Методика исследования неврологического

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО
БОЛЬНОГО
Учебно-методическое пособие по
общей неврологии
БИШКЕК -2003
1
СОСТАВИТЕЛИ:
к.м.н. Шлейфер С.Г., Мусабекова Т.О.
Под. редакцией
академика НАН Кыргызской Республики ,
профессора Мурзалиева А.М.
Для студентов медицинских вузов, клинических ординаторов, семейных врачей.
Благодарим Кумтор Оперейтинг Компании за помощь в издании учебно-методического
пособия.
Рецензент: канд.мед. наук Эстемесов К.Э.
2
План составления истории болезни
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Паспортная часть
Жалобы больного
Анамнез настоящего заболевания
Анамнез жизни
Общесоматический статус
Неврологический статус
Высшие мозговые функции
Параклинические исследования
Топический диагноз
Предварительный клинический диагноз
Дифференциальный диагноз
Клинический диагноз
Этиология и патогенез, патанатомия
Лечение и профилактика
Прогноз
Дневник
Эпикриз
Паспортная часть
Ф.И.О. больного___________________
Пол_____________
Возраст________________________
Национальность__________________
Место жительства__________________
Место работы и занимаемая должность________________________
Образование__________________
Дата поступления в клинику___________________
Жалобы больного
Больной подробно опрашивается о ведущих жалобах, относящихся к нервной системе
(боли, парестезии, наличие припадков и пароксизмов, параличи и т.д.), локализации и
характере расстройств, их интенсивности и длительности. Уточняются причины,
усиливающие или уменьшающие расстройства.
Кратко перечисляются общие жалобы, уточненные по системам и органам.
Необходимо отметить, как отражается заболевание на практических навыках пациента
(трудоспособность, самообслуживание, передвижение).
Анамнез настоящего заболевания
История развития болезни должна отражать начало заболевания (острое,
подострое, постепенное). Дату появления расстройства, начальные симптомы и условия,
при которых они возникли или которые предшествовали их появлению,
3
последовательность возникновения и развития симптомов. Условия и воздействия,
ухудшавшие или улучшавшие состояние. Лечение, предшествующее госпитализации и его
результаты. Сведения о диагностических исследованиях в других медицинских
учреждениях. Причину госпитализации. Течение заболевания (прогрессирующее,
приступообразное, рецидивирующее, регистрирующееся после острой фазы, стабильное
состояние и на протяжении, какого периода времени).
Изменение работоспособности по этапам заболевания и время утраты
трудоспособности.
При наличии расстройств речи, сознания, а также при исследовании маленьких
детей, когда собрать анамнестические сведения невозможно, врач должен получить их у
родственников или сопровождающих больного лиц, воспользоваться имеющимися
медицинскими документами.
Анамнез жизни
Особенности развития по возрастным этапам. С какого возраста начал ходить,
говорить, посещать школу. Условия жизни и воспитания в семье. Успеваемость в школе.
Образование.
Заболевания, перенесенные в детстве (особо отметить припадки, заикание,
снохождение, ночное недержание мочи) и во взрослом состоянии. Интоксикация
(алкоголь, табак, пищевые и др.). Физические травмы, перенесенные операции. Травмы
черепа и позвоночника, расстройства в остром периоде и последствия. Психические
перенапряжения, конфликтные ситуации и реакция на них.
Трудовая деятельность: профессия, квалификация и стаж работы, условия труда.
Профессиональные вредности. Работоспособность до болезни и в связи с настоящим
заболеванием.
Половая жизнь, с какого возраста. У женщин-начало менструаций, беременности,
аборты, выкидыши.
Семейное положение, состав семьи. Родство между родителями. Заболевания у
ближайших родственников (составить родословную таблицу).
Жилищные условия и материальная обеспеченность.
Общесоматический статус
Тяжесть состояния: удовлетворительное, среднее, тяжелое. Положение больного
(активное, пассивное, вынужденное, может ходить, стоять сидеть - самостоятельно, с
опорой).
4
Телосложение, рост, вес, изменения скелета и суставов. Подкожная жировая
клетчатка (состояние питания, отеки). Кожи и видимые слизистые (цвет, тургор, раны,
сыпь, рубцы, пигментации).
Лимфатические узлы и миндалины. Эндокринные железы. Органы дыхания,
кровообращения, пищеварения. Функция тазовых органов (мочеиспускание, дефекация,
половые функции).
Неврологический статус
Черепно-мозговые нервы
‫ ׀‬пара - обонятельный нерв
Выясняют, как воспринимает больной запахи (хорошо, снижено, утрачено,
извращенно) и наличие обонятельных галлюцинаций. Исследуют обоняние набором
ароматических веществ (мята, валериана, духи) каждую половину носа в отдельности.
‫ ׀׀‬пара – зрительный нерв
Выясняют наличие жалоб на снижение остроты зрения, ограничение полей зрения,
наличие зрительных галлюцинаций. Острота зрения каждого глаза исследуется с
помощью таблиц Головина- Сивцева. Поле зрения проверяется с помощью периметра,
ориентировочно его можно исследовать, сравнивая с полем зрения врача (каждый глаз в
отдельности) следующим образом: врач садится напротив больного, просит закрыть один
глаз и смотреть на переносицу врача, затем врач медленно передвигает свой палец от
периферии к центру в различных направления (сверху, снизу, снаружи, изнутри) до
момента когда , больной увидит палец.
Исследование глазного дна проводится при помощи офтальмоскопа.
III, IV, VI пары- глазодвигательный, блоковой и отводящий нервы
Исследование этих нервов проводится совместно в условиях равномерного
освещения лица. Обращается внимание на ширину и равномерность глазных щелей (птоз,
экзофтальм, энофтальм, синдром Горнера); на форму зрачков (правильная округлая,
неправильная), их ширину и равномерность (мидриаз, миоз, анизокория), исследуется
объем движений глазных яблок вправо-влево, вверх- вниз и выясняют, нет ли сходящегося
5
или расходящегося косоглазия, пареза или паралича взора, нистагма, диплопии.
Определяется реакция зрачков на свет (прямая и сотружественная), на аккомодацию и
конвергенцию (отсутствие или ослабление зрачковых реакций, наличие симптома
Аргайла- Робертсона, корнеального кольца Кайзера- Флейшера).
Методика исследования зрачковых реакций следующая:
Таблица 1
Исследование зрачковых рефлексов и симптомы их
нарушения
Вид
исследования
Методика исследования
Симптомы поражения
Обследуемый с широко
открытыми и равномерно
освещенными глазами сидит
напротив врача. Ладонями врач
прикрывает глаза больного, затем
быстро отводит руку – зрачок
мгновенно суживается. Таким
образом исследуют реакцию
другого глаза.
Содружествен Один глаз испытываемого врач
закрывает ладонью, другой
ная реакция
оставляет приоткрытым. При
зрачков на
быстром отведении руки от
свет
закрытого глаза зрачок суживается
и в приоткрытом глазу
При фиксировании взгляда
Реакция
испытываемого на каком-либо
зрачков на
конвергенцию предмете, приближаемом
постепенно к глазам, имеет место
сужение зрачков. При удалении
предмета зрачки расширяются.
Наибольшее сужение зрачков
отмечается при приближении
предмета к глазам на расстоянии
10-15 см
Проверяется на одном глазу
Реакция
(второй прикрыт). В норме
зрачков на
аккомодацию отмечается сужение зрачков при
рассмотрении предмета вблизи и
расширение – при взгляде вдаль
Прямая
реакция
зрачков на
свет
Реакция
зрачков на
боль
При болевых раздражениях
любого участка тела уколом в
норме расширяется зрачок
6
Отсутствие реакции зрачков
на свет указывает на
поражение
парасимпатической
иннервации зрачка (ядро
Якубовича – Эдингера Вестфаля)
Отсутствие
содружественной реакции
на свет указывает на
поражение
парасимпатических волокон
в продольном пучке
Отсутствие реакции на
конвергенцию
свидетельствует о
поражении продольного
пучка
Отсутствие реакции зрачков
на аккомодацию указывает
на поражение
парасимпатических путей в
продольном пучке (ядро
Перлеа)
Отсутствие расширение
зрачка в ответ на боль
свидетельствует о
поражении симпатической
иннервации зрачка
V пара- тройничный нерв.
Выявляется наличие болей и парестезий в области лица. Пальпаторно определяется
болезненность точек выхода тройничного нерва (над- и подглазничных, подбородочных).
Исследуется чувствительность на симметричных участках лица в зонах иннервации
ветвей тройничного нерва и в зонах Зельдера. Определяется вкус (кислое, сладкое,
соленое) на передних двух третях каждой половины языка. Обращается внимание на
положение нижней челюсти при открывании рта, при движении в стороны, определяется
равномерность напряжения жевательных мышц с обеих сторон. Проверяется наличие
корнеального, конъюнктивального, нижнечелюстного рефлексов, их симметричность.
VII пара- лицевой нерв
Обращается внимание на симметричность верхней и нижней половин лица, на
наличие тиков, фибриллярных или фасцикулярных подергиваний мышц. Исследуется
функция мимических мышц при движениях: больного просят наморщить лоб, нахмурить
брови, плотно закрыть глаза, оскалить зубы, вытянуть губы трубочкой, надуть щеки,
посвистеть, « задуть свечу». Симметричность и степень сокращения мимических мышц
позволяют определить тип нарушения функции лицевого нерва (периферический,
центральный).
VIII пара- слуховой нерв
При опросе выясняется, нет ли понижения слуха, шума, звона в ушах, слуховых
галлюцинаций, системного головокружения.
Острота слуха каждого уха исследуется раздельно. Больной становиться боком к
врачу, закрывает пальцем слуховой проход и повторяет за врачом произносимые шепотом
слова. При нормальном слухе шепотная речь воспринимается с расстояния 6 метров.
Чтобы уточнить, зависит ли понижение слуха от поражения звукопроводящего или
звуковоспринимающего аппарата, проводят камертонные пробы (Ринне, Вебера,
Швабаха).
IX, X пары –языкоглоточный и блуждающий нервы
Обращают внимание на голос больного (звучность нормальная, носовой оттенок,
охриплость, афония), глотание пищи. Выясняют, нет ли затруднения при проглатывании
твердого пищевого комка. Не попадает ли жидкая пища в нос, нет ли поперхивания
Просят больного открыть рот и произнести звук «А», при этом смотрят, как
напрягается мягкое небо, нет ли отклонения язычка в сторону. Проверяют небный
рефлекс- прикосновение шпателем к мягкому небу выявляет сокращение его мышц.
Глоточный рефлекс- прикосновение к задней стенки глотки вызывает рвотное движение
XI пара- добавочный нерв
7
Проводится осмотр и пальпация грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц
(выявляют наличие атрофий, гипертрофий, судорог). Для исследования их функции
просят повернуть голову в сторону, а затем наклонить вниз, пожать плечами, сблизить
лопатки, поднять руки выше горизонтали.
