным моче­испусканием малыми порциями. Эти симптомы заставили ее
Выступая от лица всех пациентов, доктор Вики Ратнер рассказала об огромной работе, проводимой членами ассоциации. В каждом
американском штате созданы специальные группы поддержки больных,
которые устраивают встречи и школы,
рассказывая пациентам о жизни с
СБМП/ИЦ и действующих международных проектах, а также предоставляя возможность общения. Во
время сессии конгресса было отмечено, что подобные группы уже создаются в Италии, Германии, Японии,
Нидерландах и других странах по
всему миру.
Кроме того, доктор Ратнер
рассказывала о первом созданном
web-сайте для пациентов (www.
ichelp.org), который хранит постоянно
обновляемую медиатеку о данном
заболевании, включающую все глав-
С 2009 по 2012 г. на кафедре урологии
РМАПО было проведено исследование,
посвященное изучению роли
Corynebacterium jeikeium. в патогенезе
ИЦ/СХТБ, в котором участвовало 186
пациентов. Результаты исследования
показали, что этот вид бактерии
формирует биофильмы и ответственен
за развитие язвенных форм ИЦ/СХТБ.
обратиться к врачам, однако ни один
из них не смог облегчить страданий
девушки. В конце концов к удивлению
профессоров, она самостоятельно
установила себе правильный диагноз: синдром болезненного мочевого пузыря/интерстициальный
цистит (СБМП/ИЦ) и начала лечение,
которое смогло облегчить большую
часть проблем. Обеспокоенная тем,
что в сложившейся ситуации другие
пациенты с этой тяжелой болезнью
могут получать нерациональную
диагностику и лечение, в 1984 г. она
основала ICA.
Доктор Ратнер неустанно трудилась, чтобы стимулировать эпидемиологические и научные работы,
касающиеся СБМП/ИЦ, обучая врачей
и пациентов основам диагностики и
принципам лечения. Работая хирургомортопедом в Северной Калифорнии,
будучи обладательницей бесчисленного количества наград и почетных званий, доктор Вики Ратнер по-прежнему
остается пациенткой с ИЦ.
Школа социальной поддержки
ICA является единственной
некоммерческой ассоциацией, созданной исключительно для работы над
улучшением качества жизни и развитием медицинской помощи больным ИЦ.
Около 12 млн пациентов в
США, имеющих СБМП/ИЦ (от 3 до
8 млн женщин и от 1 до 4 млн мужчин), входят в состав данной ассоциации.
ные статьи из медицинских газет и
журналов, медицинскую литературу,
видео а также всю новую информацию об СБМП/ИЦ. Помимо этого на
данном сайте публикуются отчеты о
проведенных конференциях и полученных результатах научных работ,
рассказывается о симптомах, диагностике, лечении и жизни с СБМП/
ИЦ. Созданы отдельные блоги и
тематические страницы в социальных
сетях. Так, подписчиками группы на
Facebook являются 16 464 человека,
а ленту в сети Twitter читают 1845
человек.
Из хороших новостей Вики
Ратнер отметила тот факт, что на
данный момент все больше врачей в
мире обладают знаниями об СБМП/
ИЦ, позволяющими правильно диагностировать данное, к сожалению,
на сегодняшний день неизлечимое
заболевание и применять комплексное лечение, облегчая жизнь пациентам. Большим достижением является
и то, что исследователи не останавливаются, а пытаются понять причину
возникновения СБМП/ИЦ и не прекращают поиски эффективных методов
лечения.
Свое выступление доктор и
пациентка завершила призывом к врачам и пациентам ни в коем случае не
сдаваться, а бороться вместе, изучая
проблему СБМП/ИЦ, чтобы как можно
скорее найти причины и эффективные
методы лечения больных с этим тяжелым недугом.
Обзор мероприятия
21
22
№2
МНЕНИЕ
СЕНТЯБРЬ 2014 г.
ВЕСТНИК РОССИЙСКОГО ОБЩЕСТВА УРОЛОГОВ
Предупрежден – значит, вооружен
Нефрометрические шкалы в практике онкоуролога
В последние годы в ведущих урологических клиниках по всему миру активно велся поиск методики расчета
резектабельности почечных новообразований с помощью нефрометрической оценки (номограмм), основанной
на данных томографических методов визуализации. Номограммы являются вспомогательным инструментом
для хирургов-онкоурологов, но ими нужно учиться пользоваться, правильно интерпретировать результаты,
только тогда их применение станет важной информацией, влияющей на тактику ведения пациентов.
Начало разработки прогностической системы R.E.N.A.L.
В 2009 г. сотрудниками
Онкологического центра Фокс Чейз
при Медицинском университете
Темпл (США) была разработана первая подобная система, именуемая
R.E.N.A.L.
R – радиус (размер опухоли);
E – экстра- или интраренальный
характер роста опухоли;
N – близость опухоли к синусу почки
или к чашечно-лоханочной системе;
A – характеристика переднего (A) или
заднего (P) расположения опухоли во фронтальной плоскости;
L – расположение опухоли по отношению к полярным линиям.
Как пользоваться шкалой
R.E.N.A.L?
Из таблицы становится ясно,
что размер (R) измеряется как максимальный диаметр опухоли в любом
измерении. По аналогии с рекомендациями системы TNM от 2002 г. 1 балл
присваивают опухолям до 4 см, 2 балла
– новообразованиям более 4 см, но
менее 7 см и 3 балла – при наличии опухолевого узла размером 7 см и более.
Вторым атрибутом морфометрической системы R.E.N.A.L.,
важным для определения резектабельности опухоли, является ее экстраренальный (экзофитный) или
интраренальный (эндофитный)
характер. Он также количественно
оценивается по трехбалльной шкале.
Опухолям, более 50% которых выходят за контур почки, присваивается
балл, менее 50% – 2 балла, а полностью интраренальные образования
(на 3,6 тыс. окруженные интактной
почечной тканью) получают 3 балла.
Для определения процента экзофитности необходимо сравнить расстояние от здоровой поверхности почки
до наиболее интраренального полюса опухоли с расстоянием от нее до
наиболее экстраренального полюса.
Оба измерения должны производиться
в разных аксиальных, коронарных и
сагиттальных срезах.
Третьей характеристикой системы R.E.N.A.L. является оценка близости образования к почечному
синусу или элементам чашечнолоханочной системы. Этот параметр показывает близость наиболее
центрально расположенной части
опухоли к полостной системе или
синусу. Фактически именно наиболее
глубоко расположенная часть опухоли является значимой при оценке
резектабельности и необходимости
сложных построений. Для измерения
параметра ЭН опухоли, расположенные далее, чем на 7 мм от синуса и
собирательной системы, получают
1 балл, в то время как расположенные
на расстоянии от 4 до 7 мм получают 2
балла. Опухолям, которые прорастают
в синус, прилежат или подходят на 4 мм
и менее к нему, присваиваются 3 балла.
Переднее или заднее расположение опухоли – четвертая
существенная хирургическая характеристика морфометрической оценки
R.E.N.A.L. Она оценивается неколичественно. Суффиксами A и P обозначается преимущественно вентральная
(кпереди) или дорсальная (кзади)
позиция опухоли по отношению к срединной фронтальной плоскости, которую лучше представлять на аксиальных сканах путем проведения линии,
параллельной структурам синуса и
делящей пополам почечную паренхиму. Когда образование исходит из
полюсов почки или из ее центра так,
что достоверное определение переднезаднего расположения становится
невозможно (например, пересекает
почку или лежит непосредственно в
коронарной плоскости), используется
буква (X). Важно отметить, что суффикс (A/P/X) ставится после суммы
нефрометрических баллов (например, опухоль 9 A обозначает сумму в
9 баллов и переднее расположение).
Последний параметр, который
определяется как крайне значимый
в хирургической анатомии почечных
новообразований – расположение
опухоли (L). При морфометрической
оценке R.E.N.A.L. положение образования определяется по отношению
к так называемым полярным линиям. Полярная линия является условной границей, над или под которой
медиальная губа почечной паренхимы
прерывается клетчаткой почечного
синуса, сосудами или элементами чашечно-лоханочной системы.
Мысленно представить полярные
линии проще всего на коронарном
срезе. Опухоли, находящиеся полностью над верхней или под нижней
полярной линией получают 1 балл
параметра L. Если образование
пересекает полярную линию, ему
присваиваются 2 балла. Если более
чем 50% диаметра опухоли выходит
за пределы полярной линии, новообразование пересекает среднюю
плоскость почки или находится полностью между полярным линиями, она
получает 3 балла. В целях нефрометрической оценки средняя плоскость
почки определяется как аксиальный
срез, расположенный посередине
между двумя полярными линиями.
Если опухоль прилежит к основной
почечной артерии или вене вводится
дополнительное обозначение суффикс (h), характеризующий расположение в воротах почки.
Образования с суммой
баллов R.E.N.A.L. 4–6 относятся
к легкой степени резектабельности опухоли, 7–9 – умеренной
степени и 10–12 баллов соответствуют сложной резектабельности
опухоли с суффиксами (A/P/X и H)
в качестве дополнительных характеристик.
Нефрометрическая шкала
R.E.N.A.L. позволяет прогнозировать эффективность лечения и
1 балл
2 балла
3 балла
R
радиус (размер опухоли) в
максимальном измерении
< 4 см
4–7 см
> 7 см
E
экстра- или интраренальный
характер роста опухоли
≥50
(экзофитная
опухоль)
Полностью
эндофитная
опухоль
N
близость опухоли к синусу
или к чашечно-лоханочной
системе (ЧЛС) (мм)
расположение опухоли
по передней или задней
поверхности почки
> 7 мм
<50
(эндофитная
опухоль)
4–7- мм
A
L
расположение опухоли по
отношению к полярным
линиям
< 4 мм
a – расположение опухоли по передней
поверхности
p – по задней поверхности
х – невозможно достоверно отнести опухоль к
какой-либо поверхности почки
h – опухоль прилежит к почечной артерии или вене
> 50%
Опухоль над или
Пересекает
пересекает
под полярными
полярные
полярные линии
линиями
линии
основные осложнения перкутанной
аблации опухолей почки, согласно
результатам исследования, опубликованным в журнале The Journal of
Urology в 2013году. Grant D. Schmit,
Клиника Мейо, Рочестер, Миннесота,
с соавторами, применяли критерии
R.E.N.A.L. для оценки результатов
лечения 627 больных с 751 опухолью
почки и определяли их корреляцию
с онкологическими результатами и
осложнениями перкутанной аблации. При этом в 57% случаев проводилась криоаблация опухолей, а в
43% – радиочастотная аблация.
