Программа мероприятий в рамках празднования 85;pdf

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЫ И ЭКСПЕРТНОЙ ПРАКТИКИ
2. Кошляк Д.А. Морфогистохимические и ультраструктурные
изменения миокарда при ушибе сердца : дис. … канд. мед.
наук. – Новосибирск, 2008. – 117 с. (машинопись).
3. Лачаева М.А. Диагностика и интенсивная терапия закрытой
тупой травмы сердца на догоспитальном этапе : дис. … канд.
мед. наук. – М., 2006. – 159 с. (машинопись).
4. Непомнящих Л.М. Морфогенез важнейших общепатологи
ческих процессов в сердце. – Новосибирск : Наука. – 1991. –
352 с.
5. Новоселов В.П., Савченко С.В., Кошляк Д.А. и др. Экспер
тная оценка повреждений, образовавшихся в результате дей
ствия гидродинамического фактора при тупой травме тела
// Вестник судебной медицины. – 2013. – Т. 2, № 4. – С. 20–
23.
6. Новоселов В.П., Савченко С.В., Романова Е.А. и др. Пато
морфология миокарда при ушибах сердца. – Новосибирск :
Наука, 2002. – 168 с.
7. Савченко С.В. Судебномедицинская оценка патоморфоло
гических изменений эндокарда и миокарда при ушибах сер
дца : автореф. дис. … докт. мед. наук. – Новосибирск. – 2002.
8. Сапожникова М.А. Морфология повреждений органов гру
ди и живота. – М. : Медицина, 1988. – 168 с.
9. Соседко Ю.И. Диагностика смерти от травмы рефлексоген
ных зон тела. – М., 1996.
10. Уикли Б. Электронная микроскопия для начинающих. –
М. : Мир, 1975. – 324 с.
11. Шадымов А.Б., Новоселов А.С., Польковский Е.Р. и др. Ред
кий случай смертельного осложнения при ушибе сердца //
Вестник судебной медицины. – 2013. – Т. 2, № 4. – С. 41–42.
ОЦЕНКА РЕАКТИВНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ПРИ ТУПОЙ
ТРАВМЕ МЯГКИХ ТКАНЕЙ И ПОЧКИ
В.П. Новоселов, С.В. Савченко, О.А. Саковчук, В.А. Грицингер
г. Новосибирск
Одним из важнейших вопросов, возникающих в
136
Вопросы судебно9медицинской танатологии
ходе проведения судебномедицинских экспертиз и ис
следований в случаях механической травмы, продолжа
ет оставаться установление прижизненности и давности
образования повреждений (Чернова М.В., 2005; Федо
ров С.А., 2011, Новоселов В.П. с соавт., 2013). Разреше
ние этих вопросов осуществляется при проведении ком
плексной экспертной оценки реактивных и воспалитель
ных изменений в поврежденных органах и тканях, а так
же выявления сосудистых расстройств в зоне поврежде
ния, которые развиваются в различные сроки посттрав
матического периода (Науменко В.Г. с соавт., 1981).
В научной литературе встречаются сведения, от
ражающие особенности развития ответных реакций и
процессов, развивающихся после травмы в мягких тка
нях и во внутренних органах (Фролова А.И. с соавт.,
2010). Авторы объясняют это особенностями течения
посттравматического процесса в различных органах и
тканях. Важное значение имеет то, что механическая
травма часто носит сочетанный характер и нередко со
провождается кровопотерей, в том числе с развитием
геморрагического шока различной степени.
В связи с вышеизложенным, нам представилось
целесообразным провести сравнительное исследование,
посвященное оценке реактивных изменений при трав
ме мягких тканей и почек.
Для проведения данного исследования были ис
пользованы материалы практических судебномедицин
ских исследований и экспертиз трупов лиц, погибших в
результате тупой сочетанной травмы с повреждением
почек различной давностью течения посттравматичес
кого процесса. Количество времени, прошедшее с мо
мента травмы определялось посредством анализа поста
новления следственных органов и медицинской доку
ментации. Образцы травмированных почек и мягких тка
ней фиксировали в 10% нейтральном формалине, обез
воживали в серии спиртов возрастающей концентрации,
заливали в парафин. Микропрепараты толщиной 5 мкм
окрашивали гематотоксилинэозином. Микроскопичес
137
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЫ И ЭКСПЕРТНОЙ ПРАКТИКИ
кое исследование проводили на микроскопе Carl Zeiss
Axio Scope A.1 с видеокамерой Axio Cam ICc 3.
