Хельсинкская декларация всемирной медицинской;doc

Европейское руководство
по лечению дерматологических болезней
A.D. Katsambas • T.M. Lotti
(Eds.)
European Handbook
of Dermatological Treatments
Second Edition
With 63 Figures and 157 Tables
Springer
Европейское руководство
по лечению дерматологических
болезней
Под редакцией
А.Д.Кацамбаса, Т.М.Лотти
Перевод с английского
3е издание
Москва
«МЕДпресс-информ»
2014
УДК 616.5
ББК 55.8
Е24
Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в любой
форме и любыми средствами без письменного разрешения владельцев авторских прав.
Авторы и издательство приложили все усилия, чтобы обеспечить точность приведенных
в данной книге показаний, побочных реакций, рекомендуемых доз лекарств. Однако эти сведения
могут изменяться.
Информация для врачей. Внимательно изучайте сопроводительные инструкции изготовителя
по применению лекарственных средств.
Перевод с английского: В.П.Адаскевич
Е24
Европейское руководство по лечению дерматологических болезней / под ред.
А.Д.Кацамбаса, Т.М.Лотти ; пер. с англ. – 3е изд. – М. : МЕДпрессинформ, 2014. –
736 с. : ил.
ISBN 978-5000300794
Использованные при создании настоящего руководства энциклопедический алфавитный принцип
и классическая последовательность изложения материала существенно повышают его справочную ценность. Большую ценность представляют данные об этиологии и патогенезе различных форм патологии
кожи, рекомендации по их распознаванию, дифференциальной диагностике и лечению, в том числе
с использованием альтернативных методов, основанные на обобщенном опыте ведущих европейских
дерматологов.
Книга предназначена для специалистовдерматологов, врачей других специальностей, семейных врачей и студентов старших курсов медицинских вузов.
УДК 616.5
ББК 55.8
Translation from the English language edition:
European Handbook of Dermatological Treatments
edited by A.D.Katsambas, T.M.Lotti
ISBN 3540008780
© SpringerVerlag Berlin Heidelberg 2003
Springer is a part of Springer Science+Business Media
All rights Reserved
ISBN 978-5000300794
© Издание на русском языке, перевод на русский язык, оформление,
оригиналмакет. Издательство «МЕДпрессинформ», 2008
Содержание
Предисловие 15
Витилиго 114
A.D.Katsambas, T.M.Lotti, J.P.Ortonne
Заболевания 17
ВИЧ-инфекция и СПИД: современный
статус антивирусной терапии 120
R.Husak, C.E.Orfanos
Акне 19
W.J.Cunliffe
Актинический кератоз
F.M.Camacho-Martínez
Гангренозная пиодермия
M.J.Camilleri, J.L.Pace
25
Актинический дерматит хронический
G.M.Murphy
30
40
Антифосфолипидный синдром 47
P.G.Vlachoyiannopoulos, H.M.Moutsopoulos
Атопический дерматит 52
E.J.M. Van Leent, J.D.Bos
Афтозный стоматит
G.Laskaris
78
Болезнь Дарье 81
C.Varotti, F.Bardazzi
Бородавки и кондиломы 84
J.M.Mascaró, J.M.Mascaró Jr
Буллезный пемфигоид 89
A.E.Vareltzidis, P.G.Stavropoulos
Буллезный эпидермолиз 94
G.Menchini, B.Bianchi, T.M.Lotti
Васкулит кожи 103
T.M.Lotti, C.Comacchi, I.Ghersetich
Ветряная оспа
S.Georgala
107
148
Гипергидроз 151
B.Brazzini, G.Campanile, G.Hautmann, T.M.Lotti
Дерматофития 160
A.Tosti, B.M.Piraccini
Баланит 63
D.Freedman
Болезнь Боуэна
G.Avgerinou
Герпетиформный дерматит
C.Gooptu, F.Wojnarowska
Гирсутизм 156
D.Rigopoulos
60
Болезнь Адамантиадеса–Бехчета
Ch.C.Zouboulis
139
Герпесвирусная инфекция
(орофациальная) 144
S.Kroon
Алопеция андрогенная 34
C.Piérard-Franchimont, G.E.Piérard
Алопеция гнездная
R.Happle
Генитальный герпес
S.Kroon
131
68
Дерматит кистей 164
K.Thestrup-Pedersen
Дерматомиозит 169
S.Jablonska, M.Blaszczyk
Злокачественная меланома
B.-R.Balda, H.Starz
173
Зуд 181
D.Ioannides
Импетиго 186
S.Veraldi, R.Caputo
Ихтиоз 189
M.Paradisi, A.Giannetti
Кандидоз 194
D.Rigopoulos
Карцинома базально-клеточная 199
D.Roseeuw, A.D.Katsambas, J.P.Hachem
Карцинома плоскоклеточная
B.Giannotti, V.De Giorgi
212
Содержание
6
Келоиды и гипертрофические рубцы 216
G.Hautmann, A.Mastrolorenzo, G.Menchini,
T.M.Lotti
Кератоакантома
I.Danopoulou
223
Клещевые дерматозы
G.Leigheb
Монетовидная экзема 331
H.R.Bruckbauer, P.Carli, J.Ring
Морские дерматозы 336
G.Monfrecola, G.Posteraro
Морфеа: ограниченная склеродермия
U.-F.Haustein
228
340
Кольцевидная гранулема 230
C.Ligeron, L.Meunier, J.Meynadier
Невусы (доброкачественные
меланоцитарные) 342
N.G.Stavrianeas, A.C.Katoulis
Контагиозный моллюск 234
M.V.Milinkovic1, L.M.Medenica
Опоясывающий лишай
S.Georgala
Контактный дерматит 241
L.Kanerva, A.I.Lauerma
Парапсориаз лихеноидный острый
A.Andreassi, L.Andreassi
Крапивница 249
F.Lawlor, A.Kobza Black
Парапсориаз лихеноидный хронический
L.Rauch, T.Ruzicka
Красная волчанка
B.Crickx, S.Belaich
Педикулез 367
E.Tsoureli-Nikita, G.Campanile, G.Hautmann,
J.Hercogova
255
Красная волчанка подострая кожная
M.N.Manoussakis, H.M.Moutsopoulos
261
Плоский лишай
A.Rebora
Красный волосяной лишай 267
N.Cammarota, J.Hercogova, T.M.Lotti
276
Потница эккринная 386
H.R.Bruckbauer, H.-J.Vogt
284
Лекарственная токсидермия
J.Revuz
Простой хронический лишай
M.L.Gantcheva
286
Лекарственная фоточувствительность
P.Santoianni, E.M.Procaccini
293
Лепра, или болезнь Ганзена
B.Flageul, I.Dubertret
289
388
Псориаз 392
B.Bonnekoh, H.Gollnick
Пузырчатка вегетирующая 407
K.E.Harman, S.Albert, M.M.Black
Пузырчатка вульгарная 409
V.Ruocco, S.Brenner, E.Ruocco
298
Лимфомы (первичные кожные)
W.A. van Vloten
306
316
Пузырчатка листовидная 417
S.Albert, K.E.Harman, M.M.Black
Пузырчатка эритематозная 420
S.Albert, K.E.Harman, M.M.Black
Пурпура 422
T.M.Lotti, C.Comacchi, I.Ghersetich
Мастоцитоз 319
A.P.Oranje, D.Van Gysel
Мелазма 324
A.D.Katsambas, A.J.Stratigos, T.M.Lotti
Механический дерматит
N.Tsankov, L.Stransky
375
Потница апокринная 385
H.R.Bruckbauer, H.-J.Vogt
Лекарственная пузырчатка
S.Albert, M.M.Black
Липоидный некробиоз
E.M.Grosshans
364
Порфирии 378
M.Lecha, C.Herrero, D.Ozalla
Лейшманиоз 280
M.Onder, M.Ali Gurer
Лентиго-меланоз
R.Dawber
361
371
Полиморфный фотодерматоз
J.Ferguson
Ксантомы 271
A.D.Tosca, J.C.Katsantonis
Лайм-боррелиоз
J.Hercogova
353
329
Разноцветный лишай (tinea versicolor)
M. le Maître, A.Dompmartin
Рожа 432
M.Balabanova
Розацеа 434
F.C.Powell
428
Содержание
Розовый лишай
H.Degreef
7
Язвы голеней
A.A.Ramelet
440
525
Рубцовая алопеция 443
A.Tosti, B.M.Piraccini
Методы
Саркоидоз 447
S.Jablonska
Аппликационные кожные пробы
A.Katsarou
Саркома Капоши 451
J.D.Stratigos, A.C.Katoulis, A.J.Stratigos
Биопсия 539
E.Haneke
Себорейный дерматит
J.Faergemann
Контурное моделирование или аугментация
кожи (имплантаты) 544
L.Rusciani, S.Petraglia
Себорейный кератоз
A.Picoto
459
462
Криохирургия
L.Marini
Синдром Шегрена 465
A.G.Tzioufas, H.M.Moutsopoulos
Системный склероз: склеродермия
U.-F.Haustein
468
Сифилис 473
M.A.Waugh
Солнечная крапивница
M.Jeanmougin
479
Сосудистые новообразования: пороки
развития сосудов и гемангиомы 482
X.-H.Gao, G.W.Cherry
Кюретаж
E.Haneke
Лазеры
L.Leite
535
551
560
561
Лечение послеугревых рубцов
L.Rusciani
567
Склеротерапия 570
E.Del Bianco, G.Muscarella, P.Cappugi
Фотодинамическая терапия
A.D.Tosca, M.P.Stefanidou
575
Старение кожи под воздействием света
(фотостарение) 488
N.М.Кraven, C.E.M.Griffiths
Фототерапия ультрафиолетовыми
Б-лучами (УФБ$терапия) 580
C.Antoniou
Токсический эпидермальный некролиз
(синдром Лайелла) 491
A.Minas
Фотохимиотерапия
C.Antoniou
Укусы клещей
G.Leigheb
495
Уретрит гонококковый
D.Freedman
497
Уретрит негонококковый
D.Freedman
502
Фурункулы и карбункулы
D.Ioannides
508
Чесотка 511
A.Górkiewicz-Petkow
Эритема многоформная
F.M.Brandao
Эритема узловатая
A.Claudy
515
518
Эритразма 521
E.Koumantaki-Mathioudaki
Эритроплазия Кейра
B.-R.Balda
523
582
Химический пилинг 585
I.Ghersetich, B.Brazzini, T.M.Lotti
Хирургия по Мохсу 598
A.Picoto, J.M.Labareda, R.Themido, F.Coelho
Шлифовка лица лазером
на углекислом газе 601
B.C.Gee, N.P.J.Walker
Электрохирургия
E.Haneke
606
Эпилюминеcцентная микроскопия
пигментных кожных очагов 610
V.De Giorgi, P.Carli
Лекарственные средства
Антибактериальные препараты
H.Giamarellou, M.Souli
623
Антигистаминные препараты 634
A.D.Katsambas, A.J.Stratigos, T.M.Lotti
Глюкокортикоиды местные 638
J.G.Camarasa, A.Giménez-Arnau
Содержание
8
Глюкокортикоиды системные 645
J.G.Camarasa, A.Giménez-Arnau
Психотропные препараты
G.Hautmann, E.Panconesi
Депигментирующие препараты
W.Westerhof, M.D.Njoo
Репелленты (средства, отпугивающие
насекомых) 703
S.Motta, M.Monti
652
Кожные пробы 661
D.Kalogeromitros
Местные анестетики 664
F.B. de Waard-van der Spek, A.P.Oranje
Местные препараты и основы
M.Monti, S.Motta
668
Противовирусные препараты 675
E.Tsoureli-Nikita, G.Hautmann, G.Campanile,
A.D.Katsambas, T.M.Lotti
Противогрибковые препараты
R.J.Hay
680
Ретиноиды
J.H.Saurat
689
708
Скабициды и педикулоциды
A.Górkiewicz-Petkow
713
Солнцезащитные экраны
S.Albert, J.L.M.Hawk
717
Алфавитный указатель
723
Авторы
Г.Авгериноу (G.Avgerinou) Department of Dermato
logy, University of Athens, «A Sygros Hospital», 5, I
Dragoumi St, Kesariani 16121, Athens, Greece
М. Али Гюрер (M. Ali Gurer) Department of Der
matology, 11 kat, Gazi University School of Medicine,
06510 Besevler, Ankara, Turkey
С.Альберт (S. Albert) Klinik und Poliklinik für Der
matologie, Universitätsklinikum Benjamin Franklin der
FU Berlin, Fabeckstr., 60–62, 14195 Berlin, Germany
А.Андреасси (A.Andreassi) Instituto di Scienze Der
matologiche, Univ. Degli Studi – Policlinico Le Scotte,
Viale Bracci, 53100 Siena, Italy
Л.Андреасси (L.Andreassi) Professor of Dermatolo
gy, Direttore Instituto di Scienze Dermatologiche, Univ.
