Заявление - Юниаструм Банк

ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПОЛУЧЕНИЕ ПОТРЕБИТЕЛЬСКОГО КРЕДИТА №
ИНФОРМАЦИЯ О КРЕДИТЕ
Валюта
Сумма Кредита
RUR
Вид Кредита:
Срок (в месяцах)
ЦЕЛЬ ПОЛУЧЕНИЯ КРЕДИТА
ИСТОЧНИК ПОЛУЧЕНИЯ ИНФОРМАЦИИ О КРЕДИТЕ
Ремонт
Обучение
Лечение
Покупка бытовой
техники
Покупка недвижимости/
строительство
Покупка земли
Отпуск
Покупка автомобиля
Покупка мебели
Сотрудник в
отделении
Реклама в
отделении
Реклама в
транспорте
Другое
Радио
Являетесь ли Вы уже клиентом КБ "ЮНИАСТРУМ БАНК" (ООО)?
Нет
Да
Почтовая рассылка
Уличная
реклама
Промо-акции
Пресса
Заставка/чеки из
банкомата
Телевидение
Знакомые
Интернет
Другое
ПЕРСОНАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ
Фамилия
Имя
Отчество
Место рождения
Гражданство
Российское
Менялась ли у Вас
фамилия?
Нет
Другое (укажите):
Дата рождения
Если Да, укажите
предыдущую
Да
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Серия
Дата выдачи
№
Код подразделения
Кем выдан
НАИМЕНОВАНИЕ И РЕКВИЗИТЫ ВТОРОГО ДОКУМЕНТА, УДОСТОВЕРЯЮЩЕГО ЛИЧНОСТЬ
ИНН (Укажите только
номер)
Заграничный паспорт
Серия
Свидетельство государственного
пенсионного страхования
Водительское
удостоверение
Дата выдачи
№
Военный билет
Действует до
Кем выдан:
АДРЕС ПО МЕСТУ ФАКТИЧЕСКОГО ПРОЖИВАНИЯ
Дата начала
проживания
Индекс
Домашний
телефон
Регион
(Область/край)
Страна
Район
Город
Улица
Дом
Корпус
Адрес электронной почты/ Email
Совместная
собственность
Личная собственность
Квартира
Мобильный
телефон
Муниципальное/
ведомственное:
По найму
У родственников
-
АДРЕС ПО МЕСТУ ПОСТОЯННОЙ РЕГИСТРАЦИИ
Адрес постоянной регистрации совпадает с адресом фактического проживания?
Индекс
Страна
Регион
(Область/край)
Район
Город
Улица
Дом
Совместная
собственность
Личная собственность
Нет
Да
Если совпадает, пропустите этот раздел
Домашний
телефон
Дата регистрации
Муниципальное/
ведомственное
Корпус
По найму
Квартира
Кол-во проживающих в
квартире
У родственников
ДАННЫЕ ОБ ОСНОВНОМ МЕСТЕ РАБОТЫ
Наименование
организации
Организационноправовая форма
Стаж на последнем месте
работы (месяцев):
Служебный
телефон
Телефон отдела
кадров
Телефон
бухгалтерии
Должность
ФИО руководителя
ФИО гл. бухгалтера
Основной вид (сфера) деятельности
организации:
ИНН компании
АДРЕС КОМПАНИИ
Область, район
Индекс
Город
Улица
Дом
Указан юридический адрес
Указан фактический адрес
Корпус
Офис/комната
Сайт компании
Управленческий статус
рядовой сотрудник
главный/ ведущий
специалист
руководитель
среднего уровня
руководитель
первого уровня
индивидуальный
предприниматель
собственник бизнеса
ДАННЫЕ О ПРЕДЫДУЩЕМ МЕСТЕ РАБОТЫ (заполняется обязательно)
Наименование
организации
Организационноправовая форма
Должность
Служебный
телефон
ФИО руководителя
Основной вид (сфера)
деятельности организации
Стаж на предыдущем
месте работы (месяцев)
ФИО гл. бухгалтера
АДРЕС КОМПАНИИ
Область, район
Индекс
Город
Улица
Дом
Указан юридический адрес
Корпус
Офис/комната
Указан фактический
адрес
ОБРАЗОВАНИЕ
Среднее
Среднее
специальное
Среднее техническое
Неполное высшее
Высшее
Второе высшее
Ученная степень
ДАННЫЕ О ЛИЧНОЙ СОБСТВЕННОСТИ (непосредственно принадлежащее Вам имущество)
Квартира, общей площадью
Автотранспорт
м2
Количество:
Дом/Коттедж, общей площадью
если несколько, указываются данные
последнего приобретенного:
Марка, модель
Подпись Заемщика
Земельный участок, общей площадью
м2
Рег. Номер автомобиля
Год выпуска:
подпись
Дата
Заполнения
Год приобретения в
собственность:
м2
СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ
Холост / Не замужем
Гражданский брак
-
Повторный брак
Количество детей на иждивении (до 18 лет)
Женат / Замужем
Разведен / Разведена
Вдовец / Вдова
Количество других иждивенцев
ДАННЫЕ О СУПРУГЕ
Фамилия
Имя
Дата
рождения
Организационноправовая форма
Рабочий
телефон
Отчество
Наименование
организации
Должность
ЛИЧНЫЕ СРЕДНЕМЕСЯЧНЫЕ ДОХОДЫ ЗА ПОСЛЕДНИЕ 3 МЕСЯЦА (в рублях)
Пенсион
ер
Не работает
Стаж на последнем месте работы, месяцев
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ЕЖЕМЕСЯЧНЫЕ РАСХОДЫ (в рублях)
Подтвержденный справкой 2 НДФЛ, 3 НДФЛ
Выплаты по ранее выданным кредитам
Подтвержденные справкой свободной формы
Аренда жилья
От сдачи имущества в аренду
Выплаты по решению суда
Документально не подтвержденный
Налоги для ПБОЮЛ
Другое
Другое
ВСЕГО СРЕДНЕМЕСЯЧНЫХ ДОХОДОВ
ВСЕГО СРЕДНЕМЕСЯЧНЫХ РАСХОДОВ
КРЕДИТНАЯ ИСТОРИЯ ЗАЕМЩИКА ЗА ПОСЛЕДНИЕ 5 ЛЕТ (первыми указываются действующие кредиты с наибольшими суммами)
Имеется
Отсутствует
1
2
3
Цель получения кредита
Наименование кредитной организации, предоставившей кредит
Сумма кредита в рублях
Дата получения кредита
Дата погашения кредита
Ежемесячный платеж по кредиту в рублях
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ, КОТОРЫЕ ЗАЕМЩИК ЖЕЛАЕТ СООБЩИТЬ БАНКУ
1) Существует ли какое-нибудь судебное решение, которое Вы не выполнили?
Да
Нет
4) Были ли Вы ранее под судом или следствием?
Да
2) Участвуете ли Вы в настоящее время в судебном процессе?
Да
Нет
5) Есть ли у Вас обязательства по уплате алиментов?
Да
3) Существуют ли или существовали в прошлом решения суда об ограничении Вашей
дееспособности или об установлении над Вами опекунства?
Да
Нет
6) Имеются ли у Вас просроченные долги?
Да
7) Другая информация
СТРАХОВАНИЕ
При желании участвовать
соответствующий вариант
в
Программе
страхования,
выберите
Я прошу не предоставлять мне услугу "Страхование заемщиков
потребительских кредитов" (далее Услуга) по программе "Страхование
жизни
и
здоровья
заемщиков
потребительских
кредитов",
обеспечивающей мне защиту от непредвиденных имущественных рисков,
связанных с возможностью выполнять денежные обязательства перед КБ
"ЮНИАСТРУМ БАНК" (ООО) (далее - Банк) по Кредитному договору (далее Программа страхования), в случае если я не поставил отметку в данном
пункте.
Выражаю свое согласие быть застрахованным лицом. Настоящим
подтверждаю, что ознакомлен(-а) с условиями страхования. Я уведомлен(а), что участие в Программе страхования не является обязательным
условием для получения потребительского кредита. Я поручаю Банку
предоставлять страховщику имеющиеся у Банка персональные данные, в
т.ч. информацию о моем имени, дате рождения, паспортных данных, месте
жительства, данных по кредиту, необходимую для исполнения Договора
страхования. Я разрешаю любым медицинским работникам, имеющим
информацию об истории моего заболевания и диагнозе, предоставлять ее
в случае необходимости страховщику.
Я согласен(-а), что выгодоприобретателем по вышеуказанному Договору
страхования является Банк.
Я прошу и согласен (-а), включить сумму Платы в сумму Кредита.
Я поручаю Банку единоразово, за весь период действия Кредитного
договора, списать с моего Счета банковской карты, открытого в Банке, на
который выдан потребительский кредит, плату за Услугу, включающую в
себя страховую премию и плату за присоединение к договору страхования
(далее - "Плата"). Срок страхования равен сроку действия Договора
страхования.
