Автореферат - Московская медицинская академия имени И. М

На правах рукописи
Ефетов Сергей Константинович
МЕЗОКОЛОНЭКТОМИЯ И Д3-ЛИМФОДИССЕКЦИЯ
В ЛЕЧЕНИИ РАКА ПРАВОЙ ПОЛОВИНЫ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
14.01.17 – Хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2014
Работа
выполнена
в
Государственном
бюджетном
образовательном
учреждении высшего профессионального образования Первый Московский
Государственный
Медицинский
Университет
имени
И. М.
Сеченова
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Царьков Петр Владимирович
Официальные оппоненты:
1. Луцевич Олег Эммануилович – доктор медицинских наук, профессор,
заведующий кафедрой факультетской хирургии №1 ГБОУ ВПО МГМСУ
им. А. И. Евдокимова.
2. Хубезов Дмитрий Анатольевич – доктор медицинских наук, заведующий
колопроктологическим отделением ГБУ РО «Областная клиническая больница»,
профессор кафедры хирургии и ОВП с курсом эндохирургии ФПДО Рязанского
Государственного Медицинского Университета им. акад. И. П. Павлова
Ведущая организация: ФГБУ Институт хирургии им. А.В. Вишневского.
Защита
диссертации
состоится
09.06.2014
года
в
14:00
на
заседании
диссертационного совета Д 208.040.03 ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.
Сеченова Минздрава России (Адрес:119992, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2) и
на сайте организации: www.mma.ru.
Автореферат разослан «30» апреля 2014 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор ШУЛУТКО А.М.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность
В последние несколько десятилетий в России и других странах наблюдается
рост
заболеваемости
раком правых
отделов
ободочной
кишки.
Прирост
абсолютного числа заболевших раком ободочной кишки в России с 2004 г. по
2009 г. составил 11,1% у мужчин и 11,4% у женщин. Похожая тенденция
наблюдается и в других странах СНГ, в частности в Украине с 2004 г. по 2008 г.
абсолютный прирост заболевших раком ободочной кишки составил 11,2% у
мужчин и 4,8% у женщин (Давыдов М. И., Аксель Е. М., 2011). На долю рака
правых отделов приходится более трети случаев злокачественных опухолей
толстой кишки (Мартынюк В. В., 2000; Gomez D. et al., 2004). У 25% пациентов
диагноз «рак ободочной кишки» устанавливают уже при IV стадии, а среди
пациентов с менее распространенным заболеванием в 30% наблюдений возникает
рецидив опухоли (Gill S. et al., 2007). Эти факты указывают на то, что вопреки
общепринятому мнению о технической простоте хирургических резекций при раке
ободочной кишки, и в частности ее правых отделов, результаты оперативного
лечения при традиционном подходе остаются неудовлетворительными. В связи с
этим пристальное изучение проблемы хирургического лечения злокачественного
поражения правых отделов ободочной кишки приобретает особое значение.
Оперативное
вмешательство
является
ключевым
звеном
в
лечении
колоректального рака (Моисеенко В. М., Орлова Р. В., 2000; Симонов Н. Н. с
соавт., 2000). Исторически первая резекция ободочной кишки по поводу рака была
выполнена раньше, чем резекция прямой кишки, и долгое время онкологические
результаты лечения опухолей ободочной кишки превосходили результаты лечения
рака прямой кишки (Gall F. P., Hermanek P., 1992). В 1980-1990-х гг. под влиянием
серии работ R. J. Heald (Heald R. J., 1988; Heald R. J., 1998) произошло изменение
парадигмы хирургической техники резекции прямой кишки по поводу ее
злокачественного поражения. Использование футлярного принципа выделения
органа с сохранением висцеральной фасции (тотальная мезоректумэктомия)
острым путем под прямым контролем зрения позволяет выполнить радикальное
удаление опухоли вместе с регионарными лимфатическими узлами единым блоком
в пределах здоровых тканей, то есть обеспечиваются негативная дистальная и
1 циркулярная
границы
резекции.
Внедрение
принципов
тотальной
мезоректумэктомии на национальном уровне в некоторых европейских странах
позволило значительно уменьшить частоту местного рецидивирования и увеличить
выживаемость больных раком прямой кишки (Kapiteijn E. et al., 2001; Wibe A.et al.,
2003; Maurer C. A. et al., 2011). Более того, это привело к тому, что общие
результаты лечения рака прямой кишки неожиданно стали значимо лучше, чем
результаты лечения рака ободочной кишки, что напрямую было связано с
изменением техники хирургической диссекции.
В хирургии рака ободочной кишки важность принципов «футлярного»
выделения и «высокой» перевязки сосудов одним из первых в западном
хирургическом сообществе продемонстрировал W. Hohenberger (Hohenberger W. et
al., 2009). Он сконцентрировал внимание на выполнении высокой перевязки
сосудов и полной мезоколонэктомии, которая подразумевает выделение удаляемой
части кишки с брыжейкой в межфасциальном эмбриологическом слое с
сохранением
целостности
фасции,
покрывающей
клетчатку
брыжейки
с
лимфоузлами. Благодаря этим принципам достигается удаление максимально
возможного числа регионарных лимфатических узлов, которые потенциально
могут быть поражены метастазами. Важным является и то, что мезоколонэктомия
позволяет сохранить целостность брыжейки пораженного участка, не нарушая ее
кровеносной и лимфатической системы, поскольку выполнение этих условий
ориентировано на улучшение онкологических результатов (Bokey E. L., 2003).
