П л а н;doc

Системная красная волчанка,
клиника, диагностика, терапия.
Старший научный сотрудник, к.м.н. Е.А.Асеева
ФГБУ «НИИР им. В. А. Насоновой» РАМН,
III школа ревматологов
Кыргызская Республика
5-7 сентября 2014 г.
системная красная волчанка - systemic lupus erythematosus- utaratibu lupus erithematosu-系统性红斑狼疮-‫זאבת אדמנתית מערכתית‬-le
lupus érythémateux disséminé- lupus eritematoso sistemicoсистемний червоний вовчак- 全身性エリテマトーデスსისტემური წითელი მგლურა, Кызыл карышкыр
Системное аутоиммунное заболевание неизвестной
этиологии, характеризующееся гиперпродукцией
органонеспецифических аутоантител к различным
компонентам клеточного ядра с развитием
иммуновоспалительного повреждения тканей и внутренних
органов
В мире около 1.000.000
больных СКВ.
Заболеваемость
от 4 до 250 случаев на
100 000 населения
Аутоиммунные болезни
«Заболевания соединительной ткани»
Аутоиммунные заболевания человека относятся к
наиболее загадочным и тяжелым, природа их до конца
не изучена, а исход многих из них трагичен…

Человеческая иммунная система многофункциональна и способна
продуцировать большое количество вредных веществ, называемых
аутоантителами

Иммунной «атаке» аутоантителами подвергаются собственные ткани

Аутоантитела, в отличие от нормальных антител, защищающих от вирусов и
бактерий, повреждают клетки и ткани организма человека.
АНТИЯДЕРНЫЕ (АНТИНУКЛЕАРНЫЕ)
АНТИТЕЛА(ANA)
Антитела имеющие патогенетическое и диагностическое
значение при аутоиммунных РЗ
 ANA - гетерогенная группа аутоантител,
реагирующая с различными компонентами
ядра
 ANA – используется как основной тест для
выявления больных с аутоиммунными
заболеваниями
 ANA – характерны для СКВ и
обнаруживаются более чем у 95% больных.
1 Типы свечения ANA
иммунофлюоресцентный метод
Homogeneous
(гомогенное)
крапчатое
2 Титры ANA
Peripheral
(периферическое)
нуклеолярное
Норма <1:40 при использовании срезов печение и почек
лаборат.животных
Норма <1:160 при использовании Hep-2 клеток
( эпителиальные клетки рака гортани человека)
ANA-специфичность для диагностики
 СКВ – 95%





Склеродермия – 85%
MCTD – 93%
Поли\дерматомиозит- 61%
RА – 33%
Шегрен - 48%
 Лекарственная волчанка – 100%





Дискоидная КВ – 15%
Системные формы ЮРА – 71%
Тиреоидит Хашимото – 46%
Б-нь Грейвса – 50%
Аутоиммунный гепатит – 63 %
 Аутоиммуннй холангит – 100%
 Инфекционные гепатиты, ТБС, ВИЧ, онкопатология – редко
 Ложноположительный – 1:40 до 32% в популяции.
Вероятность развития СКВ у мужчин
в 8-10 раз меньше, чем у женщин
Однако!
1. начало в более старшем возрасте
2. более частое поражение почек
3. Судорожные приступы,
тромбоцитопения, наличие аФЛ
4. нетипичный суставной синдром с
вовлечением суставов нижних
конечностей и у 25% сакроилеит
5. чаще дискоидные поражения
кожи
6. Тяжелое течение и серьезный
прогноз
Расовая и этническая
гетерогенность СКВ
Регион. Раса
Частота:
100.000/женщины
5-летняя
выживаемость %
США
74-253
88-97
Кавказоиды
71-164
94
Афро-Американцы
90
Испанцы
87
СКАНДИНАВИЯ
406-694
ВЕЛИКОБРИТАНИЯ
139-245
Кавказоиды
36
Мулаты
197
ИСПАНИЯ
58
ГРЕЦИЯ
67
АЗИЯ
93
96
77-93
•Epidemiology of systemic lupus erythematosus: a comparison of worldwide disease burden. Lupus. 2006; 15(5):308-18
Диагностика СКВ до появления
первых симптомов ?
 Риск: Предполагается, что риск заболевания
системной красной волчанки обусловлен четырьмя
независимыми генами: HLA A1, B8, DR2, DR3.
 Риск: Появление аутоантител в доклиническую
стадию
 Риск: Наличие заболевания у близнеца, сестры, брата
Динамика обнаружения
аутоантител при СКВ
СКВ. Историческая справка



1872 Kaposi описывает
Lupus erythematodes
1924 Libman,Sacks болезнь
Либмана-Сакса
1941-1972 Klemperer,
Hargraves, Harvey,
В.А.Насонова, Е.М.Тареев,
О.М.Виноградова –
самостоятельное
аутоиммунное заболевание
соединительной ткани,
относящееся к XIII группе
классификации ВОЗ
Мориц Капоши 1837-1902, дерматолог,
Профессор Венского Университета
Критерии диагноза СКВ