Degli Studi – Policlinico Le Scotte, Viale Bracci,
53100 Siena, Italy
К.Антониу (C.Antoniou) Associate Professor in Der
matology, University of Athens, «A Sygros Hospital», 5,
I Dragoumi St, Kesariani 16121, Athens, Greece
М.Балабанова (M.Balabanova) Department of Der
matology, Alexander’s Medical University Hospital, 1,
Saint G. Sofiski St, Sofia BG-1431, Bulgaria
Б.-Р.Бальда (B.-R.Balda) Department of Dermatology
& Allergology, Zentralklinikum Augsburg, Stenglin
strasse 2, D-86156 Augsburg, Germany
Ф.Бардацци (F.Bardazzi) Department of Dermatolo
gy, Faculty of Medicine, University of Bologna, Via
Massarenti 1, 40138, Bologna, Italy
C.Белэш (S.Belaich) Department of Dermatology,
Bichat Hôpital, Assistance Publique Hôpitaux de Paris,
46 rue Henri Huchard, 75018 Paris, France
М.М.Блэк (M.M.Black) St. John’s Institute of Der
Ф.М.Брандао (F.M.Brandao) Department of Der
matology, Hospital Garcia de Orta, Av. Torrado Silva,
2800 Almada, Portugal
Б.Браццини (B.Brazzini) Dipartimento di Scienze
Derm, Universita degli studi di Firenze, Via Degli Alfa
ni 37, I-50121 Firenze, Italy
С.Бреннер (S.Brenner) Department of Dermatology,
Tel Aviv – Sourasky Medical Centre, Tel Aviv, Israel
Х.Р.Брукбауэр (H.R.Bruckbauer) Dermatologist
and Allergologist, Marktplatz 7B, D-85375, Neufahrn,
Germany
Б.Бьянки (B.Bianchi) Instituto di Scienze Dermatolo
giche, Univ. Degli Studi – Policlinico Le Scotte, Viale
Bracci, 53100 Siena, Italy
Ф.Б. де Ваард-ван дер Спек (F.B. de Waard$van
der Speak) Department of Dermato-Venereology,
University Hospital Rotterdam-Dijkzigt/Sophia, Mole
waterplein 60, 3015 GJ Rotterdam, The Netherlands
В.А.Ван Влотен (W.A. van Vloten) Department of
Dermatology, University Medical Centre Utreccht, PO
Box 85500, 3508 GA Utrecht, The Netherlands
Е.Дж.М. Ван Леeнт (E.J.M. Van Leent) Depart
ment of Dermatology, Academic Medical Centre, Uni
versity of Amsterdam, PO Box 22700, Meibergdreef 9,
1100 DE Amsterdam, The Netherlands
А.Е.Варелцидис (A.Е.Vareltzidis) Department of
Dermatology, University of Athens, «A Sygros Hospital»,
5, I Dragoumi St, Kesariani 16121, Athens, Greece
К.Варотти (C.Varotti) Department of Dermatology,
University of Bologna, Via Massarenti 1, 40138 Bolog
na, Italy
С.Веральди (S.Veraldi) Institute of Dermatological
matology, Basement, Block 7, St Thomas’ Hospital,
Lambeth Palace Road, London, SE1 7EH, U.K.
Sciences, IRCCS, University of Milan, Via Pace 9,
I-20122 Milan, Italy
Б.Боннеко (B.Bonnekoh) Department of Dermatolo
П.Г.Влачояннопулос (P. G. Vlachoyiannopou$
los) Department of Pathophysiology, School of Medici
gy and Venereology, Otto-von-Guericke-University,
Leipziger str. 44, D-39120 Magdeburg, Germany
Дж.Д.Бос (J.D.Bos) Department of Dermatology, Aca
demic Medical Centre, University of Amsterdam, PO
Box 22700, Meibergdreef 9, 1100 DE Amsterdam, The
Netherlands
ne, National University of Athens, 75 Mikras Asias St,
11527 Athens, Greece
М.А.Во (M.A.Waugh) Genito Urinary Medicine
Department, The General Infirmary at Leeds, Great
George St, Leeds, LS1 3EX, U.K.
Авторы
10
Ф.Войнаровска (F.Wojnarowska) Department of
Dermatology, Churchill Hospital, Old Road, Heading
ton, Oxford, OX 3 7 LJ, U.K.
М.Л.Ганчева (M.L.Gantcheva) Department of Der
matology, Alexander’s Medical University Hospital, 1,
Saint G. Sofiski St, Sofia BG-1431, Bulgaria
К.Х.Гао (X.H.Gao) Department of Dermatology, No 1
Hospital of China Medical University, Shenyang,
China 110001
С.Георгала (S.Georgala) Department of Dermatology,
University of Athens, «A Sygros Hospital», 5, I Dragou
mi St, Kesariani 16121, Athens, Greece
И.Герсетич (I.Ghersetich) Department of Dermatolo
gy, Universita degli studi di Firenze, Via Degli Alfani
37, I-50121 Firenze, Italy
Я.Герцoгова (J.Hercogova) Department of Dermato
logy and Venereology, Charles University 2nd Medical
School, Motol University Hospital, V úvalu 84, 150 06
Prague 5, Czech Republic
Х.Джамареллу (H.Giamarellou) Professor of Inter
nal Medicine, Infectious Diseases Specialist, Fourth
Department of Internal Medicine, Sismanoglion Gen
eral Hospital, 15126 Maroussi, Attikis, Athens, Greece
А.Джаннетти (A.Giannetti) Department of Dermato
logy, University of Modena, 71 Del Pozzo str. 41100,
Modena, Italy
Б.Джаннотти (B.Giannotti) Dipartimento di Scienze
Derm, Universita degli studi di Firenze, Via Degli Alfa
ni 37, I-50121 Firenze, Italy
Б.К.Джи (B.C.Gee) Department of Dermatology,
Queens’ Medical Centre, Nottinghan, NG7 2UH, U.K.
В. Де Джорджи (V. De Giorgi) Department of Der
matology, Universita degli studi di Firenze, Via Degli
Alfani 37, I-50121 Firenze, Italy
А.Домпмартин (A.Dompmartin) Department of
Dermatology, Center Hospitalier Universitaire Caen,
Avenue Georges Clemenceau, 14033 Caen Cedex,
France
А.Гименес-Арнау (A.Giménez-Arnau) Department
Л.Дюбертрэ (L.Dubertret) Department of Dermato
of Dermatology, Hospital del Mar. IMIM, Universitdad
Autonoma de Barcelona, Passeig Maritim 25-29,
08003 Barcelona, Spain
logy, Hôpital Saint-Louis, 1 Avenue Claude Vellefaux,
75475, Paris Cedex 10, France
Х.Гольник (H.Gollnick) Department of Dermatology
and Venereology, Otto-von-GuerickeUniversity, Leip
ziger str. 44, D-39120 Magdeburg, Germany
К.Е.М.Гриффитс (C.E.M.Griffiths) Section of
Dermatology, University of Manchester, «Hope Hospi
tal», Manchester, M6 8HD, U.K.
Е.М.Гросшан (E.M.Grosshans) Head of the Der
matological Clinic, Faculté de Médicine, 1, Place de
l’hôpital, F-67091 Strasbourg Cedex, France
К.Гупту (C.Gooptu) ICRF Cancer Medicine Research
Unit, St. James’ University Hospital, Beckett Street,
Leeds, LS9 7TF, U.K.
А.Гуркевич-Петков (A. Gуrkiewicz-Petkow)
Department of Dermatology, Warsaw School of Medici
ne, Koszykowa 82A, 02-008 Warsaw, Poland
И.Данопулу (I.Danopoulou) Department of Derma
tology, University of Athens, «A Sygros Hospital», 5, I
Dragoumi St, Kesariani 16121, Athens, Greece
Р.Даубер (R.Dawber) Department of Dermatology,
Churchill Hospital, Old Road, Headington, Oxford,
OX3 7LJ, U.K.
Х.Дегриф (H.Degreef) Universitaire Ziekenhuizen,
Leuven Dermatologie, UZ St. Rafael, Kapucijnenvuer
33, B-3000 Leuven, Belgium
Э. Дель Бьянко (E. Del Bianco) Department of
Dermatological Science, University of Florence, Via
Degli Alfani 37, I-50121 Florence, Italy
М.Жанмужен (M.Jeanmougin) Policlinique de Der
matology, Hospital St Louis, 1 Avenue Claude Velle
faux, 75474 Paris, Cedex 10, France
Х.К.Зубулис (Ch.C.Zouboulis) Assistant Professor,
Department of Dermatology, Kasturba Medical Colle
ge, Manipal, India
Д.Иоаннидес (D.Ioannides) Assistant Professor of
Dermatology, Department of Dermatology and Venere
ology, Aristotle University Medical School, 3 PP Ger
manou Street, 54622 Salonika, Greece
Д.Калогеромитрос (D.Kalogeromitros) Depart
ment of Dermatology, University of Athens, «A Sygros
Hospital», 5, I Dragoumi St, Kesariani 16121, Athens,
Greece
Дж.Г.Камараса (J.G.Camarasa) Department of Der
matology, Hospital del Mar. IMIM, Universittat Auto
noma de Barcelona, Passeig Maritim 25-29, 08003
Barcelona, Spain
Ф.М.Камачо-Мартинес (F.M.CamachoMar
tínez) Universidad de Sevilla, Departamento de Der
matología, Avda. República Argentina 22, 5 D, Sevilla,
Spain
М.Дж.Камильери (M.J.Camilleri) Mayo Clinic,
Rochester, MN, USA
Н.Каммарота (N.Cammarota) Istituto di Scienze
Dermatologiche, Univ. Degli Studio di Siena – Polocli
nico Le Scotte, Viale Bracci, 53100 Siena, Italy
Авторы
Г.Кампаниле (G.Campanile) Dipartimento di Scien
ze Derm, Universita degli studi di Firenze, Via Degli
Alfani 37, I-50121 Firenze, Italy
Л.Канерва (L.Kanerva) Finnish Institute of Occupa
tional Health, Topeliuksenkatu 41 aA, FIN-00250
Helsinki, Finland
В.Дж.Канлифф (W.J.Cunliffe) Skin Research Cen
tre, The General Infirmary at Leeds, Great George St,
Leeds, LS1 3 EX, U.K.
П.Каппуджи (Р.Cappugi) Department of Dermatolo
gical Science, University of Florence, Via degli Alfani
37, 50121 Florence, Italy
Р.Капуто (R.Caputo) Institute of Dermatological Sci
ences, IRCCS, University of Milan, Via Pace 9,
I-20122 Milan, Italy
С.Карл (S.Karl) Dermatologist and Allergologist Mark
platz 7B, D-85375 Neufahrn, Germany
П.Карли (P.Carli) Dipartimento di Scienze Derm, Uni
versita degli studi di Firenze, Via Degli Alfani 37,
I-50121 Firenze, Italy
А.К.Катулис (A.C.Katoulis) Department of Derma
tology, University of Athens, «A Sygros Hospital», 5, I
Dragoumi St, Kesariani 16121, Athens, Greece
А.Д.Кацамбас (A.D.Katsambas) University of
Athens, «A Sygros Hospital», Department of Dermato
logy, 5, I Dragoumi Street, 16121 Athens, Greece
Дж.К.Кацантонис (J.C.Katsantonis) Department
of Dermatology, Faculty of Medicine, University of
Crete, Heraclion 71110, Crete, Greece
А.Кацароу (A.Katsarou) Department of Dermatology,
University of Athens, «A Sygros Hospital», 5, I Dragou
mi St, Kesariani 16121, Athens, Greece
А.Клоди (A.Claudy) Service de Dermatologie, Hôpital
Universitaire Edouard Herriot, Place d’Arsanval,
F-69437 Lyon Cedex 03, France
А.Кобза Блэк (A.Kobza Black) St. John’s Institute
of Dermatology, Basement, Block 7, St Thomas’ Hospi
tal, Lambeth Palace Road, London, SE1 7EH, U.K.
К.Комаччи (С.Comacchi) Dipartimento di Scienze
Derm, Universita degli studi di Firenze, Via Degli Alfa
ni 37, I-50121 Firenze, Italy
Ф.Коэлхо (F.Coelho) Superiori Technician Pharma
cy, Centro de Dermatologia Medico-Cirurgica, ARS de
Lisboa e Vale do Tejo, I, Rua Jose Estevao 135, 1150
Lisboa, Portugal
Б.Крикс (B.Crickx) Department of Dermatology,
Bichat Hôpital, Assistance Publique Hôpitaux de Paris,
46 rue Henri Huchard, 75018 Paris, France
С.Кроон (S.Kroon) Department of Dermatology and
Venereology, Helse Stavanger, SiR, University of Ber
gen, Pb 8100, 4068 Stavanger, Norway
11
Н.М.Крэйвен (N.M.Craven) Section of Dermatolo
gy, University of Manchester, «Hope Hospital»,
Manchester, M6 8HD, U.K.