XII пара - подъязычный нерв
Просят больного открыть рот и обращают внимание на расположение языка (по
средней линии, смещен в сторону), выявляют наличие атрофий, фибриллярных
подергиваний, тремора. Проявляют объем активных движений языка во все стороны.
Определяют состояние круговой мышцы рта.
Двигательная сфера
Исследование двигательной функции начинается с общего осмотра мускулатуры
конечностей и туловища в целях выявления наличия и локализации мышечных атрофий,
гипертрофий, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний. Для определения степени
атрофии мышц окружность конечностей определяется сантиметровой лентой с обеих
сторон на симметричных местах. При выполнении больным активных движений во всех
суставах нижних и верхних конечностей обращают внимание на их объем (полный,
ограниченный, движения не возможны).определяют наличие бедности, замедленности
(олиго- брадикинезии). Проверяют пробу Барре (больному предлагают удержать руки, а
затем – ноги в согнутом положении 1 – 1.5 мин. и при наличии пареза конечность быстро
устает, опускается). Мышечная сила исследуется сопротивлением, которое больной
оказывает врачу поочередно с обеих сторон. Она оценивается по 5 балльной системе.
0 б – Полный паралич. Мышечные сокращения отсутствуют.
1 б - очень слабые сокращения мышц
2 б –полный объем движений во всех плоскостях, не требующих преодоления
собственной тяжести конечности
3 б –полный объем движений во всех плоскостях, включая движения, требующие
преодоления собственной тяжести (поднимание руки с отрывом от опоры)
4 б - -полный объем движений со сниженной силой
5 б – мышечная сила сохранена в полном объеме – норма
Наличие контрактур, анкилозов, а также изменение мышечного тонуса (атония,
гипотония, гипертония) выявляют при пассивных движениях во всех суставах
конечностей в момент полного расслабления мышц.
Исследование координации движений
Проба Ромберга – больной стоит со сдвинутыми стопами и закрытыми глазами.
При наличии статической атаксии наблюдается покачивание или падение в сторону.
Пальценосовая проба- больному предлагают закрыть глаза, отвести руку в сторону
и указательным пальцем попасть в кончик своего носа.
8
Пяточно-коленная проба- лежащему на спине больному предлагают поднять ногу,
коснуться пяткой колена другой ноги и без давления на ногу провести пяткой по голени
книзу.
При всех пробах обращается внимание на четкость выполнения, мимопопадание,
тремор.
Проба на диадохокинез – больному предлагают быстро пронировать и
супинировать кисти вытянутых вперед рук. При наличии адиадохокинеза наблюдается
отставание одной кисти и неловкость движений.
Проба Бабинского на синергию – лежащего на спине больного со скрещенными на
груди руками просят сесть. При асинергии в момент сгибания туловища поднимаются
ноги.
Необходимо определить вид атаксии (статическая, динамическая). При наличии
гиперкинезов необходимо описать их характер, локализацию, ритм, темп, разнообразие
или стереотипность, степень выраженности на протяжении суток, причины усиления,
исчезают ли они во сне. Отметить формы гиперкинезов (интенционный тремор, тремор
при паркинсонизме, хореические гиперкинезы, атетоз, хореоатетоз, миоклонии,
гемибаллизм, торсионная дистония, тики, тонические судороги, локализованный спазм).
Исследование походки
Больному предлагают сделать несколько шагов с открытыми, а затем с закрытыми
глазами, быстро повернуться, остановиться, пройти по прямой линии. При этом
обращается внимание на положение ног при ходьбе, устойчивость, отклонение в сторону,
наличие содружественных движений рук, ног и др.. необходимо отметить вид
патологической походки (атактическая, спастическая, спастико-атактическая,
табетическая, кукольная, петушиная, утиная, астазия-абазия и др.).
Рефлекторная сфера
При исследовании рефлексов обращают внимание на понижение (гипорефлексия),
повышение (гиперрефлексия), и асимметричность (анизорефлексия) их, выявляют
наличие патологических знаков и клонуса стоп и коленных чашечек.
Глубокие рефлексы
.
Рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы плеча вызывается при ударе молоточком
по сухожилию над локтевым сгибом. При этом рука больного должна быть согнута и
максимально расслаблена. Ответная реакция-сгибание руки в локтевом суставе. Дуга
рефлекса: сегменты С5 –С6.
Рефлекс с трехглавой мышцы выявляется при ударе молоточком по сухожилию
выше олекранона на 1-1.5 см. ответная реакция-разгибание в локтевом суставе. Дуга
рефлекса: сегменты С7-С8.
Пястно-лучевой рефлекс вызывается при ударе молоточком по шиловидному
отростку лучевой кости. Ответная реакция-сгибание руки в локтевом суставе в сочетании
с ее пронацией. Дуга рефлекса: сегменты С5-С8.
Коленный рефлекс вызывается ударом молоточка по сухожилию четырехглавой
мышцы бедра ниже коленной чашечки в положении больного сидя или лежа. Ответная
реакция-разгибание голени в коленном суставе. Дуга рефлекса- сегменты L2-L4.
Ахиллов рефлекс вызывается при ударе молоточком по ахиллову сухожилию в
положении больного сто я на коленях или лежа при согнутом в коленном и тазобедренном
суставе ноге. Ответная реакция подошвенное сгибание стопы. Дуга рефлекса- сегменты
S1-S2.
Кожные рефлексы.
Верхний брюшной рефлекс (дуга: сегменты Д7-Д8) вызывается штриховым
раздражением параллельно реберной дуге. Средний (дуга: сегменты Д9-Д10) – на уровне
пупка. Нижний (дуга: сегменты Д11-Д12)- над паховой складкой. Ответная реакция
сокращения мышц передней брюшной стенки.
9
Кремастерный рефлекс вызывается штриховым раздражением кожи внутренней
поверхности бедра. Ответная реакция –подтягивание кверху яичка на стороне
раздражения. Дуга рефлекса: сегменты – L1-L2
Подошвенный рефлекс вызывается штриховым раздражением кожи наружной
поверхности подошвы. Ответная реакция-подошвенное сгибание пальцев. Дуга рефлекса:
L5-S1 сегмент
Патологические рефлексы
Разгибательная группа:
Рефлекс Бабинского вызывается интенсивным штриховым раздражением наружной
поверхности подошвы, при этом большой палец медленно разгибается, а остальные
веерообразно расходятся
Рефлекс Оппенгейма-разгибание большого пальца стопы при проведении мякотью
большого пальца по передней поверхности голени сверху вниз.
Рефлекс Гордона-разгибание большого пальца стопы при сдавлении рукой
икроножной мышцы.
Сгибательная группа:
Рефлекс Шеффера-разгибание большого пальца при сдавлении ахиллова
сухожилия.
Рефлекс Россолимо- быстрое подошвенное сгибание пальцев стопы при
отрывистых ударах по мякоти этих пальцев.
Рефлекс Бехтерева- Менделя-быстрое подошвенное сгибание 2-5 пальцев
при ударе молоточком по тылу 3-4 плюсневых костей.
Рефлекс Жуковского-кивание 2-5 пальцев при ударе молоточком по середине
подошвы.
Рефлексы орального автоматизма:
Хоботковый рефлекс-выпячивание губ при ударе молоточком по верхней губе.
Сосательный рефлекс-штриховое раздражение губ вызывает сосательное
движение.
Защитные рефлексы (рефлексы спинального автоматизма)-непроизвольные
сложные тонические синергии в парализованной конечности, возникающие в ответ на
грубое раздражение рецепторов кожи или глубоких тканей в этой конечности (серия
уколов. щипков, резких пассивных движений в каком-либо суставе).
Патологические синкинезии - содружественные движения парализованных
конечностей, возникающие рефлекторно при движении или напряжении мускулатуры
здоровой конечности. Так, при сжатии здоровой руки в кулак парализованная повторяет
это движение.
Менингеальные симптомы
Ригидность мышц затылка определяют в положении больного на спине путем активного
или пассивного сгибания головы к груди. При наличии ригидности мышц затылка
подбородок больного не достигает груди и возникает болезненная реакция.
Симптом Кернига - больному в положении на спине сгибают ногу в тазобедренном и
коленном суставах под прямым углом, а затем ее разгибают в коленном суставе. Симптом
считается положительным, если ногу не удается разогнуть в коленном суставе из-за
резкого сопротивления сгибателей голени и болевой реакции.
Симптом Брудзинского верхний. Определение ригидности мышц затылка вызывает
непроизвольное сгибание ног в коленном и тазобедренном суставах.
Симптом Брудзинского средний проверяется надавливанием на надлобковую область наблюдается сгибание ног в коленном и тазобедренном суставах.
Симптом Брудзинского нижний. При пассивном сгибании одной ноги в тазобедренном
суставе и приведении ее к животу наблюдается непроизвольное сгибание другой ноги.
10
Симптом Лессажа ("подвешивания"). Проверяют у детей. Берут ребенка подмышки и
поднимают, при этом ноги подтягиваются к животу за счет непроизвольного сгибания их
в коленном и тазобедренном суставах.
Менингеальные симптомы обычно сопровождаются головной болью, усиливающейся при
движениях глазными яблоками, рвотой, общей гиперестезией, светобоязнью.
Наблюдается менингеальная поза больного - голова запрокинута назад, ноги приведены к
животу, руки согнуты, живот ладьевидно втянут.
Чувствительная сфера
Исследование чувствительности начинается с изучения жалоб на боли, парестезии, на
нарушение чувства положения конечностей в пространстве, а затем выясняется, как
больной воспринимает нанесенные ему определенные раздражения. Проверка
чувствительности требует спокойной обстановки, позволяющей больному
сосредоточиться (покой, тишина, теплое помещение). Необходимо предлагать больному
четкие задания, предварительно показывая ему какие исследования будут проводиться, а
затем больной с закрытыми глазами должен определить характер наносимых
раздражений. Раздражение нужно производить с различными интервалами на
симметричных участках с больной и здоровой стороны, начиная сверху вниз или
наоборот. При утомлении больного - сделать перерыв. Следует избегать внушающих
формулировок (больной должен сам описывать свои ощущения). Границы зоны
измененной чувствительности зарисовать на схеме.
Поверхностная чувствительность.
Болевая чувствительность: на кожу больного наносят нечастые, короткие, не вызывая
резкой боли, уколы булавкой или иглой, а больной определяет раздражение как "остро"
или "тупо".
Температурная чувствительность определяется сравнением интенсивности восприятия
температурных раздражений на различных участках кожи. Пробирки с горячей и
холодной водой прикладывают к коже, и больной отвечает "теплое" или "холодное".
Здоровые замечают разницу в пределах 2 С.
