Патофизиология болей в спине и аспекты терапии В.В. Бурдаков

Патофизиология болей в спине
и аспекты терапии
В.В. Бурдаков
Оренбургская государственная медицинская
академия, кафедра неврологии ФПДО
2014 год
Международная Ассоциация по
изучению боли


«Боль - это неприятное ощущение и эмоциональное
переживание, связанное с реальным или потенциальным
повреждением тканей или описываемое в терминах такого
повреждения» (Merskey, 1986)
Проблемы болей в спине обычно связаны с


Образом жизни, стрессорными ситуациями, недостатком
двигательной активности, фиксированными «неправильными»
позами
Физическим повреждением или заболеванием
Боли в спине (дорсопатии)
Клинические проявления:
• Боль
• Крепитация (хруст)
• Скованность
• Болевой синдром по типу радикулита
• Локальная.
• Локальную боль пациент отмечает при пальпации,
давлении на поверхностные точки спины.
• Диффузная.
• Диффузная боль распространена на большей
области и затрагивает глубокие слои ткани.
• Радикулярная.
• Боль вызвана ирритацией с корешка нерва. Ишиас
пример радикулярной боли.
• Отраженная.
• Причиной боли в спине может быть воспаление в
почках или органах брюшной полости.
Классификация боли
По временным параметрам
•острая боль
•хроническая боль (более 3 месяцев)
Как правило, не указывается в диагнозе
Раздражение болевых рецепторов – ноцицепторов, является
начальным звеном системы восприятия боли
Патофизиология острой боли
• НОЦЕЦИПТИВНАЯ природа боли
обусловлена вторичными химическими,
механическими и тепловыми
повреждениями; раздражением A-дельта
и C-многомодальных рецепторов боли,
которые расположены в оболочках,
кости, соединительной ткани, мышцах и
внутренних органах.
Aфферентные ноцицептивные терминали
C- полимодальные ноцециптивные терминали –
сенситивны к прямому воздействию тепла,
механическому повреждению, или химическим
веществам (альгогенам) поврежденных тканей:
калий, гистамин, ацетилхолин, серотонин,
аденозинтрифосфат, брадикинин
Aфферентные ноцицептивные терминали
Прямое повреждение клеток,
ведет к выбросу калия и к
синтезу простагландинов
(PG) и брадикинина (BK), что
повышает чувствительность
терминалей к брадикинину и
другим альгогенным
субстанциям
Aфферентные ноцицептивные терминали
Вторичная активация. Импульсы
идут не только к спинному мозгу но
и в другие структуры, где они
стимулируют выпуск субстанции P
(SP).
SP вызывает вазодилятацию и
нейрогенный отек аккумулируя
выброс брадикинина
SP также способствует выбросу
гистамина (H) серотонина из
тучных клеток (5HT) и
тромбоцитов
Aфферентные ноцицептивные терминали
Высокий уровень гистамина и серотонина в
экстрацеллюлярном пространстве, способствует
вторичной сенсибилизации близлежащих
ноцицепторов. Это ведет к постепенному
распространению гипералгезии
Понятие сенситизации
Сенситизация – прогрессивное
повышение уровня ответа
ноцицептивных нейронов на
– повторную стимуляцию
– «подпороговый уровень»
воздействия раздражителя
– ноцицепторы из высокорпороговых
переходят в низкопороговые
Центральная
сенситизация
Периферическая
сенситизация
Источники болевой импульсации
Капсулы суставов (дугоотросчатых, кресцово-подвздошных); Связки и фасции;
Нервные окончания наружной 1/3 межпозвоночного диска; Надкостница и ее
кровеносные сосуды; Твердая мозговая оболочка, спинномозговые узлы,
периневральная соединительная ткань; Мышцы.