1969, В.А.Насонова
ARA, 1971 предварительные
ACR, пересмотр 1997
SLICC, 2012
Дебют СКВ (231 пациент СКВ)
Длительность заболевания до установки диагноза
ДЛИТЕЛЬНОСТЬ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
От 1 мес-1 года
1,5-2 года
3 года
4 года
5 лет
Количество
пациентов:
58%
15%
7%
3%
4%
Более 5 лет
13%
Асеева Е.А. и соавт., Регистр «Ренессанс»
42%
Дебют СКВ
При первичной обращаемости у 231 п.
установлены следующие диагнозы
ДИАГНОЗ
%
Системная красная волчанка
ДИАГНОЗ
%
24%
Неревматические .
заболевания:
34%
Др.ревматические заболевания:
42%
Кожные
12%
Полиартрит
25%
Инфекционные
9%
РеА
3,9%
Неврологические
1%
Ревматизм
2,36%
Системы кроветворения
2%
ОА
2,4%
Эндокринологические
1%
Б-нь Шегрена
1,6%
Онкологические
2%
Фибромиалгия
0,8%
Почечные
1%
АС
0,8%
АФС
4%
ССД
0,8%
Неустановлен
2%
Подагра
0,8%
Асеева Е.А. и соавт., Регистр «Ренессанс»
Systemic Lupus International Collaborating Clinics
SLICC
критерии СКВ 2012
Клинические
1.
Свежие (острые, активные) поражения кожи
2.
Хронические кожные изменения
3.
Язвы в полости рта или носа
4.
Алопеция (диффузное истончение и повышенная ломкость)
5.
6.
7.
Синовиты 2 и более суставов, скованность~30 мин
Плеврит, перикардит (подтвержденные: рентген, ЭКГ, аускультация)
Протеинурия ≥ 0.5 г ИЛИ эритроцитурия + цилиндры
8.
Психоневрологические нарушения
9.
10.
11.
Гемолитическая анемия
Лейкопения < 4.000 ИЛИ лимфопения <1.000
Тромбоцитопения < 100.000
Иммунологические
1.
2.
3.
4.
АНФ > нормы
А-ДНК в 2 раза > нормы по ELIZA
A-SM +
Любые антифосфолипидные антитела
5.
Низкий комплемент С3,С4,СН50
6.
Coombs тест +
однократно
Критерии диагноза СКВ. Поражение кожи.
ACR, 1997
SLICC, 2012
Фиксированная эритема
(верхние скулы)
Некроз эпидермиса
Макулопапулезная сыпь
фотодерматит
Буллезная эритема
Гипертрофические
(бородавчатые ) поражения кожи
Панникулит
Дискоидные высыпания
Капилляриты
Критерии диагноза СКВ. Поражение нервной системы
ACR, 1997
SLICC, 2012
1.Судороги
2.Психоз
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Судороги
Психоз
Моно\полиневрит
Миелит
Патология черепномозговых
нервов/периферическая
нейропатия
Острое нарушение
сознания
Критерии диагноза СКВ. Иммунологические нарушения.
Один из показателей:
ACR, 1997
1.
2.
3.
4.
5.
ЛЕ-клетки
Sm
А-ДНК
АНФ
а-КЛ/волчаночный
антикоагулянт/RW+
SLICC, 2012
ЛЕ-клетки изъяты
Дополнительно:
1. С3
2. С4
3. СН50
4. Direct Coombs тест
(при отсутствии
гемолитической анемии)
Systemic Lupus International Collaborating Clinics
SLICC
Достоверный диагноз СКВ:
- Наличие 4-х критериев
- Из них 1 клинический + 1 иммунологический
ИЛИ
- Морфологические признаки волчаночного
нефрита + АНФ/А-ДНК
Варианты течения СКВ
В.А. Насонова, 1972 г.
 Острое – быстрое ( в течение нескольких дней)
развитие мультиорганных поражений
(нефрит,
серозит, артрит, пневмонит, поражение ЦНС, цитопения и т.д.)
 Подострое – развитие в течение нескольких
месяцев до года более 2-х симптомов с
обострениями и присоединением новых
симптомов, поражение почек через несколько
месяцев от дебюта
 Хроническое – длительно, в течение многих
месяцев\лет превалирование 1-2 симптомов (с-м
Рейно, эритема, полиартрит, цитопении, трофические
нарушения)
Поражение кожи и слизистых
(Терминологический словарь индекса активности BILAG2004 INDEX)
Любые волчаночные высыпания,
исключая панникулит, буллезные и
ангионевротические высыпания.
ППТ определяется по правилу девяток
(используется при оценке площади
ожогов)
•
Ладонь (не считая пальцев)=1%
•
Каждая нога=18%
•
Каждая рука=9%
•
Передняя поверхность
туловища=18%
•
Задняя поверхность туловища=18%
•
Голова=9%
•
Область мужских гениталий =1%
5 Severe eruption
Кожная сыпь тяжелой степени
 >18% площади поверхности тела (ППТ)
6 Mild eruption
Кожная сыпь легкой степени
 ≤18 % ППТ
 Скуловая сыпь может быть
отмечена, если она
постоянно присутствует в
течение приблизительно
одной недели и
зафиксирована врачом
7 Severe angio-oedema
Ангионевротический отек тяжелой степени
 Потенциально
угрожающий жизни,
например стридор
 Ангионевротический
отек как вариант
крапивницы, которая
поражает
подкожную,
подслизистую ткани
и дерму.
8 Mild angio-oedema
Ангионевротический отек легкой степени
 Не угрожающий жизни
9 Severe mucosal ulceration
Язвы слизистых тяжелой степени
 Распространенные
и/или глубокие
изъязвления,
нарушающие
трудоспособность
(значительно
ограничивающие
пероральное
питание);
 Должны быть
зафиксированы
врачом
10 Mild mucosal ulceration
Язвы слизистых легкой степени
 Локализованные
и/или не
нарушающие
трудоспособность
изъязвления
11 Severe panniculitis or bullous lupus
Панникулит или буллезный люпус тяжелой степени