Тактильная чувствительность проверяется легким скользящим прикосновением к коже
ваткой или кисточкой. При прикосновении больной говорит "да".
Глубокая чувствительность:
Мышечно-суставное чувство составляет основу чувства положения и движения
(кинестезии). При исследовании его проводят пассивные движения в суставах, переходя с
дистальных отделов конечности к более проксимальным, а больной должен различать
перемещение в суставе. Затем конечности придают какую-либо позу, а больной описывает
положение конечности.
Кинестезию кожи проверяют смещением складки кожи, при этом больной должен
определить направление перемещения.
В формировании чувства давления и веса участвует глубокая чувствительность. Эти виды
чувствительности в клинике проверяются редко. Ориентировочно это проверяют,
сдавливая с различной силой мышцу или надавливая на кожу, а исследуемый должен
отличить давление от прикосновения и отметить разницу степени оказываемого давления.
Чувство веса определяется набором гирек, помещаемых на ладонь вытянутой руки
больного. В норме улавливается разница веса 10 г.
Сложные виды чувствительности.
Стереогностическое чувство: больной с закрытыми глазами определяет вложенный ему в
руку знакомый предмет (ручку, ключ, монету и др.).
Двумерно-пространственное чувство: больной определяет наносимые врачом на коже
изображения (кружок, крест, треугольник, однозначные цифры).
11
Дискриминационное чувство: способность различать два одновременно наносимых
раздражения на близкорасположенных точках тела. Проверяется с помощью специального
циркуля Вебера.
Чувство локализации: больной с закрытыми глазами показывает указательным пальцем
место прикосновения. В норме точность до 1 см.
Помимо вышеописанного исследуются болевые точки в местах выхода затылочных
нервов; над- и подключичных ямках; паравертебральных точках; по ходу нервных стволов
на руках; межреберных нервов; по ходу седалищного нерва (на середине ягодичной
складки, подколенной ямке, по середине задней группы мышц голени), бедренного нерва
(на середине паховой складки). Выявляют наличие анталгических поз, сколиоза.
Исследуют симптомы натяжения нервных стволов и корешков (Ласега, Мацкевича,
Вассермана, Нери).
Вегетативная нервная система.
Обращается внимание на состояние кожных покровов (бледность, гиперемия,
мраморность, сальность, акроцианоз, гиперкератоз, сухость, гипергидроз, отеки,
трофические язвы, пролежни), волос (облысение, гипертрихоз, поседение),ногтей
(поперечная исчерченность, хрупкость, деформация, утолщение).
Выявляется наличие асимметрии артериального давления. Кожные сосудистые рефлексы.
Местный дермографизм проверяется штриховым раздражением кожи тупым предметом появляется белая полоса (белый дермографизм). Если раздражение наносить с большим
нажимом, то через 5-15 секунд появляется красная полоса, которая удерживается от
нескольких минут до нескольких часов (красный дермографизм).
Рефлекторный дермографизм исследуется штриховым раздражением кожи острым
предметом, через 5 - 30 секунд появляется красная полоса с неровными фестончатыми
краями шириной 1-3 см, которая удерживается 5-10 минут. Пиломоторный рефлекс
вызывается щипковым или холодовым раздражением кожи надплечья или затылка, при
этом возникает "гусиная кожа" на одноименной половине грудной клетки.
Висцеральные рефлексы.
Глазо-сердечный рефлекс Ашнера исследуется у больного, лежащего на спине с
закрытыми глазами.
Определяют частоту пульса, а затем производят нерезкое давление пальцами на боковые
поверхности глазных яблок в течение 20-30 секунд. Через 10 секунд, не прекращая
надавливания, еще раз подсчитывают пульс. В норме происходит замедление пульса на 810 ударов в минуту.
Ортостатический рефлекс- учащение пульса при переходе из горизонтального
положения (до начала подсчета пульса больной лежит спокойно 4-6 мин) в вертикальное.
В норме учащение на 6-24 ударов в минуту.
Клиностатический рефлекс - замедление пульса при переходе исследуемого из
вертикального положения в горизонтальное. В норме замедление на 4-6 ударов в минуту.
Подсчет пульса нужно проводить через 15-25 секунд после изменения положения
больного при исследовании орто- и клиностатического рефлексов.
При опросе и наблюдении у больного выясняют состояние функции тазовых органов
(нормальная, задержка, недержание мочи и кала, императивные позывы) и половых
органов (либидо, импотенция).
Высшие мозговые функции
Сознание больного (ясное, оглушенное, сопорозное, коматозное). Ориентирование во
времени и месте. Критика. Контакт больного с врачами и окружающими (осуществляется
легко, затруднен, невозможен). Память (сохранена, ослаблена, отсутствует). Интеллект
12
соответствует возрасту и образовательному цензу. Настроение (ровное, депрессивное,
эйфоричное, повышенная раздражительность, плаксивость). Внимание (ослабление,
истощаемость).Поведение больного при обследовании (адекватное, психомоторное
возбуждение). Сон (скорость засыпания, продолжительность и глубина ночного сна,
характер сновидений). Наличие галлюцинаций, бреда, навязчивых мыслей и действий.
Ипохондрические состояния.
Исследование гнозиса (способности узнавать предметы, животных, людей по виду, цвету,
запахам и другим характерным признакам) проводится согласно следующей методике:
Таблица 2
Исследование функции гнозиса
Тип гнозиса
Методика исследования
Особенности исследования
Стереогноз
Врач предлагает больному
закрыть глаза и вкладывает
в его руки какие-либо
известные предметы (ключ,
карандаш, спички, очки) и
просит назвать их
Схема тела
Врач просит больного
показать, где у него правая,
а где левая рука; ответить,
сколько у него рук и ног,
есть ли паралич
Зрительная гнозия
Врач показывает больному
ряд знакомых предметов
(книга, тетрадь, ручка) и
просит назвать их
Слуховая гнозия
Врач предлагает больному
закрыть глаза и назвать
источник шума. Например:
узнать часы по тиканью,
стеклянный стакан по
звону, радио по голосу
диктора
У больного не должно быть
существенных расстройств
поверхностной и глубокой
чувствительности в
соответствующей руке. При
взгляде на предмет больной
быстро узнает его
Больные нередко критически
относятся к своим
ощущениям (например, к
«наличию» нескольких рук
или ног), но все
воспринимают их как
реальность
Необходимо убедиться, что
больной видит показываемый
предмет. Формы зрительной
агнозии разнообразны и
могут касаться не узнавания
знакомых предметов, людей,
красок
Необходимо убедиться, что у
больного сохранен слух
Исследование речи проводят по ходу опроса больного о жалобах, сбора анамнеза и
обследования. Обращают внимание на плавность речи, правильность произношения слов.
Определяют речевую активность, наличие расстройств артикуляции, афатических
нарушений. Методика выявления моторной и сенсорной афазии представлена в табл:
Таблица 3
Исследование моторной речи
13
Вид исследования
Повторение букв,
слогов, слов, фраз
Автоматическая
рядовая речь
Называние
предметов
Разговорная речь
Методика исследования
Особенности
исследования
В какой мере удается
Врач просит больного повторять за ним
повторение букв, слов,
буквы, затем слоги, слова. Нужно
предложений, рядовая
подбирать слова трудные как для
произношения (с большим количеством речь?
согласных), так и по смыслу. Например:
метрострой, астронавтика,
кораблекрушение, воздухоплавание и
т.п. Затем следует повторение фраз
коротких и длинных с конкретным и
абстрактным содержанием. (На дворе
дождь. Суворов – великий полководец.
Космическая ракета достигла Луны.
Худой мир лучше доброй ссоры и т.п.)
го считать от 1 до 10, затем в обратном поря Удается ли порядковая
и т.п. Если больной не может начать счет, т речь?
больному продолжать. Врач просит больног
петь песню
Больной должен назвать показываемые
ему предметы (стакан, ключ, ложка,
книга). Затем больному предлагают
назвать предметы по описанию их
свойств. Например: «Как называют то,
из чего пьют чай? Что вставляют в окна?
Какого цвета небо?»
Врач просит больного ответить на
вопросы как личного (где живет, состав
семьи, где работает), так и общего
характера (события общественные,
исторические). Затем врач предлагает
больному рассказать что-либо о своем
прошлом, пересказать какое-либо
известное литературное произведение
Есть ли нарушения
структуры речи –
парафазия и
персеверация?
Охотно ли больной
говорит, не испытывает
ли затруднения в
подыскивании слов,
достаточен ли его
словарный запас. Чисто
ли это моторная афазия
или имеются элементы
сенсорной афазии,
аграфии, алексии?
Таблица 4
Исследование сенсорной речи
Вид
исследования
Понимание
смысла слов
Методика исследования
Врач называет вслух ряд
окружающих предметов и просит
больного показать их. Например:
«Покажите, где простыня, где
14
Особенности исследования
Все задания должны даваться
только через слово,
недопустимы подсказки с
помощью жестов
подушка, где стакан?»
Врач просит больного выполнить
несколько заданий. Например:
«Покажите язык, закройте глаза,
поднимите правую руку, возьмите
стакан в левую руку…»
Врач просит больного выполнить
Понимание и
несколько сложных заданий.
выполнение
Например: «Когда я подниму
сложных
правую руку, возьмите левой рукой
инструкций
стакан и поставьте его в центре
тумбочки»
Врач говорит больному несколько
Способность
сходных в звуковом отношении, но
различать
различных по смыслу фраз,
правильные и
правильных и неправильных.
неправильные в
Например: «Волк съел козленка, так
смысловом
отношении фразы может быть? Волк съеден
козленком, может быть так? Лисица
съела зайца и заяц съеден лисицей –
это одно и то же или нет?»
Понимание
Врач рассказывает коротко, но
смысла рассказа
динамично какую-либо историю и
затем просит больного повторить ее
содержание или сказать, кто герой
рассказа, что стало с действующими
лицами и т.п.
Понимание и
выполнение
простых
инструкций
Правильно ли выполняются
простые задания и более
сложные инструкции
Сразу ли больной понимает
обращенную к нему речь или
приходиться несколько раз
повторить задание
Какие имеются дефекты речи
(парафазия, персеверация,
жаргонофазия)
Чистая ли это форма
сенсорной афазии или
имеются элементы моторной
афазии, алексии, аграфии
Амнестическая афазия выявляется при показывании различных знакомых больному
предметов и просьбе назвать их.
Среди других нарушений речи следует обратить внимание на ее монотонность
,наличие дизартрии, анартрии, афонии, скандированной речи и т.д.
Наличие апраксии у больного определяется при производстве действий, привычных для
человека.
Методика исследования праксиса представлена в табл:
Таблица 5
Исследование функции праксиса
Вид
исследования
Методика исследования
Подражание Больной подражает движениям врача.
