ВАРИАНТ 13 ЕГЭ-2015 Часть 1 Ответами к заданиям 1;docx

В.А. Гнетецкая
Профилактика генетической патологии
Преконцепционная профилактика
Обследование супружеской пары до зачатия с целью создания оптимальных условий для
созревания половых клеток, образования зиготы, имплантации и раннего развития
эмбриона.
Включает в себя
• Гинекологический осмотр (сбор анамнеза, мазки). Если женщина страдает какимилибо эндокринными, сердечно-сосудистыми и другими заболеваниями, она обязательно
должна пройти обследование у профильного специалиста и компенсировать заболевание
до беременности во избежание развития патологий у плода.
• Санация хронических очагов инфекции.
• Консультация андролога.
• Крайне важен отказ от курения, алкоголя, наркотиков. И если для мужчин это будет
эффективно за полгода до зачатия, то женщина на протяжении всей жизни должна
избегать пагубного воздействия этих неблагоприятных факторов. Так как яйцеклетки у нее
заложены с самого рождения, прием никотина, алкоголя или наркотиков в любом
возрасте вызывает необратимые изменения.
• Обследование на ВУИ. Парвовирус В19, токсоплазмоз, краснуха, сифилис,
цитомегаловирус, вирус герпеса. Эти инфекции могут повлиять на развитие ребенка, если
мама впервые заболела ими во время беременности. Если это произошло раньше, то в
организме уже выработаны антитела, которые не позволяют вирусу проникать через
плацентарный барьер. Считается, что большинство из нас уже сталкивались со многими
этими инфекциями, поэтому они не так страшны. Исключение составляет краснуха. Она
очень опасна, поэтому на этапе планирования, женщина обязательно должна проверить
наличие иммунитета к заболеванию, и при его отсутствии, пройти вакцинацию – минимум
за 3 месяца до беременности.
• Витаминопрофилактика. В первую очередь, это фолиевая кислота. Ее недостаток
ведет к порокам мозга и задержке умственного развития. Рекомендуется начинать прием,
по меньшей мере, за три месяца до зачатия и продолжать в первые три месяца
беременности. Оптимальная доза 400-600 мгсутки. Если в семье были случаи
невынашивания беременности или пороков развития мозга, доза может быть увеличена
до 800. Можно принимать отдельно или в составе других поливитаминных комплексов.
Одним из таких комплексов является Элевит пренаталь.
• Медико-генетическое консультирование. Предпочтительно для всех планирующих.
Обязательно для семей, в которых были случаи генетических отклонений и врожденных
патологий. На этом этапе проводится кариотипирование супругов – забирается
периферическая кровь и под микроскопом исследуется набор хромосом у пары. Это
позволяет выявить вероятность развития патологии у будущих детей и при наличии
высоких рисков, предложить способы зачатия здорового ребенка. Но, незначительные
перестройки хромосом не видны под микроскопом, а могут привести к тяжелейшим
порокам развития. Поэтому в некоторых ситуациях рекомендуется прибегать к
хромосомному микроматричному анализу. Это высокоточный метод электронного
определения малейших отклонений в нормальном строении хромосом.
• Тест на моногенные заболевания. Существует целый ряд генетических заболеваний,
носители которых, могут быть абсолютно здоровыми, а качество и количество их
хромосом быть нормальным. К таким заболеваниям относятся муковисцидоз,
фенилкетонурия, гемофилия и т.д. – порядка 100 патологий. Встречаемость 1:50. И если
поврежденный ген обнаружится у обоих супругов, то риск рождения ребенка с
моногенным заболеванием резко возрастает. Поэтому всем супружеским парам,
планирующим зачатие ребенка, рекомендуется пройти тест на носительство мутаций 100
наиболее распространенных моногенных заболеваний. Особенно полезным тест будет
для супругов, состоящих в родстве или проживающих в одном небольшом изоляте – село,
деревня и т.д.
