;doc

ОСОБЕННОСТИ МОРФОЛОГИИ ПЕРЕЛОМОВ
ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
ПРИ ОСТЕОПОРОЗЕ И БОЛЕЗНЯХ (СИНДРОМАХ)
БЕХТЕРЕВА И ФОРЕСТЬЕ
А.И. Коновалов, М.Г. Лоттер, И.В. Вологдин
г. Тюмень
Старческие инволюционные изменения опорно-двигательного аппарата в основном касаются костей и соединений (суставов и др.), а также мышц и сухожилий. Их течение (артроз, остеопороз и др.) сходно с одноимёнными
процессами, вызванными заболеваниями. Путём анализа
клинических и рентгенологических данных при общей распространённости процесса можно установить, что остеопороз и артроз носят возрастной характер. Сенильный остеопороз, являющийся обязательным симптомом старения
костей, наблюдается у 100% всех исследованных людей
старше 60-70 лет и поэтому может служить критерием старения организма в этом возрасте (Каплан А.В., 1977). Иногда перестройке костный аппарат, особенно позвоночник,
подвергается и при заболеваниях с неясной этиологией, что
часто встречается при спондилоартропатии (например, болезни Бехтерева и Форестье).
Болезнь (синдром) Бехтерева-Штрюмпеля-Мари является воспалительным системным заболеванием всего суставного и связочного аппарата позвоночного столба, впервые
описанным В.М. Бехтеревым в 1893г., Strumpell в 1897г. и
Marie в 1898г.
Заболевание характеризуется следующей симптоматологией:
1. развивающаяся сверху вниз неподвижность позвоночного столба;
2. резко выраженный кифоз грудного отдела позвоночника;
3. признаки раздражения корешков спинного мозга (невралгические боли);
278
4. нередко атипичное течение: заболевание начинается
с нижних отделов позвоночника и неподвижность его постепенно распространяется кверху или поражение больших
суставов (плечевой и тазобедренный);
5. постепенно развивающаяся неподвижность всего позвоночника приводит к типичной осанке: туловище наклонено вперёд при неподвижно склоненной голове;
6. нарушение дыхательных движений грудной клетки;
7. иногда – ревматическое поражение сердца;
8. нередко – хронический иридоциклит;
9. рентгенологические данные: вначале нехарактерный
остеопороз тел позвонков, затем сужение суставных щелей в
позвонках с их слабо очерченными границами; сглаживание
крестцово-подвздошного сочленения; анкилоз малых позвоночных суставов и выраженное окостенение дуг позвонков,
вследствие чего позвоночник приобретает вид «бамбукового
ствола»; происходит обызвествление шиповидных отростков
и рентгенологическая картина приобретает вид «трёх затемнённых полос» (полоса шиповидных отростков, полосы в области анкилозированных малых позвоночных суставов);
10. резко ускоренное СОЭ, обнаружение HLA-B27, частая гиперкальциемия;
11. чаще заболевают мужчины (90%) в возрасте 20-40
лет; предрасположены к заболеванию лица с лептосомным
конституциональным типом (Лайбер Б., Ольбрих Г., 1974;
Лазовскис И.Р., 1981; Смирнов А.Н., 2010).
При болезни Бехтерева воспаление и разрушение волокон наружной части фиброзного кольца в месте соприкосновения с телами позвонков сопровождается оссификацией этих волокон. Помимо этих изменений, обнаруживают
диффузный остеопороз, воспаление и деструкцию тел позвонков на границе с межпозвоночным диском, квадратную
форму тел позвонков. Разрастание синовиальной оболочки
межпозвонковых суставов разрушает хрящ на суставных
отростках, нередко приводя к костному анкилозу этих суставов. Субхондральные грануляции и эрозии хряща рас279
полагаются, в основном, в центре суставных поверхностей.