Значимость удаления регионарных лимфоузлов при раке ободочной кишки
показана во многих исследованиях (Chapius P. H., et al., 1985; Newland, 1981),
однако остается дискутабельным вопрос о том, каким именно должен быть объем
лимфодиссекции. Во многих странах «западного» мира традиционно принято
выполнять
Японии,
Д2-лимфодиссекцию. В свою очередь, на востоке, в частности в
Д3-лимфодиссекция
уже
является
стандартным
компонентом
хирургического лечения рака ободочной кишки (Okuno K., 2007). Такой
расширенный объем лимфодиссекции обеспечивает адекватное определение
стадии и позволяет снизить вероятность развития местного возврата заболевания.
На
сегодняшний
день
нет
крупных
2 рандомизированных
исследований,
оценивающих эффективность и указывающих на оправданность такого подхода.
Поэтому любые новые данные в этой области продолжают быть актуальными.
Целью исследования является улучшение результатов лечения больных
раком
правой
половины
ободочной
кишки
за
счет
изменения
техники
хирургического вмешательства.
Задачи:
1. Разработать технические приемы выполнения Д3-лимфодиссекции
мезоколонэктомии
при
злокачественном
поражении
правых
и
отделов
ободочной кишки.
2. Определить значение трехмерной реконструкции артериального русла
верхней брыжеечной артерии для выполнения Д3-лимфодиссекции и
установить варианты кровоснабжения правой половины ободочной кишки
при помощи этого метода.
3. Провести
сравнительный
анализ
непосредственных
результатов
предложенного вмешательства и классической операции при лечении
злокачественных новообразований правых отделов ободочной кишки.
4. Определить целесообразность выполнения Д3-лимфодиссекции на основе
изучения регионарного метастазирования.
5. Сравнить отдаленные результаты лечения пациентов после выполнения Д3лимфодиссекции
и мезоколонэктомии
и классической правосторонней
гемиколэктомии с Д2-лимфодиссекцией.
6. Определить факторы, влияющие на исходы лечения рака правой половины
ободочной кишки.
Научная новизна
На основе компьютерной томографии органов брюшной полости, стандартно
используемой в протоколе обследования больных раком правых отделов
ободочной
кишки,
была
выполнена
трехмерная
реконструкция
сосудов,
кровоснабжающих этот отдел кишечника, и впервые было проведено сравнение
полученных
результатов
с
истинным
расположением
этих
же
сосудов,
установленным интраоперационно. Высокая корреляция метода дооперационной
сосудистой реконструкции с реальным расположением сосудистых структур
3 позволила рекомендовать его в качестве способа интраоперационной «навигации»
при выполнении Д3-лимфодиссекции.
В качестве хирургического лечения рака толстой кишки правосторонней
локализации впервые на постсоветском пространстве предложена и подробно
описана техника правосторонней гемиколэктомии с Д3-лимфодиссекцией и
мезоколонэктомией.
Впервые проведено сравнительное исследование результатов использования
стандартной
правосторонней
гемиколэктомии
с
гемиколэктомией,
фокусирующейся на полной мезоколонэктомии с Д3-лимфодиссекцией в сходных
по демографическим и онкологическим характеристикам группах больных и
проведен анализ отдаленных результатов пациентов. Получены
результаты,
позволяющие судить о преимуществах и недостатках каждой из изученных
методик хирургического лечения.
Практическая значимость
Описанные
гемиколэктомии
технические
с
приемы
мезоколонэктомией
и
выполнения
правосторонней
Д3-лимфодиссекцией
использовать данный вид оперативного вмешательства у
позволяют
пациентов со
злокачественным поражением правых отделов ободочной кишки с улучшением
отдаленных результатов.
Применение
предложенной
стратегии
обследования
с
трехмерной
реконструкцией сосудистого русла по данным компьютерной томографии
обеспечивает определение точного варианта анатомического строения сосудистых
структур правой половины ободочной кишки, и способствует их идентификации в
момент выполнения лимфодиссекции.
Внедрение результатов исследования
Правосторонняя
лимфодиссекцией
гемиколэктомия
используется
в
с
мезоколонэктомией
клинической
практике
и
Д3-
отделения
колопроктологии Университетской клинической больницы №2 ГБОУ ВПО Первый
МГМУ им. И.М. Сеченова.
Стратегия предоперационного использования трехмерной реконструкции
сосудистого русла верхней брыжеечной артерии используется в клинической
4 практике отделения колопроктологии Университетской клинической больницы №2
ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова.
Результаты диссертационного исследования внедрены в учебный процесс
кафедры колопроктологии и эндоскопической хирургии ИПО ГБОУ ВПО Первый
МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России.
Публикации
По теме диссертационного исследования опубликовано 5 научных работ:
2 статьи и 3 тезиса.
Апробация работы
Апробация диссертации проведена 13.12.2013 г. на научной конференции
кафедры колопроктологии и эндоскопической хирургии ИПО ГБОУ ВПО Первый
МГМУ им. И.М. Сеченова.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на международных
научных конференциях: Научно-практическая конференция с международным
участием «Современные методы диагностики и лечения злокачественных
опухолей» (г. Киев, Украина, 2013); 21 Международный конгресс Европейской
ассоциации эндоскопических хирургов (г. Вена, Австрия, 2013); II Молодежный
международный форум медицинских наук (г. Москва, 2013).
Личный вклад автора
Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном
участии во всех этапах исследования: от постановки задач, их теоретической и
практической реализации, до обсуждения результатов в научных публикациях,
докладах и внедрения их в практику.
Автор диссертационного исследования принимал личное участие в сборе
материалов диссертации, в проведении операций как в контрольной, так и в
исследуемой группе, самостоятельно формировал базу данных и анализировал
полученные результаты. Все полученные данные подвергнуты статистическому
анализу и являются достоверными.