Любое из перечисленных:
Поражает > 9% ППТ
Панникулит лица
Панникулит, начинающий
изъязвляться
Панникулит, угрожающий
целостности подкожных тканей
(являющийся причиной
поверхностного западения) на > 9%
ППТ
Панникулит представлен в виде
пальпируемого и болезненного
подкожного уплотнения/узла
Следует отметить, что единичное
поверхностное западение с
атрофией вероятнее связано с ее
повреждением
12 Mild panniculitis or bullous lupus
Панникулит или буллезный люпус
легкой степени
 ≤ 9% ППТ
 не набирает
критерии
выраженного
панникулита
13 Major cutaneus vasculitis/trombosis
Большой кожный васкулит, тромбоз
 Ведущий к
обширной гангрене
или изъязвлению
или инфаркту кожи
14 Digital infarct or nodular vasculitis
Инфаркты пальцев/узловой васкулит
 Локализованные
единичные или
множественные
инфаркты на пальцах
или болезененные
эритематозные(й)
узлы(ел).
15 Severe alopecia
Алопеция тяжелой степени
 Клинически
выявляемая
диффузная
или очаговая
потеря волос с
воспалением
кожи головы
(покраснением
кожи головы )
15 Mild alopecia
Алопеция легкой степени
 диффузная или
очаговая потеря
волос без
воспаления кожи
головы (выявляемая
клинически или
анамнестически)
17 Peri –ungual erythema(околоногтевая эритема) or chilblains
(Красная волчанка обморожения, Гатчинсона, проявляющаяся поражением
кончиков пальцев, ушных раковин, пяточных и икроножных
областей)=ладонные и подошвенные капилляриты
18 Splinter haemorrhages
Оскольчатые геморрагии
 инфаркты ногтевого
ложа или кожи другой
локализации
Подострая кожная красная волчанка
Характеризуется образованием кольцевидной эритемы
(псориаформные элементы) с распространением на лицо,
волосистую часть головы, конечности, туловище.
Характерно выявление Ro- антител
Хронический не эрозивный
люпус-артрит (синдром Жакку)- 80-90% пациентов
В отличие от ревматоидного артрита не развиваются эрозии,
Характерно образование подвывихов.
Поражение сердца при СКВ
52-89%
Эндокардит Либмана-Сакса
Перикардит
Миокардит
Поражение легких при СКВ40-60%
Плеврит
Геморрагический
альвеолит
Геморрагический альвеолит
 Редкое проявление поражения легких при
СКВ - частота выявления до 2%
 Летальность от 50 до 90%
 Симптомы: одышка, кашель,
кровохаркание, лихорадка, гипоксемия
 Рентгенологически – диффузные
инфильтраты в нижних долях легких
 Частое сочетание с нефритом - до 90%
Поражение нервной системы.
Нейролюпус 14-89%
 Разнообразные диффузные или очаговые поражения
ЦНС, периферической нервной системы, а также
психичиские расстройства в остутствии инфекции,
метаболических нарушений, побочного влияния
лекарственных препаратов.
 Важно разграничить «волчаночное» происхождение
симптоматики от индуцированной лекарствами (ГК!)
 Это тяжелое осложнение СКВ, ассоциировано с
высокой активностю заболевания, неблагоприятным
прогнозом, ранней и высокой смертностью
пациентов
Клинические прявления
нейролюпуса:
 10-%-20%-головная боль, когнитивные
нарушения, изменения настроения
 5-10%-эпилептичесике приступы,
цереброваскулярные нарушения
(инсульт, транзиторные ишемические
атаки)
 2,5-3,5%-психозы, периферическая
полинейропатия
 Менее 1%-хорея, двигательные
нарушения, миелопатия и др.
Патогенитические фенотипы
нейролюпуса:
 Воспалительный
(нейротоксический)






 Ишемический
 Очаговое поражение
Диффузное поражение
нервной системы
нервной системы
 Изменения на МРТ
Нормальные данные МРТ
 Высокий уровень АФЛ
Общая высокая активность
 Транзиторные
СКВ
ишемические атаки в
Наличие антирибосомальных и
антител к рецептору глутамата
анамнезе
Ассоциация с когнитивными
 Лечение низкими
расстройствами, головной
дозами аспирина,
болью, сменой настроения
антикоагулянтами
Лечение высокими дозами ГК и
ЦТ
Волчаночный нефрит
 Частота нефрита при СКВ составляет 5080%
 У 25-50% больных поражение почек
появляется на ранних стадиях
 5-летняя выживаемость больных с ДПВН
– от 80 до 67%
Прогностически неблагоприятные
признаки волчаночного нефрита
 Морфологические: наличие полулуний,
распространенный фибриноидный некроз и
атрофия канальцевого эпителия
 Клинические: начало нефрита в дебюте СКВ,
артериальная гипертензия, нефротический
синдром
 Другие: молодой возраст, мужской пол
Морфологические классы
люпус-нефрита
(Классификация ВОЗ 2003г.)