Е.Кумантаки-Матиудаки (E.Koumantaki$
Mathioudaki) Department of Dermatology and Ven
ereology, University of Athens, «A Sygros Hospital», 5,
I Dragoumi St, Kesariani 16121, Athens, Greece
Дж.М.Лабарэда (J.M.Labareda) Centro de Derma
tologia Medico-Cirurgica, ARS de Lisboa e Vale do
Tejo, 1, Rua Jose Estevao 135, 1150 Lisboa, Portugal
Г.Ласкарис (G.Laskaris) Head, Oral Medicine Clinic,
Department of Dermatology, University of Athens, «A
Sygros Hospital», 5, I Dragoumi St, Kesariani 16121,
Athens, Greece
А.И.Лауэрма (A.I.Lauerma) Skin and Allergy Hospi
tal Helsinki, University Central Hospital, Meilahdentie
2, 00250 Helsinki, Finland
М. Ле Мэтр (M. Le Maître) 1 Avenue de 6 Juin,
F-14000 Caen, France
Г.Лейгеб (G.Leigheb) Dermatology Clinic, Via Pansa
4, I-28100 Novara, Italy
Л.Лейте (L.Leite) Calcada da Ajuda 82-1, Lisboa,
Portugal
М.Леча (M.Lecha) Servei de Dermatologia, Hospital
Clinic, Facultat de Medicina, Universidad de Barcelo
na, c/ Villarroel 17017, E-08036 Barcelona, Spain
К.Лижерон (C.Ligeron) Service de Dermatologie,
Centre Hospitalier Caremeau, 30900 Nimes, France
Т.М.Лотти (T.M.Lotti) Dipartimento di Scienze Der
matologiche, Universita degli studi di Firenze, Via
Degli Alfani 37, I-50121 Firenze, Italy
Ф.Лоулор (F.Lawlor) Newham Dermatology Unit, St
Andrew’s Hospital, London, E3 3NT, U.K., and St
John’s Institute of Dermatology, St Thomas’ Hospital,
London, SE 17 EH, U.K.
М.Н.Маноуссакис (M.N.Manoussakis) Depart
ment of Pathophysiology, School of Medicine, National
University of Athens, 75 Mikras Asias St, 11527
Athens, Greece
Л.Марини (L.Marini) SDC Studio Dermo Chirurgico,
Via Pio Riego Gambini 35, 34138 Trieste, Italy
Дж.М.Маскаро (J.M.Mascaro) Departmento de
Dermatologia, Hospital Clinico, Universidad de Barce
lona, Casanova 143, E-08036, Barcelona, Spain
Дж.М.Маскаро Дж. (J.M.Mascaro Jr) Departmen
to de Dermatologia, Hospital Clinico, Universidad de
Barcelona, Casanova 143, E-08036, Barcelona, Spain
А.Мастролоренцо (A.Mastrolorenzo) Dipartimen
to di Scienze Dermatologiche, Universita degli studi di
Firenze, Via Degli Alfani 37, I-50121 Firenze, Italy
Авторы
12
Л.М.Меденица (L.M.Medenica) Department of
Dermatology and Venereology, Clinical Centre of Ser
bia, School of Medicine, University of Belgrade, 2 Pas
terova St, 11000 Belgrade, Yugoslavia
Ж.Мейнадье (J.Meynadier) Service de Dermatolo
gie, Hopital St. Eloi, 2 Avenue Berlin Sans, F-34295
Montpellier Cedex 5, France
Г.Менкини (G.Menchini) Istituto di Scienze Derma
tologiche, Univ. Degli Studio di Siena – Policlinico Le
Scotte, Viale Bracci, 53100 Siena, Italy
Г.М.Мёрфи (G.M.Murphy) National Photobiology
Unit, Beaumont Hospital, Dublin 9, Ireland
М.В.Милинкович (M.V.Milinkovic1) Department
of Dermatology and Venereology, Clinical Centre of
Serbia, School of Medicine, University of Belgrade, 2
Pasterova St, 11000 Belgrade, Yugoslavia, and Har
vard Skin Disease Research Center, Brigham and
Women’s Hospital, Department of Dermatology, Har
vard Institutes of Medicine, 77 Avenue Louis Pasteur,
Boston, MA 02115, USA
А.Минас (A.Minas) Department of Dermatology, Ari
stotle University Medical school, 124 Delphon Street,
54643 Salonika, Greece
Л.Мойниер (L.Meunier) Centrum Gruene Gen
technik, Staatliche Lehr- und Forschungsanstalt, Brei
tenweg 71, 67435, Neustadt an der Weinstrasse, Ger
many
М.Монти (M.Monti) Istituto Clinico Humanitas,
Unit of Dermatology, University of Milan, Via Manzani
56, I-20089 Rozzano, Milan, Italy
Г.Монфрекола (G.Monfrecola) Department of
Patologia Sistemica section of Dermatology, Universita
di Napoli ‘Federico II’, Via S. Pansini 5, 80131 Napo
li, Italy
С.Мотта (S.Motta) Istituto Clinico Humanitas, Unit of
Dermatology, University of Milan, Via Manzani 56,
I-20089 Rozzano, Milan, Italy
Г.Мускарелла (G.Muscarella) Department of Der
matological Science, University of Florence, Via Degli
Alfani 37, I-50121 Florence, Italy
Х.М.Муцопулос (H.M.Moutsopoulos) Depart
ment of Pathophysiology, School of Medicine, National
University of Athens, 75 Mikras Asias St, 11527
Athens, Greece
М.Д.Нджоо (M. L. Njoo) Department of Dermatolo
gy, Academic Medical Centre, University of Amster
dam, PO Box 22700, Meibergdreef 9, 1100 DE
Amsterdam, The Netherlands
Д.Озалла (D.Ozalla) Servei de Dermatologia, Hospital
Clinic, Facultat de Medicina, Universidad de Barcelo
na, c/ Villarroel 17017, E-08036 Barcelona, Spain
М.Ондер (M.Onder) Department of Dermatology,
Gazi University School of Medicine, 06510 Besevler,
Ankara, Turkey
А.П.Оранже (A.P.Oranje) Department of Dermatolo
gy, University Hospital Rotterdam – Dijkzigt/Sophia,
Molewaterplein 60, 3015 GJ Rotterdam, The Nether
lands
Ж.$П.Ортонн (J.$P.Ortonne) Department of Derma
tology, University of Nice, Hopital de l’Archet 2, 151,
route St-Antoine de Ginestiere, F-06202 Nice, Cedex
3, France
К.Е.Орфанос (C.E.Orfanos) Klinik und Poliklinik
für Dermatologie, Universitätsklinikum Benjamin
Franklin der FU Berlin, Fabeckstr., 60-62, 14195 Ber
lin, Germany
Е.Панконези (E.Panconesi) Specialist in Dermato
logy and Venereology, Dipartimento di Dermatologia,
Universita degli studi di Firenze, Via Degli Alfani 37,
I-50121 Firenze, Italy
М.Парадизи (M.Paradisi) «San Gallicano» Institute,
Rome, Italy
Ф.К.Пауэлл (F.C.Powell) Regional Centre of Derma
tology, Mater Miseraecordia Hospital, Eccles Street,
Dublin-7, Ireland
Дж.Л.Паче (J.L.Pace) 59 Marquis Scicluna St, Nax
xar NXR 03, Malta
С.Петралья (S.Petraglia) Catholic University, Dept of
Dermatology, L. go A. Gemelli 8, 00168 Rome, Italy
А.Пикото (A.Picoto) Centro de Dermatologia Medi
co-Cirurgica, ARS de Lisboa e Vale do Tejo, 1, Rua
Jose Estevao 135, 1150 Lisboa, Portugal
Б.М.Пираччини (B.M.Piraccini) Department of
Dermatology, University of Bologna, Via Massarenti 1,
40138 Bologna, Italy
Г.Постераро (G.Posteraro) Department of Patologia
Sistemica Section of Dermatology, Università di Napoli
‘Federico II’, Via Pansini 5, 80131 Napoli, Italy
Е.М.Прокаччини (E.M.Procaccini) Department of
Patologia Sistemica Section of Dermatology, Università
di Napoli ‘Federico II’, Via Pansini 5, 80131 Napoli,
Italy
Г.Е.Пьерард (G.E.Piérard) Department of Dermato
pathology, CHV Sart Tilman, B-4000 Liège, Belgium
К.Пьерард-Франшимонт (C.Piérard-Franchi
mont) Department of Dermatopathology, CHV Sart
Tilman, B-4000 Liège, Belgium
А.А.Рамелет (A.A.Ramelet) 2 Place Benjamin-Con
stant, CH-1003 Lausanne, Switzerland
Л.Раух (L.Rauch) Department of Dermatology-Haut
klinik, Moorenstrasse 5, 40225 Düsseldorf, Germany
Авторы
А.Ребора (A.Rebora) Department of Dermatology,
University of Genoa, Genoa, Italy
Ж.Ревю (J.Revuz) Service de Dermatologie, Henri
Mondor Hospital, 51, Ave du Marechal de Lattre de
Tassigny, F-94010 Creteil Cedex, France
Д.Ригопулoс (D.Rigopoulos) Department of Derma
tology, University of Athens, «A Sygros Hospital», 5, I
Dragoumi St, Kesariani 16121, Athens, Greece
Й.Ринг (J.Ring) Department of Dermatology and Aller
gy Biederstein, Technical University Munich, Bieder
steinerstrasse 29, D-80802 Munich, Germany
Д.Розев (D.Roseeuw) Akademisch Ziekenhuis Vrije
Universiteit Brussel, Department of Dermatology, 101,
Laarbeeklaan, B-1090 Brussels, Belgium
Т.Ружичка (T.Ruzicka) Department of Dermatology –
Hautklinik, Moorenstrasse 5, 40225 Düsseldorf, Ger
many
Е.Руокко (E.Ruocco) Department of Dermatology,
School of Medicine and Surgery, Second University of
Naples, Via S. Pansini 5, 80131 Napoli, Italy
13
А.Дж.Стратигос (A.J.Stratigos) Department of Der
matology, University of Athens, «A Sygros Hospital», 5,
I Dragoumi St, Kesariani 16121, Athens, Greece
Дж.Д.Стратигос (J.D.Stratigos) Department of Der
matology, University of Athens, «A Sygros Hospital», 5,
I Dragoumi St, Kesariani 16121, Athens, Greece
Р.Темидо (R.Themido) Centro de Dermatologia
Medico-Cirurgica, ARS de Lisboa e Vale do Tejo, 1,
Rua Jose Estevao 135, 1150 Lisboa, Portugal
К.Теструп-Педерсен (K.Thestrup-Pedersen)
University of Aarhus, Department of Dermatology,
Marselisborg Hospital, DK-8000 Aarhus C, Denmark
А.Д.Тоска (A.D.Tosca) Department of Dermatology,
Heraklion University General Hospital of Crete, Hera
kloin, 71110 Crete, Greece
А.Тости (A.Tosti) Department of Dermatology, Univer
sity of Bologna, Via Massarenti 1, 40138 Bologna, Italy
Н.П.Дж.Уолкер (N.P.J.Walker) Department of Der
matology, Churchill Hospital, Old Road, Headington,
Oxford, OX 3 7 LJ, U.K.
В.Руокко (V.Ruocco) Head, Department of Dermato
В.Уэстерхоф (W.Westerhof) Netherlands Institute for
logy, School of Medicine and Surgery, Second Univer
sity of Naples, Via S. Pansini 5, 80131 Napoli, Italy
Pigmentary Disorders/AMC IWO gebouw, Meibergdre
ef 35, 1105 AZ Amsterdam, The Netherlands
Л.Русчиани (L.Rusciani) Department of Dermatolo
gy, Catholic Universiyt of Sacred Heart, Largo A.
Gemelli 8, 00168 Rome, Italy
П.Сантоянни (P.Santoianni) Department of Derma
tology, School of Medicine and Surgery, Second Uni
versity of Naples, Via S. Pansini 5, 80131 Napoli, Italy
Ж.Х.Сора (J.H.Saurat) Clinique & Policlinique de
Dermatologie, Hôpital Universitaire, CH-1211 Geneva
14, Switzerland
М.Соули (M.Souli) Fourth Department of Internal
Дж.Фергюсон (J.Ferguson) Consultant Dermatolo
gist, Photobiology Unit, University Department of Der
matology, Ninewells Hospital and Medical School,
Dundee, DD1 9SY, U.K.
