Администрация города владимира | Новости;doc

Интенсивная терапия при ОКС
Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова
Кафедра анестезиологии и реаниматологии
L/O/G/O
Острый коронарный синдром (ОКС) служит
клиническим проявлением ИБС в ее критической
фазе
• ОКС с подъемом сегмента ST
• ОКС без подъема сегмента ST
• нестабильная стенокардия
Деление основывается на данных
ЭКГ и биохимических маркерах
Эпидемиология ОКС
• По оценке Американской ассоциации
кардиологов - в США 1,1 млн инфарктов в
год
• Летальность - 40%
• ½ летальных исходов наблюдается до
оказания какой либо медицинской помощи
• Заболеваемость
от 1 на 250 до 1 на 500 жителей в год
Частота ОКС без подъема сегмента в три раза ST
выше, чем с подъемом ST
Разрыв бляшки
Инициирующие
факторы:
•экстремальная
физическая активность,
•тяжелые
эмоциональные травмы,
•сексуальная активность,
•воздействия
запрещенных
наркотиков,
•холод,
•острые инфекционные
заболевания
(Servoss S.J., Januzzi J.L., Muller J.E. Triggers of acute coronary syn
dromes // Prog. Cardiovasc. Dis. - 2002. — Vol. 44. — P. 369-380)
Эрозия бляшки
Реактивный тромбоз
• локальные тромбогенные
субстраты;
• локальные нарушения
потока;
• системная тромботическая
предрасположенность.
Образование тромба
•
При коронарном тромбозе первоначальная обструкция протока
обычно вызывается агрегацией тромбоцитов , но
впоследствии фибрин имеет большее значение для
дальнейшей стабилизации раннего и хрупкого тромба.
Развитие тромбоза и микроэмболизация
• Тромботический ответ на разрыв бляшки
тромбоз
тромболизис
прерывистое нарушение потока
дистальная эмболизация
микрососудистая обструкция,
Elsaesser A., Hamm C.W. Acute coronary syndrome: the risk of being female // Circulation. - 2004. - Vol. 109. - P. 565-567.
Falk E, Thuesen L. Pathology of coronary microembolisation and no reflow // Heart. - 2003. - Vol. 89. - P. 983-985.
Боль в груди
• Длительная (>20 мин) ангинозная боль в покое
• Впервые возникшая (de novo) тяжелая (III класс по
классификации CCS) стенокардия;
• Дестабилизация ранее стабильной стенокардии с
характеристиками, по крайней мере, III класса по
классификаци CCS (прогрессирующая
стенокардия).
•
CCS: Канадское сердечно-сосудистое общество (Canadian Cardiovascular Society, CCS).
Боль в груди
• У больных ИМ с подъемом сегмента
ST
длительные
эпизоды
боли
наблюдаются в 80% случаев, в то
время как впервые возникшая (de
novo)
нестабильная стенокардия
наблюдается лишь у 20% больных
Hemingway H. et al. Prospective validity of measuring angina severity with Canadian Cardiovascular Society class.
The ACRE study // Can. J. Cardiol. - 2004. - Vol. 20. - P. 305-309.
Нестабильная стенокардия
1 Впервые возникшая
2 Прогрессирующая
3 Вариантная (Принцметала)
4 Ранняя постинфарктная
Cтепень тяжести нестабильной
стенокардии (Браунвальд)
А – есть внешняя
причина,
усиливающая
ишемию.
Вторичная
нестабильная
стенокардия
B – внешней
причины
стенокардии нет.
Первичная
нестабильная
стенокардия
С – возникает в
течение 2-х недель
после инфаркта
миокарда.