движениям Например: а) поднять вверх руку, затем
обе руки, одну поднять, другую
отпустить, развести их в стороны; б)
делать из двух указательных пальцев
различные знаки – Г, Л, Т и т.п.; в)
воспроизвести вслед за врачом
некоторые движения, например,
15
Степень нарушения
При моторной
апраксии
подражание
невозможно или
затруднено, при
идеаторной или
конструктивной
апраксии оно
Движение по
устному
заданию
Конструиров
ание целого
из частей
погрозить пальцем, приставить руку к
носу, уху
обычно удается
больному
Врач просит больного произвести ряд
движений по устному заданию: а)
манипуляции с частями собственного
тела. Например: дотронуться левой
рукой до кончика носа, до лба, до
правого уха; б) манипуляции
действительными предметами.
Например: вдеть нитку в иглу,
положить спички в коробку,
причесаться; в) манипуляции с
воображаемыми предметами:
больной, не имея соответствующего
предмета в руках, должен показать,
как едят ложкой, как пьют воду из
стакана, ловят мух, стреляют из ружья
Врач: а) складывает из спичек или
кубиков какую-либо фигуру и просит
больного из того же материала
скопировать ее в точности; б) просит
больного начертить план комнаты,
многоугольник, лицо человека
Нарушения
наблюдаются
обычно в той или
иной мере при
моторной или
идеаторной
апраксии
Конструирование
сильно расстроено
при конструктивной
апраксии.
В небольшой
степени может
страдать при
моторной апраксии.
При идеаторной
апраксии чаще не
нарушается.
Для выявления аграфии и алексии просят больного под диктовку писать и читать.
Методика представлена в табл.:
Таблица 6
Исследование функции письма
Вид
исследования
Списывание
Письмо под
диктовку
Методика исследования
Особенности
исследования
Удается ли
копирование или
больной допускает
ошибки?
Врач диктует больному буквы, слова, Каков темп письма,
нет ли замедления, так
целые предложения из букваря или
ли больной писал
книги
раньше, что
изменилось?
Больной должен скопировать буквы,
фразы из таблицы, букваря или
книги
16
Рядовое письмо
Написание
названий
показываемых
предметов
Запись ответов
на вопросы
Врач предлагает больному
самостоятельно написать перечень
дней недели, месяцев года, числовой
ряд
Врач показывает больному ряд
предметов (ручка, часы, халат, стул)
и просит написать их название на
бумаге
Врач предлагает больному: а)
ответить письменно на ряд вопросов;
б) написать пересказ какого-либо
известного литературного
произведения, исторического
события; в) описать какое-либо
время года, явление природы
Нет ли литеральных и
вербальных
параграфий?
Сопоставить дефекты
письменной и устной
речи. Запас слов в
письменной речи чаще
бывает богаче, чем в
устной, но может быть
и наоборот
Таблица 7
Исследование функции чтения
Вид
исследования
Методика исследования
Чтение вслух
букв, слогов,
слов, фраз
Соответствует ли темп
чтения образованию
больного, так ли больной
читал раньше. Нет ли
паралексий литеральных и
вербальных.
Врач дает больному ряд
Понимает ли больной смысл
письменных инструкций и
предложения, может ли
просит их выполнить. Наряду отличить правильные
с правильными и
инструкции от нелепых,
выполнимыми инструкциями выполнимые от
следует дать несколько
невыполнимых? Достаточно
неверных и невыполнимых
ли быстро и правильно он
инструкций. Например:
выполняет письменные
«Когда я опущу руку в
инструкции?
карман, то вы должны
поднять вверх указательный
палец вашей левой руки»,
«Возьмите ложку и напишите
на бумаге ваше имя».
Чтение про себя
Особенности исследования
Врач просит больного
прочитать по таблице,
букварю или книге буквы,
слова, слоги и целые
предложения
Параклиническое исследование
Анализы крови , мочи, кала, спинномозговой жидкости, данные электроэнцефалографии
(ЭЭГ) ,эхо-энцефалоскопии (Эхо-ЭС), реографии, рентгенологические исследования,
офтальмоневрологическое исследование, компьютерная томография, магнитнорезонансная томография.
Топический диагноз и его обоснование.
17
При исследовании неврологического статуса симптомы суммируются в синдром или
синдромы (в случаях многоочагового поражения), а затем определяется место
локализации патологического процесса в нервной системе.
АЛГОРИТМ ТОПИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
1. Неврологические симптомы
2. Неврологический синдром или синдромы
3. Локализация и уровень поражения в центральной или периферической нервной
с обоснованием сделанного заключения
4.Проведение дифференциального диагноза уровня поражения и локализации
очага.
Предварительный клинический диагноз.
Ставится на основании жалоб больного, анамнеза, клинической картины заболевания. При
этом используется топический диагноз.
Дифференциальный диагноз.
Проводится между заболеванием курируемого больного и другими сходными по
клинической картине болезными(по указанию преподавателя). Диагноз подтверждается
логическими рассуждениями и исключением указанных заболеваний.
Клинический диагноз
Ставится на основании жалоб больного, анамнеза, клинического развития и течения
заболевания. При этом используется топический и дифференциальный диагнозы,
результаты параклинических методов исследования. Необходимо отражать в
формулировке диагноза этиологический и патогенетический факторы, синдромы болезни,
локализацию патологического процесса, осложнения, сопутствующие заболевания.
18
Алгоритм клинического диагноза
1.Субъективные
и объективные
данные
2.Начало
и
течение
заболевания
3.Топический
5.Дифференциа
диагноз
льный диагноз
Клинический
диагноз
4.Дополнительные методы
(патология)
6.Этиология
7.Лечение
Патогенез
Патоморфология
8.Прогноз
Этиология, патогенез, патанатомия
Необходимо изложить современные сведения, имеющиеся в литературе и дать
соответствующую интерпретацию по данному заболеванию у больного.
Лечение
Подробно приводится комплекс применяемых методов лечения данного заболевания
вообще и для курируемого больного. Обосновать каждое назначение. Выписать рецепт.
Прогноз и профилактика.
Необходимо отразить эти разделы по данным литературы и соответственно по
курируемому больному.
Дневник.
В дни наблюдения больного отразить его жалобы неврологический статус в динамике,
эффект лечения.
Эпикриз.
Краткие анамнестические сведения, объективные данные, обоснование клинического
диагноза, динамика заболевания, эффект применяемого лечения с указанием методов
лечения. Трудоспособность. Рекомендации по дальнейшему лечению и наблюдению за
больным. В случае смерти - протокол вскрытия.
Список литературы ,использованной для работы с историей болезни.
Подпись куратора.
19
ПРИЛОЖЕНИЕ
Приложение 1
НЕКОТОРЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Люмбальная пункция.
Исследование спинномозговой жидкости у больного применяют с диагностической и
лечебной целью. Из трех способов получения ликвора (поясничный прокол конечной
цистерны, субокципитальный прокол мозжечково-медулярной цистерны, через фрезевое
20
отверстие в черепе проколом бокового желудочка) сравнительно безопасен, технически
несложен поясничный прокол.
Для проведения поясничного прокола необходимы специальные иглы с мандреном
и прибор для измерения ликворного давления, которые стерилизуются кипячением.
Пункцию производят между остистыми отростками L2-L4 или L4-L5 позвонков (у взрослых
можно между L2-L3), так как на этом уровне нет спинного мозга, а омываемые ликвором
корешки конского хвоста отходят от иглы и обычно не травмируются. во время
пункции. Пунктировать можно в положении больного и сидя и лежа. Предпочитают
второе. На твердом ложе без подушки, в положении на боку больной должен максимально
пригнуть голову к подбородку, а ноги подтянуть к животу. При этом туловище сильно
сгибается вперед, остистые отростки выступают, и промежутки между ними
увеличиваются. Поверхность спины должна быть отвесной по отношению к ложу. В
приданом положении больного удерживает помощник.
Место прокола определяется следующим образом: прощупывают наиболее
возвышающиеся точки гребней подвздошных костей, отмечают их и соединяют прямой
линией помазком с йодом (эта линия обычно проходит на уровне поясничного позвонка
L4) . После того как намечено место прокола, кожу вокруг на достаточно широкой
площади дважды обрабатывают 70 спиртом, затем смазывают йодной настойкой. После
этого производится местное обезболивание 0.5% раствором лидокаина, который
вводится внутрикожно в виде лимонной корочки с последующей инфильтрацией ткани
между остистыми отростками по ходу будущего прокола на глубине 2-4 см. Вводить
новокаин в подкожную клетчатку не рекомендуется , так как это ухудшает пальпаторно
ориентировку остистых отростков. Подождав примерно полминуты, врач вкалывает
пункционную иглу непосредственно под остистым отростком вышележащего позвонка
строго по средней линии с очень небольшим уклоном вверх. Прокалывая кожу, связки
врач испытывает ощутимое сопротивление. После прохождения твердой мозговой
оболочки (у взрослых на глубине 3-4 см, у детей - до 3 см) сопротивление прекращается и
возникает ощущение провала иглы. После этого осторожно извлекают мандрен (обычно
не полностью) из иглы. Заметив выделение жидкости , тотчас вставляют канюлю иглы
наконечник соединительной трубки манометра и производят измерение ликворного
давления. В положении лежа оно обычно равно в среднем 100-180 мм вод ст..В
положении сидя - 200-300 мм вод ст. Патологические процессы, локализующиеся в
полости черепа и в позвоночном канале, могут нарушать проходимость ликвора.
Особенно отчетливо это бывает выражено в позвоночном канале при полном или
частичном блоке опухолью, грыжей межпозвоночного диска, костным сдавлением при
компрессионном переломе позвонка, спайками при слипчивом арахноидите.
В нормальных условиях существует тесная взаимосвязь между венозным и
ликворным давлением. Описанные ниже ликвородинамические пробы основаны на
регистрации нарушения этого соотношения.
Проба Квекенштедта: помощник врача указательным и большим пальцами обеих
рук охватывает нижнюю часть шеи и сдавливает шейные вены в течение 5, максимум 10
сек. Венозное полнокровие головного мозга приводит к повышению внутричерепного
давления и увеличению давления ликвора. После прекращения сдавления вен ликворное
давление снижается до первоначального уровня, что фиксируется высотой ликворного
столбика в манометрической трубке. Значительное повышение и быстрое снижение
происходит у больного при проходимом субарахноидальном пространстве. При полном
блоке ликворных путей в пределах спинного мозга при указанной пробе ликворное
давление не повышается. При частичном блоке - давление поднимается незначительно и
медленно снижается после прекращения сдавления.
Проба Стуккея: помощник врача сдавливает рукой брюшную стенку на уровне
пупка в течение20-25 сек. В результате сжимаются брюшные вены, и возникает застой в
венозной системе позвоночного канала Ликворное давление при этом повышается в 1.5-2
21
раза, оно снижается до исходного уровня после прекращения сдавления. Такая реакция
ликворного давления сохраняется при наличии блока субарахноидального пространства
на уровне шейного или грудного отделов позвоночника.
