ЕЖЕКВАРТАЛЬНЫЙ ОТЧЕТ;doc

в ОАО «ОТКРЫТИЕ СТРАХОВАНИЕ» ЗАЯВЛЕНИЕ № _______________
ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПОЛУЧЕНИЕ СТРАХОВОЙ ВЫПЛАТЫ (НС)
Я, ЗАСТРАХОВАННЫЙ /ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЬ /НАСЛЕДНИК ПО ЗАКОНУ /ЗАКОННЫЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ
(нужное подчеркнуть)
(Ф.И.О.)
ПРОШУ ПРОИЗВЕСТИ СТРАХОВУЮ ВЫПЛАТУ ПО ПОЛИСУ КОМПЛЕКСНОГО СТРАХОВАНИЯ «ОТКРЫТИЕ. УДАЧНЫЙ» В СВЯЗИ С НАСТУПЛЕНИЕМ ПРЕДУСМОТРЕННОГО В ДОГОВОРЕ (ПОЛИСЕ) СТРАХОВОГО СЛУЧАЯ:
Смерть Застрахованного
Травма Застрахованного/Застрахованного ребенка
СВЕДЕНИЯ О ЗАСТРАХОВАННОМ
Фамилия, Имя, Отчество Застрахованного
Страховая сумма
Страховой Полис №
руб.
Дата выдачи полиса:
число
месяц
год
Адрес проживания:
индекс, район, город, улица, дом, квартира
Контактный телефон:
,
моб.
Паспорт
раб./дом.
,
серия и номер паспорта
когда и кем выдан
Дата рождения:
Место рождения:
число
месяц
год
Место работы и адрес:
название организации / адрес
Профессия:
ОПИСАНИЕ И ПРИЧИНЫ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ
Пожалуйста, сообщите подробности несчастного случая (дату, время, точное место, обстоятельства происшествия, о других пострадавших):
Дата и время, когда произошел несчастный случай:
,
число
месяц
год
Место, где произошел несчастный
Описание и причины несчастного случая:
Свидетели несчастного случая (Ф.И.О., адрес, телефон):
Дата обращения в медицинское учреждение
число
месяц
год
Диагноз:
Название и адрес медицинского учреждения, где оказывалась медицинская помощь:
:
время
Застрахованы ли в других страховых компаниях от несчастных случаев или страхования жизни (если «да», укажите название и страховую сумму):
Пожалуйста, укажите медицинские и иные документы, подтверждающие факт наступления страхового случая:
дата
подпись
дата
подпись
дата
подпись
дата
подпись
дата
подпись
дата
подпись
дата
подпись
дата
подпись
дата
подпись
Прошу произвести выплату на счет в банке согласно следующим реквизитам:
Банк
наименование
местоположение (город)
ИНН Банка
Расчетный счет (р/с)
Корреспондентский счет (к/с)
БИК
№ счета (физ. лица)
Настоящим Я, чьи данные указаны в настоящем Заявлении, в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие ОАО «ОТКРЫТИЕ СТРАХОВАНИЕ» и иным уполномоченным ОАО «ОТКРЫТИЕ СТРАХОВАНИЕ» третьим лицам на обработку
моих персональных данных (информации, относящейся ко мне, прямо или косвенно, в том числе фамилии, имени, отчества, года, месяца, даты и места
рождения, адрес, имущественное положение и другие сведения, содержащихся в заявлениях, письмах, и иных документах) в целях исполнения договора
страхования в отношении меня, а также выполнения условий договора страхования. При этом под обработкой персональных данных понимается сбор,
запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, распространение, передача (включая
трансграничную передачу), обезличивание, блокирование, удаление и уничтожение, в т.ч. с использованием средств автоматизации. Настоящее согласие
предоставляется на неопределенный срок, соответственно, прекращение договора страхования не прекращает действие согласия. Осведомлен (а), что
настоящее согласие может быть отозвано мной при предоставлении в ОАО «ОТКРЫТИЕ СТРАХОВАНИЕ» заявления в простой письменной форме.
Заявитель
фамилия, имя, отчество
от
число
месяц
год
подпись