Б.Флажёль (B.Flageul) Department of Dermatology,
Hôpital Saint-Louis, 1 Avenue Claude Vellefaux,
75475, Paris Cedex 10, France
Х.-Й.Фогт (H.-J.Vogt) Department of Dermatology
and Allergy Biederstein, Technical University Munich,
Biedersteinerstrasse 29, D-80802 Munich, Germany
Medicine, Athens University School of Medicine, Sis
manoglio General Hospital, 1 Sismanogliou str., 15126
Maroussi, Attikis, Athens, Greece
Д.Фридман (D.Freedman) Department of Medicine,
Н.Г.Ставрианеас (N.G.Stavrianeas) Department of
Дж.Фэргеманн (J.Faergemann) Associate Professor,
Dermatology, University of Athens, «A Sygros Hospital»,
5, I Dragoumi St, Kesariani 16121, Athens, Greece
П.Г.Ставропулос (P.G.Stavropoulos) Second
Department of Dermatology, University of Athens, «A
Sygros Hospital», 5, I Dragoumi St, Kesariani 16121,
Athens, Greece
М.П.Стефаниду (M. P. Stefanidou) Department of
Dermatology, Heraklion University General Hospital,
Herakloin, Crete, Greece
Л.Странски (L.Stransky) Unit of Contact Dermatitis
and Occupational Diseases of the Skin, Medical Uni
versity, Alexander’s Medical University Hospital, 1,
Saint g. Sofiski st, Sofia BG-1431, Bulgaria
University College Dublin, and St James’ Hospital,
Dublin, Ireland
Department of Dermatology, Sahlgrenska University
Hospital, S-41345, Sweden
Е.Ханеке (E.Haneke) Professor of Dermatology, Inst.
Dermatol Klinikk Bunœs, Løkkeåsveien 3, 1337 San
dvika, Norway
Р.Хаппл (R.Happle) Department of Dermatology, Phi
lipp University of Marburg, Deutschhausstrasse 9,
D-35033 Marburg, Germany
К.Е.Харман (K.E.Harman) St.John’s Institute of
Dermatology, Basement, Block 7, St Thomas’ Hospital,
Lambeth Palace Road, London, SE 1 7EH, U.K.
Дж.Л.М.Хаук (J.L.М.Hawk) Department of Envi
ronmental Dermatology, Guy’s, King’s and Thomas’
School of Medicine, St John’s Institute of Dermatolo
Авторы
14
gie, St Thomas’ Hospital, Lambeth Palace Road, Lon
don, SE 1 7EH, U.K.
Г.Хаутманн (G.Hautmann) Specialist in Dermatolo
gy and Venereology, Dipartimento di Scienze Derm,
Universita degli studi di Firenze, Via Degli Alfani 37,
I-50121 Firenze, Italy
У.-Ф.Хауштайн (U.-F.Haustein) Department of
Dermatology, University of Leipzig, Stephanstrasse 11,
04103 Leipzig, Germany
Дж.П.Хашем (J.P.Hachem) Akademisch Ziekenhuis
Vrije Universiteit Brussel, Department of Dermatology,
101, Laarbeeklaan, B-1090 Brussels, Belgium
К.Херреро (C.Herrero) Servei de Dermatologia, Hos
pital Clinic, Facultat de Medicina, Universidad de
Barcelona, c/ Villarroel 17017, E-08036 Barcelona,
Spain
Р.Хусак (R.Husak) Klinik und Poliklinik für Dermato
logie, Universitätsklinikum Benjamin Franklin der FU
Berlin, Fabeckstr., 60-62, 14195 Berlin, Germany
Р.Дж.Хэй (R.J.Hay) Faculty of Medicine and Health
Sciences, Queen’s University Belfast, Whitla Medical
Building, 97 Lisburn Road, Belfast, BT9 7Bl, U.K.
Н.Цанков (N.Tsankov) Department of Dermatology,
Alexander’s Medical University Hospital, 1, Saint G.
Sofiski St, Sofia BG-1431, Bulgaria
А.Г.Циуфас (A.G.Tzioufas) Department of
Pathophysiology, School of Medicine, National Univer
sity of Athens, 75 Mikras Asias St, 11527 Athens, Gre
ece
Е.Цурели-Никита (E.Tsoureli-Nikita) Instituto di
Scienze Dermatologiche, Univ. Degli Studi – Policlini
co Le Scotte, Viale Bracci, 53100 Siena, Italy
Г.В.Черри (G.W.Cherry) Oxford Wound Healing
Institute, Department of Dermatology, Churchill Hospi
tal, Old Road, Headington, Oxford, OX3 7LJ, U.K.
Х.Штарц (H.Starz) Department of Dermatology and
Allergology, Klinikum Augsburg, Stenglingstrasse 2,
D-86156 Augsburg, Germany
С.Яблоньска (S.Jablonska) Department of Dermato
logy, Warsaw School of Medicine, Koszykowa 82A,
02-008 Warsaw, Poland
Предисловие
Данное руководство представляет собой сов$
местный труд многих известных дерматологов
Европы, который основывается на их глубоких
знаниях и клиническом опыте в различных
областях дерматологии. Цель руководства –
предоставить простой в использовании спра$
вочник, в котором описаны не только многие
кожные болезни, диагноз которых сегодня ста$
вится, но и приведены имеющиеся на настоя$
щий момент методы лечения и лекарственные
препараты. Следовательно, как указывает
заглавие книги, ее содержание достаточно
емкое и полезное как для дерматологов, так и
для врачей других специальностей.
Руководство разделено на три основные
части: заболевания, методы и лекарства.
В первой части книги даются определение
каждого заболевания и краткая информация о
его этиологии и патофизиологии. Затем следу$
ет краткое описание диагностических проце$
дур и расширенное обсуждение методов лече$
ния и терапевтических возможностей. Авторы
излагают не только классические и современ$
ные подходы к лечению, но и дают свои реко$
мендации на основании личного опыта. Во
втором разделе описаны современные методы
терапии и возможное применение терапевти$
ческого оборудования для диагностики и лече$
ния. И в последнем разделе излагаются альтер$
нативные подходы к лечению дерматологиче$
ских заболеваний с указанием тех обстоя$
тельств, при которых медикаментозная тера$
пия является соответствующим выбором.
Второе издание «Европейского руководства
по лечению кожных заболеваний», подвер$
глось незначительному пересмотру и точно
сохраняет форму предыдущего издания.
Реакция на 1-е издание была весьма благо$
желательной, книга нашла широкое примене$
ние. Мы с большим удовольствием предста$
вляем это руководство своим коллегам и моло$
дым дерматологам как поддержку в их
постоянных усилиях по лечению дерматологи$
ческих заболеваний.
Мы выражаем благодарность всем уважае$
мым коллегам за их вклад в эту работу.
Андреас Кацамбас, Торелло Лотти
2003
Заболевания
Акне
W.J.Cunliffe
Определение и эпидемиология
Вульгарное акне является самым распростра$
ненным заболеванием аппарата сальных
желез. Ошибки при постановке диагноза этого
заболевания бывают редко. Акне возникает
там, где есть фолликулы сальных желез и, сле$
довательно, локализуется преимущественно
на лице, спине и груди. Поражаются предста$
вители всех рас и обоего пола. Начинается
акне обычно в раннем подростковом возрасте
и встречается примерно у 80% населения.
Физиологическое акне слабой степени,
которым страдают многие подростки, длится
от 4 до 5 лет, но течение других клинических
вариантов заболевания может охватывать 12, а
иногда даже 40 и 50 лет.
Этиология и патофизиология
К возникновению акне причастны следую$
щие четыре основных фактора:
• повышенное продуцирование кожного сала;
• гиперкератинизация протоков сальных же$
лез;
• колонизация протоков сальных желез Pro$
pionibacterium acne;
• воспаление.
Повышенная продукция кожного сала
(себорея) у большинства пациентов является
гиперреакцией сально-волосяных фолликулов
на нормальный уровень гормонов. Комедоге$
нез представляет собой очень сложный про$
цесс, который включает воздействие андроге$
нов и цитокинов на кератиноциты протоков
сальных желез. Некоторые компоненты кож$
ного сала также являются комедогенными.
Вопреки основной массе опубликованных
данных, у большинства пациентов нет гормо$
нальных нарушений.
Хотя зависимость между абсолютным коли$
чеством P. acne на поверхности кожи и тяже$
стью заболевания отсутствует, во многих слу$
чаях колонизация протоков сальных желез
P. acne очевидно связана с воспалением. Иног$
да по мере развития воспаления происходит
разрыв протока сальной железы, и, если
воспаление достаточно интенсивное, это
может привести к образованию рубцов.
Клинические характеристики
Характерными признаками акне являются
невоспаленные очаги (микрокомедоны, белые
угри, черные угри, макрокомедоны), воспален$
ные очаги (папулы, поверхностные пустулы),
глубокие воспалительные очаги (узлы, глубо$
кие пустулы) преимущественно на лице, спине
и груди. Если воспаление достаточно сильное,
за ним следует образование рубцов. Оно связа$
но или с потерей ткани, как, например, при
сколотых рубцах (типа «ice pick») и в случае
пятнистых рубцов, или с избыточным образо$
ванием коллагена, что приводит к появлению
гипертрофических или келоидных рубцов.
Солнечное излучение улучшает состояние
акне, однако избыточное потоотделение мо$
жет ухудшить его, кроме того, часто бывают
предменструальные вспышки заболевания.
Питание не влияет на течение заболевания.
В состоянии стресса процесс ухудшается,
однако это скорее следствие того, что в этот
период пациенты более чувствительны к оча$
гам акне. Более того, акне может ассоцииро$
ваться со значительным дисбалансом в психо$
логическом самочувствии и социальном бла$
гополучии пациента, причем иногда такие воз$
действия непропорциональны внешнему виду
пациента или тяжести заболевания.
Диагноз (лабораторные исследования)
Ошибки в постановке диагноза акне соверша$
ются редко, и при заболевании обычно не тре$
буется проведение лабораторных исследова$
ний, таких как биопсия кожи. Однако пациен$
там с трудно поддающимся лечению процес$
сом могут принести пользу соскоб с кожи для
исследования на наличие P. аcne и выявление
резистентности к антибиотикам.
Дифференциальный диагноз
• Грамотрицательный фолликулит: быстрое
начало с появлением многочисленных пус$
тул, частично вокруг носа и рта.
• Розацеа: телеангиэктазии и отсутствие ко$
медонов.
• Медикаментозное акне: мономорфные вы$
сыпания.
• Экскориированное акне: папулезные очаги,
ухудшившиеся вследствие манипуляций.
Лечение
Общие терапевтические рекомендации
Терапевтические мероприятия включают бе$
седу с пациентом, оценку заболевания и соот$
ветствующие назначения на основании дан$
ных анамнеза, тяжести заболевания, типа оча$
гов и психологического воздействия заболева$
ния.
В беседе с пациентом следует обсудить при$
чину заболевания, цели и результаты терапии.
Существенное значение имеют информа$
ционные брошюры для пациентов.
20
Заболевания
Пациенту необходимо сообщить о том, что
в легких случаях заболевание длится 4–6 лет, а
в тяжелых его естественное течение может
занять более 12 лет.
Пациента следует проинформировать о
том, что, если акне реагирует на прием внутрь
антибиотиков и соответствующую местную
терапию недостаточно хорошо, обычно назна$
чают внутрь изотретиноин. В случае лечения
без приема изотретиноина улучшение через
1 мес. терапии будет незначительным; через
2 мес. оно должно составить 20%, к 6 мес. уве$
личиться до 60% и к 8 мес. достигнуть 80%.
Выбор терапии
Пациентам с легкой формой акне обычно про$
водят местное лечение; пациенты с акне уме$
ренной тяжести получают системную и
местную терапию; пациенты с тяжелым акне в
идеале должны получать внутрь изотретиноин.
Оценка тяжести заболевания должна включать
не только распространенность воспалитель$
ных очагов и комедонов, но и наличие рубцов,
психологическое воздействие заболевания и
отсутствие эффекта от лечения, которое про$
водилось ранее.
Рекомендуемое лечение
Физиотерапия
Физиотерапия требуется редко, и поэтому о
ней легко забывают. Она включает:
• Применение комедонового экстрактора для
удаления крупных черных угрей.
• Аккуратное прижигание с применением
местной анестезии (EMLA) для лечения
макрокомедонов.
• Аспирация более крупных «кист»/узлов.
Лечение триамцинолоном (относится к
кистам и узлам, существующим не более
14 дней).
• Криотерапия «кист»/узлов, существующих
более 14 дней.
• α-гидроксильные кислоты чаще применя$
ются в Южной, чем в Северной Европе. Для
оценки эффективности этой терапии требу$
ются клинические испытания.
Местное лечение
Наиболее широко для местной терапии при$
меняются следующие препараты: бензоила
пероксид, антибиотики, азелаиновая кислота
и ретиноиды в виде монотерапии или в комби$
нациях. Бензоила пероксид имеется в концен$
трациях 2,5; 5 и 10% либо в чистом виде, либо
в комбинации с серой, имидазолом, гидрокси$
хинолоном, гликолевой кислотой или лакта$
том цинка. Местные антибиотики – тетраци$
клин, эритромицин и клиндамицин – приме$
няются в концентрациях 1–4% обычно на базе
крема или лосьона. Эритромицин комбиниру$
ют с цинком или с бензоила пероксидом. Азе$
лаиновая кислота также полезна при воспали$
тельном акне. Местный тетрациклин являет$
ся, вероятно, наименее эффективным мест$
ным антибиотиком, а комбинации антибиоти$
ков с цинком или бензоила пероксидом прак$
тически не лучше, чем монотерапия.