Результаты ликвородинамических тестов принято изображать графически: по
горизонтали отмечают фазу того или иного момента опыта , а по вертикали высоту
давления.
По окончании измерения давления проводят забор ликвора в пробирки обычно в
количестве 3-5-8 мл для дальнейших анализов в лаборатории. количество извлекаемого
ликвора соизмеряют с состоянием больного, характером заболевания, уровнем давления, с
задачами предстоящего исследования. После окончания перечисленных манипуляций
быстро извлекают пункционную иглу, место прокола смазывают йодом и закрывают
шариком стерильной ваты, фиксируя его лейкопластырем. Больного доставляют в палату
на каталке. Первые 2 часа после пункции рекомендуют лежать на животе без подушки и
на протяжении 2-х суток соблюдать постельный режим.
Осложнения поясничной пункции. У некоторых больных через несколько часов
или суток после пункции появляются головная боль, корешковые боли в спине, тошнота,
иногда рвота (явления постпункционного менингизма), которые проходят в течение
нескольких дней. К более серьезным осложнениям относятся смещение ствола мозга и
вклинение его, которые могут возникать у больных с опухолью задней черепной ямки
или височной доли. При подозрении на опухоль данной локализации, при большой
внутричерепной гипертензии с застойными сосками ликвор выпускается в минимальном
количестве (1-2 мл) медленными каплями (уменьшают просвет иглы мандреном).
Необходимо иметь наготове хорошо притертый шприц и теплый физиологический
раствор для форсированного введения при появлении признаков вклинения. Поясничную
пункцию у таких больных рекомендуется проводить в условиях нейрохирургического
отделения. Осторожности требует назначение пункции больным при опухоли спинного
мозга(возможно усиление пареза и расстройств чувствительности, т.е. синдрома
"вклинивания").
Анализ спинномозговой жидкости в лаборатории производится по следующей
программе:
1) физические свойства,
2) морфологическое,
3) биохимическое,
4) бактериологическое и вирусологическое исследование.
1. Физические свойства. В нормальных условиях ликвор - прозрачная и бесцветная
жидкость, удельный вес 1005-1007, реакция слабощелочная (рН 7.35-7.46), вязкость 1.011.06. При патологии (менингиты, опухоли, субарахноидальное кровоизлияние)
спинномозговая жидкость может быть мутной, ксантохромной, т.е. зеленовато-желтой,
желтой или кровянистой.
2. При морфологическом исследовании нормальный ликвор содержит только клетки типа
лимфоцитов (в 1 мл до 5 форменных элементов).
При патологических условиях число клеток может увеличиваться до десятков,
сотен и даже тысяч. Такое явление называется плеоцитозом. При этом находят в ликворе,
помимо лимфоцитов, плазматические клетки, моноциты, тучные клетки, нейтрофилы и
эозинофилы, гистогенные клетки (в том числе и макрофаги). Иногда обнаруживают
опухолевые (атипичные) клетки. Такие находки имеют важное диагностическое значение.
3. При биохимическом исследовании ликвора проводятся белковые пробы. Проба Панди
указывает на повышение общего содержания белка в спинномозговой жидкости.
Показатели ликвора представлены в таблице 8
Таблица 8
22
Показатели
Количество
Относительная плотность
Давление
Цвет
Цитоз в 1 мкл
-Вентрикулярная жидкость
-Люмбальная жидкость
РН
Общий белок
-Вентрикулярная жидкость
-Люмбальная жидкость
Глюкоза
Ионы хлора
Единицы
100-150 мл
1006-1008
110-150 мм вод ст. в
положении лежа
Бесцветная, прозрачная
Единицы СИ
0-1
2-3
7.35-7.8
12-20 мг%
22-33 мг%
50-70 мг%
425-460 мг%
0.12-0.2 г/л
0.22-0.33 г/л
2.78-3.89 ммоль/л
120-130 ммоль/л
4. При ряде заболеваний нервной системы необходимо проведение бактериологического
исследования ликвора в виде бактериоскопии и посеве его на питательные среды, а при
подозрении на сифилитическое заболевание нервной системы необходимо проводить
реакцию Вассермана, РИФ, РИБТ. Бактериологическое исследование позволяет с полной
уверенностью установить этиологию заболевания и назначить наиболее рациональное
лечение.
Некоторые характерные синдромы изменения ликвора, наблюдаемые в
клинике.
1.Синдром клеточно-белковой диссоциации состоит в увеличении числа клеточных
элементов при нормальном или слегка повышенном содержании белка. Он характерен для
любых воспалительных поражений оболочек и вещества мозга. При гнойном менингитах
может наблюдаться нейтрофильный плеоцитоз, при серозных лимфоцитарный. Клеточнобелковая диссоциация может сопровождаться повышенным давлением, сдвигом
коллоидных реакций вправо. Изменения ликвора при некоторых формах менингита имеют
свои особенности. Так при эпидемическом цереброспинальном менингите цвет ликвора
может быть ксантохромный, содержание хлоридов и уровень глюкозы снижены.
Микроскопически определяются менингококки, расположенные внутри клеток. При
туберкулезном менингите после суточного стояния ликвора на его поверхности
образуется паутинообразная пленка фибрина и нередко при микроскопии мазка из пленки
могут обнаруживаться туберкулезные палочки, а при посеве – высеиваются
микобактерии. Количество сахара в ликворе уменьшено (особенность туберкулезного
менингита).
2.Синдром белково-клеточной диссоциации состоит в остутствии параллелизма
между содержанием белки и плеоцитозом: количество белка повышено, плеоцитоз же мал
или совсем отсутствует. Этот синдром наблюдается при тех заболеваниях, где создаются
условия для венозного застоя в субарахноидальном пространстве или застоя
ликвора(опухоли, арахноидиты, полирадикулоневриты, грыжи межпозвонковых дисков и
пр.).
3.Компрессионный синдром характерен для спинальных опухолей, Он выражается
в том, что давление повышено в самом начале пункции, а затем быстро падает так, что
жидкость через некоторое время после начала прокола вытекает даже под пониженным
давлением. Прием Квекенштетта не вызывает повышение давления в субарахноидальном
пространстве и усиление тока жидкости. При пробе Стуккея, в случаях, если спинальный
блок расположен низко, повышения давления ликвора не наблюдается. Компрессионный
синдром включает в себя белково-клеточную диссоциацию, жидкость чаще
ксантохромная. Реже, чем при опухолях спинного мозга, этот синдром встречается при
23
переломах позвоночника, спондиллитах и других процессах, вызывающих блокаду
субарахноидального пространства
.
НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИОННЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Рентгеновская компьютерная томография/КТ/
КТ – метод, основанный на измерении поглощении рентгеновского излучения
различными по плотности /числу электронов в атоме/ тканями. КТ применяют при
исследовании головы для анализа состояния покровных тканей, костей черепа, вещества
мозга и ликворной системы.
Магнитно-резонансная томография/МРТ/
МРТ– метод неинвазивной визуализации структур головного и спинного мозга, осно
ванный на физическом эффекте поглощения энергии радиочастотных импульсов
протонами в магнитном поле с последующим высвобождением энергии также в форме радиочастотных сигналов (ядерно-магнитный резонанс). При МРТ получают послойные
диагностические изображения, отражающие изменения магнитных свойств тканей.
Сигналы поступают в основном от протонов , входящих в состав молекул воды и, в
меньшей степени, липидов и белков.
Противопоказанием к МРТ может явиться наличие инородного металлического тела в
полости черепа , поскольку существует опасность его смещения под действием
магнитного поля и повреждения близлежащих структур мозга.
Сравнительная информативность методов нейровизуализации при
различных
патологических процессах представлена в следующей таблице.
Таблица 9
Вид патологии
МРТ
КТ
+++
++++
++
++
++++
++++
++++
++
+++
+++
++++
++
+
++
++
+++
+++
++++
+++
+++
+++
+++
++
++++
КТ с контрастным
усилением
Опухоли
Начальная стадия
-супратенториальные
-инфратенториальные
Развитая стадия
-супратенториальные
-инфратенториальные
Метастазы в головной
мозг
-супратенториальные
-инфратенториальные
Демиелинизирующие
заболевания
Травма
-черепномозговая
-спинальная
Инсульты
ишемический
геморрагический
Патология
краниовертебрального
перехода и шейного
отдела спинного мозга
24
+++
Врожденные аномалии
Внутримозговые
опухоли
- мозгового ствола
- шейного отдела
спинного мозга
Внемозговые опухоли
-мостомозжечкового
угла
-мозгового ствола
-шейного
отдела
спинного мозга
+++
+
++
++++
++++
+
+/-
++
++
+++
++++
++
+
+++
+
++++
+/-
+++
Приложение 2
Необходимый объем исследований при основных неврологических
заболеваниях
Острые сосудистые заболевания головного мозга.
Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография головного мозга
Ультразвуковая допплерография , транскраниальная допплерография сосудов
головного мозга
Ангиография
Люмбальная пункция
Опухоли головного мозга
Компьютерная томография , магнитно-резонансная томография головного мозга
Ангиография
Электроэнцефалография, эхо-энцефалоскопия,
Исследование глазного дна
Черепно-мозговые травмы
Исследование глазного дна
Рентгенография черепа
Электроэнцефалография, эхо-энцефалография
Люмбальная пункция
Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография
Отоневрологическое исследование
Неврологические проявления остеохондроза позвоночника и его осложнений
Рентгенограммы позвоночника
Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография
Люмбальная пункция
Исследование крови на бруцеллез, активность ревматизма
Рентгенограмма грудной клетки
25
Эпилепсия
Электроэнцефалография, эхо-энцефалография
Люмбальная пункция , исследование ликвора
Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография головного мозга
Содержание глюкозы в крови
Содержание кальция и фосфора в крови
Рассеянный склероз
Магнитно-резонансная томография
Исследование ликвора, определение общего белка миелина
Исследование иммунного статуса
Инфекционные заболевания нервной системы
Исследование ликвора: бактериологическое, вирусологическое, серологическое
Исследование крови: бактериологическое, вирусологическое, серологическое
Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография
Миопатии
Электромиография
Биопсия мышц
Определение уровня ферментов в крови (креатинфосфокиназа и др,)
Миастения
Прозериновая проба
Электромиография
Компьютерная томография или магнитно-резонансная томография вилочковой железы
Исследование щитовидной железы(УЗИ, уровень гормонов)
Опухоли спинного мозга
Компьютерная томография, магнитно-ядерная томография
Люмбальная пункция, исследование ликвора, проведение ликвородинамических проб
Эхинококкоз головного мозга
Хемолюминесценция биологических жидкостей
Компьютерная томография
Магнитно-резонанстная томография.