В большинстве случаев смерть наступала в различ
ные временные промежутки в течение первых 24 часов;
лишь в единичных случая отмечались более длительные
сроки посттравматического периода. В связи с этим была
проведена сравнительная оценка патоморфологических
изменений в поврежденных мягких тканях и почке, раз
вившихся в течение 24 ч.
В мягких тканях в течение 1 ч в зоне травмы обна
руживали кровоизлияния, представленные рыхлыми и
компактными массами эритроцитов с хорошо различи
мыми контурами. Артерии спазмированы, вены нерав
номерного кровенаполнения. В просвете сосудов выяв
ляли единичные нейтрофильные лейкоциты с присте
ночным расположением многих из них.
При этом же сроке в почках артерии и вены нахо
дились в состоянии дистонии и пареза, в сосудах арте
риального и венозного звена были выявлены единичные
нейтрофильные лейкоциты. Отмечали появление при
стеночного расположения нейтрофильных лейкоцитов.
Кровоизлияния были представлены рыхло, компактно
лежащими массами эритроцитов с четкими контурами,
равномерно окрашеныными в оранжевокрасный цвет.
Наряду с кровоизлияниями, были обнаружены клубоч
ки с признаками повреждений структур органа в виде
нарушений целостности капсулы и фрагментации пе
тель капилляров клубочков, а также канальцев.
При давности травмы мягких тканей 1–3 ч в зоне
кровоизлияния выявленыединичные нейтрофильные
лейкоциты. Эритроциты были представлены компакт
но расположенными зернистыми массами, оранжевой
окраски, отмечали умеренно выраженное разрыхление
мышечных волокон. Артерии были спазмированны, вены
расширены, полнокровны. Сосуды микроциркулятор
ного русла были паретически расширенными, полнок
ровными. В сосудах – миграция нейтрофильных лейко
цитов за пределы сосудистого русла с формированием
138
Вопросы судебно9медицинской танатологии
очаговой лейкоцитарной реакции.
В почках в этот же временной период в области кро
воизлияний в корковом веществе эритроциты выгляде
ли, как зернистые компактно расположенные массы, с
нечеткими и размытыми контурами части форменных
элементов. В сосудах – миграция нейтрофильных лей
коцитов с периваскулярным их расположением. В зоне
кровоизлияний выявлены неравномерно расположен
ные единичные нейтрофильные лейкоциты. Капилля
ры клубочков неравномерного кровенаполнения. Часть
клубочков увеличена в объеме, просвет капсулы их су
жен или совсем неразличим. Встречаются клубочки со
спавшимися петлями капилляров, при этом простран
ства капсул значительно расширены. При оценке топог
рафии расположения клубочков выявлено, что отечные
и полнокровные клубочки расположены непосредствен
но в зоне травмы или прилежат к ней. Спавшиеся или
малокровные клубочки локализованы перифокально
или на некотором отдалении от зоны травмирования.
В зоне кровоизлияний встречали деформирован
ные клубочки, уменьшенные в размерах, с нарушением
целостности капсулы. В капсуле поврежденных клубоч
ков и в окружности скопления зернистых масс эритро
цитов и единичные нейтрофильные лейкоциты. Во мно
гих полях зрения эпителий канальцев представлен раз
новеликими глыбками эозинофильной окраски без ядер,
канальцевый эпителий набухший, в состоянии вакуоль
ной дистрофии, местами десквамирован в просвет ка
нальцев. Имелись поля зрения, содержащие канальцы с
сохранившимся эпителием. В просвете ряда канальцев
была выявлена кровь в виде цилиндров краснооранже
вого цвета, полностью выполняющие просвет. Описан
ные цилиндры представляли собой форменные элемен
ты крови с четкими контурами, а также бесструктурные
массы оранжевокрасной окраски в виде цилиндров. С
учетом характера повреждения исследованных почек,
наличие крови в просвете канальцев было обусловлено
повреждением паренхимы почки, достигающей сосоч
139
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЫ И ЭКСПЕРТНОЙ ПРАКТИКИ
ков мозгового слоя органа. Описанный морфологичес
кий признак является важным критерием установления
прижизненности травмы. Выраженность разрыва, дос
тигающего уровня сосочка следует рассматривать, как
причину появления крови в просвете канальцев. Полу
ченные нами данные согласуются со сведениями
М.А. Сапожниковой (1988).