Bogduk & Twomey, 1991. Merskey & Bogduk, 1994
Патофизиология хронической
боли
• Хроническая боль – преимущественно носит
НЕВРОПАТИЧЕСКИЙ характер и включает
повреждение периферических и
центральных нервных структур
• Эта дисфункция может включать
– Деафферентацию в пределах периферической
нервной системы
– Деафферентация в пределах центральной
нервной системы
– Разбалансированность между ними
Механизмы развития нейропатической боли
• При повреждении структур нервной системы изменяется
состояние ноцицептивных афферентов и структура Na
каналов на мембране нервных волокон и нейронах
дорсальных ганглиев в которых формируются эктопические
очаги возбуждения
• Нарушается взаимодействие ноцицептивных и
антиноцицептивных систем
• Повышается возбудимость ноцицептивных нейронов в
задних рогах спинного мозга, таламических ядрах,
соматосенсорной коре
ПОВРЕЖДЕНИЕ НЕРВНЫХ ВОЛОКОН ПРИВОДИТ К
НАРУШЕНИЮ МЕХАНИЗМОВ ГЕНЕРАЦИИ
ПОТЕНЦИАЛОВ ДЕЙСТВИЯ И УСИЛЕНИЮ
НОЦИЦЕПТИВНОЙ АФФЕРЕНТАЦИИ
Поврежденный нерв
Галанин
a2
Изменение
фенотипа
нервных
волокон
ВИП
Y
Увеличение
Na+ каналов
на мембране
нервных
волокон
Появление
механо- и
хемочувствительности
нервных
волокон
Механизмы развития нейропатической боли
• За счет чрезмерного выброса в синаптическую
щель возбуждающих аминокислот и нейрокинов
ноцицептивные нейроны в ЦНС гибнут и
замещаются клетками глии
• Повышается концентрация внеклеточного К, с
развитием устойчивой деполяризации нейронов,
повышением их возбудимости и снижением
нейромедиаторного торможения
Charles E. Argoff
«Managing Neuropathic Pain: New Approaches
for Today's Clinical Practice». 2002
Последствия
центральной сенситизации
Снижение порога
активации
Увеличение числа
генерируемых импульсов
Расширение площади
рецепторов нейронов
Интенсивный поток болевых
импульсов приводит к
повышенному выбросу глутамата и
чрезмерному возбуждению нейронов
с их последующей гибелью
(максимально повреждаются –
таламус и дорсолатеральная
префронтальная кора
до 1,3 куб см неокортекса в год)
Apkarian V. et al., 2004
Патофизиология хронической
боли
• Может сохраняться в течение лет и даже
десятилетий после повреждения, - быть
устойчивой к различным методам лечения.
• Если хроническая боль неадекватно лечится,
то скорее всего из-за игнорирования
ассоциированных симптомов включающих
хроническую тревогу, страх, депрессию,
бессонницу и ухудшение жизнедеятельности
Компрессия нерва
Компрессия спинно-мозгового
нерва вызывает ухудшение
снабжения его питательными
веществами, - нарушает
венозный кровоток.
Артерио-венозная
дисциркуляция и застой крови,
усугубляют компрессию нерва
Эти явления также являются
генераторами боли
Причины болей в спине
• Механические причины
– Боли в нижней части спины часто связаны с неправильной
позой, повышающей нагрузку на позвоночно-двигательные
сегменты
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Растяжение/ деформация связок, сухожилий и мышц
Ревматологические
Неопластические заболевания
Инфекции: острые или хронические
Сосудистые или гематологические
Эндокринные / Метаболические
Отраженные боли
Другие не механические причины
Психологические факторы
Синдром фасеточного сустава
A компьютерная картина поясничного отдела
позвоночника показывающая где
расположены фасеточные суставы.
B рентгенографическая анатомия
фасеточного сустава.
Боль при фасеточном синдроме не
постоянная и может обостряться
несколько раз в год
Поясничный стеноз
• Причинами могут быть дегенерации и артриты
изменения межпозвонкового диска,
воспаление сухожилия и фасеточных суставов
окружающих поясничный канал
• Хрящевая гипертрофия и секвестр
• Грыжа или протрузия межпозвонкового диска
• Гипертрофия желтой связки
• Остеофитные образования
Стеноз поясничного канала
•Oстеофит формируется вследствие
субпериостального остеогенеза, наблюдается
возвышение надкостницы рядом с
выпирающим диском (A).