Постинфарктная
стенокардия
I – впервые возникшая,
прогрессирующая
стенокардия, без
стенокардии покоя
IA
IB
IC
II – стенокардия покоя в
течение месяца, но не в
ближайшие 48 часов
IIA
IIB
IIC
III – стенокардия
покоя в
ближайшие 48
часов
IIIA
IIIB
IIIC
Сдвиг сегмента ST и изменения зубца T основные
ЭКГ-признаки нестабильной ИБС
• Снижение сегмента SТ на >0,5 мм (0.05 мВ) в двух или более
соседних отведений, в сочетании с соответствующим
клиническим состоянием, предполагает диагноз ОКС без
подъема сегмента ST
• Снижение сегмента ST на величину > 1 мм (0,1 мВ)
(11% риск смерти и развития ИМ в течение 1 года)
• Снижение сегмента ST на величину >2 мм и сочетание
снижения сегмента ST с транзиторным подъемом сегмента
ST - высокая степени риска!
Клиническая классификация типов
инфаркта миокарда
Тип1
Спонтанный ИМ
в результате ишемии, вызванной первичными коронарными
событиями, например эрозия или разрыв/рассечение бляшки
Тип 2
Вторичный ИМ,
в результате ишемии, вызванной либо возросшей потребностью в
кислороде, либо сниженным уровнем снабжения кислорода.
Клиническая классификация разных
типов инфаркта миокарда
Тип З
ВСС
Тип 4а
ИМ, ассоциированный с ЧТА
Тип4Ь
ИМ, ассоциированный с тромбозом стента,
Тип 5
ИМ, ассоциированный с АКШ
ЭКГ в покое играет центральную роль в ранней оценке
состояния больных с подозрением на ОКС.
Локализация
Анатомия окклюзии
ЭКГ
Смертность
в течении
года (%) *
Проксимальный левый
передний нисходящий
Проксимальная до первой септальной перфорации
ST ↑ V1-V6, I, aVL и
блокада пучка или
ветвей ножек пучка Гиса
25, 6
Средний левый передний
нисходящий
Проксимальная до большой
диагонали, но дистальная до
первой септальной перфорации
ST ↑ V1-V6, I, aVL
12,4
Дистальный левый
передний нисходящий или
диагональный
Дистальная до большой
диагонали или до самой
диагонали
ST ↑,V1-V4 или ST↑ I,
V5,6, aVL,V5-V6
10,2
От умеренного до большого
нижний (задний, боковой,
правый желудочковый)
Проксимальная правая
венечная артерия или левая
огибающая
ST↑ II, III, aVF и любой
из нижеприведенных:
V1, V3R, V4R
v5-v6
R > S в V1, V2
8,4
Маленький нижний
Окклюзия дистальной правой
венечной артерии или ветви
левой огибающей
ST↑ II, III, только aVF
6,7
* Основано на данных о когорте GUSTO-I
Окклюзированная левая передняя нисходящая
венечная артерия, подъем сегмента ST
Нижний острый ИМ: окклюзированная
правая венечная артерия
Запись по 12 отведениям должна быть вычитана
опытным врачом в течение 10 мин !
The electrocardiogram predicts one-year outcome of patients with unstable
angina and non-Q wave myocardial infarction: results of the TIMI III Registry
ECG Ancillary Study.Thrombolysis in Myocardial Ischemia // J. Am. Coll.
Cardiol. — 1997. - Vol. 30. — P. 133-140
Отсутствие или наличие зубца Q не является надежным
признаком экспансии зоны трансмурального или
нетрансмурального инфаркта.
Соответственно термины «ИМ с зубцом Q» и «ИМ без
зубца Q» вышли из обращения.
Дифференциальная диагностика при
остром коронарном синдроме
Сердечные
Легочные
Гематологические
Сосудистые
Миокардиты
Перикардиты.
Миоперикардиты.
Кардиомиоп
атии.
Болезни
клапанов.
Апикальное
расширение
- аневризма
(синдром
Такоцубо)
Легочные
эмболии.
Легочные
инфаркты.
Пневмонии,
плевриты.
Пневмотораксы
Серповидно- Рассечения
клеточная
аорты.
анемия
Аневризмы
аорты.
Коарктации
аорты.
Цереброваскул
ярны
заболевания
Желудочнокишечные
Ортопедические
Пищеводные
спазмы.
Язва желудка
и
Двенадцатип
ерстной кишки.
Панкреатит.
Холецистит
Шейная
дископатия
Реберные
переломы.
