Семиотика сердечно сосудистой системы

Семиотика сердечно-сосудистой системы
Морфофункциональные особенности сердечно-сосудистой системы
плода.
Онтогенез сердечно сосудистой системы начинается уже со 2-й недели внутриутробного
развития, из мезодермы путем формирования примитивной «сердечной трубки», из
которой в последующем развиваются:
общий артериальный ствол, из которого развиваются основные крупные сосуды
(аорта и ветви легочной артерии);
луковица сердца, из которой в дальнейшем развивается правый желудочек;
единый желудочек – предшественник левого желудочка;
единое предсердие, из которого развиваются оба предсердия;
венозный синус, из которого формируются крупные вены.
На III неделе внутриутробного развития продолжается развитие сердечной трубки на два
слоя:
внутренний, из которого в последствии формируется эндокард;
внешний, из которого развиваются миокард и эпикард.
На IV неделе сердце становится двухкамерным.
С IV недели начинает свое формирование проводящая система сердца:
синоатриальный узел
атриовентрикулярный узел
пучек Гиса
пучек Бахмана
добавочные пути (Махайма, Кента, Джеймса и др.)
На V неделе сердце становится трехкамерным.
На неделе VI-VII:
происходит разделение общего артериального ствола на аорту и легочную
артерию,
происходит разделение единого желудочка на правый и левый (путем
формирования межжелудочковой перегородки).
Диагностика сердечно-сосудистых заболеваний у детей требует использования
следующих методов:
1. Анамнез
2. Объективное обсследование
Осмотр
Пальпация
Перкуссия
Аускультация
3. Рентгенологическое исследование грудной клетки: кардио-торакальный
индекс - представляет собой соотношение, суммы диаметров предсердий и
желудочков, к диаметру грудной клетки, измеряемые по высоте правого
кардиодиафрагмального угла.
4. Неинвазивные инструментальные методы исследования:
a) электрокардиография
b) эхокардиография
c) фонокардиография
d) методы радионуклеарной диагностики в кардиологии, легочная
радиокардиография, радиоспирометрия.
e) трехмерная компьютерная томография
5. Инвазивные методы исследования: катетеризация сердца и ангиография.
Основные симптомы поражения сердечно сосудистой системы
Сердцебиения субъективное ощущение проявления нарушений сердечного ритма,
органического или функционального характера. Оно может появляться при вегетососудистой дистонии, функциональных нарушениях или как результат органических
поражений, что у детей встречается гораздо реже, чем у взрослых.
Боли в области сердца могут носить следующий характер:
Колющие,
Давящие,
Жгучие,
Кардиалгии,
Чувство сдавления в грудной клетке
Боли в области грудной клетки по типу ишемических у детей описаны очень редко и
могут возникать в случае обструктивной кардиопатии, которая сопровождается
преднагрузкой давлением, что встречается, например, при стенозе аорты, стенозе
легочной артерии.
Чаще всего боль локализована загрудинно, носит констриктивный характер, не
иррадиирует и самостоятельно исчезает в покое.
Боли в нижних конечностях после выраженной физической нагрузки возникают у детей с
коарктацией аорты.
Цианоз кардиогенного характера является центральным, развивается при понижении
уровня восстановленного гемоглобина больше чем на 5% и усиливается при физической
нагрузке. Развитие акроцианоза возможно у новорожденных при гипотермии.
Одышка является относительно раним симптомом поражения сердечно сосудистой
системы (чаще встречается у детей старшего возраста) и развивается как результат
гипоксии тканей;
Может возникать при:
физической нагрузке (одышка напряжения);
в покое (ортопноэ);
внезапно (пароксизмальная одышка, иногда ночная, говорит об остром развитии
отека легких);
Тахипноэ - симптом характерный для детей грудного возраста, развивающийся как при
сердечной недостаточности, так и при врожденных пороках сердца со сбросом крови
справа налево.