Показания для направления к генетику
• Наследственные заболевания в семье
• Задержка развития и пороки развития у кого-либо в семье
• Бесплодие и невынашивание беременности
• Носительство хромосомных перестроек одним их супругов.
Преимплантационная генетическая диагностика
Традиционные методы диагностики ХП, такие как биопсия хориона или амниоцентез у
семей с высоким риском, несовершенны, т.к. при наличии заболевания, встает вопрос о
прерывании желанной беременности. В этом случае рекомендуется процедура ЭКО, хоть
и сложная, но позволяющая выносить и родить здорового ребенка, т.к. во время ЭКО мы
получаем несколько эмбрионов, имеем возможность провести преимплантационную
диагностику и подсадить здоровый.
Этот метод является предпочтительным для женщин с отрицательным резус-фактором с
резус-сенсибилизацией и наличием в анамнезе детей, перенесших или погибших от
гемолитической болезни.
Показания
• Возраст старше 35 лет. Изолированно возраст не может быть показанием к ЭКО, но
если женщина старше 35 лет по каким-то причинам планирует ЭКО, преимплантационная
диагностика желательна.
• Привычное невынашивание
• Неудачные попытки ЭКО
• Хромосомные абберации в кариотипе одного из супругов
• Носительство моногенных заболеваний
• Резус-конфликт в анамнезе.
Пренатальная диагностика (при наступившей беременности)
Скрининговые тесты (биохимический скрининг)
Рекомендуются всем беременным, а не только женщинам из группы риска, т.к. процент
хромосомных патологий у плода даже у молодых здоровых женщин очень высок. Сроки
проведения:
10-13 недель (двойной тест): РАРР-А и β-ХГЧ
16-20 недель (тройной тест): АФП, β-ХГЧ и эстриол.
Скрининг, наряду с возрастом пациентки, сроком гестации и толщиной воротникового
пространства, позволяет рассчитать индивидуальный риск и сформировать группы по
риску с.Дауна, с.Эдвардса, с.Патау, ДНТ. Стоит помнить, что группа риска по какой-либо
патологии, это еще не заболевание, а пока только группа риска, требующая консультации
генетика и прохождения ряда дополнительных тестов.
Факторы, влияющие на уровень БМ в крови
• Срок беременности
• Вес матери
• Этническая принадлежность матери
• Двойня
• Инсулинозависимый сахарный диабет
• Прием некоторых препаратов
• Курение
• Особенности течения беременности
• Расположение плаценты
УЗ скрининг
10-14 недель – оценка анатомии плода, оценка ТВП (толщина воротникового
пространства), визуализация носовой кости. Наиболее важный скрининг. Оптимальные
сроки – 11-13 недель. Именно в этот период хорошо можно увидеть шейную складку,
толщина которой является одним из наиболее важных показателей, и на 13% увеличивает
информативность биохимического скрининга. Важно, чтобы специалист, проводящий этот
скрининг, был экспертного уровня, а аппарат высокого качества.
20-21 неделя – детальная оценка анатомии плода (выявление пороков развития и
хромосомных аномалий).
30-34 недели – выявление задержки роста плода и пороков развития с поздним
проявлением.
Женщины, попавшие в группу риска, направляются на консультацию к генетику.
Клиника OSCAR
Это оптимальный расчет группы риска. Аббревиатура расшифровывается, как
определение риска за один день, за один час. Такая клиника уже существует и в России.
Женщина поступает по записи в определенное время в клинику. Первые 15 минут она
беседует с врачом, затем сдает кровь на биохимические маркеры. Пока готовятся
результаты на экспресс-анализаторе 15 минут, специалист экспертного уровня проводит
УЗИ, учитывая не только толщину воротникового пространства, но и целый ряд других
показателей, свидетельствующих о возможности хромосомных патологий. Результаты
УЗИ, биохимического скрининга и данные полученные генетиком вносятся в
компьютерную программу, которая рассчитывает риск.