Я уведомлен (-а) и согласен (-а), что при невозможности списания Банком
Платы, я не буду являться застрахованным лицом.
Программа страхования начинает действовать после списания Платы за
Услугу. Я уведомлен (-а), что могу отказаться быть застрахованным
лицом по договору страхования в любой момент, предоставив
соответствующее заявление в одно из отделений Банка, при этом Услуга
за период действия Кредитного договора является оказанной, Плата за
Услугу не возвращается.
В случае поступления страховой выплаты от страховой компании
"Ренессанс Жизнь" на счет для погашения кредита прошу зачислить
денежные средства в счет погашения кредита согласно действующей
очередности погашения в банке на день погашения задолженности,
уменьшив при этом срок кредита.
Подпись Заемщика
подпись
Дата
Заполнения
При желании участвовать в Программе страхования, выберите
соответствующий вариант
Я прошу не предоставлять мне услугу "Страхование заемщиков
потребительских кредитов" (далее Услуга) по программе "Страхование
жизни и здоровья заемщиков потребительских кредитов + Защита от
потери работы", обеспечивающей мне защиту от непредвиденных
имущественных рисков, связанных с возможностью выполнять денежные
обязательства перед КБ "ЮНИАСТРУМ БАНК" (ООО) (далее - Банк) по
Кредитному договору (далее - Программа страхования), в случае если я
не поставил отметку в данном пункте.
Выражаю свое согласие быть застрахованным лицом. Настоящим
подтверждаю, что ознакомлен(-а) с условиями страхования. Я уведомлен(а), что участие в Программе страхования не является обязательным
условием для получения потребительского кредита. Я поручаю Банку
предоставлять страховщику имеющиеся у Банка персональные данные, в
т.ч. информацию о моем имени, дате рождения, паспортных данных, месте
жительства, данных по кредиту, необходимую для исполнения Договора
страхования. Я разрешаю любым медицинским работникам, имеющим
информацию об истории моего заболевания и диагнозе, предоставлять ее
в случае необходимости страховщику.
Я согласен (-а), что выгодоприобретателем по вышеуказанному договору
страхования является Банк.
Я прошу и согласен (-а), включить сумму Платы в сумму Кредита.
Я поручаю Банку единоразово, за весь период действия Кредитного
договора в безакцептном порядке списать с моего Счета банковской
карты, открытого в Банке, на который выдан потребительский кредит,
плату за Услугу. Срок страхования равен сроку действия Договора
страхования.
Я уведомлен (-а) и согласен (-а), что при невозможности списания
Банком платы за Услугу, я не буду являться застрахованным лицом.
Программа страхования начинает действовать после списания Платы . Я
уведомлен (-а), что могу отказаться быть застрахованным лицом по
Договору страхования в любой момент, предоставив соответствующее
заявление в одно из отделений Банка, при этом Услуга за период
действия
Кредитного
договора
является
оказанной,
Плата
не
возвращается.
В случае поступления страховой выплаты от страховой компании
"Ренессанс Жизнь" на счет для погашения кредита прошу зачислить
денежные средства в счет погашения кредита согласно действующей
очередности погашения в банке на день погашения задолженности,
уменьшив при этом срок Кредита.
Настоящим я подтверждаю достоверность и точность сведений, указанных в
настоящем Заявлении. Банк оставляет за собой право проверить любыми
законными способами сведения, содержащиеся в настоящем Заявлении. Банк
также оставляет за собой право отказать в выдаче Кредита Заемщику без
объяснения причин отказа. Настоящее Заявление и все прилагаемые к нему
документы не возвращаются Заемщику. Банк оставляет за собой право
связываться с Заемщиком по указанным в данном Заявлении телефонным
номерам.
Разрешение разногласий и судебных споров, вытекающих из Договора, истцом
по которым является Банк, производятся по месту получения Заемщиком
оферты (предложения заключить Договор). Споров, истцом по которым
является Заемщик (в том числе споры, связанные с защитой прав
потребителя) в установленном законодательством Российской Федерации
порядке.
Подпись Заемщика
подпись
Дата
Заполнения
Настоящим я подтверждаю, что ознакомлен с возможными рисками
неисполнения мной обязательств по Кредитному договору, который я намерен
заключить с Банком, направляя ему настоящее Заявление, в случае, если
такой Договор будет заключен (далее "Договор"), на сумму более 100 000
рублей, а также применением штрафных санкций, возникающими в случае
если в течение одного года общий размер платежей по всем имеющимся у
меня обязательствам по кредитным договорам на дату обращения в Банк с
настоящим Заявлением будет превышать пятьдесят процентов моего годового
дохода.