Усиливается при:
нагрузке;
плаче;
во время кормления;
во время дефекации;
ходьбе;
во время игры.
Пароксизмальное гиперпное характерно для синих пороков сердца с обеднением малого
круга кровообращения (например, тетрада Фалло). Это состояние сопровождается
увеличением глубины и частоты дыхания с усилением цианоза и является критерием
тяжести этого типа кардиопатий. (stare de rău hipoxic).
Липотемия потеря сознания на короткий период времени, с сохранением жизненных
функций организма (сердечно-сосудистая деятельность, дыхание).
Синкопа
приступ кратковременной утраты сознания, без сохранения жизненных функций
организма;
уменьшение частоты сердечных сокращений вплоть до полной остановки сердца;
отсутствие пульса;
уменьшение частоты дыхательных движений до остановки дыхания;
понижение артериального давления;
появление неврологической симптоматики;
продолжительность 3-4 мин, свыше 5 мин развивается декортикация.
Анамнез
продолжительность беременности
масса при рождении,
шкала Апгар,
появление цианоза и одышки,
появление симптоматики при кормлении,
пониженный аппетит,
понижение общей сопротивляемости организма,
плохая прибавка в весе.
Как протекал первый триместр беременности:
подвергалась ли мама воздействию токсических агентов (интоксикация или
употребление алкоголя),
проводилось ли гормональное или антибактериальное лечение,
подвергалась ли мама воздействию радиации, вирусных инфекций (корь, краснуха,
грипп и т.д.).
Уточнить:
Эволюцию роста и развития ребенка от рождения до момента обращения к
врачу (физическое и нервно-психическое развитие),
Восприимчивость к инфекциям,
Наличие частых легочных инфекций (кардиопатии со сбросом крови слева на
право)
Наличие в анамнезе острого оттека легких (стеноз митрального клапана,
артериальная гипертензия и т.д.),
Наличие в анамнезе инсульта позволяет заподозрить эндокардит, а головная
боль, личностные изменения, сонливость (у ребенка с тетрадой Фалло)
позволяют заподозрить абсцесс мозга.
Синкопа (аортальный стеноз),
Хромота при физической нагрузке (коарктация аорты).
Наследственный анамнез
Выясняется наличие у других членов семьи:
Врожденной кардиопатии,
Близкородственных браков,
Дисморфий, характерных для некоторых врожденных пороков сердца,
Кардиомегалии,
Случаи внезапной смерти в молодом возрасте.
Объективное обследование ребенка с поражением сердечно-сосудистой системы
Объективное обследование ребенка с патологией сердечно-сосудистой системы включает
следующие этапы и методы: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.
Особенности осмотра сердечно-сосудистой системы у детей:
1. Осмотр ребенка должен проводиться в условиях, при которых ребенок спокоен
или во время его сна.
2. Следует начинать осмотр с проведения общего осмотра всего организма и затем
переходить на локальный осмотр сердечно сосудистой области.
3. Определяется конституциональный тип, антропометрические данные, определяется
степень задержки физического развития, характерная для детей с тяжелой
сердечно-сосудистой патологией, особенно с врожденными пороками сердца.
4. Следует обратить особое внимание на наличие стигм дизембриогенеза, говорящих
о наличии какого-либо генетического синдрома (синдром Марфана,
синдром/болезнь Дауна, синдром Тернера, синдром Нунана, Клайнфельтера),
которые сопровождаются и поражением сердечно-сосудистой системы.
5. Проводится осмотр кожных покровов и подкожной жировой клетчатки, на наличие
или отсутствие цианоза, отеков, кольцевой эритемы и других патологических
изменений, указывающих на сердечно-сосудистые заболевания.
6. Осмотр передней части шеи позволяет выявить набухание и пульсацию яремных
вен.
У детей пальпация позволяет исследовать ранее выявленные при осмотре и обнаружить
новые патологические изменения.
