ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ В ВЫСТАВКЕ «СтройЭкспо’2006»;doc

ПРОФИЛАКТИКА
ЯЗВЕННО – НЕКРОТИЧЕСКОГО
ЭНТЕРОКОЛИТА
Пруткин М. Е.
Областная детская клиническая больница №1
г. Екатеринбург
Некротизирующий
энтероколит
Некротический энтероколит (НЭК) –
тяжелое воспалительное заболевание
кишечника, представляющее широкий
клинический спектр вариантов
течения заболевания: от легких
случаев до тяжелых деструктивных
форм с некрозами кишечника,
перфорацией, перитонитом, сепсисом
НЕКРОТИЗИРУЮЩИЙ
ЭНТЕРОКОЛИТ
Некротизирующий энтероколит
•
•
•
●
Встречается у 0.2 – 2.4 на 1000 родившихся
живыми
ЯНЭК > II стадии встречается у 7% детей с
массой тела < 1500 г.
Этиология точно не известна
Определенную роль играют:
Ишемия и реперфузионное поражение
● Инфекция
● Транслокация кишечной флоры через незрелые
слизистые барьеры
●
Некротизирующий энтероколит
чаще развивается
•
•
•
•
•
У доношенных – в первые несколько дней
жизни
< 33 недель гестации – к концу первой
недели жизни
28-33 недели гестации – первые 2.5 – 3
недели жизни
> 28 недель – конец первого месяца
Часто развивается у стабильных детей
ЛЕТАЛЬНОСТЬ
•
•
•
•
•
0-20% у детей с массой тела > 2500 г.
10 – 44% у детей с массой тела < 1500 г.
40-100% у детей с массой тела < 1000 г.
Общая летальность у доношенных – 4.7%
Общая летальность у недоношенных – 11.4
%
ПОЧЕМУ МЫ ОПАСАЕМСЯ
ЯНЭК?



В США ежегодно фиксируется около 7000
случаев ЯНЭК
умирает от 1500 до 2000 новорожденных
Еще большее количество детей страдают от
синдрома короткой кишки и осложнений
парентерального питания
Coit AK. Necrotizing enterocolitis. J Perinat Neonatal Nurs 1999 Mar;12(4):53-66; quiz 88-9
ЭТИОЛОГИЯ СИНДРОМА
КОРОТКОЙ КИШКИ
ВЫЖИВАЕМОСТЬ ДЕТЕЙ С СКК
ОТДАЛЕННЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ
Hintz, S. R. et al. Pediatrics 2005;115:696-703
ПАТОГЕНЕЗ
НЕЗРЕЛАЯ КИШКА
ЗАСТОЙ КИШЕЧНОГО
СОДЕРЖИМОГО
ПОВЫШЕННАЯ
ПРОНИЦАЕМОСТЬ
ПОВЫШЕННОЕ
ГАЗООБРАЗОВАНИЕ
НЕЗРЕЛЫЙ
ИММУНИТЕТ
РОСТ БАКТЕРИЙ
ПОНИЖЕННАЯ
КИСЛОТНОСТЬ
СИНТЕЗ
МЕДИАТОРОВ
ВОСПАЛЕНИЯ
НИЗКАЯ
АКТИВНОСТЬ
ФЕРМЕНТОВ
ТРАНСЛОКАЦИЯ
В СИСТЕМНЫЙ
КРОВОТОК
НЭК, ГОСПИТАЛЬНЫЙ СЕПСИС
НАРУШЕНИЯ
МОТОРИКИ
Josef Neu, Gastrointestinal development and meeting the nutritional needs of premature infants
American Journal of Clinical Nutrition, Vol. 85, No. 2, 629S-634S, February 2007
СОСУДЫ СЛИЗИСТОЙ КИШКИ

Дисбаланс между
вазопрессорными и
вазодилятирующими
факторами
Nowicki PT, Caniano DA, Hammond S,
Giannone PJ, Besner GE, Reber KM,
Nankervis CA.
Endothelial nitric oxide synthase in human
intestine resected for necrotizing
enterocolitis.
J Pediatr. 2007 Jan;150(1):40-5.
TOLПОДОБНЫЕ РЕЦЕПТОРЫ
ВЫСЕВЫ ИЗПЕРИТОНЕАЛЬНОГО
ЭКССУДАТА
Coates, E. W. et al. Pediatrics 2005;116:e241-e246
Некротизирующий энтероколит
Положительные высевы из крови в 3050% случаев
 Escherichia coli
44% - 88%
 Klebsiella pneumoniae 44% - 82%
 Clostridia (perfringens, difficile, butyricum)
30% - 62%
 Коронавирусы
72%
 Ротавирусы
78%