Пациентам, у которых превалируют нево$
спаленные очаги, требуется назначение топи$
ческих ретиноидов или азелаиновой кислоты.
Ретиновая кислота (кислота витамина А) име$
ется в концентрациях 0,01–0,05% в форме геля
или крема. Ретиноид второго поколения,
местный изотретиноин 0,05%, сходен по
эффективности с бензоила пероксидом и
местным третиноином. Ретиноид третьего
поколения, адапален, имеет лучшее соотноше$
ние польза/риск, чем третиноин, и является
единственным ретиноидом, который оказыва$
ет значительное противовоспалительное дей$
ствие. Недавно в США появился новый рети$
ноид – гель тазаротен (0,05% или 0,1%).
Местное лечение следует назначать как моно$
терапию только при легких формах акне, она
сопровождает соответствующую системную
терапию при акне средней тяжести и остается
в качестве поддерживающего лечения после
окончания системной терапии. Важно разъяс$
нить пациенту, что местное лечение, если оно
подобрано надлежащим образом, должно при$
меняться на все места, склонные к возникно$
вению акне, в том числе и на туловище. Боль$
шинство пациентов должны получать местный
ретиноид, так как микрокомедон является
предвестником большинства очагов акне.
Поскольку большинство ретиноидов можно
применять ежедневно, на другую половину
дня большинству пациентов с папулопустулез$
ным акне назначают антимикробный препа$
рат.
Имеется довольно тревожное повышение
устойчивости P. аcne к антибиотикам. В 2001 г.
67% пациентов специальной клиники для
лечения акне в Лидсе, Великобритания, имели
P. аcne, устойчивые к антибиотикам. Чаще
всего наблюдается устойчивость к эритроми$
цину и клиндамицину; реже к тетрациклину и
доксициклину. Устойчивость к нескольким
антибиотикам наблюдается у 18% пациентов.
Устойчивость к миноциклину встречается
редко (< 2%). Из всех местных терапевтиче$
ских воздействий с наименьшей устойчиво$
стью ассоциируются местный бензоила перок$
сид и его комбинация с эритромицином. Реко$
мендуется избегать назначения разнородных
местных и системных антибиотиков. При при$
менении бензоила пероксида в качестве моно$
Акне
препарата отмечается наименьшая устойчи$
вость P. acne. Азелаиновая кислота и местные
ретиноиды не являются антибиотиками и с
устойчивостью не ассоциируются.
Мощные стероиды, такие как клобетазола
пропионат (дермовейт), при назначении 2 раза
в день в течение 5 дней могут резко уменьшить
воспалительный процесс в случае тяжелого
воспаления узлов.
Наш вывод сводится к тому, что местные
терапевтические воздействия в чистом виде
или в комбинациях должны применяться у
пациентов с легкой формой акне. Ретиноиды
являются терапией выбора для лечения боль$
шинства пациентов с акне. В соответствующих
случаях местный ретиноид может применять$
ся вечером, а антимикробное средство –
утром. Местное лечение должно сопровождать
системную терапию антибиотиками у пациен$
тов с акне средней тяжести и у пациентов с
тяжелым акне, а также применяться в качестве
поддерживающего лечения после прекраще$
ния системной терапии.
Побочные эффекты местного лечения
Многие местные препараты вызывают слабый
первичный дерматит раздражения, о чем сле$
дует предупредить пациента, чтобы он прежде$
временно не прервал лечение. Если имеется
первичная реакция раздражения, необходимо
на несколько дней прекратить применение
местного лечебного препарата, а возникший
дерматит лечить в течение нескольких дней
увлажняющими средствами или слабым сте$
роидным кремом. После этого возобновляют
применение лечебного препарата, однако его
частоту уменьшают. Значительной системной
абсорбции местных ретиноидов не происхо$
дит. Тем не менее из осторожности терапию
ретиноидами прекращают, если у пациентки
наступает беременность.
Системная терапия
Антибиотики
Антибиотики – наиболее часто назначаемые
препараты системной терапии. Тетрациклины
(тетрациклин, окситетрациклин, доксици$
клин, лимециклин и миноциклин) являются
антибиотиками выбора, но эритромицин
предпочтительнее для беременных и кормя$
щих грудью женщин. Антибиотиком третьего
выбора может быть триметоприм (400–600
мг/день), который по эффективности сходен с
тетрациклином.
Не все пациенты реагируют одинаково;
ясно, что у молодых мужчин с выраженной
себореей и акне туловища реакция хуже, чем у
женщин с акне лица. Пациенты, которым тре$
21
буются антибиотики, должны вначале полу$
чать 1 г тетрациклина в день. Главным недо$
статком тетрациклина является необходи$
мость принимать таблетку с водой (не с моло$
ком) за полчаса до еды, в противном случае
снижается его абсорбция. Пациенты охотнее
применяют лимециклин (408 мг/день), мино$
циклин (100 мг/день) или доксициклин (100
мг/день), которые лучше всасываются.
Системная терапия должна продолжаться
минимум 6 мес. в комбинации с местным
лечением. Если спустя 3 мес. не наблюдается
улучшения, необходима альтернативная тера$
пия. Для пациентов с отсутствием реакции
миноциклин (100 мг) предпочтительнее тетра$
циклина. Ретроспективные исследования
показали, что 200 мг миноциклина лучше, чем
средняя доза 100 мг у пациентов, не реагирую$
щих на нее. Доксициклин и миноциклин в
равной степени эффективны, при условии, что
P. acne не резистентны к доксициклину.
Системная терапия необходима для сле$
дующих групп пациентов: пациенты с умерен$
ным и умеренно-тяжелым акне; пациенты со
значительной депрессией по поводу заболева$
ния, даже если их заболевание легкое; пациен$
ты с дисморфофобией; пациенты с рубцами.
Пациенты с поствоспалительной пигментаци$
ей также рано или поздно должны получить
такую терапию. Состояние пациентов с фуль$
минантным акне и грамотрицательным фол$
ликулитом также может улучшиться при прие$
ме системных антибиотиков. Однако для
последних двух групп предпочитают систем$
ный изотретиноин. Если его нет, антибиоти$
ком, который предпочитают при грамотрица$
тельном фолликулите, является триметоприм.
Побочные эффекты системных антибиотиков
И тетрациклин, и эритромицин достаточно
безопасны при системной терапии. У 5%
пациентов возможны побочные эффекты со
стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ),
особенно колит и диарея, но эти симптомы
легко контролируются комбинацией дифенок$
силата гидрохлорида и антропина сульфата
(ломотил). Вагинальный кандидоз наблюдает$
ся у 6% женщин, но редко является пробле$
мой; важно лечить пациентку и ее партнера
методами соответствующей противокандидоз$
ной терапии.
Редкими осложнениями системной тера$
пии являются:
• онихолизис (при лечении доксициклином);
• эзофагит с изъязвлениями (при лечении
доксициклином);
• стойкая лекарственная экзантема;
• фоточувствительность, включая порфирие$
подобные кожные изменения, особенно
22
Заболевания
при назначении тетрациклинов длительно$
го действия;
• фототоксическая сыпь у 3% пациентов
(доксициклин);
• распространенные лекарственные высыпа$
ния встречаются редко, исключением явля$
ются наблюдения, в которых применяется
триметоприм, когда их частота достигает 5%.
Тетрациклины, особенно миноциклин,
могут вызывать доброкачественную внутриче$
репную гипертензию, которая проявляется
головной болью, снижением концентрации и
иногда отеком зрительного нерва и быстро
исчезает при прекращении терапии. Этот
побочный эффект зависит от дозы, и пациента
необходимо предупредить о возможных про$
блемах.
Миноциклин вызывает сине-коричневую
пигментацию кожи, которая зависит от дозы и
проявляется:
• в воспаленных очагах акне;
• в рубцах (вследствие акне и иного проис$
хождения);
• как генерализованная темно-серая пигмен$
тация (намного реже);
• в склерах, ногтях и на слизистой оболочке
полости рта.
Недавние сообщения о серьезных побоч$
ных эффектах, вызванных системным мино$
циклином, породили много споров. Серьез$
ные постоянные эффекты встречаются очень
редко. К ним относятся синдром гиперчув$
ствительности (включая эозинофилию легких)
и реакции, напоминающие сывороточную
болезнь, которые характеризуются лихорад$
кой, недомоганием, артралгией ± поражением
внутренних органов, полиартритом мелких
суставов и гепатитом. У таких пациентов могут
быть положительными серологические реак$
ции на системную красную волчанку. Следова$
тельно, пациентам с системной красной вол$
чанкой в личном или семейном анамнезе сле$
дует избегать применения миноциклина.
Пациентам, принимающим внутрь мино$
циклин, рекомендуется каждые 6 мес. прово$
дить анализы крови для оценки функции пече$
ни, обнаружения антинуклеарных и антиней$
трофильных цитоплазматических антител.
Гормоны
Для уменьшения продукции кожного сала раз$
работаны различные схемы лечения с приме$
нением гормонов. Такие режимы показаны
только при отсутствии эффекта стандартного
лечения антибиотиками, а также в случаях,
когда одновременно с терапией акне необхо$
димы контрацепция и контроль аменореи.
Наряду с лечением гормонами следует назна$
чать и местную терапию. В гормональные
схемы входят преднизолон + эстроген, анти$
андрогены и спиронолактон.
Логически обосновано применение в лече$
нии акне антиандрогенов, поскольку они
подавляют продукцию кожного сала, а степень
их действия зависит от типа препарата и пред$
писанной дозы. Оральный контрацептив
(Диане-35), который является комбинацией
2 мг ципротерона ацетата (ЦПА) и 35 мкг эти$
нил эстрадиола, улучшает течение акне.
Побочные эффекты приема ЦПА у женщин не
отличаются от таковых при приеме обычных
противозачаточных таблеток за исключением
небольшого риска увеличения массы тела.
Прием Диане-35 необходимо прекратить
при достижении контроля над заболеванием,
но рецидивы наступают довольно часто, поэто$
му вопрос о повторном назначении необходимо
всесторонне обсудить с лечащим врачом. Сле$
дует предупредить пациентку о возможном
риске тромбоза глубоких вен. Поскольку
Диане-35 уменьшает продуцирование кожного
сала только примерно на 30%, он, вероятно,
действует за счет дополнительного механизма,
непосредственно влияя на комедогенез, в кото$
ром также участвуют андрогены. В торпидных
случаях клинический эффект Диане-35 можно
усилить, назначая 50 или 100 мг ЦПА с 5-го по
14-й день цикла. При такой дозировке сниже$
ние продукции кожного сала достигает 67%.
Спиронолактон эффективен у женщин старше
30 лет. Его действие зависит от дозы, его обыч$
но назначают по 100–200 мг в течение 6 мес.
Главными побочными эффектами являются
нерегулярность менструального цикла, иногда
задержка жидкости и, редко, мелазма.
Изотретиноин и стероиды
Системный изотретиноин (роаккутан) после
его внедрения произвел революцию в лечении
акне.
Какие пациенты должны получать
изотретиноин?
В идеале каждому пациенту с тяжелым заболе$
ванием следует немедленно рекомендовать
изотретиноин. Существуют убедительные дан$
ные о том, что изотретиноин следует назначать
пациентам с умеренным акне, которые не реа$
гируют на традиционную терапию, независи$
мо от того, что служит причиной этого.
Я рекомендую такое лечение после проведе$
ния 3 курсов обычной терапии.
Возраст не должен быть барьером для наз$
начения изотретиноина вне зависимости от
тяжести заболевания. Системный изотретино$
ин рекомендуется назначать также пациентам
детского возраста с акне при наличии доста$
точных клинических показаний.
Акне
Большинство пациентов с существенными
системными заболеваниями могут получать
изотретиноин внутрь, но из осторожности
начинать прием следует с очень маленьких доз
и проводить лечение в тесном взаимодействии
с лечащим врачом.
Изотретиноин в лечении различных вариантов
акне
Для этой небольшой группы достаточно ред$
ких заболеваний показания к применению
изотретиноина являются весьма существен$
ными. К данной группе относятся пациенты с:
• фульминантным акне;
• фульминантным розацеа;
• грамотрицательным фолликулитом;
• конглобатным акне.
Пациенты с фульминантными акне и роза$
цеа реагируют на системный изотретиноин,
причем наилучший эффект достигается в тех
случаях, когда лечение начинается с курса
преднизона 0,5–1,0 мг/кг в течение 4–6 нед.