Мышечные
повреждения/
воспаления
Реберные
хондриты
Кратность повышения от верхней
границы нормы
Маркеры
Молекуляр Специфичная масса, ность
кДа
Чувствител
ьность
Первый
подъем
после ИМ
Пик после
ИМ
Возвращени
е к норме
КФК-МВ
85,0
++
+
4ч
24 ч
72ч
Миоглобин
17,8
+
+
2ч
6-8 ч
24ч
Тропонин Т 33,0
+++
+++
4ч
24-48 ч
5-21 сут
Тропонин I
+++
+++
3-4 ч
24-36 ч
5-14 сут
22,5
Причины подъема уровня тропонинов
(кардиальные)
• Сердечные повреждения, а также хирургические
вмешательства, ампутация, электростимуляция и др.
• Выраженная СН — острая и хроническая
• Расслоение аорты
• Заболевания аортальных клапанов
• Гипертрофическая кардиомиопатия
• Тахиаритмия или мерцательная брадиаритмия
блокады сердца
• Острый некроз скелетных мышц с повреждением сердца
• Легочная эмболия, тяжелая легочная гипертензия
• ХПН
Причины подъема уровня тропонинов
(экстракардиальные)
• Инсульт или субарахноидальное кровоизлияние
• Инфильтрирующие болезни (амилоидоз
гемохроматоз, саркоидоз и склеродермия)
• Воспалительные заболевания (миокардиты или
эндо- и перикардиты)
• Лекарственная токсичность или токсины
• Пациенты в критическом состоянии (дыхательная
недостаточность, сепсис)
• Ожоги (чаще 30% и более поверхности тела)
• Чрезмерные физические усилия
Методы визуализации при остром
коронарном синдроме
• Коронарография - «золотой стандарт»
• Двухмерная эхокардиография
Систолическая функция ЛЖ
Регионарные нарушения сократимости
• Компьютерная томография (не может заменить КГ)
• Перфузионная сцинтиграфия (используется редко)
• Магнитно-резонансная томография (позволяет
.
идентифицировать больных с OКC и острым ИМ)
Градация риска
http://www.outcomes.org/grace.
Оценка риска согласно шкале GRACE
Fox K.F. et al. Prediction of risk of death and myocardial infarction six months after presentation with acute coronary syndrome: perspective multinational
observational study (GRACE) // BMJ. — 2006—Vol. 333.-P. 1091.
Категория риска (в
клинике)
Уровень риска по шкале
GRACE
Внутрибольничная
смертность, %
Низкая
<108
<1
Промежуточная
109-140
1-3
Высокая
>140
>3
Категория риска (через 6
мес)
Уровень риска по шкале
GRACE
Смертность в течение 6
мес после выписки, %
Низкая
<88
<3
Промежуточная
89-118
3-8
Высокая
>118
>8
Схема начальной терапии пациентов с ОКС
Кислород
Инсуффляция (4-8 л/мин), если насыщение кислородом меньше 90%
Нитраты
Под язык или в/в (необходимо соблюдать осторожность, если систолическое давление меньше
90 мм рт.ст.)
Аспирин*
Начальная доза 160-325 мг без растворимого покрытия с последующим приемом по 75-100
мг/суг (допустимо в/в введение)
Клопидогрел
Не планируется ЧТА : нагрузочная доза 300 мг (у лиц старше 75 лет – 75 мг)
Планируется ЧТА Г: 600 мг
Последующий прием 75 мг ежедневно
Антикоагуляция
Выбор между различными вариантами зависит от стратегии
Нефракционированный гепарин в/в в виде болюса 60-70 ЕД/кг (максимум 5000 ЕД) с
последующей инфузией 12-15 ЕД/кг в час (максимум 1000 ЕД/ч) с титрованием до АЧТВ
1,5-2,5 контрольного времени
Фондапаринукс натрия п/к в дозе2,5 мг/сут
Эноксапарин натрия п/к в дозе 1 мг/кг 2 раза в сутки
Далтепарин натрия п/к в дозе 120 ЕД/кг 2 раза в сутки
Надропарин кальция п/к в дозе 86 ЕД/кг 2 раза в сутки
Бивалирудин болюс но в дозе 0,1 мг/кг с последующей дозой 0,25 мг/кг в час
Морфин
3-5 мг в/в или п/к, в зависимости от выраженности болевых ощущений
Прием β-дреноблокаторов
Особенно в случае, если имеется тахикардия или артериальная гипертензиябез симптомов СН
Атропин
В дозе 0,5-1 мг в/в в случае, если имеется брадикардия или вагальная реакция
Антиагрегантная терапия
Тромбоциты следует рассматривать не только в рамках разрыва
бляшки, но и как фактор последующего атеротромбоза
.