5 Положения, выносимые на защиту
1) Правосторонняя гемиколэктомия с мезоколонэктомией и Д3-лимфодиссекцией
является безопасным и эффективным методом хирургического лечения рака правой
половины ободочной кишки.
2) Выполнение традиционной правосторонней гемиколэктомии связано с худшими
онкологическими результатами лечения.
3) Предоперационная трехмерная реконструкция сосудистого русла верхней
брыжеечной артерии позволяет более тщательно планировать операцию, что
особенно важно при выполнении Д3-лимфодиссекции.
4) Выполнение Д3-лимфодиссекции нивелирует значимость метастатического
поражения регионарных лимфоузлов для 5-летней выживаемости.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста и включает:
введение, обзор литературы, описание материалов и методов, 4-е главы с
результатами собственных исследований, заключение, выводы, практические
рекомендации, список использованной литературы, содержащий 132 источника, из
которых 22 работы отечественных авторов. Работа иллюстрирована 29 рисунками и
24 таблицами.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Клинические наблюдения и методы исследования
Проведен анализ результатов лечения 196 пациентов с гистологически
верифицированным раком правой половины ободочной кишки I-III стадии.
Контрольную
группу
(n=132)
составили
пациенты,
которым
выполнена
традиционная правосторонняя гемиколэктомия (ПГКЭ) в проктологическом
отделении
Крымского
(г. Симферополь).
республиканского
Больные
после
онкологического
ПГКЭ
с
диспансера
Д3-лимфодиссекцией,
мезоколонэктомией и соблюдением принципов «no touch technique» составили
исследуемую группу (n=64), эти пациенты проходили лечение в Российском
научном центре хирургии им. акад. Б. В. Петровского РАМН (г. Москва).
6 В обеих группах было примерно равное количество мужчин и женщин
(р=0,133). Средний возраст пациентов в контрольной группе составил 63,5±0,74 (от
29 до 84 лет) и 62,1±1,67 в исследуемой группе (от 26 до 83 лет). При сравнении
характера сопутствующих заболеваний у больных обеих групп нами не было
выявлено значимых различий по заболеваниям разных систем органов.
Адъювантное химиотерапевтическое лечение получили 10 пациентов (20%
от числа пациентов III стадии) первой группы и 9 пациентов (33% от пациентов III
стадии) второй группы (p=0,212). Во многих наблюдениях в проведении
адъювантного лечения было отказано по различным причинам (возраст,
сопутствующие заболевания, послеоперационные осложнения и т.д.). Несмотря на
то, что доля пациентов, получивших адьювантное лечение в исследуемой группе,
больше, эти различия не носили статистически значимого характера.
Все пациенты обследовались по стандартной схеме, которая включала:
осмотр и пальпацию живота, пальцевое исследование прямой кишки; лабораторное
исследование крови, общий анализ мочи; рентгенографию или КТ с внутривенным
контрастированием
грудной
клетки;
ЭКГ,
эзофагогастродуоденоскопию,
ультразвуковое исследование или КТ органов брюшной полости и забрюшинного
пространства с внутривенным контрастированием, у женщин – бимануальное
влагалищное исследование, осмотр в зеркалах (по показаниям); колоноскопию с
биопсией, ирригоскопию; гистологическое исследование биоптата опухоли или
консультационное исследование биопсийных стекол и/или блоков при выполнении
биопсии в стороннем учреждении.
При сравнении состава групп по степени опухолевого распространения не
обнаружено статистически значимых различий (p>0,05). Учитывая не очень
большое количество пациентов I стадии в обеих группах наблюдения, мы
объединили больных с I и II стадиями в одну подгруппу, которая характеризуется
отсутствием метастазов в лимфоузлах (таблица 1).
В
случае
местнораспространенного
характера
опухоли
приходилось
расширять объем оперативного вмешательства для достижения отрицательных (без
опухолевого роста) границ резекции. Всего было выполнено 9 комбинированных
вмешательств в исследуемой группе и 19 – в контрольной группе.
7 Таблица 1. Характеристика пациентов групп в зависимости от степени
распространенности опухолевого процесса
Исследуемая группа
Контрольная группа
n=64
n=132
р
Стадии
число
%
число
%
I-II стадии
37
57,8
83
62,9
0,493
III стадия
27
42,2
49
37,1
0,493
По характеру резецируемых дополнительно органов в двух группах
значимых различий выявлено не было.
Статистическая обработка результатов исследования
Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью
программы Statistica 6.0 компании StatSoft, Inc. (США). Для количественных
показателей применялся «t-тест» Стьюдента (после предварительной проверки на
нормальность распределения) или метод минимальных квадратов. При сравнении
межгрупповых параметров для категориальных значений – точный тест Фишера.
При изучении выживаемости использовался метод Каплана-Майера. Сравнение
графиков выживаемости проводили с помощью логарифмического рангового
критерия (log-rank test). Унипараметрический анализ для оценки значимости
различных факторов для отдаленных результатов проводился методом сравнения
кривых выживаемости с помощью логарифмического рангового критерия. Для
выявления факторов, оказывающих влияние на выживаемость пациентов,
применялся многофакторный регрессионный анализ Кокса.
Статистически значимыми считали результаты, при которых значение
р<0,05.