Средний балл опухолей почки,
при которых проводилась крио­аблация,
был статистически значимо выше по
сравнению с группой радиочастотной
аблации (7,2 и 6,1 соответственно).
При среднем периоде наблюдения
27,9 месяца лечение было признано
неэффективным в 28 случаях (местный
рецидив). Нефрометрическая шкала
R.E.N.A.L. достоверно коррелировала
с развитием местного рецидива, со
средним показателем 7,6 у больных
с рецидивом и 6,7 у пациентов без
него. Также шкала R.E.N.A.L. достоверно коррелировала с развитием
осложнений (средний балл 8,1 и 6,8 у
пациентов с осложнениями и без них
соответственно).
«Нефрометрическая шкала
R.E.N.A.L. позволяет прогнозировать онкологические результаты и
осложнения перкутанной аблации
опухолей почки», – пишут авторы
исследования, – Этот инструмент
можно использовать для стандартизации сравнения эффективности и
безопасности различных подходов к
лечению небольших опухолей почки».
Нефрометрическая шкала PADUA
В 2009 г. группой итальянских
ученых из Урологической клиники
Падуйского университета была предложена вторая система морфометрической оценки резектабельности
опухоли под названием PADUA.
Ее отличие от методики R.E.N.A.L.:
• определение лоханочной линии;
• изучение анатомической связи
между опухолью и собирательной
системой почки или почечным
синусом;
• характеристика отношения опухоли к наружному или медиальному
краям почки.
Параметры оценки размера новообразования и характера
МНЕНИЕ
СЕНТЯБРЬ 2014 г.
№2
ВЕСТНИК РОССИЙСКОГО ОБЩЕСТВА УРОЛОГОВ
P
A
Радиус (размер опухоли) в
максимальном измерении
Экзо- или эндофитный
характер роста опухоли
1 балл
2 балла
3 балла
< 4 см
4–7 см
> 7 см
≥50 (экзофитная
опухоль)
<50 (эндофитная
опухоль)
Полностью
эндофитная
опухоль
Пересечение
опухолью
синусных линий
>50% или
нахождение
образования
между ними
По медиальному
краю
D
Расположение опухоли
относительно синусных
линий
Нахождение
опухоли над или
под синусными
линиями или
пересечение их
<50%
U
Отношение опухоли к
краям почки
Отношение опухоли к
почечному синусу
Отношение опухоли к ЧЛС
По латеральному
A
краю
Не имеет
отношения
Не имеет
отношения
роста (экзо- или эндофитного)
сходны с классификацией R.E.N.A.L.
D – cинусные линии на фронтальном мультипланарном построении почки строятся на уровне начала
и окончания внутрипочечных частей
лоханки. Две подобные линии условно
разделяют орган на верхнюю, среднюю и нижнюю части.
Оценка расположения опухоли
в отношении синуса производится по
2-балльной шкале. Если новообразование выше или ниже соответствующих одноименных синусных линий или
пересекается с плоскостью лоханки
менее чем на половину, то параметр
синусной линии оценивается в 1 балл.
При инвазии за синусную линию более
чем на 50%, то присваивается 2 балла.
Оценка отношения опухоли
к медиальному или латеральному почечным краям также проводится по той же 2-балльной шкале.
1 или 2 балла присваиваются в случае
близости новообразования, соответственно, к наружному или внутреннему краям почек.
Имеет
отношение
Инвазия в ЧЛС
По отношению к почечному
синусу новообразования подразделяют на опухоли, инвазирующие и не
проникающие в него, что оценивается, соответственно, в 2 или 1 балл.
Вовлечение малых и больших чашечек в опухолевый процесс
характеризуют как 2 балла, а отсутствие такового – как 1 балл.
С-индекс – индекс
центральности опухоли
И наконец, в 2010 г. группой
американских исследователей из
Кливлендской клиники предложили
методику геометрического расчета
С-индекса или индекса центральности опухоли.
Ключевое положение способа состоит в том, что при опухоли
с С-индексом менее 1 большая ее
часть находится в центральной части
почки. Если данный показатель равен
1, то опухолевый узел располагается
на границе между периферией и центром органа. А при удалении ракового очага от центральной части почки
С-индекс возрастает, что сопровождается увеличением резектабельности новообразования. Для оценки
указанного показателя достаточно
обычных аксиальных компьютерных
томограмм. Выбирают изображение,
соответствующее середине почки. По
контуру органа очерчивают элипс.
Далее находят томограмму, где
визуализируется наибольший диаметр опухоли (плоскость ДЭ). Далее
пролистывают изображения между
последней и плоскостью середины
почки, измеряя данное расстояние
в сантиметрах, что составляет дистанцию Y (игрек).
С-индекс
Степень
резектабельности
опухоли
>1
1
<1
Легкая
Средняя
Тяжелая
Измеряют расстояние между
краем синуса и центром опухоли,
определяя, таким образом, показатель X (икс). Оценивают диаметр
новообразования параллельно линии
икс. Данные показатель делится пополам для расчета радиуса опухоли.
Расстояния X (икс) и Y (игрек)
образуют треугольник. По их длине
согласно теореме Пифагора рассчитывают протяженность гипотенузы (дистанция С). По сути данный
показатель указывает на расстояние
опухоли от центра почки. Для определения С-индекса дистанцию С делят
на радиус новообразования.
Применение нефрометрических
шкал в России
Сравнивая все три системы
оценки резектабельности почечных
23
новообразований, необходимо отметить, что морфометрическая классификация R.E.N.A.L. и P.A.D.U.A
более просты в применении, так как
не требуют сложных геометрических
расчетов. Зарубежные авторы считают, что высокие значения шкал
PADUA и R.E.N.A.L., а также размер
опухоли позволяют прогнозировать
риск возникновения послеоперационных осложнений при резекции
почки и могут предсказывать время
ишемии.
Однако отечественные онко­
урологи (В.Б. Матвеев, М.И. Волкова, К.М. Фигурин, Б.П. Матвеев,
И.Я. Скворцов, ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.
Блохина» РАМН, Москва) считают,
что, несмотря на то что нефрометрия является унифицированным
методом классификации анатомии
опухолей почечной паренхимы, не
подтверждено влияние индексов
R.E.N.A.L. и P.A.D.U.A на риск развития осложнений резекции почки.
Риск осложнений определяется
технической сложностью резекции
почки и наличием опыта применения
различных методов данного вмешательства у хирурга, считают авторы
исследования, проведенного на базе
ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН
и включившего анализ данных 425
пациентов с опухолями почек, прооперированных в объеме резекции
почки.
Учитывая, что применение
номограмм не внесено в стандарты
обследования и их применение
остается на усмотрение хирурга,
мы обсудили целесообразность
различных нефрометрических
шкал с ведущими отечественными онкоурологами.
R.E.N.A.L – более корректна, PADUA – громоздка
Серегин А.В.,
заслуженный врач России, д.м.н.,
профессор кафедры урологии и
хирургической андрологии РМАПО
А.В. Серегин: Если мы используем номограммы, то определение всех
показателей обязательно, в противном
случае номограммы применить нельзя
в принципе. Из всех представленных
шкал более корректной, по моему
мнению, является R.E.N.A.L., onlineкалькулятор этой шкалы позволяет оценить вероятность и степень злокаче-
ственности опухоли. PADUA несколько
громоздка и сложнее в использовании,
C-index хотя и наглядна, но с моей точки
зрения менее информативна.
В урологической клинике РМАПО
при планировании хирургического
вмешательства по поводу рака почки,
мы поступаем следующим образом.
Если опухоль небольшая, расположена
на полюсе почки или по ребру почки,
имеет экстраорганный рост, то необходимости применения номограммы
нет. В противоположном случае, если
опухоль расположена в среднем сегменте, интрапаренхиматозно, да еще и
в единственной почке, то здесь хирург
рад использовать все существующие
диагностические и прогностические
системы, чтобы принять окончательное
решение об операбельности.
Кроме того, я использую номограммы в лекционном материале для
более доступного и наглядного объяснения возможностей ОСО при почечноклеточном раке почки.
Оценка опухоли по нефрометрическим шкалам может акцентировать внимание хирурга на возможных
осложнениях и проценте их вероятности и, соответственно, повлиять на его
окончательное решение о возможности проведения ОСО. Эти шкалы можно
использовать и при мультифокальном
характере поражения почки, но проблему необходимости суммирования
полученных данных хирург решает самостоятельно.
ческими типами. Наши собственные
данные еще небольшие, по моему
мнению, пока лучше ориентироваться на размеры опухоли – чем больше
опухоль, тем больше вероятность,
что она злокачественная. Однако это
достоверно только для наиболее часто
встречающегося светло-клеточного
варианта почечно-клеточного рака.
Оценка опухоли по нефрометрическим шкалам
может акцентировать внимание хирурга на возможных осложнениях и проценте их вероятности
и соответственно повлиять на его окончательное
решение о хирургической тактике.
Что касается взаимосвязи
между показателями нефрометрической шкалы и степенью агрессивности
опухоли, то в литературе имеются противоречивые данные по связи между
анатомическими факторами опухоли,
ее злокачественностью и гистологи-
Подводя итог, можно сказать,
что применение нефрометрических
шкал полезно и в научной, и в практической деятельности. Необходимо
более широкое внедрение номограмм
и шкал, а также накопление опыта в
этой области.
24
№2
МНЕНИЕ
СЕНТЯБРЬ 2014 г.
ВЕСТНИК РОССИЙСКОГО ОБЩЕСТВА УРОЛОГОВ
Неинвазивна и достоверна
Рощин Д.А.,
к.м.н., заведующий отделом
онкоурологии ФГБУ «НИИ урологии»
Минздрава России
Использование показателей
нефрометрии является неинвазивным, легким в исполнении, досто-
верно предсказательным методом
прогнозирования интра- и послеоперационных осложнений, процента
положительного хирургического края
при различных хирургических доступах
при нефрон-сберегающих операциях
в онкологии. На сегодняшний день
использование данного инструмента
необходимо.
Исходя из опубликованных
материалов о данных системах, их
сравнительном анализе и предварительных результатах операций с
использованием этих шкал, они обладают примерно одинаковой предсказательной способностью. Субъективно,
мне больше подходит система PADUA.