Ингибирование:
1. циклооксигеназы - аспирин
2. АДФ-индуцированной агрегации клопидогрел
3. гликопротеиновых рецепторов IIЬ/IIIa тирофибан, эптифибатид, абксимаб.
Лечение острого коронарного
синдрома с подъемом сегмента ST
• Пациентам с клинической картиной ОКС с
подъемом сегмента ST должна быть
выполнена ранняя механическая или
фармакологическая реперфузия в течении
12 ч после установления симптомов, как
при постоянном подъеме сегмента ST, так и
при нововыявленной (либо предполагается,
что она нововыявленная) БЛНПГ, если
отсутствуют явные противопоказания.
Чрескожная транслюминальная
ангиопластика
• Первичная
• Комбинированная (с фармакологической реперфузией)
• Неотложная (после неудачной фармакологической реперфузии)
Первичная чрескожная ангиопластика
•
Первичная ЧТА — это ангиопластика и/или стентирование без
предшествующей или сопутствующей тромболитической терапии,
является предпочтительной тактикой терапии.
Canto J.G. et al. The volume of primary angioplasty procedures and survival after acute myocardial infarction. National Registry of Myocardial Infarction 2. Investigators //
N. Engl. J. Med. — 2000. — Vol. 342. - P. 1573-1580.
Spaulding C. et al. Is the volume-outcome relation still an issue in the era of PCI with systematic stenting? Results of the greater Paris area PCI registry // Eur. Heart J. —
2006. - Vol. 27. - P. 1054-1060.
•
Применение первичной ЧТА, следует рассмотреть и после 12 ч,
если
присутствуют
клинические
и/или
ЭКГ-признаки
продолжающейся ишемии, поскольку окклюзия является
динамическим процессом, а информация о пациентах часто
неопределенна
•
У тех пациентов, кому было назначена ЧТА, существенно
улучшались функция ЛЖ и клинический результат
Avezum A. et al. Impact of age on management and outcome of acute
coronary syndrome: observations from the Global Registry of Acute
Coronary Events (GRACE) // Am. Heart J. - 2005. - Vol. 149. -P. 67-73.
Тромболизис
30 ранних смертельных исходов на
1000 случаев развития заболевания
могут быть предотвращены в случае
применения фибринолитической
терапии в первые 6 ч.
Стрептокиназа
GISSI I (11 806 пациентов)
-
1986 г.,
ISIS-2 (17178 пациентов) -
1988 г.,
снижение летального исхода в течение 30 сут
на 23%
Альтеплаза, тенектеплаза
• Уменьшение летального исхода на 10 случаев из
1000, один выживший пациент имел рецидив
неврологических осложнений
A comparison of reteplase with alteplase for acute myocardial in-farction. The Global Use of Strategies to Open
Occluded Coronary Arteries (GUSTO III) Investigators // N. Engl. J. Med. — 1997. -Vol. 337. - P. 1118-1123.
• Однократное
применение
похоже
по
эффективности с альтеплазой при уменьшении
риска
возникновения
кровотечений
и
необходимости в переливании крови [362].
Van De Werf F. et al. Single-bolus tenecteplase compared with front-loaded alteplase in acute myocardial infarction: the ASSENT-2.
double-blind randomised trial // Lancet. — 1999. — Vol. 354. — P. 716-722.
Болюсные тромболитики одинаковы по эффективности
и обладают лучшим прогностическим вариантом. Их
необходимо применять на догоспитальном этапе.