Результаты предоперационного изучения русла верхней брыжеечной
артерии с помощью 3D-моделирования данных компьютерной томографии
Изучение особенностей строения русла верхней брыжеечной артерии было
выполнено с помощью трехмерного моделирования результатов компьютерной
томографии органов брюшной полости 30 пациентам основной группы. При
анализе полученных изображений оценивали варианты сосудистого ветвления в
зоне предполагаемой Д3-лимфодиссекции, то есть идентифицировали места
8 отхождения подвздошно-ободочной, правой и средней ободочной артерий. В
случае отсутствия отдельного ствола какой-либо из трех классических артерий,
определяли возможность её отхождения более дистально от одной из других
артерий.
Было выявлено, что подвздошно-ободочная артерия отходила отдельным
артериальным стволом у 96,7% пациентов (n=29), правая ободочная артерия
отходила отдельно в 40,0% наблюдений (n=12), средняя ободочная артерия – в
76,7% (n=23).
Все три артериальных ствола, отходящие по отдельности от верхней
брыжеечной артерии, как в классическом анатомическом описании, были
обнаружены только у 6 пациентов (20,0%).
Сводные результаты изучения вариантов анатомического строения ветвей
верхней брыжеечной артерии, кровоснабжающих правые отделы ободочной
кишки, представлены в таблице 2.
Полученные данные были подтверждены интраоперационно (рис.1).
Б
А
0
1
2
2
5
3
3
4
Окружностью отмечено место отхождения правой ободочной артерии от
ствола подвздошно-ободочной артерии; 0 – верхняя брыжеечная артерия, 1 –
правая ободочная вена, 2 – правая ободочная артерия, 3 – подвздошно-ободочная
артерия, 4 – верхняя брыжеечная вена, 5 –мезоколон.
Рисунок 1. Сопоставление данных предоперационной компьютерной
томографии (А) и интраоперационной картины (Б).
9 Знание особенностей архитектоники толстокишечных ветвей верхней
брыжеечной артерии может играть важную роль при выполнении радикального
хирургического вмешательства, особенно на этапе освоения хирургами методики
расширенной лимфодиссекции. Имея такого рода информацию, хирург может
более тщательно планировать скелетизацию и прецизионное лигирование сосудов
у места их отхождения на основании индивидуальной анатомии, что способствует
уменьшению интраоперационных проблем, связанных с идентификацией сосудов,
выбора границ резекции и определением жизнеспособности анастомозируемых
отделов кишечника.
Таблица 2. Варианты анатомического строения сосудов правой половины
ободочной кишки по данным мультиспиральной компьютерной томографии
Название сосуда
Подвздошноободочная артерия
Место отхождения сосуда
от ствола верхней брыжеечной
артерии
отсутствовала
от ствола верхней брыжеечной
Правая ободочная
артерия
артерии
от подвздошно-ободочной
артерии
отсутствовала
от ствола верхней брыжеечной
Абс.число
(%)
29 (97%)
1 (3%)
12 (40%)
4 (13%)
14 (47%)
23 (77%)
Средняя ободочная
артерии
артерия
от правой ободочной артерии
1 (3%)
отсутствовала
6 (20%)
Техника правосторонней гемиколэктомии с мезоколонэктомией и Д3лимфодиссекцией
Пациент располагался на столе с разведенными и слегка согнутыми в
тазобедренных и коленных суставах ногами. На этапе проведения лапаротомии
хирург находился справа от пациента, первый ассистент напротив хирурга, а
10 второй ассистент – между ног пациента. Проводили срединную лапаротомию с
обходом пупка слева, занимающую всю мезогастральную и эпигастральную
области. При ревизии обследовали все органы брюшной полости и забрюшинного
пространства, оценивали подвижность опухоли и определяли, имеется ли ее
прорастание в соседние структуры.
После этого полностью исключали контакт с опухолью до полной
деваскуляризации удаляемого сегмента кишки в соответствии с принципами
техники
«no
touch».
Важной
особенностью
предлагаемого
оперативного
вмешательства было строгое соблюдение последовательности этапов операции:
сначала выполнение лимфодиссекции и пересечение питающих сосудов, затем
пересечение кишки, и в последнюю очередь выделение удаляемого участка кишки,
несущего опухоль с брыжейкой и лимфатическими узлами. Тощую кишку и левые
отделы ободочной кишки смещали крючками ретрактора латерально влево вверх и
вниз.
В качестве первого шага выполняли лимфодиссекцию. Для этого хирург
менялся местами со вторым ассистентом и располагался между ног пациента.
Можно
выделить
лимфодиссекции.
несколько
Сначала
последовательных
осуществляли
этапов
идентификацию
выполнения
ствола
верхних
брыжеечных сосудов за счет тракции корня брыжейки терминального отдела
подвздошной кишки в каудальном направлении. При этом в большинстве случаев
их проекцию удается определить по характерному продольному валикообразному
выпячиванию на поверхности брыжейки и/или по пульсации верхней брыжеечной
артерии. По линии предполагаемого расположения верхней брыжеечной вены
производили
рассечение
брюшинного
покрова
брыжейки
ультразвуковым
скальпелем или монополярной коагуляцией. При помощи прецизионного
разведения клетчатки брыжейки в продолжении разреза визуализировали верхнюю
брыжеечную вену. Так как верхняя брыжеечная артерия чаще всего располагается
глубже и медиальнее одноименной вены, в качестве границы лимфодиссекции
следует использовать латеральный край стенки верхней брыжеечной вены. Ее
скелетизацию обеспечивали за счет поэтапного смещения жировой клетчатки с
элементами лимфатической системы со стенки сосуда в сторону брыжейки
удаляемого сегмента кишки. Таким образом обеспечивается доступ к месту
11 слияния последних тонкокишечных ветвей, участвующих в кровоснабжении
тонкой кишки. Брюшина и клетчатка брыжейки, располагающиеся антеградно от
вены, рассекаются вдоль стенки верхней брыжеечной вены послойно так, чтобы не
повредить сосудистые структуры, проходящие поверх вены в поперечном
направлении (такими сосудами могут быть подвздошно-ободочная и правая
ободочная артерии, если эти сосуды не проходят позади верхней брыжеечной
вены). После обнажения верхней брыжеечной вены необходимо пересечь
подвздошно-ободочные и правые ободочные (в случае отхождения последних
отдельным стволом) ветви в зоне их соединения с основным стволом. Технически,
для лучшей визуализации предполагаемых точек пересечения сосудов, удобно
использовать прием тракции-контртракции, когда хирург натягивает ткани влево и
дорсально, а ассистент вправо и вентрально.