Приложение 3
Классификации некоторых заболеваний нервной системы
Классификация нарушений мозгового кровообращения.
(по рекомендациям НИИ неврологии РАМН)
1. Острые нарушения мозгового кровообращения
1.1 Ишемический инсульт
- атеротромботический
- кардиоэмболический
- гемодинамический
- лакунарный
- инсульт по типу гемореологической окклюзии
26
1.2 Геморрагический инсульт
- субарахноидальное нетравматическое (гипертензивное, аневризматическое)
кровоизлияние
- внутримозговое (паренхиматозное) кровоизлияние
- паренхиматозно-субарахноидальное кровоизлияние
- паренхиматозно-вентрикулярное кровоизлияние
- вентрикулярное кровоизлияние
- кровоизлияние в мозжечок
1.3 Малый инсульт
2. Преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК)
2.1 ПНМК с очаговой симптоматикой или транзиторные ишемические атаки
2.2 ПНМК с общемозговой и очаговой симптоматикой или гипертонические
церебральные кризы
2.3 Острая гипертоническая энцефалопатия
Классификация нейробруцеллеза
(по Рудневу Г.П.)
1. Скрытый (латентный) бруцеллез
2. Острая форма (до 3 месяцев)
2.1. Септическая
2.2 Очаговые поражения органов и систем
3. Подострый бруцеллез (от 3 до 6 месяцев)
4. Хронический бруцеллез (от 6 месяцев до 2 лет)
Классификация миастении
(.Гехт Б.М.,1965)
По характеру миастенического процесса
1. миастенические эпизоды
2. миастенические состояния
3. прогрессирующая форма
4. злокачественная форма
.По степени генерализации
1. локальные:глазные, бульбарные, лицевые, краниальные, туловищные
2. 2.генерализованные
2.1 без бульбарных нарушений
2.2 с нарушением дыхания
По тяжести двигательных нарушений
1. легкая
2. средней тяжести
3. тяжелая
По степени компенсации двигательных расстройств антихолинэстеразными препаратами
1. полная
2. достаточная
3. плохая
Формы миастении
1.Миастения тяжелая псевдопаралитическая
27
2.Синдром миастенический Ламберта-Итона
3.Миастения врожденная
4.Неонатальная миастения
5.Ювенильная форма
Классификация нейросифилиса (по H Merrit и соавторы, 1946)
1. Асимптомный нейросифилис
2. Сифилитический менингит
3. Менинговаскулярный сифилис
3.1 Церебральный (менингит, инсульт)
3.2 Спинальный (менингомиелит, инсульт).
4. Паренхиматозный менингит
4.1 Прогрессивный паралич
4.2 Сухотка спинного мозга
4.3 Табопаралич
4.4 Атрофия зрительного нерва
5. Гуммозный нейросифилис
5.1 Гумма головного мозга
5.2 Гумма спинного мозга
Классификация заболеваний периферической нервной системы
(Всесоюзная проблемная комиссия по заболеваниям периферической нервной
системы, 1982-1984 гг)
I. Вертеброгенные поражения
1. Шейный уровень
1.1 Рефлекторные синдромы
1.1.1. Цервикоалгия
1.1.2. Цервикокраниалгия (задний шейный симпатический синдром и др.)
1.1.3. Цервикобрахиалгия с мышечнотоническими, или вегетативнососудистыми, или нейродистрофическими проявлениями
1.2 Корешковые синдромы
1.2.1. Дискогенное (вертеброгенное) поражение корешков (указать каких
именно)
1.3 Корешково-сосудистые синдромы (радикулоишемия)
2. Грудной уровень
2.1 Рефлекторные синдромы
2.1.1. Торакоалгия с мышечно- тоническими, или вегетативновисцеральными, или нейро-дистрофическими проявлениями
2.2 Корешковые синдромы
2.2.1. Дискогенное (вертеброгенное) поражение корешков (указать каких
именно)
3. Пояснично-крестцовый уровень
3.1 Рефлекторные синдромы
3.1.1. Люмбаго
3.1.2. Люмбалгия
3.1.3. Люмбоишалгия с мышечно-тоническими или вегетативновисцеральными или нейро-дистрофическими проявлениями
3.2 Корешковые синдромы
3.2.1. Дискогенное (вертеброгенное) поражение корешков (указать каких
именно, включая синдром конского хвоста)
28
3.3 Корешково-сосудистые синдромы (радикулоишемия)
II. Поражения нервных корешков, узлов, сплетений
1. Менингорадикулиты, радикулиты (шейные, грудные, поясничнокрестцовые)
2. Радикулоганглиониты, ганглиониты (спинальные симпатические),
трунциты
3. Плекситы
4. Травмы сплетений
3.1 Шейного
3.2 Верхнего плечевого (паралич Эрба-Дюшена)
3.3 Нижнего плечевого (паралич Дежерин-Клюмпке)
3.4 Плечевого (тотального)
3.5 Пояснично-крестцового (частичного или тотального)
III. Множественные поражения корешков, нервов
1. Инфекционно-аллергические полирадикулоневриты
2. Инфекционные полиневриты
3. Полиневропатии
3.1 Токсические
3.1.1. При хронических бытовых и производственных интоксикациях
3.1.2. При токсикоинфекциях
3.1.3. Медикаментозные
3.1.4. Бластоматозные
3.2. Аллергические
3.3. Дисметаболические
3.4. Дисциркуляторные
3.5. Идиопатические и наследственные
IV. Поражения отдельных спинномозговых нервов
1. Травматические
1.1. На верхних конечностях: лучевого, локтевого, срединного, мышечнокожного и др
1.2. На нижних конечностях: бедренного, седалищного, большеберцового,
малоберцового и др.
2. Компрессионно-ишемические
2.1 на верхних конечностях: синдромы запястного канала, канала Гийена
(поражение локтевого нерва в области кисти), кубитального канала,
поражение локтевого или срединного нервов в локтевой области,
поражение надлопаточного, подмышечного нервов
3. Воспалительные (мононевриты)
V. Поражения черепных нервов
1. Невралгии тройничного и др. черепных нервов
2. Невриты, нейропатии лицевего нерва
3. Невриты других черепных нервов
4. Прозопалгии
4.1 Ганглиониты (ганглионевриты) крылонебного, ресничного, ушного,
подчелюстного и др. узлов
5. Стоматалгия, глоссалгия
По характеру течения
1. острое
2. подострое
3. хроническое
-рецидивирующее часто, редко
29
-затяжное (стабильное)
-прогредиентное
-регредиентное
По стадии
-обострения
-регресса
-ремиссии (полной, неполной)
30
Классификация нарушений спинномозгового кровообращения
(. Скоромец А.А., 1998г.)
I. Заболевания и патологические состояния, приводящие к нарушениям
кровообращения в спинном мозге
1. Поражение сосудов спинного мозга и их истоков
1.1 Врожденная патология: мальформации, артериальные,
артериовенозные, гипоплазия, телеангиоэктазия
1.2 Приобретенная патология сосудов
- заболевания с поражением сосудистой стенки
- токсические поражения сосудов спинного мозга:
экзогенные, эндогенные, (в том числе и эндокринные)
- компрессионные поражения сосудов спинного мозга при
а). вертебральных процессах: остеохондроз, спондилоартроз,
гормональная спондилопатия, врожденные аномалии
позвонков, травматические переломы, подвывихи,
спондилиты,опухоли
б). Экстрамедулярных опухолях, оболочечных процессах,
экстравертебральных опухолях и опухолеподобных
процессах, беременности
в). врачебных вмешательствах (ламинэктомия, торакотомия,
операции на аорте, лапаротомия) и манипуляциях
(эпидуральная блокада, люмбальная пункция, грубая
мануальная терапия и т.п.)
2. Нарушения общей и регионарной гемодинамики: инфаркт
миокарда, гипертоническая и гипотоническая болезни, острая
сердечно-сосудистая недостаточность и др
3. Болезни крови и изменение ее физико-химических свойств
II. Характер и локализация поражений сосудов спинного мозга
1. Характер патологии сосудов: мальформации, аневризмы
(врожденные, приобретенные), закупорка или стеноз
просвета,компрессия, разрыв стенок, повышение проницаемости
стенок и др.
2. Локализация патологии
- аорта и ее ветви (подключичные, позвоночные,
межреберные, поясничные, крестцовые артерии)
- радикуло-медуллярные артерии (передние, задние), в том
числе и большая радикуло-медулярная артерия
Адамкевича, нижняя дополнительная
радикуломедулярная артерия Депрож-Готтерона
- передние, задние спинальные артерии, перимедулярные
артерии, вазокорона
- интрамедуллярные артерии
- венозная система: интрамедулярные и перимедуллярные
вены спинного мозга, корешковые, верхняя и нижняя
полые вены
- распространенное поражение сосудов с неустановленной
локализацией
III. Темп и характер нарушений спинномозгового кровообращения
1. Начальные проявления недостаточности спинного мозга
31
2. Острые нарушения спинномозгового кровообращения
-преходящие (транзиторные) ишемические нарушения (миелогенная,
каудогенная, сочетанная перемежающаяся хромота)
- ишемический инсульт спинного мозга (компрессионный,
тромботический, нетромботический,
каордиоэмболический)
- геморрагический инсульт: гематомиелия, спинальное
субарахноидальное кровоизлияние, эпидуральная и
субдуральная гематома
3. Медленно прогрессирующие нарушения спинномозгового
кровообращения
4. Характер нарушений спинномозгового кровообращения не
установлен
IV. Локализация поражения очага спинного мозга
1. По длиннику спинного мозга: миелобульбарный, верхнешейный,
шейное утолщение, верхнегрудной, нижнегрудной, поясничнокрестцовое утолщение, конус, эпиконус, спинномозговые
корешки
2. По поперечнику спинного мозга: поперечное (тотальное),
поражение центромедуллярной зоны, передних рогов,
вентральных двух третей, дорзальной трети, половинное
поражение (правое, левое)
V. Характеристика клинических синдромов
1. субъективные симптомы без объективных неврологических
признаков
2. объективные неврологические синдромы:
- двигательных расстройств
- чувствительных расстройств ( боли: локальные,
корешковые, сегментарные, проводниковые, гипестезияанестезия: корешковая, сегментарная, проводниковая,
тотальная)
- нарушение функций тазовых органов (недержание,
задержка мочи, императивные позывы, ишурия
парадокса, запоры)
- сосудисто-трофические нарушения ( пролежни,
акропарестезии, ангиодистонии в руках и ногах и др.)
