Анкета выгодоприобретателя – индивидуального

Анкета выгодоприобретателя – индивидуального предпринимателя*
1. Основание, свидетельствующее о том, что клиент действует к выгоде другого лица (может
быть договор комиссии; договор поручения; агентский договор; договор доверительного
управления, иные документы по которым
происходит платеж или другое исполнение
обязательств третьим лицом)
2. Фамилия, имя и (если иное не вытекает из закона или национального обычая) отчество
(полностью)
3. Дата рождения и место рождения
4. Гражданство
5. Место жительства (регистрации) (почтовый индекс, страна, область (республика, край),
населенный пункт (город, село и т.п.),, город, улица, дом, корпус, квартира)
6. Место пребывания (почтовый индекс, страна, область, город, улица, дом, корпус, квартира)
7. Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид документа, серия и номер документа,
орган, выдавший документ, дата выдачи документа, и код подразделения (если имеется))
8. Для нерезидента - сведения о миграционной карте (номер карты, дата начала срока
пребывания и дата окончания срока пребывания), и сведения о документе, подтверждающем право
иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в Российской
Федерации (серия (если имеется) и номер документа, дата начала срока действия права
пребывания (проживания), дата окончания срока действия права пребывания (проживания))
9.Сведения о регистрации в качестве индивидуального предпринимателя (дата регистрации,
государственный регистрационный номер, наименование регистрирующего органа, место
регистрации)
10. ИНН
11. Почтовый адрес (адрес нахождения помещения для осуществления деятельности) и номера
контактных телефонов и факсов
12. Сведения о лицензии на право осуществления деятельности, подлежащей лицензированию:
Вид
Номер
Дата выдачи
лицензии;
срок действия
Кем выдана
Перечень
видов
лицензируем
ой
деятельности
Дата заполнения Анкеты_______________
Наименование клиента
Фамилия, имя, отчество и должность клиента (представителя клиента), заполнившего Анкету
Подпись клиента (представителя клиента), заполнившего Анкету _______________
(М.П.)
Анкета выгодоприобретателя заполняется клиентом на бумажном носителе