•Развитие спондилезного гребня (B и C)
Стеноз поясничного канала
Адгезивный арахноидит
Начальная форма воспаления с фиброзным рубцовым включением
в структуры нерва
1 стадия: корешки нерва
заметно разволокнены
2 стадия: атрофия
корешкового нерва с
рубцовой
пролиферацией
Финальная стадия:
пустые полости нерва и
тотальное окружение
плотным рубцом
Заболевания, индуцирующие боли в спине
(Deyo R.A., Weinstein J.N., 2001)
•
•
•
•
•
Патология мягких тканей — 73%
Дегенеративные изменения позвоночника — 10%
Грыжа диска — 4%
Травмы, врождённые аномалии, спондилолистез — 4%
Компрессионные переломы позвонков при остеопорозе
— 4%
• Спинальный стеноз — 3%
• Инфекция, опухоль, воспаление — 1%
• Отражённые боли — 1%
•Позвоночник является ответственным за боли в спине
только в 25% случаев
Патофизиология формирования мышечного
болевого синдрома
Тканевое
повреждение
БОЛЬ
Мышечный
спазм
Пролонгированное
мышечное сокращение
Разрыв
саркоплазматического
ретикулума
Выход кальция в
межклеточное
пространство
Скольжение актиновых и
миозиновых нитей
Повышенное
потребление О2
Локальное мышечное
сокращение без
нейрогенной активации
Гипоксия
Ишемия
Активация «спящих»
ноцицепторов
Вторичнаягипералгезия
Боль
Снижение
концентрации
АТФ
Высвобождение
вазоактивных
воспалительных
веществ
Препараты изменяющие симптомы болезни
при боли в спине
Быстродействующие
Медленнодействующие
НПВП
Хондроитин сульфат
Анальгетики
Глюкозамин
Трамадол
Неомыляющие
соединения сои/авокадо
Диацереин
Гиалуроновая кислота
• Фармакологическое воздействие при болях в спине
должно включать НПВС, анальгетики, миорелаксанты,
опиоиды, кортикостероиды, антидепрессанты и
антиконвульсанты
Основным патогенетическим средством лечения острой и хронической боли,
связанной с тканевым повреждением и воспалением являются
G
a
Q
r rue a i cpn k e
h T i e c i dms
e ed d ™
e
tc o oa smn e d p e
ra et h s i ss
o p r i c
t u
r e
.
НПВП
NSAID
НПВП
Weakопиоиды
opioid
Слабые
Paracetamol
Парацетамол
COXIB
Коксибы
Strong
opioid
Сильные
опиоиды
Barbiturate
Барбитураты
Antidepressant
Антидепрессанты
Triptan
Триптаны
DM ARD
Базисная
Anticonvulsant
Антиконвульсанты
M uscle
relaxant
Миорелаксанты
0
10
20
30
% принимающих
Percent
using
40
50
Breivik et al. Europ J Pain 2005: Epub
Нейродикловит – безопасная альтернатива
монопрепаратам
Диклофенак натрия 50 мг
Тиамина гидрохлорид
(витамин В1) – 50 мг
Пиридоксина
гидрохлорид (витамин
В6) – 50 мг
Цианокобаламин
(витамин В12) – 250 мкг
Капсулы следует принимать внутрь во время еды, не разжевывая,
запивая достаточным объемом жидкости по 1 капсуле 1-3 раза в сутки,
через 5 дней, в качестве поддерживающей дозы - 1-2 раза в сутки
31
Нейродикловит
Одномоментное воздействие
на ноцицептивную и
нейропатическую боль
Нейродикловит неселективный ингибитор ЦОГ-1 и ЦОГ-2– доступный и
эффективный, комплекс против боли и воспаления с двойным,
потенцированным анальгетическим эффектом
Обладает: противовоспалительным, анальгетическим и
жаропонижающим эффектами + действие витаминов В
32
Стартовая терапия боли Нейродикловитом,
затем курсовая терапия Нейромультивитом
снижает риск рецидива болевого синдрома
или его трансформации в хроническую форму
Аэртал имеет широкий спектр
форм выпуска
ТАБЛЕТКИ
100 мг/2 раза в день
КРЕМ
1.5%/3 раза в день
САШЕ
100 мг/2 раза в день
ИНЪЕКЦИИ
150 мг/1-2 раза в день
В России пока зарегистрирована только таблетированная форма: 100 мг