Использование ультразвукового диссектора позволяет отсекать ткани
непосредственно вдоль сосуда без значимого кровотечения, не повреждая его
стенку. Скелетизацию верхней брыжеечной вены необходимо продолжать до
средней ободочной вены, причем, в зависимости от локализации первичного очага,
показано либо полностью пересекать средние ободочные сосуды, либо (в
большинстве случаев) только правые их ветви. При этом для профилактики
лимфорреи в послеоперационном периоде следует использовать клипирование
клетчатки в зоне предполагаемого расположения путей лимфооттока. Особого
внимания заслуживает обработка зоны впадения средней ободочной вены
в
верхнюю брыжеечную вену, так как более чем в половине случаев в этом месте
вена представляет собой единый ствол правой желудочно-сальниковой и средней
(или правой) ободочной вен (ствол Генле). Удаление клетчатки вдоль верхних
брыжеечных сосудов оптимально проводить до основания верхней брыжеечной
артерии. Для этого необходимо сместить нижний край поджелудочной железы
вентрально и краниально. Таким образом, проведение медиальной границы
резекции брыжейки по латеральному краю верхней брыжеечной вены позволяет
локализовать и осуществить перевязку у основания толстокишечных ветвей
верхней брыжеечных артерий. При выполнении правосторонней гемиколэктомии
необходимо удалять правую половину большого сальника, фиксированную к
удаляемой части ободочной кишки. Линия резекции должна проходить вдоль
12 крупных сосудов сальника до стенки кишки таким образом, чтобы было сохранено
кровоснабжение остающейся его части. После этого пересекается желудочноободочная связка вдоль большой кривизны желудка таким образом, чтобы правая
желудочно-сальниковая артерия с окружающей её клетчаткой вошла в комплекс
удаляемых тканей. Саму правую желудочно-сальниковую артерию пересекали у
места отхождения поджелудочно-двенадцатиперстной артерии. Пересечение
брыжейки проводили до стенок ободочной и тонкой кишки. По линии
планируемой резекции кишки (в области терминального отдела подвздошной
кишки на расстоянии 10-12 см от илеоцекальной зоны, имеющего достаточное
кровоснабжение после пересечения брыжейки и средней трети поперечной
ободочной кишки) производили пересечение стенки кишки с предварительным
ушиванием её просвета аппаратным швом. Скрепочный шов укрывали вторым
рядом серо-серозных швов.
К
мобилизации
мезоколон
приступали
лишь
после
завершения
деваскуляризации намеченного к удалению участка толстой кишки и пересечения
кишечной
трубки.
Указанные
приемы
позволяют
существенно
облегчить
выделение мезоколон в пределах ее эмбрионального слоя с сохранением заднего
листка собственной фасции брыжейки толстой кишки, отделяя будущий препарат
от тканей и органов забрюшинного пространства (поджелудочная железа,
двенадцатиперстная кишка, фасция Герота и др.). Тракция за пересеченные сосуды
и пересеченные концы удаляемой части кишки помогает в диссекции тканей на
этапе выделения в направлении с медиальной стороны в латеральную. Чтобы
проводить разделение тканей в эмбриональном (межфасциальном) слое, можно
ориентироваться на переднюю поверхность двенадцатиперстной кишки и головку
поджелудочной железы. Отделив собственную фасцию брыжейки ободочной
кишки от вышеуказанных структур, получали плоскость выделения, по которой
проводили диссекцию в направлении боковой стенки брюшной полости.
Разделение проводили до брюшины латерального канала. В случае, если
восходящая кишка располагалась мезоперитонеально, то плоскость диссекции
доходила до уровня дорзальной поверхности стенки ободочной кишки, и только
затем пересекали брюшину латерального канала. Последним этапом пересекали
печеночно-ободочную связку в верхне-боковом направлении. Выделение тканей
13 острым путем под контролем зрения в эмбриональном слое между преренальной и
мезоколической фасциями обеспечивает сохранение целостности последней и
выполнение мезоколонэктомии.
Последним этапом выделения перед началом реконструктивной части
операции являлось удаление правой половины ободочной кишки с опухолью,
брыжейкой и участком большого сальника из брюшной полости пациента. В
обязательном порядке вне операционного поля хирург осматривал препарат, для
оценки длины пересечённых сосудов, целостности мезоколической фасции и
брюшины передней поверхности брыжейки, а также возможного контакта с
опухолью
или
ее
депозитами.
После
этого
препарат
направляли
на
морфологическое исследование и осуществляли ревизию операционного поля на
предмет контроля уровня лимфодиссекции.
Илео-трансверзо анастомоз в большинстве наблюдений формировали
ручным способом по типу бок-в-бок. При формировании такого анастомоза
аппаратным способом, линию степлерных швов укрывали вторым рядом серосерозных швов. В обоих вариантах формировали двухрядный анастомоз. Далее
сшивали между собой два свободных края брыжеек тонкой и толстой кишки.