КИШКА НЕДОНОШЕННОГО РЕБЕНКА
ГРУДНОЕ МОЛОКО
Нормализация
кишечной
флоры
-
-
+
Питание
смесью
+
Нарушения
кровотока
+
Патологическая
колонизация
+
Синтез
медиаторов
воспаления
Апоптоз
эпителия
кишки
Caplan, M. S. et al. Neoreviews 2001;2:e103-e109
Усиление
проницаемости
барьеров,
транслокация
ПОРАЖЕНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОРОЧКИ
ИЗЪЯЗВЛЕНИЕ
ПНЕВМАТОЗ
АСЦИТ
ПЕРИТОНИТ
КЛАССИФИКАЦИЯ
BELL M. ( 1978) KLIEGMAN & WALSH (1993)
1А
 Неустойчивая температура,апноэ,
брадикардии, вялость
 Вздутие живота
 Расширение кишечных петель
1В
 Неустойчивая температура, апноэ,
брадикардии, вялость
 Вздутие живота . Свежая кровь в кале.
 Расширение кишечных петель
КЛАССИФИКАЦИЯ
BELL M. ( 1978) KLIEGMAN & WALSH (1993)
2А
 Болезненная реакция на пальпацию живота,
явления пареза кишечника
 Расширение кишечных петель
 Пневматоз кишечника
2В
 Ацидоз. Тромбоцитопения.
 Расширение кишечных петель.
 Асцит.
 Газ в воротной вене.
 Пневматоз кишечника.
КЛАССИФИКАЦИЯ
BELL M. ( 1978) KLIEGMAN & WALSH (1993)
3А
Нарастание ацидоза. Артериальная гипотензия.
Тромбоцитопения. Нейтропения. ДВС-синдром.
Резкое вздутие живота . Кровь со слизью из прямой
кишки.
 “Застойное” содержимое в желудке, явления пареза
кищечника.
 Симптом “статичной “петли кишечника.
3В
 Сознание спутанное. Артериальная гипотензия.
 Невозможность пальпации. Отсутствие стула и
отхождения газов, “застойное” содержимое в
желудке.
 Пневмоперитонеум.

ДИАГНОСТИКА
РЕНТГЕНОГРАФИЯ




Золотой стандарт диагностики НЭК
Исследуются 2 проекции
Необходим контроль в динамике (8 – 24
часа)
Исследуем портальный или интрамуральный
газ, распределение воздуха в кишке,
синдром «статичной петли»
ИНТРАМУРАЛЬНЫЙ ГАЗ
ГАЗ В ПОРТАЛЬНОЙ ВЕНЕ
СВОБОДНЫЙ ГАЗ
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ
ДИАГНОСТИКА
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ
ДИАГНОСТИКА
ШКАЛА ОЦЕНКИ НЭК
Нормальное распределение газа – 0
 Умеренное диффузное вздутие – 1
 Умеренное вздутие, яркие «пузыри» -2
 Умеренное фокальное вздутие петли – 3
 Локальное утолщение стенки петли – 4
 Не видны границы петель или несколько отделенных
петель – 5
 Подозрение на пневматоз – 6
 Фиксированная петля – 7
 Явный пневматоз – 8
 Газ в портальной вене – 9
 Пневмоперитонеум - 10

УЗИ ДИАГНОСТИКА



Появился в клинической практике с конца
90-х
Первое клиническое исследование
опубликовано в 2005 г.
Позволяет оценить не только структуру, но
и перистальтику, кровоток, динамику
состояния кишки
УЗИ ДИАГНОСТИКА






Свбодный газ
Свободная жидкость
Кровоток в стенке кишки
Интрамуральный газ
Портальный газ
Толщина стенки кишки
УЗИ ДИАГНОСТИКА
RadioGraphics 2007; 27:285–305
УЗИ-ДИАГНОСТИКА
(норма)
Kim et al. Ped Rad 2005 35:1056-1061
УЗИ-ДИАГНОСТИКА
(сосудистая гиперемия)
Kim et al. Ped Rad 2005 35:1056-1061
УЗИ-ДИАГНОСТИКА
(отсутствие кровотока)
Kim et al. Ped Rad 2005 35:1056-1061
УЗИ-ДИАГНОСТИКА
Магнитно – Резонансная
Томография
Магнитно – Резонансная
Томография
СТРАТЕГИИ
КОНСЕРВАТИВНОЙТЕРАПИИ