В мягких тканях с продолжительностью травмиро
вания 36 часов в центральной части кровоизлияния от
мечали начавшийся гемолиз эритроцитов, клетки были
представлены гомогенными массами желтоватой окрас
ки, контуры форменных элементов были неразличимы.
Артерии были спазмированы, вены расширены полнок
ровны. В просвете сосудов клетки белой крови и нитей
фибрина. Выявлено увеличение количества нейтрофиль
ных лейкоцитов периваскулярной локализации с тенден
цией к диффузному распространению клеток. В зоне
травмированных мягких тканей отмечали увеличение
пространств между волокнами соединительной ткани и
мышечными волокнами, а также набухание мелких не
рвных стволов. Отчетливо просматривался отек в виде
разрыхления соединительнотканных элементов и мы
шечных волокон. Сосуды микроциркуляторного русла
полнокровны, практически расширены. Артерии спаз
мированы, вены полнокровные, расширенные.
При микроскопии почки через 3–6 ч после травмы
в области образовавшихся кровоизлияний, в корковом
веществе эритроциты выглядели, как зернистые компак
тно расположенные массы с нечеткими и размытыми
контурами. В зоне обширных кровоизлияний централь
ная их часть гемолизирована. Клеточная реакция пред
ставлена очаговыми скоплениями нейтрофильных лей
коцитов с тенденцией к диффузному их распростране
нию. Капилляры клубочков неравномерного кровена
полнения, большая часть отечна, увеличена в объеме,
просвет капсул значительно сужен, многие совсем не
различимы. В капсуле поврежденных клубочков имелась
незначительно выраженная лейкоцитарная инфильтра
140
Вопросы судебно9медицинской танатологии
ция. В паренхиме органа в зоне травмы эпителий каналь
цев набухший с зернистой цитоплазмой, встречались
клетки с баллонной дистрофией, часть эпителия была
десквамирована в просвет канальцев.
В мягких тканях при травмировании в интервале
6–12 ч, в центральной части кровоизлияния и в некото
рых периферических отделах встречались гемолизиро
ванные эритроциты желтоватой окраски, контуры фор
менных элементов были неразличимы. Клеточная реак
ция представлена диффузной лейкоцитарной инфильт
рацией, как в периферической, так и в центральной час
ти кровоизлияния. Сосуды артериального и венозного
звена неравномерного кровенаполнения. Кровоизлия
ния были представлены обширными скоплениями эрит
роцитов с гемолизом форменных элементов в централь
ной части, фибриновыми массами и диффузной лейко
цитарной инфильтрацией – по периферии. В зоне трав
мы было большое количество поврежденных канальцев
с нарушением целостности структуры. Кроме того, при
оценке патоморфологических изменений в зоне травмы
имелись нарушения структуры клубочков – петли час
тично фрагментированы, в полости капсулы содержат
ся форменные элементы, часть клубочков не имеют кап
сулы. При микроскопии в просвете ряда канальцев вы
явлены хорошо различимые компактно лежащие в про
свете канальцев эритроциты. В ряде полей зрения среди
эритроцитов встречались единичные клетки белой кро
ви.
При продолжительности посттравматического пе
риода 12–24 ч отмечается нарастание отека мягких тка
ней, часть артерий спазмирована, другая часть пребыва
ла в состоянии дистонии, вены полнокровные, расши
ренные. Характерным для интервала 12–16 ч посттрав
матического периода было формирование диффузной
лейкоцитарной реакции в периферической части обра
зовавшегося кровоизлияния, и неравномерно выражен
ной реакции – в центре кровоизлияния.