• Если есть подозрение на окклюзию, реокклюзию
или повторный инфаркт с подъемом сегмента ST
после проведенного тромболизиса, необходимо
срочно перевести пациента в стационар с
возможностью проведения ЧТА.
• При невозможности проведения ЧТА повторная
процедура тромболизиса (не со стрептокиназой)
может быть применена только в случае обширной
зоны инфаркта и при условии, что риск
возникновения кровотечения
Barbash G.I. et al. Treatment of reinfarction after thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: an analysis of
outcome and treatment choices in the global utilization of streptokinase and tissue plasminogen activator for occluded coronary arteries (GUSTO I) and
assessment of the safety of a new thrombolytic (ASSENT 2) studies // Circulation. - 2001. - Vol. 103. - P. 954-960.
(эффективность не доказана)
Gershlick A.H. et al. Rescue angioplasty after failed thrombolytic therapy for
acute myocardial infarction//N. Engl. J. Med. — 2005. — Vol.. 353. - P. 2758-2768.
Противопоказания к
тромболитической терапии
Абсолютные противопоказания
• Геморрагический инсульт или инсульт неизвестного происхождения
в любое время
• Ишемический инсульт в предшествующие 6 мес
• Повреждение ЦНС или новообразования
• Недавняя обширная травма/операция/повреждение головы (в
предшествующие 3 нед)
• Желудочно-кишечное кровотечение в течение прошлого месяца
• Известное кровотечение
• Расслоение аорты
• Пункции в местах, не поддающихся сдавлению (например, биопсия
печени, поясничная пункция)
Противопоказания к
тромболитической терапии
Относительные противопоказания
• Транзиторный ишемический приступ в предшествующие 3 мес
• Прием антикоагулянтов внутрь
• Состояние беременности или в течение 1 нед после родов
• Рефрактерная артериальная гипертензия (систолическое АД больше 180 мм рт.ст. и/или
диастолическое АД больше 110 мм рт.ст.)
• Заболевание печени в прогрессирующей стадии
• Инфекционный эндокардит
• Обострение язвенной болезни
• Неэффективность реанимационных мероприятий
•Сахарный диабет (диабетическая ретинопатия) и успешная реанимация не являются противопоказаниями к
проведению тромболитической терапии.
•Тромболитическую терапию не следует выполнять в условиях проводимых безрезультатно
реанимационных мероприятий.
Осложнения тромболизиса
• Тромболизисная терапия приводит к
незначительному
увеличению случаев развития инсульта
•
Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction: collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all randomised trials
of more than 1000. patients. Fibrinolytic Therapy Trialists'(FTT) Collaborative Group //Lancet — 1994. - Vol. 343. - P. 311-322.
«Ранний» инсульт – кровотечение
«Поздний» инсульт - тромбоз или эмболия
Факторы риска:
•
•
•
•
•
Пожилой возраст,
Небольшая масса тела,
Женский пол,
Наличие в анамнезе патологии сосудов головного мозга,
Систолическая или диастолическая гипертензия.
Ангиография после тромболизиса
Успешно проведенный тромболизис:
•
•
•
•
уменьшение смещения сегмента ST более чем на 50% в течение
60-90 мин,
возникновение типичных реперфузионных аритмий,
исчезновение болей в грудной клетке,
отношение концентрации тропонина Т через 14 ч к его
концентрации через 32 ч после начала болей больше 1
Показано проведение ангиографии
в период 3-24 ч
CARESS
TRANSFER-MI,
Аортокоронарное шунтирование
• неудачная ЧТА,
• окклюзия коронарного русла, непригодная
для ЧТА,
• наличие вернувшихся симптомов после
выполненной ЧТА,
• кардиогенный шок или механические
осложнения (разрыв желудочка, острая
митральная регургитация или ДМЖП)
Thielmann M. et al. Prognostic value of preoperative cardiac troponin I in patients undergoing
emergency coronary artery bypass surgery with non-ST-elevation or ST-elevation acute coronary
syndromes // Circulation. - 2006. -Vol. 114. (1. Suppl.). - P. 1448-1453.