I. Минимальные изменения (отложения иммунных комплексов при иммунофлюоресцентном или электронно-мик
роскопическом исследовании).

II. Мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит
(расширение мезангия, пролиферация мезангиальных клеток, субэпителальное или субэндотелиальное отложение
небольшого количества иммунных комплексов).

III. Фокальный гломерулонефрит. Активное или неактивное
сегментарное или тотальное эндо- или экстракапиллярное
поражение ≤50% клубочков:

IV. Диффузный люпус-нефрит (поражение ≥50% клубочков):

V. Мембранозный люпус-нефрит.
Сегментарные или тотальные субэпителиальные иммунные депозиты, могут сочетаться с III, IV или VI классами
гломерулонефрита.

VI. Выраженные склеротические изменения (нефросклероз)
(поражение ≥90% клубочков).
ИНДЕКС АКТИВНОСТИ
(ИА)ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА
В БАЛЛАХ(0 – 24)






Пролиферация мезангиальных клеток (0-3+);
Инфильтрация лейкоцитами (0-3+);
Гиалиновые тромбы (депозиты) (0-3+);
Фибриноидный некроз и кариорексис (0-3+)х2;
Клеточные полулуния (0-3+)х2;
Интерстициальные инфильтраты (0-3+).
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИНДЕКСА АКТИВНОСТИ
1 балл: минимальные изменения или поражение менее
25% клубочков;
2 балла: умеренные изменения или поражение 25 – 50%
клубочков;
3 балла: выраженные изменения или поражение более
50% клубочков. Интерстициальный фиброз и склероз
ИНДЕКС ХРОНИЗАЦИИ (ИХ)
ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА
В БАЛЛАХ – (0 – 12)
 Гломерулосклероз (0-3+);
 Фиброзные полулуния (0-3+);
 Атрофия канальцевого эпителия (0-3+);
 Интерстициальный фиброз и склероз (03+).
20-летняя выживаемость больных СКВ
80%
Без нефрита
Нефрит
Годы жизни после установки
диагноза
20%
СОВРЕМЕННАЯ ТЕРАПИЯ СКВ
Глюкокортикоиды
Анти В-клеточная
терапия
Цитостатики
Глюкокортикоидные гормоны
До начала системной терапии ГК 5-и летняя
выживаемость при СКВ не превышала 10%
 Глюкокортикоиды являются основой
практически ЛЮБОГО протокола
лечения СКВ
Дозы ГК в лечении СКВ
 Подавляющая доза: ≥ 1мг\кг
 Средняя доза: ≤ 0,5 мг\кг
 Поддерживающая доза: ≤ 0,1 мг\кг
Тактика коррекции дозы ГК
Снижение
 Допускается при стойком снижении
активности СКВ по 1 мг в неделю (1\4
таблетки метипреда)
 Более быстрый темп возможен при
развитии осложнений
Повышение
 При обострении
 При хирургическом вмешательстве
 При родах
Пульс-терапия
 В 1979 г впервые в СССР
в Институте ревматологии под
руководством академика
В.А.Насоновой проведена пульстерапия больной СКВ с
нефротическим синдромом
 Пульс-терапия вошла в
стандарты лечения СКВ острого
течения и для купирования
обострений, успешно
применяется для лечения других
РЗ
Выбор препарата для системной
терапии глюкокортикоидами
Преднизолон