Уже по прошествии 40-50 минут с момента поступления в клинику, женщина получает
результат и при наличии высокого риска тут же на месте получает консультацию генетика
и проводит дополнительные тесты (экспертное УЗИ по оценке кровотока), либо при
отсутствии риска, уходит домой.
Положительная сторона такой экспресс-диагностики – это отсутствие длительного
ожидания результатов – порой по 3-4 недели, высокая точность и квалифицированные
специалисты. По программе OSCAR рассчитывается индивидуальный генетический риск
не только по с.Дауна, но и по целому ряду генетических отклонений.
Важно провести программу OSCAR в соответствующие сроки. Максимальная точность
наблюдается в 11-13 недель. Возможно также на сроке 16-18 недель.
Чувствительность комбинированного скринингового теста в отношении с.Дауна
составляет 97% при частоте ложноположительных результатов 6,5%.
Проводится программа OSCAR в медико-генетическом центре, клинике «Здоровье». Ул.
Бутырская 462. Тел.: 8-495-602-50-25 и 8-499-753-16-53.
МРТ
Обладает незначительным количеством противопоказаний (искусственный водитель
ритма, дозатор инсулина и другие инородные тела). Позволяет получить целый ряд
дополнительных уточнений при подозрении на пороки развития и объемные
образования. Проводится после 16 недели.
Инвазивные методы
Показания – высокий риск хромосомных патологий по УЗ и биохимическому скринингу.
Проводятся с целью изучения хромосомного набора плода.
Биопсия хориона 10-13 недель. Аспирация ворсин хориона. В амниотическую полость
игла не вводится.
Амниоцентез 16-20 недель. Игла вводится в амниотическую полость с забором
небольшого количества околоплодных вод. Данный метод позволяет обследовать на
несколько десятков хромосомных и моногенных заболеваний.
Кордоцентез 20-21 неделя.
Молекулярно-цитогенетическое исследование. FISH – флюоресцентная гибридизация in
situ. Позволяет сразу получить ответ в отношении наиболее распространенных
генетичиских аномалий, с подробной детализацией по редким патологиям через 2
недели.
Новые направления в пренатальной диагностике – неинвазивный тест по диагностике
наиболее частых анеуплоидий
Определение фетальной внеклеточной ДНК в плазме матери при помощи
секвенирования
Уже начиная с 5 недели беременности, в кровотоке матери циркулируют фрагменты
клеток плода, ДНК, которых можно выделить и изучить на предмет наличия хромосомных
патологий с точностью 98%. Этот метод появился в России лишь в этом году и проводится
только в клиниках «Мать и дитя».
Максимальная точность данного метода наблюдается, начиная с 10 недели
беременности. При высоком риске патологий после проведения секвенирования, также
рекомендуется кариотипирование плода. Метод обладает высокой точностью, и его
результаты совпадают с результатами инвазивных методов диагностики, при абсолютном
отсутствии рисков. Оптимальный срок проведения – 9 недель. Может стать альтернативой
биохимическому скринингу. Не может быть использован при многоплодной
беременности.
Вопросы
• Почему мой лечащий врач направил меня на консультацию к генетику при
диагностированном маловодии? Чего мне ждать? О каких патологиях это
свидетельствует?
В.А. Гнетецкая: Количество околоплодных вод – это не точный показатель с большими
колебаниями в нормах. Умеренное маловодие или многоводие может быть вариантом
нормы. При выраженном маловодии, в первую очередь следует обратиться к акушергинекологу и исключить подтекание околоплодных вод, как одну из частых и опасных
причин маловодия. Также исключить наличие бактериальной или вирусной инфекции,
особенно если незадолго до этого женщина переболела ОРВИ. При отсутствии
вышеупомянутых состояний, вторым этапом является экспертное УЗИ для исключения
патологий плода.
• Можно ли на ранних сроках диагностировать все возможные патологии плода? И
до какого срока максимально? Страшно, что какой-нибудь порок будет обнаружен
поздно, как например, у сестры обнаружили патологию почек плода, несовместимую с
жизнью уже на 32 неделе.