Антитромботическая терапия без
реперфузионной терапии
Если реперфузионная терапия по
какой либо причине в течение 12 ч не
выполнялась:
• Аспирин,
• Клопидогрел
• Антикоагулянт (гепарин, эноксипарин,
фондапаринукс)
Фондапаринукс был более эффективен
Осложнения антикоагулянтной
терапии
Тромбоцитопения
Гепарин-индуцированную тромбоцитопению следует
подозревать, когда имеется снижение тромбоцитов >50%
или уменьшение количества <100 000/мкл
Геморрагические осложнения
Показания к переливанию крови
• Переливания крови следует избегать у пациентов с
гемоглобином >70 мг/л при отсутствии гемодинамических
нарушений. Переливание крови нужно назначать пациентам с
гемоглобином <70 мг/л
• Целевые посттрансфузионные уровни гематокрита или
гемоглобина остаются неопределенными, но задача до стичь
80-90 мг/л представляется адекватной.
Дополнительная терапия в острой
стадии
β-адреноблокаторы
Применение на ранних этапах может принести умеренную
пользу гемодинамически стабильным больным, в/в введение
бета-блокаторов на раннем этапе не поддерживается
Freemantle N. et al. beta Blockade after myocardial infarction system-matic review and
metaregressionanalysis//BMJ. —1999. —Vol. 318. — P. 1730-1737.
Нитраты – применение не рекомендуется
Антагонисты кальция - выявлена значительная
неблагоприятная тенденция, использование антагонистов
кальция в профилактических в острой фазе бессмысленно.
Yusuf S., Held P., Furberg C. Update of effects of calcium antagonists in myocardial infarction or
angina in light of the second Danish Verapamil Infarction Trial (DAVIT-II) and other recent
studies // Am. J. Cardiol. - 1991. - Vol. 67. - P. 1295-1297.
Ингибиторы ангиотензин-конвертирующего
фермента и блокаторы рецептора ангиотензина
Терапия иАПФ должна быть начата в первые 24 ч, если не
имеется противопоказаний больные, которые плохо переносят
иАПФ, должны получать БРА
Pfeifer М.А., Hennekens C.H. When a question has an answer ratio-nale for our early
terrnination of the HEARTTrial//Am. J. Cardiol. — 1995—Vol. 75. - P. 1173-1175.
Дополнительная терапия в
острой стадии
Магний - показаний для широкого применения магния в/в у
больных с ИМ с подъемом сегмента ST нe имеется.
MAGIC
Глюкоза, инсулин, калий - показаний к проведению
подобной терапии у больных с ИМ с подъемом сегмента ST не
имеется.
CREATE-ECLA
Отдельные виды инфарктов и
подгруппы пациентов
• Инфаркт правого желудочка
«клиническая триада»:
• гипотензия,
• ясные легочные поля
• повышение давления в шейных венах у больных с
нижним ИМ с подъемом сегмента ST
Диагностика:




ЭКГ –элевация сегмента ST в V4R
ЭХО-КГ -правожелудочковая дилатация и акинезия
Гемодинамика -RAP>10 мм рт.ст.; RAP/PCWP >0,8
Радионуклидная вентрикулография
О Rourke R.A., Dell Italia L.J.. Diagnosis and management of right ventricular
myocardial infarction // Curr. Probl. Cardiol. — 2004. — Vol. 29. - P. 6-47.
Инфаркт правого желудочка (терапия)
• Исключить (по возможности) применение вазодилататоров,
опиоидов, нитратов, диуретиков и иАПФ/БРА
• в/в введение жидкостей при тщательном мониторировании
гемодинамики
•
•
Инфаркты ПЖ часто осложняются ФП. Необходима быстрая
коррекция, поскольку в данной ситуации важен вклад предсердий в
наполнение ПЖ
При развитии гемодинамически значимой блокады сердца установка устройства двухкамерной электрокардиостимуляции
• Быстрое проведение реваскуляризации путем ЧТА
• Эффективность фибринолитической терапии при инфаркте
ПЖ оспаривается. Выбор - для больных с артериальной
гипотензией, если ЧТА невозможна.