В ФГБУ «НИИ урологии»
Минздрава России мы применяем
нефрометрические шкалы, особен-
но при планировании эндовидеохирургических вмешательств, так как
сама геометрия оперативного доступа
почки, с ее помощью можно прогнозировать осложнения, возникающие
в ходе оперативного вмешательства.
Высокие значения НШ P.A.D.U.A. и R.E.N.A.L.,
а также размер опухоли позволяют прогнозировать риск возникновения послеоперационных
осложнений при резекции почки.
подразумевает лапаро- либо ретроперитонеоскопический путь выделения
почки перед резекцией. Выбрать схему
установки портов помогает именно
нефрометрия.
Нефрометрическая оценка
позволяет с большой долей точности предсказать сложность резекции
На наш взгляд, данный подход к
предсказательной оценке возможных
осложнений и сложности операции
имеет как научное, так и практическое
значение. Он прост в использовании
и потому обязателен к применению
без потери рациональности лечебного
процесса.
Область применения нефрометрических шкал
диаметра опухоли, типа роста (экзофитного/эндофитного), расположения и пр.
является необходимой перед проведением оперативного лечения, в частности
криоаблации.
Говоров А.В.,
к.м.н., доцент кафедры урологии
МГМСУ (зав. каф. проф. Д.Ю. Пушкарь)
Несомненно, применение
нефрометрических шкал необходимо для прогнозирования риска
вмешательства на почках. Особое
значение в современных условиях
приобретает применение шкал при
резекции почки, при малоинвазивных вмешательствах, таких как криоаблация и радиочастотная аблация,
робот-ассистированные операции.
Мы задали несколько вопросов по целесообразности использования нефрометрических шкал для
прогнозирования результатов малоинвазивных вмешательств на почке
доценту кафедры МГМСУ, к.м.н.
Александру Викторовичу Говорову.
– Считаете ли вы необходимыми
те показатели, которые входят в
нефрометрические шкалы, для
обязательного применения перед
выполнением криоаблации опухолей почки?
– Значения нефрометрических
шкал, а также собственно размер опухоли, позволяют прогнозировать риск
возникновения послеоперационных
осложнений как при резекции, так и при
криоаблации почки. В этой связи оценка
– Какую шкалу вы считаете наиболее корректной – R.E.N.A.L.,
P.A.D.U.A., С-индекс? Почему?
– Нефрометрия позволяет
систематизировать имеющиеся данные и провести количественную оценку опухоли почки. Перечисленные
нефрометрические шкалы помогают
объективизировать и стандартизировать оценку опухоли, улучшив тем
самым результаты оперативного
лечения у различных групп пациентов.
Тем не менее у шкал существуют различия. Например, в шкале
R.E.N.A.L. не оценивается медиальное/латеральное расположение опухоли в отличие от P.A.D.U.A., однако
при использовании последней шкалы
отдельные параметры суммируются,
что не всегда дает полную информацию о конкретных показателях.
С-индекс также не учитывает локализацию опухоли. К недостаткам данных
шкал можно отнести и субъективизм
в оценке их параметров.
– Используете ли вы в своей оперативной деятельности нефрометрические шкалы?
– С целью прогнозирования
риска послеоперационных осложнений нами применяются нефрометрические шкалы. Согласно результатам,
представленным Schmit G.D. и соавт.,
шкала R.E.N.A.L. достоверно коррелирует с развитием местного рецидива и вероятностью осложнений у
больных, перенесших криоаблацию
и радиочастотную аблацию.
Нефрометрическая шкала
R.E.N.A.L. позволяет прогнозировать
время тепловой ишемии и вероятность нарушения целостности ЧЛС
в ходе лапароскопической и роботассистированной резекции почки,
что позволяет планировать ход
операции.
– Повлияет ли показатель нефрометрической шкалы на выбранную вами хирургическую тактику
при раке почки?
– Да, влияет, но в настоящее
время – в меньшей степени, чем
хирургический опыт врача, выполняющего операцию.
По данным исследования, опубликованного в Journal of Urology,
шкала R.E.N.A.L. позволяет прогнозировать эффективность лечения и
основные осложнения перкутанной
аблации опухолей почки.
Высокие значения НШ P.A.D.U.A.
и R.E.N.A.L., а также размер опухоли
позволяют прогнозировать риск возникновения послеоперационных осложнений при резекции почки. Обе шкалы
могут предсказывать время ишемии,
что может иметь значение при планировании резекции почки открытым или
лапароскопическим доступами.
– Имеется ли взаимосвязь между
показателями нефрометрической
шкалы и степенью агрессивности
опухоли? Может ли НШ прогнозировать степень злокачественности опухоли?
– В исследовании, проведенном Antonelli A. и соавт., включавшем
анализ лечения пациентов, перенесших резекцию почки по поводу ПКР
с клинической стадией T1a, было
показано, что применение НШ не
позволяет прогнозировать степень
злокачественности и агрессивность
малых опухолей почек.
– Считаете ли вы, что с помощью НШ можно прогнозировать
осложнения, возникающие в ходе
криоаблации или РЧА?
– Большинство авторов, применяющих на дооперационном этапе
НШ R.E.N.A.L., сходятся во мнении,
что стратификация пациентов до
операции позволяет прогнозировать возможные интраоперационные
осложнения, а также помогают при
планировании хирургической тактики
лечения.
– НШ шкала применима
только для одиночных опухолей
или множественных тоже?
– В настоящее время для
ответа на этот вопрос не хватает
данных.
– Как вы считаете, роль НШ больше практическая или все же научная? Имеет ли смысл применять
НШ в ежедневной практике?
– На мой взгляд, в 2014 г. роль
нефрометрических шкал в большей
степени научная. То же самое относится к значительно более изученным
прогностическим таблицам, калькуляторам риска, так называемым
искусственным сетям признаков у
больных раком простаты. Вместе с
тем стремление регулярно использовать НШ в повседневной практической работе, несомненно, приведет к
постепенному улучшению результатов оперативного лечения больных
раком почки.
Мнения ведущих ученых в
области хирургии почки и целесообразности применения нефрометрических шкал различаются, но в
одном специалисты едины: применение в рутинной практике номограмм позволит спланировать тактику, улучшить результаты хирургического лечения при опухолях
почек, избежать осложнений, что в
конечном счете позволит сохранить
жизнь пациентам.
Материал подготовила уролог,
онколог В.А. Шадеркина
СЕНТЯБРЬ 2014 г.
№2
ВЕСТНИК РОССИЙСКОГО ОБЩЕСТВА УРОЛОГОВ
Детская урология
25
Достижения детской урологии в 2014 г.
Все новое в детской урологии освещено
на конгрессе в Москве
Накануне Дня защиты детей в Москве собралось множество людей, занятых
общим важным делом: все они лечат маленьких пациентов от разного рода
урологических заболеваний. III Всероссийская школа по детской урологииандрологии «Новое в детской урологии» привлекла десятки видных специалистов
из Западной Европы и других регионов мира, а также, конечно, наших российских
коллег. Общее число участников из разных городов России, Украины, Белоруссии,
Таджикистана и Казахстана составило 245 человек. Это не удивительно, ведь
впервые в России здесь можно было пройти образовательный курс Европейского
общества детских урологов.
Т.Н. Гарманова,
врач детский уролог, м.н.с. отдела
детской урологии ФГБУ «НИИ
урологии» Минздрава России
Целями школы стали представление последних достижений
современной отечественной урологии,
повышение общего уровня образования детских урологов, обсуждение клинических случаев и обмен мнениями с
иностранными коллегами.
В первый день были представлены доклады отечественных специалистов по различным направлениям детской урологии. В этом году
впервые большая часть докладов
была представлена в видеоформате,
что позволило более наглядно представить технику операций, как открытых, так и эндоскопических. Работу
школы открыл зам. директора ФГБУ
«НИИ урологии» Минздрава России
Андрей Владимирович Сивков.
В своем сообщении он отметил важность здоровья детей – будущего поколения нашей станы. Специальность
детского уролога-андролога достаточно молодая, но уже достаточно прочно занявшая свое место в современной медицине. Кроме того, вопросы
репродуктивного здоровья детей, в
частности мальчиков, обсуждаются и
решаются в настоящее время на уровне правительства.
Научную программу школы
открыл доклад С.Г. Бондаренко
(Волгоград). В нем были представлены
результаты лапароскопической пиелопластики лоскутом из лоханки при
лечении сложных случаев обструкции
ЛМС у детей. Автор достаточно подробно представил технику операции
(с описанием можно ознакомиться в
тезисах конференции). Установлено,
что спустя год после операции у всех
детей отмечается значительное уменьшение диаметра чашечек в среднем на
61,6±14%. Таким образом, докладчик
установил, что лоскутная пиелопластика может быть с успехом использована как альтернатива операции
Андерсона-Хайнса в сложных случаях гидронефроза. Данный метод
позволяет создать воронкообразную
ниспадающую конфигурацию ЛМС и
восстановить дренажную функцию
лоханки и мочеточника.
Тема лечения гидронефроза была продолжена в докладе
А.Е. Минина (Сыктывкар) о применении различных видов деривации мочи
при лапароскопической пиелопластике
у детей. Авторы также представили
видео выполнения предлагаемого
ими способа дренирования почки в
после­операционном периоде – нефростомии. Причиной, побудившей авторов изменить стандартную технику
дренирования почки внутренним
стентом, стали возникающие иногда
технические трудности с установкой
последнего. Автор считает, что применяемый метод дренирования чашечнолоханочной системы (нефростомия) в
послеоперационном периоде является
эффективным, технически несложным,
сокращает время операции, избавляет от необходимости последующего
удаления дренажа под общим обезболиванием, позволяет выписать
пациентов без дренирующих элементов, а также контролировать проходимость дренажа в случае нарушения его
функции.
В докладе С.Г. Врублевского
(Москва) был представлен опыт выполнения эндохирургической оперативной
коррекции патологии уретеровезикального соустья (уретроцистоанастомоз) у 14 детей на 18 мочеточниках.
По мнению автора, показаниями к
эндохирургическому вмешательству
являлись: 1) клинически значимый
рецидивирующий ПМР после трех и
более эндоскопических инъекционных
коррекций; 2) наличие противопоказаний к инъекционному или консервативному лечению ПМР; 3) стеноз
дистального отдела мочеточника.