Повышение АД
Задержка жидкости
Быстрое нарушение
углеводного и жирового
обмена (синдром Кушинга)
Язвенная болезнь
Остеопороз
Катаракта
 Менее выраженная
противовоспалительная
активность
Метипред (6 -метилпреднизолон)
 Менее выраженные
побочные действия
 Быстрое накопление в
очагах воспаления
 Более выраженное
воздействие на
воспаление и
иммунную систему
(лимфопения)
Терапия преднизолоном: риск развития необратимых
органных повреждений
Доза преднизолона
Степень риска (Hazard Ratio)
> 0 – 6 мг/день
1.16
> 6 - 12 мг/день
1.50
> 12 – 18 мг/день
1.64
> 18 мг/день
2.51
Predictors of organ damage in systemic lupus erythematosus: the Hopkins Lupus Cohort.
Petri M, Purvey S, Fang H, Magder LS. Arthritis Rheum. 2012 Dec;64(12):4021-8.
Терапия преднизолоном повышает риск
развития кардиоваскулярных осложнений
7.5 мг Холестерин
10 мм рт.ст.АД
Преднизоло
н 10 мг
3 кг вес тела
Инфаркт
Инсульт
Тромбоз
Попкова Т.В. Кардиоваскулярные факторы риска при ревматических заболеваниях: связь с воспалением. Consilium medicum 2010;12:112–8
Как можно уменьшить развитие
нежелательных явлений
стероидной терапии?
1. Назначать эффективный и безопасный
препарат (метипред)
2. Назначать дозы адекватные активности
заболевания
3. Добавлять к лечению плаквенил, и/или ЦТ
и/или биологическую терапию
4. Своевременно снижать дозы ГК
5. При стойкой развитии ремиссии заболевания
пытаться отменять ГК
Мониторинг пациента с СКВ
1. Ежемесячный при активной СКВ,
2. каждые 3 мес. при снижении
активности,
3. каждые полгода при достижении
ремиссии.
ВЫБОР ТЕРАПИИ БОЛЬНОГО СКВ ЗАВИСИТ
ОТ СВОЕВРЕМЕННОЙ И ТОЧНОЙ ОЦЕНКИ
СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА.
Как правильно оценить прогноз и подобрать
адекватную терапию?
Современный подход к оценке
пациента СКВ
(рекомендации EULAR 2010)
Качество жизни
Оценка состояния пациентом
по ВАШ
Опросники SF-36,
LupusQol, SLE symptom
cheklist, SleQol, LupusPro, Lqol.
Необратимые органные повреждения
Индекс повреждения (ИП)
SLICC/ACR-Представляет
собой кумулятивное
повреждение органов и систем
органического или
функционального характера,
накопленное за период
болезни. В балльную оценку
включаются все типы
повреждения с момента начала
заболевания), сохраняющиеся
в течение 6 более мес.,
являющиеся необратимыми.
Активность заболевания
SLEDAI 2K
BILAG 2004
SLAM
ECLAM
LAI
ИНДЕКСЫ , РАЗРАБОТАННЫЕ ДЛЯ
ОЦЕНКИ АКТИВНОСТИ СКВ
5 Индексов из 60 валидированы и активно
используются:
1. SLE Disease Activity Index (SLEDAI), (Bombardier и соавт.
1992)
2. Systemic Lupus Activity Measure (SLAM), (Liang и соавт.
1989)
3. European Consensus Lupus Activity Measurement
(ECLAM), (Vitali и соавт.1992)
4. Lupus Activity Index, (LAI) (Petri и соавт. 1992)
5. British Isles Lupus Assessment Group Index (Classic
BILAG) (Hay и соавт. 1993)
Guidance for Industry, Systemic Lupus Erythematosus — Developing Medical Products for Treatment. U.S. Department of Health and
63
Human Services. Food and Drug Administration. Center for Drug Evaluation and Research (CDER). Center for Biologics Evaluation
and Research (CBER). Center for Devices and Radiological Health (CDRH). June 2010.
SLE Disease Activity Index (SLEDAI)
• Включает 24 (16-клинических и 8
лабораторных) ппризнаков СКВ
• Отмечаются признаки СКВ, которые
присутствовали у пациента в течение 10
предшествующих осмотру дней,
независимо от их улучшения/ухудшения.
• Достаточно удобен в использовании, легок
в подсчете общего балла, хорошо
сопоставим с другими индексами
активности СКВ
Наиболее высокий балл 8 по SLEDAI
Балл
8
Проявление
Эпиприступ
8
Психоз
8
Органические мозговые
синдромы
8
Зрительные нарушения
8
Расстройства со стороны
черепно-мозговых нервов
8
Головная боль
8
Нарушение мозгового
кровообращения
8
Васкулит
Определение
Недавно возникший (последние 10 дней), исключая метаболические, инфекционные
и лекарственные причины
Нарушение способности выполнять нормальные действия в нормальном режиме
вследствие выраженного изменения восприятия действительности, включая
включая галлюцинации, бессвязность, значительное снижение ассоциативных
способностей, истощение мыслительной деятельности, выраженное алогичное
мышление; странное, дезорганизованное или кататоническое поведение.
Исключить подобные состояния, вызванные уремией или лекарственными
препаратами
Нарушение умственной деятельности с нарушением ориентации, памяти или других
интеллектуальных способностей с острым началом и нестойкими клиническими