Больные сахарным диабетом
• атипичная симптоматика (отсутствие симптомов)
• раннее развитие СН (часто)
• смертность среди вдвое превышает смертность
среди больных, не страдающих СД
более высокие уровни глюкозы при госпитализации несомненно связаны с увеличением
смертности среди переносящих ИМ с подъемом сегмента ST больных СД.
Больные сахарным диабетом
Терапия ИМ с подъемом сегмента ST
• не следует воздерживаться от проведения фибринолитической терапии
• терапия статинами, β-блокаторами и и-АПФ эффективна
и безопасна
• контроль уровня глюкозы крови при помощи в/в
введения инсулина в сравнение с «пероральной»
терапией снижает смертность в отдаленном периоде
• значения уровней глюкозы: 5 до 7,8 ммоль/л
• избегать снижения уровня глюкозы крови 4,4-5 ммоль/л
Больные с хронической почечной
недостаточностью
• Двухлетняя смертность при ИМ с ST с
терминальным поражением почек (клиренс
креатинина < 30 мл/мин) находится на уровне
значительно выше среднего
• Риск дальнейшего снижения функции почек
должен приниматься во внимание при
введении контрастного вещества в ходе
первичной ЧТА и при назначении иАПФ, БРА и
диуретиков.
Коронарная реканализация
• Цель — обеспечение богатой кислородом
кровью ишемизированнонной сердечной
мышцы
• «Успешная» реканализация (проходимая
артерия с быстрым кровотоком) может
улучшить перфузию на тканевом уровне.
Реперфузионное повреждение.
• Феномен «no reflow»,
• Станированный миокард,
• Злокачественные аритмии.
Kloner R.A. Does reperfusion injury exist in humans? // J. Am. Coll. Cardiol. 1993. - Vol. 21. - P. 537-545.
Феномен «no reflow»
• Феномен «по reflow» - отсутствие дистальной
реперфузии миокарда, несмотря на успешную
реканализацию окклюзированной артерии.
Факторы:
• Механические (обструкция просвета сгустками
нейтрофилов и атеротромботическими эмболами,
тромбоцитами)
• Отек эндотелиальных клеток и внешнее сдавление
венечных артерий, вызванное ишемией и
кровоизлиянием
Reffelmann Т., Kloner R.A. The "no-reflow" phenomenon: basic science and clinical correlates // Heart. - 2002. - Vol. 87. — P. 162-168.
Терапия
• внутрисосудистое введение
вазодилататоров (аденозина,
верапамила, никорандила,
папаверина и нитропруссида)
Ito H. No-retiow phenomenon and prognosis in patients with acute myocardial infarction//Nat.
Clin. Pract. Cardiovasc. Med. — 2006. — Vol. 3. - P. 499-506.
Eeckhout E., Kern M.J. The coronary no-reflow phenomenon: a re view of mechanisms and
therapies //Eur. Heart J. — 2001. —Vol. 22.— P. 729-739.
Ранние осложнения
• Отек легких
• Кардиогенный шок
Нарушения ритма
Тромбоэндокардит
Острая аневризма
сердца
Разрывы сердца
Классификация Т. Killip
I. Признаков сердечной недостаточности
нет.
II.Влажные хрипы
III.Отек легких.
IV. Шок
ОТЕК ЛЕГКИХ
КЛИНИЧЕСКИЕ СТАДИИ
I стадия - диспноэтическая
II стадия – ортопноэ
III стадия - развернутой клиники
IV - крайне тяжелая стадия
ОТЕК ЛЕГКИХ
Контроль
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
ЧСС
АД с интервалом 1—2 мин (АД сист. не должно снижаться более чем на
1/3 от исходного или ниже 100—110 мм рт. ст.).
ЦВД
Осмоляльность плазмы
Концентрация белка, электролиты, глюкоза
Диурез (мочевой катетер)
Газовый состав крови (РаО2 снижено; дыхательный алкалоз,
сменяющийся дыхательным ацидозом; рН крови в поздней стадии
снижен)
Рентгенограмма грудной клетки
ЭКГ (12-канальная)
По возможности
ЭхоКГ, инвазивная или неинвазивная
оценка центральной гемодинамики.