Характерна энтезопатия – поражение мест прикрепления
сухожилий и связок к костям (главным образом к позвонкам
и костям таза). В очагах наблюдаются воспаление, эрозии,
а со временем сухожилия и связки часто оссифицируются
(Фаучи Э. с соавт., 2002; Гэлли Р.Л., Спайт Д.У., 2003).
Синдром (болезнь) Форестье (син. Forestier S.– Rotes –
Querol; старческий анкилозирующий гиперостоз позвоночника; гиперостатический спондилёз; ложноризомелический
псевдополиартрит); впервые описан в 1950 г. J. Forestier и
J. Rotes-Querol. Это заболевание пожилых людей, клинически напоминающее синдром Бехтерева и имеет следующую
симптоматологию:
–– впервые в 60-80 лет развиваются значительные ограничения подвижности позвоночника в результате анкилозирующих изменений при относительно умеренных субъективных жалобах;
–– поражение шейного отдела позвоночника приводит к
дисфагии вследствие изменений эластичности пищевода;
–– рентгенологические данные: в ранней стадии происходит образование утолщения, как при деформирующем
спондилите; в дальнейшем – обызвествление между передней и задней продольными связками и расположенной на
поверхности тел позвонков соединительной тканью с последующим окостенением передних продольных связок и
прогрессирующим анкилозом. В области шейного отдела
позвоночника происходит также образование «моста» между телами позвонков и обызвествлёнными продольными
связками. Межпозвоночная щель не сужается. Малые суставы остаются не поражёнными; не поражено также крестцово-подвздошное сочленение;
–– СОЭ и активность щелочной фосфатазы в норме;
–– мужчины болеют чаще женщин.
Существует особая склонность к костеобразованию, которую особенно надо иметь в виду, учитывая периостальные изменения Lig. Longitudinale anterius.
280
Можно рассматривать синдром как своеобразную форму
деформирующего спондилёза, патогенетически близкого
или идентичного синдрому Бехтерева (Лайбер Б., Ольбрих Г.,
1974).
При остеопорозе и этих заболеваниях вследствие неподвижности и хрупкости позвоночника легко возникают
переломы, преимущественно тел позвонков (при синдроме
Бехтерева) или разрывы на уровне межпозвонковых дисков
(при синдроме Форестье). Чаще всего они локализуются в
наиболее подвижной части позвоночника (шейном отделе),
как результат прямой или непрямой травмы.
В нашей экспертной практике имели место два случая
травмы шейного отдела позвоночника со смертельным исходом у лиц с диагностированными при жизни вышеуказанными синдромами.
Гр-н Г., 45 лет с синдромом Бехтерева зимой поскользнулся на неровной дороге и упал на спину, был госпитализирован в ГБУЗ ТО «ОКБ № 2», где находился 10 суток с
диагнозом «Тяжёлая позвоночно-спинальная травма. Переломовывих С6 позвонка. Разрыв межпозвонкового диска
С6-С7 позвонков, тракционный диастаз. Спондилолистез
1 ст. на фоне болезни Бехтерева. Компрессия дурального
мешка на уровне С6 позвонка. Верхний парапарез, нижняя
параплегия с нарушением функции тазовых органов. Восходящий отёк спинного мозга. Двусторонняя пневмония.
Полиорганная недостаточность». На третий день проведена операция - передний спондилодез; открытое вправление
вывиха, стабилизация пластиной «Атлантис»; через день
– трахеостомия. При судебно-медицинском исследовании
трупа установлено: «кифотическая» деформация в шейном и грудном отделах позвоночника со слабо выраженной S-образной «сколиотической» деформацией оси позвоночника вправо. Позвоночник с участками окостенения.