Обычно дозы стероидов постепенно снижают
в последующие 2 недели и вводят изотретино$
ин по 0,5 мг/кг. В зависимости от реакции дозу
можно постепенно повысить до 1 мг/кг в день.
Пациентам с конглобатным акне и грам$
отрицательным фолликулитом обычно не тре$
буются системные стероиды, их лечение
можно сразу начинать с приема внутрь изотре$
тиноина в дозе 0,5–1 мг/кг в день.
Рекомендуемые дозы изотретиноина
и длительность терапии
Большинство пациентов получают дозы в пре$
делах 0,5–1 мг/кг в день. Существуют различ$
ные варианты начала лечения. Большинство
врачей обычно начинают с 0,5 мг/кг в день и
увеличивают дозу до 1,0 мг/кг в день, но в
некоторых центрах начинают лечение с
1,0 мг/кг в день. Опубликованные данные
показывают, что оптимальный результат
достигается при более высокой дозе. Боль$
шинство врачей, независимо от того, начина$
ют они лечение с более высокой или с более
низкой дозы, изменяют ее в зависимости от
ответа на лечение и наличия или отсутствия
побочных эффектов.
95% больных, которые получали дозу 1,0
мг/кг в день, практически очистились от акне
к 16-й неделе; 13% излечились к 5-му или 6-му
месяцу, и 3% пациентов потребовался более
длительный курс лечения.
Каковы причины медленного ответа на лечение?
Анализ случаев с медленной реакцией на лече$
ние показывает, что причиной этого являются
в 70% макрокомедоны, в 15% – узловатое
акне, примерно в 5% причина неизвестна, а в
23
10% случаев она не выяснена. В редких слу$
чаях возможна значительная гормональная
проблема, например синдром поликистозных
яичников или врожденная гиперплазия надпо$
чечников с поздним началом. Для выявления
макрокомедонов иногда бывает необходимо
растянуть кожу. Комедоны надо обнаружить
до начала терапии изотретиноином и аккурат$
но прижечь.
Побочные эффекты изотретиноина
Изотретиноин очень тератогенен, беремен$
ность полностью противопоказана во время
лечения им и в течение 4 нед. после него.
Многие побочные эффекты изотретиноина
предсказуемы и не мешают лечению пациента.
С ними справляются, корректируя дозу и/или
добавляя симптоматическую терапию.
Редко системный прием изотретиноина
вызывает колебания настроения, депрессию
и, в исключительно редких случаях, суицид.
Как и с другими побочными эффектами, с
этим необходимо справляться в сотрудниче$
стве с пациентом, его семьей, друзьями и дру$
гими врачами соответствующих специально$
стей.
Вспышки акне в самом начале лечения
встречаются у 6% пациентов. В половине слу$
чаев они клинически важны. Факторами риска
таких вспышек являются наличие макрокоме$
донов у 2/3 пациентов и узлов у почти 1/3
пациентов. Если вспышка сильная, назначают
внутрь преднизон в дозе 0,5–1 мг/кг день в
течение 2–3 нед., а затем медленно понижают
дозу в течение следующих 6 нед. Если начина$
ется вспышка акне, изотретиноин, в зависи$
мости от силы вспышки, необходимо отме$
нить или уменьшить его дозу до 0,25 мг/кг в
день. Если прием прекратили, то возобновля$
ют его медленно, в дозе 0,35 мг/кг в день, а
затем, по мере необходимости, увеличивают
или уменьшают дозу.
Побочные эффекты на коже и слизистых
оболочках обычно хорошо контролируются
применением увлажняющих средств и баль$
замов для губ, но иногда имеются ретино$
идный дерматит или тяжелый ретиноидный
хейлит, который часто осложняется вторичной
инфекцией Staphylococcus aureus. Если проис$
ходит импетигинизация, может потребоваться
противостафилококковая терапия, например,
флуклоксациллином и/или местно 2% мазью
мупироцина. Можно применять препарат
мупироцина в целях удаления резервуара
стафилококков в полости носа.
Значительные системные эффекты наблю$
даются редко и в основном сводятся к голов$
ной боли, которая в части случаев может быть
ранним признаком доброкачественной вну$
24
Заболевания
тричерепной гипертензии и артралгии.
Системные побочные эффекты обычно хоро$
шо контролируются уменьшением дозы,
нестероидными противовоспалительными
препаратами или аспирином.
Вероятно, нет необходимости повторять
лабораторные исследования, если к 6-й неделе
после базового теста проблемы отсутствуют, за
исключением пациентов групп риска, таких
как больные диабетом и с известной семейной
гипертриглицеринемией.
Таким образом, при наличии многих пре$
красных вариантов лечения действительно нет
оправдания случаям, когда у пациентов с акне
остаются рубцы.
Рекомендуемая литература
Bottomley WW, Canliffe WJ. Oralbtrimethoprim as a
third-line antibiotic in the management of acne vul
garis. Dermatology 1993; 187: 193–6.
Chalker DK, Lesher JL, Smith JG et al. Efficasy of topi
cal isotretinolin 0,05% gel in acne vulgaris. Results of
a multicenter, double-blind investigation. J Am Acad
Dermatol 1987; 17; 251–4.
Cunliffe WJ, Clayden AD, Gould D et al. Acne vulgaris
-its aetiology and treatment. Rev Clin Exp Dermatol
1981; 6; 461–9.
Cunliffe WJ, Van der Kerkhof PCM, Caputo R et al.
Roaccutane treatment, guidelines, results of an inter
national survey. Dermatology 1994; 351–7.
Eady EA, Jones CE, Tipper JL, Cove JH, Cunliffe WJ,
Layton AM. Antibiotic resistant propionibacteria in
acne: need for policies to modify antibiotic usage. Br
med J 1993; 306; 555–6.
Goulden V, Glass D, Cunliffe WJ. Safety of long term
high does minocycline in the treatment of acne. Br J
Dermatol 1996; 134; 693–5.
Goulden V, Layton AM, Cunliffe WJ. Current indica
tions for isotretinoin as a treatment for acne vulgaris.
Dermatology 1995; 190; 284–7.
Hammerstein J, Cupceancu B. Behandlung des Hirsutis
mus mit Cyproteronacetat. Ditsch Med Wochenschr
1969;94;829–34.
Katsambas A. Why and when the treatment of acne fails.
What to do. Dermatology 1998;196;158–61.
Lyons RE. Comparative effectiveness of benzoyl peroxide
and tretinoin in acne vulgaris. Int J Dermatol
1978;17;246–51.
Ross JI, Carnegie E, Snelling AM et al. Prevalence of
antibiotic resistant propionibacteria on the skin of
acne patients from six European countries. JEADY
2001; 15(Suppl.2); 135.
Schaefer H. Penetration and percutaneous absorption of
topical retinoids. Rev Skin Pharmacol 1993; 6; 17–23.
Seukeran DC, Eady AE, Cunliffe WJ. Benefit-risk asses
sment of acne therapies. Laucent 1997; 349; 1251.
Shalita A, Weriss JS, Chalker DK et al. A comparison of
the efficacy and safety of adapalene gel 0.1% and tre
tinoin gel 0,025% in the treatment of acne vulgaris; a
multicenter trial. J Am Acad Dermatol 1996; 34;
482–5.
Strauss JS, Rapini RP, Shalita AR et al. Isotretinoin the
rapy for acne: results of a multicenter doseresponse
study. J Am Acad Dermatol 1984; 10;490–6.
Актинический кератоз
F.M.Camacho-Martínez
Синонимы
Солнечный кератоз – это более специфиче$
ский термин, поскольку слово «солнечный»
указывает на тот факт, что кератоз вызывают
солнечные лучи. Термин «актинический»,
напротив, не является специфическим и
может относиться к любым лучам. В некото$
рых странах заболевание называют также
«сенильным кератозом».
Определение и эпидемиология
Актинический кератоз (АК) – ограниченное
новообразование кожи, обусловленное хромо$
сомными аномалиями; первично возникает у
светлокожих людей в форме роговых папул на
открытых воздействию солнца поверхностях
кожи. В настоящее время Акерман (Ackerman)
считает, что АК является не предзлокачествен$
ным очагом, а реальной «злокачественной
опухолью» с самого начала. Заболевание сле$
дует считать поверхностной плоскоклеточной
карциномой в той же форме, в какой суще$
ствует поверхностный базально-клеточный
рак. Некоторые исследователи четко и безого$
ворочно утверждают, что считают актиниче$
ские кератозы состоянием неопределенно
длительным, которое может перейти, а может
и не перейти в злокачественное. Yantsos пред$
ложил изменить терминологию и называть
актинические кератозы внутриэпидермальной
неоплазией с тремя степенями эволюции в
диапазоне от актинического кератоза до пло$
скоклеточного рака.
Актинический кератоз развивается на коже
людей с фенотипом от I до III, которые полу$
чили слишком много солнечного излучения за
короткое время (острый АК) или в течение
всей их жизни (хронический АК) вследствие
профессиональной деятельности (например,
моряки, фермеры, водители). Можно утвер$
ждать почти наверняка, что рано или поздно
100% этих лиц приобретут АК. Сколько
остальных людей, которые подвергались воз$
действию солнца, заболеет АК, предсказать
трудно.
АК наиболее часто встречается в солнечных
странах, например в Австралии, в таких райо$
нах США, как Калифорния, в Южной Европе
(например, в Италии, Франции, Испании) и
т.д.
Если согласиться с тем, что АК является
предзлокачественным очагом, риск развития
на его фоне плоскоклеточного рака в течение
10 лет оценивается в диапазоне 6–10%.
Этиология и патофизиология
Эти новообразования чрезвычайно распро$
странены на открытой солнцу коже у лиц сред$
него возраста и у пожилых светлокожих
людей, которые живут в местностях с большим
числом дней солнечного сияния. Они могут
быть следствием длительного воздействия сол$
нечного излучения. Иногда очаги могут возни$
кнуть в результате воздействия рентгеновского
излучения и ультрафиолетового света из
искусственных источников. Последнее очень
важно учитывать, поскольку многие, особенно
молодые женщины, получают это избыточное
излучение в соляриях.
Мутация хромосомы р53, которая обнару$
жена у 90% лиц с плоскоклеточным раком,
также присутствует у пациентов с АК, включая
реципиентов почечных трансплантатов. Это
может быть ранним этапом канцерогенеза,
ассоциированного с трансплантатом. УФВизлучение может модифицировать генетиче$
ский материал кератинобластов и фибробла$
стов, что приводит к модификации эпидермо$
дермальных взаимодействий и производству
клонов аномальных клеток. Некоторое время
эти клетки могут оставаться в эпидермисе, но
рано или поздно и в непредсказуемом процент$
ном соотношении они проникнут в дерму.
УФВ-излучение прямо связано с присут$
ствием АК на коже фенотипов от I до III.
Озонный слой в стратосфере является есте$
ственным фильтром УФВ-излучения, но по
мере уменьшения его толщины он позволяет
все большему количеству этого излучения
достигать поверхности Земли. Разрушение
озонового слоя – еще один этиологический
фактор, способствующий заболеваемости АК.
Есть и другие канцерогенные факторы,
которые следует принимать во внимание.
Например, предшествовавшая терапия мето$
трексатом у пациентов, получающих псорален
и УФВ (ПУВА), может повысить риск возни$
кновения рака кожи.
Клинические характеристики и течение
На сухой и гиперпигментированной коже, ста$
реющей под воздействием света и демонстри$
рующей явления дерматогелиоза, ранее назы$
вавшегося «хронической актинической деге$
нерацией», начинают появляться множествен$
ные шершавые очаги размером 1–2 мм. Края
очагов неровные и, хотя очаги лишь слегка
приподняты над поверхностью кожи, они
часто достаточно заметны. Очаги могут быть
телесного цвета или розовыми, эритематозны$
ми, с телеангиэктазиями, но могут иметь и
26
Заболевания
темную окраску. Обычно гиперкератотическая
поверхность образована желтыми или корич$
невыми прилегающими к коже чешуйками,
под которыми, если их снять, открывается
слегка ороговевшая пролиферация внутри фол$
ликулярных пор. При отделении гиперкерато$
тических чешуек в большинстве случаев обра$
зуются мелкие болезненные эрозии и наблюда$
ется незначительное кровотечение. В настоя$
щее время различают три степени АК в зависи$
мости от качества очагов гиперкератоза:
• степень 1 – легко заметные и едва пальпи$
руемые;
• степень 2 – хорошо развившиеся и легко
пальпируемые;
• степень 3 – гиперкератотический очаг.
Типичная локализация этих очагов – участ$
ки поверхности кожи, открытые воздействию
солнца, такие как лицо, в основном лоб, щеки,
нос и уши, тыльные поверхности ладоней,
предплечья и иногда плечи, а также волоси$
стая часть головы у мужчин с преждевремен$
ным облысением. Очаги АК на голове и шее
тонкие, в то время как на ладонях и пред$
плечьях они часто толще. При естественном
течении заболевания развивается и растет
твердая роговая пролиферация, известная как
«веррукозный кератоз». В этих обстоятель$
ствах легче увидеть глубину поражения. Хотя
некоторые авторы сообщают, что для АК
типична спонтанная регрессия, доказательств
этого нет.