В.А. Гнетецкая: Очень многое зависит от специалиста и качества аппаратуры. Патология
почек хорошо видна уже на 20-21 неделе. В первом триместре она может не всегда
проявляться, но во втором триместре, хороший специалист обязательно должен увидеть
изменения со стороны почек.
• Если в семье родился первый ребенок с синдромом Дауна, насколько высоки
риски рождения второго ребенка с аналогичной патологией?
В.А. Гнетецкая: Все зависит от вида с.Дауна у первого ребенка. В 95% случаев, причина
заболевания кроется в лишней 21 хромосоме, что является случайностью, которая не
должна повториться. Если это транслокационный с.Дауна, т.е. проблема кроется в
хромосомных перестройках, то скорее всего, один из родителей является носителем
трансолокации, и в этом случае необходимо кариотипирование родителей для оценки
риска.
• Первый БХ скрининг был пропущен, т.к. доктор заверила в его бесполезности ,
мотивируя тем, что на УЗИ нет никаких признаков, свидетельствующих о возможной
патологии. Стоит ли переживать по этому поводу?
В.А. Гнетецкая: Переживать в любом случае не стоит, проведите второй скрининг в 16-18
недель и обязательно УЗИ экспертного уровня в 20-21 неделю. Если есть возможность,
можете прибегнуть к неинвазивной диагностике – определению фетального ДНК, чтобы
развеять свои страхи.
• Можно ли осветить хотя бы кратко генетическую диагностику при ЭКО –
преимущества FISH и ПГД на микрочипах. Где проводится?
В.А. Гнетецкая: В нашей клинике Вы можете провести ЭКО с FISH диагностикой на
наиболее распространенные генные патологии и перед подсадкой исследовать ДНК. Что
касается микропичипов, то этот метод в качестве преимплантационной диагностики еще
находится в стадии разработки и имеет множество вопросов, поэтому его использование
не может гарантировать точного результата. Микрочиповый метод больше используется
для диагностики ХП у новорожденного.
• Существуют ли какие-либо исследования крови для определения хромосомных
патологий развития плода? Своего рода альтернатива амниоцентеза?
В.А. Гнетецкая: Да, это неинвазивный тест – исследование фетальной ДНК на наиболее
частые анеуплоидии. На данный момент его можно провести во всех клиниках «Мать и
Дитя» в Москве. С мая месяца планируется забор крови на этот тест и в регионах с
дальнейшей транспортировкой в Москву. Но надо учитывать, что положительный
результат этого теста – показание для дальнейшей инвазивной диагностики.
• Информативен ли биохимический скрининг при вынашивании двойни и приеме
дюфастона?
В.А. Гнетецкая: К сожалению, БХ скрининг сам по себе является неинформативным, и его
точность не превышает 80%, а при двойне иили приеме гормональных препаратов
снижается еще больше. Неинвазивный тест также при двойне не работает. В Вашем
случае единственным методом, на который можно положиться – это УЗ-скрининг и
кариотипирование при обнаружении риска.
• Стоит ли опасаться, если размер носовой кости ниже нормы – 1,8 мм?
В.А. Гнетецкая: Основным критерием, на который мы полагаемся в первом триместре,
является ТВП. В меньшей мере учитывается носовая кость. Во всем мире принято уделять
внимание ее наличию, а размеры второстепенны. И очень важна квалификация
специалиста УЗИ в этом случае.
• Может ли быть повышен ХГЧ, если 1 скрининг проводился через 1 день после
почечных колик. Что ещё может повлиять на этот показатель?
В.А. Гнетецкая: На уровень этого белка могут повлиять более 30 показателей, известных
на сегодняшний день, в числе которых и почечная колика, и прием препаратов, и сдача
анализа после приема пищи и т.д. При изолированном повышении ХГЧ, как правило,
патология не подтверждается. Важно учитывать не только уровень ХГЧ, а
индивидуальный риск, основанный на показателях других БХ маркеров, УЗ-скрининга и
генетического анализа.