Операцию завершали установкой дренажной трубки в область оперативного
вмешательства и послойным ушиванием передней брюшной стенки.
Непосредственные результаты
Определение безопасности оперативных вмешательств было проведено
путем
сравнения
длительности
оперативного
вмешательства,
объема
интраоперационной кровопотери и осложнений послеоперационного периода. В
исследуемой группе на выполнение операции уходило существенно больше
времени, чем в контрольной: 230±10 мин и 126±3 мин соответственно (р=0,001).
Такая
разница
обусловлена
выполнением
более
сложных
прецизионных
манипуляций при Д3-лимфодиссекции и сохранении целостности мезоколической
фасции. В обеих группах на увеличение продолжительности операции оказывает
влияние факт выполнения расширенного объема оперативного вмешательства, при
этом учитывались как комбинированные, так и сочетанные операции. Значимым
фактором, увеличивающим продолжительность оперативного вмешательства вне
14 зависимости от групповой принадлежности, было местное распространение
опухоли по данным интраоперационной ревизии (p<0,05). В контрольной группе на
увеличение длительности операции также влияли расположение и размер
первичной опухоли.
Благодаря
использованию
современных
электрохирургических
инструментов объем кровопотери в основной группе был меньше и составил
235±20 мл, по сравнению с 302±13 мл в контрольной группе (p=0,004). Кроме
этого, при анализе факторов, влияющих на кровопотерю в исследуемой группе,
было
выявлено,
что
использование
биполярного
аппарата
Ligasure
и
ультразвукового диссектора Ultracision позволяет уменьшить объем кровотечения
по сравнению с применением электрокоагуляции.
При выполнении унипараметрического анализа было выявлено, что
выполнение комбинированного оперативного вмешательства оказывает влияние
(p=0,001) на увеличение продолжительности операции более чем на 25% от
среднего значения. Такие факторы как пол, возраст, ИМТ, прорастание опухоли в
соседний орган и применение лапароскопического доступа не оказывали влияния
ни на продолжительность операции, ни на объем кровопотери (p>0,05).
Длительность пребывания пациентов в реанимационном отделении после
операции и сроки удаления дренажей не имели значимых различий в обоих
группах.
В исследуемой группе были зарегистрированы такие осложнения как:
поддиафрагмальный абсцесс (n=1), гематома послеоперационной раны
(n=1),
длительная лимфоррея (n=5), послеоперационный парез кишечника (n=1). В
контрольной группе нелетальных осложнений зарегистрировано в документации не
было.
Среди летальных хирургических осложнений не было выявлено значимых
различий
между
группами.
Госпитальная
летальность
в
исследуемой
и
контрольной группе не различалась и составила 1,6% и 1,5% соответственно
(р=0,957).
Пациенты контрольной группы находились в стационаре после операции
дольше (13±0,4дней), чем больные после операции с Д3-лимфодиссекцией (11±0,7
дней).
Полученные
различия
(p=0,006)
15 демонстрируют,
что
проведение
хирургического
лечения
в
предлагаемом
объеме
не
увеличивает
число
послеоперационных осложнений и летальность, не удлиняет сроки пребывания
пациента в стационаре и позволяет сократить послеоперационный койко-день.
Результаты патоморфологического исследования
По результатам гистологического исследования у всех пациентов были
обнаружены аденокарциномы ободочной кишки разной степени дифференцировки.
В исследуемой и контрольной группах пациентов без метастазов в лимфоузлах
(N0) было 37 и 82 человека соответственно, а с метастазами (N1) – 27 и 48. Доля
пациентов с поражением лимфоузлов метастазами в контрольной и исследуемой
группах различалась незначительно (p>0,05) и составила 37,1% и 42,2%
соответственно.
В связи с тем, что исследование удаленного препарата в соответствии с
рекомендациям Британского Королевского общества патологов было выполнено
только в исследуемой группе, в таблице 3 представлена характеристика удаленного
лимфатического коллектора только для данных больных.
Таблица 3. Лимфогенное распространение в исследуемой группе
Количество пациентов с
Локализация
Среднее число исследованных
метастазами в
лимфатических
лимфоузлов,
лимфатических узлах,
узлов M±m % Все лимфоузлы 23,4±3,2
42,2 I уровень 10±1,4
31,0 II уровень 17,0±3,6
3,7 III уровень
6,6±1,3
4,8 Результаты оценки показали, что среднее число выявленных лимфатических
узлов составило 23,4±3,2. Индекс метастазирования в основной группе составил
0,18±0,05. В контрольной группе число исследованных лимфоузлов в протоколе
16 гистологического заключения не указывалось, а при индексировании значения N
использовался качественный параметр и все случаи выявления метастазов
(независимо от количества пораженных лимфоузлов) обозначались как N1.
Обращает на себя внимание, что частота поражения апикальных лимфоузлов в
основной группе достигала 4,8%, что подтверждает необходимость расширения
объема лимфодиссекции с удалением данной группы лимфоузлов. Следовательно,
используемая нами методика позволяет качественно определять стадию болезни,
так как, по мнению многих авторов, для этого достаточно исследовать 12
лимфоузлов.
Не менее важным критерием оценки препарата, чем определение степени
поражения лимфатического коллектора, является определение целостности
собственной фасции, покрывающей брыжейку. В контрольной группе такой анализ
не проводился. В основной группе на всех препаратах целостность фасции была
сохранена. Мезоколическая фасция являлась циркулярной границей резекции во
всех наблюдениях, за исключением местнораспространенных опухолей, когда для
достижения негативного циркулярного края плоскость резекции передвигалась на
следующее фасциальное пространство или соседний орган.