3
4
5
6
7
положенными близко друг к другу; эти
клетки могут пролиферировать в дерму в
виде «почек» и структур, похожих на прото$
ки желез.
«Бовеноидная» картина, неотличимая от
картины при болезни Боуэна или рака in
situ.
Акантолиз или картина по типу болезни
Дарье с межклеточными щелями или лаку$
нами вследствие анапластических измене$
ний в самом нижнем слое эпидермиса, в
результате чего возникают дискератотиче$
ские клетки без межклеточных мостиков.
В пределах супербазальных клеток или
лакун могут наблюдаться несколько аканто$
литических клеток. Эта форма АК рассма$
тривается Акерманом как псевдогландуляр$
ная плоскоклеточная карцинома в миниа$
тюре и свидетельствует в пользу теории о
том, что АК и плоскоклеточный рак явля$
ются синонимами.
Эпидермолиз с гранулярной дегенерацией
или эпидермолитическим гиперкератозом.
Лихеноид с плотным полосовидным дер$
мальным инфильтратом вблизи эпидерми$
са, который повреждает базальный слой,
образуя дегенерировавшие базальные клет$
ки, называемые гиалиновыми или колло$
идными телами.
Гиперпигментация с отложением меланина
в базальных клетках и меланофагах.
Дифференциальный диагноз
Диагноз
Обычно диагноз АК можно поставить на осно$
вании клинической картины. Иногда бывает
необходима биопсия. Клетки мальпигиевого
слоя расположены хаотично. Некоторые из
этих клеток полиморфны с анаплазированны$
ми ядрами, в других наблюдается дискератоз с
образованием круглых гроздьев и зернышек.
Поскольку цитологические характеристики
опухолевых клеток при АК неотличимы от
таковых при плоскоклеточном раке, это под$
тверждает теорию Акермана о том, что эти два
состояния, несмотря на разные названия,
являются в принципе идентичными.
При гистологическом исследовании выяв$
ляются 7 возможных картин:
1 Гипертрофия, которая характеризуется
выраженным гиперкератозом, чередую$
щимся с участками паракератоза. Эпидер$
мис утолщен в некоторых участках и имеет
направленную вглубь пролиферацию, огра$
ниченную самым верхним слоем дермы.
2 Атрофия с легким гиперкератозом, причем
атрофичен эпидермис в целом. Слой
базальных клеток имеет атипичные клетки
с крупными гиперхромными ядрами, рас$
• Солнечное лентиго: однородные темно-ко$
ричневые пятна с неправильными очерта$
ниями.
• Себорейный кератоз: веррукозная поверх$
ность, мягкая и рыхлая консистенция,
очаги также расположены на туловище.
• Дискоидная красная волчанка: дискоидные
пятна с прилегающими толстыми чешуйка$
ми и фолликулярными пробками. В более
старых очагах атрофические рубцы и гипер$
кератоз по периферии.
• Веррукозные невусы: присутствуют при
рождении или появляются в раннем дет$
стве.
• Бородавчатая дискератома: приподнятая
папула с кератотической впадиной в цен$
тре, которая иногда обнаруживается на
участке кожи, не подвергавшемся воздей$
ствию света.
• Кератоакантома: плотный куполообразный
узел диаметром 1–2 мм с кратером в центре,
заполненным роговыми массами; разреша$
ется спонтанно.
• Базально-клеточный рак: мелкие телеанги$
эктатические сосуды на поверхности обра$
зования, перламутровый валик по краю.
Актинический кератоз
Лечение
Общие терапевтические рекомендации
Независимо от того, считается ли АК плоско$
клеточным раком или нет, его нужно лечить и
удалять, применяя один из имеющихся мето$
дов лечения по выбору дерматолога.
Хирургическое лечение
Радиохирургия
Оригинальные методики электрохирургии
(электродессикация, электрокоагуляция), при$
меняющиеся после кюретажа, были заменены
аппаратами, которые используют волны ра$
диочастоты. Это позволяет легко удалить АК
под анестезией.
Криохирургия
В настоящее время для разрушения АК
используется только жидкий азот. Это простой
метод, который позволяет удалить АК без ане$
стезии. Можно использовать криозонды раз$
личных размеров. Если очаг АК развился пол$
ностью, предпочтительнее вначале провести
кюретаж, а затем применять криозонд. Если у
пациента множественные АК, лучше восполь$
зоваться криоаэрозолем с использованием
центрифуги или кисточки.
Дермабразия
Дермабразия – это метод лечения множе$
ственного АК. Применяются алмазные фрезы
или проволочные щеточки со скоростью вра$
щения в диапазоне от 800 до 33 000 об./мин.
Неудобство метода заключается в том, что
пациент должен находиться в стационаре
минимум 1 нед. Однако хорошо известно, что
только эта методика обеспечивает успешное
лечение АК и его длительную профилактику.
Лазер
В дерматологической практике для шлифовки
поверхности кожи все чаще и чаще применя$
ется лазер на углекислом газе (СО2). Лазер с
ультраимпульсным излучением, внедренный в
1990 г., является отличным и, вероятно, наибо$
лее подходящим инструментом для удаления
очагов кератоза; он относительно прост в
использовании. Результаты бывают лучше, а
операционное время для полной шлифовки
лица значительно уменьшается при использо$
вании нового компьютерного генератора,
представляющего собой компьютерное скани$
рующее устройство в сочетании с лазером
ультраимпульсного излучения. Эта методика
является терапией выбора, если множествен$
ные АК не реагируют на применение других
способов лечения.
27
Хирургическая экстирпация
Эта процедура рекомендуется только в том
случае, когда АК представляет собой плотную
роговую папулу с возможностью более глубо$
кой инвазии. Выбор методики зависит от
локализации АК, но обычно достаточно уда$
лить новообразование, а затем наложить шов.
Если очаг АК крупный, целесообразно закры$
тие дефекта местным лоскутом. В исключи$
тельных случаях может потребоваться пере$
садка кожи.
Медикаментозное лечение
5-фторурацил (5-ФУ)
Это старейшее медикаментозное лечение с
целью удаления АК, особенно если у пациента
имеются множественные очаги. Обычная
схема – применение 5% крема 2 раза в день в
течение 3 нед.; курсы большей продолжитель$
ности (5–6 нед.) назначают для достижения
более высоких показателей излеченности. Но
поскольку слишком многие пациенты испы$
тывают дискомфорт при этой методике, ныне
она применяется не так часто.
Химический пилинг средней глубины
Эта методика отлично подходит для лечения
множественного АК. Химический пилинг
средней глубины осуществляют с помощью
раствора Джесснера и 35% трихлоруксусной
кислоты. Пациенты, получающие лечение
посредством химического пилинга средней
глубины, должны ежегодно или каждые 1,5
года проверяться на возможное повторное
появление АК и получать соответствующее
повторное лечение. 70% трихлоруксусная
кислота может в части случаев применяться
вместо радиохирургии, и тогда нет необходи$
мости в анестезии.
Системные ретиноиды
Местный третиноин в качестве монотерапии
лишь частично эффективен в лечении АК даже
после 1 года ежедневного применения.
Системные ретиноиды, такие как изотретино$
ин (13-cis-ретиновая кислота) и ацитретин,
оказывают как профилактический, так и тера$
певтический противоопухолевый эффект.
Недавно обнаружена эффективность комби$
нации низких доз системного изотретиноина и
местного 5-ФУ, при применении которой
резко снижалось количество очагов АК и пре$
дотвращалось появление новых.
Интерферон-α2b
Благодаря своим антипролиферативным и
противоопухолевым свойствам интерферон$α2b
очищал 92% очагов при внутриочаговом введе$
28
Заболевания
нии в дозе 500 000 МЕ 3 раза в день в течение 3
нед.
дит традиционные методы лечения, такие как
криотерапия, кюретаж, 5-ФУ или хирургия.
Фотодинамическая терапия (местно 5-амино,
левулиновая кислота, или АЛК)
Фотодинамическая терапия (ФДТ) с исполь$
зованием АЛК оказалась полезной в лечении
различных поверхностных злокачественных
новообразований кожи, таких как базаль$
но-клеточный рак, болезнь Боуэна и АК.
Механизм действия АЛК при местном приме$
нении зависит от накопления эндогенного
фотосенсибилизатора, протопорфирина IX
(PpIX), в эпидермальных клетках очага. Затем
PpIX активируется посредством красного или
зеленого света, в результате чего возникает
специфический фототоксический эффект.
Недавно проведено исследование ФДТ с при$
менением местных концентраций АЛК (10, 20
и 30%) по сравнению с нейтральным сред$
ством – основой. При этом использовался
видимый красный свет, испускаемый лазером.
Цель исследования состояла в оценке безопас$
ности и клинической эффективности такого
метода лечения АК. Результаты исследования
подтвердили предположение о том, что ФДТ с
местным применением АЛК эффективна при
типичном АК. Очаги на лице и волосистой
части головы лучше поддаются лечению, чем
очаги на туловище и конечностях. Однако
если при АК без гипертрофии наблюдается
отличная реакция, то при гипертрофическом
АК нет эффективного ответа, вероятно, из-за
недостаточных пенетрации АЛК и последую$
щей продукции PpIX. Сейчас известно, что
при АК 1-й и 2-й степеней и отсутствии гипер$
трофии максимальное улучшение наступает в
результате применения 30% АЛК. Полный
ответ АК, локализующегося на голове и шее,
значительно выше (93%) по сравнению с кера$
тозами на туловище и конечностях (45%), на
предплечьях и ладонях (51%) при дозе 50
Дж/cм2. Местная ФДТ с применением АЛК не
является инвазивной и дает отличные косме$
тические результаты, причем она наиболее
эффективна при лечении распространенных
АК. В недавно опубликованной статье Varma и
соавт. приведены данные о применении
5-АЛК в течение 4–6 ч на несколько очагов
АК; после этого каждый очаг облучали некоге$
рентным красным светом с длиной волны 640
нм (105 Дж/cм2). Исследование показало, что
все очаги АК хорошо реагировали на ФДТ,
причем эта методика особенно эффективна
при лечении множественных очагов, а также
очагов диаметром до 10 см в течение адекват$
ного времени лечения. Однако пока ФДТ не
стала рутинной терапией при мелких очагах
АК, поскольку в этом случае она не превосхо$
Имиквимод – 5% крем
Недавно к терапевтическим возможностям
добавился имиквимод. Были достигнуты от$
личные результаты, однако пациенту необхо$
димо давать четкие инструкции по поводу
применения препарата, чтобы избежать мест$
ных реакций, таких как эрозии, уплотнения
или изъязвления, а также субъективных сис$
темных побочных эффектов, таких как голов$
ная боль, лихорадка, тошнота, диарея, артрал$
гия или боль.
Защита от воздействия солнца
Всегда необходимо рекомендовать меры защи$
ты от воздействия солнца. Ранее Американ$
ское управление по контролю пищевых про$
дуктов и лекарственных веществ рекомендова$
ло солнцезащитные средства с фактором
защиты (SPF) 15, чтобы предотвратить эрите$
матозную реакцию у лиц с фототипами кожи
I–III. Последние исследования показали, что
для
предотвращения
иммуносупрессии
необходим фактор защиты не ниже 30 и
настоятельно рекомендуется избегать воздей$
ствия солнца. Солнцезащитные средства
широкого спектра (SPF 30) необходимо нано$
сить на все участки кожи перед выходом на
солнце. Рекомендуется также носить соответ$
ствующую одежду и головные уборы. Для пре$
дотвращения солнечного ожога и его послед$
ствий необходимо учитывать три важных
момента: а) выработать привычку избегать
пребывания на солнце в период между 11 и
16 ч; б) защищаться от солнца с помощью
одежды, головных уборов и солнцезащитных
очков; в) тщательно распределять по коже
солнцезащитные средства с высоким коэффи$
циентом защиты.
У мужчин частота солнечных ожогов значи$
тельно выше, поскольку они в целом менее
информированы об опасности солнечного
воздействия и возможности рака кожи и реже
предпринимают меры защиты от солнца, чем
женщины. Всем пациентам с дерматоге$
лиозом, независимо от того, имеется у них АК
или нет, рекомендуется принимать утром 30 мг
β-каротина.
Рекомендуемая литература
Ackerman AB. Respect at last for solar keratosis. Derma
topathology: Pract Conceptual 1997; 3: 101–3.
Alvanopoulos K et al. Photodynamic therapy of superfi
cial basal cell carcinoma using 5-aminolevulinic acid
and 517-nm light. J Eur Acad dermatol Venereol 1997;
9; 134–6.
Репелленты
(средства, отпугивающие
насекомых)
дукты в отличие от синтетических репеллентов
практически не исследованы.