Настоящим я подтверждаю, что не являюсь Публичным должностным лицом
(далее- ПДЛ),
а также моя супруга/супруг, близкие родственники
(родственники по прямой восходящей и нисходящей линии (родители и дети,
дедушка, бабушка и внук), полнородные и неполнородные (имеющие общих
отца или мать) брат и сестра, усыновители и усыновленные не являются ПДЛ.
В случае если я в процессе обслуживания в Банке стану ПДЛ, обязуюсь
сообщить Банку в 3-х дневный срок с момента наступления такого события.
Если не предусмотрено иное, термины, используемые в настоящем Заявлении с
заглавной буквы, имеют значение, указанное в Условиях потребительского
кредитования КБ "ЮНИАСТРУМ БАНК" (ООО) по кредитным продуктам "UMONEY Доступный" (версия 2) являющиеся Общими условиями договора
(далее - "Условия").
Я, нижеподписавшийся, заявляю, что я ознакомлен (-а), понимаю, полностью
согласен (-а) и обязуюсь неукоснительно соблюдать Условия, в случае
заключения со мной Договора.
Я уведомлен (-а), что Договор считается заключенным с момента подписания
Индивидуальных условий , и что с момента подписания Индивидуальных
условий Заявление считается неотъемлемой частью Индивидуальных условий
и Договора. Я заявляю, что подписанное мной настоящее Заявление следует
рассматривать как обращение в Банк с целью определения Банком условий
заключения Договора, и мое намерение получить услугу Банка по
предоставлению Кредита.
Я, предоставляю КБ «ЮНИАСТРУМ БАНК» (ООО), имеющему местонахождение:
город Москва, Суворовская площадь, дом 1, (далее Банк) свои персональные
данные, указанные в настоящем Заявлении (далее – Персональные данные) и
даю свое согласие (далее – Согласие) на их обработку Банком в целях
исполнения Банком любых договоров, заключенных со мной, в том числе в
целях истребования задолженности, передачи прав и обязанностей,
вытекающих из указанных договоров, третьим лицам и исполнения иных прав
и обязанностей Банка, возникающих в связи с заключением указанных
договоров.
Согласие распространяется на Персональные данные: фамилия, имя,
отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, данные документов,
удостоверяющих личность, семейное, социальное, имущественное положение,
образование, профессия, доходы, и любая иная информация в отношении
меня, доступная либо известная Банку, либо которая станет известной или
доступной Банку.
Согласие распространяется на обработку Персональных данных следующими
способами: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение
(обновление,
изменение),
извлечение,
использование,
передачу
(распространение,
предоставление,
доступ),
включая
трансграничную
передачу (в том числе на территорию стран, не обеспечивающих адекватной
защиты прав субъектов персональных данных), обезличивание, блокирование,
удаление, уничтожение персональных данных и иные способы обработки. При
этом я согласен, что Банк может поручить указанную обработку персональных
данных другому лицу (Salesforce.com).
Согласие предоставляется на срок, установленный нормативными правовыми
актами для хранения информации и документов в связи с заключением Банком
со мной каких-либо договоров. Отзыв Согласия осуществляется в соответствии
с законодательством РФ.
Подпись Заемщика
подпись
Дата
Заполнения
Настоящим я выражаю свое согласие на принятие Банком на основании
обработки моих Персональных данных, в том числе - на основании
исключительно
автоматизированной
обработки
Персональных
данных,
решений, порождающих в отношении меня юридические последствия или
иным образом затрагивающих мои права и законные интересы. Я
подтверждаю, что мне разъяснены порядок принятия решения на основании
исключительно автоматизированной обработки его персональных данных и
возможные юридические последствия такого решения, а также была
предоставлена возможность заявить возражения против такого решения и был
разъяснен порядок защиты мной, как субъектом персональных данных, своих
прав и законных интересов.
Настоящим я даю свое согласие на изготовление с помощью веб-камеры
(фотоаппарата) и дальнейшее использование и хранение Банком по своему
усмотрению моего изображения (фотографии).