Л.Д. Арустамов (Москва)
представил опыт выполнения антеградной лазерной эндопиелотомии
при лечении рецидивной стриктуры
лохано-мочеточникового сегмента
у детей. Данное вмешательство за
период с 2008 г. было выполнено у
16 пациентов. Эффективности лечения
(удовлетворительной проходимости
зоны стриктуры, стабилизации или
улучшения функционального состояния почки, уменьшения степени или
отсутствия дилятации мочевых путей)
удалось добиться в 13 (81,2%) случаях.
Р.С. Байбиков (Казань) представил опыт своей клиники в лечении
кистозных образований почек. С декабря 2010 г. по февраль 2014 г. было
выполнено 27 ретроперитонеоскопических операций у детей с кистозными
поражениями почек в возрасте от 2
до 17 лет. Для выполнения операций
были использованы разработанные
совместно с фирмой «МФС» (Россия)
трехканальный порт, адаптированный
для применения у детей (патентное
свидетельство №98882), SILS Port
(Covidien, USA), а также лапароскоп 5
мм с рабочим каналом 3,5 мм (Richard
Wolf, Germany). На основании собственного опыта авторы заключили,
что Единый ретроперитонеоскопический доступ и однотроакарный
ретроперитонеоскопический доступ
обладают отличным косметическим
эффектом и могут применяться у детей
при лечении кистозных заболеваний
почек.
Л.Б. Меновщикова осветила
один из богатейших в нашей стране
опытов по лечению клапанов задней
уретры в ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова.
За период с января 2007 г. по декабрь
2013 г. в отделении хирургии новорожденных и недоношенных детей
было обследовано 38 мальчиков с
диагнозом «клапан задней уретры»
и, что важно, у 28 из них диагноз был
установлен антенатально. Всем детям
была выполнена трансуретральная
резекция клапана задней уретры после
подтверждения диагноза и стабилизации состояния, что и рекомендуется
автором выполнять у детей с данным
заболеванием. Однако у 8 детей (21­ %)
в настоящее время сформировалась
хроническая почечная недостаточность, что требует наблюдения в центре гемодиализа и гравитационной
хирургии крови ДГКБ св. Владимира
и решения вопроса о пересадке почки
в будущем.
И.Л. Бабанин представил
результаты исследования эффективности применения препарата
Роватинекс у больных с гидронефрозом и обструктивным мегауретером.
На основании своего клинического
опыта автор установил, что Роватинекс
может применяться у детей с гидронефрозом 1–2 степени как фитопрепарат, улучшающий транзиторную функцию ПУС. В своем втором
сообщении, посвященном лечению
ПМР, И.Л. Бабанин представил опыт
применения комбинации синтетического объемо­образуюшего вещества
и коллагена для лечения ПМР. Автор
считает, что данная комбинация является оптимальной и предотвращает
миграцию препарата в послеоперационном периоде.
Заключительным докладом
утренней сессии стало сообщение
Т.Н. Гармановой по лечению моносимптомного ночного энуреза. Автор
представила обзор современной
зарубежной литературы по данной
тематике. Согласно приведенным данным, первой линией лечения энуреза
является аларм-терапия или же десмопрессин. Очень важно определить
именно тип энуреза – четко разграничить моносимптомный и немоносимптомный энурез, для чего разработаны различные опросники, ночной
и дневной дневники мочеиспускания.
Вторая часть первого дня
школы посвящена вопросам генитальной хирургии, модераторами этой сессии были мэтры отечественной детской реконструктивно-пластической
хирургии половых органов: И.Б. Осипов, А.К. Файзулин, Ю.Э. Рудин и
В.В. Николаев. Айвар Кабирович
Файзулин представил два доклада:
первый по применению методики
onlay-tubc-onlay (ОТО) и onlay-tube
(ОТ) при коррекции проксимальной
гипоспадии и второй по хирургическому лечению детей с ятрогенными повреждениями кавернозных тел
полового члена. Предложенная технология onlay-tube-onlay, принцип которой заключается в создании артифициальной уретры из кожи дорзальной
поверхности ствола полового члена
на сосудистой ножке, была применена
в 112 оперативных вмешательствах,
причем в после­операционном периоде стеноз уретры развился только у
2 больных, а свищи уретры – у 15.
Таким образом, частота осложнений
составила 13,4%.
26 Детская урология
Ю.Э. Рудин представил видеодемонстрацию комплексного лечения
порока развития полового члена у больных с экстрофией и эписпадией. Суть
модификации в устранении деформации путем полного выделения кавернозных тел на протяжении висячего
отдела уретры, иссечения остатков
дорсальной хорды (порочной диспластичной кавернозной ткани мочеиспускательного канала), устранении диспропорции дорсальной и вентральной
порции кавернозных структур полового
члена путем нанесения множественных
поперечных послабляющих насечек
или установки заплат на дорсальной
поверхности (графтинг). В заключение
Юрий Эдвартович сказал, что сведение
лонных костей с мобилизацией ножек
кавернозных тел во время первичного
закрытия мочевого пузыря у больных с
экстрофией и мобилизация кавернозных тел на протяжении висячего отдела
уретры и полным устранением деформации с помощью множественных
насечек или графтинга в сочетании с
пластикой уретры тубуляризированным
лоскутом в случае дефицита уретры
позволяют увеличить длину полового
члена на 25–30%.
Р.Т. Батрутдинов (СанктПетербург) показал возможности
выполнения препуциопластики при
выполнении уретропластики у пациентов с гипоспадией. Однако данная
методика имела в зале и негативную
оценку, так как большая часть детских
урологов-андрологов использует крайнюю плоть при выполнении уретропластики и не считает целесообразным
выполнение препуционапластики.
И.Б. Осипов представил способ
эндоскопического рассечения уретероцеле, суть которого заключалась во
введении в мочевой пузырь дополнительного инструмента (щипцов), что
позволяло фиксировать стенку уретероцеле и более точно производить
рассечение.
Крайне интересный не только
с медицинской, но и с организационной точки зрения доклад представила заведующая отделением хирургии
новорожденных и недоношенных детей
ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова М.В. Левитская (Москва). Она рассказала о
разработанной и внедренной системе
пренатального консультирования беременных женщин с антенатально выявленной патологией плода. Система
начала свою работу в 2009 г. С того
времени было проведено 918 первичных консультаций беременных, из них
643 консультации по поводу пороков
развития мочеполовой системы плода.
За этот период обоснован переход с
двух- на трехуровневый вариант диагностической помощи новорожденным и детям раннего возраста, что
позволяет на 21% сократить число
неоправданных госпитализаций. При
отсутствии показаний для экстренного перевода ребенка в стационар
проводится обследование в условиях
нефроурологического центра в возрасте 14–16 дней (2 этап). Госпитализация
осуществляется при ухудшении уро-
динамики верхних мочевых путей и
наличии инфекционных осложнений
(3 этап). Однако остаются разночтения в приказах о консультировании
беременных в кабинете дородовой
диагностики после 22 недели гестации и прерывании беременности до
22 недели гестации, что затрудняет
координацию действий между специалистами УЗ-диагностики и детским
хирургом и неблагоприятно влияет
на исход заболевания при наличии
некоррегируемых пороков развития
и пороков с тяжелой социальной адаптацией. Этот вопрос вызвал активное
обсуждение в зале, многие урологи
высказались о необходимости создания такой системы и в своих городах.
Пока схожие системы есть в СанктПетербурге и Саратове. После всех
докладов состоялась активная дискуссия, которая была продолжена после
окончания первого дня школы уже в
неформальной обстановке.
Второй день школы по детской урологии начался с проливного
дождя и многократно увеличившихся
из-за этого пробок, но, несмотря на
это, к моменту открытия образовательного курса по детской урологии
Европейского общества детских
урологов зал был полон. Урологам
пришлось даже отстоять очередь,
чтобы получить оборудование для синхронного перевода. Эта опция значительно облегчила процесс общения
российских и зарубежных коллег.
Программу открыл профессор
Манзони из Италии с приветственным
словом участникам школы и словами благодарности организаторам,
пригласившим его и других членов
ESPU выступить на школе по детской
урологии.
Первую лекцию – по эмбриологии, морфологическому развитию
пузырно-мочеточникого соустья – прочел профессор Радмайр (С. Radmayr)
из Австрии. На основании проведенных исследований автор установил,
что длина внутрипузырного отдела
мочеточника у эмбриона в 39 недель
составляет 3,017.2 мкр. Во время
внутриутробного развития длина внутрипузырного тоннеля увеличивается
каждую неделю на 97,4 мкр, как таковой подслизистый тоннель мочеточника появляется, начиная с 18 недели
гестации, а соотношение его длины и
ширины при рождении значительно
ниже, чем станет в будущем. Таким
образом, во время внутриутробного
развития не происходит полного развития внутрипузырного отдела мочеточника. Сравнение же нормального
мочеточника и резецированного рефлюксирующего показало, что в контрольном нормальном мочеточнике
в три раза больше мышечной ткани,
чем соединительной. Также в терминальном отделе рефлюксирующего
мочеточника определяется дисплазия,
атрофия, перестройка архитектоники, вследствие чего симметричное
сокращение гладко-мышечной оболочки терминальных отделов мочеточников, создавая активный клапанный
№2
СЕНТЯБРЬ 2014 г.
ВЕСТНИК РОССИЙСКОГО ОБЩЕСТВА УРОЛОГОВ
механизм, не предотвращает рефлюкс.
На основании представленных результатов профессор выдвинул гипотезу
о микроанатомии рефлюксирующего
пузырно-мочеточникого отдела, которая заключается в том, что пассивный
антирефлюксный механизм (так называемый внутрипузырный туннель) не
играет, возможно, такой важной роли,
как считалось ранее, а рефлюкс является следствием врожденных аномалий
ПМО, в частности, недостаточности
продольной мышечной оболочки, приводящей к недостаточному сокращению мышечного кондуита, неспособности полностью перекрывать просвет мочеточника и предотвращать
рефлюкс.
После лекции об анатомическом
эмбриологическом развитии профессор Ниман (R. Nijman) из Голландии
представил очень наглядную, достаточно простую для понимания лекцию
по функциональному развитию нижних
мочевых путей у детей.
Профессор четко определил
разницу между мочевым пузырем
ребенка и мочевым пузырем взрослого следующими тезисами:
• Человек рождается с неконтролируемым мочевым пузырем и неконтролируемым диурезом в ночное
время, что по определению является врожденным недержанием
мочи.