В этой главе рассматриваются различные
репелленты, механизм их действия и токсич$
ность.
S.Motta and M.Monti
Идеальный репеллент против насекомых
Общие принципы и классификация
Репелленты – это химические вещества, кото$
рые при нанесении на кожу способны отпуги$
вать насекомых и блокировать их нападение
на человека. Эти препараты могут препятство$
вать приближению насекомого к хозяину,
отклоняя его полет и отводя насекомое далеко
от цели. Репелленты оказывают свое действие
на многих насекомых, таких как комары,
мухи, песчаные мухи, слепни, блохи, различ$
ные виды клещей. Существует три категории
репеллентов против насекомых:
• физические репелленты;
• синтетические репелленты;
• репелленты природного происхождения.
Физические репелленты представляют со$
бой приборы, которые используют ультразвук,
изменяя полет насекомых и их способность
идентифицировать хозяина. Эффективность
таких приборов сомнительна, и в данной главе
они не рассматриваются.
Синтетические и природные репелленты
особенно эффективны, если их наносить
непосредственно на кожу. При этом возникает
взаимодействие между кожей человека и дей$
ствующим веществом репеллента, причем
вследствие абсорбции может возникать кож$
ная и/или системная токсичность. С точки
зрения дерматотоксикологии считается, что на
кожу эти вещества не влияют, хотя они могут
впитываться, если ими пользуются часто и
длительное время. Эти продукты, которые
продаются без рецепта, используют в настоя$
щее время практически бесконтрольно, поэто$
му необходимо уделить им особое внимание с
точки зрения возможных рисков при их упо$
треблении, которое может быть неправильным
или избыточным.
Вещество, которое чаще всего применяется
как репеллент для насекомых со времен Вто$
рой мировой войны, – это синтетическая
молекула, называемая N,N’’-диэтил-m-толу$
амид (ДЭТА), это вещество химически при$
надлежит к диэтиламидам.
Репелленты природного происхождения
представляют собой масляные эссенции,
полученные из различных растений. Эти про$
Идеальный репеллент против насекомых дол$
жен обладать следующими качествами: отпу$
гивать большое количество видов кусающих
членистоногих, оставаться эффективным в
течение минимум 8 ч, не вызвать раздражения
слизистых оболочек, не обладать системной
токсичностью, быть устойчивым к смыванию,
не иметь жирной консистенции и не обладать
запахом. Ни один из имеющихся в настоящее
время репеллентов не удовлетворяет всем этим
требованиям.
Механизм действия
Связь между химической структурой и эффек$
тивностью репеллента полностью не выясне$
на, поэтому репелленты невозможно класси$
фицировать на основании механизма их дей$
ствия. Однако наиболее активные репелленты
принадлежат к следующим химическим груп$
пам: амидам, имидам, спиртам и фенолам.
Существует определенная связь между способ$
ностью к испарению и уровнем воздействия на
насекомых. Активность воздействия в опреде$
ленной степени связана с обонятельными
рецепторами насекомых, эта связь осущест$
вляется посредством:
• блокировки нейронов, которые обеспечи$
вают восприятие привлекательных химиче$
ских стимулов;
• активизации рецепторов, которые способ$
ствуют неадекватному поведению;
• активизации рецепторов, воспринимающих
раздражающие запахи;
• активизации слишком большого количе$
ства рецепторов с потерей привлекающих
насекомых мессенджеров.
Факторы, влияющие на эффективность
репеллентов
Активность репеллента зависит от множества
факторов. Они подразделяются на факторы,
зависящие от репеллента, независимые и фак$
торы, зависящие от потребителя. Их перечень
приведен в таблице 1.
Репелленты образуют барьер между кожей и
рецепторами насекомых, и этот барьер про$
стирается на 4 см от кожи, если репеллент
только что нанесен. Кроме воздействия неко$
торых индивидуальных характеристик хозяина
репелленты теряют активность вследствие
избыточного испарения, когда температура
превышает 30°С. На потных участках, таких
704
Лекарственные средства
как лоб, длительность защиты существенно
снижается. Более того, по неизвестным при$
чинам некоторые виды насекомых более чув$
ствительны к репеллентам, чем другие род$
ственные им виды, на которые репелленты не
действуют. Среди видов москитов Aedes tae<
niorhynchus и Culex pipiens более чувствительны,
чем Aedes aegypti и Anopheles albimanus.
Факторы, привлекающие насекомых
Москиты используют визуальные тепловые и
обонятельные стимулы для определения
хозяина. Визуальные стимулы важны для
ориентации в полете, а обонятельные стиму$
лы – при приближении москита к хозяину.
Даже движение хозяина и его одежда темных
цветов может способствовать ориентации
насекомого. Некоторые запахи тела могут
привлекать насекомых. К ним относятся
запахи эккринного пота из-за наличия в нем
аминокислот, мочевины, аммония, а также
апокринного пота и секреции сальных желез
благодаря отсутствию холестерола. Мочеви$
на, двуокись углерода и половые гормоны
считаются аттрактантами. В частности дву$
окись углерода считается аттрактантом на
большом расстоянии, а на близком расстоя$
нии аттрактантами служат влага и тепло. Тем$
пература тела является дискриминирующим
фактором: москиты выбирают хозяев с вы$
сокими температурами тела. Влажность тела
является также дискриминирующим факто$
ром, поскольку москиты имеют гигрометри$
ческие сенсоры.
Типы репеллентов
Синтетические репелленты
Были обнаружены тысячи химических компо$
нентов, имеющих репеллентное действие.
Однако только три из них считаются подходя$
щими для применения человеком. Это диме$
тил фталат (ДМФ), этилгексанедиол и диэтил$
толуамид (ДЭТА).
Такая разница между числом активных
веществ и количеством зарегистрированных
для применения человеком связана с параме$
трами токсичности при абсорбции кожей.
ДМФ
Этот препарат был зарегистрирован в 1929 г. и
с тех пор был базовым репеллентом в течение
многих лет. Это маслянистая, бесцветная,
растворимая в воде жидкость с ароматным
запахом. Средняя продолжительность защит$
ного действия 80 мин, а его эффективность
различна для разных видов насекомых. Препа$
рат применяется в концентрации 40%. Мини$
мальное количество препарата, необходимое
для предотвращения укусов комаров, соста$
вляет 8–8,15 мг на см2. Токсикологические
данные показывают, что в концентрации
свыше 40% ДМФ вызывает раздражение глаз,
слизистых оболочек и кожи. При попадании
внутрь он действует как депрессант ЦНС и
дыхательной функции. В настоящее время
ДМФ применяется исключительно в комбина$
ции с другими репеллентами. Недавно упоми$
налось об эффективности ДМФ против иксо$
довых клещей и предлагалось использовать его
для профилактики болезни Лайма.
Этилгексанэдиол
Этот препарат запатентован в 1935 г. Это
маслянистая, бесцветная, растворимая в воде,
химически стабильная жидкость. Срок защи$
ты препарата от 1 до 8 ч для различных видов
насекомых. Защитное действие уменьшается
при возрастании температуры вследствие
слишком быстрого испарения. Препарат при$
меняется в концентрациях от 30 до 50%, в этих
концентрациях вещество обладает слабым
раздражающим действием на кожу. Един$
ственные сведения о токсичности этилгексан$
эдиола касаются подозрения по поводу его
тератогенности вследствие поглощения через
кожу.
ДЭТА
Этот препарат был запатентован в 1943 г. и
имеется на рынке с 1956 г. Он считается базо$
вым репеллентом, поскольку пока остается
лучшим в тысячах сравнительных тестов с дру$
гими препаратами. Сегодня ДЭТА распростра$
нен во всем мире, по оценкам, препаратом
ежегодно пользуются 200 млн человек. Препа$
рат воздействует на широкий диапазон видов
насекомых: комаров, кусающих блох, гнуса,
клещей и других видов. Он маслянистый, без
цвета и запаха, нерастворим в воде и глицери$
Таблица 1. Факторы, влияющие на эффективность репеллента
Факторы, зависящие от продукта
Факторы, не зависящие от продукта Факторы, зависящие от потребителя
Скорость испарения с поверхности
кожи
Скорость аспирации
Сопротивление абразии
Устойчивость к смыванию
Виды кусающих насекомых
Плотность кусающих насекомых
Скорость ветра
Температура воздуха
Влажная среда
Уровень активности хозяина
Привлекательность потребителя
Частота применения
Однородность применения
Анатомический участок
Репелленты (средства, отпугивающие насекомых)
не и растворим в спирте, эфире и пропилен$
гликоле. Его защитное действие длится в тече$
ние 4 ч. При 40°С продолжительность защит$
ного действия уменьшается до 24 мин. Из всех
однотипных продуктов на рынке диапазон
концентраций у ДЭТА самый широкий (от 7 до
100%). В отличие от других репеллентов по
ДЭТА имеется много публикаций относитель$
но его токсичности. Токсичные действия
ДЭТА можно разделить на общие, системные
и токсичные для кожи.
Фармакология
Исследования показали, что у человека пене$
трация ДЭТА колеблется от 9 до 56% от местно
примененной дозы. При абсорбции ДЭТА
полностью метаболизируется в течение 12 ч и
99% вещества удаляется с мочой. В метаболиз$
ме ДЭТА участвуют микросомальные фермен$
ты цитохрома Р450. Нет свидетельств об отло$
жении вещества в роговом слое или о его
системном накоплении.
Общая токсикология
При нанесении на кожу ДЭТА впитывается
примерно через 20 мин. Летальная системная
доза составляет 2 мл/кг у крыс и 10 мл/кг у
кроликов. У отравленных животных наблюда$
лись затрудненное дыхание, атаксия и кон$
вульсии.
Системная токсичность для человека
В 1961 г. сообщалось о нескольких случаях
энцефалопатии у детей после применения
ДЭТА. После этого было опубликовано не$
сколько сообщений о системной токсичности
после применения ДЭТА. Наиболее часто опи$
сывались такие симптомы, как энцефалопати$
ческая атаксия, судороги, брадикардия и гипо$
тензия. Сообщалось о тяжелых токсических
реакциях и смерти после попадания внутрь
организма репеллентов, содержащих ДЭТА.
В публикациях журнала «Lancet» предполага$
лось, что продукты, содержащие меньше 50%
ДЭТА, являются безопасными, однако у детей
препараты, содержащие всего 20% ДЭТА, при
многократном применении на большие участ$
ки кожи вызывали нарушения речи, возбужде$
ние, тремор и конвульсии.
Обзор побочных действий после примене$
ния ДЭТА был опубликован в 1994 г.
Токсичность для кожи
Имеется несколько сообщений о специфиче$
ской чувствительности кожи к ДЭТА, в неко$
торых из них описываются раздражение кожи,
контактная крапивница, генерализованная
крапивница и везикулобуллезные реакции.
705
Сообщений о фоточувствительности не
было. ДЭТА считается веществом с хорошим
профилем безопасности.
Репелленты естественного
происхождения
Все вещества с отталкивающим насекомых дей$
ствием, в производстве которых не применяет$
ся химический синтез, считаются репеллента$
ми естественного происхождения. Некоторые
из них имеют историческую ценность: дым,
растительные продукты, дегти и моча живот$
ных. К растениям, масла которых обладают
репеллентным действием, относятся кедр,
цитронелла (сорго лимонное), клевер, кокос,
эвкалипт, герань, лаванда, мята, лук, розмарин
и тимьян. Растительные репелленты плохо изу$
чены, и при проверке оказывается, что многие
из них обладают кратковременным действием.
Масло цитронеллы
Масло цитронеллы – наиболее изученный
растительный препарат, который используется
как репеллент. Масло цитронеллы получают
из растения Cymbopogon nardus, которое при$
надлежит к семейству Graminaceae и растет в
тропической Азии (Шри$Ланка и на Яве).
Активным компонентом является раститель$
ный альдегид цитронеллы, который содержит$
ся в растении в концентрациях от 20 до 60% и
придает ему характерный запах. Защитное
действие длится от 40 до 90 мин. Цитронелла в
концентрации 10% действует как репеллент
только против мух, а не комаров.
Токсичность для кожи
Научно подтвержденные данные о системной
токсичности вследствие впитывания расти$
тельных масел отсутствуют. Цитронелла, как и
другие растительные масла, действует как сла$
бый раздражитель, вызывая покраснение при
нанесении на кожу.
Некоторые сообщения указывают, что
растительные масла являются сенсибилизато$
рами и фотосенсибилизаторами. Сообщалось
также о контактной крапивнице.
Пиретрум
Пиретрум получают из растения Chrysanthe:
mum cinerariaefolium, а терминами «порошок» и
«экстракт пиретрума» обозначают сырье,
полученное из измельченных и засушенных
цветков. Активным компонентом являются
пиретрины. Эти вещества действуют как
инсектициды, их репеллентное действие
довольно слабое, поэтому в качестве коммер$
ческих репеллентов они больше не применя$
ются.