Пальпаторно можно получить важную диагностическую информацию о: сердечном
выбросе, верхушечном толчке (располагается выше у детей грудного возраста), дрожание
грудной клетки (симптом «кошачьего мурлыканья»), характер пульса, качество
периферической циркуляции.
Характеристика пульса включают в себя: частоту, ритм, амплитуду, наполнение.
Частота сердечных сокращений/мин у детей разного возраста.
0 -24 часа
94 – 145
1 – 3 год
98 – 164
1 - 7 дней
100 – 175
3- 5 лет
65 – 132
8 – 30 дней
115 – 190
5 – 8 лет
70 – 115
1 – 3 мес
124 – 190
8 – 12 лет
55- 108
3 – 6 мес
110 – 180
12 – 16 лет
55 - 102
6 – 12 мес
112 – 178
АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА
- аускультация больного проводится в разных позициях:
В позиции лежа на спине, в положение лежа на левом боку, в сидячем положении с
небольшим наклоном туловища вперед, в ортостатическом положении.
• аускультация левого сердца проводится в период пост экспираторной паузы,
• аускультация правого сердца в пост инспираторной паузе, после физической
нагрузки изометрической/изотонической, в положении лежа на левом боку,
• аускультация клапана легочной артерии и аортального клапана осуществляется в
стоячем положении или сидячем с наклоном туловища вперед,
• недостаточность аортального клапана выслушивается в положении пациента сидя с
поднятыми руками над головой, с целью увеличить диастолический возврат
крови к сердцу.
Сердечные шумы
Характеристика сердечных шумов:
• место образования,
• продолжительность,
• интенсивность,
• тембр,
• диапазон проведения,
• сочетается или нет с дрожанием грудной клетки.
Степень интенсивности по Левину(Freeman-Lee)
gradul 1(1/6): очень слабый шум, который может быть услышан в условиях тихой
комнаты; меросистолический шум.
gradul 2 (2/6): шум слабой интенсивности.
gradul 3 (3/6): шум средней интенсивности, не выслушиваются при частичном отлипании
раструба стетоскопа от грудной клетки.
gradul 4 (4/6): шум высокой интенсивности, выслушиваются и при частичном отлипании
раструба стетоскопа от грудной клетки.
gradul 5 (5/6): шум очень высокой интенсивности, улавливается даже если раструб
стетоскопа отдален на несколько мм от кожи грудной клетки.
gradul 6 (6/6): исключительно громкий шум, который выслушивается даже при удалении
стетоскопа от кожи грудной клетки.
В зависимости от времени возникновения в сердечном цикле шумы делятся на:
• систолический
• диастолический
• систолодиастолический
По продолжительности шумы делятся на:
• протосистолический
• мезосистолический
• телесистолический
• голосистолический
Сердечные шумы классифицируются на:
• органические;
• функциональные.
Функциональные сердечные шумы могут иметь различную этиологию и локализацию,
как например:
• Анемические – возникают в результате изменений реологических
свойств крови (при анемии, тиреотоксикозе, повышении
температуры тела);
• легочные– возникают при компрессии дыхательных путей;
•
Функциональные шумы возникают при компрессии крупных
сосудов;
• Гипертонические шумы, вследствие повышенного тонуса
папиллярных мышц;
• Миокардические шумы, которые появляются у детей как результат
наличия хронических очагов инфекций (хронический тонзиллит) с
токсико-инфекционным действием на сердце.
Измерение артериального давления производится в обязательном порядке с 3-х летнего
возраста. Предпочтительным методом измерения является аускультативный.
Артериальное давление измеряется на предплечьях обеих рук, в случае если АД разное, то
в последующем АД измеряется на предплечье с большим показателем.
Также, измерение АД производится на одной из нижних конечностей, при этом
используется стандартная манжетка для измерения АД у взрослых, с длиной
приблизительно 12,5 cm.
Затем полученные данные сравниваются с перцентильными таблицами в соответствии с
возрастом, ростом и полом ребенка.