Отмена энтерального питания
Полное парентеральное питание
Антибактериальная терапия
Адекватное восполнение потерь жидкости
Стабилизация гемодинамики
Постепенное начало энтерального
питания после нормализации функции
кишки
ПРОФИЛАКТИКА
ОСНОВНЫЕ СТРАТЕГИИ







Стандартизованные протоколы питания
Питание грудным молоком
Трофическое питание
Формулы на основе гидролизатов
Пробиотки
Энтеральные антибиотики
Энтеральные иммуноглобулины
1, Premji et al15; 2, Kamitsuka et al9; 3, Brown et al7; 4, Spritzer et al8; 5, Kuzma-O'Reilly et al16;
6, Patole et al.10,11 CI, Confidence interval.
Patole, S K et al. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2005;90:F147-F151
Снижение риска ЯНЭК при
использовании стандартизованных
протоколов питания
фактор
УМЕНЬШАЕТСЯ РИСК УВЕЛИЧИВАЕТСЯ
0.5
1.0
2.0
4.0
0 0.2
Риск ЯНЭК (0.13)
Patole SK, de Klerk N., Impact of standardised feeding regimens on
incidence of neonatal necrotising enterocolitis: a systematic review and
meta-analysis of observational studies.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed.
2005 Mar;90(2):F147-51.
0.2
0.5
1.0
2.0
4.0
Относительный риск и 95% ДИ
ГРУДНОЕ ВСКАРМЛВАНИЕ
Содержание IL 10 в ворсинках
тонкой кишки крыс при НЭК
B. DVORAK, M. D. HALPERN, H. HOLUBEC, K. DVORAKOVA, J. A. DOMINGUEZ, C. S. WILLIAMS, Y. G. MEZA, H. KOZAKOVA, and R. S.
MCCUSKEY Maternal Milk Reduces Severity of Necrotizing Enterocolitis and Increases Intestinal IL-10 in a Neonatal Rat Model Pediatr. Res.,
March 1, 2003; 53(3): 426 - 433.
Смесь или грудное молоко
Lucas and Cole, Грудное молоко и ЯНЭК,
Lancet, 1990 г.
 Рандомизированное контролируемое
мультицентровое исследование,
 Включено 926 новорожденных с массой
тела менее 1850 г (седняя масса 1300
г., средний срок гестации 31 неделя).
Lucas and Cole, Грудное
молоко и ЯНЭК, Lancet, 1990 г.

В группе детей, находившихся
исключительно на искусственном
вскармливании, риск ЯНЭК был в 10 раз
выше, чем в группе, находившейся на
исключительно естественном
вскармливании
Защитный комплекс грудного
молока



Антимикробные факторы (лактоферин,
олигосахариды, антитела).
Противовоспалительные факторы
(антагонисты протеаз, PAF-гидролаза,
фактор роста эпителия, растворимые
рецепторы провоспалительных цитокинов)
Иммуномодлирующие факторы (цитокины,
нуклеотиды)
ПРОБЛЕМЫ С ГРУДНЫМ
ВСКАРМЛИВАНИЕМ НЕДОНОШЕННЫХ
ДЕТЕЙ




В течение периода лактации содержание белка и
натрия в грудном молоке падают, в то время, как
потребности ребенка остаются высокими.
В процессе хранения грудного молока снижается
концентрация и доступность питательных
веществ (жиры, витамины С, А, рибофлавин).
Содержание кальция и фосфора в молоке меньше
потребности недоношенного ребенка
Нередко недоношенному показано ограничение
жидкости
Усилители грудного молока
Молоко EHMF SNC
Энергия (кКал)
Жиры (г)
Углеводы (г)
Белок (г)
Кальций (мг)
Фосфор (мг)
Сбалансирован
ный набор
витаминов
71
3.6
7
1.8
22
14
85
3.6
9.7
2.5
112
59
76
4
7.8
2.0
97
50
FM
85
89
3.6
10.6
2.6
73
48
+
++
++
+
ЧАСТИЧНОЕ ГРУДНОЕ
ВСКАРМЛИВАНИЕ