• Правда ли что при избыточном весе небольшое понижение белка РАРР это
нормально? В норме медиана 0.5, а у меня 0.3. Мой вес не был учтен.
В.А. Гнетецкая: Безусловно, вес влияет на уровень РАРР, но показатели веса заносятся в
направление на анализы и медиана рассчитывается уже с учетом Вашего веса.
• Пропустила двойной тест. Результаты УЗИ на 15 нед.: БПР 29, ОГ 104, ОЖ 83, ДБ 18
мм, КТР 86, назальные кости 3.5 мм, толщина хориона 16 мм, лицевой угол в пределах
нормы, трикуспидальная регургитация не определяется. Стоит ли волноваться из-за
пропущенного теста? Возраст 25 лет.
В.А. Гнетецкая: Самый важный показатель, который учитывается в первом триместре –
это толщина воротникового пространства, которую Вы не указали. УЗ-скрининг в 15
недель является неинформативным. В Вашей ситуации надо обязательно провести БХ
скрининг в 16 недель и УЗИ в 20-21 неделю. Это не заменит первого скрининга, но даст
какое-то спокойствие. Также можно провести неинвазивный тест. Для его постановки нет
противопоказаний.
• До какой недели необходимо принимать фолиевую кислоту?
Гл.врач. клин. «Здоровье»: Нервная трубка закладывается и развивается первые три
месяца, поэтому целесообразно принимать фолиевую кислоту за три месяца до зачатия и
первые 12 недель беременности, после этого можно переходить на прием
поливитаминов.
• Срок 12 недель и 5 дней. Биохимический скрининг и УЗИ в норме. Кроме одного
показателя – носовая кость меньше нормы – 1,8мм. Это с.Дауна?
В.А. Гнетецкая: По УЗИ невозможно выставить диагноз с.Дауна. Это хромосомная
патология, которая может быть диагностирована только при кариотипировании.
Изменения со стороны носовой кости могут лишь свидетельствовать о чуть более
высоком риске ХП, чем у других. И показательным является визуализация носовой кости,
а не ее размеры. Носовая кость чуть меньше средних норм может быть обусловлена и
национальными особенностями и фенотипическими.
• Пью фолиевую кислоту с 6 недели, сейчас 17 неделя, врач пока не отменяет. Чем
грозит более длительный прием фолиевой кислоты?
Гл.врач. клин. «Здоровье»: Вы можете уже переходить на поливитамины. Длительный
прием ничем не грозит.
• Здравствуйте. Результаты первого скрининга показали увеличение ХГЧ до 4,16.
При этом расчет рисков на патологии плода в норме. Стоит ли беспокоиться?
В.А. Гнетецкая: Изолированное увеличение ХГЧ ни о чем не говорит, важно учитывать
риск в целом. Переживать не стоит, спокойно дожидайтесь УЗИ в 20-21 неделю.
• Здравствуйте! Почему генетическое обследование не назначается каждой
беременной женщине?
Если речь идет о кариотипировании, то это сложная, инвазивная, внутриматочная и
дорогостоящая процедура, сопряженная с определенными рисками, поэтому она
показана только при высоком индивидуальном риске. Что касается неинвазивного теста,
то его можно назначать всем беременным после 9 недель.
• Что значит расположение по задней стенке матки? Как это влияет на плод?
Гл.врач. клин. «Здоровье»: Это очень удачное расположение плаценты. Таким образом,
она не будет мешать ни при естественных родах, ни при КС.
• Может ли быть ошибкой диагностированная патология при скринингах?
Если речь идет об УЗИ, проведенным специалистом экспертного уровня, то вероятность
ошибки мала. БХ скрининг – малоинформативен, и сам по себе неточен. Нельзя говорить
о патологии только на основании какого-либо одного скрининга. Важно оценивать все в
комплексе. И окончательный достоверный ответ может дать только кариотипирование.