Межпозвоночные диски и межпозвонковые суставы всего
отдела позвоночника сросшиеся, практически неподвижные. По краям позвонков имеются множественные костные
281
выросты в виде шипов и бугорков. Тела 5-7-го шейных позвонков по передней поверхности фиксированы металлической пластиной с шурупами. Выявлен полный поперечный
перелом по окостеневшему диску между 6-7-ым позвонками, краевые переломы остистых отростков 5-6-го шейных
позвонков. Под твёрдой и мягкой мозговыми оболочками
спинного мозга на уровне перелома межпозвоночного диска имеется буровато-красное кровоизлияние, размерами
3х2 см, толщиной до 0,1 см. Вещество спинного мозга на
уровне вывиха размягчено, дрябловатой консистенции, со
сливающимися кровоизлияниями (точечной и овальной
форм) по ширине до 1,5 см, преимущественно в центре
анатомический рисунок не прослеживается. Выявлен неполный перелом по окостеневшему диску между 10-11-ым
грудными позвонками без повреждений спинного мозга.
При медико-криминалистическом исследовании изъятого
фрагмента шейно-грудного отдела позвоночника с 3-7-ым
и 1-2-ым грудными позвонками установлено: представленный отдел позвоночника состоит из двух частей (с 3-го по
6-ой шейные позвонки и с 7-го шейного по 2-ой грудной позвонки), общей длиной спереди 9,2 см, сзади 7,5 см, с полными поперечными распилами на уровне тел 3-го шейного
и 2-го грудного позвонков. Позвонки между собой плотно
сращены, блокированы (конкрессенция) с неполным синостозом, за исключением остистых отростков, с шиповидными остеофитами и развитием деформирующего спондилёза.
Остеофиты размерами от 0,5х0,4х0,2 см до 0,7х0,5х0,3 см,
расположены, в основном, на уровне поперечных отростков, частично – тел и дуг позвонков. Между телами 3-4-го
шейных позвонков имеется неполный синостоз. Сам фрагмент позвоночника изогнут дугообразно вправо. Имеются
нестабильный полный поперечный оскольчатый разрывной
перелом окостеневшего диска между 6-7-ым позвонками,
краевые полные косопоперечные сгибательные переломы
остистых отростков 5-го и 6-го шейных позвонков. Сделан
вывод: переломы возникли вследствие деформаций изги282
ба, разрыва и сжатия от ударного взаимодействия области
остистых отростков 5-6-го шейных позвонков с твёрдым
тупым предметом с ограниченной поверхностью и последующим резким переразгибанием верхней части шейного
отдела позвоночника и головы, что возможно при падении
с высоты собственного роста и ударе спиной о неровную
поверхность. Образованию переломов способствовала болезнь Бехтерева в виде деформирующего спондилоза и умеренного остеопороза шейно-грудного отдела позвоночника
с блокированием и неполным синостозом между телами
3-4-го и 6-7-го позвонков, всех суставных и поперечных отростков с дугами.
Гр-ка С., 75 лет получила травму шейного отдела позвоночника при дорожно-транспортном происшествии в
качестве пешехода, была доставлена в ГБУЗ ТО «ОКБ №
2», где находилась 9 суток с диагнозом «ПСМТ. Закрытый
перелом нижнего вентрального края С5 позвонка без компрессии позвоночного канала. Хроническая компрессия
спинного мозга на фоне болезни Форестье, стеноза позвоночного канала. Декомпенсация. Нарушение спинального кровообращения с явлениями миелоишемии. Верхний
глубокий парапарез, нижняя параплегия, нарушение функции тазовых органов. Отёк спинного мозга. Двусторонняя пневмония. Полиорганная недостаточность. Кардиосклероз. ХСН II А». На шестой день проведена операция
- трахеостомия. При судебно-медицинском исследовании
трупа выявлено следующее: передняя поверхность всего
позвоночного столба с множественными костными разрастаниями в виде бугорков по краям позвонков. Отмечается