Указанная ниже подпись Заемщика, заполнившего Заявление, с
момента открытия Счета используется в качестве образца
собственноручной подписи владельца счета
Подпись Заемщика
Дата
Заполнения
подпись
ЗАЯВЛЕНИЕ НА ОТКРЫТИЕ СЧЕТОВ С ПРЕДОСТАВЛЕНИЕМ БАНКОВСКИХ
КАРТ
Прошу заключить договор банковского счета и открыть банковский счет с
предоставлением банковской карты КБ "ЮНИАСТРУМ БАНК" (ООО) с Тарифом
“U-PayBack CARD1” для зачисления суммы Кредита, последующего
использования Кредита и внесения денежных средств в счет погашения
Кредита.
Visa Electron Instant Issue
№
Также подписанием настоящего заявления
□ я выражаю намерение
□ я не выражаю намерение
заключить договор банковского счета и открыть банковский счет с
предоставлением банковской карты КБ "ЮНИАСТРУМ БАНК" (ООО) для
предоставления овердрафта по Карте Visa Classic Instant Issue в размере и
порядке, предусмотренном Тарифом по Карте “Сплит”
Visa Classic Instant Issue
№
Кодовое слово (например
девичья фамилия матери)
Подпись Заемщика
подпись
Дата
Заполнения
Укажите один из способов для обязательного информирования:
□ E-mail □ СМС □ Почтовым отправлением Почты России
Укажите один из способов для информирования о минимальном платеже:
□ E-mail □ СМС □ Почтовым отправлением Почты России
Подписанием Заявления выражаю свое желание заключить Договоры
банковского счета для расчетов с использованием выданным мне банковских
карт в случае заключения Договора и в день заключения Договора. Я понимаю
и соглашаюсь с тем, что Банк не обязан выпускать мне карту с Тарифом
"Сплит" и что выпуск мне карты с Тарифом "Сплит" является правом, а не
обязанностью Банка.
Настоящим заявляю о присоединении к Правилам комплексного обслуживания
физических лиц «Ю-Маркет» КБ «ЮНИАСТРУМ БАНК» (ООО) (версия 2)
(далее - «Правила») в порядке, предусмотренном ст. 428 Гражданского
Кодекса Российской Федерации. Я подтверждаю, что ознакомлен, понимаю и
полностью согласен с Правилами и тарифами по карточным продуктам "UPayBack CARD1" и "Сплит", размещенными на информационных стендах КБ
«ЮНИАСТРУМ БАНК» (ООО) и на вебсайте Банка, и обязуюсь их соблюдать.
Проставляя отметку в данном пункте, я даю Банку распоряжение
(предоставляю заранее данный акцепт) на списание денежных средств с
моего(-их) счета(-ов), открытого(-ых) в соответствии с Договором(ами)_____________________________________ (далее «Договор»), а
также с любых иных счетов, имеющихся у меня в Банке, в том числе в
случае изменения номера(-ов) этого(-их) счета(-ов) и, включая вновь
открытые счета, во исполнение любых моих обязательств по всем
договорам, заключенным мной с Банком, в размерах и в порядке,
установленных такими договорами, и предоставляю Банку право по его
усмотрению перечислять списанные денежные средства в погашение моей
задолженности перед Банком по таким договорам, включая суммы
основного долга, начисленных процентов, просроченных к уплате
процентов, просроченного основного долга, неразрешенного овердрафта
(кредита), штрафов и пеней и др. Также я поручаю Банку производить
конвертацию денежных средств, списанных с моих счетов по курсу Банка
на день списания денежных средств в случае, если счет ведется в валюте,
отличной от валюты моего долга перед Банком.
Я уведомлен, понимаю и согласен, что знаками "V", "X", " * " или любыми
иными отметками в настоящем Заявлении отмечены пункты, которые будут
являться действующими и обязательными к исполнению в Договоре, который я
намерен заключить с Банком, направляя ему настоящее Заявление, в случае
если такой Договор будет заключен.
ОТМЕТКИ БАНКА К ЗАЯВЛЕНИЮ
Наименование дополнительного офиса Московского региона Банка
или Филиала Банка, принявшего Заявление
Заявление принял и проверил
Дата принятия
Заявления
подпись
Данные о выданных Заемщику банковских картах
Для зачисления и погашения
кредита:
Для предоставления
овердрафта:
Visa Electron Instant Issue
Visa Classic Instant Issue
Банковские карты выдал Заемщику
Данные об открытых счетах банковских карт
Для зачисления и погашения
кредита:
Для предоставления
овердрафта:
Сотрудник банка
Для особых отметок
подпись
Счет №
4
0
8
Счет №
4
0
8
подпись
Дата выдачи
банковских карт
Ф. И. О.
Дата
открытия
Ф. И. О.
-