Отдаленные результаты
Медиана прослеженности в исследуемой группе составила 32,5 месяца. В
контрольной группе – 89 месяцев. С целью оценки эффективности проведенного
лечения нами было выполнено сравнение кумулятивной выживаемости пациентов
обеих групп за пятилетний срок с момента оперативного вмешательства. При
построении кривых кумулятивной выживаемости (по методу Каплана-Мейера),
были
обнаружены
значимые
различия
в
общей
кумулятивной
5-летней
выживаемости: в контрольной группе она составила 68,8%, а в исследуемой 86,1%
(log-rank р=0,043). При оценке выживаемости пациентов с метастазами в
лимфоузлы, из сравниваемых групп худшую выживаемость показали пациенты
контрольной группы. В исследуемой группе канцерспецифичная выживаемость
была на более высоком уровне: 91,2% против 71,2% в основной и контрольной
группах соответственно (log-rank р=0,014) (рисунок 2).
17 Также было зарегистрировано отсутствие различий между кривыми
выживаемости пациентов I–II стадии и пациентов III стадии рака при выполнении
Д3-лимфодиссекции (log-rank p=0,535). При подобном сравнении в контрольной
группе выявляются значимые различия (log-rank p=0,039) между выживаемостью
пациентов в зависимости от статуса регионарных лимфоузов. При проведении
унипараметрического анализа влияния различных факторов на отдаленные
результаты при помощи логарифмического рангового критерия оказалось, что
основным влияющим фактором было метастатическое поражение лимфоузлов.
Причем значимое влияние его было выявлено только в контрольной группе. Эти
данные позволяют утверждать, что выполнение предложенного оперативного
вмешательства снижает значение наличия метастазов в лимфоузлы для прогноза.
Для других факторов, которые были проанализированы: количество пораженных
лимфоузлов,
прорастание
опухоли
в
соседний
орган,
интраоперационная
кровопотеря, степень дифференцировки опухоли, значимого влияния на прогноз
выявлено не было.
Рисунок
2.
Канцерспецифическая
5-летняя
исследуемой групп (log-rank p=0,014). 18 выживаемость
контрольной
и
Учитывая, что медиана прослеженности исследуемой группы не достигает 3
лет, была рассчитана истинная общая и канцерспецифическая выживаемость для 1летнего и 2-летнего периодов наблюдения.
Истинная 1-летняя канцерспецифическая выживаемость была выше в
исследуемой группе чем в контрольной (100 % против 89,8%соответственно (logrank p=0,023). Для III стадии рака правой половины ободочной кишки обнаружены
значимые различия выживаемости для 1-летней и 2-летней общей выживаемости
(100% против 76,1 % и 85,7% против 63,3% для основной и контрольной групп
соответственно) и 1-летней канцерспецифической выживаемости (100% против
80,4 % для основной и контрольной групп соответственно).
Чтобы оценить влияние различных факторов на 5-летнюю выживаемость
лечения рака ободочной кишки, нами были сформированы группы пациентов,
отличающихся по интересующему нас признаку. Сравнение кривых выживаемости
таких групп с использованием логарифмического рангового критерия позволяет
судить о влиянии фактора на отдаленные результаты (таблица 4).
Для определения влияния различных факторов на функцию выживания был
выполнен многофакторный регрессионный анализ Кокса. Для этого в качестве
возможных предикторов ухудшения выживаемости были выбраны показатели,
которые потенциально могут ухудшать выживаемость. Использование в анализе
только таких характеристик опухоли, как распространение на соседний орган (T4),
низкая степень дифференцировки аденокарциномы (G3) и поражение метастазами
регионарных
лимфатических
узлов,
не
позволило
построить
адекватную
многофакторную регрессионную модель (p>0,05). Однако, при включении в анализ
таких первичных данных, как индекс массы тела и пол пациента, а также при
рассмотрении выбора вида оперативного лечения как фактора, потенциально
влияющего на отдаленные результаты, была получена адекватная многофакторная
регрессионная модель (χ2=16,02 р=0,01). Единственным фактором, достоверно
влияющим
на
отдаленные
результаты
лечения,
вмешательства в расширенном объеме (р=0,017).
19 был
вид
оперативного
Таблица 4. Влияние факторов на отдаленные результаты
Фактор Наличие метастазов в лимфоузлах
Исследуемая
группа
Контрольная
группа Число
p
наблюдений
Число
p
наблюдений
27
0,54 48 Отсутствие метастазов в лимфоузлах 37
82 Наличие метастазов
лимфоузлов рN1 в
менее
3 17
0,70 - Наличие метастазов
лимфоузлов рN2 в
более
3 10
- Прорастание в соседний орган (pT4b) 12
0,59 28 Рост в пределах стенки кишки
52
Кровопотеря более 300 мл 27
0,94 47 Кровопотеря менее 300 мл 37
83 Степень дифференцировки опухоли 52
G1-2 Степень дифференцировки опухоли 12
G3 0,04
0,12
102 0,91
0,58 104 0,48
26 Таким образом, при раке правой половины ободочной кишки I–III стадий
выполнение Д3-лимфодиссекции является значимым фактором, достоверно
улучшающим общую 5-летнюю выживаемость. Расширенная лимфодиссекция
является фактором, значительно снижающим отрицательное влияние на прогноз
метастатического
поражения
лимфатических
узлов,
которое
может
реализовываться за счет профилактики развития лимфогенного рецидива опухоли.
