Заявка на подключение Интернета

В ЗАО «Балттелеком»
Заявление на подключение
Организация
(наименование)
КПП
ИНН
ОГРН
Юридический адрес:
Фактический адрес:
Банковские реквизиты
(наименование банка, местонахождение)
(расчетный счет)
(корр. счет)
(БИК)
В лице
(Должность и Ф.И.О. единоличного исполнительного органа организации: ген. директор и т.п.)
Устава
действующего на основании
поручает
Паспорт серия
№
(Ф.И.О. доверенного лица)
Выдан
Дата выдачи
заключить с ЗАО «Балттелеком» договор на предоставление услуг выхода в Интернет оптической линии (Ethernet):
с правом подписи от имени
договора на
предоставление услуг, и других необходимых документов, а также получение приобретенного оборудования.
Тип подключения
Оптическая линия (с использованием Ethernet-технологии)
Домовая сеть
ADSL
Условия подключения
Подключение по акции _____________________________________________________________
Подключение с оплатой стоимости _________________ рублей.
Оборудование
Собственное оборудование
Подтверждаю наличие в компьютере Ethernet-порта (или Ethernet-адаптера)
Название тарифного плана________________________________________________________________
Контактные телефоны:
Домашний_____________________
Мобильный _____________________
E-mail: __________________________
С условиями подключения и обслуживания ознакомлены и согласны.
Дата _____________
М.П.
Подпись_____________________