№20 и №60
Ксефокам является наиболее оптимальным препаратом
из всего спектра НПВС для купирования приступов острой
боли
При выраженном болевом синдроме - 16 мг
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ Ксефокама
Мощное обезболивающее действие за
счет:
1) Угнетение синтеза простагландинов вследствие
сбалансированного подавления ЦОГ 1 и ЦОГ2
2) Центральный механизм действия. Проникают
через гематоэнцефалический барьер и нарушают
проведение болевых импульсов на уровне таламуса;
ингибируют синтез простагландинаЕ2 и простагландина-F2-альфа
Стимуляция выработки эндорфина и динорфина
20 мг морфина
40 мг кеторолака
= 8 мг Ксефокама
100 мг трамадола
Выраженное противовоспалительное
действие Ксефокама
- Ингибирование активных форм кислорода,
окиси азота и интерлейкина 1,6
- Подавление выработки воспалительных
медиаторов: лейкотриенов,
простагланинов E2 и I2, серотонина,
брадикинина
•
•
•
•
•
•
Низкий риск НПВС гастропатий.
Короткий период полувыведения(не наблюдается аккумуляции)
Два пути выведения (с мочой и желчью) Метаболиты не активны
Хондропротекция. Стимулирует синтез протеогликанов в хряще.
Не вызывает повышение АД и тахикардию.
Не влияет на свертываемость крови
Боли в спине часто связаны с воздействием на хрящ суставов и МП дисков цитокинов, матриксных
металлопротеиназ (коллагеназы, желатиназы), фосфолипазы А2, NO, ФНО-альфа, интерлейкина-6,
PG Е2 и других медиаторов модулирующих боль.
В комплексном лечении болей в спине показана ХП терапия
направленная на защиту МП диска и суставов
• Глюкозамин обладает множественными эффектами
на процессы восстановления хряща
• Противовоспалительный и анальгетический эффекты
обусловлены влиянием глюкозамина на цитокины
(ингибирует IL-6, активирует IL -10)
• По обезболивающему действию не уступают НПВП,
при это не обладают побочными эффектами
• Комбинация Глюкозамин + Хондроитин сульфат
обладает большей анальгетической эффективностью
– эффект наступает через 2-3 недели и держится
несколько месяцев
Терафлекс
Среди субстанций, обладающих
хондропротективным эффектом, только
ГЛЮКОЗАМИН и ХОНДРОИТИН обладают уровнем
доказательности 1А в отношении модификации
симптомов SSADOA (EULAR, 2003)
Комбинация глюкозамина гидрохлорида и
хондроитина сульфата в соотношении 5:4
достоверно увеличивает синтез коллагена и
неколлагеновых белков в клетках связок,
хондроцитах, сухожилиях


Глюкозамина
гидрохлорид
500мг
Хондроитин
сульфат 400мг
Препарат назначается по 1 капсуле два раза в
сутки в течение первого месяца лечения, а затем
по 1 капсуле в сутки еще минимум 6 месяцев
Для получения структурно–модифицирующего
действия Терафлекса необходимо длительное его
применение 6 - 12 месяцев и более
Изменение суставной щели (JSN), мм
увеличилась гидратация и уменьшилось грыжевое выпячивание в частично
Анализ изменения
суставной щели через 2 года
дегенеративных дисках
0,15
0,10
0,05
0,00
-0,05
-0,10
-0,15
-0,20
-0,25
0,12
-0,24
глюкозамина сульфат
плацебо
Терапия ГС в дозе 800 мг/сут в течение 2 лет показало достоверное
увеличение ширины суставной щели
Reginster J-Y, et al. The LANCET. 2001; vol.357, No.9252, 251-256
Wim J van Blitterwijk, Jos CM van de Nes and Paul IJM Wuisman
Влияние терафлекса на межпозвонковый диск и
болевой синдром
Высота измененного ПДС по
вентральной поверхности, см
структурномодифицирующий
эффект
С.В. Котов, Т.И. Якушина, М.А. Якушин.
МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, г. Москва,
Россия
75,00%
2,5
2
5,00%
1,5
20,00%
купирование болевого с-ма
уменьшение интенсивности болевого с-ма
отсутсвие эффекта
1
0,5
0
до леч
3 мес
6 мес
РНЦ восстановительной травматологии и
ортопедии им. Г.А.Илизарова, Курган. Швецов В.И.,
Швед С.И., Лунева С.Н.
Снижение болевого синдрома, увеличение объема движений и нормализация
мышечного тонуса, регресс корешковой симптоматики, улучшением качества жизни.
Когда рекомендовать
ТЕРАФЛЕКС?
 Максимальный эффект Терафлекса наблюдается на
начальных этапах поражения суставов
позвоночника
 Целесообразно применять Терафлекс после первого
рецидива неспецифической боли в спине, особенно
при наличии симптомов фасеточного синдрома и
спондилоартроза
 Интермиттирующая терапия Терафлексом (3 мес –
лечение, 3 мес – перерыв) не менее эффективна,
чем постоянный прием препарата, по влиянию на
боль, функцию суставов, снижение дозы
применяемых НПВП и длительность последействия
 При назначении хондропротективной терапии в
период болевого эпизода предпочтение отдается
ТЕРАФЛЕКС АДВАНС
Терафлекс Адванс
новый комбинированный препарат
•
2003 году Ronald J. Tallarida доказал, что
наиболее выраженным анальгезирующим
синергизмом между модифицирующим
препаратом и НПВС обладает комбинация
глюкозамина сульфата и ибупрофена
•
В связи с этим был создан Терафлекс
Адванс, в 1 капсуле которого объединены
– глюкозамин сульфат 250 мг
– хондроитин сульфат 200 мг
– ибупрофен 100 мг
У пациентов, получающих Терафлекс •
Адванс, наблюдается достоверное
улучшение качества жизни как в
период лечения, так и в течение
30 дней после лечения
Комбинация глюкозамина сульфата и
ибупрофена обладает антиноцицептивным
действием и способствует снижению
болевого синдрома при меньшей дозе
НПВП
Динамика болей у больных с дорсопатией
100
ВАШ, мм
Терафлекс Адванс
80
Диклофенак
60
40
20
0
До лечения
1 месяц
3 месяца
6 месяцев
Терафлекс Адванс может быть рекомендован при патологии
межпозвонковых суставов в первые месяцы лечения
с последующей заменой его на Терафлекс
Результаты 2-х летнего наблюдения после
лечения хондропротекторами больных
дорсопатией (О.С.Левин, 2007)
2,5
Число обострений за 2 года
2
1,5
1
0,5
0
Хондропротектор 2 курса в Хондропротектор 1 курс в
год (N=11)
год (N=14)
Хондропротектор не
использовали(N=10)
Артрофоон
Релиз-активная форма антител к ФНО- альфа
• Специально разработанный
противовоспалительный препарат для
курсового лечения хронического воспаления
суставов и позвоночника, предупреждения их
сезонного обострения
Дисбаланс цитокинов в полости сустава
при воспалительных заболеваниях
ФНО-a
ИЛ-1
Растворимый
ФНО- a
рецептор
ИЛ-10 Антагонист
рецептора ИЛ-1
ФНО-α – основной
провоспалительный
фактор
Провоспалительные
Анти-воспалительные
Основные эффекты ФНОa
ФНО-α, ИЛ-1
Сосуды
Гиперемия,
отек сустава
Миграция
клеток
Воспалительный
Инфильтрат и боль
в суставе
Синовий
Синовит и
выпот в суставе
Деструкция кости и хряща
Печень
СРБ,СОЭ 
Механизм регуляторного влияния
артрофоона
Артрофоон
Снижает содержание ФНО-α.