• Эта система развивается в контролируемый мочевой пузырь и
контролируемый ночной диурез и
становится удерживающей.
• Созревание сфинктера мочевого пузыря + созревание нервной
системы + созревание диуреза.
Профессор описал роль всех
нервных структур (кора, средний мозг,
ствол головного мозга, подчревный,
тазовый и срамной нервы) в регуляции
и контроле мочеиспускания, а также
четко и схематично представил их роль
в фазе накопления и опорожнения
мочевого пузыря.
Важно отметить, что в лекции
было представлено изменение концепции развития (созревания) мочевого пузыря. Согласно классической
концепции, у новорожденных имеется
гиперактивность детрузора, синергетическое опорожнение, т.е. безопасный мочевой пузырь. Согласно новой
концепции, у новорожденных стабильный детрузор, диссинергетическое
опорожнение, безопасный мочевой
пузырь. Профессор разграничил этапы
созревания мочевого пузыря:
• Увеличение в объеме 6 мес.
• Чувство полноты мочевого пузыря
1–2 года.
• Начало сознательного мочеиспускания 1–2 года.
• Торможение мочеиспускания 2–3
года.
Следующую лекцию по этиологии и патогенезу ПМР прочел секретарь Европейского общества детских
урологов Сердар Текгюл (S. Tekgül).
В своей лекции, помимо описания
анатомических причин возникновения
ПМР, профессор уделил большое вни-
мание функциональным нарушениям
моче­испускания. Текгюл отметил, что
нарушения мочеиспускания являются
более важным фактором риска развития
и прогрессирования инфекции мочевых путей, чем наличие ПМР. В целом,
согласно представленным докладам
по различным аспектам диагностики,
лечения и ведения пациентов с ПМР,
в мире все больше и больше внимания
уделяется именно роли дисфункционального мочеиспускания в генезе ПМР.
Следующая лекция профессора Текгюла была посвящена вопросам лечения ПМР. Важно помнить, что
частота самостоятельного разрешения
ПМР (1–3 степени) в течение 1 года
жизни ребенка составляет 71–91%,
тогда как частота разрешения ПМР 4–5
степени – 40 и 14% соответственно.
Автор отметил достоинства и недостатки всех видов лечения ПМР, в том
числе консервативной терапии, эндоскопического и открытого оперативного лечения. Он считает, что ребенка с
ПМР нужно оперировать в случае, если
ИМП нельзя предотвратить посредством антибиотикопрофилактики или
рефлюкс является причиной прогрессирования сморщивания почек. Сам
профессор предпочитает выполнять
открытые оперативные вмешательства
(операция Коэна) у пациентов с показаниями к оперативному лечению ПМР.
Следующие две лекции снова
представлял профессор Ниман – по
уродинамическим исследованиям у
детей и, как логическое продолжение,
о стандартах лечения нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. В первой
лекции профессор отметил важность
условий проведения такого банального исследования, как урофлоуметрия, учитывая правильное положение
ребенка, обстановку и присутствие
родителей. Он отметил, что форма
кривой мочеиспускания имеет наибольшее значение при интерпретации
результатов урофлоуметрии (рис. 1).
Также профессор еще раз
назвал и пояснил все параметры,
измеряемые при комплексном уродинамическом исследовании, и представил примеры нормальных уродинамических исследований при различных
заболеваниях. Интересны озвученные
данные о том, что выполнение видеоуродинамического исследования по
лучевой нагрузке соответствует ¾ от
выполнения обычного рентгенологического снимка. Он также сказал, что
практически не применяет исследование профиля давления в уретре в связи
с его неинформативностью у детей, а
также не является сторонником выполнения амбулаторных уродинамических
исследований.
Во второй лекции по лечению
нарушений мочеиспускания проф.
Ниман обратил особое внимание на
классификацию недержания мочи –
разделение на функциональное, нейрогенное и анатомическое недержание
мочи.
Он подробно описал симптомы
функционального недержания (ургентность, частота, ИМП, позы для удержа-
СЕНТЯБРЬ 2014 г.
№2
ВЕСТНИК РОССИЙСКОГО ОБЩЕСТВА УРОЛОГОВ
Рис. 1. Правильное положение ребенка при урофлоуметрии
Рис. 1. Правильное положение ребенка при урофлоуметрии
Урофлоуметрия – НЕправильно
Наклонен
вперед
Рис. 2. Классификация крипторхизма
Колени
Рис. 2. Классификация крипторхизма
вместе
ния мочи), представил данные уродинатерапии профессор назвал следуюмических исследований у этой группы щие комбинации: сочетание алармКрипторхизм
пациентов и назвал основные методы терапии и десмопрессина, сочетание
лечения (уротерапия, фармакотера- десмопрессина и оксибутинина или
пия). Он представил данные применения
Ноги не натолтеродина или сочетание алармПальпируется
Не пальпируется
подставкетерапии
оксибутинина, толтеродина, пропивеи оксибутинина или толтерина, солифенацина, троспия, альфа- родина. Третьей линией терапии он
Расположенное
блокаторов
и ботулинического
токсина. назвал
имипрамин (+Расположенное
/ - десмопресВнутрибрюшинное
Отсутствующее
в паховом канале
в паховом канале
положение:
дна попытки
напряжены
син)тазового
и новые
аларм-терапии
ПоследнейНестабильное
в утренней
сессиимышцы
была лекция профессора Лакгрена / (+ / - десмопрессин) раз в два года.
Эктопически
Исчезающее
(G. Lackgren)
из Швеции. Профессор
Послеобеденную
сессию открыУрофлоуметрия – правильно
расположенное
дал основные определения энуреза, вал доклад профессора Радмайра
обрисовал его типы и дифференци- о крипторхизме. В своей лекции он
Агенезия аспекты диагностики
альную Убирающееся
диагностику. В лекции были отразил основные
описаны основные моменты, свя- и лечения крипторхизма. Важно, что у
занные с энурезом: нарушение сна, 60% новорожденных с неопущением
нарушение опорожнения кишечника и яичка самопроизвольное опущение
нарушение мочеиспускания. В лечении происходит в течение первого года
моносимптомного энуреза основным жизни (рис. 2).
является применение аларм-терапии
Автор отметил, что согласно проили же десмопрессина в качестве веденным исследованиям критической
первой линии терапии. Второй линей возраст, при котором происходит необ-
Стабильное положение
Правильное положение +
подставка
Детская урология
ратимое изменение ткани неопущенного
яичка, – 12–18 месяцев. Так, в возрасте
2–6 лет в неопущенном яичке отмечается
в 40% ткани отсутствие зародышевых
клеток, в 50% ткани – снижение количества зародышевых клеток и только в
10% – нормальные зародышевые клетки.
Относительный риск развития рака яичка
при орхопексии до 13 лет составляет
2,23, после 13 лет относительный риск
возрастает до 5,4. Также автор подробно
описал техники классических операций
по низведению и фиксации яичка.
Следующие две лекции были
посвящены лечению гипоспадии.
Лекцию по лечению дистальных
форм гипоспадии прочел профессор
Манзони (G. Manzoni) из Италии, по
лечению рецидивных и проксимальных
форм – доктор Мерлини (E. Merlini)
тоже из Италии. В первой лекции профессор Манзони очень наглядно на
фотографиях представил и описал все
основные формы дистальной гипоспадии и дал определение вентрального
искривления полового члена. Важно
сказать, что, по мнению профессора,
хирургическая коррекция дистальных
форм гипоспадии должна предлагаться
только при возможности гарантировать
значительное улучшение от исходного
состояния наряду с очень ограниченным риском возможных осложнений.
Он считает, что идеальный возраст для
выполнения операции – 9–14 месяцев.
Интересно, что в среднем за 10 лет
половой член увеличивается в размере
на 2 см (4,3 см в возрасте 6–12 мес.,
6,3 см в возрасте 9–10 лет). Профессор
описал основные операции, применяемые при лечении дистальных форм
гипоспадии: MAGPI, GAP / TIP, Mathieu
/ Barcat и Koff. Автор обратил внимание на возможность возникновения
обструкции уретры без стеноза после
операции TIP. Эластичность неоуретры
снижена, и она не расширяется для
нормальной струи мочи (несоответствующая уретра), поэтому происходит
«функциональная обструкция». Раннее
хирургическое лечение у маленьких
детей может стать причиной таких проблем, которые остаются незамеченными до 3 лет, пока родители не обнаружат измененное мочеиспускание.
Лекция доктора Мерлини началась с определения проксимальной
гипоспадии – это гипоспадия, при которой спонгиозное тело разделяется в
области пеноскротального угла или
проксимальнее его. Задние гипоспадии составляют примерно 10–15% от
всех гипоспадий. Выбор метода коррекции зависит от свойств уретральной
площадки:
• Если она выглядит здоровой и ее
длина и размер соответствуют
норме, можно произвести тубуляризацию (Duplay, TIP).
• Если размер недостаточен, показана аугментация площадки (с
помощью подложек или накладок).
• Если же и размер, и длина, и
состояние недостаточны, площадка должна быть замещена в один
или два этапа (–Koyanagi, Bracka).
27
Более детально в своей лекции
профессор представил фото и схемы
этапов различных операций, в том
числе операции TIP, имплантации свободного лоскута крайней плоти, щеки.
В заключительной сессии первого дня были представлены доклады по
лечению нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, экстрофии/эписпадии и
аноректальных аномалий в сочетании с
заболеваниями мочеполовой системы.
Основные положения первого доклада
можно описать следующим образом.
У пациентов с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря крайне важна
профилактика высокого давления в мочевом пузыре, рецидивирующей инфекции
мочевых путей путем раннего начала CIC +
антихолиноергические препараты + надлежащий уход за кишечником. Основной
задачей является сохранение верхних
мочевых путей. Аугментация пузыря
должна быть выполнена после попытки
лечения всеми возможными методами
консервативной терапии.
Несмотря на позднее окончание
сессии, зал был полон, лекторы не успели ответить на все заданные вопросы,
тем не менее, дискуссия, в которой участвовали отечественные детские урологи, особенно по вопросам лечения
гипоспадии, была очень оживленной.
В последний день школы,
несмотря на некоторую усталость и
объем полученной информации, все
участники к началу сессии были в зале.
Первый очень показательный видеодоклад представила профессор Гобе
(R. Gobet) из Швейцарии. Она продемонстрировала видео выполнения
лапароскопических и ретроперитонеоскопических операций при различных
заболеваниях мочеполовой системы.