VI. Состояние трудоспособности
1. Трудоспособен
2. Временно трудоспособен
3. Ограничено трудоспособен(инвалид 3 гр)
4. Не трудоспособен(инвалид 2 гр)
5. Нуждается в постороннем уходе и наблюдении (инвалид 1 гр)
Классификация черепно-мозговой травмы
(Мамытов М.М., Оморов Т.М.,1998г)
По виду и характеру
1.открытые
-проникающие (с повреждением мозговой оболочки)
-непроникающие(без повреждения мозговой оболочки)
2.закрытые
32
По особенностям приложения и характеру воздействия на организм
-изолированные (травма в пределах черепа и мозга)
-сочетанные (в сочетании с внечерепными повреждениями)
-комбинированные (при одновременном воздействии различных видов
энергии)
По тяжести внутричерепных повреждений
1. сотрясение головного мозга
2. ушиб головного мозга
-легкая степень
-средняя степень
-тяжелая степень
3. сдавление головного мозга
-эпидуральная гематома
-субдуральная гематома
-внутримозговая гематома
-вдавленными переломами черепа
-отеком и набуханием головного мозга
-пневмоцефалией
По характеру повреждения костей черепа
1. переломы свода черепа
-линейные (трещина)
-вдавленные
-оскольчатые
2. переломы основания черепа
-передней черепной ямки
-средней черепной ямки
-задней черепной ямки
Классификация опухолей головного мозга
( по Смирнову Л.И.,1959)
По гистологической природе и степени зрелости опухолевых клеток
1. Нейроэктодермальные
2. Оболочно-сосудистые
3. Смешанные (содержат клетки, характерные для обеих первых групп)
4. Гипофизарные
5. Гетеротопические (эпидермоиды, тератоиды)
6. Системные (нейрофиброматоз, ангиоретикуломатоз Реклингхаузена, туберозный
склероз и др.)
7. Метастатические (рак, меланома, саркомы)
По топографии
1.супратенториальные (расположенные над мозжечковым наметом)
2.субтенториальные(расположенные под мозжечковым наметом)
Классификация энцефалитов
(Горбач И.М. и соавт,1997)
По этиологии
1. Первичные
а) инфекционные
33
б) травматические
в) геморрагические
2. Вторичные
а) параинфекционные
б) инфекционно-аллергические
в) инфекционно-генетические
3.По распространенности патологического процесса
1. Лейкоэнцефалит
2. Полиоэнцефилит
3. Панэнцефалит
Приложение 4
Интерпретация неврологических симптомов
34
Клинческий ключ к определению уровня поражения ствола мозга.1
Продолговатый мозг
Симптомы поражения одного и более черепных нервовV, VIII, IX, X, XI, XII
вертикальный и/ или горизонтальный нистагм.
Гемиплегия, параплегия, тетраплегия
Перекрёстная гемианестезия и/или гемианалгезия (может не наблюдаться выше шейного
уровня).
Дисметрия, адиадохокинез, асинергия, интенционное дрожание (обычно с одной стороны)
Атактическая походка, с широко расставленными ногами, с падениями в одну сторону.
Мост
Симптомы поражения одного и более черепных нервов: V, VI, VII
Симптомы поражения центрального мотонейрона одного и более черепных нервов X, XI,
XII Паралич взора (в горизонтальном направлении)
Гемиплегия, параплегия или тетраплегия
Перекрёстная гемианестезия и/или гемианалгезия
Межядерная офтальмоплегия
Средний мозг
Симптомы поражения III, IV черепных нервов (изредка симптом Парино)
Симптомы поражения центрального мотонейрона одного и более черепных нервов V,
VIII, X, XI, XII
Наклон головы и туловища, атактическая походка с широко расставленными ногами
Промежуточный мозг
Изредка ограничение поля зрения
Симптомы поражения центрального мотонейрона, одного и более черепных нервов V, VII,
X, XI, XII
Гемиплегия (обычно глубокая) или тетраплегия
Кратковременные жёсткие боли в области лица, в руках и/или в ногах (таламус)
Дрожание, ригидность, хорея, атетоз.
Определение анатомического уровня поражения по клиническому уровню паралича
или анестезии1.
Клинический уровень поражения
Нижние конечности
Возможный анатомический уровень очага
поражения или объёмного процесса.
Ниже Т1 в спинном мозге (исключая
поражения парасагиттальной области)
Пояснично-крестцовые корешки и
сплетение
1
В данной таблице речь идёт только об отдельных очагах поражения. Возможны множественные очаги
поражения в периферических нервах, нервно-мышечных синапсах и в мышцах на любом уровне.
35
Верхние конечности
Верхние и нижние конечности
Голова - симптомы поражения черепных
нервов
Голова, верхние и/или нижние конечности
Шейные корешки (например, шейный диск)
Плечевое сплетение (например, синдром
передней лестничной мышцы)
Изредка периферические шейные нервы
(например, синдром запястного канала,
травматическая невринома)
Начальная стадия интрамедуллярного
поражения шейного отдела спинного мозга
Шейный отдел спинного мозга (за
исключением поражения парасагиттальной
области)
Периферические участки черепных нервов
(например, при аневризме внутренней
сонной артерии, аденоме гипофиза, опухоли
мостомозжечкового угла)
Начальные проявления интрамедуллярного
поражения ствола мозга (например, глиома
ствола мозга, пинеалома)
Головной мозг
Ствол мозга (например, растущая глиома
ствола мозга)
36
Клинический ключ к определению локализации поражения ниже большого
затылочного отверстия2.
Задний столб
Онемение и покалывание
Утрата вибрационной чувствительности
Утрата мышечно-суставного чувства и тактильной чувствительности
Дисметрия
Утрата сухожильных рефлексов
Атаксия, усиливающаяся при закрывании глаз
Неустойчивость в позе Ромберга
Вялый нейрогенный мочевой пузырь
Боковой столб
Снижение мышечной силы (диффузное, но больше выраженное в дистальных мышцах)
Утрата произвольных движений
Повышение глубоких сухожильных рефлексов
Клонус стопы, коленной чашечки, кисти
Симптомы Бабинского, Оппенгейма, Гоффманна, Чаддока
Утрата поверхностных брюшных и кремастерного рефлексов
Спастичность мышц
Спастическая походка
Спастический нейрогенный мочевой пузырь (может быть вялым при острых поражениях)
Спиномозжечковые пути
Обычно симптоматика отсутствует, если нет сопутствующего поражения мозжечка
Боковой спиноталамический путь
Контралатеральные изменения
Утрата болевой и температурной чувствительности
Передний спиноталамический путь
Контралатеральные изменения
Утрата поверхностной тактильной чувствительности (редко)
Передняя спайка
Двусторонние изменения
Утрата болевой и температурной чувствительности
Чувствительный корешок
Корешковые боли (симптомы Ласега и Минора)
Онемение и покалывание
Утрата вибрационной чувствительности и мышечно-суставного чувства
Утрата болевой, температурной и тактильной чувствительности по сегментарному типу
Полное отсутствие глубоких сухожильных рефлексов без атрофии или реакции
дегенерации
Вялость мышц
Трофические нарушения
Атактическая походка с широко расставленными ногами, усиливающаяся при закрывании
2
Симптомы, если они не специфичны в другом отношении, наблюдаются с одной стороны. Один или более
симптомов, соответствующих каждому уровню поражения, могут не наблюдаться в индивидуальном случае.
Утрата может быть частичной или полной.
37
глаз
При поражении S2, S3, S4 вялый нейрогенный мочевой пузырь
Передний рог или корешок
Мышечная слабость (в пределах отдельных мышц)
Утрата глубоких сухожильных рефлексов
Атрофия мышц (больше избирательная)
Фасцикуляции
Реакция дегенерации
Дряблость мышц
При поражении S2, S3, S4 утрата анального рефлекса и вялый нейрогенный мочевой
пузырь
Отсутствие патологических рефлексов
Вазомоторные нарушения (при сопутствующем поражении бокового рога)
Периферический нерв
Слабость, парестезии, боль
Болезненность нервов и мышц
Несегментарный тип нарушений чувствительности (например, по типу перчаток и носков)
Утрата вибрационной и мышечно-суставной чувствительности
Полное отсутствие глубоких сухожильных рефлексов
Атрофия мышц
Фасцикуляции и реакция дегенерации
Трофические и вазомоторные нарушения
Походка типа «степпаж»
Симпатический узел
Синдром Горнера
Ангидроз
Гипертензия
Вазомоторные нарушения (например, дермографизм)
Мышцы
Слабость (часто больше выраженная в проксимальных отделах, чем в дистальных)
Атрофия (но возможно гипертрофия)
Отсутствие фасцикуляций или реакции дегенерации
Глубокие сухожильные рефлексы сохранены (но снижены)
Переваливающаяся («утиная») походка
38
Клинический ключ к определению локализации поражения выше большого
затылочного отверстия
Основные проводящие пути в стволе мозга3
Пирамидный путь
Поражение центрального мотонейрона
одного и более черепных нервов V, VII, X,
XI, XII
Гемиплегия, тетраплегия
Симптомы Бабинского, Опенгейма,
Чаддока, Гоффманна
Медиальная петля
Онемение и покалывание
Утрата вибрационной чувствительности
Утрата глубокой тактильной
чувствительности и мышечно-суставного
чувства
Утрата поверхностных брюшных и
кремастерного рефлексов
Спастичность мышц
Спастическая походка
Спастический нейрогенный мочевой
пузырь
Дисметрия
Атаксия, усиливающаяся при закрывании
глаз
Неустойчивость в позе Ромберга
Верхние или нижние ножки мозжечка
Гомолатеральные нарушения
Нарушение координации в конечностях
Адиадохокинез
Асинергия
Дисметрия, часто с интенционным
дрожанием
Гипотония
Снижение глубоких сухожильных
рефлексов (редко)
Наклон головы и туловища
Неустойчивая походка с широко
расставленными ногами
Спиноталамический путь
Утрата болевой и температурной
чувствительности
Утрата поверхностной тактильной
чувствительности (редко)
3
Симптомы, если они не специфичны в другом отношении, проявляются контралатерально. Один и более
симптомов в каждом индивидуальном случае могут отсутствовать. Утрата может быть полной или
частичной.