проявлениями, включая затуманенность сознания со сниженной способностью к
концентрации и неспособностью сохранять внимание к окружающему, плюс
минимум 2 из следующих: нарушение восприятия, бессвязная речь, бессонница или
сонливость в дневное время, снижение или повышение психомоторной активности.
Исключить метаболические, инфекционные и лекарственные воздействия.
Присваивается тяжелым поражениям
центральной нервной системы и
васкулиту.
Изменения в глазу или на сетчатке, включая клеточные тельца, кровоизлияния,
серозный экссудат или геморрагии в сосудистой оболочке или неврит зрительного
нерва, склерит, эписклерит. Исключить случаи подобных изменений при
гипертензии, инфекции и лекарственных воздействиях.
Впервые возникшая чувствительная или двигательная невропатия черепномозговых нервов, включая головокружение, развившееся вследствие волчанки.
Выраженная персистирующая головная боль (может быть мигренозной), не
отвечающая на наркотические анальгетики
Впервые возникшее, исключая таковое вследствие атеросклероза или гипертензии.
Язвы, гангрена, болезненные узелки на пальцах, околоногтевые инфаркты и
геморрагии или данные биопсии или ангиограммы, подтверждающие васкулит
SLEDAI – 4 балла
Присваивается артриту, тяжелому
миозиту и каждому из 4 основных
признаков поражения почек.
4
Артрит
Более 2 болезненных суставов с признаками воспаления
NB:или
Таким
образом, активный волчаночный
(болезненность, отек
выпот)
нефрит составляет 16 баллов
4
Миозит
Проксимальная мышечная боль/слабость, ассоциированная с
повышенным уровнем креатинфосфокиназы/альдолазы, или
данные ЭМГ или биопсии, подтверждающие миозит
4
Цилиндрурия
Зернистые или эритроцитарные цилиндры
4
Гематурия
>5 эритроцитов в поле зрения, исключая камни, инфекционные
и другие причины
4
Протеинурия
Острое начало или недавнее появление в количестве >0,5
грамм в сутки
4
Пиурия
>5 лейкоцитов в поле зрения, исключая инфекционные причины
SLEDAI – 2-1 балла
2
Высыпания
2
Алопеция
2
2
Язвы
слизистых
оболочек
Плеврит
2
Перикардит
2
Низкий
Снижение СН50, С3 или С4 ниже границы нормы тестирующей
комплемент
лаборатории
Повышение
>25% связывания по методы Farr или превышение нормальных
уровня антизначений тестирующей лаборатории
ДНК
Лихорадка
>38ºС, исключить инфекционные причины
Тромбоцитопен <100 000 клеток /мм3
ия
Лейкопения
<3000 клеток /мм3 исключая лекарственные причины
Общий балл (сумма баллов отмеченных проявлений)
Общий максимально возможный счет индекса SLEDAI
2
1
1
1051
баллов
Новые или продолжающиеся высыпания на коже
воспалительного характера
Впервые возникшее
или продолжающееся
повышенное очаговое
2б присваивается
поражениям
кожи
или диффузное
выпадение волос
вследствие активности
слизистых,
серозитам;
волчанки
низкому
комплементу
и анти ДНК
Впервые возникшее
или продолжающееся
изъязвление
Наименьший
1б- лихорадке,
слизистых оболочек
рта и носа вследствие
активности волчанки
тромбоцитопении и лейкопении
Боль в грудной клетки с шумом трения плевры, или выпотом, или
утолщение плевры вследствие волчанки
Перикардиальная боль с одним из следующих признаков: шум
трения перикарда, электрокардиографическое подтверждение
и
Выделяют 4 степени
активности СКВ по SLEDAI
 Нет активности
 SLEDAI=0
 Низкая активность
 SLEDAI 1-5 баллов
 Средняя степень
активности
 Высокая степень
активности
 Очень высокая
степень активности
 SLEDAI 6-10 баллов
 SLEDAI 11-19 баллов
 SLEDAI более 20
баллов
M. Mosca, S. Bombardieri, Clin Exp Rheumatol 2006; 24: 100-104.
Активность СКВ у 231 пациента на момент
госпитализации в НИИР им. В.А. Насоновой РАМН
SLEDAI 2К
Асеева Е.А. и соавт., Регистр «Ренессанс»
АКТИВНОСТЬ ИЛИ
НЕОБРАТИМЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
ОРГАНОВ ?
ИНДЕКС ПОВРЕЖДЕНИЯ
SLICC/ACR
 Представляет собой кумулятивное повреждение (
поражение ) органов и систем органического или
функционального характера, накопленное за период
болезни
 Индекс повреждения включает описание состояния 12
систем органов (42 признака)
 В балльную оценку включаются все типы повреждения с
момента начала заболевания (обусловленные
непосредственно СКВ или развившееся вследствие
проводимой терапии), при этом учитываются только
признаки, сохраняющиеся
в течение 6 мес. и более.
D Gladman, M.Urowitz, Lupus 1999, 8, 632-637
Признак
Орган зрения (каждый глаз) при клинической оценке
Любая катаракта
Изменения сетчатки или атрофия зрительного нерва
Нервная система