выпрямление шейного лордоза, кифотическая деформация
нижнего грудного и поясничного отделов позвоночника с
S-образной деформацией поясничного отдела. Отмечено
окостенение межпозвоночных дисков. Выявлены переломы по окостеневшему межпозвоночному диску между
5-6-ым шейными позвонками, остистого отростка 5-го и
концевой части 4-го шейных позвонков, резкое сужение
283
- до 0,7 см на уровне 5-го шейного позвонка - просвета
спинномозгового канала за счёт окостенения передней и
задней продольных связок. При медико-криминалистическом исследовании фрагмента позвоночника, включающего 1-7-ой шейные позвонки, длиной спереди 11,5 см, сзади
– 10 см, с полными ровными распилами на уровне 1-2-го и
7-го позвонков, обнаружено следующее: 1-2-ой позвонки
представлены отдельно, 3-7-ой – прочно сращены между
собой, отмечается их блокирование на уровне тел и частично поперечных отростков и неполный синостоз между
суставными отростками, дугами и остистыми отростками,
окостенение передней продольной связки. Со стороны позвоночного канала спереди, на уровне задней продольной
связки, расположен неровный волнисто-гладкий плоский
слоистый костный фрагмент в виде пластинки, размерами
11х0,3-1,3х0,2-0,4 см, соединяющий тела позвонков. Позвоночный канал сужен на 1/4 диаметра. Межпозвоночные
щели 2-7-го позвонков сохранены и не сужены. Установлены
следующие повреждения: полный поперечный разрывной
перелом окостеневшего диска (области краёв и фиброзных
колец тел) между 5-6-м позвонками и верхними суставными
отростками 6-го позвонка; полный вертикальный (поперечный) разгибательный перелом основания остистого отростка 5-го позвонка; краевой полный косопоперечный разгибательный перелом концевой части остистого отростка 4-го
позвонка. Сделан вывод: переломы возникли вследствие деформаций изгиба, разрыва и сжатия, что возможно при непрямой травме нижнего шейного отдела позвоночника при
резком разгибании его на уровне 5-6-го позвонков в результате запрокидывания головы кзади и вправо в момент столкновения, последующего падения и ударе головой о дорожное покрытие при дорожно-транспортном происшествии.
Образованию переломов способствовало блокирование
тел позвонков с неполным синостозом заднего отдела позвоночника, что характерно для имевшегося заболевания –
синдрома Форестье.
284
Таким образом, только тщательное исследование повреждений с учётом имевших место органических заболеваний
позвоночника, позволяет установить характер и механизм
образования переломов шейного отдела позвоночника при
смертельной травме. Болезнь Бехтерев и синдром Форестье
при травмировании обусловливают образование переломов,
которых не могло бы быть при интактном позвоночнике.
Список литературы
1.Каплан А.В. Травматология пожилого возраста. – М.:
Медицина, 1977. - С. 27.
2.Лайбер Б., Ольбрих Г. Клинические синдромы (Пер. с
нем.) – М.: Медицина,1974. – С. 38, 142-143.
3.Лазовскис И.Р. Справочник клинических симптомов и
синдромов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 1981. –
С. 103-104.
4.Смирнов А.Н. Симптомы и синдромы: краткий словарь-справочник / научный редактор-составитель. – М.:
Практическая медицина, 2010. – С. 119.
5.Внутренние болезни по Тинсли Р Харрисону / Под ред.
Э. Фаучи, Ю. Браунвальда, К. Иссельбахера, Дж. Уилсона,
Дж. Мартина, Д. Каспера, С. Хаузера и Д. Лонго. В двух томах. Пер. с англ. – М.: Практика, 2002. – Книга первая. – Гл.
16. Боль в спине (Дж. Энгстрем, Д. Брэдфорд). – С. 89. –
Книга вторая. - Гл. 317. Спондилоартропатии (Дж. Торог,
П. Липски). – С. 2298-2301.
6.Гэлли Р.Л., Спайт Д.У., Симон Р.Р. Неотложная ортопедия. Позвоночник: Пер. с англ. – М.: Медицина, 2003. С. 51-59.