39
Головной мозг, экстрапирамидная система и мозжечок
Лобная доля
Головная боль; фокальные, джексоновские
или большие эпилептические припадки
Экспрессивная афазия
Спутанность сознания
Дезориентация во времени, пространстве
Моторная апраксия
Синдром Витцельшахта(чрезмерная
дурашливость; глупые ответы на
предъявляемые вопросы)
Гемиплегия или моноплегия(обычно в
сочетании с центральным параличом мышц
лица и парезом мягкого неба и языка)
Хватательные и сосательные рефлексы
Теменная доля
Головная боль
Джексоновские сенсорные припадки
Утрата вибрационной и мышечносуставной чувствительности
Утрата графестезии
Утрата дискриминационной
чувствительности
Астереогноз
Идеаторная и идеомоторная апраксия
Височная доля
Головная боль
Психосенсорные припадки- необычный
вкус, запахи, галлюцинации, deja vu (уже
виденное), психомоторная активность
Сенсорная афазия
Гомонимная или квадрантная гемианопсия
Затылочная доля
Зрительные ауры и эпилептические
припадки(фотопсия, слепота)
Гомонимная гемианопсия, часто с
сохранным центральным зрением
Теменно-затылочная область
Зрительная агнозия
Амнестическая афазия
Синдром Герстманна: невозможность
отличить правую сторону тела от левой
Трудности при решении простых
арифметических задач
Трудности при различении одного пальца
от другого
Экстрапирамидная система
Эмоциональная лабильность(например,
неконтролируемые приступы смеха)
Маскообразное лицо
Монотонная речь
Фиксированное положение головы и
туловища
Мышечная ригидность(симптом "зубчатого
Непроизвольное дрожание в
покое(исчезающее во время сна)
Атетоз
Хорея
Гемибаллизм
Пропульсии и ретропульсии
Семенящая походка
40
колеса" или пластический тонус)
Гротескная, шутовская походка
Полушария мозжечка
Гомолатеральные нарушения
Скандированная речь
Нистагм
Отсутствие координации при движении
конечностей
Адиадохокинез
Асинергия
Дисметрия
Интенционное дрожание
Гипотония
Снижение глубоких сухожильных
рефлексов
Наклон головы и туловища (изредка)
Неустойчивая походка с широко
расставленными ногами
Червь мозжечка
Пошатывание вперед и назад в позе
Ромберга
Статико-локомоторная атаксия
Черепные нервы
Обонятельный нерв
Аносмия
Зрительный нерв
Застойный диск зрительного нерва
Папиллит
Атрофия (первичная и вторичная)
Центральная и парацентральная скотома
Концентрическое сужение поля зрения
Секторальная скотома (редко)
Снижение остроты зрения
Зрительный перекрест
Битемпоральная или квадрантная гемианопсия
Альтитудинопсия (обычно двусторонняя)
Атрофия зрительного нерва
Парацентральная скотома (редко)
Зрительный тракт
Контралатеральная гомонимная гемианопсия (почти всегда отсутствует и
центральное зрение)
Гемианоптическая зрачковая реакция Вернике
41
Зрительная лучистость
Контралатеральная гомонимная гемианопсия
Квадрантная гемианопсия (односторонняя или двусторонняя)
Затылочная доля
Контралатеральная гомонимная гемианопсия (часто при сохраненном центральном
зрении)
Глазодвигательный нерв
Диплопия
Расходящееся косоглазие
Ограничение движения глазного яблока вверх
Ограничение движения глазного яблока вниз
Ограничение движения глазного яблока вверх при повороте его кнутри
Расширенный неподвижный зрачок (при отсутствии прямой и содружественной
реакции)
Снижение остроты зрения
Птоз
Блоковый нерв
Диплопия
Ограничение движения глазного яблока вниз при повороте его кнутри
Наклон головы в сторону, противоположную поражению
Контралатеральные симптомы при ядерном поражении
Тройничный нерв
Острая стреляющая эпизодическая невралгия
Болезненность в местах выхода ветвей нерва
Курковые болевые зоны
Утрата всех видов чувствительности в области от лба до темени, на лице, за
исключением угла нижней челюсти
Утрата всех видов чувствительности (кроме вкусовой) в полости рта
Отсутствие роговичного рефлекса
Слабый прикус
Отсутствие нижнечелюстного рефлекса (повышение при надъядерном параличе)
Отводящий нерв
Диплопия
Сходящееся косоглазие
Ограничение движения глазного яблока кнаружи
Лицевой нерв
Сглаженность носогубной складки
Расширение глазной щели (только при периферическом параличе)
Невозможно поднять брови (только при периферическом параличе)
42
При зажмуривании не смыкается глазная щель (только при периферическом
параличе)
Невозможно улыбнуться показать зубы
Невозможен свист
Феномен Белла (только при периферическом параличе)
Утрата вкуса на передних 2/3 языка
Снижение роговичного рефлекса
Фасцикуляции мышц лица (только при периферическом параличе)
Блефароспазм
Улитковая часть преддверно-улиткового нерва
Невозможно расслышать ход наручных часов и шепот
Проба Ринне выявляет отношение костной проводимости к воздушной как 1:2,
несмотря на утрату слуха
Проба Вебера " латерализуется" на стороне, противоположной поражению
Преддверная часть преддверно-улиткового нерва
Горизонтальный нистагм (медленный компонент обычно на стороне поражения)
Промахивание (на стороне поражения)
Сниженная реакция на калорическую пробу
Языкоглоточный нерв
Утрата чувствительности в полости рта и гортани
Утрата чувствительности на задней 1/3 языка
Утрата глоточного рефлекса
Блуждающий нерв
Свисание мягкого неба на стороне поражения
Утрата глоточного рефлекса
Паралич голосовой связки
затрудненное глотание
Дизартрия
Добавочный нерв
Слабость при попытке поднять плечо
Слабость при повороте головы в противоположную поражению сторону
Атрофия и фасцикуляции трапецивидной и грудинноключичнососцевидной
мышцы (только при периферическом параличе)
Подъязычный нерв
Девиация языка в сторону поражения
Атрофия и фасцикуляции языка (только при периферическом параличе)
43
Характерные симптомы поражения
Симптомы поражения одного проводящего пути, ядра
или области
Симптом
Патологические рефлексы (симптом
Бабинского и т.д.)
Повышение рефлексов
пораженный проводящий путь, ядро или
область
Пирамидный путь
Пирамидный путь (патогномонично только
при одностороннем проявлении)
Пирамидный путь
Пирамидный путь
Спастическая походка
Спастический нейрогенный мочевой
пузырь
Хватательный рефлекс
Премоторная зона коры (лобная доля)
Фасцикуляции
Битемпоральная гемианопсия
Астереогноз
Вертикальный нистагм
Статическое дрожание
Интенционное дрожание
Передний рог и корешок
Зрительный перекрест
Теменная доля
Ствол мозга
Экстрапирамидная система
Мозжечковая система
Симптомы поражения какого-либо отдела проводящего пути или системы двух и
более проводящих путей, ядер или областей (от периферии к центру)
Мышца
Снижение мышечной силы
Нервно-мышечный синапс
периферический нерв
Передний корешок или нерв
Пирамидный путь
Лобная доля
Мышечная атрофия
Мышца
Периферический нерв
Передний рог или корешок
Анестезия или гипестезия
Периферический нерв
Чувствительный корешок
Задний столб
Медиальная петля
Передняя спайка
Передний спиноталамический путь
Таламус
Теменная дола
Аналгезия или гипалгезия
Периферический нерв
Чувствительный корешок
Передняя спайка
Боковой спиноталамический путь
Таламус
Отсутствие вибрационной и /или мышечно- Периферический нерв
суставной чувствительности
Чувствительный корешок
Задний столб
44
Симптом Ромберга
Нистагм (за исключением оптического
нистагма)
Медиальная петля
Таламус
Теменная доля
Чувствительный корешок
Задний столб
Медиальная петля
Лабиринт
Преддверно-улитковый нерв
Преддверные ядра
Медиальный продольный пучок
Мозжечок
Определение поражения зрительного нерва на различных уровнях
Симптомы
1. Понижение центрального зрения
(снижение остроты зрения) изменение
поля зрения и появление слепоты
2. Битемпоральная гемианопсиявыпадение наружных височных половин
полей зрения
3. Биназальная гемианопсия- выпадение
внутренних носовых половин полей
зрения
4. Гомонимная гемианопсиясимметричное выпадение полей зрения
справа или слева. При этом
утрачивается реакция зрачка на свет,
вызываемая с гемианоптической
половины сетчатки, с сохранением ее
при вызывании со здоровой половины
5. Квадрантная гемианопсия
6. Гомонимная гемианопсия- реакция
зрачка на свет сохраняется
7. Центральные или периферические
скотомы, при которых могут быть
сохранены макулярная зона (при
обследованиях на периметре выявляется
характерная " макулярная вырезка").
Зрительные агнозии, метаморфопсии,
фотопсии
8. Гиперемия соска зрительного нерва,
размеры его увеличены, границы его
размыты, вены расширены
9. Границы соска зрительного нерва
суживается, сам он приобретает
бледные оттенок, артерии и вены
значительно суживаются
10. Выбухание соска зрительного нерва в
Выводы
1. Ретробульбарные патологические
процессы при полном поражении нерваамавроз с утратой реакции зрачка на
свет
2. Поражение внутренней части хиазмы
3. Поражение наружной части хиазмы
4. Поражение правого или левого
зрительного тракта
5. Поражение наружного коленчатого тела
6. Поражение зрительного сияния (пучка
Грасиоле)
7. Изолированное поражение коркового
центра в частности 17 поля, а также 18,
19
8. Неврит зрительного нерва. Он обычно
имеет место при нейроинфекциях
9. Атрофия зрительного нерва
10. Отек соска зрительного нерва
45
(застойный сосок) обусловлен
повышением внутричерепного
давления, часто вызываемого опухолью
мозга.
полости глаза, размытость границ,
характерный изгиб сосудов глазного
дна, " сползающих" с поднявшегося над
сетчаткой соска
46
Приложение 4
Иллюстрации к неврологическому исследованию
47
Список использованной литературы
1.Болезни нервной системы.Руководство для врачей: в 2т. Под ред. Н.Н.Яхно,
Д.Р.Штульмана, П.В.Мельничука. – М.: Медицина, 1995.
2.Горбач И.Н. Критерии диагностики в неврологии:Нозоматика: Справ.пособие.- Мн.:
Выш.шк., 1997.- 323 с.
3.Коллинз Р.Д. Диагностика нервных болезней.Иллюстрированноеруководство( пер. с
англ.): М., Медицина,1986.- 238 с.
4.Мурзалиев А.М. Клинические лекции по невропатологии. Вып. 1. – Бишкек,2001 -202 с
5.Нейротравматология. Справочник. Сост.Л.Б.Лихтерман.- М.:ИПЦ «Вазар-Ферро»,1994.415 с.
6.Сандригайло Л.И. Анатомо-клинический атлас по невропатологии. Под ред.
Н.С.Мисюка, А.М.Гурлени.- 2-е изд., перераб. и доп.- Мн.: Выш. шк., 1998.-320 с.
7.Практикум по нервным болезням и нейрохирургии: Учеб. Пособие / Ю.С.
Мартынов,Е.В.Малкова,В.К.Орлов и др. –М.: Изд. УДН, 1988.—126 с.
8. Энциклопедия клинического обследования больного : пер. с англ. // М.: ГЭОТАР
Медицина, 1997. -701.
9.Этапная медицинская помощь больным с острыми нарушениями мозгового
кровообращения. Методические рекомендации. – Бишкек,2002.- 41 с.
48