Также доктор продемонстрировала
возможности применения роботассистированных операций и обрисовала опыт американских коллег по
выполнению интрапузырных операций.
Много видео было и в докладе профессора Тегкюла по ведению
пациентов с клапанами задней уретры.
Большое внимание он уделил ранней
диагностике клапанов, представил
видео рассечения клапанов различного
типа, а также факторы риска прогрессирования почечной недостаточности
у пациентов с этим заболеванием.
В течение последнего дня
школы приглашенные лекторы наряду со всеми участниками получили
сертификаты об участии и конечно же
много теплых слов благодарности от
российских детских урологов.
Школа по детской урологии
стала доброй традицией, проводимой под эгидой ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России. В этом году
проведение школы поддержала и
Европейская ассоциация детских
урологов, что говорит о несомненной важности этого мероприятия и
открывает пути будущего сотрудничества между европейскими и
отечественными детскими урологами на благо наших маленьких
пациентов.
28 Клинический случай
№2
СЕНТЯБРЬ 2014 г.
ВЕСТНИК РОССИЙСКОГО ОБЩЕСТВА УРОЛОГОВ
Инкрустирующий цистит
Из учебников урологии нам известно, что инкрустирующий цистит представляет собой
хроническое воспаление мочевого пузыря, сопровождающееся солевой инкрустацией
его слизистой, вызываемой расщепляющими мочевину бактериями. Не каждый
уролог в своей практике сталкивается с таким заболеванием. Публикаций по этой теме
не много, поэтому мы решили обсудить редкое заболевание с профессором кафедры
урологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета
им. акад. И.П. Павлова Игорем Алексеевичем Корнеевым.
И. А. Корнеев,
кафедра урологии Первого СанктПетербургского государственного
медицинского университета
им. акад. И.П. Павлова
– Игорь Алексеевич, часто ли встречается инкрустирующий цистит?
Есть ли данные статистики?
– Инкрустирующий цистит
относится к редко встречающимся
заболеваниям. Особой статистики
этого заболевания в России нет, так
как в практике встречаются единичные
случаи.
– Какова причина развития этого
заболевания?
– Доказано, что ведущую роль
в развитии клинических проявлений
этого заболевания играют микроорганизмы, расщепляющие мочевину,
наиболее распространенными из
которых являются Corinebacteria spp.
Несмотря на то что наиболее частыми возбудителями инкрустирующего
цистита являются микроорганизмы
Corinebacterium Urealyticum группы
D2, доказано, что это заболевание
может быть вызвано Nanobacteria,
E. coli, Ureaplasma urealyticum.
Corinebacterium Urealyticum (грамположительный сапрофитный микроорганизм кожи).
– Есть ли какие-то предрасполагающие факторы к развитию
инкрустирующего цистита?
– По мнению большинства специалистов, для развития инкрустирующего цистита необходимо наличие
предрасполагающих факторов, снижающих противомикробную резистентность организма, – пожилой возраст
пациентов, иммуносупрессивная
терапия, в том числе и после органной
трансплантации, а также перенесенные
травматические повреждения мочевого
пузыря, эндоскопические оперативные
вмешательства и лучевое воздействие
на его стенку. Установлено, что инкрустирующий цистит чаще встречается у
мужчин, может сопровождать метапластическую и неопластическую трансформацию уротелия мочевого пузыря.
Кроме того, возбудители инкрустирующего цистита способны образовывать
устойчивые к антибактериальному
воздействию пленки на поверхности
сформировавшихся в процессе их жизнедеятельности конкрементов и, таким
образом, способствовать созданию
патологического порочного круга факторов, предрасполагающих к затяжному
течению процесса.
– Каковы симптомы этого заболевания?
– Наиболее распространенными симптомами заболевания являются
гематурия, боли над лоном в покое и
при мочеиспускании, отхождение мелких конкрементов с мочой, недержание
мочи. При длительном течении может
наблюдаться анемия, снижение емкости мочевого пузыря, вовлечение в
процесс инкрустации верхних мочевых
путей с развитием инкрустированного
пиелита, атаками пиелонефрита и присоединением хронической почечной
недостаточности.
– Какими методами диагностики
можно подтвердить диагноз?
– Диагностика инкрустирующего цистита основана на интерпретации анализов мочи, в которых обычно
определяется гематурия, лейкоцитурия, кристаллурия в совокупности
с визуализацией инкрустированной
солями слизистой мочевого пузыря.
При бактериологическом исследовании возможно выделение возбудителя,
однако в ряде случаев роста микроорганизмов на средах не наблюдают,
что может быть обусловлено необходимостью посева мочи на специальные среды. Для идентификации возбудителя (Corinebacterium Urealyticum)
необходимо выполнить посев мочи
на кровяной агар овец. На обзорной
цистограмме у ряда больных визуализируются тени, соответствующие
расположению инкрустированных
фрагментов стенки мочевого пузыря. На ультразвуковом исследовании
видны гиперэхогенные включения в
полости мочевого пузыря.
– Выполняется ли цистоскопия?
Какую цистоскопическую картину
можно увидеть?
– Цистоскопия, которую следует выполнять при отсутствии признаков активного воспаления, позволяет
уточнить диагноз, так как дает возможность визуализировать инкрустированные солями участки стенки мочевого
пузыря в сочетании с типичными признаками хронического цистита.
– В чем заключается лечение
инкрустирующего цистита?
– До настоящего времени опубликовано небольшое количество работ,
посвященных этому заболеванию, преимущественно случаи из практики. В
связи с этим особенности диагностики
и выбора лечебной тактики у больных
инкрустирующими циститами изучены
недостаточно полно. Несмотря на то что
для лечения больных инкрустирующим
циститом предложены разнообразные
подходы, до настоящего времени нет
единого мнения о наиболее эффективной
методике. Большинство авторов рекомендуют применение антибактериальной терапии с учетом чувствительности
выделенных при посеве мочи микроорганизмов препаратами фторхинолонового
ряда, гликопептидов, полусинтетических
пенициллинов (ципрофлоксацин, офлоксацин, нор­флоксацин, ванкомицин, тейкопланин, амоксициллин). Кроме того,
рекомендовано использование инстилляций кислыми растворами ренацидина (лимонно-кислотная смесь), солита,
ацетогидроксаминовой кислоты. Однако
длительное течение хронического воспалительного процесса в мочевых путях
способствует формированию штаммов,
резистентных к действию антибактериальных средств.
– Применяется ли хирургическое
лечение?
– Возможности применения
хирургического лечения при инкрустирующем цистите изучены недостаточно
полно. Описаны случаи успешного применения трансуретральной и открытой
резекции пораженной слизистой мочевого пузыря, которыми можно дополнить лечение при отсутствии эффекта
от консервативной терапии. Таким
образом, диагностика и лечение инкрустирующего цистита не имеют определенной тактики и требуют дальнейшего
изучения и усовершенствования.
– Встречались ли в вашей практике пациенты с инкрустирующим
циститом?
– Да, несколько лет назад был
такой случай. Мы успешно пролечили
пациентку с инкрустирующим циститом
и опубликовали результаты в журнале «Урологический вестник» №1/2011.
Описанный случай – доказательство
успешной диагностики и лечения данного заболевания.
Клинический случай
Больная К., около 77 лет, поступила в клинику урологии СПБГМУ им.
акад. И. П. Павлова с жалобами на
учащенное болезненное мочеиспускание и примесь крови в моче. Впервые
гематурия появилась за 3 месяца до
поступления на фоне приема антикоагулянтов после эндопротезирования тазобедренного сустава и была купирована
гемостатиками. В удовлетворительном
состоянии пациентка выписана из стационара, к урологу не обращалась до
момента поступления. Сопутствующие
заболевания: сахарный диабет 2 типа,
болезнь Паркинсона, дисциркуляторная энцефалопатия, диабетическая
полиневропатия, железодефицитная
анемия.
При обследовании выявлена
щелочная реакция мочи, выраженная
примесь крови и солей, лейкоциты – до
5 в поле зрения. В посеве мочи выявлен Streptococcus spp. в диагностически значимом титре 5x105 КОЕ/мл.
При цитологическом исследовании осадка мочи опухолевые клетки
не обнаружены. При УЗИ в полости
мочевого пузыря определяются гипер­
эхогенные образования.
При цистоскопии в области треугольника Льето и нижней полуокружности мочевого пузыря определяется
покрытая фибрином и инкрустированная мелкими конкрементами слизистая оболочка, которая была резецирована трансуретрально в пределах
здоровых тканей.
При гистологическом исследовании обнаружены фрагменты слизистой оболочки с участками хронического воспаления в фазе обострения
и обширными зонами деструкции с
диффузной лейкоцитарной инфильтрацией.
Послеоперационный период
протекал гладко, на 2-е сутки удален уретральный катетер, больная
выписана в хорошем состоянии для
амбулаторного динамического наблюдения.
При повторном обследовании (через 6 месяцев после операции) жалоб не поступало, клиниколабораторные показатели – в пределах
границ нормальных значений, в посеве
мочи роста патогенных микроорганизмов не определено.
Представленный профессором И.А. Корнеевым клинический
случай демонстрирует, что даже
при, казалось бы, ясной клинической картине не следует забывать
о редко встречающихся заболеваниях.
СЕНТЯБРЬ 2014 г.
№2
ВЕСТНИК РОССИЙСКОГО ОБЩЕСТВА УРОЛОГОВ
Клинический случай
29
Свищевая форма туберкулеза предстательной железы
Л
идером в диагностике и лечении
урогенитального туберкулеза в
нашей стране по
праву считается ФГБУ «Новосибирский
НИИ туберкулеза» Минздрава России,
отдел урологии которого возглавляет
д.м.н., профессор, главный научный
сотрудник данного учреждения Екатерина
Валерьевна Кульчавеня. Вместе со своим
коллективом профессор представила
трудный случай диагностики и лечения
свищевой формы туберкулеза простаты.
Больной С. А. А., 42 года, житель
Новосибирска, по профессии столяр. Был
госпитализирован в урогенитальную клинику ФГБУ «Новосибирский НИИ туберкулеза» Минздрава России 01.02.2013 г.
с жалобами на функционирующий свищ
мошонки.
Анамнез заболевания: считает себя больным с июля 2012 г., когда
появилось увеличение мошонки, инфильтрат в ней, субфебрильная температура.