Скрининги – это лишь оценка риска.
• Анализ на фетальную ДНК информативен только в отношении13,18,21 и половых
хромосом? Можно ли диагностировать другие нарушения? В анамнезе прерывание
беременности по хромосомной патологии 47XY (трисомия по 8-9 хромосоме).
В.А. Гнетецкая: Да, метод эффективен в только отношении, указанных Вами трисомий.
Диагностика других патологий не актуальна, т.к. они элиминируются природой и
беременности прерываются до 7-8 недели.
• Существует ли предимплантационная диагностика при ЭКО на все хромосомы, а
не только на самые распространённые, если в этом есть необходимость? Проводится ли
подобное в вашей клинике?
Гл.врач. клин. «Здоровье»: В клинике «Здоровье» существует уникальная
эмбриологическая лаборатория, мы проводим ЭКО, и если существует необходимость в
генетическом анализе, мы сможем Вам помочь.
• Во время первого скрининга риски не выявлены, а во время второго обнаружен
высокий риск с. Дауна. Какому из них доверять?
В.А. Гнетецкая: Биохимический скрининг обладает невысокой точностью. Причем второй
на 10% менее информативен, чем первый. Следует учитывать и данные УЗИ.
Рекомендуется консультация генетика, и если будут показания, кариотипирование.
• Вторая беременность замерла на сроке 6-7 недель. После этого проходили
обследование с мужем (то, что назначил врач). Но консультации генетика назначено не
было. Правильно ли это? Сейчас беременность 30 недель, все показатели в норме.
Гл.врач. клин. «Здоровье»: Как правило, замершим беременностям и анэмбриониям,
особенно у молодых женщин, уделяется мало внимания, что не совсем верно, т.к.
большинство таких беременностей прерываются по причине хромосомных патологий. И
этим парам должна быть назначена консультация генетика.
• Ставят с.Дауна только по БХ скринингу. Стоит ли проводить в любом случае
амниоцентез? Возраст 38 лет.
В.А. Гнетецкая: Скорее всего, Ваш доктор принял решение об амниоцентезе на основании
и других показателей, т.к. сложно судить о чем-либо только по 1-2 критериям. И в Вашем
случае, наверное, лучше прибегнуть к генетическому анализу. Исследование фетальной
ДНК, кариотипирование, либо экспресс-диагностика FISH.
• Срок 33 неделя. По данным УЗИ – преждевременное созревание плаценты. Что
могло стать причиной, чем грозит малышу? И могла ли быть допущена ошибка, если
предыдущие УЗИ были в норме?
Гл.врач. клин. «Здоровье»: Одной из причин раннего созревания плаценты является
нарушение плацентарного кровотока. Более детально можно говорить только после
проведения дополнительных методов обследования.
• Если до беременности были выявлены хромосомные перестройки у одного из
супругов, такую пару ждет ЭКО?
В.А. Гнетецкая: Если один из супругов является носителем хромосомной перестройки, то
вероятность патологии у плода очень высока. Можно воспользоваться пренатальной
диагностикой и на сроке 10-12 недель узнать, здоров ли будущий ребенок. Но в этом
случае придется решать – прерывать беременность или оставлять больного малыша.
Методом выбора является ЭКО, когда Вам подсадят заведомо здоровый эмбрион.
• Ставят высокий риск исключительно по возрасту – мне 41 год. Предлагают
кордоцентоз. Оправдано ли это?
В.А. Гнетецкая: Это не совсем оправдано, т.к. можно было провести кариотипирование на
сроке 10-12 недель, когда эта процедура более безопасна. Если присутствует риск по УЗИ
и БХ скринингу, помимо возраста, тогда кордоцентез оправдан.
• На сроке 23 недели назначено УЗИ исследование кровотока. Нормальный ли это
срок для обследования. У меня низкая плацентация.
Гл.врач. клин. «Здоровье»: Срок для определения кровотока подходящий. Это
правильный выбор при низкой плацентации.