В почках с продолжительностью посттравматичес
141
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЫ И ЭКСПЕРТНОЙ ПРАКТИКИ
кого периода 12–24 ч выявлены обширные скопления
эритроцитов с выраженным гемолизом форменных эле
ментов, отмечено наличие фибриновых масс. Нараста
ли дистрофические изменения эпителия проксималь
ных и дистальных канальцев. В местах травмированной
паренхимы большое количество поврежденных каналь
цев и клубочков с нарушением их структуры, что сопро
вождалось инфильтративными изменениями в виде лей
коцитарной клеточной реакции.
Через 1–3 суток после травмирования в мягких тка
нях развивался максимальный отек. Артерии спазмиро
ваны, вены полнокровные, расширенные. Сосуды мик
роциркуляторного русла полнокровны, паретически
расширены. Характерным явилось развитие диффузной
лейкоцитарной инфильтрации, как в периферической,
так и в центральной части кровоизлияния. Кроме того, в
клеточном инфильтрате были выявлены единичные
макрофаги. К концу исследуемого периода в мягких тка
нях клеточный экссудат представлен полиморфными
клетками: лейкоцитами, макрофагами и лимфоцитами.
Оценка реактивных изменений в почке при ее ту
пой травме позволила выделить характерные прижиз
ненные патоморфологические изменения: посттравма
тические кровоизлияния, нарушения целостности
структуры клубочков, канальцев и стенок сосудов, кро
воизлияния в капсулу клубочков, малокровие и спаде
ние капилляров петель клубочков, наличие крови в про
свете дистальных и проксимальных канальцев, острые
расстройства кровообращения с формированием микро
тромбов, отек паренхимы и стромы органа.
При установлении давности образования повреж
дений почки после тупой травмы следует учитывать, что
в срок до 1 ч кровоизлияния представлены эритроцита
ми с четкими контурами, отмечается пристеночное рас
положение нейтрофильных лейкоцитов в микрососу
дах; в период от 1 до 3 ч – формирование очаговой лей
коцитарной реакции периваскулярно, неравномерное
142
Вопросы судебно9медицинской танатологии
распространение нейтрофильных лейкоцитов в крово
излиянии, вакуольная дистрофия эпителия проксималь
ных канальцев и частичная его десквамация. При давно
сти травмы от 3 до 6 ч – гемолиз форменных элементов в
центральной части кровоизлияния, выпадение фибри
новых масс, диффузная лейкоцитарной инфильтраци
ей, баллонной дистрофией эпителия проксимальных
канальцев. При давности травмы до 6–12 ч значительно
увеличивается выраженность диффузной лейкоцитар
ной реакции в зоне посттравматического кровоизлия
ния; от 12 до 24 ч появляются первые макрофаги в кро
воизлияниях. Давность травмы в срок от 1 до 3 суток ха
рактеризуется появлением полиморфноклеточной реак
цией с выраженным демаркационным валом.
Литература
1. Науменко В.Г., Митяева Н. А. Гистологический и цитологи
ческий методы исследование в судебной медицине. – М. :
Медицина, 1980.
2. Новоселов В. П. и др. Оценка морфологии реактивных изме
нений при повреждении мягких тканей и почек в условиях
кровопотери // Вестник судебной медицины. – 2013. – Т. 2,
№ 4. – С. 24–27.
3. Сапожникова М.А. Морфология травмы органов груди и
живота. – М. : Медицина, 1988. – 187 с.
4. Федоров С.А. Оценка морфологии повреждений сердца, пе
рикарда и пристеночной плевры при проникающих колото
резанных ранениях груди : дис. … канд. мед. наук. – Новоси
бирск, 2011. – 137 с.
5. Фролова А.И., Асмолова Н.Д., Назарова Р.А. Определение
давности повреждения мягких тканей при механической трав
ме по морфологическим критериям : информационное пись
мо. – М., 2007.
6. Чернова М.В. Патоморфология и судебномедицинская
оценка изменений селезенки при определении давности ее
повреждений : дис. … канд. мед. наук. – Новосибирск, 2005.
– 142 с.
143