Когнитивные нарушения (снижение памяти, трудности со счетом, плохая
концентрация, трудности в разговорной речи или письме, нарушенный уровень
исполнения) или большие психозы
Судорожные припадки, требующие лечения более 6 мес
Баллы
Инсульты когда-либо (счет 2 балла, если >1)
Черепно-мозговая или периферическая невропатия (исключая зрительную)
Поперечный миелит
Почки
Клубочковая фильтрация < 50 мл/мин
Протеинурия >3,5 г/24 часа
ИЛИ
Конечная стадия почечного заболевания (независимо от диализа или
трансплантации)
Легкие
Легочная гипертензия (выбухание правого желудочка или звонкий II тон)
Легочный фиброз (физикально и рентгенологически)
Сморщенное легкое (рентгенологически)
Плевральный фиброз (рентгенологически)
Инфаркт легкого (рентгенологически)
Сердечно-сосудистая система
Стенокардия или аорто-коронарное шунтирование
Инфаркт миокарда когда-либо (счет 2 балла, если >1)
Кардиомиопатия (дисфункция желудочков)
Поражение клапанов (диастолический или систолический шум >3/6)
Перикардит в течение 6 мес (или перикардэктомия)
Периферические сосуды
Перемежающаяся хромота в течение 6 мес
Небольшая потеря ткани («подушечка» пальца)
Значительная потеря ткани когда-либо (потеря пальца или конечности) (счет 2 если
> чем в одном месте)
Венозный тромбоз с отеком, изъязвлением или венозным стазом
Желудочно-кишечный тракт
Инфаркт, резекция кишечника (ниже 12-перстной кишки), селезенки, печени или
желчного пузыря, когда-либо по любым причинам (счет 2 если более чем в одном
месте)
Мезентериальная недостаточность
Хронический перитонит
Стриктуры или хирургические операции на верхней части ЖКТ
Костно-мышечная система
Мышечная атрофия или слабость
Деформирующий или эрозивный артрит (включая вправимые деформации,
исключая аваскулярные некрозы)
Остеопороз с переломами или коллапсом позвонков (исключая аваскулярный
некроз)
Аваскулярный некроз (счет 2 балла, если >1)
Остеомиелит
Кожа
Рубцовая хроническая алопеция
Обширное рубцевание или панникулит (кроме волосистой части и подушечек
пальцев)
Изъязвления кожи (исключая тромбоз) в течение 6 мес
Поражение половой системы
Сахарный диабет (вне зависимости от лечения)
Малигнизация (исключая дисплазии) (счет 2 балла, если более чем в одном месте)
1 2
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
Максимально возможный балл 47,
более 12 –встречается крайне
редко
Общий балл
1
1 2
1
1
1
1
1
1 2
1
1 2
1
1
1
1
1
 Раннее повреждение (1-2
года от начала СКВ)
вероятнее вызывается
самим заболеванием, а
позднее (5-10 лет) –
результат проводимой
иммунносупрессивной
терапией.
 У 50% пациентов ИП˃0 наблюдается через 5 лет от
начала СКВ и коррелирует
с повышенной смертностью
 Факторами риска органного
повреждения является
более старший возраст,
высокая активность в
дебюте заболевания,
длительное течение CКВ с
высокой активностью.
1
1 2
1
1
1
1
1
1
1
G.K.W. Lam, M. Petri, Assessment of systemic lupus
erythematosus , Clin Exp Rheumatol 2005; 23, 120-132.
Необратимые органные повреждения
у 141 из 231 пациентов СКВ
(кумулятивное повреждение, накопленное за период болезни,
сохраняющееся более 6 мес. и являющееся необратимым)
1 балл
с
повреждениям
и
2 балла
3 балла
4 балла
26%
без
повреждения
13%
38%
0%
20%
5 баллов
6 баллов
7%
7%
Асеева Е.А. и соавт., Регистр «Ренессанс»
60%
4% 1%
0,4%
0
62%
40%
7 баллов
80%
100%
Клиническая характеристика
231пациентов СКВ
(Необратимые органные повреждения ИП SLICC/ACR)
Повреждение
N
%
Повреждение
N
%
1 Глаз:
82
35%
4 Нервной системы:
23
10%
Катаракта
70
30%
Когнитивные нарушения
12
5%
Изменение сетчатки
20
9%
Судороги
6
3%
2 Середечно-сосудистой
системы:
37
22%
Инсульты
9
4%
Стенокардия
13
6%
Полинейропатия
4
2%
Инфаркт миокарда
4
2%
5 Легких:
15
6%
Кардиомиопатия
8
3%
Легочная гипертензия
8
3%
Поражение клапанов II-III ст.
29
12%
Легочный фиброз
8
3,4%
3 Костно-мышечной
системы:
43
19%
Плевральный фиброз
2
0,9%
6 Венозные тромбозы
16
6,9%
Артропатия Жаку
11
7 Поражение половой системы:
9
4%
8 Сахарный диабет:
8
3,4%
9 Малигнизация:
3
1,3%
5%
Остеопороз
13
6%
Асептический некроз
26
11%
Асеева Е.А. и соавт., Регистр «Ренессанс»
Частота органных повреждений у
пациентов СКВ (SLICC/ACR DaI)
35%
30%
30%
25%
20%
11%
15%
10%
5%
0%
4%
3%
2%
Инфаркт
3%
Легочный
фиброз
5%
5%
6%
8%
6%
8%
4%
Инсульты
3%
Сахарный
диабет
Когорта НИИР РАМН, 2014 г., 231 человек
5%
5%
Когнитивные Остеопороз с Асептический
нарушения переломами
некроз
Катаракта
Джон -Хопкинская когорта, 2000 г., 539 человек
