Анкета физического лица - бенефициарного владельца

АНКЕТА ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА – БЕНЕФИЦИАРНОГО ВЛАДЕЛЬЦА
____________________________
(наименование клиента - юридического лица (ИНН, ОГРН))
Фамилия, имя, а также отчество (если иное не вытекает из закона
или национального обычая)
Дата рождения
Место рождения
Гражданство (подданство)
Адрес места жительства (регистрации)
Адрес места пребывания
Реквизиты документа, удостоверяющего личность (наименование,
серия, номер документа, дата его выдачи, наименование органа,
выдавшего документ, код подразделения (если имеется))
Сведения о документе, подтверждающем право иностранного
гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание)
в РФ (серия (если имеется) и номер документа, дата начала срока
действия права пребывания (проживания), дата окончания срока
действия права пребывания (проживания))
Данные миграционной карты (для иностранных граждан): номер
карты, дата начала срока пребывания и дата окончания срока
пребывания в РФ.
Является ли бенефициарный владелец:
иностранным публичным должностным лицом (ИПДЛ),
должностным лицом публичной международной
организации(ДЛПМО)
либо лицом на государственной должности РФ (ЛГД РФ)?
Если ответ «Да», то укажите его статус:
Является ли бенефициарный владелец супругом (-ой) или близким
родственником лиц, относящихся к указанным выше категориям?
Если ответ «Да», то укажите их фамилию, имя и (если имеется)
отчество, статус и родственную связь
Действует ли бенефициарный владелец от имени лиц, относящихся
к указанным выше категориям?
Если ответ «Да», то укажите от имени какого лица он действует,
а также их фамилию, имя и (если имеется) отчество и статус
ИНН (если имеется)
Основания признания физического лица бенефициарным
владельцем Общества (размер участия (прямое и (или) косвенное) в
уставном капитале или иные основания контроля действий
Общества)
Дата заполнения Анкеты
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Должность
Ф.И.О. руководителя
Подпись
М.П.