Восстанавливает баланс провоспалительных
и противовоспалительных факторов
Снижение
воспаления
Снижение активности
Т- и В-лимфоцитов
Сохранение структуры костной и хрящевой ткани
Острый
болевой
приступ
Лечение хронической и
рецидивирующей боли
Многократные
повторные курсы
НПВП, анальгетики,
глюкокортикоиды
НПВП,
анальгетики
АРТРОФООН
2 т. 4 раза в сутки, сублингвально, вне приема пищи.
Оптимальный курс лечения 3 месяца
4–8 таблеток в сутки
Артрофоон принимается сублингвально до
полного растворения, вне приема пищи.
В дальнейшем для профилактики
обострений 1 таблетки 3 раза в сутки.
Преимущества препарата Артрофоон
• Препарат купирует хроническое воспаление у больных с
постоянными и рецидивирующими болями в спине
• При курсовом лечении по эффективности не уступает
НПВП
• Безопасен для больных имеющих сопутствующие
заболевания (сахарный диабет, гипертония, СН, гастрит,
колит и т.д.).
• Сочетается с приемом НПВП, хондропротекторами,
мазями и гелями
При хронической нейропатической боли
рекомендуется прием ЛЕНУКСИНА
(ЭСЦИТАЛОПРАМ) 10-20 мг в сутки Рецепторы
Селективный ингибитор
обратного захвата
серотонина
Ферментный насос
для
обратного захвата
серотонина
серотонин
Адаптация S.M. Stahl 2000
Для лечения нейропатической боли
Капсулы 75 мг №14
Капсулы 75 мг №56
Капсулы 150 мг №14
Капсулы 150 мг №56
Капсулы 300 мг №14
Капсулы 300 мг №56
•
По 75 мг 2 раза в день
(суточная доза 150мг)
•
По 150 мг 2 раза в день
(суточная доза 300мг)
•
По 300 мг 2 раза в день
(суточная доза 600мг)
•
Стартовая суточная
доза терапии
•
Переход суточную дозу
через 3 – 7 дней
•
При необходимости
переход через 7 дней
Титрование дозы Прегабалина-Рихтер
ЕВРОПЕЙСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ТЕРАПИИ НЕЙРОПАТИЧЕСКОЙ БОЛИ
Состояния
сопровождающиеся
нейропатической
болью
Центральная
нейропатическая боль
Время приема
День 1
Препараты первого
ряда
Прегабалин,
габапентин,
амитриптилин
Ламотриджин, опиоды,
вальпроаты
Начало лечения
Титрование дозы
(1 неделя)
(2 неделя)
День 2
День
День
День
8-9
10-11
12-14
300мг
300мг
300мг
600 мг
300мг
300мг
300мг
600мг
600 мг
Утро
День
Препараты второго
и третьего ряда
День 3
Вечер
300мг
300мг
300мг
600мг
600мг
600 мг
Суточная доза
300 мг
600 мг
900 мг
1200 мг
1500 мг
1800 мг
А. Б. Данилов, 2004
• Мы не знаем всех механизмов боли
• НПВП имеют свое место, они влияют на
свои механизмы – у них своя мишень –
воспаление и ноцицептивная боль
• Также миорелаксанты – они не хуже, но
мишень –мышечный спазм, напряжение
• Антиконвульсанты и антидепрессанты –
мишень центральная или периферическая
сенситивность
• Олигоклональные антитела к ФНО –
мишень воспаление, ноцицептивная
боль и дегенерации
Проблема болей в спине
сложна и требует не
только
междисциплинарного
подхода в ее решении, но
и преемственности в
введении больных между
врачами различных
специальностей