Проспективное когортное исследование
Включено 202 новорожденных
Масса тела 700 – 1500 г.
Риск НЭК в группе, получавшей < 50%
грудного молока в 14 дней жизни был в 6
раз ниже, чем в группе детей, получавших
> 50% грудного молока ((OR=0.17, 95% CI:
0.04 - 0.68), P=0.01)
Sisk PM, Lovelady CA, Dillard RG, Gruber KJ, O'Shea TM.
Early human milk feeding is associated with a lower risk of necrotizing enterocolitis
in very low birth weight infants. J Perinatol 2007; 27: 428–433.
ТРОФИЧЕСКОЕ ПИТАНИЕ
Малые объемы (0.1 - 20 мл/кг/сут)
энтерального питания, которые
начинают вводить с 1-х суток жизни.
Основные метаболические потребности
в это время удовлетворяются за счет
парентерального питания.
Контролируемые
исследования трофического
питания
«ЗЕЛЕНЬ» В ЖЕЛУДКЕ



Рандомизированное контролируемое
исследование
Включено 99 новорожденных с массой
тела при рождении менее 1000 г.
Остаточный объем менее 5 мл. или
наличие «зелени» в желудочном
аспирате при отсутствии других
признаков ЯНЭК не является
поводом для отмены питания
НЭК И ОСТАТОЧНЫЙ ОБЪЕМ
Cobb, B. A. et al. Pediatrics 2004;113:50-53
Выживаемость без госпитального сепсиса в
зависимости от сроков перехода на полное
энтеральное питание
Ronnestad, A. et al. Pediatrics 2005;115:e269-e276
Cotten CM, Taylor S, Stoll B, Goldberg RN, Hansen NI, Sanchez
PJ, et al. Prolonged duration of initial empirical antibiotic
treatment is associated with increased rates of necrotizing
enterocolitis and death for extremely low birth weight infants.
Pediatrics 2009;123:58-66.
ПРОБИОТИКИ
РОЛЬ БАКТЕРИЙ
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ
ПРОБИОТИКОВ



В исследовании Hoyos было показано
достоверное сокращение частоты ЯНЭК при
применении детям ежедневно 250 000000
живых L. acidophilus и 250 000000 B. infantis
Исследование не было рандомизированным и
использовался ретроспективный контроль
Эффективность бифидобактерий для
профилактики ЯНЭК показана на модели
животных
Исследование Bin-Nun




Рандомизированное контролируемое
проспективное исследование
Включено 150 новорожденных с массой тела >
1500 г.
Дети кормились грудным молоком или смесью
с/без пробиотиков Infloran (Bifidobacteria infantis,
Streptococcus thermophilus, and Bifidobacteria bifidus;
Solgar, Israel)
Отмечено достоверное снижение заболеваемости и
смертности от НЭК
Bin-Nun A et all, Oral probiotics prevent necrotizing enterocolitis in very low birth weight
neonates. J Pediatr. 2005 Aug;147(2):192-6. .
Исследование Hung-Chih Lin




Рандомизированное контролируемое
проспективное исследование
Включено 367 новорожденных с массой тела
> 1500 г.
Дети кормились грудным молоком с/без
пробиотиков Infloran (Lactobacillus
acidophilus and Bifidobacterium infantis)
Отмечено достоверное снижение
заболеваемости и смертности от НЭК
Hung-Chih Lin et all, Oral probiotics reduce the incidence and severity of necrotizing
enterocolitis in very low birth weight infants. Pediatrics. 2005 Jan;115(1):1-4.
ПРОШЛО ТРИ ГОДА



Включены новорожденные из предыдущего
исследования
Обследован 301 из 367 новорожденных
Не выявлено влияние пробиотиков на рост,
неврологическое развитие и органы чувств
Lack of effects of oral probiotics on growth and neurodevelopmental outcomes in preterm very low birth weight infants.
Chou IC, Kuo HT, Chang JS, Wu SF, Chiu HY, Su BH, Lin HC.
J Pediatr. 2010 Mar;156(3):393-6.
ПРОБИОТИКИ И НЭК
Deshpande, G. et al. Updated Meta-analysis of Probiotics for Preventing
Necrotizing Enterocolitis in Preterm Neonates
Pediatrics 2010;125:921-930
Неспособность врача
обеспечить питание больного
должна расцениваться как
решение умышленно уморить
его голодом. Решение, для
которого, в большинстве
случаев, было бы трудно
подобрать оправдание
Профессор Арвид Вретлинд, 1975