Получал антибактериальную терапию
(АБТ) без эффекта. В сентябре 2012 г.
оперирован по поводу абсцедирования
мясистой оболочки яичка слева в отделении гнойной хирургии общелечебного
стационара; гистологическое и бактериологическое исследование операционного
материала не проводилось. Через месяц
свищ мошонки рецидивировал. В декабре
2012 г. выполнены некрэктомия, иссечение свища – и вновь гистологическое и
бактериологическое исследование операционного материала не проводилось.
Поскольку в январе 2013 г. после операции свищ рецидивировал повторно,
был заподозрен туберкулез, и пациент
направлен в ННИИТ.
Анамнез жизни: контакт с туберкулезной инфекцией отрицает.
St. localis: яички в мошонке обычных размеров и консистенции. Справа
придаток не изменен, слева – несколько уплотнен. На нижней поверхности
мошонки – точечный свищ со скудным
отделяемым. Ткани мошонки по средней
линии уплотнены. Пальпация умеренно
болезненна. Per rectum: ампула свободна,
простата несколько увеличена, негомогенно уплотнена, бороздка сглажена.
Пальпация слабо болезненна.
07.02.2013 г. в отделяемом
свища получен рост полирезистентного
S. haemolyticus 103 КОЕ/мл.
В моче роста микрофлоры не
было, в эякуляте – единичные колонии
того же возбудителя. МБТ методом люминесцентной микроскопии в моче, секрете
простаты, эякуляте и отделяемом свища
обнаружены не были.
Обзорная R-грамма ОГК: очаговых, инфильтративных изменений в
легких не выявлено. Корни частично перекрыты расширенной в обе стороны сердечной тенью. Синусы свободны. Купола
диафрагмы четкие, ровные.
Провокационная подкожная
туберкулиновая проба Коха с 50 ТЕ,
которая расценена как сомнительная в
связи с выраженной уколочной реакцией
и нарастанием пиоспермии.
Уретрография: в проекции левой
доли предстательной железы определяются множественные кальцинаты, контрастируются все отделы уретры и мочевой
пузырь. Контуры передней уретры четкие,
ровные, просвет не изменен. Каверна
предстательной железы.
Томография брюшной полости, забрюшинного пространства и
малого таза с контрастным усилением: почки расположены в типичном
месте, имеют обычную форму и размеры. Контуры почек четкие, несколько неровные за счет мелких втяжений и
фиброзных тяжей. Синусы не расширены.
Контрастирование паренхимы почек своевременное, дифференцировка слоев
сохранена. Толщина паренхимы не уменьшена. Участков измененной плотности в
паренхиме почек не выявлено. Чашечнолоханочная система с обеих сторон контрастируется свое­временно, полностью,
дифференцировка структур сохранена.
Мочеточники имеют обычный ход и
калибр. Мочевой пузырь имеет обычную
форму и положение. Стенки мочевого
пузыря четкие, ровные, содержимое
гомогенное. Паравезикальная клетчатка
не изменена. В предстательной железе
выявляются множественные кальцинаты,
сосредоточенные преимущественно в
парауретральной зоне. Заключение. Со
стороны мочевыводящих путей патологических изменений не обнаружено.
Множественные кальцинаты в предстательной железе.
Диагноз: кавернозный туберкулез простаты, МБТ «?». Свищ мошонки.
Назначена комплексная противотуберкулезная терапия на фоне которой
27.02.2013 г. проведено хирургическое
вмешательство: ревизия органов
мошонки, иссечение свища. Придатки
и яички аd oculus не изменены, значительное количество жировой ткани в семенном канатике симулировало эпидидимит.
Иссечена кожа мошонки со свищами,
абсцесс как таковой не определяется,
от свищевых отверстий к корню мошонки идет плотный тяж диаметром 1,5 см.
Тяж иссечен при помощи электроножа,
отправлен на гистологию. Контроль
гемостаза. Резиновые выпускники, рана
ушиты до дренажей. Спиртовой раствор
хлоргексидина, асептическая повязка,
суспензорий. Послеоперационный период протекал без осложнений.
12.03.2013 г. Патоморфологическое исследование: в коже эпидермис неравномерно утолщен за счет
участков паракератоза, акантоза. Под
эпидермисом и в дерме (вероятно, стенка
свища) и в мягких тканях определяется
диффузный гнойный инфильтрат с наличием гранулем инородных тел, с обилием эозинофиллов и гемосидерофагов.
Отмечаются некрозы стенок сосудов с
выраженной периваскулярной инфильтрацией из эозинофиллов, лимфоцитов,
плазматических клеток. В центре некоторых гранулем определяются фрагменты
паразитов. После консилиума с участием
ведущих паразитологов России, Японии и
Кореи, специалисты сошлись во мнении,
что это реакция на инородное тело, учитывая профессию пациента, вероятнее
всего на занозу.
В послеоперационном периоде, несмотря на комплексную этиопатогенетическую терапию (изониазид, лево­флоксацин, рифампицин, пиразинамид, ПАСК, селцинк,
тавегил, токоферола ацетат, цефотаксим, локальная лазеротерапия)
заживление раны проходило вяло,
по-прежнему высевался полирези-
стентный Staphylococcus haemolyticus
104 КОЕ/мл. Пациенту был назначен
рокситромицин по 300 мг ежедневно в
течение 20 дней, после чего свищ полностью зажил вторичным натяжением,
инфильтрат в мошонке значительно
уменьшился, пациент был переведен в
санаторий для продолжения лечения.
В данной ситуации было
оправдано применение рокситромицина (Эспарокси, произведено
LINDOPHARM, GmbH, представительство ЭСПАРМА ГмбХ). Эспарокси
относится к группе макролидов
Полусинтетический антибиотик группы макролидов, принимается внутрь
в один-два приема, что обеспечивает
хороший комплаенс. Хорошо проникает в легкие (концентрация 5,6–3,7
мг/кг), в небные миндалины (2,6–1,7
мг/кг) и предстательную железу (2,8–
2,4 мг/кг), внутрь клеток, особенно в
нейтрофильные лейкоциты и моноциты, стимулируя их фагоцитарную
активность.
Материал подготовила В.А. Шадеркина,
врач уролог ФГБУ «НИИ урологии»
Минздрава России
НА ПРАВАХ РЕКЛАМЫ
Сложность диагностики туберкулеза предстательной железы (ТБ ПЖ) обусловлена отсутствием характерных
клинических и лабораторных проявлений. Однако, по данным аутопсий, ТБ ПЖ встречается у 70% больных
с распространенными формами туберкулеза легких. Как правило, прижизненно он не диагностируется,
поэтому редкой эту форму туберкулеза назвать никак нельзя.
30 ОБРАЗОВАНИЕ
№2
СЕНТЯБРЬ 2014 г.
ВЕСТНИК РОССИЙСКОГО ОБЩЕСТВА УРОЛОГОВ
Молодым – везде у нас дорога!
А.Ю. Цуканов,
д.м.н., председатель Омского регионального отделения РОУ, профессор
кафедры урологии ПДО ГБОУ ВПО
ОмГМА МЗ России
В
Омской государственной медицинской академии
на базе кафедры
топографической
анатомии и оперативной хирургии
(зав. кафедрой – д.м.н. Храмых Т.П.)
10.05.2014 г. состоялась очередная
4-я олимпиада по хирургии.
В этом году ее проведение
несколько отличалось от привычного.
По инициативе кафедры хирургических
болезней и урологии ПДО ОмГМА при
поддержке Омского регионального
отделения РОУ впервые состоялся урологический конкурс. Бригада хирурговурологов (оператор, ассистент, операционная сестра) ушивала мочевой
пузырь и накладывала эпицистостому.
Студентам предлагалось самостоятельно выбрать и затем обосновать вид
шва, тип шовного материала. Результат
оценивали по таким параметрам, как
эстетичность, герметичность, правильность выбора шовного материала,
локализация эпицистостомы, слаженность работы бригады.
Операционным бригадам, занявшим в этом конкурсе три первых места,
был вручен специальный приз от Омского
регионального отделения РОУ: диплом,
новейшее отечественное руководство по
урологии (под ред. П.В. Глыбочко и Ю.Г.
Аляева) и денежные премии.
ИНТЕРВЬЮ с заведующей кафедрой топографической анатомии и оперативной хирургии ГБОУ ВПО ОмГМА,
д.м.н. Храмых Т.П.
– Татьяна Петровна, почему вы
решили включить в традиционный
сценарий студенческой олимпиады по хирургии конкурсы по урологии?
– Эта уже наша 4-я хирургическая олимпиада. Наша кафедра,
по новому ФГОС, теоретическая, но
именно мы обеспечивали и обеспечиваем «мостик» между фундамен-
тальными дисциплинами и клиническими специальностями. Достаточно
вспомнить великого русского хирурга
Н.И. Пирогова, который заведовал
именно такой кафедрой. Поэтому
обучению реальным практическим
навыкам мы стараемся уделять большое внимание и используем любую
возможность. Одной из них является
наше детище – олимпиада. С другой
стороны, и нам, и читателям известна
ситуация с преподаванием УРОЛОГИИ
в вузе. Многие студенты из-за малого количества учебных часов просто
проходят мимо нее, не рассматривая
как будущую специальность. Именно
поэтому мы с готовностью восприняли предложение о сотрудничестве
профессора кафедры хирургических
болезней и урологии ПДО Цуканова
Антона Юрьевича (зав.каф. – д.м.н.,
проф. Ю.Т. Цуканов) и ввели в нашу
олимпиаду задание по ушиванию
мочевого пузыря с наложением эпицистостомы.
Основная наша задача –
познакомить студентов старших курсов с урологией с целью дальнейшей профориентации и выполнения
научных исследований.
– Как сотрудничество с этой кафедрой позволяет решать вопросы,
связанные с учебным и научным
процессами?
– Это сотрудничество оказалось обоюдовыгодным и позволило
ближе познакомить студентов с этой
социально значимой специальностью,
на мастер-классах обучить навыкам и
умениям по хирургии органов мочевой системы, которые пригодятся не
только будущим урологам. Позволило
студентам по окончанию вуза сделать
осознанный выбор в пользу ординатуры по урологии. Это первый шаг на пути
становления врача-уролога. Итогом
этой работы стало создание впервые
в нашей академии молодежного научного кружка по урологии.