A.ZONANA- NACACH, S. BARR, L MAGDER, and M. PETRI.. ARTHRITIS & RHEUMATISM, 2000, 43 (8), 1801–1808
Данные ФГБУ «НИИР» РАМН
Сравнительная характеристика
пациентов с ИП=0 и ИП≥1
Признак, М
нет
есть
p
Дл-сть СКВ, мес
81,3
134,1
0,001
Кол-во обострений
2,1
3,6
0,00003
Кол-во
госпитализаций
3,2
5,0
0,0001
Длит-сть приема ГК,
мес
57,8
90,9
0,001
Мабтера на текущем
визите
15,9%
27,6%
0,03
Асеева Е.А. и соавт., Регистр «Ренессанс»
Асеева Е.А. и соавт., Регистр «Ренессанс
Сравнительная оценка КЖ
пациентов СКВ
С наличием
необратимых органных
повреждений и без них
Домен
ИП=0
ИП>1
P
с высокой и низкой
активностью заболевания
Домен
S2K<4
(n=23)
Физ.здоровь
76,6±23,71
Физ.здоровье 76,82±18,9 63,96±21,0 0,00001 е
0
Боль
80,1±25,85
65,36±24,1
Боль
78,15±23,1
0,0001
4
Планировани
79,03±28,5
Планирование 72,26±26,93 60,98±29,4 0,005 е
2
68,79±31,9
Интим. отн.
Интим. отн.
76,53±37,66
81,5±27,89
0,009
0
Зависимость 68,43±30,37
Зависимость 58,56±29,96 59,11±27,1
0,8
2
Эмоц.
Эмоц.
65,73±24,1
76,09±24,66
69,47±23,71
0,2
здоровье
здоровье
1
64,59±29,2
Образ тела
Образ тела
65,6±29,79
0,8
75,30±26,49
7
60,52±25,0
Усталость
Усталость
70,33±26,65
69,27±21,35
0,01
6
S2K>4
(n=81)
p
66,72±19,96
0,04
67,48±23,52
0,02
61,42±28,04
0,009
72,77±29,32
0,65
56,19±27,11
0,06
64,63±23,30
0,04
62,09±29,69
0,06
62,06±23,08
0,14
ДИАГНОЗ СКВ:
Основной: СКВ острого по началу течения с
поражением кожи (эритема-бабочка, выраженные
эритематозные высыпания на коже голеней, зоне
декольте, грудной клетке и спине), поражением суставов
( полиартрит), поражением почек (люпус-нефрит II
класса, ИА=3, ИХ=2), гематологическими нарушениями
(лейкопения, тромбоцитопения) и иммунологическими
нарушениями ( повышение антител к ДНК, снижение
комплемента C3, C4, положительный изолированный
Кумбс-тест. АНФ+)
Активность 3 (SLEDAI 28). ИП SLICC 2
Сопутствующий: Катаракта обеих глаз. Асептический
некроз правого тазобедренного сустава.
Выбор терапии при низкой или средней
степени активности СКВ
А. Поражение кожи и суставов
Низкая активность
1.
2.
Метипред 4-6 мг в день, при достижении ремиссии – уменьшить до 2 мг
Плаквенил 200 мг в день – 1-3 года
Средняя степень активности, рецидивирующее течение
1.
2.
Метипред 8-16 мг в день в течение 3 месяцев, при достижении стойкого улучшения снижать
до 4-6 мг
Азатиоприн 100-150 мг или Метотрексат 15-20 мг в неделю или Селлсепт 1-1.5 г в течение 6
месяцев
Выбор терапии при низкой или средней
степени активности СКВ
Б. Поражение ЦНС
Низкая активность: головные боли, легкая степень нейропатии
1.
2.
3.
Метипред 4-6 мг в день, при достижении ремиссии – уменьшить до 2 мг
Циклофосфан 200 мг в\м еженедельно до достижения эффекта
Плаквенил 200 мг в день – 1-3 года
Средняя степень активности : нейропатия, ментальные нарушения
1.
2.
3.
Метипред 16-20 мг в день до достижения эффекта
Инфузии Метипреда 1000 мг+Циклофосфан 1000 мг ежемесячно (6 инфузий)
Седативные препараты, антидепрессанты
Выбор терапии при низкой или средней
степени активности СКВ
В. Поражение почек (без нарушения функции)
Низкая активность активность: протеинурия до 0.5 г\л, нормальный
или незначительно измененный мочевой осадок
1.
2.
3.
Метипред 4-6 мг в день, при достижении ремиссии – уменьшить до 2 мг
Азатиоприн 100 мг или Селлсепт 500-1000 мг в день 6 месяцев
Плаквенил 200 мг в день – 1-3 года
Средняя степень активности : протеинурия от
0.5 г\л до 1.0 г\л, незначительно измененный мочевой осадок
1.
2.
3.
4.
Метипред 8-16 мг в день до достижения эффекта
Азатиоприн 150 мг или Селлсепт 1500-2000 мг в день 6-12 месяцев
Плаквенил 200 мг
Лозартан (Лозап) 50 мг в день 1 год (нефропротектор)
В случаях активного волчаночного нефрита,
тяжелого поражения ЦНС, пневмонита,
тромбоцитопении, аутоиммунной анемии –
проводится интенсивная с применением
сверхвысоких доз метипреда, циклофосфана,
внутривенного иммуноглобулина, Ритуксимаба и
плазмафереза согласно специально разработанным
методикам
Заключение





СКВ не является редким заболеванием
Диагностика СКВ должна проводиться с учетом данных
иммунологического обследования (ANA, a-DNA, Sm)
Для оценки прогноза и выбора терапии должны использоваться
стандартные индексы
Основой терапии СКВ остаются глюкокортикоиды и цитостатики,
наиболее эффективным и безопасным из ГК является 6метилпреднизолон – Метипред
Для уменьшения риска развития прогрессирования, профилактики
обострений и побочных эффектов терапии необходимо регулярное
обследование пациентов (диспансеризация)