Формуляр заказа

Формуляр заказа
Название заказа: Заказной органический синтез органических соединeний
Номер заказа: 159/2014
Субъект, реализующий заказ:
Фирма/учреждение:
Имя уставного представителя или юридически уполномоченного лица (будет указано в
таможенных документах):
Имя лица, реализующего заказ:
Адрес
No.
улица:
город:
п.и.:
область:
страна:
Первичный контакт:
Альтернативный контакт:
Цена заказа:
EUR
Предполагаемый срок реализации:
(отправка/передача предмета заказа)
Модель приема/акцептации предложений:
Вариант оплаты при взаиморасчетах и передачи предмета заказа:
Подпись уставного представителя или юридически уполномоченного лица:
в
Адрес для личного контакта, для поставки предметов заказа и др.:
Therapharm, a.s.
Zákolany 41 - průmyslový areál
27328 Zákolany
Czech Republic
(EU-VAT: CZ28519116)
датa:
Контактное лицо:
Mr. Simon Cihelník
Заполненный формуляр распечатайте, подпишите и сканированное с достаточной разрешающей способностью изображение
отправьте посредством e-mail по адресу:
[email protected] (без спам-фильтра) или на: [email protected] (не гарантируем доставку)
или факсом на: +420-314-000-980
Технические вопросы по заказу направляйте по e-mail: [email protected] или факс: +420-314-000-980
Оnline консультации по заказу можно проводить по предварительной договоренности посредством e-mail по Skype (chat).