Достоверные признаки кардиогенного
отека легких: ДЗЛК (18—20 мм рт.ст.), ЦВД
(>12 см водн.ст.), снижение СВ
ОТЕК ЛЕГКИХ
ЛЕЧЕНИЕ
• Оксигенотерапия
• Этиловый спирт в виде 33% р-ра
• Нитроглицерин (противопоказан больным с
аортальным стенозом, гипертрофической
кардиомиопатией, экссудативным перикардитом и
тампонадой сердца.)
• Нитропруссид натрия – при высоком ДЗЛК (больше 12—
16 мм рт.ст.)
• Морфина гидрохлорид
• Мочегонные
• Гaнглиоблокаторы
• При артериальной гипотензии - допамин, добутамин,
амринон
• ПДКВ
ШОК
-Острая форма СН, в основе которой лежит
критическое уменьшение сердечного
выброса, а важнейшими симптомами
являются снижение АД (САД <90 мм рт.ст.)
Нарушения ритма в первые 6 ч ОИМ
Желудочковые
•
•
•
•
•
•
•
редкие - 94 %
политопные - в 94 %,
парные - в 80 %,
частые монотопные - 68 %,
ранние - в 56 %,
эпизоды неустойчивой желудочковой тахикардии - 72%,
фибрилляция желудочков - 6 % случаев.
Наджелудочковые
• экстрасистолы - 86 %,
• тахикардии - 28 %,
• мерцание предсердий - 8 %
Н.А. Мазур (1995)
ОКС без элевации ST
ESC 2011.
1)
Акцент на оценку риска кровотечений (CRUSADE)(I/B).
Online калькулятор www.crusadebleedingscore.org
Риск внутригоспитальных клинически значимых кровотечений:
< 20 очень низкий, 21-30 низкий, 31-40 умеренный, 41-50 высокий,
>50 очень высокий
http://circ.ahajournals.org/content/119/14/1873.full
2) В тех случаях, когда ИБС вызывает сомнение, тропонин и ЭКГ не
изменены, предлагается использовать менее инвазивные методы
диагностики - КТ-ангиографию (IIа/B).
3) Всем пациентам, которым выполнена PTCA со стентированием КА
по поводу ОКС без элевации ST (при отсутствии высокого
геморрагического риска) рекомендована двойная доза клопидогреля,
150 мг в сутки, в течение первых 7 дней после вмешательства (IIa/B).
(продолжение)
5) Сочетание клопидогреля с ингибиторами протонной помпы
- Ингибиторы протонной помпы, желательно не омепразол, в
комбинации с двойной дезагрегантной терапией рекомендуются
пациентам с анамнезом желудочно-кишечного кровотечения или
язвенного поражения ЖКТ, а также больным со множественными
факторами риска - инфицирование Helicobacter pylori, возраст >65 лет,
сопутствующее применение антикоагулянтов или стероидов (I/A).
6) Сроки антикоагулянтной терапии:
- при консервативной тактике ведения:
антикоагулянтная терапия продолжается до момента выписки из
стационара (I/A);
- в противном случае :
следует прекращать антикоагуляцию после
выполнения инвазивного вмешательства, если только нет иных
показаний для назначения антикоагулянтов (IIa/C)
Спектр возможных к использованию P2Y12-ингибиторов
Клопидогрель
Празугрель
Тикагрелор
тиеноприридин
тиенопиридин
триазолопиримидин
необратимо
необратимо
обратимо
пролекарство,
действие ограничено
метаболизацией
пролекарство,
действие не
ограничено
метаболизацией
активное
лекарство
2-4 часа
30 мин
30 мин
Продолжительность действия
3-10 дней
5-10 дней
3-4 дня
Отмена перед
оперативным
вмешательством
за 5 дней
за 7 дней
за 5 дней
Класс
Обратимость
действия
Активация
Начало действия