20 ВЫВОДЫ
1. Проведение медиальной границы резекции брыжейки по латеральному краю
верхней брыжеечной вены позволяет локализовать и осуществить перевязку у
основания толстокишечных ветвей верхней брыжеечных артерий. Выделение
тканей острым путем под контролем зрения в эмбриональном слое между
преренальной
и
мезоколической
фасциями
обеспечивает
сохранение
целостности последней и выполнение мезоколонэктомии.
2. Предоперационная
мультиспиральная
компьютерная
томография
с
3D-
моделированием ветвей верхней брыжеечной артерии позволяет планировать
скелетизацию и прецизионное лигирование сосудов у места их отхождения на
основании индивидуальной анатомии, что соответствует Д3-лимфодиссекции.
Наиболее постоянными толстокишечными ветвями верхней брыжеечной
артерии являются: подвздошно-ободочная и средняя ободочная артерии (отходят
отдельным стволом от верхней брыжеечной артерии в 97% и 77% наблюдениях
соответственно), тогда как правая ободочная артерия отходила отдельным
стволом лишь в 40% наблюдений.
3. Хирургические вмешательства с мезоколонэктомией и Д3-лимфодиссекцией
являются более продолжительными (230±10 мин против 126±3 мин), однако при
этом сопровождаются меньшей кровопотерей (235±20 мл и 302±13 мл). Это
говорит о безопасности техники выполнения правосторонней гемиколэктомии с
Д3-лимфодиссекцией и мезоколонэктомией.
4. Расширенная лимфодиссекция позволяет удалить в среднем 23 лимфатических
узла (23,4±3,2) (максимально до 139). Частота поражения апикальных
лимфоузлов достигает 4,8%, что подтверждает необходимость расширения
объема лимфодиссекции с удалением данной группы лимфоузлов.
5. Применение мезоколонэктомии и Д3-лимфодиссекции в хирургическом лечении
рака
правой
половины
ободочной
кишки
характеризуется
значимым
увеличением 5-летней кумулятивной общей (86% и 69%для основной и
контрольной
групп
соответственно
р=0,043)
и
канцерспецифичной
выживаемости (91%и 71% для основной и контрольной групп соответственно
р=0,014) в сравнении с традиционной техникой.
21 6. Основным
фактором
ухудшения
прогноза
лечения
при
традиционной
гемиколэктомии является метастатическое поражение лимфатических узлов.
Благодаря расширению объема лимфодиссекции с удалением апикальных
лимфоузлов в исследуемой группе данный фактор не оказывает значимого
влияния на прогноз заболевания. Д3-лимфодиссекция значимо улучшает 5летнюю общую выживаемость.
22 Практические рекомендации
Использование
современных
электрохирургических
и
ультразвуковых
инструментов позволяет безопасно производить диссекцию тканей вдоль сосудов и
практически бескровно выполнять расширенный объем операции по поводу рака
правых отделов ободочной кишки.
При выполнении правосторонней гемиколэктомии необходимо соблюдать
последовательность
оперативных
приемов:
выполнение
лимфодиссекции,
перевязка питающих сосудов, пересечение дистального и проксимального отделов
кишки, мобилизацию кишки с опухолью и дальнейшим удалением препарата.
Выделение кишки с опухолью следует осуществлять с сохранением
собственной фасции, а при местнораспространенном характере опухоли слой
диссекции необходимо расширять.
Использование трехмерной реконструкции артериального русла верхней
брыжеечной артерии в предоперационном периоде, являясь неинвазивным
методом, не требующим дополнительных расходов, упрощает выполнение Д3лимфодиссекциии и с высокой степенью достоверности позволяет хирургу
ориентироваться в индивидуальной анатомии оперируемого больного.
23 Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Ефетов С.К., Сорокина М.Г. Вариативность кровоснабжения правых отделов
ободочной кишки и ее влияние на технику выполнения D3-лимфодиссекции
при правосторонней гемиколэктомии // Клиническая онкология. - №2(10)
2013. – с 171.
2. Tulina I. A., Efetov S. K., Kravchenko A. Yu. Tsarkov P.V. Laparoscopic right
hemicolectomy with d3-lymph node dissection and complete mesocolic excision
for stage III right colon cancer// Abstract of 21st International Congress of the
EAES
(Viena,
Austria
19-22
June
2013).
http://www.eventure-
online.com/eventure/publicAbstractView.do?id=216433&congressId=6738.
3. Ефетов
С.,
Тулина
предоперационной
И.,
Сорокина
3D-реконструкции
М.,
в
Царьков
П.
определении
Возможности
архитектоники
толстокишечных ветвей верхней брыжеечной артерии у больных раком
правой половины ободочной кишки // Врач. – №11. - 2013. – с 58-62.
4. Ефетов
С.К., Тулина И.А. Правосторонняя гемиколэктомия с Д3-
лимфодиссекцией приводит к улучшению результатов лечения рака правой
половины ободочной кишки (сравнительное исследование) // II Молодежный
международный форум медицинских наук “MedWAYS": Сборник тезисов
научно-практической конференции. Москва, 26-27 ноября2013г.– М.: Изд-во
Первого Московского государственного медицинского университета имени
И.М. Сеченова, 2013. с.48-49.
5. Ефетов С.К., Тулина И.А., Кравченко А.Ю., Федоров Д.Н., Ефетов С.В.,
Царьков П. В.
Отдаленные результаты лечения рака правой половины
ободочной кишки с применением мезоколонэктомии и Д3-лимфодиссекции
//Российский
журнал
гастроэнтерологии,
колопроктологии. –– 2014. –Т.24. – №1 – с. 62-70.
24 гепатологии,