На его секциях студенты не
только занимаются научной работой,
но и осваивают практические навыки,
которые с успехом были продемонстрированы на прошедшей в этом году
олимпиаде. Практически все победители – кружковцы! Что же касается наших
перспектив, то кафедра топографической анатомии и оперативной хирургии
впервые за долгие годы вышла на уровень постдипломного образования по
хирургической специальности, а наши
студенты получили возможность осваивать новые хирургические приемы на
трупном материале и видеоэндоскопических тренажерах.
– Татьяна Петровна, с какими трудностями вы столкнулись на этапе
подготовки конкурсов по урологии
в рамках олимпиады?
– Не буду скрывать, трудности
возникали на протяжении всего учебного года. Во-первых, были серьезные
затруднения, связанные с дефицитом
трупного материала. А ведь для отработки хирургических навыков необходимы эти органы в достаточном количестве! Мы нашли выход – закупили
мочевые пузыри свиней. Во-вторых,
на нашей кафедре нет профильных
специалистов, способных обучить
студентов наложению эпицистостомы. Поэтому мы организовали еженедельные мастер-классы с клиницистами. И, в-третьих, назрел поиск
компромисса между классическими
представлениями об урологических
операциях и современной хирургической действительностью. Данные
сложности были решены на межкафедральных методических совещаниях,
что весьма полезно для формирования
междисциплинарных связей.
– Татьяна Петровна, поделитесь
своими впечатлениями о прошедшей олимпиаде.
– Только сотрудникам нашей
кафедры, как организаторам, были
видны огрехи этого мероприятия. Это,
на мой взгляд, закономерно и полезно в плане опыта, поскольку позволит
провести последующие олимпиады
еще лучше. А вот наше жюри, гости
и, разумеется, сами участники олимпиады остались довольны и уже строят
планы на будущий год! Не буду отрицать и то, что состязательный процесс
поддерживался стремлением получить
прекрасные призы. Так, в командном
первенстве вручены денежные призы
от нашей Alma мater.
Кроме того, это был первый и
удачный опыт сотрудничества с профессиональной общественной организацией – Российским обществом
урологов. Победителям в урологическом конкурсе, проведенном при
поддержке Омского регионального
отделения РОУ, были вручены награды.
– Какие у вас планы на будущее?
– Планов громадье! А если
говорить серьезно, то это дальнейшее
обучение наших студентов технологиям операций в урологии с обязательным анатомическим обоснованием всех хирургических приемов на
мастер-классах; проведение клиникоэкспериментальных научных исследований и конечно же выход на межрегиональный уровень при поддержке РОУ.
Для нас было интересно узнать
не только мнение зав. кафедрой топографической анатомии.
2-е место в урологическом конкурсе олимпиады.
Алябушев Степан Федорович
– студент IV курса лечебного
факультета ОГМА:
– Расскажите о внутривузовской
олимпиаде по хирургии. Что нужно
студенту, чтобы участвовать в данном мероприятии?
– Внутривузовская олимпиада
по хирургии проводится в нашей академии уже четвертый раз. Организаторы
мероприятия из года в год дополняют
конкурсную программу, что направлено на приобретение общих навыков и знаний, необходимых студенту,
выбравшему хирургическую специальность. Каждый участник олимпиады
должен владеть практическими навыками (методы формирования шва на
различных органах, десмургия, работа
с инструментами) и обладать базовыми знаниями, которые необходимы
будущему врачу-хирургу (название и
назначение инструментов, виды швов,
шовный материал, знание топографической анатомии и т.д.).
– Какие изменения произошли в
конкурсной программе?
– Основные изменения произошли в конкурсе «Наложение анастомоза». Изначально были сосудистый
и кишечный швы. В 2013 г. добавили
шов на сухожилие, а в этом году – шов
на мочевой пузырь с наложением эпицистостомы.
– Почему вы выбрали именно урологический конкурс?
– Изначально мне было неважно, какую специальность я выберу
после окончания академии, главное,
чтобы она относилась к хирургии, но на
четвертом курсе я пришел на недавно
основанный кружок по урологии, стало
интересно, начал искать литературу и
понял, что специальность очень интересная – эндоскопические операции,
выход на другие более узкие разделы
медицины (урогинекология, андрология, онкоурология). Олимпиада по
хирургии – это своеобразная тренировка, и раз я решил стать урологом, то и
конкурс должен быть ближе к урологии.
– Нужны ли подобные мероприятия?
– Однозначно, так как в них участвуют студенты разных курсов. Для
старших, как я уже говорил, это тренировка, возможность узнать что-то
новое, заполнить пробелы, ну а для
младших – возможность подготовиться
к топографической анатомии.
– Собираетесь дальше участвовать?
– Конечно, да. Хотелось бы сказать спасибо организаторам олимпиады за возможность интересно и празднично изучать свой любимый предмет.
1-е место в урологическом конкурсе олимпиады.
Рудченко Николай Валерьевич, студент IV курса лечебного
факультета ОГМА:
– Первый ли раз вы участвуете в
олимпиаде по хирургии? Что для
вас самое сложное в подготовке?
СЕНТЯБРЬ 2014 г.
№2
ВЕСТНИК РОССИЙСКОГО ОБЩЕСТВА УРОЛОГОВ
- В олимпиаде я участвую второй год. Пожалуй, это одно из главных
событий в студенческой жизни за весь
учебный год. В связи с этим подготовка – это всегда очень напряженный период. Первое и самое сложное,
что необходимо было освоить, – это
правильная работа инструментами,
деликатное обращение с тканями.
Немаловажным аспектом является
серьезная теоретическая подготовка.
Ко всем участникам предъявляются
требования безупречных знаний как
топографической анатомии, так и всех
тонкостей проводимой операции.
– Как известно, отдельный урологический конкурс был организован
в этом году впервые, почему вы
выбрали именно урологию?
– Безусловно, основанием для
выступления в урологическом конкурсе стала наша активная работа под
руководством профессора Антона
Юрьевича Цуканова. Урология дает
многочисленные возможности для
творчества, олимпиада послужила
тому примером. Насколько многообразны были вариации выполнения
одной операции, видно даже в рамках
студенческого мероприятия.
– По-вашему, нужны олимпиады такого рода студенчеству?
Насколько это популярно?
– Олимпиада действительно дает
очень многое. Прежде всего ты учишься
работать в команде уже со студенческой
скамьи, слушать и понимать своего партнера. Слаженная работа нашей бригады позволила нам первыми завершить
операцию, что принесло нам победу в
урологическом конкурсе. В последние
годы популярность олимпиады только растет, студенты видят, что могут
все сделать своими руками, развить в
себе хирургический талант. Я думаю, на
олимпиаде по хирургии никогда не будет
пустых операционных столов.
Горбунова Анна, студентка IV
курса лечебного факультета Омской
государственной медицинской академии, участница урологического
конкурса олимпиады:
– Вы принимали участие в предыдущей олимпиаде?
– К сожалению, нет, но после
восторженных отзывов участвовавших
однокурсников поняла, что многое
потеряю, если не попробую. Теперь
не пропущу и следующую!
– Какие же причины побудили вас
участвовать в ней?
– Причин много, и конечно,
самая главная – возможность получить новые знания и навыки в хирургии.
Помимо этого, я прочувствовала неповторимый командный дух, получила
возможность пообщаться с ведущими
специалистами моего города и узнать
от них много нового! Конечно, приятно
было увидеть, что и первокурсникам, и
второкурсникам уже интересно то, чем
они будут заниматься, что они делают
первые шаги в этом направлении.
– И долго вы готовились к олимпиаде?
– Примерно полгода, как и большая часть студентов. Ведь необходимо
было не только попробовать сделать
операцию, но и отточить навык. Моя
бригада хирургов собиралась каждую
ОБРАЗОВАНИЕ
неделю и экспериментировала с разными швами – это было очень интересно,
чувствовали себя первооткрывателями!
– Как думаете, каким образом вам
пригодится полученный опыт участия?
– С одной стороны, я овладела
определенными хирургическими навыками. Это практическое использование
инструментов (на занятиях мы разбираем их применение в теории), наглядно изучила швы, шовный материал, их
достоинства и недостатки, ход различных операций. Я уверена, эти знания
пригодятся в моей будущей работе.
С другой – я наблюдала особенности
клинического мышления своих коллег
в конкурсе разбора клинических задач,
обратила внимание на замечания жюри,
что также, несомненно, стало частью
моего медицинского опыта как врача. И
наконец, убедилась в правильном выборе
будущей профессии.
– И какую же специальность вы
выбрали?
– Однозначно онкоурологию.
Перспективная и интересная специальность с возможностью помочь людям
существенно улучшить и продлить их
жизнь. О чем еще может мечтать врач?
Ахметов Данияр Сархенбаевич, студент IV курса лечебного
факультета, участник урологического конкурса:
– Поделитесь своими впечатлениями о прошедшей 4-й внутривузовской олимпиаде по хирургии.
– Олимпиада по хирургии проводится в стенах нашей академии не в пер-
31
вый раз, и мне доводилось уже принимать
участие в ней. В этом году я решил не
оставаться в стороне и также подал заявку участника. Значимым нововведением
оказался новый этап олимпиады – урологический конкурс, в котором хирургической бригаде из каждой команды предлагалось ушить рану мочевого пузыря с
наложением эпицистостомы. Поскольку
данный этап проводится впервые, а к
этому времени у меня уже проявились
интересы к урологической дисциплине,
то я незамедлительно принял решение
участвовать именно в нем!
Сразу хочется отметить, что мы
проявили серьезный подход к делу. В
любое выдавшееся свободное время
мы тренировались, оттачивая на практике технику проведения операции, а
также подкрепляли свои теоретические
знания.
В день олимпиады фортуна
оказалась к нам неблагосклонна либо
же волнение взяло верх, но призовое
место нам занять не удалось. Не могу
сказать, что я был расстроен, точнее
я был не удовлетворен результатом
проделанной работы. Но все же это
состязание, и побеждает сильнейший.
Для меня это будет стимулом для новых
достижений и побед.
–Что дает эта олимпиада?
–Лично для меня:
• совершенствование своих знаний
и навыков, что является необходимым для моей будущей специализации;
• огромный опыт работы в команде;
• новых товарищей и атмосферу
безумного праздника!
32 АКТУАЛЬНАЯ ТЕМА
№2
СЕНТЯБРЬ 2014 г.
ВЕСТНИК РОССИЙСКОГО ОБЩЕСТВА УРОЛОГОВ